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Revista Iberoamericana de Arritmología – ria Artículo Original

DOI: 10.5031/v4i1.RIA10211

www.ria-online.com 56 Jun 13 Vol.4 No.1

MAPEO Y ABLACION DE SUSTRATO EN SINDROME DE BRUGADA: “LAS DOS CARAS DE UNA MONEDA”

Pablo Tauber MD, Ricardo Corbalán MD, Virginia Mansilla MD, Germán Lozano MD, Leonardo Abdo MD, Claudio Ruiz Técnico Centro Modelo de Cardiología, Laprida 546, San Miguel de Tucumán, Tucumán, Argentina

Resumen Introducción y objetivos: El cardiodesfibrilador implantable (CDI) ha demostrado eficacia en síndrome de Brugada (SB) con patente ECG 1, pero éste puede no ser tolerado o aceptado. La identificación del sustrato en el endocardio y epicardio del tracto de salida del ventrículo dere-cho (TSVD), con efectividad de la ablación en ambos casos, indicaría que se trata de un sus-trato trans-mural del TSVD. El objetivo primario fue mapear los electrogramas bipolares (EGMs) patológicos y determinar el origen de las arrit-mias ventriculares. El objetivo secundario fué la no inducibilidad post-ablación. Método: Realizamos mapeo bipolar de EGMs endocárdicos del TSVD y electro-anatómico con Sistema NavX EnSite en 5 pacientes, con sín-cope y patente ECG 1 espontánea y/o inducida con Flecainida, con taquicardia ventricu-lar/fibrilación ventricular (TV/FV) inducible. Se valoró tiempo de activación endocardico, endo-epicardico y EGMs, los que fueron objetivo de ablación. Resultados: se incluyeron 2 varones y 3 muje-res (edad promedio de 48 años). Todos desa-rrollaron patente ECG 1 con flecainida, disper-sión de la repolarización medida con T-peak/T-end y de la despolarización mediante retardo final de la despolarización tipo 1 C. Con un se-guimiento promedio de 9,6 meses todos per-

manecieron asintomáticos, sin patente ECG 1 espontánea. Se encontró EGMs sistólicos frac-cionados y diastólicos múltiples en el endocardio del TSVD; estos últimos adelantaban su activa-ción, generando “retardo dinámico” de la despo-larización transmural, y precedían extrasístoles ventriculares (EV) y TV/FV. Se realizó ablación de sustrato, guiada por EGMs y mapa electro-anatómico. Todos los pacientes inmediatamente luego de la ABL se tornaron no inducibles. Conclusiones: El estudio electrofisiológico (EEF) en el SB debería dirigirse no solo a indu-cir TV/FV, sino a mapear el TSVD, buscando marcadores de sustrato de alto riesgo, lo que puede ofrecer el objetivo para ablación, y ésta constituir una opción terapéutica en una pobla-ción determinada. Palabras claves: Síndrome de Brugada; mapeo; ablación de sus-trato.

MAPPING AND ABLATION OF SUBSTRATE IN BRUGADA SYNDROME: “TWO FACE ONE COIN”

Abstract The ICD has been documented to be effective therapy in patients with Brugada syndrome(BS), however occasionally ICD are not tolerated or accepted by younger patients with primary pre-vention ICD indication. We report our findings in two BS cases in which identification of potential-ly triggering substrate in the RVOT endocardial

Pablo Tauber, Centro Modelo de Cardiolo-gía, Laprida 546, San Miguel de Tucumán, Tucumán, Argentina , CP 4000 , Tel/Fax:0381-4307730 -mail:[email protected]


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and epicardial surfaces was identified and effec-tively ablated. These findings suggest that there are areas in both the epicardial and endocardial surfaces of the RVOT that may be responsible for the arrhythmogenic substrate in BS. Methods: We performed endocardial mapping of the RVOT in 5 patients with syncope and spontaneous or flecainide induced, type 1 ECG Brugada pattern with inducible VT /VF, who re-fused ICD. Endocardial mapping of RVOT with NavX EnSite System was assessed. Objectives: 1. Mapping of abnormal electro-grams and origin of ventricular arrhythmia in the RVOT. 2. No post-ABL VT/VF inducibility. Re-sults: 2 men and 3 women (mean age 48 years). All patients developed type I Brugada ECG pat-ter anfter fleacinide administration. Similarly, increased dispersion of repolarization measured T-peak/T-end and depolarization by the end of the depolarization delay type 1C were observed in all studied subjects. After a mean follow-up of 9.6 months, all patients remained asymptomatic post ablation, without demonstration of sponta-neous type I ECG pattern. Mapping demonstrat-ed fractionated systolic and multiple diastolic electrograms in the endocardium of the anterior wall of the RVOT. Diastolic potentials generated RVOT activation "dynamic delay" of transmural depolarization and preceded both ectopic beats and polymorphic VT/VF at the RVOT. Substrate ablation of the described abnormalities was per-formed, and all patients became non-inducible. Conclusions: An electrophysiological study in patients with BS and spontaneous or flecainide induced Type I ECG pattern that presented with syncope may be useful to determine inducibility of VT/VF, and potentially identify modifiable sub-strate. In our case series targeting this substrate rendered all patients non-inducible post ablation. Keywords: Brugada syndrome; mapping; substrate ablation.

Introducción: El cardiodesfibrilador implantable (CDI) es el único tratamiento de eficacia comprobada en pacientes sintomáticos con síndrome de Bruga-da (SB) con patente electrocardiográfica (ECG) 1, espontánea o inducida1 Sin embargo el CDI puede no resultar óptimo en niños, jóvenes y en lugares donde es difícil su seguimiento o en pacientes que se niegan a su implante, mientras que aquellos que son porta-dores pueden experimentar alta incidencia de choques inadecuados o tormentas eléctricas, lo que se asocia a un deterioro en la calidad de vida. Aunque la quinidina demostró efectividad, su tolerancia en pacientes jóvenes por largos periodos de tiempo, también demostró ser baja, dado sus efectos colaterales2. Aunque el mecanismo exacto del SB no se conoce, el sustrato de la taquicardia ventricu-lar/fibrilación ventricular (TV/FV) ha sido locali-zado en el tracto de salida del ventrículo dere-cho (TSVD)3 4. La identificación de un sustrato en el endocardio por Haissaguerre y col. y Buncha Sunsanee-witayakul y col. 5y en el epicardio por Nadema-nee y col.6 con documentada efectividad en reducir los episodios arrítmicos mediante abla-ción, estarían indicando que el sustrato es pro-bablemente “una misma moneda con dos ca-ras”. Con estos antecedentes realizamos un mapeo de electrogramas (EGMs) bipolares endocardi-cos del TSVD en cinco pacientes con SB con patente ECG 1 inducida o espontánea y/ o intermitente, con criterios clínicos positivos, con el objetivo de guiar un procedimiento ablativo.

Objetivos:

El objetivo primario fue realizar mapeo bipolar y electro-anatómico del endocardio del TSVD para identificar, caracterizar y localizar EGMs patoló-gicos sistólicos y diastólicos, capaces de prede-


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cir un mecanismo arritmogénico (sustrato), y la relación de estos con extrasístoles ventricula-res (EV) y/o TV/FV espontáneas o inducidas durante el estudio electrofisiológico (EEF), bus-cando determinar el origen de las arritmias ven-triculares y medir los tiempos de activación endo-epicardico (TA Endo-Epic) y entre tracto de entrada y salida del ventrículo derecho (TA TSVD-TEVD). El objetivo secundario post ablación fué la no inducibilidad de TV/FV. Material y métodos: Se incluyeron en forma prospectiva 5 pacientes. Estos presentaban patente ECG tipo 1 inducida con flecainida, espontánea o intermitente, con TV/FV documentada durante el EEF, con sín-cope, pre-síncope, mareos y palpitaciones noc-turnas y/o post esfuerzo. Fueron informados de la naturaleza y riesgo de su afección, 3 se ne-garon a recibir un CDI, y a los restantes se le implantó el mismo. Firmaron el consentimiento y la negativa para CDI, autorizando el mapeo y ablación. Todos fueron sometidos a exámenes de laboratorio, serología para Chagas, ecocar-diograma, resonancia magnética nuclear car-diaca y perfusión miocárdica, a fin de descartar enfermedad cardíaca estructural. Paciente1: (ZJ) Masculino de 41 años, caucásico, sin factores de riesgo cardiovascular, con hábito de correr por las noches, refiere palpitaciones nocturnas y post-esfuerzo, acompañadas de mareos. Una noche sufre un episodio sincopal no vaso-vagal, luego de correr, en reposo viendo televisión. Presentaba patente ECG 1 espontanea e inter-mitente, al igual que inducida por flecainida. Paciente 2: (ML)

Femenino de 33 años, caucásica, ciclista no competitiva que consulta por repetidos sincopes no vaso-vagales post-esfuerzo, precedidos de

palpitaciones al igual que palpitaciones noctur-nas. Con patente ECG 2 espontanea, inducida a patente 1 con administración de flecainida. Una hermana presenta sincopes e igual patente ECG espontanea e inducida pero no acepta ser estu-diada. Paciente 3: (DO) Femenino de 57 años, caucásica, con antece-dentes de palpitaciones nocturnas en reposo 2 años antes de la consulta y un episodio sincopal no vaso-vagal estando sentada. Un tío por vía materna murió súbitamente a los 53 años. No presenta factores de riesgo cardiovasculares. Con patente ECG 1 espontanea e intermitente, la que también era inducida por flecainida. Paciente 4: (DH)

Masculino de 55 años, caucásico, conductor de vehículos de cargas pesadas. Con antecedentes de palpitaciones nocturnas y post-esfuerzo en los últimos 3 años. Sufre un episodio de palpitaciones seguido de mareo, por lo que detiene el camión e inmedia-tamente pierde el conocimiento, con posterior restitución espontánea. No presenta anteceden-tes familiares de muerte súbita. Mostraba paten-te ECG 1 espontanea e intermitente, la que también era inducida por flecainida.

Paciente 5: (BC) Femenino de 58 años, caucásica, sin factores de riesgo cardiovascular a quien le habían diagnos-ticado apnea del sueño por episodios de respi-ración estertorosa y ronquidos nocturnos en los últimos 3 años. Refería palpitaciones nocturnas y post esfuerzo. Una noche del mes de diciem-bre de 2011 presenta un evento de “respiración agónica nocturna”, que requiere reanimación, con estado confucional posterior y amnesia del evento. Una sobrina muere súbitamente a los 6 meses de edad. Presentó patente ECG 1 solo durante la administración de flecainida.


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Test de flecainida: Los 5 pacientes fueron sometidos a test de fle-cainida (400 mg. vía oral) y monitoreo continuo por 24 hs. Estudio electrofisiológico y mapeo de sustrato endocardico del TSVD: En todos se realizó mapeo bipolar del TSVD mediante catéter tetrapolar deflectable 7 F con punta de 4 mm (St. Jude U.S.), y almacenados en un polígrafo FEAS electrónica S.A. (Argenti-na), utilizando filtros 30-50 Hz. Simultáneamente se hizo mapeo electroanató-mico endocardico del ventrículo derecho (VD) en ritmo sinusal, con Sistema NavX EnSite St. Jude U.S., valorando: 1) Mapeo de activación y 2) Mapeo de EGMs, adjudicando colores de acuerdo a la amplitud de los potenciales (< 0,5 mv = bajo voltaje= gris; > 1,0 mv = normal= púr-pura y entre 0,5-1,0 mv = rojo-amarillo-celeste-azul). El tiempo de activación endocárdica (TA Endoc.) del TSVD se definió como el tiempo en milise-gundos(ms) desde el comienzo del QRS en V1 o V2 al final del EGM endocardico local del TSVD. Se definió como tiempo de activación endo-epicardico (TA Endo- Epic.) al intervalo en ms desde el comienzo del EGM endocardico al punto donde la línea descendente de la porción final del QRS en V1 o V2 (onda r’) cruza la línea isoeléctrica si presentaba patente 2 y si la paten-te fue 1, hasta los 80 milisegundos de la rama descendente de “r´”, considerando esto el final de la activación del epicardio, con el objetivo de incluir la onda “J”. Los EGMs bipolares fueron definidos como: 1) EGM sistólico normal >1,0 mv mono o bifásico, con una duración ≤ a 80 ms, 2) EGM sistólico fraccionado , aquel con mas 2 componentes, con los picos separados por mas de 10 ms y una duración ≥ a 80 ms, 3) EGM sistólico de muy bajo voltaje < 0,5 mv, 4) EGM de bajo voltaje entre 0,5 y 1,0 mv, con una duración ≥ a 80 ms, 5) EGM diastólicos o potenciales tardíos aque-llos que se registraban más allá del QRS , du-

rante toda la diástole , independientemente de su relación con el EGM sistólico. Todos los EGMs patológicos fueron considera-dos sustrato. Se realizó antes y luego de la ablación un pro-tocolo de estimulación endocárdica desde el TSVD para determinar inducibilidad, utilizando 2 longitudes de ciclo (600-500) y hasta 3 extra-estímulos. Resultados: Población: Se incluyeron 5 pacientes, 2 varones (41 y 55 años) y 3 mujeres (33, 57 y 58 años) (prome-dio: 48,8 años). Todos sintomáticos por sincope no vaso-vagal, con patente ECG 1 espontánea y/o intermitente en los 4 primeros, mientras que en la última fue solo provocada por flecainida. Todos tuvieron TV/FV inducida durante el EEF. (TABLA 1). Características ECG basales e inducidas por flecainida: Como puede verse en la TABLA 2, con la admi-nistración de flecainida se observó la aparición de una patente 1 en todos los pacientes, aun-que el comportamiento del segmento ST fue diferente entre ellos. Pudo observarse una ele-vación del mismo “sin domo” en V1-V2 y/o V3 en los paciente 1, 4 y 5 y una patente 1 con segmento ST “en meseta o domo” en la pacien-te 3, mientras que la paciente 2 presentó eleva-ción del segmento ST de 2,5 mm, descenso rectilíneo del mismo “sin domo y una r´ (onda J) prominente”, no enmascarada por la eleva-ción del segmento ST. La dispersión de la repolarización medida con T-peak/T-end y dis-persión de la despolarización mediante un pa-trón correspondiente a retardo final de la despo-larización tipo 1C, por bloqueo del fascículo de la rama derecha para el TSVD, no mostró dife-rencias ECG en los 5 pacientes. Fue sugestiva la observación de una probable relación entre


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menor elevación del segmento ST y menor área de lesión (área de potenciales sistólicos patoló-gicos) y viceversa, mientras que la presencia o ausencia de domo en el segmento ST no pare-ció mostrar esta relación. (Fig. 1) Seguimiento post- ablación: Hasta los 18 meses en los pacientes 1 y 2, 6 meses en el tercero y 4 meses en los pacientes

4 y 5, todos permanecieron asintomáticos y sin patente ECG espontanea y/o intermitente. En la figura 2, puede observarse en el paciente 4, los cambios ECG inmediatos post-ablación, fenó-meno que se repitió en el resto, en distintos grados de expresión, según la magnitud de la patente ECG al momento del procedimiento ablativo.

TABLA 1: CARACTERISTICAS CLINICAS BASALES

PACIENTE 1(ZJ) PACIENTE 2(ML) PACIENTE 3(DO) PACIENTE 4(DH) PACIENTE 5(BC) PROMEDIO DSEDAD 41 33 57 55 58 48,8 11,19SEXO M F F M FSINCOPE + ++ + + +PRE-SINCOPE + ++ + + +PALPITACIONES NOCTURNAS + + + - +Y POST-ESFUERZOANTECEDENTES FAMILIARES - + + - +PATENTE 1 ESPONTANEA o + + + + +INDUCIDA o INTERMITENTEPATENTE 1 ESPONTANEA o ? + ? ? ?INDUCIDA o INTERMITENTEEN FAMILIARESTV/FV ESPONTANEA o + + + + +INDUCIDA TPSV + + - - -SEGUIMIENTO (meses) 18 18 6 3 3 9,6 7,77 TV/FV= taquicardia ventricular/fibrilación ventricular

TPSV= taquicardia paroxística supraventricular

+ = 2 a 4 sincopes

++ = > 4 sincopes

DS= desvió estándar


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TABLA 2: CARACTERISTICAS ECG BASALE S E INDUCIDAS POR FLECAINIDA

PACIENTE 1(ZJ) PACIENTE 2(ML) PACIENTE 3(DO)ECG BASAL ECG C/FLECAINIDA ECG BASAL ECG C/FLECAINIDA ECG BASAL ECG C/FLECAINIDA

R en Avr(mm) 1 3 2 4,5 0,5 2PR (ms) medidio en DII 200 240 140 200 160 200PR (ms) medido en V2 200 240 160 210 180 240r´ en V1-V2 (onda "J")(mm) 0,5 N/R 0 3,5 0,3 N/RTp/Te 90 120 90 130 80 110PATENTE ECG 2 1 2 1 2 1PATENTE 1 INTERMITENTE + - +PATENTE BFSD - + - + - +SUPRA DESNIVEL ST y PUNTO J EN V1-V2 (mm) 0 7 0 3,5 0 5

PACIENTE 4(DH) PROMEDIO DSECG BASAL ECG C/FLECAINIDA ECG BASAL ECG C/FLECAINIDA

R en Avr(mm) 0,5 2,5 0,5 1,5 1,8 1,30PR (ms) medidio en DII 200 240 130 180 189 37,25PR (ms) medido en V2 240 260 130 200 206 40,88r´ en V1-V2 (onda "J")(mm) 1,3 N/R 0,3 N/R 0,98 1,31Tp/Te 80 160 100 120 108 25,30PATENTE ECG 2 1 N/R 1PATENTE 1 INTERMITENTE + 0 +PATENTE BFSD - + - +SUPRA DESNIVEL ST y PUNTO J EN V1-V2 (mm) 1 6 0 2 2,45 2,73

PACIENTE 5 (BC)

Tp/Te= pico de la onda T/fin de la onda T

BFSD= bloqueo del fascículo superior de la rama derecha para el TSVD tipo IC

EGMs= electrogramas

DS= desvió estándar


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FIGURA 1: CARACTERISTICAS ECG INDUCIDAS POR FLECAINIDA

PACIENTE 1

AREA 3,8 cm2

PACIENTE 2

AREA 0,5 cm2

PACIENTE 3

AREA 1,9 cm2

PACIENTE 4

AREA 4,2 cm2

PACIENTE 5

AREA 0,5 cm2

Observe en la patente ECG1 las diferentes morfologías del segmento ST durante la administración de fle-cainida y la probable correlación entre la magnitud de su elevación con el área de lesión encontrada duran-te el mapeo electro-anatómico.

ONDA R EN AVR ELEVACION DEL SEGMENTO ST EN VI-V2-V3


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FIGURA 2: CAMBIOS ECG INMEDIATOS INDUCIDOS POR ABLACION EN EL PACIENTE 4.

ECG PRE-ABLACION (14/11/12) Hs 15:36

180 ms 100 ms

ECG POST-ABLACIONINMEDIATA

(14/11/12) Hs 18:21

Características del mapeo bipolar y electo-anatómico del TSVD: Durante el EEF todos presentaron un intervalo A-H entre 100 y 130 ms. En los pacientes 1, 3, 4 y 5 el intervalo H-V, medido en DI fue mas prolongado que al medirlo en V2, mientras que la paciente 2 mostró un mismo intervalo H-V de 46 ms cuando fue medido en DI y en V2 (TA-BLA 3). En todos los casos el mapeo endocardi-co reveló EGMs sistólicos fraccionados en la cara anterior del TSVD en un área de extensión variable, que parecía correlacionarse con la magnitud de elevación del segmento ST y ex-

tensión del mismo en las derivaciones precordia-les del ECG. El paciente 1, con patente ECG 1 espontanea e intermitente, mostró EGMs sistólico patológicos en una área de 3,8 cm2 durante el mapeo elec-tro-anatomico, en la cara anterior-baja del TSVD, correspondiente a la máxima elevación del segmento ST de 7 mm en V2 y V3, con descenso rectilíneo rápido sin domo; seguido de onda T negativa profunda, mientras que los po-tenciales diastólicos presentes en la zona perifé-rica fueron frecuentes y de amplitud variable. (TABLA 4) (Fig. 3).


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TABLA 3: EEF Y MAPEO BIPOLAR DEL TSVD

PACIENTE 1(ZJ) PACIENTE 2(ML) PACIENTE 3(DO) PACIENTE 4(DH) PACIENTE 5(BC) PROMEDIO DSA-H (ms) 100 130 90 86 124 106 19,95

H-V (ms) - H-DI = 60 46 60 110 51 65,4 25,65H-V (ms) - H-V2 = 40 46 40 85 41 50,4 19,50

LOCALIZACION DE LOS EGM CARA ANTERIOR CARA ANTERIOR CARA ANTERIOR CARA ANTERIOR CARA ANTERIORPATOLOGICOS EN EL TSVD MEDIA y BAJA MEDIA MEDIA y BAJA MEDIA y BAJA BAJA

EGM SISTOLICOS FRAGMENTADOS + + + + +EGM DIASTOLICOS PATOLOGICOS + + + + +

AREA DE BAJO VOLTAJE (cm2) 3,8 0,5 1.9 4,2 0,5 2,25 2,03 EEF= estudio electrofisiológico TSVD= tracto de salida de ventrículo derecho EGMs= electrogramas DS= desvió estándar TABLA 4: CARACTERISTICAS DE LOS EGM

PACIENTE 1(ZJ) PACIENTE 2(ML) PACIENTE 3(DO) PACIENTE 4(DH) PACIENTE 5(BC) PROMEDIO DS AMPLITUD EGM SISTOLICOS(mv) minimo 0,5 0,5 0,5 0,2 0,5 0,44 0,13 AMPLITUD EGM SISTOLICOS(mv) maximo 3,5 3,8 2,6 2 3 2,98 0,72 DURACION EGM SISTOLICOS(ms) minimo 40 50 50 50 80 54 15,17 DURACION EGM SISTOLICOS(ms) maximo 80 80 90 70 140 92 27,75 AMPLITUD EGM DIASTOLICOS(mv) minimo 0,2 0,2 0,2 0.10 0,2 0,2 0,00 AMPLITUD EGM DIASTOLICOS(mv) maximo 1 1 0,6 0.50 0,6 0,8 0,23 DURACION EGM DIASTOLICOS(ms) minimo 15 15/ 15 20 20 17,5 2,89 DURACION EGM DIASTOLICOS(ms) maximo 40 ene-00 feb-00 70 120 60 36,74 T. A. ENDO-EPICARDICO minimo 100 105 40 50 50 69 30,90 T. A. ENDO-EPICARDICO maximo 140 160 120 80 80 116 35,78 > T. A. ENDO-EPICARDICO PRECEDIDO + + + + + POR EGM DIASTOLICO > ONDA "J" CON > T. A. ENDO- EPIC. - + - - - ACTIVACION DE VD APEX/SEPTUM a APEX/SEPTUM a APEX/SEPTUM a APEX/SEPTUM a APEX/SEPTUM a

BASE BASE BASE BASE BASE RELACION ACTIVACION TSVD/TEVD TSVD->TEVD TSVD->TEVD TSVD->TEVD TSVD->TEVD TSVD->TEVD EGM= electrograma T. A. ENDO-EPICARDICO= tiempo de activación endo-epicardica >T.A. ENDO-EPICARDICO= mayor tiempo de activación endo-epicardica >ONDA “J”= mayor onda “J” TSVD/TEVD= tracto de salida de VD/tracto de entrada de VD DS= desvió estándar


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FIGURA 3: DIFERENTES TIPOS DE EGMS DIASTÓLICOS.

PACIENTE 1

PACIENTE 2

PACIENTE 3

PACIENTE 4

PACIENTE 5


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En la paciente 2, con patente ECG 1 esponta-nea e intermitente, los EGMs sistólicos patológi-cos, se localizaron en un área menor de 0,5 cm2 en la cara anterior-media-alta del TSVD, mos-trando una menor elevación del segmento ST de 3,5 mm, “sin domo”, con onda “ r´ ” prominen-te (onda J) en V1 y V2, con gran cantidad de potenciales diastólicos en la periferia de dicha área, con una amplitud entre 0,20 y 1,0 mv y una duración entre 10 y 40 ms, siendo los de mayor amplitud algo fraccionados. (TABLA 4) (Fig. 3) La paciente 3, presentó EGMs sistólicos de muy bajo voltaje en un área de 1.9 cm2 en la cara anterior-baja del TSVD, mostrando una eleva-ción de 5 mm del segmento ST, el único con morfología “en domo”, predominantemente en derivaciones V2 y V3, mientras que los EGMs diastólicos periféricos fueron menos frecuentes y “característicamente pre-sistólicos tipo Purkinje”. (TABLA 4) (Fig. 3) El paciente 4, mostro dos áreas de EGMs sistó-licos de bajo voltaje en la cara anterior-baja del TSVD, que sumaban 4,2 cm2, expresada en el ECG por elevación “sin domo”, de 6 mm del segmento ST en V2 y V3, rodeadas por una zona de EGMs diastólicos múltiples. (TABLA 4) (Fig.3) La paciente 5, con patente ECG 1 inducida solo por flecainida, revelo un área pequeña de EGMs sistólicos patológicos de 0,5 cm2, en la cara anterior-media del TSVD, con múltiples EGMs diastólicos periféricos y elevación del segmento ST de 2 mm. “sin domo”, en las derivaciones V1-V2 y V3. (TABLA 4) (Fig. 3) Particularmente en todos los casos los EGMs diastólicos, precedían la activación endocardica del TSVD generando en forma espontánea su “pre-excitación” (Fig. 3), lo que se correlaciona-

ba con un aumento dinámico del TA Endo-Epic, interpretado como “retardo dinámico” de la des-polarización transmural del TSVD (efecto fue-lle), indicando conducción lenta a ese nivel. También pudo observarse en forma intermitente que la “pre-excitación” del TSVD por un poten-cial diastólico, exacerbaba el retardo final de la “despolarización” en V1-V2, aumentando de esta manera la expresión ECG de la onda “ r’ ” y provocando una alteración de la “repolariza-ción”, expresada por alternancia de la onda T. (Fig. 4) La relación de activación TSVD/TEVD mostró una activación simultánea de ambos o anticipada del TSVD, cuando éste sufría fenó-meno de “pre-excitación” por un potencial presis-tólico, aumentando así el retardo entre TSVD y TEVD, indicando también una dispersión de la despolarización regional del endocardio del VD. Estos mismos potenciales presistólicos, prece-dían EV angostas endocárdicas en todos los casos y en forma espontánea TV autolimitada, sugiriendo su inicio desde el endocardio del TSVD. (Fig. 3)(Fig. 5)(Fig. 6) La patente de activación del VD fué normal, de ápex/septum a base, en todos los casos, duran-te el mapeo electroanatómico. El mapeo endocardico electro-anatómico y de EGMs reveló una zona de potenciales sistólicos de muy bajo voltaje de diferente extensión en los cinco casos (TABLA 3), rodeada por un área de múltiples y pequeños EGMs diastólicos en los pacientes 1, 2, 4 y 5, los cuales mostraron ele-vación del segmento ST “sin” domo (Fig. 7), mientras que la paciente 3 con patente ECG 1 y “con” domo en el segmento ST mostró EGMs presistólicos tipo Purkinje. (Fig. 8). La extensión del área de los EGMs sistólicos de bajo voltaje parecia probablemente correlacio-narse con la elevación del segmento ST en el

Observe que los EGMs diastólicos se relacionan con EGMs sistólicos de amplitud normal, lo que indica que se hallan en la zona periférica al área de EGMs sistólicos de bajo voltaje. En todos los casos, como lo indican las flechas, los EGMs diastólicos, preceden la activación endocardica del TSVD generando en forma espontánea EV y su “pre-excitación” (paciente 4 y 5) con alternancia de la onda T. La paciente 5 muestra EGMs presistólicos tipo Purkinje.


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ECG, de tal manera que los pacientes 2 y 5 con el área más pequeña, de 0,5 cm2 presentaron una menor elevación del segmento ST. (Fig. 9) Ablación endocardica del sustrato en el TSVD y EEF post-ablación: Se realizó ablación de sustrato endocardico en ritmo sinusal, guiado por mapa electro-

anatómico y de voltaje del TSVD aplicando múltiples lesiones de radiofrecuencia con un poder de 50 W y un tiempo no menor de 30 seg. por aplicación (Fig. 10). Los cinco pacien-tes luego de la ablación se tornaron no induci-bles durante la estimulación del TSVD con igual protocolo al utilizado antes de la ablación.

FIGURA 4: MAPEO BIPOLAR DEL TSVD EN PACIENTE 3

Observe en el 1° y 2° latidos como la pre-excitación del TSVD aumenta el TA Endo-Epic y TA TSVD-TEVD (dispersión trans-mural y regional de la despolarización del VD), produciendo desplazamiento de la onda J a la izquierda (alteración de la despola-rización) y alternancia de la ondaT (alteración de la re polarización).


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FIGURA 5: POTENCIALES DIASTÓLICOS ENDOCÁRDICOS PRECEDIENDO TV

Obsérvese en la paciente 2, durante ritmo sinusal, la aparición de BRD y como los potenciales diastólicos endocárdicos preceden el inicio de una TV polimorfica. La acti-vación es de endocardio a epicardio.

En el paciente 4, durante el mapeo un potencial pre-sistólico precede una TV desde el endocardio. La activación es de endocardio a epicardio.


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FIGURA 6: POTENCIALES MEDIO DIASTÓLICOS ENDOCÁRDICOS PRECEDIENDO TV MONO-MORFICA EN PACIENTE 5.

Discusión:

Observe TV monomórfica en paciente 5, con activación más precoz en el registro del canal del TSVD distal (línea de puntos), sugiriendo que esta TV se inicia desde el endocardio.


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FIGURA 7: MAPA ELECTRO-ANATOMICO DEL VD Y LOS EGMs PATOLOGICOS DEL TSVD (paciente 4)

Observe la correlación entre el mapa electro-anatómico y los EGMs patológicos sistólicos cen-trales (área total 4,2 cm2), fraccionados de bajo voltaje(izquierda) y los múltiples EGMs diastó-licos periféricos, donde los potenciales sistólicos son de amplitud y características norma-les(derecha).


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FIGURA 8: MAPA ELECTRO ANATOMICO DEL VD Y EGMs PATOLOGICOS DEL TSVD (paciente 3)

Observe los EGMs sistólicos centrales (área 1,9 cm2) de muy bajo voltaje y ligeramente frac-cionados (izquierda) y los EGMs diastólicos en la periferia (derecha), los que muestran morfo-logía tipo Purkinje. Estos hallazgos corresponden a la paciente 3, que presentó patente ECG 1 con elevación del segmento ST en “domo”.


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FIGURA 9: PROBABLE CORRELACION ENTRE AREA DE EGMs SISTOLICOS DE BAJO VOLTAJE Y ELEVACION DEL SEGMENTO ST

Paciente 5. Área de lesión 0,5 cm2. Paciente 4 . Área de lesión 4,2 cm2.

Observe como a menor área de EGMs sistólicos patológicos corresponde una menor elevación del segmen-to ST.


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FIGURA 10: ABLACION ENDOCARDICA DE SUSTRATO EN LA CARA ANTERIOR DEL TSVD

º

Mapeo: Recientemente Nademanee y col. describieron EGMs sistólicos fraccionados y prolongados en el epicardio de la cara anterior del TSVD y algunos potenciales tardíos diastólicos 6. .Postema y col. 7, reportaron EGMs algo frac-cionados endocardicos en el aspecto anterior del TSVD, sin hacer referencia a la presencia de EGM diastólicos. Ningún estudio clínico identifi-có el origen endocardico u epicardico in vivo de la TV/FV en el SB, Antzelevich y col. demostra-ron en forma experimental la existencia de reen-trada en fase 2 en epicardio, atribuyendo a este fenómeno el mecanismo de inicio y manteni-miento de la TV/FV8 . Solo Haissaguerre y col. hacen referencia al inicio de la TV/FV desde el endocardio del TSVD precedido por un EGM presistólico tipo Purkinje, que originaban EV que daban comienzo a las TV/FV9. Nuestros hallazgos muestran, la presencia de potenciales diastólicos en el endocardio de la cara anterior del TSVD en cantidad y caracterís-ticas variables probablemente relacionados con

la morfología del segmento ST, y como éstos preceden EV, TV/FV y pre-excitan el TSVD, sugiriendo el inicio de las arritmias ventriculares desde esta región. Estudios genéticos recientes sugieren diferentes morfologías ECG según el gen afectado y la mutación del canal ionico10 .

Observamos al igual que los estudios de Postema y col.7 y Nademanee y col.6, un re-tardo de la despolarización transmural del TSVD, el cual se exacerba cuando ocurre pre-excitación del mismo por los potenciales diastó-licos endocardicos, por lo que hipotetizamos que el mesocardio y epicardio de dicha zona actuarían aportando la “conducción lenta” ( po-tenciales fraccionados y prolongados de Nade-manee) para garantizar la captura del epicardio, cuya repolarización ocurrió precozmente como fuera demostrado por los trabajos de Antzele-vitch y col. Dichos EGMs diastólicos podrían corresponder a micro reentrada en la unión Pur-kinje-musculo (células transicionales)11, por apertura en tiempo diferentes de las compuertas a ese nivel , como fuera demostrado por los trabajos histológicos de Tranum-Jensen y col.12

Ablación en paciente 2, con área de EGMs sistólicos de bajo voltaje de 0,5 cm2.

Ablación en paciente 4, con área de EGMs sistólicos de bajo voltaje de 4,2 cm2.


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y electro-funcionales de Myerburg y col.13 y Sasyniuk y Méndez y col.14 y como fuera repor-tado clínicamente en forma reciente en un proli-jo estudio15 por defecto de los canales de sodio loclizados en la conexina 43 de los gap jun-tions16 17 18. Aunque los trabajos anatómo-histologicos de Elizari y col., no encuentran red de Purkinje en el TSVD y proponen como base del SB un anormal desarrollo del mismo por una alterada expresión de la cresta neural19 . Otros autores muestran por disección anatómica un fascículo de la rama derecha para el TSVD, lo que fue observado en un estudio anatomo pato-lógico de corazones trasplantados en pacientes con SB20, mientras que trabajos de vectocar-diografía demostraron el bloqueo de dicho fas-cículo en estos pacientes. Otro posible meca-nismo podría corresponder, a actividad automá-tica por presencia de tejido ectópico excitable en el TSVD a partir de células con actividad auto-mática alterada por mutación de los canales de sodio a ese nivel 21 Tercero, se pudo observar una dispersión de la activación regional entre el TSVD y el TEVD, lo que podría jugar algún rol en el mecanismo de reentrada como fuera propuesto por Postema y col. 9 Nuestros hallazgos en correlación con los publi-cados por los investigadores citados, sugieren que el sustrato arritmogénico en el SB, com-prende todo el espesor de la pared anterior del TSVD con extensión variable, probablemente relacionada al tipo de mutación genética, lo que podría motivar una diferente expresión ECG, donde el endocardio cumpliría un rol de dispara-dor mediante micro-reentrada o actividad auto-mática (una cara de la moneda) y el meso - epicardio un rol de conducción lenta, donde el epicardio representaría la” porción vulnerable del sustrato” (la otra cara de la moneda) ya que éste sufriría una repolarización precoz en fase 2 y así sería capturado por los estímulos prove-nientes desde el endocardio, para sostener de esta manera la TV/ FV.

Efecto de la ablación: Fue publicado por M. Haissaguerre y col. 11 que la ablación focal de EV, precedidas por un po-tencial diastólico tipo Purkinje en el endocardio del TSVD y recientemente que la ablación focal del endocardio del TSVD por Shah y col. 22, con un seguimiento a 6 años resultó efectiva en pre-venir TV/FV 12. Todos nuestros pacientes fueron sometidos a ablación endocardica de los poten-ciales tanto sistólicos como diastólicos y en la paciente 3 se realizó ablación de potenciales presistólicos tipo Purkinje como los descriptos por Haissaguerre y col. El mapeo electro-anatómico y bipolar de po-tenciales endocardicos permitió reconocer cla-ramente una área bien delimitada de EGMs sistólicos y diastólicos periféricos a esta, de extensión variable en la cara anterior del TSVD (sustrato endocardico), cuya completa abla-ción, volvió a los pacientes no inducibles post ablación inmediata y asintomáticos hasta los 18 meses de seguimiento, con desaparición de la patente ECG 1 espontanea. Sin embargo, sa-bemos que si bien el valor de la inducibilidad como predictor independiente de eventos arrít-micos fue publicado por Brugada y col. 23 (HR 8,33 , 95% CI 2,8-25; p= 0,0001), los estudios FINGER y PRELUDE no pudieron demostrar su valor predictivo. 24 25 y por otro lado, que la tasa de recurrencia de arritmia ventricular en pacien-tes con SB y muerte súbita abortada es de 17-62% a 48-84 meses y la recurrencia de arrit-mias ventriculares en pacientes con síncope es de 6-19% a 24-39 meses de seguimiento26 27 Por lo tanto, probablemente la eficacia de la ablación epicardica demostrada por Nademanee y col. 6 no invalida la eficacia de la ablación endocárdica sugerida por Haissaguerre y col.11 en el año 2003 y recientemente por Sunsaneewitayakul y col.5

Limitaciones: Este estudio incluyó solo 5 pacientes, no se realizó test genético en ellos y el seguimiento promedio fue solo de 9,6 meses al momento de


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esta presentación. No conocemos la diferencia de beneficio entre ablación de potenciales sistó-licos y/o diastólicos y entre ablación endocar-dica y/o epicardica y trans-mural. Por otro lado, es necesaria una investigación a mayor escala para determinar la relación entre la mor-fología ECG, alteración genética, los EGMs y el valor predictivo de esto.

Conclusiones: El mapeo endocardico del sustrato arritmogéni-co en el SB, técnicamente rápido y sencillo podría ofrecer un objetivo para ablación, y ésta constituir una opción terapéutica en una pobla-ción determinada. El EEF por vía endocárdica en el SB debería estar dirigido no solo a buscar inducir TV/FV, sino a mapear el TSVD, buscando marcadores de un sustrato de riesgo: 1)Presencia de poten-ciales diastólicos, 2)EGMs sistólicos patológicos, correspondientes a su contrapartida epicardica (tejido vulnerable), 3)Retardo de la conducción endo-epicardica (dispersión trans-mural de la despolarización) espontanea e inducida por potenciales diastólicos que pre-excitan el TSVD, 4)Retardo de la conducción TSVD/TEVD (dis-persión regional de la despolarización) y 5)Presencia de EV y TV espontaneas, precedi-das de potenciales presistólicos.

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MAPEO Y ABLACION EN SINDROME DE BRUGADA - · PDF fileSistema NavX EnSite en 5 pacientes, con sín- ... ción, estarían indicando que el sustrato es pro-bablemente “una misma moneda