Manual para la Vigilancia de desarrollo.pdf

5/19/2018 Manual para la Vigilancia de desarrollo.pdf

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MANUAL PARA LA

VIGILANCIA DELDESARROLLOINFANTIL (0-6 AOS)EN EL CONTEXTODE AIEPI

Amira Consuelo FigueirasIsabel Cristina Neves de SouzaViviana Graciela RosYehuda Benguigui

Segunda edicin


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OPS/FCH/HL/11.4.E

MANUAL PARA LA VIGILANCIADEL DESARROLLO INFANTIL (0-6 AOS)

EN EL CONTEXTO DE AIEPISegunda edicin

Amira Consuelo Figueiras

Isabel Cristina Neves de Souza

Viviana Graciela Ros

Yehuda Benguigui

Proyecto de Curso de Vida Saludable

rea de Salud Familiar y Comunitaria

Septiembre de 2011


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Biblioteca Sede OPS Catalogacin en la fuenteOrganizacin Panamericana de la Salud

Manual para la vigilancia del desarrollo infantil (0-6 aos) en el contexto de AIEPIWashington, D.C.: OPS, 2011Segunda edicin: 2011(Serie OPS/FCH/HL/11.4.E)ISBN: 978-927533237-5 (Impreso)ISBN: 978-927533238-2 (CD)I. Ttulo II. Serie1. DESARROLLO INFANTIL2. ATENCIN INEGRAL DE SALUD3. FACTORES DE RIESGO

4. CUIDADO DEL NIO5. BIENESTAR DEL NIONLM WA 320

La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin a las solicitudes de autorizacin para reproducir otraducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes debern dirigirse al Servicio Editorial,rea de Gestin de Conocimiento y Comunicacin (KMC), Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C.,Estados Unidos de Amrica. El Proyecto de Vida Saludable, rea de Salud Familiar y Comunitaria, Atencin Integrada a lasEnfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) podr proporcionar informacin sobre cambios introducidos en la obra,planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles.

Organizacin Panamericana de la Salud, 2011. Todos los derechos reservados

Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista porlas disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor.Reservados todos los derechos.

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La Organizacin Panamericana de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la informacin

que figura en la presente publicacin, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garanta de ningn tipo,ni explcita ni implcita. El lector es responsable de la interpretacin y el uso que haga de ese material, y en ningn caso laOrganizacin Panamericana de la Salud podr ser considerada responsable de dao alguno causado por su utilizacin.

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD525 Twenty-third Street, NW.

Washinton, DC, 20037, E.U.A.


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CONTENIDO

Autores, colaboradores, instituciones participantes .............................................................. iv

Prlogo ....................................................................................................................................................... vii

Presentacin ............................................................................................................................................. ix

Captulo I: Vigilancia del desarrollo infantil: marco referencial.......................................... 1

1. Introduccin .............................................................................................................................................. 1

2. Incidencia de alteraciones en el desarrollo infantil ......................................................................... 2

3. Factores de riesgo de problemas en el desarrollo infantil ............................................................. 2

4. Signos de peligro o alerta en el examen fsico ................................................................................ 3

5. Presentacin clnica de las alteraciones del desarrollo infantil ................................................... 3

6. Diagnstico de las alteraciones del desarrollo infantil .................................................................. 4

7. Tratamiento de las alteraciones del desarrollo infantil .................................................................... 5

8. Ejercicios .................................................................................................................................................. 6

Captulo II: Vigilancia del desarrollo infantil en el contexto de AIEPI.............................. 7

1. Cmo evaluar la condicin de desarrollo del nio ....................................................................... 7

2. Vigilancia del desarrollo de nios de 0 a 2 meses de edad ......................................................... 73. Vigilancia del desarrollo de nios de 2 meses a 2 aos de edad ............................................... 17

4. Vigilancia del desarrollo de nios de 2 a 6 aos de edad ............................................................ 28

5. Algunas orientaciones para la promocin del desarrollo infantil saludable ........................... 39

Anexos

Ficha de evaluacin 1: verificar el desarrollo de nios de 0 a < 2 meses de edad .................... 47

Ficha de evaluacin 2: verificar el desarrollo de nios de 2 meses hasta 2 aos de edad ....... 49

Ficha de evaluacin 3: verificar el desarrollo de nios de 2 a 6 aos de edad ............................. 51

Cuadro de figuras ........................................................................................................................................ 52

Permetro ceflico para la edad Nias: Puntuacin Z (Nacimiento a 5 aos) ............................ 54

Permetro ceflico para la edad Nios: Puntuacin Z (Nacimiento a 5 aos) ............................ 55

Referencias bibliogrficas ................................................................................................................... 56

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AUTORES

AUTORES, COLABORADORES E INSTITUCIONES PARTICIPANTES

COLABORADORES

INSTITUCIONES PARTICIPANTES

Amira Consuelo de Melo FigueirasDoctora en Pediatra. Especializacin en desarrollo infantil.Profesora de Pediatra de la Universidad Federal de Par (UFPA)y jefe de servicio del ambulatorio de autismo del Servicio deCrecimiento y Desarrollo Caminar del. Hospital Betina Souza

Ferro-UFPA, Belm, Par, Brasil.

Isabel Cristina Neves de SouzaMaestria en Pediatria. Especializacin en Profesorado de Pediatrade la Universidad Federal de Par; Genetista del programaCaminar de/UFPA y del programa de Estimulacin Precoz deURE-MIA, Belm, Par, Brasil.

Viviana Graziela RosPediatra, Neurloga Infantil del Hospital de Nios Orlando Alassia,Santa Fe, Argentina.

Yehuda Benguigui

Asesor Principal, Salud Neonatal y del NioProyecto de Curso de Vida Saludable, rea de Salud Familiar yComunitaria (FCH/HL), Organizacin Panamericana de la Salud,Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS), Washington, DC.

Sergio Javier AriasJefe del rea de Epidemiologa,Departamento de Programas de Salud,Instituto Nacional de Enfermedades

Respiratorios Emilio Coni, Ministerio deSalud y Ambiente, Santa Fe, Argentina.

Juan Carlos BossioJefe del Departamento de Programas deSalud, Instituto Nacional de EnfermedadesRespiratorias Emilio Coni, Ministerio deSalud y Ambiente, Santa Fe, Argentina.

Regina Hilda Ferreira BritoFisioterapeuta del programa Caminar-UFPA y del programa de EstimulacinPrecoz de la Unidad de ReferenciaEspecializada Materno-Infantil-Adolescente,Belm, Par, Brasil.

Matilde Ferreira CarvalhoTerapeuta Ocupacional de la Secretarade Salud del Estado de Cear- Fortaleza,Cear, Brasil.

Maria da Conceio FurtadoSobrinhoPediatra, Vice directora de la Unidad deReferencia Especializada Materno-Infantil-Adolescente.

Alice HassanoProfesora del Departamento de Pediatrade la Facultad de Medicina de laUniversidad Federal de Ro de Janeiro

(FRJ), Ro de Janeiro, Brasil.

Mariela LabathPediatra del Hospital de Nios OrlandoAlassia, Santa Fe, Argentina.

Flavio Osvaldo LandraCoordinador Mdico, DepartamentoProgramas de Salud, Instituto Nacional deEnfermedades Respiratrias, Emilio Coni,Ministerio de Salud y Ambiente, Santa Fe,Argentina.

Horacio LejarragaJefe del Servicio de Crecimiento y

Desarrollo del Hospital PeditricoGarrahan, Centro Colaborativo de OPS/OMS, Buenos Aires, Argentina.

Lea Maria Martins SalesProfesora de Psicologa de la UniversidadFederal de Par, Belm, Par, Brasil.

Saulo de Melo FigueirasAnalista de Marketing, MBA de la EscuelaSuperior de Propaganda y Marketing deSo Paulo, S.P.,Brasil.

Helia Molina MilmanProfesora de Salud Pblica, Departamentode Salud Pblica, Escuela de Medicina dela Pontificia Universidad Catlica de Chile,Santiago, Chile.

Luci Pfiffer MirandaPediatra, coordinadora del Grupode Trabajo de Atencin al Nio conNecesidades Especiales de la SociedadBrasileira de Pediatra, Brasil.

Raimunda Helena Pitanga FeioNeuropediatra del programa Caminar,

Universidad Federal de Par,Belm, Par, Brasil.

Regina Lcia Ribeiro MorenoTerapeuta Ocupacional del Hospital AlbertSabin, Fortaleza, Cear, Brasil.

Vernica Said de CastroMdico Pediatra, Escuela de Salud Pblicade Cear, Fortaleza, Cear, Brasil.

ESP-CE Escuela de Salud Pblica del Estado de Cear.

Hospital de Nios Dr. Orlando Alassia, Santa Fe, Argentina.

Hospital Universitario Bettina Ferro de Souza, Departamento deAsistencia Materno-Infantil II, Departamento de Psicologa.

INER Instituto Emilio Coni, Santa Fe, Argentina.OPS/OMS Organizacin Panamericana de la Salud.

SESPA Secretaria Estatal de Salud.

SESMA Secretaria Municipal de Salud de Belm.

SPP Sociedad Paraense de Pediatra -Departamento de Atencin al Nio con Necesidades Especiales.

UFPA Universidad Federal de Par.

Unidad de Referencia Especializada Materno-Infantil-Adolescente SESPA Programa deEstimulacin Precoz.

UNIFESP Universidad Federal de Sao Paulo, Departamento dePediatra.

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Los autores quieren rendir un homenaje a la

Dra. Mrcia Regina Marcondes Pedromnico,

quin falleci durante el proceso de la primeraedicin de este manual.

La Dra. Pedromnico era psicloga y profesora de graduados

y posgraduados del Departamento de Pediatra de la Escuela

Paulista de Medicina de la Universidad de So Paulo. Fue quien

primero acredit la propuesta de utilizar la estrategia AIEPI

como metodologa para la vigilancia del desarrollo infantil. Con

sus conocimientos tcnicos, apoy en el montaje de una tabla

con los marcos del desarrollo y siempre estuvo disponible para

el intercambio de ideas destinadas a mejor este material.

Agradecimiento al Dr. Rolando Cerezo M,Pediatra, Neonatlogo, Consultor INCAP/OPS Guatemala,quin tuvo a su cargo la revisin completa, as como del ajustey correccin final del documento.

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PRLOGO

No todos los nios que nacen en Amrica Latina y en el Caribe gozande igualdad de condiciones para crecer y desarrollarse

Dra. Mirta Roses Periago, Directora de la Organizacin Panamericana de la Salud

E

l proceso de transicin epidemiolgica de salud infantil en la regin muestra un panorama complejoque resulta de la interaccin entre los impactos positivos en materia de intervenciones sanitarias

eficaces y el aumento de los problemas generados, entre otros, por el deterioro de las condicionesde vida.En este escenario dinmico se encuentra la situacin de la salud infantil de la Regin, en donde la

mortalidad infantil contina su tendencia descendente, pero con un peso relativo cada vez mayor del com-ponente neonatal.

Por otro lado, los grupos de poblaciones pertenecientes a las poblaciones vulnerables que viven ensituaciones de pobreza, minoras, poblaciones indgenas e inmigrantes entre otras, carecen de condicio-nes y oportunidades para el desarrollo biolgico, psicolgico y social. Cerca de quince por ciento de lapoblacin infantil presenta retraso significativos en su desarrollo y una proporcin muy elevada presentaalteraciones que, al no ser diagnosticadas oportunamente, afectan tanto la salud como la calidad de vida,adems de tener consecuencias sobre el desarrollo potencial. Se suman a lo anterior varios problemascomo: alteraciones de la conducta, falta de adaptacin al medio ambiente, fracaso escolar, situacionesy perfiles violentos, incapacidades, morbilidad aguda, crnica y las patologas emergentes de la esferapsico-afectiva y del comportamiento.

El contexto de desarrollo infantil preconiza las promociones de conductas saludables para todos, laprevencin para la mayora, la cura y la rehabilitacin para una minora que no consigue avanzar satisfacto-riamente a pesar de estrategias especficas y de intervenciones promocionales y preventivas.

La deteccin precoz de los problemas de desarrollo es un proceso continuo de vigilancia de desarro-llo infantil que en nios menores de seis aos se constituye en una estrategias de gran impacto, una vezque est dirigido al primer nivel de atencin de la salud, donde cerca de ochenta por ciento de la demandaprincipalmente materna e infantil es atendida por el sistema de salud.

La utilizacin de la metodologa de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia AIEPI, simplifica la atencin en trminos de diagnstico y tratamiento e incluye los componentes depromocin y prevencin, posibilitando la implementacin de la vigilancia del desarrollo infantil en la rutinade la atencin de la salud.

El extraordinario xito de la primera edicin del Manual para la Vigilancia del Desarrollo infantil en elcontexto de AIEPI publicado en el ao 2005 por la OPS en tres idiomas y reimpreso en 2007, llev a suutilizacin y adaptacin en por lo menos diez pases de la Regin.

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En consecuencia, es con grata satisfaccin que el Programa Regional de OPS publica la presenteversin ampliada en cuanto al grupo etario, de dos a seis aos de edad, que tambin est disponible enformato interactivo para educacin a distancia. Oportunamente se sumar: versiones en otros idiomas,

DVD de prcticas y ejercicios y un libro con temas de referencia relacionado a varias situaciones de de-sarrollo infantil.

Finalmente, queremos felicitar a la Profesora Amira Consuelo de Melo Figueiras de la UniversidadFederal de Par, Belem; Par, Brasil por su liderazgo en el tema; a la Profesora Isabel Cristina Neves deSousa, igualmente de la Universidad Federal de Par y a la Dra. Viviana Graciela Rios, neurloga infantil delHospital de Nios Dr. Orlando Alassia de Santa Fe, Argentina por la gran contribucin a este proceso.

Estamos seguros, que esta edicin revisada y ampliada, juntamente con todos los otros componentesde la estrategia AIEPI, se constituyan en instrumentos que apoyen a los pases en el avance de la calidaden la atencin de la salud del nio y en el cumplimiento del objetivo de Desarrollo del Milenio nmerocuatro, referente a la reduccin de la mortalidad en menores de cinco aos en la Regin de las Amricas.

Dr. Yehuda BenguiguiAsesor PrincipalSalud Neonatal e infantilProyecto de Curso de Vida Saludablerea de Salud Familiar y comunitariaOPS/OMS, Washington, DC

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PRESENTACIN

Brindar al nio oportunidades para un desarrollo adecuado es el legado ms importante que se pue-de ofrecer a la humanidad. Un desarrollo infantil pleno, principalmente durante los primeros aosde vida, sentar las bases para la formacin de un sujeto con todo su potencial y con posibilidades

de volverse un ciudadano con mayor poder de resolucin. l mismo ser capaz de enfrentar las adversi-dades que la vida le presente, contribuyendo a reducir las disparidades sociales y econmicas dentro dela sociedad.

Este manual fue elaborado para complementar el material didctico del Curso de Vigilancia del De-

sarrollo Infantil en el contexto de la estrategia de Atencin Integrada de las Enfermedades Prevalentesde la Infancia (AIEPI). Como en la primera edicin, est destinado a los profesionales de la red bsica de

salud, por lo que su contenido no est elaborado con la profundidad que necesitan los especialistas endesarrollo infantil. Se trata de un material con conocimientos bsicos sobre el desarrollo durante los prime-ros seis aos de vida, que todo profesional de atencin primaria de salud debe tener, y tambin para poderorientar adecuadamente a los padres sobre cmo acompaar el desarrollo normal de su hijo, detectarretrasos o desvos y saber qu decisiones tomar. No consiste en una prueba diagnstica, pero s un ins-trumento de evaluacin ms amplio y de fcil aplicacin. Su objetivo es estimular al profesional de atencinprimaria de salud en el acompaamiento del desarrollo de los nios hasta los 6 aos, y a entender porquesto es importante. Un diagnstico precoz ciertamente dar ms oportunidades a un nio con retraso,pues posibilita el acceso a la atencin oportuna y adecuada, lo que conlleva a su mejor calidad de vida.

El seguimiento del desarrollo de los nios durante los primeros aos de vida extrauterina es funda-

mental, ya que es en esta etapa que el tejido nervioso crece y madura y est, por lo tanto, ms expuestoa sufrir dao. Debido a su gran plasticidad, es tambin en esta poca cuando el nio responde ms a lasterapias y a los estmulos que recibe del medio ambiente. Es fundamental que en este perodo el profesio-nal de salud, junto con la familia y la comunidad en la que est inserto, realice la vigilancia del desarrollode todos los nios.

La vigilancia del desarrollo comprende todas las actividades relacionadas a la promocin

del desarrollo normal y a la deteccin de problemas en el desarrollo durante la atencin pri-

maria de la salud del nio. Es un proceso continuo y flexible, que incluye informacin de los

profesionales de salud, padres, profesores y otros (Huthsson, 1988).

Por atencin primaria de la salud se entienden los cuidados esenciales de salud basados en

mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente bien fundamentadas y socialmente acepta-

bles, colocadas al alcance universal de individuos y familias de la comunidad mediante su ple-

na participacin, y a un costo que estas comunidades y los pases pueden mantener en cada

fase de su desarrollo, en un espritu de autoconfianza y determinacin(ALMA ATA; 1978).

Por lo tanto, para que se pueda realizar la vigilancia del desarrollo infantil en la atencin primariade la salud es necesario que los profesionales tengan conocimiento bsico sobre desarrollo infantil. Es

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importante que conozca las habilidades de un nio normal, los factores de riesgo que pueden contribuira alterar el desarrollo y sepa reconocer los comportamientos que puedan sugerir la existencia de algnproblema. Para ello es necesario utilizar metodologas simples, accesibles, cientficamente comprobadas

y socialmente aceptadas.

Este instrumento fue elaborado para simplificar y operacionalizar la vigilancia de desarrollo infantil enla atencin primaria de la salud, para lo cual se utiliz la metodologa de la AIEPI. El objetivo fue sistema-tizar la atencin, y facilitar a los profesionales de la salud la orientacin de los padres sobre la promocinde desarrollo normal de sus hijos, y la deteccin precoz de aquellos nios con posibilidades de presentaralgn problema de desarrollo y necesiten ser referidos a tiempo para una evaluacin por profesionales conms experiencia y que puedan adems, determinar cul es el tratamiento ms adecuado.

En esta segunda edicin se extendi la evaluacin hasta la edad de seis aos, teniendo en cuenta lanecesidad de acompaar a los nios hasta esa edad y la solicitud de los servicios que ya fueron entre-

nados con el manual anterior. Luego de la experiencia con la capacitacin de los profesionales en variospases de Amrica, mejoramos tambin la sensibilidad de la metodologa, de manera de captar ms pre-cozmente los nios que presentan una desviacin de la normalidad en cuanto a su desarrollo.

Nota: en esta edicin el trmino nio es utilizado para describir tanto al nio como a la nia.

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Captulo I

VIGILANCIA DEL DESARROLLOINFANTIL: MARCO REFERENCIAL

1. Introduccin

El desarrollo integral en la infancia es funda-mental para el desarrollo y la construccinde capital humano y social. Estos elementosson considerados necesarios para romper el ciclovicioso e intergeneracional de la pobreza y reducirlas brechas de inequidad, igualando oportunidadesno solo a nivel socioeconmico, sino tambin degnero y de ser humano.

Establecer el concepto de desarrollo infantilno es una tarea sencilla, y vara segn las referen-cias tericas que se quieran adoptar y los aspectosque se quieran abordar. Para el pediatra, se dis-pone de la definicin clsica de Marcondes y col.(1)que dice que el desarrollo es el aumento de lacapacidad del individuo para la ejecucin de fun-ciones cada vez ms complejas. El neuropediatra,en cambio, pensar en la maduracin del sistemanervioso central; el psiclogo, pensar en los as-pectos cognitivos, en la inteligencia, la adaptacin

y la interrelacin con el medio ambiente. El psicoa-nalista, dar ms nfasis a las relaciones con losotros y a la constitucin del psiquismo (2).

Para Mussen y col. (3) el desarrollo es defi-nido como cambios de estructuras fsicas y neu-rolgicas, cognitivas y del comportamiento, queemergen de manera ordenada y son relativamentepermanentes. Su fundamento consiste en detectarcmo y porqu el organismo humano crece y cam-bia durante la vida, en base a tres aspectos: el pri-mero es comprender los cambios que parecen seruniversales y que ocurren en todos los nios, sinimportar la cultura en que crezcan o las experien-cias que tengan; el segundo es explicar las diferen-

cias individuales y el tercero, comprender cmo elcomportamiento de los nios es influenciado por elcontexto o situacin ambiental. Estos tres aspec-tos: patrones universales, diferencias individualese influencias contextuales, son necesarias paraentender el desarrollo infantil. Dependiendo de laorientacin terica del profesional y de qu quiereevaluar, el nfasis puede ser colocado en cualquie-ra de estos aspectos.

Otro modelo del desarrollo humano parte del

concepto ecolgico, a travs del cual los ambien-tes (micro y macro sociales) y entornos interactan(figura 1). Dentro de esta visin, los ambientes y

Figura 1.

Molina H.; Bedregal

P. & Margozzini P.,2001. Revisinsistemticasobre eficacia deintervencionespara el desarrollobiopsicosocial de laniez. Santiago deChile, Ediciones TerraMa; 2002.

1

DesarrolloIntegral del

Nio

FAMILIASalud-Nutricin

Gentica-Atencin

Accesibilidad-Participacin

Salud Educacin Trabajo Medio ambiente Justicia Saneamiento

Entorno social Cohesin Servicios

Calidad Cultura

Valores Polticas Colaboracin

intersectorial Distribucin de

riquezas

COMUNIDAD

ESTADO

Modelo Interactivo de los Determinantesdel Desarrollo Integral del Nio

Ciclo de Vida


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2 MANUAL PARA LA VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL (0-6 aos) EN EL CONTEXTO DE AIEPI

entornos estn representados por el Estado, la comu-nidad y la familia y cada uno de ellos posee sus normasy valores; el Estado a travs de formulacin de polticas

y marcos institucionales; la comunidad, mediante susmodelos de organizacin y participacin; y las familias,en su papel trascendente de proteccin, cuidado y sa-tisfaccin de necesidades inmediatas de la niez.

Resumiendo, el desarrollo infantil es un procesoque comienza desde la concepcin y envuelve aspec-tos que van desde el crecimiento fsico, hasta la ma-duracin neurolgica, de comportamiento, cognitiva,social y afectiva del nio. El resultado es un nio com-petente para responder a sus necesidades y a las de

su medio, considerando su contexto de vida.

2. Incidencia de alteraciones en eldesarrollo infantil

En la Regin, no existen datos estadsticos quemuestren la real incidencia de problemas del desarro-llo en los nios, teniendo en cuenta la complejidad enla definicin y la uniformidad de criterios en cuanto alconcepto de lo que es el desarrollo normal.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) esti-ma que el 10% de la poblacin de cualquier pas estconstituida por personas con algn tipo de deficiencia(4-5). En Amrica Latina con una poblacin estimadade 930 millones 690.000 habitantes para el 2009,existen aproximadamente 93 millones de personas conalgn problema de desarrollo, incluyendo a nios.

Por ejemplo, Halpern y col. (6), evaluando a 1.363nios de 12 meses, escogidos de manera aleatoria deun universo de 5.304 nios nacidos en hospitales de

Pelotas en 1993, detectaron 463 (34%) de ellos conriesgo de retraso en el desarrollo. Figueiras y col. (7),evaluando 82 nios menores de 2 aos en el archipi-lago de Comb, en Par, Brasil, detectaron 37% conriesgo de sufrir algn problema de desarrollo.

3. Factores de riesgo de problemasen el desarrollo infantil

La mayora de las veces en los problemas de de-sarrollo de los nios no se puede establecer una solacausa, existiendo una asociacin de diversas etiologasposiblemente asociadas con el problema.

Siendo el desarrollo del nio, como vimos, el resul-tado de una interaccin entre las caractersticas bio-lgicas y las experiencias ofrecidas por el medio am-biente, factores adversos en estas dos reas puedenalterarlo y producir un dao. A la probabilidad de queesto ocurra se la denomina riesgo para el desarrollo.

Por ejemplo, la primera condicin para que un nio sedesarrolle bien es el afecto de su madre o de la per-sona encargada de su cuidado (8). La falta de afectoy de amor en los primeros aos de vida dejar marcasdefinitivas, constituyendo uno de los riesgos ms im-portantes para un buen desarrollo.

La mayora de los estudios clasifica los riesgosde ocurrencia de problemas en el desarrollo del niocomo riesgos biolgicos y riesgos ambientales. Losriesgos biolgicos son eventos pre, peri y postnatales,

que resultan en la probabilidad de dao en el desarro-llo. Los riesgos biolgicos pueden separarse de aque-llos ya establecidos, refirindose a problemas mdicosdefinidos, especialmente los de origen gentico. Comoejemplo de riesgos establecidos estaran los erroresinnatos del metabolismo, las malformaciones congni-tas, el sndrome de Down y otros sndromes genticos.Entre los riesgos biolgicos estaran la prematurez, lahipoxia cerebral grave, el kerncterus, la meningitis, laencefalitis, etc.

Las experiencias adversas de la vida ligadas a lafamilia, al medio ambiente y a la sociedad, son consi-deradas como riesgos ambientales. Como ejemplos deestos estaran las malas condiciones de salud, la faltade recursos sociales y educacionales, la desintegra-cin familiar y las prcticas inadecuadas de cuidado,entre otros(9).


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Captulo I. VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL: MARCO REFERENCIAL 3

4. Signos de peligro o alerta en elexamen fsico

Existen dos signos de peligro o alerta en el examenfsico rutinario del nio que se asocia a un mayor riesgode presentar trastornos o retraso del desarrollo: las al-teraciones fenotpicas y las alteraciones del permetroceflico, ambas fciles de ver y medir.

Se entiende por fenotipo a cualquier caractersti-ca fsica determinada por la interaccin entre su geno-tipo (carga gentica) y su medio. Dentro de las carac-tersticas fsicas se encuentran las anomalas mayoresy menores. Las primeras representan un compromiso

en la funcin del rgano o en la salud del paciente (Ej:cardiopata congnita, mielomeningocele) y las ano-malas menores se definen como rasgos morfolgicosno frecuentes que pueden representan un problemamdico serio o no, con o sin consecuencias cosmti-cas graves para el paciente (10), (Ej: hipertelorismo,implantacin baja de orejas). El valor de su reconoci-miento sirve como indicadores de una morfognesisglobalmente alterada. La presencia de tres o ms deestas alteraciones menores tiene altas probabilidadesde que el individuo tenga alteraciones mayores y que

estn asociadas a alguna alteracin gentica que cur-se con trastorno del desarrollo (11).

En el examen fsico sabemos que el permetro cef-lico es la medida del tamao del crneo que nos indicael ndice de su volumen (encfalo y lquido cefalorra-qudeo)(12). La medicin peridica es de suma impor-tancia porque nos permite mediante su seguimiento ycomparacin, valorizar desvos y predecir alteracionesen el desarrollo del sistema nervioso central. Desvo enel permetro ceflico mayor a +2DS o menor a 2DS,

se asocia a mayor riesgo de trastorno en el desarrollo(13), utilizando como referencia las curvas de creci-miento del permetro ceflico de la OMS.

5. Presentacin clnica de lasalteraciones del desarrollo infantil

Los problemas de desarrollo en el nio puedenpresentarse de diversas maneras: como alteracionesen el desarrollo motor, en el lenguaje, en la interaccinpersonal-social, en lo cognitivo, etc. La mayora de lasveces existen compromisos que afectan ms de unafuncin, en este caso, el nio tiene alteraciones funcio-nales mixtas en su desarrollo. Un nio con una parlisiscerebral presenta prioritariamente alteraciones en eldesarrollo motor, pudiendo tener adems alteracionesen el desarrollo del lenguaje y en la cognicin.

Un nio con hipotiroidismo congnito no tratadotambin presenta alteraciones en el desarrollo motor,en el lenguaje y en el rea cognitiva. Los nios con sor-dera tendrn principalmente alteraciones en el lengua-je; y los nios autistas, en su mayora tendrn proble-mas en la interaccin personal-social y en el lenguaje.En sntesis, la presentacin clnica de los nios conproblemas del desarrollo vara mucho, no solo en re-lacin al tipo de retraso, sino tambin en relacin a laintensidad del mismo.

Nios bien nutridos y sanos que no presentan ma-nifestaciones clnicas de retraso de desarrollo, peropor no estar recibiendo los estmulos adecuados, pue-den no alcanzar su pleno potencial. Por eso, no solo esimportante diagnosticar el problema, sino tambin pro-mover las bases para un completo desarrollo del nio.

Especial cuidado debe otorgarse a la evolucin dellenguaje en el nio. En el nio pequeo con audicinnormal, el desarrollo del lenguaje es el mejor indicadorde sus aptitudes cognitivas futuras (14). La adquisi-

cin y el empleo del lenguaje es esencial para el desa-rrollo del nio en varios dominios, de los cuales el msevidente entre los nios pequeos y los preescolareses el desarrollo cognitivo y social. Tambin se relacionacon el desarrollo para las aptitudes de lectura (15).

El autismo o trastornos del espectro autista es untrastorno de desarrollo complejo que se define desde el


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punto de vista del comportamiento, con etiologas ml-tiples y grados variados de gravedad. Las manifesta-ciones del comportamiento que definen esta alteracin

incluyen dficit en la interaccin social (Ej.: aislamientosocial, contacto visual inadecuado, indiferencia afecti-va o demostraciones impropias de afecto), dficit en lacomunicacin (segn el grado de compromiso puedeafectar tanto la habilidad oral como a la no oral paracompartir informaciones con otros. Ej.: dificultad paraestablecer una conversacin, as como para interpretarel lenguaje corporal y las expresiones faciales); y pa-trones de comportamiento repetitivos y esteriotipados(Ej.: resistencia a los cambios, insistencia en realizarrutinas, el apego excesivo a objetos, fascinacin por

movimientos de piezas como ruedas o hlices. Puedenusar juguetes pero para alinearlos en vez de usarlossimblicamente. Estereotipias motoras y orales comomecerse, aplaudir constantemente, caminar en crcu-los, repetir palabras o sonidos) (16).La intervencinteraputica por tanto es muy compleja y requiere deequipos interdisciplinarios.

6. Diagnstico de las alteracionesdel desarrollo infantil

La identificacin de los problemas del desarro-llo del nio por parte del profesional de salud o de lapropia familia depende de varios aspectos. Identificaralteraciones dentro de las condiciones de riesgo pre-viamente definidas. Cuanto mayor es la gravedad de laalteracin del desarrollo de un nio, mayor es la facili-dad y rapidez de identificacin por parte del profesionalde salud (Por ejemplo, nios con sndrome de Down).Otro aspecto se refiere al rea en la que la alteracinse manifiesta. Las alteraciones del desarrollo motor sonms fcilmente identificables que las alteraciones del

lenguaje y las cognitivas. Estas ltimas tienen mayorcorrelacin con el futuro desarrollo que las alteracio-nes en la evolucin del comportamiento motor. Aunquelas deficiencias graves puedan ser reconocidas an enla primera infancia, los problemas en el lenguaje, la hi-peractividad y los trastornos emocionales no son diag-nosticados fcilmente antes de los tres o cuatro aosde edad. As mismo, los problemas de aprendizaje ra-

ramente son identificados antes del ingreso del nio ala escuela (17).

Para que el nio logre todo su potencial de desa-rrollo es necesario estar atento a su evolucin normal ya los factores que puedan intervenir en esta evolucin.Por lo tanto, es necesaria la capacitacin no solo delos familiares, sino tambin de los profesionales quepueden ayudar a su identificacin y hacer su referencialo antes posible para su tratamiento.

A pesar de existir un consenso sobre la importanciadel diagnstico y seguimiento del desarrollo del nio, laforma de hacerlo es controversial ya que existen varias

propuestas y modelos (18-19):

n Tamizaje del desarrollo: proceso de control meto-dolgico del desarrollo de los nios aparentementenormales con el objetivo de identificar a aquelloscon alto riesgo de sufrir alteraciones de desarro-llo utilizando pruebas o escalas, exmenes y otrosprocedimientos.

n Vigilancia del desarrollo: comprende todas lasactividades relacionadas con la promocin del de-sarrollo normal y la deteccin de problemas de de-sarrollo en la atencin primaria de la salud, siendoun proceso continuo y flexible, que entrega infor-macin a los profesionales de salud, a los padres ya otros miembros de la comunidad.

n Evaluacin del desarrollo:investigacin ms de-tallada de los nios con sospecha de ser portado-res de problemas del desarrollo. Generalmente esmultidisciplinaria y basada en un diagnstico.

n Monitoreo o acompaamiento del desarrollo:es el procedimiento de asistir en forma cercana aldesarrollo del nio, sin que esto signifique la apli-cacin de una tcnica o proceso especfico. Puedeser peridico o continuo, sistemtico o informal, einvolucrar o no un proceso de tamizaje, vigilancia oevaluacin.


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Captulo I. VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL: MARCO REFERENCIAL 5

Dependiendo de la finalidad, todos estos procedi-mientos tienen su espacio en el estudio del desarrolloinfantil. Cuando el objetivo es identificar a los nios con

mayor o menor riesgo de tener problemas de desarro-llo, las pruebas de tamizaje son la mejor opcin. Parahacer un seguimiento individual del nio lo ms efectivoes la vigilancia del desarrollo; y en los casos en quehay una necesidad diagnstica, se hace indispensablela evaluacin del desarrollo. Muchas veces un procedi-miento estar relacionado a otro, permitiendo un mejorresultado. Es posible que en la vigilancia del desarrollosea necesario el uso de alguna escala como gua.

Los padres cumplen un papel de suma importancia

en el contexto de la vigilancia del desarrollo. En general,existe consenso de que los padres son buenos observa-dores y detectores certeros de las deficiencias observa-das en sus hijos, mostrando una alta sensibilidad y espe-cificidad y su opinin tiene un buen valor predictivo en ladeteccin de problemas de desarrollo (20).

7. Tratamiento de las alteraciones deldesarrollo infantil

El tratamiento de los nios con retraso en el de-

sarrollo depender de la causa. Si el nio presenta unretraso debido a problemas ambientales, por falta deestmulo de quien lo cuida, el tratamiento consistir en

orientaciones a los padres sobre la manera como serelacionan e interactan con el nio. Muchas veces porejemplo, es necesario tratar a una madre depresiva,

que no consigue interactuar con su hijo.

Si hay una patologa provocando el retraso, comola toxoplasmosis y el hipotiroidismo congnito, es ne-cesario un tratamiento con medicamentos lo ms pre-cozmente posible, adems del tratamiento funcionalcon el equipo multidisciplinario (pediatra, neurlogo,psiclogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fo-noaudilogo, etc.), por lo que la referencia debe ser loantes posible.

Si el retraso es una secuela de algo que ya ocurri,como una asfixia al nacimiento, un kerncterus, o unainfeccin del sistema nervioso central, el tratamientoconsistir en tratar las alteraciones presentes. Nuncase debe esperar a aclarar la etiologa de un retraso enel desarrollo para iniciar un tratamiento funcional puesla mayora de veces, dependiendo de los recursos dis-ponibles, se invierte mucho tiempo y no se consiguedeterminar la etiologa.

Son numerosas las experiencias que demuestran

que la estimulacin durante los tres primeros aos devida mejora el desempeo, por lo que se debe incenti-var su inicio lo antes posible.


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8. Ejercicios

Ahora usted deber leer los casos descritos a continuacin y responder sobre cules factores de riesgo estn

presentes en cada uno de ellos.Caso 1. Rosa tiene 3 meses. Durante el embarazo, sumadre present prdidas de sangre por lo que tuvoque permanecer en reposo. Rosa naci de parto vagi-nal normal, con 34 semanas de gestacin, y pes 2100gramos. No llor luego de nacer y la llevaron al serviciode neonatologa, donde permaneci hospitalizada por7 das. Actualmente est siendo controlada dentro deun programa de recin nacido de riesgo. Identifique yclasifique los factores de riesgo para el desarrollo que

presenta Rosa.Respuesta: ________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

Caso 2. Pedro tiene 10 meses. Naci a trmino por par-to normal, y pes 3.300 gramos. Llor luego de nacer yno present ninguna anormalidad. Durante la gestacin,

su madre bebi alcohol. Ella es depresiva, y no queraquedar embarazada. Aunque vive con el padre de Pedro,la relacin no es buena y siempre hay entre ellos muchasdiscusiones y hasta agresiones fsicas. Pedro es un niomuy irritable y llora mucho. Est siendo controlado en unservicio de salud del primer nivel. Identifique y clasifiquelos factores de riesgo en el desarrollo de Pedro.

Respuesta: ________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

Caso 3. Mario tiene 2 meses. Naci a trmino en un par-to normal y pes 3.800 gramos. No present ningunacomplicacin. Durante la gestacin, la madre no asistia ningn control prenatal y tuvo el alta de la maternidad alas 24 horas de haber tenido a su hijo. Al segundo da de

estar en la casa, la madre percibi que Mario empez aponerse amarillo. Fue orientada para colocarlo al sol dela maana temprano, pero Mario no mejor. Su cuadrose agrav en el quinto da, cuando present una crisisconvulsiva y fue llevado a hospitalizacin. Estuvo con lu-minoterapia por 20 das en la unidad de neonatologa,y le tuvieron que realizar dos cambios de sangre. Estainformacin fue relatada por la madre, pues en el hospi-tal no qued historia clnica. Mario es el tercer hijo y su

madre cuenta que el segundo nio muri a la semana dehaber nacido y tambin estuvo muy amarillo. Identifiquey clasifique los factores de riesgo para el desarrollo deMario.

Respuesta: ________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

Caso 4. Ana tiene 2 aos y no habla nada. Pertenecea una familia que tiene 6 hijos, la madre trabaja fuerade la casa y Ana queda al cuidado de sus hermanosms grandes de 9 y 10 aos. Su padre es alcohlico yhay muchos conflictos en el hogar. Cuando Ana tena 8meses tuvo un cuadro de fiebre alta y crisis convulsivas.Estuvo hospitalizada durante 15 das. Durante su gesta-cin, la madre tom algunos comprimidos de un medica-mento para abortar, pues no quera ms hijos. Identifiquey clasifique los factores de riesgo para el desarrollo deAna.

Respuesta: ________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________


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1. Cmo evaluar la condicin deldesarrollo de nios

El instrumento propuesto para la vigilancia deldesarrollo en el contexto de AIEPI, utiliza en laevaluacin del nio informacin sobre factoresde riesgo, la opinin de la madre sobre el desarrollode su hijo, la verificacin del permetro ceflico y pre-sencia de tres o ms alteraciones fenotpicas, as comola observacin de algunas posturas, comportamientosy reflejos presentes en determinados grupos etarios.Estas posturas y reflejos fueron seleccionados de laobservacin de algunos autores (Lefvre e Diament,1990), mientras que los comportamientos fueron to-mados de cuatro escalas de desarrollo de utilizacininternacional, ya validadas por otros autores (Bayley,1993; Frankenburg e Dodds, 1967; Gesell e Amatru-da, 1945; Pinto, Vilanova e Vieira, 1997).

Para el grupo de edad de 0 a menos de 2 mesesse utiliz la observacin de algunos reflejos primarios,posturas y habilidades (cuadro de procedimientos 1 yficha de evaluacin 1). Como el nmero de reflejos/posturas/habilidades fue relativamente pequeo, laausencia de apenas uno de ellos se considera comosignificativa para tomar alguna decisin.

Para el grupo de edad de 2 meses a 6 aos seutilizaron 60 marcos o comportamientos de desarrollo-de fcil observacin- divididos en 15 grupos de edady presentes en el 90% (percentil 90) de los nios decada uno de esos grupos. Los marcos escogidos paracada edad fueron cuatro: rea motora gruesa, rea mo-tora fina, lenguaje e interaccin personal-social (cuadro

2 y fichas de evaluacin 2 y 3). Como el nmero decomportamientos a ser observados es pequeo, ape-nas cuatro para cada grupo de edad, la ausencia en elcumplimiento de uno solo de esos marcos es conside-rada significativa para tomar alguna decisin(21-24).

En la primera consulta de evaluacin del desarrollode un nio menor de seis aos es importante preguntarsiempre a la madre o acompaante (cuidador primario)

sobre hechos asociados al desarrollo, y observar cmoel nio realiza los comportamientos esperados para sugrupo de edad.

Aproveche para observar a la madre en su inte-raccin con el nio (vnculo madre-hijo), por ser steun importante factor de proteccin para el desarrollohumano. Observe la forma como la madre sostiene alnio y si existe contacto visual y verbal afectuoso entreambos. Vea tambin los movimientos espontneos del

nio, si presenta inters por objetos prximos a l o porel ambiente en que se encuentra.

Es importante tambin verificar los cuidados que lamadre o el cuidador le brindan, observando su higieney la atencin de stos a lo que el nio est haciendo odeseando. Todas son observaciones previas que pue-den auxiliar la evaluacin.

2. Vigilancia del desarrollo de niosde 0 a 2 meses de edad

PRIMERO: pregunte la edad del nio.

Realiz alguna consulta prenatal?

El control prenatal representa una oportunidadpara detectar las condiciones familiares o embarazosanteriores complicados, as como el acceso a un partoen condiciones seguras evitando la asfixia al nacer. Se

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Captulo II

VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTILEN EL CONTEXTO DE AIEPI


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ha reportado menos complicaciones durante el emba-razo y parto en aquellas madres que asisten al menosa cinco controles prenatales, menos preeclampsia,

infeccin del tracto urinario, anemia postparto, menormortalidad materna y menor nmero de recin nacidoscon Peso Bajo al Nacer PBN(25-27).

Hubo algn problema durante la gestacin,parto o nacimiento del nio?

Problemas durante la gestacin como hiperten-sin diabetes, eclampsia, infecciones intrauterinas (Ej:rubola, toxoplasmosis, VIH/sida) o en el momento delnacimiento como asfixia intrauterina, hemorragia, fiebrematerna, etc. pueden repercutir en el futuro desarrollo

del nio. Utilice palabras simples que la madre puedaentender y pregunte si se hizo algn examen para con-firmar alguna de esas enfermedades.

Indague si el parto fue en la casa o en el hospital,si demor muchas horas en el trabajo de parto, si fuenormal, si fue por cesrea o si se utilizaron frceps.

El nio estuvo hospitalizado despus de nacer?

Verifique si la madre tiene alguna informacin porescrito del hospital sobre el nacimiento y el parto. Ano-

te el peso del nio y el permetro ceflico al nacer. Pre-gunte si el nio llor al nacer, si present algn pro-blema que requiri el uso de oxgeno, medicamentos,luminoterapia, transfusin de sangre o cualquier otraintervencin; si necesit permanecer hospitalizado enneonatologa, en la unidad de cuidados intensivos o enalojamiento conjunto. En caso afirmativo, pregunte porcuntos das y por qu tipo de problemas, y si la madreacompa al nio durante la internacin o si lo visitabaespordicamente. Es importante saber tambin si ellarealizaba algn cuidado al nio (alimentacin, higiene,

etc.), si haba contacto fsico, verbal y/o visual entremadre e hijo y si el padre particip en estos momentos.

Naci prematuro?

La prematurez se relaciona con mayor morbilidad ymortalidad neonatal, as como secuelas neurolgicas yde desarrollo psico-motor en el futuro.

Cunto pes al nacer?

En cuanto menor es el peso al nacer, mayores

sern las complicaciones neonatales. Los nios conpeso al nacer menor de 2,500 gramos, tienen mayormorbilidad y mortalidad neonatal.

El nio se puso amarillo en los primerosdas despus de nacer?

La ictericia o coloracin amarilla de la piel puede seruna condicin benigna y fisiolgica, que aparece en el80% de los recin nacidos. Cuando la coloracin ama-rilla aparece en las primeras 48 horas de nacido es unacondicin grave que amerita evaluacin e intervencin

de urgencia. La elevacin de la bilirrubina en sangrepuede causar alteraciones en el cerebro, incapacidad yretraso mental, condicin conocida como Kernicterus.

Ha tenido su hijo alguna enfermedad grave?

Algunas enfermedades comunes de la infancia puedenalterar el desarrollo del nio, tales como hipoglicemia,convulsiones, meningitis, encefalitis, traumatismos de cr-neo, infecciones respiratorias y de odo a repeticin, etc.

Es pariente del padre de su hijo?

Los padres consanguneos, tienen mayor probabilidadde tener nios con alteraciones genticas cuya heren-cia sea autosmica recesiva, o sea que se puede trans-mitir de padres a hijos.

Existe algn caso de deficiencia mental enla familia?

Algunas condiciones que afectan el pleno desarrollode un nio pueden estar relacionadas con las mismascondiciones en un familiar cercano.

Qu piensa usted del desarrollo de su hijo?

En general, la madre es la persona que convive mscon el nio, por lo tanto, es la persona que ms loobserva. La mayora de las veces, comparndolo conotros nios, la madre es la primera que percibe quesu hijo no se desarrolla bien. Valorice la opinin de lamadre, y si ella dice que su nio no se est desarrollan-do bien, observe con mayor atencin para detectar siexisten problemas de desarrollo.


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Captulo II. VIGILANCIA DEL DESARROLLO INFANTIL EN EL CONTEXTO DE AIEPI 9

LUEGO, haga preguntas adicionales que puedenayudar a complementar su historia y antecedentes:

Existe algn otro factor de riesgo como vio-lencia domstica, depresin materna, alco-holismo, etc.?

Tenga mucho cuidado al realizar este tipo de pre-guntas, muchas veces es necesario hacerlas de mane-ra indirecta y sin tratar de inculpar a los padres.

Realizadas las preguntas para investigar los facto-res de riesgo y la opinin de la madre sobre el desarro-llo de su hijo:

n DETERMINE

nPermetro ceflico

n Presencia de alteraciones fenotpicas

n Permetro ceflico

Tcnica: utilice una cinta mtrica inextensible. Colo-que la misma sobre el punto ms prominente de la par-te posterior del crneo (occipucio) y sobre los arcos

supraciliares. Si tuviera al-

guna prominencia frontal,y es asimtrica debe pa-sar la cinta sobre la msprominente. Posterior a latoma de la medicin veri-fique el puntaje Z segn

las Graficas de circunferencia ceflicas de OMS, decrecimiento de nias o nios.

Importancia: esta medicin es principalmente un re-flejo del crecimiento del cerebro. El tamao del crneo

es un ndice bastante aproximado del volumen de sucontenido (normalmente encfalo y lquido cefalorra-qudeo). Su crecimiento se va enlenteciendo a partirdel ao de vida y prcticamente se estaciona a los 5aos. Al aumento del permetro ceflico (por arriba de+ 2DS) se le denomina macrocefalia y a la disminucindel permetro ceflico (por debajo de - 2DS), microce-falia. Ambas entidades nos obligan a descartar patolo-gas que requieren atencin o que pueden asociarse a

trastornos del desarrollo (Grfico 1).

Curva seguimiento:la medicin peridica del perme-

tro ceflico determina una tendencia que si corre para-lela a lo normal carece de significado patolgico. Si la

misma es ascendente, debe sospecharse las posibles

causas de macrocefalia y si es descendente sospechar-

se patologas que provocan microcefalia adquirida.

Grfico 1. Ejemplo de grfica de crecimiento de

circunferencia ceflica

Nota: el permetro ceflico debe ser medido indepen-

dientemente de la edad del nio.

n Presencia de alteraciones fenotpicas,

tales como:

- Hendidura palpebral oblicua

- Ojos separados (hipertelorismo)

- Implantacin baja de las orejas

- Labio leporino

- Hendidura o fisura palatina

- Cuello corto o largo

- Pliegue palmar nico

- 5. Dedo de la mano corto y curvo.

Certifique que el ambiente de la evaluacin sea lo

ms tranquilo posible y que el nio est en buenas con-

diciones emocionales y de salud para iniciar el examen.

Macrocefalia

Microcefalia

Normal


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Si por algn motivo no se puede evaluar el desa-rrollo del nio en esa consulta o quedaron dudas encuanto a algn comportamiento o tem, cite nuevamen-

te a control lo ms pronto posible y proceda a una eva-luacin para mayor seguridad.

n OBSERVAR: la condicin de desarrollo delnio. Siga las pautas propuestas para la vigilanciadel desarrollo en los nios. Observe y verifique si elmenor cumple con el conjunto de comportamientoso hitos que servirn para clasificar su desarrollo.

Utilice el cuadro Vigilancia del desarrollo del niomenor de 2 meses (Anexo, cuadro 1). Para los prema-turos utilice la edad corregida hasta los 12 meses de

edad cronolgica.

En el grupo de 0 a 2 meses de edad vamos a ob-servar los siguientes comportamientos:

0 A 1 MES

nReflejo de Moro

n Reflejo ccleo-palpebral

nReflejo de succin

n Boca arriba: Brazos y piernas flexionados,cabeza lateralizada

n Manos cerradas

n Reflejo de Moro

Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (bocaarriba)

Existen varias manerasde verificar su respuesta;una de ellas consiste encolocar al nio decbito

dorsal sobre el brazo del observador y despusdejar caer la cabeza varios centmetros. Otra maneraes sostener al beb de ambas manos, elevarlo unoscentmetros y dejarlo caer bruscamente.

Respuesta esperada: extensin, abduccin y elevacinde ambos miembros superiores seguida de retorno a lahabitual actitud flexora en aduccin y llanto. Debe ser

simtrica y completa.

n Reflejo ccleo-palpebral

Posicin del nio: acostadoen decbito dorsal (bocaarriba).

Aplauda a 30 cm. de la oreja DERECHA del nioy verifique la respuesta. Repita de la misma manera enla oreja IZQUIERDA y verifique su respuesta. Debe ser

obtenido en un mximo de 2 3 intentos, en vista de laposibilidad de la habituacin del estmulo.

Respuesta esperada: pestaeo de los ojos.

n Reflejo de succin

Posicin del nio: pida a lamadre que coloque al nioal pecho y observe. Si mamhace poco, estimule suslabios con el dedo y observe.

Respuesta esperada: el nio deber succionar elpecho o realizar movimientos de succin con los labiosy lengua al ser estimulado con el dedo.

n Brazos y piernas flexionados, cabezalateralizada

Posicin del nio: acostadoen decbito dorsal (bocaarriba)

Respuesta esperada: debido al predominio del tonoflexor en esta edad, los brazos y las piernas del niodebern estar flexionados y su cabeza lateralizada.


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n Manos cerradas

Posicin del nio: en cual-

quier posicin observe susmanos.

Respuesta esperada: las manos del beb deben estarcerradas.

1 A 2 MESES

n Vocaliza o emite sonidos

n Movimientos de piernas alternadosnSonrisa social

n Abre las manos

n Vocaliza o emite sonidos

Posicin del nio: duranteel examen, en cualquierposicin, observe si el nio

emite algn sonido, comosonidos guturales o sonidoscortos de las vocales. No debe ser llanto. En caso queno sea observado, pregunte a quien lo acompaa si elnio hace estos sonidos en casa.

Respuesta esperada: el nio produce algn sonidoo el acompaante dice que lo hace, entonces l haalcanzado esta condicin.

n Movimiento de piernas alternado

Posicin del nio: acostado

en decbito dorsal, sobrela camilla o colchoneta,observe los movimientos desus piernas.

Respuesta esperada: movimientos de flexin yextensin de los miembros inferiores, generalmente enforma de pedaleo o entrecruzamiento, algunas vecescon descargas en extensin.

n Sonrisa social

Posicin del nio: acostado

en decbito dorsal, sobre lacamilla o colchoneta, sonray converse con l encimadel rostro a unos 20 o 30

centmetros. No le haga cosquillas ni toque su cara.

Respuesta esperada: el nio sonre en respuesta. Elobjetivo es obtener ms una respuesta social que fsica.

n Abre las manos

Posicin del nio: acostadoen decbito dorsal (bocaarriba), sobre la camilla ocolchoneta observe susmanos.

Respuesta adecuada: en algn momento el nio deberabrir sus manos de manera espontnea.

n CLASIFICAR: la condicin de desarrollodel nio menor de 2 meses. Para la toma dedecisin en cuanto al desarrollo de un nio de 0

a 2 meses de edad, primero VERIFIQUE si hayfactores de riesgo (cuadro A), DETERMINE elpermetro ceflico y OBSERVE por la presenciade alteraciones fenotpicas, LUEGO: observe lascondiciones de desarrollo de acuerdo a la edadque corresponde (Cuadro B).


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En seguida observe los marcos de desarrollo deacuerdo con el grupo de edad del nio y haga una cla-sificacin de acuerdo al Cuadro de Procedimientos(Tabla 1).

Recin nacidos (menores de un mes)

Si presenta ausencia o alteracin de uno o msreflejos o posturas, o su permetro ceflico fuera me-nor que -2DS o mayor +2DS, o presenta tres o msalteraciones fenotpicas, clasifique como PROBABLERETRASO DEL DESARROLLO (rojo). En el recin na-cido es preferible no esperar para saber con ms cer-teza si hay algn indicativo de problemas futuros parasu desarrollo adecuado.

Si los reflejos estn presentes y normales, susposturas son adecuadas, su permetro ceflico estentre -2DS y +2DS, no presenta tres o ms alteracionesfenotpicas pero presenta factores de riesgo para eldesarrollo, entonces clasifique como DESARROLLONORMAL CON FACTORES DE RIESGO (amarillo).Si hubiera sospecha de infecciones congnitas comorubola, VIH, citomegalovirus o toxoplasmosis, soliciteinvestigacin serologa al nio.

Si los reflejos estn presentes y normales, sus pos-turas son adecuadas, su permetro ceflico est entre-2DS y +2DS, no presenta tres o ms alteracionesfenotpicas y no presenta factores de riesgo para eldesarrollo, entonces clasifique como DESARROLLONORMAL (verde).

PREGUNTE SI HAY FACTORES DE RIESGO

TALES COMO:

Ausencia o prenatal incompleto. Problemas durante el embarazo, parto o nacimiento del

nio. Prematuridad. Peso por debajo de 2.500 gr. Ictercia grave. Hospitalizacin en el periodo neonatal. Enfermedades graves como meningitis, traumatismo de

crneo. Parentesco entre los padres. Casos de deciencia mental u otro disturbio mental en

la familia. Factores de riesgos ambientales como violencia familiar,

depresin materna, drogas o alcholismo, sospecha de

abuso sexual, etc

DETERMINEPermetro Ceflico < 2DS o > +2DS

OBSERVEPresencia de alteraciones fenotpicas: Hendidura palpebral oblicua. Hipertelorismo. Implantacin baja de las orejas. Lbio leporino. Hendidura palatina. Cuello corto o largo. Pliegue palmar nico 5. dedo de la mano curvo o recurvado

OBSERVAR0 a 1 mes Reejo de Moro

Reejo cocleo-palpebral

Reejo de succin

Postura: boca arriba, brazos y piernas exionadasy cabeza lateralizada Manos cerradas

> 1 a 2 meses Vocaliza o emite sonidos.

Movimientos de piernas alternados.

Sonrisa social.

Abre las manos.

CUADRO A.

CUADRO B.


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Nota: No olvide el tamizaje neonatal para hipotiroi-dismo, fenilcetonuria, otoemisiones acsticas y/o otros.Si no se han realizado, derive al nio para la realizacin

de los mismos.

Nios de 1 a 2 meses

Si no presenta uno o ms comportamientos para laedad anterior, o presenta alteraciones en el examen fsico(tres o ms alteraciones fenotpicas as como permetroceflico menor a -2DS o mayor a +2DS) clasifique comoPROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO (rojo)

Si el nio no presenta alteraciones en el examen f-sico, todos los comportamientos de su grupo de edad

se encuentran presentes y existen uno o ms factoresde riesgo, clasifique como DESARROLLO NORMALCON FACTORES DE RIESGO (amarillo). Si no presen-

ta alteraciones en el examen fsico pero presenta algunaausencia de uno o ms comportamientos para su gru-po de edad, est alerta y verifique los comportamientos

del grupo de edad anterior (menor que un mes). Si loscomportamientos del grupo de edad anterior estuvieranpresentes y los de su grupo de edad estuvieran ausen-tes, clasifique como ALERTA PARA EL DESARROLLO(amarillo).

Recuerde, esta clasificacin en amarillo tiene dos al-ternativas DESARROLLO NORMAL CON FACTORESDE RIESGO o ALERTA PARA EL DESARROLLO.

Si no hay alteraciones en el examen fsico, presentatodos los comportamientos de su grupo de edad y no

presenta factores de riesgo para su desarrollo, debe serclasificado como DESARROLLO NORNAL (verde).

Tabla 1. CLASIFICACIN DE ACUERDO A LOS SIGNOS CLNICOS

SIGNOS CLASIFICAR COMO

Permetro ceflico < -2DS o > +2 DS

Presencia de 3 o ms alteraciones fenotpicas

Ausencia de uno o ms reejos /posturas / habi-lidades para el grupo de edad anterior. (Si el nioestuviera en el grupo de a 1 mes, considerar laausencia de uno o mas reflejo/habilidades/postu-ras de su grupo para esta clasificacin)

PROBABLE RETRASODEL DESARROLLO

Todos los reejos/posturas/ habilidades para su

grupo de edad estn presentes pero existe uno oms factores de riesgo

DESARROLLO NORMAL CONFACTORES DE RIESGO

Ausencia de uno o ms reejos /posturas /habi-lidades presentes para su grupo de edad (paranios de 1 a 2 meses).

ALERTA PARA EL DESARROLLO

Todos los reejos /posturas /habilidades presen-tes para su grupo de edad

DESARROLLO NORMAL


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Una vez que usted clasific la condicin de desa-rrollo del nio de 0 a 2 meses, deber adoptar conduc-tas (TRATAR) de acuerdo al Cuadro de Procedimientos

(Tabla 2).

Si el nio fue clasificado como PROBABLE RE-TRASO DEL DESARROLLO, refiera al nio para unaevaluacin neurolgica y psicomotora con un profesio-nal con mayor experiencia en desarrollo infantil. Si elnio presenta alteraciones fenotpicas, puede ser re-ferido tambin a un servicio de gentica mdica paraauxilio diagnstico y consejo de la familia.

Si el nio fue clasificado como DESARROLLONORMAL CON FACTORES DE RIESGO o ALERTA

PARA EL DESARROLLO aconseje a la madre sobrela estimulacin de su hijo, explique que tendr que re-gresar con el nio para una consulta de seguimiento ycontrol a los 15 das e indquele los signos de alarmapara volver antes con el nio.

Si el nio fue clasificado como DESARROLLONORMAL, felicite a la madre por su dedicacin al cui-dado y estimulacin del nio, aconseje para que lo con-

tine estimulando, organice la consulta de seguimientoy control, e indique los signos de alarma para consultarantes de lo indicado. Entre stas destaque las convul-siones, o si la madre nota que el nio est extrema-damente irritado, duerme en exceso o no se alimentaadecuadamente.

Explique a la madre que el nio est siendo referidopara una mejor evaluacin y que no quiere decir quenecesariamente tenga un retraso del desarrollo. Estoser determinado por un equipo especializado que va

a atenderlo y luego de un examen cuidadoso, determi-nar su situacin. Si el nio presenta un retraso estarrecibiendo los cuidados y orientacin necesarios pre-cozmente.

Tabla 2. TRATAMIENTO DE ACUERDO A LA CLASIFICACIN

PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO Reera para una evaluacin en el servicio de de-

sarrollo.

DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DERIESGO o ALERTA PARA EL DESARROLLO

Aconseje a la madre sobre la estimulacin de su

hijo.

Haga una consulta de seguimiento y control a los15 das.

Indique a la madre los signos de alarma para vol-ver antes

DESARROLLO NORMAL CONFACTORES DE RIESGO

Felicite a la madre

Aconseje a la madre para que contine estimulan-do a su hijo

Hacer seguimiento en cada consulta de control.

Indique a la madre los signos de alarma para vol-ver antes

Consulta de seguimiento

En la consulta de seguimiento del nio clasificadocomo DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DERIESGO o ALERTA PARA EL DESARROLLO, obser-ve y verifique la presencia de los reflejos y habilidadesde acuerdo a su grupo de edad. En el caso que ambosestn presentes, felicite a la madre y aconsjela sobrela estimulacin de su hijo. Luego indique la fecha de la

prxima consulta segn la rutina del servicio, e informesobre los signos de alarma para consultar antes de loindicado.

En caso que estn ausentes, reclasifique comoPROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO y deri-ve para una evaluacin al servicio de desarrollo. Si alretorno el nio ya tiene 2 meses o ms, utilice para suevaluacin el Cuadro de Procedimientos No. 2, Anexo.


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Caso 1 Fernanda tiene 28 das. Su madre tiene15 aos y us drogas durante el embarazo. Naci a trmi-no y pes 2300 gramos. El parto fue normal vaginal y nollor luego de nacer. Fue hospitalizada por 10 das. Ahoraest solo al cuidado de sus abuelos, quienes la notan muyquieta y con dificultades para alimentarse. La abuela la lleva un servicio de salud. El profesional que la atendi, luegode preguntar sobre sus condiciones de gestacin, parto ynacimiento, observ que no presentaba el Reflejo de Moro,no reaccionaba a los estmulos sonoros, sus brazos y pier-nas estaban extendidos e hipotnicos. Su permetro ceflicoera de 36 cm. y no tena alteraciones fenotpicas. Evale,clasifique y aconseje a la abuela de Fernanda en cuanto a sudesarrollo, completando la ficha de evaluacin. Qu con-ducta usted tomara de acuerdo con la clasificacin dada?

Caso 2 Juan tiene 1 mes y 15 das.Su gestacin

transcurri sin problemas, y su madre tuvo controles prena-tales desde el segundo mes de embarazo. Sus padres noson parientes ni existen antecedentes de personas con pro-blemas fsicos o mentales en la familia. Juan naci a trmino,pes 3600 gramos, llor al nacer y no mostr ninguna alte-racin en el perodo neonatal. Fue llevado a consulta paracontrol de crecimiento y desarrollo. Su peso fue de 4900gr. con alimentacin materna exclusiva. El profesional que loevalu inicialmente constat presencia y simetra del Reflejo

de Moro y presencia del Reflejo Ccleopalpebral. Observtambin que Juan ya responde a la sonrisa del examinador ysigue los objetos colocados de frente. Su permetro ceflicoes de 38 cm. y no presenta alteraciones fenotpicas. El pro-fesional que evalu nuevamente su desarrollo observ queJuan ya responde a la sonrisa, emite sonidos, mueve las pier-nas alternadamente y ya abre sus manos en algunos momen-

tos. Evale y clasifique el desarrollo de Juan, completando laficha de evaluacin de abajo. Qu conducta tomara ustedde acuerdo con la clasificacin dada?

Caso 3 Julia tiene 20 das.Fue llevada al serviciode salud para la realizacin del tamizaje neonatal de hipoti-roidismo y fenilcetonuria. Un profesional de la salud pregun-t a la madre cmo fue su gestacin, el parto y el nacimien-to. La madre de Julia respondi que tuvo un cuadro febrilen el tercer mes del embarazo, seguido de una erupcin.No fue realizado ningn examen para investigar la causa

de este cuadro. Julia naci a trmino, llor al nacer y pes3050 gr. En el momento del examen el profesional verificun permetro ceflico de 34 cm. y ausencia de alteracionesfenotpicas. Observ tambin que el reflejo de Moro esta-ba presente y simtrico as como el pestaeo al estmulosonoro. Sus piernas estaban flexionadas y mantena susmanos cerradas. Evale y clasifique el desarrollo de Juliay completando la ficha de evaluacin de abajo. Qu con-ducta tomara usted de acuerdo con la clasificacin dada?

Ejercicios


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VERIFICAR EL DESARROLLO DEL NIO DE 0 a < 2 MESES DE EDAD

Nombre: ___________________________________________Edad: ____ Peso: _________ Kg. Temp.: ______ C

PREGUNTAR: Cules son los problemas de su nio? _________________________________________________

Primera consulta? _____________ Consulta de control? _____________

EVALUAR CLASIFICAR

Evaluar el desarrollo del nio de 0 a 2 meses de edad

PREGUNTE OBSERVE

Hubo algn problema durante elembarazo, parto o al nacer?____

Fue prematuro? ____

Cunto pes al nacer? ____ Present ictericia despus de

nacer?

Su hijo tuvo alguna enfermedadgrave como meningitis, traumatismode crneo, convulsiones, etc.? _____

Usted y el padre son parientes?

Existe alguna enfermedad fsica omental en la familia? ____

Cmo encuentra la seora el

desarrollo del nio? ______VERIFIQUE:Existen factores deriesgo sociales (escolaridad materna,hacinamiento, depresin materna,drogas, violencia, etc)? _____

EVALE:permetro ceflico y/opresencia de alteraciones fenotpicas

RECUERDE: Si la madre dice que elnio tiene algn problema de desarrolloo que existe algn factor de riesgo,est ms atento a la evaluacin de su

desarrollo

Alteraciones en el permetro ceflico:

S o No o

Presencia de 3 o ms alteracionesfenotpicas:

S o No o

Alteraciones de reejos oposturas/ habilidades:

S o No o


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3. Vigilancia del desarrollo de niosde 2 meses a 2 aos de edad

Observe el comportamiento del nio de acuerdocon su grupo de edad.

2 A 4 MESES

nMira el rosto

n Sigue a un objeto

n Reacciona a un sonido

n Eleva la cabeza

n Mira el rostro del examinador o la madre

Posicin de nio: acostadoen decbito dorsal (boca arri-ba) en una camilla o colcho-neta.

Colquese de frente al nio de manera que lpueda ver su rostro. Converse con l: Oh, qu lindobeb o algo semejante. Observe la reaccin del nio(sonrisa, vocalizacin o llanto). En caso que el nio

no responda pida a la madre o acompaante que seposicione frente a l y le hable. Observe la respuestadel nio.

Respuesta adecuada: el nio mira el rostro del exami-nador o de la madre, sonre o emite sonidos intentandoconversar.

n Sigue los objetos en la lnea media

Posicin de nio: decbito dorsal (boca arriba).

Colquese detrs del nio, coloque un pom-pom

rojo encima del rostro a 20 30 centmetros. Balan-cee suavemente el pom-pom para atraer su atencin.Cuando el nio est mirando el pom-pom muvalolentamente para el lado derecho. En caso que el niopierda de vista el pom-pom, reinicie el movimiento. (3oportunidades).

Registre si el nio lo realiz. Nuevamente comiencela prueba, ahora del lado izquierdo. Recuerde que encaso de que el nio pierda de vista el pom-pom, deberepetir el movimiento. (3 tentativas).

Respuesta adecuada: el nio acompaa el pom-pomhacia los dos lados, solamente con los ojos o con losojos y la cabeza.

n

Reacciona a los sonidosPosicin de nio: acostado, boca arriba, en una camillao colchoneta.

Colquese detrs del nio y sostenga un sonajeroal lado y cerca de la oreja derecha (20 a 30 cms.) detal modo que no pueda verlo. Sacdalo suavementey pare (primera tentativa). Nuevamente comience laprueba, ahora en la oreja izquierda. Recuerde que si elnio no responde, puede repetir el estmulo hasta tresveces.

Respuesta adecuada: el nio muestra cualquier cam-bio de comportamiento, tal como movimiento de losojos, cambio de expresin o de frecuencia respiratoria.

n Eleva la cabeza

Posicin del nio: decbitoventral (boca abajo) en unacamilla o colchoneta.

Respuesta adecuada: el nio levanta la cabeza en la l-nea media, elevando el mentn de la superficie sin girarpara uno de los lados.

Inicio Lnea media


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4 A 6 MESES

n Responde al examinador

n Agarra objetos

n Emite sonidos

n Sostiene la cabeza

n Responde al examinador

Posicin del nio: sentadoen la falda de la madre, defrente al examinador.

Colquese de frente al nio de manera que lpueda ver su rostro. Converse con l: Oh, qu lindobeb o algo semejante. Observe la reaccin del nio(sonrisa, vocalizacin o llanto). En caso que el niono responda pida a la madre o acompaante que seposicione frente a l y le hable. Observe la respuestadel nio.

Respuesta adecuada: el nio mira el rostro del exami-nador o de la madre, sonre o emite sonidos intentandoconversar.

n Agarra objetos

Posicin del nio: con elnio acostado o en el regazode la madre.

Toque el dorso o la punta de sus dedos con unobjeto que puede ser un juguete.

Respuesta adecuada: el nio agarra el objeto por algu-nos segundos.

n Emite sonidos

Posicin del nio: en de-cbito dorsal (boca arriba)sobre la camilla o una col-choneta.

Colquese frente del nio de manera que l puedaver su rostro. Converse con l: Oh, qu beb tanlindo! o cosas semejantes. Observe si el nio re

emitiendo sonido.

Respuesta adecuada: el nio emite sonidos (gugu,aaaa, eeee, etc.) o la madre dice que lo hace en casa.

n Sostiene la cabeza

Posicin del nio: coloqueal nio sentado mantenien-do sus manos como apoyoen los costados de ella, o p-dale a la madre que lo haga.

Coloque al lado del nio un juguete llamando suatencin. Observe si el nio consigue girar slo paraagarrar el juguete (pasando de posicin decbito dor-sal a decbito ventral) (de boca arriba a boca abajo).

Respuesta adecuada:el nio mantiene la cabeza firme-sin movimientos oscilatorios- durante algunos segun-dos, considere que cumple con esta condicin.

6 A 9 MESES

n Intenta alcanzar un juguete

n Lleva objetos a la boca

n Localiza un sonido

n Muda de posicin activamente (gira)

n Intenta alcanzar un juguete

Posicin del nio: sentado en la falda de la madre, defrente al examinador.

Agarre un cubo rojo y colquelo al alcance del nio(sobre la mesa o en la palma de la mano de su madre).Llame la atencin del nio hacia el cubo tocando allado del mismo. No debe darle el cubo en la mano.

Respuesta adecuada:el nio intenta agarrar el cuboextendiendo su brazo o adelantando su cuerpo. l noprecisa agarrar el cubo.


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n Lleva objetos a la boca

Posicin del nio: sentado

en la falda de la madre, defrente al examinador.

Agarre un cubo rojo y colquelo al alcance del nio(sobre la mesa o sobre la palma de la mano de su ma-dre). Llame la atencin del nio hacia el cubo, tocandoal lado del mismo. En caso que el nio no lo agarre,usted debe colocarlo en su mano.

Respuesta adecuada: el nio lleva el cubo a la boca.

n

Localiza un sonidoPosicin del nio: sentado en la falda de la madre, defrente al examinador.

Ofrezca un juguete al nio para que se distraiga,colquese detrs del nio, fuera de la lnea de su visiny balancee un sonajero suavemente cerca de su orejaderecha. Observe la respuesta del nio y registre. Re-pita el estmulo en la oreja izquierda.

Respuesta adecuada:el nio responde girando la ca-beza hacia el sonido. Debe responder en ambos lados.

n Muda de posicin activamente (gira)

Posicin del nio: decbitodorsal (boca arriba).

Coloque al lado del nio un juguete llamando suatencin. Observe si el nio consigue girar slo paraagarrar el juguete (pasando de posicin decbito dor-

sal a decbito ventral) (de boca arriba a boca abajo).

Respuesta adecuada: si el nio consigue cambiar deposicin, girando totalmente.

9 A 12 MESES

n Juega a taparse y descubrirse

n Transfiere objetos entre una mano y otra

n Duplica slabas

n Se sienta sin apoyo

n Juega a taparse y descubrirse

Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en lafalda de la madre.

Colquese al frente del nio y juegue a desaparecer

y aparecer atrs de un pao o atrs de la madre.

Respuesta adecuada: el nio intenta mover el pao desu cara o mirar atrs de la madre.

n Transfiere objetos entre una mano y otra

Posicin del nio: con el nio sentado.

Dle un cubo para agarrar. Observe si el nio lotransfiere de una mano a la otra. En caso contrario,ofrezca otro cubo extendiendo su mano en direccinde la lnea media del nio y observe.

Respuesta adecuada:el nio transfiere el primer cubopara la otra mano.

n Duplica slabas


Observe si el nio dice papa, dada, mama, du-rante la consulta. Si no lo hiciera, intente hablar conl o diga a la madre que hable con l. En caso de que

no lo haga, pregunte a la madre si lo hace en casa.Las palabras no precisan necesariamente tener algnsignificado.

Respuesta adecuada:el nio duplica slabas o la ma-dre le menciona que lo hace.

n Se sienta sin apoyo

Posicin del nio: pare al nio apoyado en un muebleo en una pierna de la madre.


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Entrguele un sonajero o una taza en las manos y ve-rifique si consigue quedarse sentado sin apoyarse enlas manos.

Respuesta adecuada: nio consigue mantenerse sen-tado manteniendo un objeto con las manos, sin cual-quier otro apoyo.

12 A 15 MESES

n Imita gestos

nPinza superior

nProduce jerga

n Camina con apoyo

n Imita gestos

Posicin del nio: sentadoo en una colchoneta o en lafalda de la madre.

Pregunte a la madre qu tipo de gestos ella hacea su nio. Ejemplo: aplaudir, tirar besos o decir adios(by by, chao).

Frente al nio haga algunos de esos movimientosy verifique si el nio lo imita. En el caso que el nio noquiera hacerlo, pdale a la madre que lo estimule. Siincluso as el nio no lo hace, pregunte a la madre si lohace en la casa.

Respuesta adecuada: el nio imita el gesto. Si la madredice que lo hace en casa, registre pero no compute.

n Pinza superior


Coloque encima de una superficie lisa o la palma delexaminador un objeto pequeo, del tamao de una se-milla, y estimule al nio a agarrarlo.

Observe y verifique cmo el nio agarra el objeto.

Respuesta adecuada: el nio agarra la semilla haciendoun movimiento de pinza, empleando su pulgar e ndice.

n

Produce jergaPosicin del nio: sentado o en una colchoneta, en lafalda de la madre, o acostada en la camilla.

Observe si el nio produce una conversacin ininte-ligible consigo mismo, utilizando pausas e inflexiones(esto es jerga, en la cual el patrn de voz vara y pocaso ninguna palabra es distinguible). Si no fuera posibleobservar esto, pregunte a la madre si el nio emite estetipo de sonidos en la casa y registre.

Respuesta adecuada: el nio emite estos sonidos, o si

la madre informa que lo hace en la casa.

n Camina sin apoyo

Posicin del nio: pare al nio apoyado en un muebleo en una pierna de la madre.

Estando el nio de pie, pdale a la madre que leofrezca un apoyo (como una mano, una silla, etc.) y loestimule a caminar.

Respuesta adecuada: el nio da algunos pasos coneste apoyo.

15 A 18 MESES

n Ejecuta gestos a pedido

n Coloca cubos en un recipiente

nDice una palabra

n Camina sin apoyo

n Ejecuta gestos a pedido

Posicin del nio: sentadoo en una colchoneta o en lafalda de la madre.

Pregunte a la madre qu tipo de gestos ella hacea su nio. Ejemplo: aplaudir, tirar besos o decir adios(by by, chao).


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Solicite verbalmente que el nio los ejecutes yverifique si lo hace. En el caso de que el nio no quierahacerlo, pdale a la madre que lo estimule verbalmente

a hacerlos. Si incluso as el nio no lo hace, pregunte ala madre si lo hace en la casa.

Nota:usted o la madre no deben demostrar el gestoal nio. Solo hay que pedirle verbalmente que lo haga.

Respuesta adecuada: el nio hace el gesto. Si la madredice que lo hace en casa registre, pero no compute.

n Coloca cubos en un recipiente

Posicin del nio: sentadoen una colchoneta o en la fal-da de la madre.

Coloque tres cubos y una taza frente al niosobre la mesa o colchoneta. Certifique que el nioest atento a lo que est haciendo. Agarre los cubosy colquelos dentro de la taza, demostrndole cmohacerlo y explicndoselo. Retire los cubos y pida quehaga lo mismo, indicando con el dedo ndice el interior

de la taza. La demostracin puede repetirse tres veces.Respuesta adecuada: si el nio coloca por lo menos uncubo dentro del recipiente y lo suelta.

n Dice una palabra

Posicin del nio:sentado en una colchoneta o en lafalda de la madre.

Observe si durante la consulta el nio producepalabras en forma espontnea. Registre. En caso deque el nio no lo haga, pregntele a la madre cuntas

palabras dice el nio y cules son.

Respuesta adecuada: el nio dice tres palabras que nosean pap, mam, o dice el nombre de algn miem-bro de la familia o de animales que convivan con l, o sila madre informa que lo hace en casa.

n Camina sin apoyo

Posicin del nio:nio de pie.

Estando el nio de pie, pdale a la madre que loestimule a caminar. Observe caminar al nio. Qudesecerca para ofrecer apoyo en caso de que el nio lonecesite.

Respuesta adecuada: si camina bien, con buen equili-brio, sin apoyarse.

18 A 24 MESES

n Identifica dos objetos

nGarabatea espontneamente

nDice tres palabras

n Camina para atrs

n Identifica dos objetos

Posicin del nio: sentadoen la falda de la madre o enuna colchoneta.

Coloque tres objetos sobre la colchoneta o mesa:un lpiz, una pelota y una taza, uno al lado del otro ycerca del nio.

Solicite al nio: dame la pelota. Registre larespuesta del nio: si el nio apunta o agarra otroobjeto, tome el objeto sin que parezca reprobacin- ypngalo nuevamente en el lugar inicial.

Solicite nuevamente al nio dame el lpiz. Registrela respuesta del nio. Acepte el objeto sin mostrar airede reprobacin y recoloque en el lugar inicial.

Solicite nuevamente al nio dame la taza. Registrela respuesta del nio. Acepte el objeto sin mostrar airede reprobacin y recoloque en el lugar inicial.

Respuesta adecuada:el nio alcanza o seala correc-tamente dos o tres objetos. Si la madre dice que lohace en casa, registre pero no compute.


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n Garabatea espontneamente

Posicin del nio: sentado en la falda de la madre o enuna colchoneta.

Coloque una hoja de papel (sin rayas) y un lpizsobre la mesa, enfrente del nio. Puede colocar el lpizen la mano del nio, y estimularlo a garabatear, pero nopuede demostrarle cmo hacerlo.

Respuesta adecuada:el nio hace garabatos en el pa-pel de manera espontnea. No considere garabatosaquellos accidentales, causados por golpear el papelcon el lpiz.

n Dice tres palabras


Observe si durante la consulta el nio producepalabras en forma espontnea. Registre. En caso deque el nio no lo haga, pregntele a la madre cuntaspalabras dice el nio y cules son.

Respuesta adecuada:el nio dice tres palabras que nosean pap, mam, o el nombre de algn miembro dela familia o de animales que convivan con l, o la madreinforma que lo hace en casa.

n Camina para atrs

Posicin del nio:de pie. nio de pie.

Observe si durante la consulta el nio camina paraatrs o, en caso de que esto no ocurra, pdale al nioque abra la puerta de la sala de examen y verifique si elnio camina para atrs.

Respuesta adecuada: el nio da dos pasos para atrssin caerse, o la madre refiere que lo hace en su casa.

n CLASIFICAR: la condicin de desarrollo del

nio de 2 meses a 2 aos. Para la toma dedecisin en cuanto al desarrollo de un nio de 2meses a 2 aos de edad, primero VERIFIQUE sihay factores de riesgo (cuadro A), DETERMINE elpermetro ceflico y OBSERVE por la presenciade alteraciones fenotpicas, LUEGO: observe lascondiciones de desarrollo de acuerdo a la edadque corresponde (Cuadro B).


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PREGUNTE SI HAY FACTORES DE RIESGO

TALES COMO: Ausencia o prenatal incompleto.

Problemas durante el embarazo, parto o

nacimiento del nio. Prematuridad.

Peso por debajo de 2.500 gr.

Ictercia grave.

Hospitalizacin en el periodo neonatal.

Enfermedades graves como meningitis,

traumatismo de crneo o convulsiones. Parentesco entre los padres.

Casos de deciencia mental u otro disturbio

mental en la familia. Factores de riesgos ambientales como violencia

familiar, depresin materna, drogas o alcholismo,sospecha de abuso sexual, etc.

DETERMINEPermetro Ceflico < -2DS o > +2DS

OBSERVEPresencia de alteraciones fenotpicas Hendidura palpebral oblicua.

Hipertelorismo.

Implantacin baja de las orejas

Lbio leporino

Hendidura palatina

Cuello corto o largo

Pliegue palmar nico

5. Dedo de la mano curvo o recurvado.

OBSERVAR2 a 4 meses Mira el rosto

Sigue a un objeto

Reacciona a un sonido Eleva la cabeza

4 a 6 meses Responde al examinador

Agarra objetos

Emite sonidos

Sostiene la cabeza.

6 a 9 meses Intenta alcanza un juguete

Lleva objetos a la boca

Localiza un sonido Muda de posicin activamente (gira).

9 a 12 meses Juega a taparse y descubrirse

Transere objetos entre una mano a la otra.

Duplica slabas.

Se sienta sin apoyo.

12 a 15 meses Ejecuta gestos a pedido

Coloca cubos en un recipiente

Dice una palabra

Camina sin apoyo

15 a 18 meses Ejecuta gestos a pedido

Coloca cubos en un recipiente

Dice una palabra

Camina sin apoyo

18 a 24 meses Identica dos objetos

Garabatea espontneamente

Dice tres palabras

Camina para atrs

CUADRO B.

CUADRO A.


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En seguida observe los marcos de desarrollo deacuerdo con el grupo de edad del nio y haga una cla-sificacin de acuerdo al Cuadro de Procedimientos

(Tabla 3).

Si no presenta uno o ms comportamientos parala edad anterior, o presenta alteraciones en el examenfsico (tres o ms alteraciones fenotpicas as como pe-rmetro ceflico menor a -2DS o mayor a +2DS) clasi-fique como PROBABLE RETRASO DEL DESARRO-LLO (rojo)

Si el nio no presenta alteraciones en el examenfsico, todos los comportamientos de su grupo de edadse encuentran presentes y existen uno o ms factoresde riesgo, clasifique como DESARROLLO NORMALCON FACTORES DE RIESGO (amarillo). Si no pre-senta alteraciones en el examen fsico pero presenta

alguna ausencia de uno o ms comportamientos parasu grupo de edad, est alerta y verifique los compor-tamientos del grupo de edad anterior (menor que un

mes). Si los comportamientos del gru

Documents

Manual para la Vigilancia de desarrollo.pdf