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MANUALES DE FISIOTERAPIA

Electrodiagnóstico por estimulación

Jaime Barrientos Tejada

Universidad Autónoma de Centro América Colegio Santa Paula

Terapia Física San José, COSTA RICA,1997

Cedido para divulgación en la web www.enraf.es de Enraf Nonius Ibérica s.a.

Electrodiagnóstico. J. Barrientos T. 2

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I INTRODUCCION El término electrodiagnóstico se refiere a la aplicación de las corrientes eléctricas y la electrónica para el estudio del funcionalismo de la “unidad motora” y su correspondiente interpretación, con la finalidad de brindar apoyo diagnóstico, realizar evaluaciones periódicas y emitir pronósticos para diversas enfermedades o anomalías del complejo neuromuscular. En la actualidad el electrodiagnóstico puede efectuarse por: estimulación, detección o estímulo-detección. Es decir, por el análisis de las respuestas a la estimulación eléctrica de las raíces nerviosas o músculos a través de la piel; la detección de los potenciales de acción generados por un impulso nervioso o por la contracción muscular a través de la electromiografía; o bien el registro de las respuestas en presencia de potenciales evocados por estímulos somatosensoriales. El presente trabajo está orientado a introducir a los estudiantes de Fisioterapia Kinesiología y a los profesionales interesados, en los aspectos elementales del electrodiagnóstico por estimulación. Por tanto, en el se darán conceptos básicos y prácticos, dirigidos especialmente a la aplicación terapéutica selectiva en casos de lesión nerviosa periférica y su consiguiente reeducación muscular y funcional. Por lo mencionado este trabajo no pretende ser un estudio exahustivo sobre el tema, es tan solo un resumen, para constituirse en un manual de orientación y consulta. II BASES ELECTROFISIOLOGICAS


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Para comprender mejor los fenómenos que desencadena la aplicación de corrientes eléctricas a los tejidos corporales, es necesario revisar tanto la fisiología del sistema nervioso, así como sus respuestas al estímulo eléctrico, es decir la electrofisiología del sistema nervioso y del músculo. El sistema nervioso realiza tres funciones elementales: la recepción de señales o mensajes aferentes, de integrarlas y por últimos enviar respuestas o mensajes eferentes, los que se dirigen hacia los órganos efectores: los músculos o las glándulas. En condiciones normales existe un equilibrio iónico en la membrana celular, que se rompe con la presencia de estímulos. Estas condiciones dan lugar a los siguientes conceptos. Potencial de reposo. A la luz de la polarización de la membrana, en estado de reposo, existe una diferencia de potencial entre el medio externo celular que tiene carga positiva (+) y el medio interno que lleva iones negativos (-). Esta carga negativa oscila entre los -90 (en la fibra muscular) a - 70 µV (en la fibra nerviosa). Cuando se explora una fibra nerviosa lesionada se hace evidente una “corriente de lesión”, entre la parte intacta del nervio y la superficie de la sección, que altera el equilibrio iónico. Potencial de acción. Cuando se estimula una fibra nerviosa, después de un breve período de tiempo, llamado "período de latencia", sobreviene una súbita reducción de la carga positiva, con lo cual la célula se despolariza, cambiando el potencial de la membrana, hasta alcanzar alrededor de 130 µV, para luego repolarizarse, y lo hace a su mayor capacidad, es decir se hiperpolariza y finalmente recupera su carga habitual. A todo este proceso se lo conoce como "potencial de acción". Su


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duración es menor a los 0.5 ms, dependiendo de las características y tipo de fibra que se estimula. Según NETTER(1), el potencial de membrana en condiciones de reposo tiene una carga intracelular de -75 a -70 µV. Si el estímulo despolariza a -40µV la neurona responde con un breve flujo de corriente iónica que desvía el potencial de membrana hasta +20µV y luego retrocede a -75 o -80 µV, por debajo del nivel de reposo. Esta respuesta es el potencial de acción, que permite que los axones transporten información a larga distancia. Figura 1. despolarización

+20µV repolarización -70µV -75µV periodo hiperpolarización latencia Fig. 1. Esquema de un potencial de acción Potencial de placa. La perturbación eléctrica avanza distalmente por la fibra nerviosa hasta llegar a la unión mioneural, donde provoca la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas. Esta sustancia despolariza la placa


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terminal, la cual modifica el potencial de la membrana muscular y se desencadena un impulso muscular. Contracción fibrilar. Cuando se aplica al nervio motor un estímulo eléctrico de suficiente magnitud, el músculo responde con una contracción espasmódica conocida como "contracción fibrilar". Entre el momento que se aplica el estímulo y se manifiesta la respuesta existe un intervalo, que se conoce con el nombre de período de latencia, que dura alrededor de 0.04 ms, luego viene la contracción y subsecuente relajación. Sigue un período refractario que dura de 0.4 a 1 ms, durante el cual la fibra no responde a otro estímulo. Finalmente sucede un periodo refractario relativo de unos 3 ms, durante el cual la fibra recupera la excitabilidad y ya puede responder a otro estímulo. Unidad motora.- Según SHERRINGTON(2), el conjunto fisiológico motor del sistema nervioso consta: de la neurona motora del asta anterior de la médula, continuado por su axón con sus ramas terminales y la totalidad de las fibras musculares inervadas por este axón, este conjunto constituye la “unidad motora”. Sin embargo, hay que considerar que frente a la estimulación eléctrica debe existir una integridad que va desde los receptores nerviosos cutáneos, sus vías de transmisión y un mecanismo efector. Figura 2.


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Fig. 2. Esquema de la unidad motora. El elemento fundamental de todo este proceso es la neurona, cuyas características básicas se describen a continuación. La neurona.- Es la unidad estructural y funcional del sistema nervioso. La neurona consta de un cuerpo celular nucleado y de dos o más prolongaciones. Las prolongaciones son de dos tipos, los axones y las dendritas. Los cuerpos celulares están situados en la sustancia gris de la médula espinal y del encéfalo o en los ganglios (que son acúmulos o haces de cuerpos celulares) ubicados fuera de la médula espinal. Como son los ganglios espinosos dorsales para las vías aferentes periféricas y la cadena ganglionar simpática para las vías eferentes autónomas. La fibra nerviosa es esencialmente una prolongación protoplasmática del cuerpo de la célula, o sea el cilindroeje o axón. Este cilindroeje está revestido, a veces, por una vaina adiposa de “mielina”. En algunas regiones el axón está rodeado de una membrana nucleada más fina, el “neurilema”. Cuando el axón cuenta con mielina, ésta se ubica entre el neurilema y el cilindroeje.


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Estas envolturas sirven de aislantes para impedir la irradiación de impulsos. El neurilema constituye un factor esencial en la regeneración de la fibras nerviosas. El axón llega a las fibras musculares a través de las placas motoras terminales. Figura 3. Fig. 3. Esquemas a) de tipos de neuronas, b) de la placa terminal. Si un cuerpo celular sufre una lesión, toda la neurona degenera irreversiblemente. Si se lesiona la prolongación, solamente degenera la porción periférica del cuerpo celular, y si éste y el neurilema de la porción degenerada permanecen intactos, el cabo central de la prolongación crece (regenera) a lo largo de su trayectoria previa, siguiendo el camino que le proporciona el neurilema. En el caso de una sección nerviosa, la


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sutura de los cabos nerviosos, favorece la posibilidad de regeneración. LICHT(3). Cuando los cuerpos celulares, de los nervios motores, situados en la médula espinal, se destruyen, la regeneración es imposible. Cuando un músculo se atrofia, las fibras musculares y las terminaciones motoras disminuyen de tamaño y poco a poco son invadidas por tejido fibroso y en un estado final se produce degeneración, condición que es irreversible. Esto ocurre en un espacio de tiempo comprendido entre 18 a 24 meses. Fig. 4.Evolución de las lesiones axonales, LICHT(3) Las neuronas de la médula espinal y el encéfalo se conocen como neuronas internunciales o intercalares, pues sirven de conectores, computadores, integradores y organizadores de los impulsos sensitivos y motores. Tipos de neuronas periféricas.- NETTER(1) considera que las neuronas periféricas se dividen en: sensitivas, motoras y viscerales.


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Las neuronas aferentes o sensitivas pueden ser: exteroceptivas, interoceptivas, propioceptivas o nociceptivas. Las eferentes motoras contempla las motoneruronas de los sistemas α (1 y 2) y γ (1 y 2). También se integran las pertenecientes al sistema nervioso autónomo (tipo B). Las neuronas, de acuerdo a sus características hísticas y fisiológicas, han sido objeto de diversas clasificaciones, siendo las más difundidas la de Erlanger-Gasser y de Lloyd-Hunt, que se sintetizan en el anexo 1. Según las características de cada tipo de neurona, varían los umbrales de estimulación. Se reconocen dos tipos de neuronas por su umbral, las de "umbral bajo" y las de "umbral alto". Las fibras de umbral bajo, son fibras gruesas mielinizadas, de velocidad de conducción rápida, requieren de amplitud relativamente pequeña para ser estimuladas, así como de frecuencias relativamente altas, son receptores y efectores especializados (fibras Aα y Aß o Ia y Ib). Las fibras de umbral alto, son fibras delgadas, amiélicas, de conducción lenta, demanda amplitud elevada, frecuencia baja, responden a diferentes estímulos (polimodales), vinculadas directamente a la sensación dolorosa (fibras C o IV). En condiciones de normalidad, las neuronas responden secuencialmente a la intensidad del estímulo, debido a las características señaladas, lo que determinan los denominados umbrales de estimulación.


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Umbrales de estimulación. El aumento progresivo de la corriente eléctrica, inicialmente alcanza un “umbral sensitivo” en el que se tiene una sensación eléctrica clara. Con mayor amplitud se provoca una contracción, es decir llega al “umbral de excitación”. Con mayor amplitud la persona refiere dolor, con lo cual se alcanza el “umbral doloroso”. Esta secuencia se modifica en presencia de una “noxa”, de tal manera que el umbral sensitivo baja, el de excitación se eleva considerablemente y el doloroso baja hasta casi alcanzar al sensitivo (de donde podemos dar una explicación electrofisiológica de “allodynia”). Figura 5 DEN ADEL y LUYKZ (4). C B umbral de dolor umbral de excitación B umbral de excitación A C umbral de dolor umbral sensitivo A umbral sensitivo


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a) NORMAL b) PATOLOGICO Fig. 5. Esquema de umbrales de sensibilidad: a) normal y, b) patológico. HOWSON(5) realizó un trabajo de investigación en el que determina las curvas de Intensidad-Tiempo para los diferentes tipos de fibras nerviosas, el cual da la validez científica a los umbrales de estimulación. Figura 6. Aβ Aα C C B A Fig. 6. Gráfica de las curvas I-T, según Howson La determinación de los umbrales de estimulación reviste gran importancia tanto para los procedimientos del electrodiagnóstico, como para la determinación de puntos de provocación y de estimulación. De esta manera, si se advierte que el umbral doloroso se manifiesta antes que el de excitación, debido a un estímulo nociceptivo, el estudio electrodiagnóstico no debe efectuarse.


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Los umbrales de estimulación también pueden variar con las características propias de una persona, así como con el tipo de inervación. Existen características individuales que pueden hacer variar la amplitud de corriente necesaria para alcanzar los diversos umbrales de estimulación, pero no su secuencia normal, aspecto que debe ser tomado en cuenta. Para dar validez a esta afirmación se efectuó un trabajo de investigación en la Universidad Iberomericana, BARRIENTOS, J. y col.(6), con el cual se demostró que las personas de raza negra, pigmentación oscura, de sexo femenino, con abundante tejido adiposo y tranquilos, requieren mayor amplitud para alcanzar los diferentes umbrales. En cambio, los individuos de raza blanca, tez clara, sexo masculino, delgados y “nerviosos”, responden a estímulos de baja amplitud. Asimismo, se ha comprobado que para una mejor estimulación se debe llegar al umbral en el que se producen sensaciones irradiadas (justo por encima del umbral sensitivo) y debe estar ubicado dentro de una área específica, donde la raíz nerviosa se hace más superficial. De acuerdo a estas características, la amplitud requerida para alcanzar los diferentes umbrales varían de un punto a otro. Por ejemplo, en el plexo cervical o en el punto de Erb, la amplitud requerida es baja, mientras que para el plexo lumbar o sacro es mucho mayor. Conducción neural.- La neurona es potencialmente capaz de responder a estímulos eléctricos, mecánicos, térmicos o químicos. Un estímulo adecuado provoca una alteración físico-química, es decir una estado de excitación.


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Si el estímulo tiene suficiente intensidad, duración y frecuencia, se desencadena la propagación de una onda de excitación (impulso nervioso) a lo largo de la fibra, fenómeno que se conoce como “conducción”. Este impulso se traslada desde el punto de estimulación hasta todos los componentes de la neurona, con velocidades de hasta 120 metros por segundo (m/s). La unión entre dos fibras nerviosas se realiza a través de la sinápsis. El impulso nervioso viaja a lo largo del axón y a través de la sinápsis se conecta con otra neurona, jamás lo hace en sentido contrario. Debido a su resistencia variable las sinápsis tienden a ser selectivas y a orientar la trayectoria del impulso nervioso. Así, los impulsos débiles pasan por las “sinápsis de baja resistencia”, mientras los estímulos intensos de mayor amplitud los hace por las “sinápsis de alta resistencia”. Estos estímulos se propagan gracias a las transformaciones químicas que suceden en el espacio intersináptico. Vías de conducción.- Los estímulos del medio externo son recibidos por las neuronas aferentes. Estas neuronas son pseudo-unipolares o células en “T”. Su cuerpo celular está localizado en los ganglios espinales dorsales. Uno de sus brazos, a través de sus terminaciones, recoge estímulos de la piel y/o de las fibras musculares y/o de las vísceras. El otro brazo termina a nivel del asta dorsal de la médula espinal, en las láminas I, III, IV, V o VI de Rexed, constituyendo la denominada “primera estación neuronal”. Estas hacen sinápsis con determinadas interneuronas, localizadas en la lámina II. NETTER(1).


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Según el tipo y magnitud del estímulo, pueden provocar un “reflejo espinal simple”, excitando al mecanismo efector o bien tomar la via ascendente directa posterior (que da la sensibilidad inconsciente), o también puede dirigirse al asta anterior contralateral y tomar las vías ascendentes indirectas o espinotalámicas. Estas vías, a través del lemnisco medial, llegan a los núcleos talámicos, donde se produce una nueva discriminación de los estímulos y se hacen conscientes. Estas conexiones forman la denominada “segunda estación neuronal” Del tálamo se tienen conexiones a la corteza, a las áreas sensitivas 3, 1 y 2 de Brodman, lo que da lugar a la “tercera estación neuronal”. Posteriormente, por las vías de asociación, se establecen conexiones con las áreas 4 y 6 de Brodman, es decir con la corteza somatomotora, y previas las reacciones que provocan los estímulos en el hipotálamo y el sistema límbico, se desencadenan las respuestas motoras por las vías descendentes. Figura 7.


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Fig. 7. Esquema de las vías de conducción, según Netter. La integridad de todo este sistema o sus alteraciones pueden ser estudiados por las diferentes formas de electrodiagnóstico. Las manifestaciones motoras se efectúa mediante los nervios craneales o los nervios espinales. Los nervios craneales suceptibles a la estimulación son los que tienen emergencia espinal, el V, VII y XI (trigémino, facial e hipogloso). Los nervios espinales, que emergen de la médula, son mixtos, constituídos por fibras eferentes, aferentes y simpáticas. Estos se interconectan, conformando los llamados plexos (cervical, braquial, lumbar, sacro y cocxígeo), cuya emergencia se ubica en segmentos vertebrales específicos, los cuales no corresponden precisamente a los segmentos medulares, que por lo general se ubican por encima de los primeros. Es a través de estos mecanismos y respuestas electrofisiológicas que podemos estudiar y evaluar las condiciones de funcionalismo neuromuscular, por aplicación de la estimulación eléctrica.


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III PROCEDIMIENTOS A continuación se describen los diferentes procedimientos que conforman el electrodiagnóstico por estimulación. Esta secuencia obedece a razones didácticas. En la práctica se presentan modificaciones, que serán expuestas oportunamente, y que además el practicante irá adaptando de acuerdo a la experiencia que vaya adquiriendo. Estos procedimientos son los siguientes: 1. Reobase


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La reobase, por definición, es la cantidad de corriente (amplitud), de duración infinita necesaria para producir una contracción muscular visible (umbral de excitación) LICHT (3 La cantidad de corriente define la intensidad del estímulo eléctrico. Su registro se hace, por lo general en miliamperios (mA), si el generador trabaja en la modalidad de corriente constante (CC), si trabaja en voltaje constante (VC) se registra en voltios (V). La reobase es un parámetro básico, pero muy variable. Como vimos, el umbral está condicionado por características individuales de la persona (pigmentación, sexo, cantidad de tejido adiposo, actitud psicológica, etc.). La edad es otro factor que la modifica, así, los niños requieren mayor amplitud (debido al proceso inicial de neurotización y posterior maduración). El tamaño, volumen, ubicación y función de los músculos, también varían la reobase. La inervación y el "trofismo" muscular son factores que determinan la reobase. Para determinar la reobase se estimula un nervio (en la parte de su trayecto que es más superficial) o un músculo (en su punto motor), con corriente directa (teoricamente de duración infinita), interrumpida de pulso rectangular, con duración de fase (impulso) mayor a 100 ms. Con este estímulo se va aumentando gradualmente la amplitud de la corriente hasta alcanzar el umbral sensitivo, luego se busca, aumentando progresivamente la amplitud, la “sensación irradiada” que debe sentirse en la correspondiente zona de inervación del nervio estimulado. Se continua incrementando la amplitud hasta conseguir una contracción


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visible del músculo estimulado o de los músculos inervados por el nervio excitado (umbral de excitación). Seguidamente se debe disminuir la amplitud de la corriente hasta que la contracción desaparezca, luego incrementar nuevamente la intensidad hasta conseguir nuevamente una contracción visible, a fin de comprobar el resultado. El valor en mA en el que se consigue la respuesta, constituye la reobase, valor que debe ser registrado y anotado en el formulario. Existen gran número de trabajos de investigación que emiten conclusiones muy diferentes sobre su significación clínica y pronóstica. En vista de lo cual se considera tan solo como un valor paramétrico inicial, que forma parte de otros procedimientos que constituyen el electrodiagnóstico. 2. Cronaxia La cronaxia se define como: la duración del paso de una corriente eléctrica, con el doble de la reobase, capaz de producir una contracción (respuesta) LICHT (3), FENOCCHIO (7) Dentro de la terminología electrofisiológica actual, adoptada por la APTA (American Physical Therapy Association) (8) se puede decir que la cronaxia corresponde a la duración de fase de un pulso de corriente directa rectangular, con el doble de la reobase, capaz de producir un excitación nerviosa o muscular. El tiempo (duración de fase) requerido para provocar una respuesta se mide en milisegundos (ms). Para determinar la cronaxia, se debe ajustar la amplitud de la corriente a un valor doble de la reobase obtenida. Luego se


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ajusta el tiempo de duración de fase (impulso), al valor mínimo que tenga el equipo generador (0.01, 0.05 o por lo menos 0.1 ms). A continuación se da paso al flujo de corriente, con ese tiempo mínimo y progresivamente se aumenta el tiempo de duración de fase hasta obtener una respuesta visible. Se comprueba y registra ese valor. En condiciones de normalidad el valor obtenido debe ser menor a 1 ms. Cuando el tiempo de duración de fase es mayor a 1 ms debe pensarse en la presencia de alteración patológica. La determinación de la cronaxia puede considerarse como un parámetro importante de la excitabilidad de los tejidos. 3. Excitabilidad farádica. Este procedimiento tiene un valor esencialmente histórico, pues antiguamente se usaba la corriente farádica o alterna, propagada en forma de ondulaciones que cambian su polaridad en períodos de tiempo, con una frecuencia menor a los 1000 Hz, es decir cada impulso tiene una duración menor a 1 ms. Por esta característica podemos colegir que solamente estimulará a fibras que tienen una cronaxia menor a 1 ms, es decir que se ubican dentro de la normalidad. En consecuencia, la corriente alterna no excita tejidos lesionados. La ausencia de respuesta a la estimulación farádica, debe considerarse como patológica. La corriente farádica presenta la dificultad de poder medir con precisión su amplitud, debido a su carácter (rapidamente) alternante.


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Para superar este inconveniente, se puede emplear, en la actualidad, la forma de corriente denominada neofarádica. La corriente neofarádica se consigue a partir de una corriente directa interrumpida de forma triangular (o rectangular), en que la duración de fase es de 1 ms y la duración del intervalo o pausa es de 20 (19) ms. De esta manera se obtiene una frecuencia de 50 Hz y su porcentaje de carga galvánica es menor al 5%, con lo cual los efectos galvánicos de las corrientes monofásicas disminuyen considerablemente. Figura 7. 1 20 ms 5% Frecuencia 50Hz Carga galvánica = 5% Fig. 7. Esquema de la corriente neofarádica. A través de trenes de impulsos de corriente neofarádica, se estimulan fibras nerviosas o musculares, que no presenten denervación o degeneración. Para la exploración con la corriente neofarádica (que puede considerarse como un tipo de corriente tetanizante), se incrementa la amplitud de la corriente hasta conseguir una contracción.


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En caso, que la amplitud sea tal que llegue al umbral de dolor, sin provocar excitación, el procedimiento debe ser considerado negativo, es decir, se establece una alteración patológica de dichos tejidos. 4. Estimulación del tronco nervioso. Haciendo un resumen del libro de LICHT(3), sobre el tema, se pueden dar los siguientes conceptos. Cuando estimulamos a un nervio en el punto de su trayecto en que está más superficial, con descargas de duración de 5 o 20 ms y pausas de 1 a 5 s, de corriente directa de pulso rectangular y de intensidad gradualmente progresiva, en condiciones de normalidad, se obtienen respuestas visibles en los músculos que dicha fibra inerva. Cuando la inervación es normal, no se presentan grandes diferencias entre la amplitud requerida para reproducir una respuesta mínima evidente y una respuesta máxima. Esto se debe a que las fibras que componen un nervio, tienen umbrales similares. En condiciones de alteración patológica, los músculos correspondientes al nervio examinado, pueden no responder, También se puede observar que existen marcadas diferencias, en el valor de la amplitud requerida para obtener respuestas mínimas y máximas. Una vez determinada así la excitabilidad del nervio, se procede a la exploración del tronco nervioso en su integridad, con las mismas características de corriente y pulsos. Para ello, se observa si la estimulación produce un efecto motor y la naturaleza del mismo.


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El electrodo estimulante se irá colocando en los puntos superficiales del tronco nervioso y su raíces respectivas, a lo largo de todo su trayecto, de proximal a distal. En estos puntos se van generando impulsos con amplitud progresiva hasta conseguir respuestas. Al estimular un punto superficial las respuestas deben ser evidentes en todos los músculos que tienen su inervación por debajo de ese nivel.

De esta manera se inicia el procedimiento estimulando los puntos proximales y después los distales. Se observa la presencia y características de las respuestas. Si no existe contracción en uno o más músculos inervados por la raíz explorada, significa que existe lesión por debajo de ese nivel. Esta es una información valiosa para determinar la localización de la lesión.

La estimulación del tronco nervioso nos proporciona además otros signos eléctricos:

1. a) La comparación de las intensidades requeridas para estimular

las raíces entre un punto y otro, deben ser similares (considerando la profundidad a la que se ubican). Cuando existen lesiones en el trayecto las diferencias entre el punto proximal y distal, éstas son considerables.

b) De acuerdo a lo explicado, la intensidad requerida para provocar respuestas mínimas y máximas en los nervios, son discretas en condiciones normales, y son exageradas en caso de lesión.

c) Cuando obtenemos una respuesta muy buena en músculos clinicamente atrofiados o débiles, podemos encontrarnos frente a una neuropraxia de localización proximal, o a una apraxia del


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asta anterior (mielopatía), o un problema conversivo (parálisis histérica), e incluso por falta de cooperación del paciente.

d) Si nos encontramos que la excitabilidad y conductibilidad nerviosas están conservadas, después de establecerse un proceso paralítico agudo, como ser en una parálisis facial o síndrome de Guillain-Barré, etc., se considera como signo de buen pronóstico. En tanto, que si durante el mismo período de tiempo la excitabilidad disminuye, el pronóstico es malo.

5. Excitabilidad muscular Si aplicamos un estímulo eléctrico (corriente directa, pulsátil, monofásico, rectangular, con duración de fase de 5 a 20 ms, pausa de 1 a 5 s), con intensidad adecuada, se obtiene una contracción de las fibras musculares. Esta contracción puede ser una respuesta de la neurona motora o de la propia fibra muscular, que depende tanto del estado del nervio como del músculo, e incluso de la distribución del campo eléctrico en el músculo MOOLENAR (9). Por tanto la apreciación de la excitabilidad del músculo debe ser cualitativa y cuantitativa.

Debido al carácter heterogéneo de las fibras que conforman la mayoría de los músculos, al estimular este tejido se requerirá una amplitud relativamente baja para estimular fibras de contracción rápida y umbral bajo, en tanto que la amplitud será mayor para excitar las fibras de umbral alto o de contracción lenta. Debido a estas características la diferencia entre un estímulo liminar y máximo es marcada, ya que es necesaria una mayor cantidad de corriente para “reclutar” un mayor número de fibras.


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En caso de anomalías musculares, se requiere de amplitud elevada para excitar la fibra muscular y con un ligero incremento de la amplitud se reclutarán el resto de las fibras excitables. Por tanto, la diferencia de amplitud necesaria para provocar estímulos mínimos y máximos es poca. Para este procedimiento se recomienda, que en lo posible se emplee la técnica bipolar, es decir ambos electrodos en el mismo músculo. 6. Reacción de denervación (Fórmula de Erb). Esta prueba en la actualidad tiene principalmente carácter histórico. ERB comprobó que un músculo se contrae con menos intensidad si se estimula con el polo negativo o cátodo. También estableció que la corriente el polo negativo era más estimulante cuando se cierra el circuito que cuando se abre. Mediante pruebas que practicó en músculos normales, utilizando cuatro variantes en los estímulos, llegó a una formula que establece la siguiente relación: CCC > CCA > CAC > CAA (Es decir que la corriente catódica al cierre es mayor que la corriente catódica de apertura, la que es mayor a la corriente anódica de cierre y esta es mayor a la corriente anódica de apertura). Erb concluyó en que esta fórmula se mantiene en estados normales, pero que siempre se encuentra alterada (o invertida) en casos de denervación. Actualmente, con los adelantos que se disponen, esta fórmula tiene un valor esencialmente histórico.


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7. Curvas de Intensidad - Tiempo (IT). De acuerdo a lo expuesto anteriormente, la respuesta del nervio o del músculo está en relación con la intensidad y duración del estímulo. En condiciones normales, estas fibras responden con una contracción muscular a un estímulo de intensidad adecuada (reobase), a estímulos con duración de fase larga (> 100 ms), esta intensidad mantiene un mismo valor frente a las variaciones de tiempo en la duración de fase y solo aumenta cuando esta duración es muy corta, < 1ms. Así al disminuir más la duración de fase se requerirá mayor amplitud. El registro gráfico de estas variaciones de la intensidad con diferentes duraciones de fase, da lugar a las curvas de Intensidad - Tiempo (IT). Para obtener estas gráficas o curvas se estimula al nervio o músculo con corriente directa de pulso rectangular. Se inicia con una duración de fase larga mayor a 100 ms (en músculos atrofiados o paréticos con 500 o 1000 ms) y pausa de 1, 2 o 3 s (según la experiencia del examinador). Luego se procede con el aumento gradual de la amplitud hasta alcanzar una contracción visible (reobase). A continuación se va disminuyendo progresivamente la duración de fase de los impulsos, por ejemplo a 50 ms, 10, 5, 1, 0.5, 0.1, 0.05 y 0.01 ms. En cada uno de éllos se establece y registra el valor de la amplitud necesaria para obtener una respuesta umbral. El registro gráfico se lo realiza en papel logarítmico, en cuya vertical se registran las amplitudes y en su horizontal las duraciones de fase o tiempo. Los valores conseguidos se marcan con un punto en la intersección de la intensidad y el tiempo. Todos los puntos marcados se unen o enlazan con líneas, dando como resultado una curva. Figura 8.


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* * * * * * Fig. 8. Trazo de las curvas IT En condiciones de normalidad, como se dijo, la intensidad debe permanecer inalterable desde los 1000 ms (o 100 ms) hasta 1 ms, por lo cual se obtiene una línea recta, a esta línea se la llama rama reobásica. A medida que las duraciones de fase disminuyen, se requerirá mayor amplitud, por lo cual el trazo de la línea se empina o asciende, a la que se denomina rama cronáxica. El punto donde termina la rama reobásica y se inicia la cronáxica, determina el denominado tiempo útil, es decir la duración de fase más corta y el mínimo de intensidad requerida para conseguir una respuesta. Fuera de ello, la rama reobásica con la cronáxica forman un ángulo al que se lo conoce como ángulo funcional.


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De todo ello se obtienen los siguientes parámetros: Parámetros de las curvas IT.- Reobase: es muy variable. Cronaxia: normal < 1ms Tiempo útil: 0.5 a 5 ms Angulo funcional = 160º a 165º rama cronáxica cronaxia -1ms α 160º a165° rama reobásica tiempo útil Fig. 9. Parámetros de las curvas IT La ejecución del procedimiento es relativamente sencilla. Lo fundamental radica en tener perfecto conocimiento de la anatomía, neuroanatomía, patofisiología neuromuscular y la electrofisiología.


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Para un examen corriente son suficientes precisar los valores de intensidad y tiempo en unos 8 puntos. Para estudios más sutiles el número de puntos será mayor. El equipo de electrodiagnóstico debe contar por lo menos con duraciones de fase de 0.1 ms y de ser posible debe llegar hasta 0.01 ms, los intervalos deben ser regulables, de manera automática, entre 1 a 5 s, o bien por medio de interruptor manual o de pedal. Se ha sugerido una forma de registro simplificado, a la que se la conoce con el nombre de técnica de Bauwens. Con este procedimiento se buscan las intensidades umbrales en solo dos duraciones de fase: 100 ms y 1 ms. Si la intensidad requerida en ambos puntos es la misma, las fibras se encuentran dentro de la normalidad. Si el valor de la amplitud en 1 ms es doble o mayor que la requerida en 100 ms, corresponde a una denervación. Si la intensidad se ubica entre estos dos valores, se habla de una denervación parcial. La evaluación periódica con esta técnica nos indicará, también, si el proceso va en degeneración o regeneración. Figura 10. c b a 1 100ms Fig. 10. Técnica de Bauwens 8. Curvas de Adaptación - Tiempo (AT) Esta curva es una variante de la anterior. La diferencia radica en la forma de onda de la corriente, pues se toma con


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una corriente directa, pulsátil, monofásica triangular o exponencial o de ascenso progresivo. El estímulo triangular produce reacciones electrofisiológicas singulares, como ser: Acomodabilidad.- Este concepto, según LICHT(3), señala: Si se estímulan a nervios o músculos con corrientes de intensidad creciente (triangulares o exponenciales), con una intensidad adecuada, el nivel crítico de excitación se eleva lentamente, es decir se acomoda progresivamente al estímulo para llevar al estado excitación a su nivel más crítico. Debido a ello, con estímulos con duración de fase larga se requiere mayor intensidad para generar excitación. Este proceso de acomodación aparenta una disminución de la excitabilidad. Debido a la mayor rapidez en la conducción de las fibras nerviosas, con relación a las fibras musculares, es una de las causas para que las corrientes progresivas o triangulares sean menos efectivas para el nervio que para el músculo. Galvanotétanos.- Para FENOCCHIO y col(7), la estimulación con una corriente triangular con duración de fase de 1000 ms (o 500 ms) requiere amplitud elevada. El valor de la amplitud necesaria para provocar una respuesta con tales duraciones de fase se denomina "galvanotétanos". El estímulo triangular no establece reobase. Coeficiente de acomodación.- De acuerdo a lo expresado por MOLLENAR(9), es el valor que se obtiene de la división de la intensidad requerida para producir galvanotétanos entre la reobase.


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Debido a estas reacciones la curva adaptación tiempo debe observar el siguiente procedimiento: La exploración se inicia con impulsos de duración de fase de 0.1 ms (no puede ser menor debido a su ascenso progresivo), para lo cual se requiere una amplitud elevada. A medida que aumenta el tiempo de duración de fase, la amplitud demandada para generar contracciones es menor, lo cual sucede progresivamente. Luego al fijar duraciones de fase más largas, de acuerdo al tipo de fibra y su condición, la intensidad requerida será mayor hasta llegar al galvanotétanos. La secuencia puede darse en las siguientes duraciones de fase: 0.1, 0.5, 1, 5, 10, 50, 100, 500 y 1000 ms. Los valores de la amplitud para estos tiempo se marcarán con puntos, a nivel de sus intersecciones, luego se unen o enlazan estos puntos con líneas, lo cual da lugar a la formación de una curva, que en condiciones normales tiene una forma semielíptica. Figura 11.


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Fig. 11. Curva AT El punto donde intersectan la duración de fase más corta y la intensidad más baja se denomina tiempo útil exponencial, que es de significativa importancia, especialmente para la estimulación selectiva. Esta curva se registra graficamente en la misma hoja logarítmica en la que se hizo el registro de la curva IT, a fin de establecer relaciones. En las curvas AT se tienen los siguientes parámetros: Parámetros de la curvas AT.- Galvanotétanos: variable Coeficiente de acomodación: 3 a 6 Tiempo útil exponencial: 5 a 50 ms. Figura 12 galvanotétanos


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Fig. 12 Parámetros de la curva AT Factores que alteran las curvas. Solamente las alteraciones que se dan en el complejo neuromuscular producen variaciones en la forma de las curvas. La temperatura cutánea, la presencia de edema o tejido adiposo, etc., solo harán variar el umbral de excitación y el nivel de la curva pero no la forma. Uso clínico de las curvas Cuando existe un proceso de denervación, los trazos de las curvas muestran alteraciones características. A medida que la denervación avanza, la curva IT entera se desplaza hacia la derecha y hacia arriba, o sea que la excitabilidad disminuye. Este desplazamiento es más marcado cuando la denervación es más severa. Los estados de transición de la degeneración a la regeneración, se manifiestan en las gráficas con la aparición de acodamientos, guirnaldas o escalones, principalmente en la rama cronáxica de la curva IT, así como en la curva AT. Esta forma que toman las curvas se debe a que en el músculo pueden existir fibras en diferentes estados de degeneración o regeneración, por lo cual los umbrales de excitación son diferentes, es decir estas curvas son una “mezcla de reacciones”.


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En la curva IT cuando el ángulo funcional disminuye, es un signo eléctrico de lesiones degenerativas. Figura 13 Fig. 13 Esquema de las características de las curvas IT, según Licht. Las curvas AT, obtenidas con impulsos exponenciales, pueden mostrar un aumento del umbral de excitación con impulsos de corta duración, dando una pendiente similar a la registrada con impulsos rectangulares, por tanto en la curva AT se puede observar también un desplazamiento hacia arriba y a la derecha, que indica un proceso de denervación. La transición a la reinervación muestra los mismos acodamientos y desplazamiento hacia la izquierda y abajo. Cuando existe degeneración o denervación, el desplazamiento hacia arriba y la derecha de las curva AT,


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induce a que el galvanotétanos requiera cada vez menos intensidad, por lo cual el ascenso, que en condiciones normales observa la rama derecha de la curva, disminuye gradualmente y a veces llega a confundirse con el valor de la reobase rectangular, lo que indica denervación total. En consecuencia, el coeficiente de acomodación también disminuye, y en la denervación total puede tener un valor de 0. En la regeneración o reinervación el galvanotétanos aumenta y obviamente lo hace el coeficiente de acomodación. Figura 14


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Fig. 14 Características clínicas de las curvas AT. De esta característica de la corriente exponencial nace la posibilidad de estimular selectivamente a músculos denervados. Pues, como sabemos, para impulsos de larga duración se requiere amplitud elevada para estimular al músculo sano, en cambio el músculo denervado requiere de amplitud relativamente baja, lo cual no sucede con los impulsos rectangulares. La estimulación con impulsos rectangulares que requieren elevada amplitud pueden provocar contracciones en músculos sanos antes que en los lesionados. Por ello FENOCCHIO y col.(7) afirman que la electroestimulación funcional solamente debe realizarse con corrientes triangulares,


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las rectangulares se emplean solo para el estudio electrodiagnóstico. La determinación del tiempo útil exponencial, nos sirve para determinar la unidad de electroestimulación selectiva. Con el tiempo y la intensidad que se marcan en este punto se puede estimular, sin riesgo, al nervio lesionado. Asimismo, para la electroestimulación selectiva del músculo se debe proceder con los valores que se ubican en los puntos de la rama derecha de la curva AT. Es aconsejable estimular al músculo lesionado con impulsos de larga duración, ya que la contracción sostenida que provoca (casi tetánica) recluta un mayor número de fibras y tiene marcada influencia propioceptiva, además se evita la estimulación indeseable de grupos musculares sanos. De esta manera el electrodiagnóstico se constituye para la electroterapia, lo que el antibiograma para la selección del antibiótico. LICHT(3) en torno a las lesiones nerviosas periféricas apunta: “ es quizá el mayor campo de aplicación de las curvas IT, con uso diagnóstico y pronóstico. Así, el músculo denervado posee una curva que lo caracteriza. La curva asciende gradualmente con impulsos de duración más larga y se empina fuertemente entre los 10 y 1 ms. Las curvas siempre son suaves, no muestran angulaciones ni discontinuidades. Si permanece denervado, aumenta el umbral. Posteriormente sigue el desplazamiento a derecha y arriba y finalmente no puede obtenerse la curva, ya que no existe tejido excitable” “Cuando se establece el proceso de reinervación, pueden apreciarse en la curva IT, angulaciones o acodamientos con desplazamiento a la izquierda. En ningún caso de los que estudié, en que observé angulaciones, faltó recuperación. Estas angulaciones pueden aparecer en cualquier punto de la curva.


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La aparición de angulaciones precede a otros signos clínicos de reinervación. Un intervalo prolongado entre la aparición de la angulación (3 meses o más) es de mal pronóstico”. “El ensanchamiento de la angulación o bien nuevas angulaciones en otro punto de la curva y su desplazamiento hacia la izquierda y abajo, indican regeneración. La primera evaluación por curvas IT debe realizarse con una anticipación de tres meses al tiempo previsto de reinervación clinicamente observable. Las evaluaciones posteriores se las efectúa cada 2 a 3 semanas. Si la curva no ha sufrido modificaciones en el término previsto, se debe pensar en algunos factores que interfieren la regeneración nerviosa” “Una curva normal o casi normal tomada durante la fase aguda de un proceso paralítico indica que se puede esperar una recuperación. Curvas dobles o anguladas muestran grupos de fibras denervadas e inervadas y la certeza de un grado de recuperación parcial”. “En cuanto a la parálisis facial, la conducción nerviosa y la curva IT son particularmente valiosas para el pronóstico de recuperación, si ésta será precoz o tardía. Si la conducción es buena y la curva no muestra más que ligeros cambios hasta el quinto dia, se debe esperar una recuperación rápida. y corresponde a una neuropraxia. A través de un estudio estadístico se comprueba que la parálisis de Bell tiene una duración promedio de 6.3 semanas. El uso seriado de las curvas demuestra que en este padecimiento, por lo general, la degeneración no es progresiva. Aquellos casos donde la degeneración es total, muestran las variaciones usuales ya descritas. Debido a que la reobase de los músculos faciales es baja, las curvas de degeneración tienden a inclinarse más a la izquierda que las curvas obtenidas de los miembros”. “Las miopatías tienen la curva IT normal hasta una fase tardía de la enfermedad, en la cual la fibrosis puede producir


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constricción e isquemia de las fibras nerviosas terminales, dando lugar a la degeneración de las placas terminales”. “Las curvas IT en los trastornos del asta anterior como la esclerosis lateral amiotrófica, mielitis transversa y las invasiones tumorales a la médula, muestran signos de una degeneración proporcional al grado de lesión. Las curvas obtenidas, son en efecto, el resultado de un proceso inverso al de las lesiones periféricas en proceso de recuperación. Empero, se conoce, que los signos eléctricos pueden mostrar mucho menos denervación que el cuadro clínico. Actualmente se considera que en cualquier degeneración crónica y lentamente progresiva de la neurona motora inferior, se forman brotes colaterales que, desde los cabos terminales de los axones intactos, van a reinervar las fibras musculares denervadas, por lo cual la curva podría tener una apariencia próxima a la normal”. “En la poliartritis crónica, la curva IT muestra angulaciones, reobase y cronaxia elevadas, por afección en el mecanismo neuromuscular que produce una denervación funcional reversible” Finalmente Licht concluye afirmando que "las curvas ofrecen al examinador un método para la valoración de la relación entre el número de fibras musculares inervadas y denervadas indicarán si existe denervación y en este caso su intensidad aproximada y, por comparación, si la lesión se halla en proceso de recuperación, en fase de empeoramiento o permanece inalterada. Las curvas seriadas, que muestran la aparición y ensachamiento de angulaciones, inclinación hacia la izquierda y una caída de la pendiente, constituye un cuadro exacto de la regeneración nerviosa, en tanto las alteraciones de signo inverso representan la degeneración”. Las curvas expuestas en la Figura 15, corresponden al denominado esquema de Sharrard, que interelaciona la


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calificación obtenida en el examen muscular con el electrodiagnóstico por estimulación .


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Fig. 15. Curvas según Sharrard. NOTA: En los textos en inglés se puede observar que de manera general se emplea el término "Strength/Duration curves (S/D)" o curvas de Fuerza/Duración, para las dos curvas IT y AT. 9. Reacciones a las corrientes tetanizantes. Las reacciones electrofisiológicas que producen las corrientes tetanizantes, han sido empleadas desde hace muchos años, en virtud a lo cual se ha podido establecer una serie de signos eléctricos que son patognomónicos de alteraciones neuromusculares específicas. Gracias a las ventajas que ofrece la corriente neofarádica, dichas pruebas se las realiza con éllas, en trenes de impulso. En caso necesario puede emplearse la corriente farádica de pulso sinusoidal o bien las homofarádicas. En la actualidad, merced al desarrollo de la electrónica, podemos disponer de los impulsos bifásicos (asimétricos, simétricos y alternos rectangulares), que aunque son de muy corta duración, pero gracias a lo mismo podemos emplear amplitudes elevadas, para producir impulsos tetanizantes.


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De igual manera la corriente de frecuencia media, puede ser empleada con el mismo propósito, con un adecuado ajuste de la frecuencia de modulación de la amplitud ("AMF"). Las reacciones clásicas son las siguientes: Reacción Miasténica.- Cuando se aplica una corriente tetanizante discontinua sobre el punto motor de un músculo normal, el músculo seguirá contrayéndose a un umbral constante durante un largo período de tiempo, siempre que se permita, entre los estímulos, un intervalo breve para su relajación. En las personas con miastenia, las contracciones provocadas, se van debilitando progresivamente hasta desaparecer. Esta respuesta se denomina reacción miasténica o prueba de Jolly. El procedimiento es el siguiente: Se estimula un músculo, preferentemente el orbicular de los párpados, por ser el primero en manifestar debilidad, con una corriente que tenga una frecuencia de 50 a 200 Hz y haciendo uso de un electrodo pequeño que actúa como estimulante. La respuesta inicial parece normal, pero al cabo de unos 30 segundos comienza a debilitarse para luego desaparecer. Si el electrodo se desplaza aparecen de nuevo contracciones y luego la misma reacción. En cambio si las contracciones permanecen con igual magnitud durante más de 5 minutos la prueba se considera negativa. Reacción Miotónica.- En la miotonía congénita o enfermedad de Thompsen, cuando un músculo afectado es estimulado con la corriente tetanizante, de manera repetida, al cesar el estímulo las contracciones persisten por varios segundos.


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Reacción de degeneración.- Nos indica que el músculo es incapaz de contraerse con estímulo tetanizante. La prueba se la ejecuta colocando el electrodo estimulante en el lugar en que supuestamente se encuentra el punto motor del músculo a explorar. Gradualmente se incrementa la amplitud de la corriente tetanizante hasta llegar al umbral de tolerancia. Si no encontramos respuesta podemos suponer un proceso degenerativo. El electrodo estimulante luego puede desplazarse buscando el punto motor. En caso de reacción de denervación verdadera el punto motor no existirá, mientras no se inicie el proceso de regeneración. Cuando la degeneración tiene larga evolución el músculo se presenta atrofiado, con fibrosis y ninguna corriente tolerable provocará respuestas, a esta condición se llama reacción de degeneración absoluta. En este caso se pueden sugerir transposiciones músculo-tendinosas, por ejemplo en caso de una lesión irreversible de nervios periféricos. Reacción de degeneración parcial.- Existen algunas enfermedades o traumatismos que afectan solo parte un nervio motor periférico. Esta circunstancia provoca que las fibras musculares estén parcialmente afectadas, en mayor o menor cuantía. Por ello, cuando se aplica un estímulo tetanizante, las fibras sanas responderán al estímulo, pero no de la forma normal, si no con una respuesta menor. Si con el paso del tiempo y la terapia instaurada esta reacción se hace menos marcada, el pronóstico será favorable. Reacción de degeneración y regeneración.- La sección de un nervio determina la rápida degeneración de las fibras distales. Este proceso dura aproximadamente dos a tres semanas. Al cabo de las cuales se observará denervación completa .


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El proceso de regeneración es sumamente lento y variable, para cada raíz y tipo de lesión. Algunos autores determinan una velocidad de regeneración inicial de 3 mm por dia y posteriormente de solo 0.5 mm diarios. Según LICHT, en la regeneración primero se recuperan las fibras vegetativas, que se puede apreciar por la recuperación de la coloración de la piel y de su tono. Las fibras sensitivas se recuperan generalmente antes que la fibras motoras. El crecimiento del nervio (neurotización) tiene lugar más rápidamente que la recuperación funcional (maduración). Durante el período de regeneración, persiste la reacción de degeneración hasta que los axones terminales restablecen su continuidad con las placas terminales. Como algunos axones crecen más velozmente que otros, es posible que algunas unidades motoras recuperen antes que otras; en tales casos se observarán reacciones de degeneración parcial al estímulo con corrientes tetanizantes. En algunos pacientes se observará antes una recuperación funcional que una eléctrica, ésto se explica por la falta de mielinización. Reacción tétano - galvánica.- Cuando un músculo está inervado requiere poca intensidad para contraerse y mucha corriente para tetanizarse. Cuando un músculo está denervado, requiere relativamente más corriente para contraerse pero una corriente solo ligeramente superior para tetanizarse. Reacción histérica.- En aquellos casos en los que se ha descartado una lesión orgánica y por el contrario existen fundadas sospechas de un problema conversivo, la estimulación tetanizante provoca respuestas normales, que eliminan el diagnóstico. Aplicaciones en quirófano.- Existen diversas ocasiones en que los cirujanos ortopedistas o neurocirujanos, desean aislar o


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identificar una raíz nerviosa, o bien conocer su integridad o solución de continuidad, para lo cual solicitan una exploración intraoperatoria. El procedimiento a seguir será el siguiente: El electrodo y los cables suficientemente largos (de por lo menos de 2 m de largo) son esterilizados. El electrodo dispersivo, grande se coloca en una posición adecuada sobre la piel del paciente (cerca al tronco nervioso). El estimulante debe ser cubierto con abundantes capas de gasa estéril y empapados en solución salina estéril débil es aplicado directamente al nervio. Sin embargo, como el músculo cuando no está protegido por la resistencia cutánea tiene un umbral de excitabilidad casi igual a la del nervio, se estimula previamente el músculo hasta conseguir una respuesta. Ajustada así la intensidad, se procede a la estimulación del nervio, buscando las respuestas deseadas. Por regla general, la intensidad debe ajustarse entre 0.5 mA a 1 mA y muy ocasionalmente llega a 2 mA. El manejo de los electrodos lo efectúa el cirujano, y el control del equipo y la observación de las respuestas las hace el fisioterapeuta. Todos estos procedimientos, como se dijo, constituyen el electrodiagnóstico por estimulación. Dependerá del profesional la selección de aquellos que considere indispensables para formular un criterio diagnóstico. IV PUNTOS MOTORES


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Conforme a lo descrito inicialmente, cuando se aplica un estímulo eléctrico, con intensidad y el tiempo adecuados sobre un músculo o un nervio, se produce como respuesta una contracción de los músculos. DUCHENNE DE BOULOGNE(10) comprobó que músculos y nervios pueden ser estimulados a través de la piel intacta y que las respuestas se producían con mayor intensidad y facilidad en determinados puntos, a los que denominó puntos de elección. Investigaciones posteriores concluyeron en que dichos puntos correspondían al lugar en el cual los nervios motores penetran en el músculo antes de ramificarse. Posteriores estudios señalan que el punto motor es una unidad anatómico y no una propiedad fisiológica. De esta afirmación se ha llegado a determinar que durante la degeneración nerviosa se produce un proceso centrífugo, que afecta primero al punto motor. A medida que la degeneración avanza existe menos tejido nervioso y por último la excitación se limita a la fibra muscular aislada. De esta manera, no pueden existir desplazamientos del punto motor, sino su desaparición o ausencia, lo que equivale a decir que existe un proceso de denervación. Como podrá suponerse los puntos motores no son los únicos lugares suceptibles a estimulación eléctrica, si no que existen fibras nerviosas superficiales de tipo longitudinal que pueden conducir impulsos eléctricos hacia zonas más alejadas, a éllas se han denominado líneas motoras. Empero, el punto motor es el lugar más sensible a la estimulación. Los puntos motores varían ligeramente de una persona a otra, pero su distribución sigue una norma más o menos fija. Para quienes se inician en el electrodiagnóstico y la electroterapia por estimulación, es imprescindible contar con esquemas, cartas o formatos de puntos motores. No obstante, hasta el más experimentado examinador, buscará dos o tres


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veces el punto donde la respuesta sea más evidente con la mínima intensidad de corriente. Existen localizaciones de dificil exploración, especialmente en músculos profundos o en aquellos que están próximos o subyacentes a músculos que tienen una contracción vigorosa. Este problema es mayor cuando se explora músculos atrofiados o denervados, ya que las intensidades altas pueden estimular a músculos vecinos o indemnes, o bien pueden enmascarar una respuesta. El punto motor más difícil de ubicar es el que no existe, como el caso de los músculos denervados. El edema, obesidad, etc., dificultan su localización. Los cuadros o gráficas de los puntos motores, según SHESTACK, R.(11), se incluyen en los anexos 2, 3, 4 y 5. V TECNICAS DE APLICACION Previamente se debe tomar conocimiento de la historia clínica de la persona, fundamentalmente la impresión diagnóstica, en sus aspectos anatomoclínicos, etiopatológico, síntomatológico y funcional. El tipo y grado de la lesión o enfermedad. El propósito del estudio, ya que el electrodiagnóstico debe ser considerado como un medio auxiliar más para establecer un diagnóstico, o bien para una investigación funcional del sistema neuromuscular. Asimismo, puede ser realizado para fines de control y pronóstico. Luego debe hacerse una valoración kinésica clínica del tono, trofismo y potencia muscular y sus posibles limitaciones. Asimismo, se examinarán los movimientos articulares y la sensibilidad.


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Se debe explicar a la persona sobre las sensaciones y reacciones que produce la electricidad. Es indispensable que el examinador se gane la confianza y cooperación del paciente. Por las molestias que produce, este estudio no es bien tolerado por niños. El lugar donde se realiza el examen debe ser tranquilo, templado y bien iluminado. El paciente debe estar relajado y comodamente ubicado, en decúbito para evitar el efecto de la gravedad. Las zonas a explorar deben estar descubiertas y sin prendas que hagan presión. El área a examinar debe estar limpia y desgrasada. Si existe mucha pilosidad, puede ser necesario el rasurado. El paciente no debe llevar objetos metálicos que puedan entrar en contacto con la electricidad. Los electrodos. Por norma general y por principios eléctricos, el polo negativo actúa siempre como estimulante, en tanto el positivo se le denomina indiferente o dispersivo. El electrodo positivo es de tamaño mayor (> 50 cm2) constituído por un elemento altamente conductor de la electricidad. Debe estar cubierto con material aislante de por lo menos 3 cm de grosor, embebido en agua purificada o potable. El polo negativo o estimulante puede ser de diversas formas y tamaños. Corrientemente consta de dos partes: Mango de material aislante, el cual puede tener un conmutador manual o de pie para abrir y cerrar el circuito. La punta es por lo general una esfera o disco de metal no corrosivo, recubierta por material absorbente. Los electrodos se conectan al equipo por largos cables, que deben estar bien aislados. La mayoría de los equipos


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permite seleccionar la polaridad o invertirla cuando es necesario. Aplicación de los electrodos. Puede hacerse por medio de dos procedimientos: Técnica monopolar. El electrodo dispersivo se coloca en una región próxima al área a examinar o bien a nivel de la raíz nerviosa. El electrodo estimulante, se aplica en los puntos motores elegidos. Esta técnica se emplea para la comprobación de la excitabilidad, el trayecto del tronco nervioso, etc. Técnica bipolar. Se colocan ambos electrodos sobre el músculo a explorar, siempre que su volumen lo permita. Ambos electrodos tienen el mismo tamaño. Cuando el electrodo estimulante es de tamaño reducido se corre el riesgo de producir quemaduras por condensación de energía. Una vez puesto el electrodo estimulante sobre el punto motor, se va incrementando gradualmente la intensidad hasta conseguir una respuesta, luego se desplaza el electrodo a zonas circunvecinas para identificar el punto de mayor excitabilidad y conseguir sensaciones irradiadas, sin mantener el circuito cerrado. Se selecciona el tipo de corriente, de onda, la duración de fase y el intervalo, se van realizando los procedimientos descritos. En base a la experiencia se recomienda la siguiente rutina: - Iniciar el proceso con la estimulación del tronco nervioso. - Establecer la reacción muscular.


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- Determinar la reobase.

- Hacer o "graficar" la curva IT - Buscar la cronaxia - Hacer o "graficar" la curva AT - Calcular el coeficiente de acomodación - Establecer los parámetros - Analizar las gráficas resultantes - Emitir conclusiones y criterios El estudio puede completarse con la apreciación de las reacciones a las corrientes tetanizantes. Solamente la práctica cotidiana y la experiencia nos permitirá desarrollar destrezas y habilidades en este útil pero dificultoso estudio. Para la colocación de los electrodos se deben tomar en cuenta las siguientes condiciones y precauciones: - Son preferibles los electrodos de goma carbónica conductora, por ser flexibles, en consecuencia se adaptan mejor a la superficie corporal - Los electrodos deben estar bien cubiertos por esponjas, tipo "spontex", que permitan retener una adecuada cantidad de líquido. De no contar con este material se puede emplear algodón cubierto con gasa. - El grosor de las esponjas o algodón debe ser de 2 a 4 cm.


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- Deben estar muy húmedos, para permitir la disolución de las sales que se encuentran en la piel, para así evitar quemaduras. - El electrodo estimulante, polo negativo (-), de mucho menor tamaño, debe estar cubierto por el material con el mismo espesor. Continuamente debe ser humedecido. - La amplitud de la corriente debe ser la suficiente para producir la respuesta deseada. Nunca llegar al umbral de dolor. - Recordar que con duraciones de fase de más de 1 ms una amplitud de más de 40 mA puede provocar fibrilación cardiaca. Con duraciones de fase menores a 1 ms, la amplitud no puede exceder los 80 mA. - El paciente no debe referir sensación de quemadura, bajo ninguna circunstancia - Cuando se producen excitaciones en músculos adyacentes al explorado, quiere decir que la conductibilidad de éste se encuentra alterada, por lo cual se suspenderá la exploración en los últimos valores obtenidos, antes que aparezcan respuestas en los músculos vecinos. - Extremar precauciones y la observación de sensaciones y respuestas, cuando se exploran tejidos que están sobre zonas que tienen elementos metálicos (osteosíntesis o endoprótesis) - Considerar que las personas ancianas generalmente tienen la piel más seca, pueden presentar alteraciones sensitivas u otras alteraciones patológicas sistémicas o locales que pueden alterar la sensibilidad y la tolerancia a la corriente eléctrica. - Contar con el equipo adecuado, el que estará fabricado de acuerdo a normas de seguridad y precisión internacionales. ACLARACION


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Este texto ha sido preparado fundamentalmente en base a la experiencia acumulada y a conocimientos adquiridos, a través de amplia bibliografía revisada y estudiada en los años de ejercicio profesional, por lo cual las citas bibliográficas son limitadas BIBLIOGRAFIA 1. NETTER, Frank H., Sistema Nervioso Tomo I, Parte 2 Anatomía y Fisiología. Colección Ciba. Ed. Salvat, Buenos Aires, 1992 2. SHERRINGTON 3. LICHT. S. Electrodiagnóstico y Electromiografía. Edit. Jims, Barcelona, 1972. 4. DEN ADEL Y LUYKX, Electroterapia de baja y mediana frecuencia. ENRAF NONIUS, Delft, 1994. 5. HOWSON, citado por Hoogland, Rolf. Avances en Electroterapia, Universidad de La Coruña, La Coruña 1994. 6. BARRIENTOS, J. y col. Umbrales de estimulación y sensaciones irradiadas. Trabajo de investigación práctica. Universidad Iberoamericana, La Paz, 1995. 7. FENOCCHIO y col. Electrodiagnóstico y Electroestimulación Selectiva, CADAC, s.r.l. Buenos Aires, 1974. 8. AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION (APTA), Electroterapheutic Terminology, 1992.


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9. MOOLENAR. H. Electrodiagnosis. Strength Duration Curves. Academy of Physiotherapy, University of Utrecht. Utrecht. 1990. 10. DUCHENNE DE BOULOUGNE 1876, tomado de Crónicas de la Medicina, Plaza & James Editores, Barcelona 1995. 11. SHESTACK, Robert. Handbook of Physical Therapy. Springer, New York, 1959 12. DELEGAY. R. Electrologie. Enciclopedie Medico Chirurgicale. Kinesitherapie et Reeducation Fonctionelle. Tomo 2. París. 13. DUMOLOIN y DE BISCHOP, Las Corrientes Excitomotoras. Ed Panamericana, Buenos Aires, 1972 14. FARNETI, Pietro, Terapia Fisica e Reabilitacione. Ed. Wassermann spa, Milano. 1974 15.GUTMAN, Zauner. Fisioterapia Actual. Ed. Buenos Aires, 198


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INDICE I. Introducción 2 II. Bases electrofisiológicas 3 Potencial de reposo 3 Potencial de acción 3 Potencial de placa 5 Contracción fibrilar 5 Unidad motora 5 La neurona 6 Tipos de neuronas periféricas 9 Umbrales de estimulación 10 Conducción neural 13 Vías de conducción 14 III Procedimientos 17 1. Reobase 17 2. Cronaxia 19 3. Excitabilidad farádica 20 4. Excitación del tronco nervioso 21 5. Excitabilidad muscular 24 6. Reacción de degeneración de Erb 25 7. Curvas Intensidad-Tiempo 25 8 Curvas Adaptación-Tiempo 26 Uso clínico de las curvas 33 9. Reacciones a las corrientes tetanizantes 42 IV. Puntos Motores 47 V. Técnicas de aplicación 48 Bibliografía 54


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Jaime Barrientos Tejada FISIOTERAPEUTA KINESIOLOGO Docente de las cátedras Fisioterapia I, II y III Carrera de Fisioterapia Kinesiología Coordinador del Curso de Formación académica complementaria para optar la Licenciatura en Fisioterapia Kinesiología UNIVERSIDAD CENTRAL, Cochabamba Docentes de las cátedras de Fisioterapia I, II y III Coordinador de la Carrera Carrera de Fisioterapia Kinesiología UNIVERSIDAD IBEROAMERICANA, La Paz. Director de FISIOCLINICA, La Paz, Bolivia.

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