MAPA DE PROCESOS CÓDIGO: CAPITAL SALUD EPS-S

MAPA DE PROCESOS

CAPITAL SALUD EPS-S

MACROPROCESO DE GESTIÓN DE CALIDAD

PROCESO DE GESTIÓN DEL SOGC

CÓDIGO:

A16-GC

VERSIÓN:

V2.0-2019

ELABORÓ/MODIFICÓ REVISÓ APROBÓ

Nombre: Bibiana Plata G. / Manuel Ovalle A. Cargo: Coord.de Organiz. y Mét. / Prof de PyC Fecha: junio de 2019

Luz Helena Calderón Fonseca Jefe Oficina Asesora de Planeación junio de 2019


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JUNIO DE 2019

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TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 3

1. RESPONSABLES DE LOS PROCESOS ..................................................................... 4

2. DESCRIPCIÓN DE PROCESOS ............................................................................... 5 2.1. MACROPROCESOS ESTRATÉGICOS ................................................................................................... 6 2.1.1. Macroproceso de Direccionamiento y Gerencia ........................................................................ 6 2.1.2. Macroproceso de Gestión de Calidad ............................................................................................ 6 2.1.3. Macroproceso de Gestión del Riesgo............................................................................................. 7 2.1.4. Macroproceso de Servicio al Ciudadano ...................................................................................... 7 2.2. MACROPROCESOS MISIONALES ......................................................................................................... 7 2.2.1. Macroproceso Gestión Clínica y Seguridad del Paciente ....................................................... 7 2.2.2. Macroproceso de Promoción de la Afiliación y Gestión de la Fidelización ....................... 8 2.2.3. Macroproceso de Planeación del Aseguramiento en Salud ................................................... 8 2.2.4. Macroproceso Gestión de la Red de Servicios de Salud ....................................................... 8 2.2.5. Macroproceso Gestión de la Demanda de Servicios de Salud ............................................. 9 2.2.6. Macroproceso de Gestión de la Movilidad entre Regímenes ................................................ 9 2.2.7. Macroproceso de Atención al Usuario.......................................................................................... 9 2.3. MACROPROCESOS DE APOYO ........................................................................................................... 10 2.3.1. Macroproceso de Operaciones...................................................................................................... 10 2.3.2. Macroproceso Tecnología y Sistemas de Información ........................................................ 10 2.3.3. Macroproceso Gestión Administrativa ....................................................................................... 10 2.3.4. Macroproceso Gestión Legal y Jurídica ...................................................................................... 11 2.3.5. Macroproceso Gestión Financiera ................................................................................................. 11 2.3.6. Macroproceso Gestión Humana ..................................................................................................... 12

3. CARACTERIZACIÓN DE LOS PROCESOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD 12 3.1. ETAPAS PARA DEFINIR EL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN DE CALIDAD DE

CAPITAL SALUD EPS-S .................................................................................................................................. 13 4. JERARQUÍA Y ESTRUCTURA DOCUMENTAL .......................................................................... 14

4.1. ESTRUCTURA DOCUMENTAL ................................................................................ 15

4.2. JERARQUÍA DOCUMENTAL ................................................................................... 16 5. REFERENCIA NORMATIVA Y BIBLIOGRÁFICA ..................................................................... 18

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INTRODUCCIÓN

Capital Salud EPS-S cuenta con una estructura funcional alineada con el Sistema de

Gestión de Calidad representado en un Mapa de Procesos enfocado a la satisfacción

de las necesidades y expectativas de sus afiliados y que se constituye en una

herramienta indispensable para el logro de los objetivos estratégicos de la entidad.

A continuación, se describe el Mapa de Procesos que representa el Sistema de

Gestión de Calidad de Capital Salud EPS-S, describiendo los cargos de los líderes de

cada proceso.

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1. RESPONSABLES DE LOS PROCESOS

El Sistema de Gestión de Calidad se compone de 17 unidades funcionales que en la

metodología de Gestión Documental se denominan Macroprocesos.

En el siguiente cuadro, se relacionan los Macroprocesos del Sistema de Gestión de

Calidad de Capital Salud EPS-S, especificando las áreas líderes de cada uno de ellos.

No. NOMBRE DEL MACROPROCESO LIDERES DE PROCESO

1 Direccionamiento y Gerencia

Junta Directiva / Gerencia

General / Planeación /

Comunicaciones

2 Gestión de Calidad Jefatura de Planeación y Calidad

3 Gestión del Riesgo

Junta Directiva / Gerencia

General / Planeación / Control

Interno

4 Servicio al Ciudadano

Dirección Nacional de Servicio al

Cliente, Atención al Usuario y

Comunicaciones

5 Gestión Clínica y Seguridad del

Paciente

Dirección Nacional Técnica y de

Salud

6 Promoción de la Afiliación y Gestión

de la Fidelización



Comunicaciones

7 Planeación del Aseguramiento en

Salud


Salud

8 Gestión de la Red de Servicios de

Salud


Salud

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9 Gestión de la Demanda de Servicios

de Salud


Salud

10 Gestión de la Movilidad entre

Regímenes

Dirección Nacional de

Operaciones y Tecnología /

Coordinación de Movilidad

11 Atención al Usuario



Comunicaciones

12 Operaciones Dirección Nacional de

Operaciones y Tecnología

13 Tecnología y Sistemas de

Información

Dirección Nacional de

Operaciones y Tecnología

14 Gestión Administrativa Dirección Administrativa y

Financiera

15 Gestión Legal y Jurídica Secretaría General y Jurídica

16 Gestión Financiera Dirección Administrativa y

Financiera

17 Gestión Humana Jefatura de Gestión Humana

2. DESCRIPCIÓN DE PROCESOS

A continuación, se describe el objetivo de cada Macroproceso definido dentro del

Sistema de Gestión de Calidad de Capital Salud EPS-S.

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2.1. MACROPROCESOS ESTRATÉGICOS

2.1.1. Macroproceso de Direccionamiento y Gerencia

El Macroproceso de Direccionamiento y Gerencia hace referencia al conjunto de

actividades que analizan el entorno interno y externo de la organización para definir

el rumbo de la compañía y garantizar su perdurabilidad, sostenibilidad, rentabilidad

y crecimiento, buscando la satisfacción permanente de los usuarios, clientes

internos y externos.

El Sistema de Gestión a través de la revisión gerencial mantiene y mejora los

procesos mediante el análisis de la información generada, incluyendo la

participación de actores internos y externos.

En la revisión gerencial se toman las decisiones, se proporcionan los recursos y se

demuestra el compromiso organizacional con el desarrollo, implementación y

mejoramiento del Sistema de Gestión de Calidad.

2.1.2. Macroproceso de Gestión de Calidad

Mediante el Macroproceso de Gestión de Calidad, la EPS-S adelanta procesos como:

recopilación, actualización y mejoramiento de la documentación de los procesos,

procedimientos e instructivos que hacen parte del Sistema de Gestión de Calidad de

la compañía; proporciona una metodología formal y sistemática para la

investigación, tratamiento y análisis de causas de problemas de calidad y/o

oportunidades de mejora; realiza el seguimiento y evaluación de la gestión de la

calidad en los componentes del sistema obligatorio de garantía da la calidad (SOGC)

que son de obligatorio cumplimiento para la organización; a través de un sistema de

indicadores y tableros de control, se concretan los objetivos en expresiones

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medibles que sirven para definir la gestión cuantitativa, permitiendo tener un

control sobre los procesos desarrollados en la EPS-S.

2.1.3. Macroproceso de Gestión del Riesgo

Mediante el macroproceso de Gestión del Riesgo la compañía asegura sus procesos

estableciendo puntos de control y seguimiento continuo de una manera sistemática

lo cual permite generar la cultura del autocontrol, e igualmente con una adecuada

gestión de riesgo clínico, impactando positivamente en la salud de toda la población

afiliada.

2.1.4. Macroproceso de Servicio al Ciudadano

A través del macroproceso de Servicio al Ciudadano, la EPS-S diseña políticas y

lineamientos que permiten la atención adecuada de nuestros usuarios frente a los

procesos obligatorios y propios del aseguramiento, buscando garantizar su

satisfacción mediante estrategias que permitan la mejora continua en la prestación

del servicio.

2.2. MACROPROCESOS MISIONALES

2.2.1. Macroproceso Gestión Clínica y Seguridad del Paciente

Comprende todo el tema de gestión de la seguridad del paciente y la correcta

verificación de las condiciones de atención de salud en la red de prestadores. Esto

mediante una auditoría médica continua y análisis de riesgo en la atención

prestada.

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2.2.2. Macroproceso de Promoción de la Afiliación y Gestión de la

Fidelización

Mediante el macroproceso de Promoción de la Afiliación y Gestión de la Fidelización

la EPS-S adelanta procesos como: promocionar la afiliación al régimen subsidiado

del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS); realiza la afiliación y la

carnetización de los afiliados nuevos; establece el procedimiento que se debe tener

en cuenta para el proceso de reporte de novedades garantizando las políticas y

procedimientos a seguir para la generación de los archivos de reporte a entes

territoriales.

2.2.3. Macroproceso de Planeación del Aseguramiento en Salud

Mediante el macroproceso de Planeación del Aseguramiento en Salud, la EPS-S

adelanta procesos como: analizar las condiciones de salud y sociodemográficas de

los usuarios por zonas geográficas con el fin escoger las IPS que suministrarán la

prestación de los servicios de salud de acuerdo a su localización; cumplir con las

metas establecidas para las actividades, procedimientos e intervenciones de

protección específica y detección temprana; diseñar, formular, fortalecer y seguir

programas integrales de salud; recopilar, analizar, interpretar y divulgar

oportunamente información válida y confiable sobre eventos y componentes del

proceso salud-enfermedad de la población afiliada y generar el plan nacional de

salud pública de la EPS-S.

2.2.4. Macroproceso Gestión de la Red de Servicios de Salud

Mediante el macroproceso Gestión de la Red de Servicios de Salud, la EPS-S

adelanta procesos como: evaluar, escoger y formalizar la contratación de las

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instituciones prestadoras de servicio (IPS) a través de las cuales se prestarán los

servicios de salud a los usuarios; controlar estándares de cumplimiento de las

condiciones de calidad en la red de prestadores; realizar el seguimiento y la

liquidación de los contratos celebrados con los prestadores.

2.2.5. Macroproceso Gestión de la Demanda de Servicios de Salud

Mediante el macroproceso de Gestión de la Demanda de Servicios de Salud, la EPS-

S adelanta procesos como: aprobar y direccionar las solicitudes de autorización de

servicios de salud, analizando las circunstancias particulares de cada caso a través

de análisis de pertinencia médica y estableciendo un curso de acción, así mismo,

realizar la gestión de referencia y contrarreferencia garantizando el traslado

oportuno de pacientes que requieran un nivel de atención superior del que le puede

ofrecer la IPS en la que se encuentran ;realizar auditorías a nivel institucional,

cuentas médicas, conciliaciones y recobros a la cápita.

2.2.6. Macroproceso de Gestión de la Movilidad entre Regímenes

Este Macroproceso tiene como objetivo garantizar la fidelización de nuestros

usuarios y garantizar el acceso oportuno a los servicios de salud, sin importar el

régimen en el que éstos se encuentren.

2.2.7. Macroproceso de Atención al Usuario

Mediante el Macroproceso de Atención al Usuario, la EPS-S adelanta procesos como:

garantizar la atención y solución oportuna a los contactos que hacen los clientes;

realizar capacitación constante para los funcionarios de línea de frente de las IPS de

la red; medir y conocer el grado de satisfacción del servicio que están recibiendo los

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usuarios y fortalecer los mecanismos de participación de la ciudadanía en la toma

de decisiones de la empresa.

2.3. MACROPROCESOS DE APOYO

2.3.1. Macroproceso de Operaciones

Mediante el macroproceso de Operaciones, la EPS-S adelanta procesos como:

Realizar las novedades de afiliación diaria reportadas por las sucursales, reportes

dirigidos a los Entes Territoriales y al ADRES con las Bases de Datos de las

novedades presentadas en el periodo y la generación de listados de usuarios activos

contratados bajo la modalidad de capitación y PGP, para su envío a las diferentes

IPS de la red contratada, con el fin de garantizar la prestación de los servicios de

salud a los afiliados a Capital Salud EPS-S.

2.3.2. Macroproceso Tecnología y Sistemas de Información

Mediante el macroproceso de Tecnología y Sistemas de Información, la EPS-S

adelanta a procesos como: garantizar los permisos en los aplicativos necesarios

para el desempeño de las actividades a los colaboradores; generar los reportes

solicitados por las diferentes áreas de una manera eficiente y efectiva; lograr un

entendimiento y definición integral de requerimientos de desarrollo través de

recurso interno o externo; realizar los cambios necesarios y actualización a los

aplicativos utilizados para la operación de la compañía.

2.3.3. Macroproceso Gestión Administrativa

Mediante el macroproceso de Gestión Administrativa, la EPS-S adelanta procesos

como: garantizar una contratación, arrendamiento y/o adquisición de bienes y

servicios de forma transparente, ajustada a las políticas de la compañía; manejar

los fondos administrativos y cajas menores ubicadas en dirección general y en las

sucursales de la compañía; administrar adecuadamente los diferentes tipos de

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activos existentes, garantizando su ubicación dentro de los centros de costos;

garantizar la administración integral del flujo de correspondencia interna y externa.

2.3.4. Macoproceso Gestión Legal y Jurídica

Mediante el macroproceso de Gestión Legal y Jurídica, la EPS-S adelanta procesos

como: atender las tutelas interpuestas en contra de Capital Salud EPS-S de manera

que las respuestas se generen en el tiempo establecido por la ley; evitar la

aprobación, puesta en marcha de normas, conceptos y actuaciones que perjudiquen

los intereses de la compañía; responder adecuadamente a los requerimientos

hechos por los entes de control; garantizar el cumplimiento oportuno de servicios

derivados de un fallo de tutela; garantizar que los contratos de administración de

recursos estén acordes con la normatividad vigente.

2.3.5. Macroproceso Gestión Financiera

Mediante el macroproceso de Gestión Financiera, la EPS-S adelanta procesos como:

manejar el gasto y/o costo en el funcionamiento de la compañía reflejado a través

de los estados financieros; garantizar el pago de los valores glosados aceptados y

reconocidos a las IPS en las conciliaciones; realizar el pago de salarios laborales,

beneficios, aportes parafiscales, seguridad social y provisiones de la nómina;

contabilización de las compras, adiciones y reducciones, retiros y proceso de

depreciación de los bienes muebles e inmuebles de la compañía; elaborar y

preparar las declaraciones tributarias y los requerimientos de información relativa a

impuestos, conforme a los normas; controlar y verificar el flujo de caja de la

empresa; realizar el recaudo efectivo del valor facturado por el aseguramiento de

los usuarios que hayan sido reconocidos en la Base de Datos Única de Afiliados

(BDUA) y por el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA).

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2.3.6. Macroproceso Gestión Humana

Mediante el macroproceso de Gestión Humana, la EPS-S adelanta procesos como:

determinar la forma de seleccionar y vincular funcionarios, que cumplan con las

competencias establecidas por la compañía; garantizar el nivel de conocimiento

necesario en los funcionarios para el desarrollo de los procesos propios de cada

cargo; manejar la nómina y las novedades para garantizar el correcto pago de

salarios a los colaboradores; hacer seguimiento y controlar el cumplimiento de los

programa de salud ocupacional de acuerdo a los riesgos reales a los que están

expuestos los colaboradores de la compañía; desarrollar y fortalecer dentro de los

colaboradores las competencias organizacionales, técnicas y funcionales requeridas

para su cargo.

3. CARACTERIZACIÓN DE LOS PROCESOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE

CALIDAD

Con la caracterización de los procesos la Entidad busca establecer las políticas,

lineamientos y conceptos que guían la implementación de un esquema de gestión

por procesos y definir la metodología que facilite la identificación y descripción de

Macroprocesos y sus niveles de jerarquía dentro del Sistema de Gestión de Calidad

de Capital Salud EPS-S.

El mejoramiento continuo de caracterización integral de los procesos se realiza

siguiendo una línea de trabajo definida por la entidad con la metodología para

definir el Sistema de Gestión de Calidad, enfocado a la modelación de procesos,

elaboración de documentos (procedimientos, instructivos, formatos, manuales.) que

correspondan al cumplimiento del direccionamiento estratégico corporativo.

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3.1. ETAPAS PARA DEFINIR EL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN DE

CALIDAD DE CAPITAL SALUD EPS-S

Fuente: propia

El objetivo es identificar y desdoblar los Macroprocesos de tal forma que contribuya

a la eficacia y eficiencia de la organización en el logro de sus objetivos estratégicos.

Una vez establecidos los parámetros generales para la caracterización de procesos

en el marco del Sistema de Gestión de Calidad, se lleva a cabo la modelación de

procesos y procedimientos, teniendo en cuenta un análisis de la información,

revisando como funciona en la actualidad y determinando el ciclo de calidad,

definiendo claramente el punto de inicio y fin del proceso o subproceso pasando por

sus principales actividades, operaciones o acciones del proceso, áreas o

dependencias y cargos responsables o que intervienen, los documentos que se

generan entre otros.

En conjunto con los dueños de proceso y con la adopción de la metodología de

Gerencia por procesos se incorporan, de manera formal a los procesos, las

necesidades de los clientes y comunidad a la que servimos se llevan a un sistema

formal el conocimiento y experiencia adquiridos por el equipo de trabajo y se adopta

un método para gestionar los procesos.

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EL CICLO PHVA. (Planear, Hacer, Verificar y Actuar).

Fuente: propia

El Sistema de Gestión de Capital Salud EPS-S a nivel de herramienta de trabajo

se traduce en el Mapa de Procesos, el cual describe en detalle cómo se deben

desarrollar e interrelacionar las actividades que ejecuta la entidad, cuáles son los

resultados que debe entregar la organización a sus clientes y las características de

esos resultados para que el servicio sea considerado de calidad.

4. JERARQUÍA Y ESTRUCTURA DOCUMENTAL

A través de los documentos se establece el conjunto de especificaciones, relaciones

y ordenamiento de las actividades y áreas requeridas para cumplir cada proceso y

los integra como elementos de control y de gestión; la utilidad de estos se mide en

su capacidad de precisar la manera en que Capital Salud EPS-S realiza sus

actividades, identificando los elementos y métodos para el desarrollo de y la

asignación de responsabilidades y autoridad en la ejecución de éstas.

Existe una Estructura Documental y una Jerarquía documental que se explica a

continuación:

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Fuente: propia

4.1. ESTRUCTURA DOCUMENTAL

La Estructura Documental representa la jeraquía de los documentos que se definen

en el Sistema de gestión de Calidad.

➢ Mapa de Procesos: Diagrama de valor que representa, a manera de

inventario gráfico, los procesos de una organización en forma

interrelacionada.

➢ Manual de Calidad: El manual es una guía de procedimiento con un

propósito. debe ajustarse a la organización. La estructura y el contenido del

manual varía de acuerdo con el tamaño de la organización.

➢ Proceso: Un proceso se define como un conjunto de actividades y recursos

entrelazadas entre sí, que partiendo de unas entradas se transforma

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generando una salida o resultado. Al conjunto de procesos se le denomina

Macroproceso. (NTCGP:1000:2009)

➢ Subproceso: Es una parte definida y delimitada de un proceso.

➢ Actividad: Grupo de acciones que persiguen un mismo fin.

➢ Tareas: Acción concreta aislada.

4.2. JERARQUÍA DOCUMENTAL

El Sistema de Gestión de Calidad se basa en procesos y su relación de los que

intervienen en el mismo. La documentación se integra en forma ordenada y

sistémica con el fin de garantizar su comprensión, por lo que se construye una

estructura jerárquica documental.

➢ Manual de Calidad: El manual es una guía de procedimiento con un

propósito. debe ajustarse a la organización. La estructura y el contenido del

manual varía de acuerdo con el tamaño de la organización.

➢ Macroproceso: Se le denomina Macroproceso al conjunto de procesos de un

Sistema de Gestión de Calidad, de acuerdo a lo descrito en la norma (NTCGP:

1000:2009).

➢ Proceso: Un proceso se define como un conjunto de actividades y recursos

entrelazadas entre sí, que partiendo de unas entradas se transforma

generando una salida o resultado.

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➢ Caracterización: Es un documento entendido como la hoja de vida del

proceso, el cual describe de manera específica el objetivo y alcance del

proceso, así como los elementos de entrada (suministrados por unos

proveedores), actividades de transformación de acuerdo con el ciclo PHVA y

los productos / salidas hacia los clientes o usuarios.

➢ Procedimientos: Es la forma especifica de llevar a cabo una actividad, un

subproceso o un proceso.

➢ Instrumento: Herramienta que se usa para medir un proceso.

➢ Registro: La norma define registro como un “documento que presenta los

resultados obtenidos o proporciona evidencia de las actividades realizadas”

➢ Formato: Lugar físico donde se anotan los registros.

Los procedimientos, instructivos, formatos, manuales, y anexos, recogen las

actividades, las tareas y los movimientos de un proceso y se despliegan según las

necesidades operativas de la institución y el área, en otras palabras, estos

documentos definen la forma específica para llevar a cabo un proceso y definen

entre otras cosas quién hace qué, dónde, cuándo, por qué y cómo.

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5. REFERENCIA NORMATIVA Y BIBLIOGRÁFICA

1. Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública NTCGP 1000:2009. Bogotá-

Colombia

2. Norma Técnica NTC-ISO 9001: 2015. Bogotá- Colombia.

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