María Antonia Mañanas Diciembre 2014.PIR-R2€¦ · Diciembre 2014.PIR-R2 MA Mañanas. ... TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN Los pacientes que pueden ir al hospital de día son: Permite

EL PRINCIPIO DE LA PUERTA GIRATORIA.A PROPÓSITO DE CASOS.

María Antonia Mañanas

Diciembre 2014.PIR-R2

MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014

¿ POR QUÉ ?


HISTORIA

� Unión Soviética. Moscú ,años 30.� En Canadá, Montreal, Quebec en 1946.� 1957, Harris “ Un lugar en el que los pacientes

psiquiátricos pasan la jornada, beneficiándose de un psiquiátricos pasan la jornada, beneficiándose de un régimen terapéutico, volviendo por la noche a casa”

� En EEUU 1960. � Desarrollos similares Reino Unido, Alemania, Holanda

en años 60.� APA años 80 . Investiga el cierre generalizado


CASOS CLÍNICOS UHB

� Trastornos de personalidad .

� Trastorno Bipolar fase maniaca.

� Trastorno depresivo mayor.

Trastorno psicótico a filiar.� Trastorno psicótico a filiar.

� Primer brote psicótico.

� Esquizofrenia.

� Trastorno conducta alimentaria.

� Alteraciones conductuales.

� Intentos autolitico…


EVOLUCIÓN SM ESPAÑA

� El documento de reforma de la asistencia psiquiátrica 1985. Ley General de Sanidad 1986.

� Se crean servicios psiquiátricos integrados en el sistema sanitario general, próximos a la población y atendidos por equipos multiprofesionales. Competencias CCAA. por equipos multiprofesionales. Competencias CCAA.

� Insuficiencias de la red de servicios psiquiátricos , tbfalta de dispositivos de hospitalización parcial, emerge como el recurso más importante entre el hospital general y el tratamiento ambulatorio estándar.

� Decreto 92/2006, de 16 de mayo. Consejería de Sanidad y consumo. CAExt.

…/…


HOSPITAL DE DÍA PSIQUIÁTRICO

� AAHP : “Programa de tto. Ambulatorio.. .. ser una unidad organizada, separada e identificable aunque integrada dentro de la continuidad de servicios de salud mental..”

� No existe definición consensuada de HdDP.

� Gran variabilidad, conceptualización , población.� Gran variabilidad, conceptualización , población.

� Dispositivo asistencial para tratamiento activo de trastornos mentales en régimen de día. (5 h/d,20h/s)

� Integrada en la red de prestación de cuidados médicos del sistema de salud.

� Tratamiento activo: técnicas efectivas para el alivio, mejoría o curación de un proceso patológico. Trastorno mental :CIE-10,DSM-5


� Es un recurso asistencial de carácter intensivo y estructurado.

� Limitado en el tiempo.

� Integrador en distintas actividades terapéuticas.

� Dirigido a personas con enfermedad mental severa, crónicos.� Dirigido a personas con enfermedad mental severa, crónicos.

� Orientado a la continuación de cuidados en la comunidad.

� Trabajo en equipo.

� Llevar a los pacientes de la heteronmía a la autonomía.


El HdDP se diferencia de otros dispositivos de la red sanitaria como son :

� Centro o programas de tratamiento ambulatorio.

� Centro de rehabilitación ambulatoria.Centro de rehabilitación ambulatoria.

� Club de Enfermos o Centro Psicosocial.

� Taller Protegido o Centro Laboral Protegido.


OBJETIVOS DEL HDDP

Son Objetivos generales:� Garantizar la permanencia de los pacientes en la

comunidad.� Garantizar una alternativa a la hospitalización. � Facilitar la transición entre el hospital general y el

centro de salud mental, evitando este fenómeno de puerta giratoria .

� Ayudar a hacer diagnósticos diferenciales.� Estabilizar en crisis al paciente. � Prevenir recaídas.


OBJETIVOS ESPECÍFICOS

� Disminuir :-número de ingresos y reingresos en hospitalización completa.-estancias en hospitalización completa.-frecuentación de los servicios de urgencias y de otros servicios sanitarios.servicios sanitarios.

� Descargar y complementar el tratamiento en el sistema ambulatorio.

� Promover la participación de las familias en el proceso terapéutico.

� La rentabilización de los recursos mediante la utilización de técnicas grupales…

.../…


Con la consecución de los objetivos lograremos : � Mejoría, la remisión parcial o total del paciente.� Las circunstancias sociales y familiares .� Secuelas del proceso patológico, prevención

terciaria de la enfermedad.terciaria de la enfermedad.� Consecuencias sociales del enfermar mental.� Un aumento de la calidad de vida: pacientes y

familia. …/…


� Minimizando la separación del paciente de su medio habitual.

� La reducción del estigma que supone el ingreso, al mantener al paciente en su medio habitual.

� La rentabilización de las camas en las unidades de corta estancia.El cumplimiento de los tratamientos � El cumplimiento de los tratamientos farmacológicos.

� La reducción de los costes de la enfermedad, evitando reingresos, recaídas y mejorando el funcionamiento social, disminuyendo los costes sociales, familiares y laborales.


PERFIL DE LOS PACIENTES HDDP.

� Pacientes con sintomatología activa.� Capaces de entender y colaborar en su tratamiento.� Sin conductas gravemente disruptivas o

heteroagresivas.� Que tengan garantizado su alojamiento y cuidados.

Sin riesgo de suicidio inminente que requiera � Sin riesgo de suicidio inminente que requiera ingreso a tiempo completo.

No serán admitidos lo pacientes que únicamente presenten: � Necesidades de cuidados mínimos diurnos o falta de

cobertura familiar durante el horario laboral.� Problemas de socialización y/o comunicación, sin otra

patología subyacente.� Trastorno mental orgánico.Trastorno por consumo de

tóxicos


TRASTORNOS PSICÓTICOS:

Los pacientes que pueden ir al hospital de día son :

� Primeros brotes psicóticos.

� Grave aislamiento, ya sea por desmotivación, ansiedad...

� Psicóticos con graves dificultades para afrontar su � Psicóticos con graves dificultades para afrontar su enfermedad incumplimiento.

� No mejoran ambulatoriamente y se presupone que en un medio terapéutico intensivo, conciencia de enfermedad.

� Reagudización de su sintomatología psicótica, que no precisan hospitalización completa, o que habiendo sido hospitalizados, pueden ser dados de alta en la UHB.


TRASTORNOS DE PERSONALIDAD:

Los pacientes que pueden ir al hospital de día son:

� Necesitan un lugar para su Tto. en el HdDP.� Indicaciones de situaciones subagudas, ingresos repetidos:� Pacientes motivados q necesitan intensidad tto o contención.� Pacientes dependientes, en algunos casos consumidores de

recursos.recursos.� P. con rasgos fóbicos, evitativos.� con sintomatología obsesivo-compulsiva grave y limitante. � P. con rasgos o tnos. de personalidad histriónicas o límites. � Pacientes sin motivación, conflictivos, frecuentadores del

hospital ej.: los trastornos límite, narcisista o histriónico.


TRASTORNOS AFECTIVOS


� Pacientes recuperándose de una fase maníaca o hipomaníacos que necesitan un seguimiento y ajuste frecuente de medicación.ajuste frecuente de medicación.

� Pacientes recuperándose de una depresión o estancados en ésta, dónde es importante ajustar el nivel de activación y la presión vivida desde el entorno a la situación del paciente, potenciando adecuadamente los recursos de éste.


TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN


� Permite el tratamiento de casos complicados.

� El tratamiento de los trastornos de alimentación en HDP supone:

� Que se coma en él.

� Que se cuente con una enfermería entrenada en estos trastornos.

� Que se cuente con facultativos formados en el tratamiento .

� Parte del tratamiento es compartido con el resto de los pacientes, pero son necesarias en mayor medida que en otros pacientes terapias y actividades específicas.

� Coordinación con el equipo multidisciplinar que lleva el caso.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El HdDP también permite :

� En algunos casos con pacientes de diagnóstico difícil, � En algunos casos con pacientes de diagnóstico difícil, cuando es relevante llegar a éste y es necesario un periodo de observación; el hospital de día es un medio ideal al permitir gran variedad de interacciones y oportunidades de esclarecimiento ,evitando un ingreso hospitalario completo.


FUNCIONES DEL PSICÓLOGO CLÍNICO Y

PSIQUIATRA EN HDDP

� Evaluación psicológica y diagnostico.

� Identificación de elementos patológicos y saludables.

� Evaluación y diagnóstico psiquiátrico

� Indicar tratamiento psicofarmacológico.

� Diseño del plan de tratamiento.� Diseño del plan de tratamiento.

� Responsable de casos.

� Psicoterapia individual, familiar, grupal.

� Reuniones y Coordinación equipo.

� Coordinación institucional.

� Docencia y/o investigación.


ORGANIZACIÓN INTERNA DEL HDDP

� Estructura jerárquica en cuanto a la gestión del personal .� Estructura flexible en cuanto a la atención a los pacientes. � Con actividades terapéuticas diferenciadas e identificadas, con

responsables asignados a las mismas.� El catálogo de actividades del HdDP, programa

individualizado para cada paciente:individualizado para cada paciente:- los objetivos a alcanzar, el horario, el número y

secuencia de las actividades del paciente, las actuaciones con su entorno próximo, con la familia.

� Esto es posible con : . Reunión del equipo. Programación terapéutica. Alta y derivación del paciente


UBICACIÓN FÍSICA DEL HDDP

� Situado en el entorno de la comunidad a la que sirve.

� A criterios de accesibilidad, transporte publico y distancias.

� La ubicación en relación con otros � La ubicación en relación con otros dispositivos del área puede ser muy variable, compartir espacio con otro dispositivo de la red pueda influir en su perfil de actuación.

� Ubicación idónea, la que establece una personalidad propia.

� Con una relación muy fluida y preferente con la UHB y con los ESM.


REUNIÓN DEL EQUIPO

� De contenido funcional, el estado, la evolución, y las actividades de los pacientes.

� Programación de ingresos aceptados tras evaluación.� Determinación del responsable y del programa a

aplicar.Análisis de posibles altas, o destino a dispositivo de � Análisis de posibles altas, o destino a dispositivo de la red (preparación de la documentación del alta).

� Evaluación del trabajo realizado. � Periódicamente se analizan las actividades, grupos y

talleres, cumpliendo un objetivo de supervisión y resolución de problemas de equipo, evaluación del trabajo con los pacientes de especial dificultad.

� Reevaluación de las programaciones terapéuticas de los que cumplen el tiempo previsto de ingreso.


PROGRAMACIÓN TERAPÉUTICA

� Durante la primera semana ,el paciente una programación terapéutica por objetivos. se jerarquizarán, priorizar lo más urgente sobre lo más jerarquizarán, priorizar lo más urgente sobre lo más importante y de lo más nuclear; las posibilidades de resolución de lo considerado nuclear.

� Cada paciente tendrá un facultativo responsable de la programación terapéutica .� …/…


� La programación terapéutica se hará siguiendo la metodología habitual:

� Definición del problema (o problemas) según el diagnóstico.� Formulación de los objetivos .� Elección de las técnicas terapéuticas y actividades que,

razonablemente, permiten esperar la consecución de los razonablemente, permiten esperar la consecución de los objetivos.

� Estimación del plazo previsible para la consecución de los objetivos.

� Determinación de los profesionales del equipo que han de intervenir, establecimiento de las modalidades de intervención y de los modos de coordinación de dichas intervenciones.

� Los recursos materiales necesarios.� Reevaluación de la consecución de los objetivos si se sobrepasa

el plazo de consecución previsto en su programa individualizado de tratamiento.

� Evaluación final y alta.


ALTA Y DERIVACIÓN DEL PACIENTE

� Los criterios de alta son:� Consecución de los objetivos previstos en el

programa terapéutico.� Fracaso de las expectativas de consecución de

dichos objetivos.� Cuando se considere que el paciente puede � Cuando se considere que el paciente puede

beneficiarse más de un tratamiento, en otro dispositivo asistencial.

� El informe de alta ha de contener las razones de la derivación.

� El dispositivo que ha de recibir al paciente ha de ser informado y participar en el proceso de alta ( progresivo), hasta que el paciente se adapte a la nueva situación de forma adecuada.


DOCUMENTACIÓN CLÍNICA.

� Datos de filiación, administrativos y sociodemográficos.

� Informe de derivación del centro o dispositivo del cual procede.procede.

� Historia psiquiátrica.

� Examen del estado mental en el momento de la admisión.

� Diagnóstico.

� Programa terapéutico inicial con los procedimientos a utilizar, los objetivos a alcanzar y las evaluaciones.

…/…


� Hojas de tratamientos biológicos.� Hojas de evolución clínica.� Documentación de enfermería.� Protocolos específicos en los que está incluido.� Exámenes diagnósticos complementarios (biológicos � Exámenes diagnósticos complementarios (biológicos

y psicológicos).� Informe de alta-derivación.


RECURSOS DE PERSONAL.

� Dos psiquiatras y dos psicólogo, uno de ellos con función de Jefe del HDP.

� Personal de enfermería: mínimo de tres personas. Al menos una responsable de la gestión de los recursos.recursos.

� Terapeuta ocupacional.� Trabajador social disponible.� Auxiliar administrativo.� Celador disponible.� PTSC


CAPACIDAD ASISTENCIAL

� Se aconseja capacidad optima de 30 plazas, configuración grupos y actividades.

� Capacidad de absorción de la demanda.� Porcentaje admitidos/remitidos al HdDP: 80%.� Dimensionar adecuadamente, dos actividades � Dimensionar adecuadamente, dos actividades

simultaneas, dos perfiles de pacientes.� Viabilidad técnica y económica ocupación mínima de

15P/día.� Índice de ocupación al 75%-85%.� Estancia media: monitorizar el porcentaje de pacientes

con estancia: 3 meses, entre 3 y 6 meses, más de 6 meses

� Porcentaje de abandonos: 20-30%.


EVIDENCIA CIENTÍFICA DE EFICACIA

HDDP

� Comparativa HdDP-Hospitalización UHB: “ Lograrse reducciones sustanciales del número de personas que necesitan atención hospitalaria, mejoría mas rápida en su estado mental, al menos tan efectiva como el tto. en UHB, o incluso más efectivo”.

Comparativa HdDP-Tratamiento ambulatorio: “Hubo � Comparativa HdDP-Tratamiento ambulatorio: “Hubo evidencia en que son superiores en términos de una mejoría en los síntomas psiquiátricos, así como para mantener a los pacientes bajo tratamiento”.

� Intervención temprana en Psicosis, prevenir daño irreversible.

� Marshall M, Crowther R, Almaraz-Serrano A, Creed F, Sledge W, Kluiter H, Roberts C, Hill E, Wiersma D. Hospital de día versus ingreso al hospital para los trastornos psiquiátricos agudos. Biblioteca Cochrane Plus, 2008;2.

� Marshall M, Crowther R, Almaraz-Serrano AM, Tyrer P. Hospital de dia versus atencion ambulatoria para trastornos psiquiatricos. Biblioteca Cochrane Plus. 2008;2.


HDDP DE ADULTOS. HOSPITAL INFANTA

LEONOR VALLECAS, MADRID

� Experiencia comunitaria.� Apertura junio 2008. 18-65 años. TMsevero.� Equipo terapéutico.� Perfil pacientes : 35% psicóticos, 30% T.

Afectividad, T Personalidad 25%, otros 10%.Afectividad, T Personalidad 25%, otros 10%.� Metodología:

- Intervención biopsicosocial.-Trabajo transdisciplinar.- Función simetría posible.- Formato grupal.


HDDP INFANTOJUVENIL. HOSPITAL INFANTA

LEONOR DE VALLECAS

� Necesidad de HdDIJ-CET.( prevalencia 20% TM, 4-6% TMG, OMS. España no datos.

� Capacidad 30 pacientes, 12-18 años..� Convenio con Ministerio de Educación, dar � Convenio con Ministerio de Educación, dar

normalidad.� Rasgos disfuncionales, inestabilidad emocional, TCA,

abuso de sustancias,.. y también graves desajustes familiares, problemas legales,..

� Seguimiento post-alta, importante orientando necesidades educativas especiales.


UNIDAD TRASTORNOS DE LA CONDUCTA

ALIMENTARIA. H. SANTA CRISTINA. MADRID

� Abrió 2006.2012, T. mañana ( Anorexia nerviosa) y t. de tarde ( Bulimia y trastornos por atracón).

� Recurso monográfico.� Pacientes derivados Psiquiatra de referencia.� Pacientes derivados Psiquiatra de referencia.� Tto. Ambulatorio, intensivo, estructurado y multidisciplinar.� Tto. Formato grupal gran peso y t. individual de refuerzo.� Comedor terapéutico, aprender a comer.� Ps. : Conocer enf., identificar síntomas específicos, HHSS,

resolución de problemas, poner límites, reestructuración cognitiva,..


UNIDAD DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS. MADRID

� Creado en 2007, toda CCAA.

� Tto.TLP y otros TP graves.

� Hay dos grupos: Jóvenes 18-30 años y TLP larga evolución.

� Grupos de 15 pacientes y de seguimiento.� Grupos de 15 pacientes y de seguimiento.

� Asamblea de Equipo-pacientes 1/semana.

� Terapias individuales y grupales.

� 2-3 días /semana toda mañana—1’5 años seguimiento.

� Pisos de apoyo terapéutico.

� Equipo de trabajo muy importante. Psicólogos.






BIBLIOGRAFÍA

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� Marshall M, Crowther R, Almaraz-Serrano AM, Tyrer P. Hospital de diaversus atencion ambulatoria para trastornos psiquiatricos. Biblioteca Cochrane Plus. 2008;2.


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