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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SECCIOacuteN DE POSGRADO
COMPLICACIONES POSTQUIRUacuteRGICAS EN HERNIA DE
NUacuteCLEO PULPOSO LUMBAR
CENTRO MEacuteDICO NAVAL 2000-2010
PRESENTADA POR
MARIA KARINA SAacuteNCHEZ SAacuteNCHEZ
TESIS PARA OPTAR EL TIacuteTULO DE ESPECIALISTA EN
NEUROCIRUGIacuteA
LIMA ndash PERUacute
2015
Reconocimiento - No comercial - Compartir igual
CC BY-NC-SA
El autor permite entremezclar ajustar y construir a partir de esta obra con fines no comerciales siempre y
cuando se reconozca la autoriacutea y las nuevas creaciones esteacuten bajo una licencia con los mismos teacuterminos
httpcreativecommonsorglicensesby-nc-sa40
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SECCION DE POSGRADO
COMPLICACIONES POSTQUIRUacuteRGICAS EN HERNIA DE
NUacuteCLEO PULPOSO LUMBAR
CENTRO MEacuteDICO NAVAL 2000-2010
TESIS
PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA
EN NEUROCIRUGIacuteA
PRESENTADA POR
MARIA KARINA SAacuteNCHEZ SAacuteNCHEZ
LIMA ndash PERUacute
2015
COMPLICACIONES POSTQUIRUacuteRGICAS EN HERNIA DE NUacuteCLEO
PULPOSO LUMBAR
CENTRO MEacuteDICO NAVAL 2000-2010
Asesor
Dr Andreacutes Torres Diacuteaz Neurocirujano jefe del servicio Cliacutenica Internacional y ex
jefe servicio de Neurocirugiacutea del Hospital de la PNP Luis N Saacuteenz
Jurado
Presidente Juan Carlos Velasco Guerrero Doctor en Salud Puacuteblica docente de
la Facultad de Medicina USMP
Miembro ndash Javier Navarrete Mejiacutea Doctor en Salud Publica docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Manuel Jesuacutes Loayza Alarico Doctor en Salud Puacuteblica docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Dedicatoria
A mi hijo Sebastiaacuten y a mis padres por todo el
apoyo y dedicacioacuten
AGRADECIMIENTOS A Manuel Antonio Cortavitarte Roas Neurocirujano por sus sugerencias al tema Zoel Huatuco Collantes Doctor en medicina por sus aportes en la tesis
IacuteNDICE
Paacuteg
RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 01
ABSTRACThelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 02
INTRODUCCIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 03
CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO
11 Antecedentes de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip07
12 Base teoacutericahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
13 Definiciones Conceptualeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA
21 Tipo y disentildeo metodoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
22Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
23Instrumento de recoleccioacuten utilizadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
24Aspectos Eacuteticoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
CAPIacuteTULO III RESULTADOS
3 Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
CAPIacuteTULO IV DISCUSION CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36
42 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip38
43 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip40
FUENTES DE INFORMACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46
INDICE DE GRAacuteFICOS
Grafico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP
lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphellip29
Grafico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las complicaciones
postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphellip 30
Grafico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP
lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
Grafico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes operados
seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar con
teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphellip 33
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en Centro
Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por microdisectomiacutea y
laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
1
RESUMEN
Objetivo Identificar las principales complicaciones postquiruacutergicas que se
presentan en hernia de nuacutecleo pulposo lumbar en el Centro Meacutedico Naval periodo
2000-2010
Meacutetodo El estudio es de tipo observacional retrospectivo transversal y
descriptivo Se incluyoacute a aquellos hombres y mujeres entre los 18 a mayores de
55 antildeos con sintomatologiacutea de persistir con dolor radicular luego de haber sido
operados de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar con datos completos de historias
cliacutenicas
Resultados Las complicaciones postquiruacutergicas por hernia de nuacutecleo pulposo
lumbar fueron 56 pacientes de los cuales el 50 (28) se presentaron en el nivel
L5-S1 el 467( 26) a nivel L4-L5 y un 33 (2) a nivel L3-L2 Los varones
presentaron complicaciones en un 833 (47)y las mujeres en un 167(9)La
teacutecnica de laminectomiacutea presentoacute mayor complicacioacuten en un 767(43) mientras
que la microdisectomiacutea en un 23 (13)Dentro de las complicaciones
postquiruacutergicas por hernia lumbar la primera es la fiacutestula de saco dural
233(13)cirugiacutea en nivel equivocado 133(8)Inestabilidad lumbar
133(8)fibrosis cicatrizal 10(6) Sd De Caude equina 83(5) inestabilidad
lumbar maacutes discitis 67(4) inestabilidad maacutes discitis5(2) y disciacutetis maacutes lesioacuten
de grandes vasos 33(1)
Conclusiones Se concluyoacute que el uso de la teacutecnica de microdisectomiacutea con
microscopio neuroquiruacutergico y la ayuda de rayos x oacute arco en c disminuye las
complicaciones significativamente Y el estudio completo de rayos x funcionales
electromiografiacutea tomografiacutea y resonancia magneacutetica de columna con contraste
hacen un diagnoacutestico preciso de hernia nuacutecleo pulposo lumbar
PALABRAS CLAVE Hernia nuacutecleo pulposo Laminectomiacutea Microdisectomiacutea
Fiacutestula dural
2
ABSTRACT
Target Identify the major postoperative complications that occur in lumbar
herniated nucleus pulposus in 2000-2010 Naval Medical Center
Method The study is observational retrospective transversal and descriptive We
included those men and women from 18 to over 55 years with symptoms persist
with radicular pain after being operated lumbar herniated nucleus pulposus with
complete medical records data
Results The postoperative complications of lumbar herniated nucleus pulposus
were 56 patients of whom 50 (28) occurred in the L5-S1 level 467 (26) at L4-
L5 and 33 (2) L3-L2 level Men had complications in 833 (47) and women in
167 (9) The technique of laminectomy had higher complication in 767 (43)
while the microdiscectomy in 23 (13) of Within postsurgical complications from
lumbar hernia is the first fistula dural sac 233 (13) wrong level surgery in 133
(8) lumbar instability 133 (8) scar fibrosis 10 (6) Sd De Caude equine 83
(5) lumbar discitis instability over 67 (4) more instability discitis5 (2) and
discitis more large vessel injury 33 (1)
Conclusions It was concluded that the use of neurosurgical technique
microdiscectomy with microscope and x-ray helps or c arc significantly reduces
complications And the full study of functional x-rays electromyography magnetic
resonance tomography and contrast column make a precise diagnosis of lumbar
herniated nucleus pulposus
Keywords Herniated nucleus pulposus laminectomy Microdiscectomy dural
fistula
3
INTRODUCCIOacuteN
Siendo la hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar la cirugiacutea maacutes frecuente
llevada a cabo en el Servicio de Neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval existen
cuadros que por motivos diferentes evolucionan con siacutentomas poco relevantes
por ello los pacientes no consultan o lo hacen tardiacuteamente lo cual lleva a un
retardo en el diagnoacutestico y retardo en el tratamiento
La hernia discal lumbar es la lesioacuten del disco intervertebral que sale a traveacutes del
anillo fibroso esto produce una protrusioacuten del nuacutecleo pulposo y provoca un
cuadro neuroloacutegico compresivo de las raiacuteces nerviosas lumbar caracterizado por
las lumbalgias y dolor ciaacutetico su causa puede ser traumaacutetica aunque se plantean
tambieacuten causas metaboacutelicas y anomaliacuteas congeacutenitas
Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activacioacuten de las
terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamacioacuten yo
compresioacuten de la raiacutez nerviosa y su ganglio asociado a parestesias o debilidad de
la pierna 2
La epidemiologiacutea de la HNP se encuentra directamente vinculada a la del
lumbago El lumbago es actualmente la mayor causa de convalecencia croacutenica la
de mayor impacto econoacutemico y una de las causas maacutes frecuentes de jubilacioacuten
temprana en adultos menores de 45 antildeos 3
4
Tradicionalmente se considera la cirugiacutea para el tratamiento de esta patologiacutea
cuando hay compresioacuten del nervio o los siacutentomas son persistentes y no
responden al tratamiento conservador
En definitiva soacutelo el 20 de los lumbagos se someten a una cirugiacutea de columna
sin embargo en los pacientes con ciaacutetica secundaria a una HNP la probabilidad
de culminar en tratamiento quiruacutergico bordea el 25 a 5 antildeos1
A igual plazo soacutelo la mitad de los pacientes refiere mejoriacutea de sus siacutentomas
predominantes (dolor de espalda y de pierna) con el tratamiento conservador En
general el curso de la enfermedad sintomaacutetica es de mayor gravedad y
compromiso funcional que el lumbago simple La prevalencia de vida de dolor a lo
largo de la pierna asociado a lumbago podriacutea llegar hasta un 40 pero si se
aplican criterios cliacutenicos estrictos para ldquociaacuteticasrdquo radiculares la cifra baja a 4-
54
La prevalencia de HNP sintomaacutetica es alrededor del 1-3 de la poblacioacuten en
paiacuteses europeos 2 La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 antildeos
En las personas de entre 25 y 55 antildeos el 95 de las HNP ocurren en el nivel L4-
L5 y L5-S1
En los mayores de 60 antildeos aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y L2-L3
Se estima que el 4 a 5 de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado
a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua tiene una HNP
Lumbar 5
5
La demostracioacuten de una HNP no predice lumbagos futuros ni se correlaciona con
siacutentomas 19-27 de las personas asintomaacuteticas tienen HNP en las imaacutegenes
que en su gran mayoriacutea corresponden a protrusiones en un canal oacuteseo amplio
Los riesgos de HNP incluyen tabaquismo 3-4 conducir vehiacuteculos motorizados 3-5
deportes con levantamiento de pesas y ciertas actividades que demandan elevar
objetos pesados con torsioacuten de tronco en forma repetitiva 4
El seguimiento de la HNP con resonancia magneacutetica nuclear (RMN) ha
demostrado regresioacuten parcial o completa de la hernia con el paso del tiempo (en
23 de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y hasta 90 al cabo de 1 antildeo)
6-8 Los factores que predisponen la persistencia o recurrencia de los siacutentomas a
largo plazo incluyen la antiguumledad y gravedad inicial de los siacutentomas el hecho de
manejar diariamente vehiacuteculos motorizados por tiempo prolongado los trabajos
que implican cargar objetos pesados y la coexistencia de factores
psicosomaacuteticos laborales y sociales adversos 9-12
El presente estudio tendraacute como finalidad identificar las complicaciones
postquiruacutergicas en hernias discales lumbares Asiacute mismo serviraacute de base para
otros estudios referentes al tema lo que permitiraacute tener una base de datos
actualizados sobre las cirugiacuteas de hernias discales en nuestro medio En este
estudio se quiere encontrar los factores que influyen y se presentan en las
complicaciones post-quiruacutergicas de hernia discal lumbar que se hayan presentado
en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo 2000-2010
6
La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del
conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en
pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar
Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la
aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad
no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval
Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer
correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea
encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el
Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio
7
CAPITULO II
MARCO TEORICO
11 Antecedentes
Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo
titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea
lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los
factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos
a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3
Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del
disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento
quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2
Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a
compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de
columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y
Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125
del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes
operados de una primera recidiva herniaria
Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera
recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de
8
reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se
presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con
infeccioacuten de herida operatoria
El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes
sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria
en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria
y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo
laboral
Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del
nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5
antildeos de evolucioacutenrdquo1
Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten
operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio
de 656 meses
Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron
antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico
complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de
reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten
postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo
sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes
9
Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379
diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100
4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones
intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)
8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad
caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la
evolucioacuten postoperatoria
Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron
de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje
significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los
pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en
los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo
postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a
veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar
El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de
pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no
orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con
sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al
mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones
de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros
que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica
10
Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares
los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento
promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y
excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no
influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la
ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos
gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado
con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios
Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para
pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y
presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la
disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas
Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado
ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a
propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos
2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un
global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4
En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488
) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0
Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que
corresponde al 9418 de logros satisfactorios
11
Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo
lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento
gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de
situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea
convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la
recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada
Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado
ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal
lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5
Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de
hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco
lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados
con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas
asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1
estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos
los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral
Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten
del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de
los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el
segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-
S1
12
Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de
rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba
la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus
actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de
calidad
Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de
nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es
que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes
de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea
que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria
Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de
disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde
se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada
en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares
Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes
de un nivel de hernias lumbares
La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores
del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento
supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad
segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones
postquiruacutergicas
13
Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica
tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas
electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico
El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49
casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias
ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2
casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido
y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados
Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la
teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e
infeccioacuten en la zona operatoria
En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en
63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron
infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El
porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de
76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8
En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP
lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)
fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron
infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en
esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7
14
Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de
revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo
Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a
causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos
radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la
metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten
Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un
error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con
compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral
Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de
los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y
12 con falta de fuerza muscular secuelar
12 Bases teoacutericas
El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de
fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse
formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia
causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el
proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior
15
al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como
fragmento libre de hernia discal
El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco
comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa
causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico
El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o
sentado por periodos cortos de tiempo
Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo
cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del
nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida
A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una
protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el
contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia
discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento
de hernia discal
Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta
dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo
y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y
adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba
en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la
16
flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla
(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el
muslo
Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia
o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en
especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit
neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la
sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo
la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)
o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse
contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la
columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el
cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie
De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones
sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos
Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y
descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos
tenemos
1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas
funcionales columna lumbo-sacro
2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea
3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste
17
4 Electromiografiacutea de miembros inferiores
Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de
compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del
nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con
las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se
basa en
Anamnesis
Examen fiacutesico
Examen neuroloacutegico
Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica
La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen
tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica
Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los
pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en
un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7
semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con
excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda
equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a
tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica
Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una
reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras
18
nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior
vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas
quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el
decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute
entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee
como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la
incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7
2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y
manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy
en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido
a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una
estancia hospitalaria corta 3-8
Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo
Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la
duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea
espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en
esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las
dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten
Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una
reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
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Columnacolumna 2008 7(2)246-50
3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen
en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial
ColumnaColumna 2010 9(1)35-42
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de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales
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47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
Reconocimiento - No comercial - Compartir igual
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El autor permite entremezclar ajustar y construir a partir de esta obra con fines no comerciales siempre y
cuando se reconozca la autoriacutea y las nuevas creaciones esteacuten bajo una licencia con los mismos teacuterminos
httpcreativecommonsorglicensesby-nc-sa40
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SECCION DE POSGRADO
COMPLICACIONES POSTQUIRUacuteRGICAS EN HERNIA DE
NUacuteCLEO PULPOSO LUMBAR
CENTRO MEacuteDICO NAVAL 2000-2010
TESIS
PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA
EN NEUROCIRUGIacuteA
PRESENTADA POR
MARIA KARINA SAacuteNCHEZ SAacuteNCHEZ
LIMA ndash PERUacute
2015
COMPLICACIONES POSTQUIRUacuteRGICAS EN HERNIA DE NUacuteCLEO
PULPOSO LUMBAR
CENTRO MEacuteDICO NAVAL 2000-2010
Asesor
Dr Andreacutes Torres Diacuteaz Neurocirujano jefe del servicio Cliacutenica Internacional y ex
jefe servicio de Neurocirugiacutea del Hospital de la PNP Luis N Saacuteenz
Jurado
Presidente Juan Carlos Velasco Guerrero Doctor en Salud Puacuteblica docente de
la Facultad de Medicina USMP
Miembro ndash Javier Navarrete Mejiacutea Doctor en Salud Publica docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Manuel Jesuacutes Loayza Alarico Doctor en Salud Puacuteblica docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Dedicatoria
A mi hijo Sebastiaacuten y a mis padres por todo el
apoyo y dedicacioacuten
AGRADECIMIENTOS A Manuel Antonio Cortavitarte Roas Neurocirujano por sus sugerencias al tema Zoel Huatuco Collantes Doctor en medicina por sus aportes en la tesis
IacuteNDICE
Paacuteg
RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 01
ABSTRACThelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 02
INTRODUCCIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 03
CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO
11 Antecedentes de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip07
12 Base teoacutericahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
13 Definiciones Conceptualeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA
21 Tipo y disentildeo metodoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
22Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
23Instrumento de recoleccioacuten utilizadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
24Aspectos Eacuteticoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
CAPIacuteTULO III RESULTADOS
3 Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
CAPIacuteTULO IV DISCUSION CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36
42 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip38
43 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip40
FUENTES DE INFORMACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46
INDICE DE GRAacuteFICOS
Grafico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP
lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphellip29
Grafico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las complicaciones
postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphellip 30
Grafico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP
lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
Grafico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes operados
seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar con
teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphellip 33
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en Centro
Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por microdisectomiacutea y
laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
1
RESUMEN
Objetivo Identificar las principales complicaciones postquiruacutergicas que se
presentan en hernia de nuacutecleo pulposo lumbar en el Centro Meacutedico Naval periodo
2000-2010
Meacutetodo El estudio es de tipo observacional retrospectivo transversal y
descriptivo Se incluyoacute a aquellos hombres y mujeres entre los 18 a mayores de
55 antildeos con sintomatologiacutea de persistir con dolor radicular luego de haber sido
operados de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar con datos completos de historias
cliacutenicas
Resultados Las complicaciones postquiruacutergicas por hernia de nuacutecleo pulposo
lumbar fueron 56 pacientes de los cuales el 50 (28) se presentaron en el nivel
L5-S1 el 467( 26) a nivel L4-L5 y un 33 (2) a nivel L3-L2 Los varones
presentaron complicaciones en un 833 (47)y las mujeres en un 167(9)La
teacutecnica de laminectomiacutea presentoacute mayor complicacioacuten en un 767(43) mientras
que la microdisectomiacutea en un 23 (13)Dentro de las complicaciones
postquiruacutergicas por hernia lumbar la primera es la fiacutestula de saco dural
233(13)cirugiacutea en nivel equivocado 133(8)Inestabilidad lumbar
133(8)fibrosis cicatrizal 10(6) Sd De Caude equina 83(5) inestabilidad
lumbar maacutes discitis 67(4) inestabilidad maacutes discitis5(2) y disciacutetis maacutes lesioacuten
de grandes vasos 33(1)
Conclusiones Se concluyoacute que el uso de la teacutecnica de microdisectomiacutea con
microscopio neuroquiruacutergico y la ayuda de rayos x oacute arco en c disminuye las
complicaciones significativamente Y el estudio completo de rayos x funcionales
electromiografiacutea tomografiacutea y resonancia magneacutetica de columna con contraste
hacen un diagnoacutestico preciso de hernia nuacutecleo pulposo lumbar
PALABRAS CLAVE Hernia nuacutecleo pulposo Laminectomiacutea Microdisectomiacutea
Fiacutestula dural
2
ABSTRACT
Target Identify the major postoperative complications that occur in lumbar
herniated nucleus pulposus in 2000-2010 Naval Medical Center
Method The study is observational retrospective transversal and descriptive We
included those men and women from 18 to over 55 years with symptoms persist
with radicular pain after being operated lumbar herniated nucleus pulposus with
complete medical records data
Results The postoperative complications of lumbar herniated nucleus pulposus
were 56 patients of whom 50 (28) occurred in the L5-S1 level 467 (26) at L4-
L5 and 33 (2) L3-L2 level Men had complications in 833 (47) and women in
167 (9) The technique of laminectomy had higher complication in 767 (43)
while the microdiscectomy in 23 (13) of Within postsurgical complications from
lumbar hernia is the first fistula dural sac 233 (13) wrong level surgery in 133
(8) lumbar instability 133 (8) scar fibrosis 10 (6) Sd De Caude equine 83
(5) lumbar discitis instability over 67 (4) more instability discitis5 (2) and
discitis more large vessel injury 33 (1)
Conclusions It was concluded that the use of neurosurgical technique
microdiscectomy with microscope and x-ray helps or c arc significantly reduces
complications And the full study of functional x-rays electromyography magnetic
resonance tomography and contrast column make a precise diagnosis of lumbar
herniated nucleus pulposus
Keywords Herniated nucleus pulposus laminectomy Microdiscectomy dural
fistula
3
INTRODUCCIOacuteN
Siendo la hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar la cirugiacutea maacutes frecuente
llevada a cabo en el Servicio de Neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval existen
cuadros que por motivos diferentes evolucionan con siacutentomas poco relevantes
por ello los pacientes no consultan o lo hacen tardiacuteamente lo cual lleva a un
retardo en el diagnoacutestico y retardo en el tratamiento
La hernia discal lumbar es la lesioacuten del disco intervertebral que sale a traveacutes del
anillo fibroso esto produce una protrusioacuten del nuacutecleo pulposo y provoca un
cuadro neuroloacutegico compresivo de las raiacuteces nerviosas lumbar caracterizado por
las lumbalgias y dolor ciaacutetico su causa puede ser traumaacutetica aunque se plantean
tambieacuten causas metaboacutelicas y anomaliacuteas congeacutenitas
Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activacioacuten de las
terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamacioacuten yo
compresioacuten de la raiacutez nerviosa y su ganglio asociado a parestesias o debilidad de
la pierna 2
La epidemiologiacutea de la HNP se encuentra directamente vinculada a la del
lumbago El lumbago es actualmente la mayor causa de convalecencia croacutenica la
de mayor impacto econoacutemico y una de las causas maacutes frecuentes de jubilacioacuten
temprana en adultos menores de 45 antildeos 3
4
Tradicionalmente se considera la cirugiacutea para el tratamiento de esta patologiacutea
cuando hay compresioacuten del nervio o los siacutentomas son persistentes y no
responden al tratamiento conservador
En definitiva soacutelo el 20 de los lumbagos se someten a una cirugiacutea de columna
sin embargo en los pacientes con ciaacutetica secundaria a una HNP la probabilidad
de culminar en tratamiento quiruacutergico bordea el 25 a 5 antildeos1
A igual plazo soacutelo la mitad de los pacientes refiere mejoriacutea de sus siacutentomas
predominantes (dolor de espalda y de pierna) con el tratamiento conservador En
general el curso de la enfermedad sintomaacutetica es de mayor gravedad y
compromiso funcional que el lumbago simple La prevalencia de vida de dolor a lo
largo de la pierna asociado a lumbago podriacutea llegar hasta un 40 pero si se
aplican criterios cliacutenicos estrictos para ldquociaacuteticasrdquo radiculares la cifra baja a 4-
54
La prevalencia de HNP sintomaacutetica es alrededor del 1-3 de la poblacioacuten en
paiacuteses europeos 2 La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 antildeos
En las personas de entre 25 y 55 antildeos el 95 de las HNP ocurren en el nivel L4-
L5 y L5-S1
En los mayores de 60 antildeos aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y L2-L3
Se estima que el 4 a 5 de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado
a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua tiene una HNP
Lumbar 5
5
La demostracioacuten de una HNP no predice lumbagos futuros ni se correlaciona con
siacutentomas 19-27 de las personas asintomaacuteticas tienen HNP en las imaacutegenes
que en su gran mayoriacutea corresponden a protrusiones en un canal oacuteseo amplio
Los riesgos de HNP incluyen tabaquismo 3-4 conducir vehiacuteculos motorizados 3-5
deportes con levantamiento de pesas y ciertas actividades que demandan elevar
objetos pesados con torsioacuten de tronco en forma repetitiva 4
El seguimiento de la HNP con resonancia magneacutetica nuclear (RMN) ha
demostrado regresioacuten parcial o completa de la hernia con el paso del tiempo (en
23 de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y hasta 90 al cabo de 1 antildeo)
6-8 Los factores que predisponen la persistencia o recurrencia de los siacutentomas a
largo plazo incluyen la antiguumledad y gravedad inicial de los siacutentomas el hecho de
manejar diariamente vehiacuteculos motorizados por tiempo prolongado los trabajos
que implican cargar objetos pesados y la coexistencia de factores
psicosomaacuteticos laborales y sociales adversos 9-12
El presente estudio tendraacute como finalidad identificar las complicaciones
postquiruacutergicas en hernias discales lumbares Asiacute mismo serviraacute de base para
otros estudios referentes al tema lo que permitiraacute tener una base de datos
actualizados sobre las cirugiacuteas de hernias discales en nuestro medio En este
estudio se quiere encontrar los factores que influyen y se presentan en las
complicaciones post-quiruacutergicas de hernia discal lumbar que se hayan presentado
en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo 2000-2010
6
La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del
conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en
pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar
Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la
aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad
no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval
Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer
correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea
encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el
Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio
7
CAPITULO II
MARCO TEORICO
11 Antecedentes
Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo
titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea
lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los
factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos
a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3
Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del
disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento
quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2
Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a
compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de
columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y
Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125
del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes
operados de una primera recidiva herniaria
Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera
recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de
8
reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se
presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con
infeccioacuten de herida operatoria
El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes
sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria
en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria
y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo
laboral
Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del
nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5
antildeos de evolucioacutenrdquo1
Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten
operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio
de 656 meses
Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron
antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico
complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de
reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten
postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo
sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes
9
Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379
diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100
4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones
intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)
8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad
caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la
evolucioacuten postoperatoria
Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron
de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje
significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los
pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en
los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo
postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a
veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar
El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de
pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no
orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con
sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al
mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones
de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros
que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica
10
Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares
los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento
promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y
excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no
influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la
ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos
gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado
con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios
Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para
pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y
presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la
disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas
Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado
ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a
propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos
2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un
global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4
En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488
) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0
Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que
corresponde al 9418 de logros satisfactorios
11
Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo
lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento
gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de
situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea
convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la
recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada
Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado
ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal
lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5
Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de
hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco
lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados
con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas
asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1
estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos
los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral
Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten
del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de
los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el
segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-
S1
12
Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de
rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba
la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus
actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de
calidad
Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de
nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es
que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes
de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea
que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria
Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de
disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde
se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada
en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares
Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes
de un nivel de hernias lumbares
La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores
del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento
supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad
segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones
postquiruacutergicas
13
Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica
tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas
electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico
El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49
casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias
ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2
casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido
y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados
Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la
teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e
infeccioacuten en la zona operatoria
En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en
63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron
infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El
porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de
76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8
En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP
lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)
fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron
infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en
esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7
14
Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de
revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo
Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a
causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos
radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la
metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten
Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un
error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con
compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral
Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de
los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y
12 con falta de fuerza muscular secuelar
12 Bases teoacutericas
El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de
fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse
formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia
causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el
proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior
15
al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como
fragmento libre de hernia discal
El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco
comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa
causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico
El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o
sentado por periodos cortos de tiempo
Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo
cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del
nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida
A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una
protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el
contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia
discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento
de hernia discal
Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta
dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo
y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y
adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba
en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la
16
flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla
(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el
muslo
Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia
o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en
especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit
neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la
sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo
la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)
o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse
contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la
columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el
cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie
De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones
sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos
Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y
descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos
tenemos
1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas
funcionales columna lumbo-sacro
2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea
3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste
17
4 Electromiografiacutea de miembros inferiores
Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de
compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del
nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con
las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se
basa en
Anamnesis
Examen fiacutesico
Examen neuroloacutegico
Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica
La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen
tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica
Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los
pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en
un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7
semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con
excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda
equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a
tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica
Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una
reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras
18
nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior
vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas
quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el
decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute
entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee
como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la
incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7
2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y
manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy
en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido
a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una
estancia hospitalaria corta 3-8
Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo
Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la
duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea
espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en
esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las
dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten
Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una
reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
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47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SECCION DE POSGRADO
COMPLICACIONES POSTQUIRUacuteRGICAS EN HERNIA DE
NUacuteCLEO PULPOSO LUMBAR
CENTRO MEacuteDICO NAVAL 2000-2010
TESIS
PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA
EN NEUROCIRUGIacuteA
PRESENTADA POR
MARIA KARINA SAacuteNCHEZ SAacuteNCHEZ
LIMA ndash PERUacute
2015
COMPLICACIONES POSTQUIRUacuteRGICAS EN HERNIA DE NUacuteCLEO
PULPOSO LUMBAR
CENTRO MEacuteDICO NAVAL 2000-2010
Asesor
Dr Andreacutes Torres Diacuteaz Neurocirujano jefe del servicio Cliacutenica Internacional y ex
jefe servicio de Neurocirugiacutea del Hospital de la PNP Luis N Saacuteenz
Jurado
Presidente Juan Carlos Velasco Guerrero Doctor en Salud Puacuteblica docente de
la Facultad de Medicina USMP
Miembro ndash Javier Navarrete Mejiacutea Doctor en Salud Publica docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Manuel Jesuacutes Loayza Alarico Doctor en Salud Puacuteblica docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Dedicatoria
A mi hijo Sebastiaacuten y a mis padres por todo el
apoyo y dedicacioacuten
AGRADECIMIENTOS A Manuel Antonio Cortavitarte Roas Neurocirujano por sus sugerencias al tema Zoel Huatuco Collantes Doctor en medicina por sus aportes en la tesis
IacuteNDICE
Paacuteg
RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 01
ABSTRACThelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 02
INTRODUCCIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 03
CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO
11 Antecedentes de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip07
12 Base teoacutericahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
13 Definiciones Conceptualeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA
21 Tipo y disentildeo metodoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
22Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
23Instrumento de recoleccioacuten utilizadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
24Aspectos Eacuteticoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
CAPIacuteTULO III RESULTADOS
3 Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
CAPIacuteTULO IV DISCUSION CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36
42 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip38
43 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip40
FUENTES DE INFORMACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46
INDICE DE GRAacuteFICOS
Grafico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP
lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphellip29
Grafico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las complicaciones
postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphellip 30
Grafico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP
lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
Grafico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes operados
seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar con
teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphellip 33
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en Centro
Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por microdisectomiacutea y
laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
1
RESUMEN
Objetivo Identificar las principales complicaciones postquiruacutergicas que se
presentan en hernia de nuacutecleo pulposo lumbar en el Centro Meacutedico Naval periodo
2000-2010
Meacutetodo El estudio es de tipo observacional retrospectivo transversal y
descriptivo Se incluyoacute a aquellos hombres y mujeres entre los 18 a mayores de
55 antildeos con sintomatologiacutea de persistir con dolor radicular luego de haber sido
operados de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar con datos completos de historias
cliacutenicas
Resultados Las complicaciones postquiruacutergicas por hernia de nuacutecleo pulposo
lumbar fueron 56 pacientes de los cuales el 50 (28) se presentaron en el nivel
L5-S1 el 467( 26) a nivel L4-L5 y un 33 (2) a nivel L3-L2 Los varones
presentaron complicaciones en un 833 (47)y las mujeres en un 167(9)La
teacutecnica de laminectomiacutea presentoacute mayor complicacioacuten en un 767(43) mientras
que la microdisectomiacutea en un 23 (13)Dentro de las complicaciones
postquiruacutergicas por hernia lumbar la primera es la fiacutestula de saco dural
233(13)cirugiacutea en nivel equivocado 133(8)Inestabilidad lumbar
133(8)fibrosis cicatrizal 10(6) Sd De Caude equina 83(5) inestabilidad
lumbar maacutes discitis 67(4) inestabilidad maacutes discitis5(2) y disciacutetis maacutes lesioacuten
de grandes vasos 33(1)
Conclusiones Se concluyoacute que el uso de la teacutecnica de microdisectomiacutea con
microscopio neuroquiruacutergico y la ayuda de rayos x oacute arco en c disminuye las
complicaciones significativamente Y el estudio completo de rayos x funcionales
electromiografiacutea tomografiacutea y resonancia magneacutetica de columna con contraste
hacen un diagnoacutestico preciso de hernia nuacutecleo pulposo lumbar
PALABRAS CLAVE Hernia nuacutecleo pulposo Laminectomiacutea Microdisectomiacutea
Fiacutestula dural
2
ABSTRACT
Target Identify the major postoperative complications that occur in lumbar
herniated nucleus pulposus in 2000-2010 Naval Medical Center
Method The study is observational retrospective transversal and descriptive We
included those men and women from 18 to over 55 years with symptoms persist
with radicular pain after being operated lumbar herniated nucleus pulposus with
complete medical records data
Results The postoperative complications of lumbar herniated nucleus pulposus
were 56 patients of whom 50 (28) occurred in the L5-S1 level 467 (26) at L4-
L5 and 33 (2) L3-L2 level Men had complications in 833 (47) and women in
167 (9) The technique of laminectomy had higher complication in 767 (43)
while the microdiscectomy in 23 (13) of Within postsurgical complications from
lumbar hernia is the first fistula dural sac 233 (13) wrong level surgery in 133
(8) lumbar instability 133 (8) scar fibrosis 10 (6) Sd De Caude equine 83
(5) lumbar discitis instability over 67 (4) more instability discitis5 (2) and
discitis more large vessel injury 33 (1)
Conclusions It was concluded that the use of neurosurgical technique
microdiscectomy with microscope and x-ray helps or c arc significantly reduces
complications And the full study of functional x-rays electromyography magnetic
resonance tomography and contrast column make a precise diagnosis of lumbar
herniated nucleus pulposus
Keywords Herniated nucleus pulposus laminectomy Microdiscectomy dural
fistula
3
INTRODUCCIOacuteN
Siendo la hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar la cirugiacutea maacutes frecuente
llevada a cabo en el Servicio de Neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval existen
cuadros que por motivos diferentes evolucionan con siacutentomas poco relevantes
por ello los pacientes no consultan o lo hacen tardiacuteamente lo cual lleva a un
retardo en el diagnoacutestico y retardo en el tratamiento
La hernia discal lumbar es la lesioacuten del disco intervertebral que sale a traveacutes del
anillo fibroso esto produce una protrusioacuten del nuacutecleo pulposo y provoca un
cuadro neuroloacutegico compresivo de las raiacuteces nerviosas lumbar caracterizado por
las lumbalgias y dolor ciaacutetico su causa puede ser traumaacutetica aunque se plantean
tambieacuten causas metaboacutelicas y anomaliacuteas congeacutenitas
Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activacioacuten de las
terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamacioacuten yo
compresioacuten de la raiacutez nerviosa y su ganglio asociado a parestesias o debilidad de
la pierna 2
La epidemiologiacutea de la HNP se encuentra directamente vinculada a la del
lumbago El lumbago es actualmente la mayor causa de convalecencia croacutenica la
de mayor impacto econoacutemico y una de las causas maacutes frecuentes de jubilacioacuten
temprana en adultos menores de 45 antildeos 3
4
Tradicionalmente se considera la cirugiacutea para el tratamiento de esta patologiacutea
cuando hay compresioacuten del nervio o los siacutentomas son persistentes y no
responden al tratamiento conservador
En definitiva soacutelo el 20 de los lumbagos se someten a una cirugiacutea de columna
sin embargo en los pacientes con ciaacutetica secundaria a una HNP la probabilidad
de culminar en tratamiento quiruacutergico bordea el 25 a 5 antildeos1
A igual plazo soacutelo la mitad de los pacientes refiere mejoriacutea de sus siacutentomas
predominantes (dolor de espalda y de pierna) con el tratamiento conservador En
general el curso de la enfermedad sintomaacutetica es de mayor gravedad y
compromiso funcional que el lumbago simple La prevalencia de vida de dolor a lo
largo de la pierna asociado a lumbago podriacutea llegar hasta un 40 pero si se
aplican criterios cliacutenicos estrictos para ldquociaacuteticasrdquo radiculares la cifra baja a 4-
54
La prevalencia de HNP sintomaacutetica es alrededor del 1-3 de la poblacioacuten en
paiacuteses europeos 2 La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 antildeos
En las personas de entre 25 y 55 antildeos el 95 de las HNP ocurren en el nivel L4-
L5 y L5-S1
En los mayores de 60 antildeos aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y L2-L3
Se estima que el 4 a 5 de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado
a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua tiene una HNP
Lumbar 5
5
La demostracioacuten de una HNP no predice lumbagos futuros ni se correlaciona con
siacutentomas 19-27 de las personas asintomaacuteticas tienen HNP en las imaacutegenes
que en su gran mayoriacutea corresponden a protrusiones en un canal oacuteseo amplio
Los riesgos de HNP incluyen tabaquismo 3-4 conducir vehiacuteculos motorizados 3-5
deportes con levantamiento de pesas y ciertas actividades que demandan elevar
objetos pesados con torsioacuten de tronco en forma repetitiva 4
El seguimiento de la HNP con resonancia magneacutetica nuclear (RMN) ha
demostrado regresioacuten parcial o completa de la hernia con el paso del tiempo (en
23 de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y hasta 90 al cabo de 1 antildeo)
6-8 Los factores que predisponen la persistencia o recurrencia de los siacutentomas a
largo plazo incluyen la antiguumledad y gravedad inicial de los siacutentomas el hecho de
manejar diariamente vehiacuteculos motorizados por tiempo prolongado los trabajos
que implican cargar objetos pesados y la coexistencia de factores
psicosomaacuteticos laborales y sociales adversos 9-12
El presente estudio tendraacute como finalidad identificar las complicaciones
postquiruacutergicas en hernias discales lumbares Asiacute mismo serviraacute de base para
otros estudios referentes al tema lo que permitiraacute tener una base de datos
actualizados sobre las cirugiacuteas de hernias discales en nuestro medio En este
estudio se quiere encontrar los factores que influyen y se presentan en las
complicaciones post-quiruacutergicas de hernia discal lumbar que se hayan presentado
en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo 2000-2010
6
La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del
conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en
pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar
Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la
aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad
no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval
Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer
correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea
encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el
Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio
7
CAPITULO II
MARCO TEORICO
11 Antecedentes
Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo
titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea
lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los
factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos
a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3
Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del
disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento
quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2
Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a
compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de
columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y
Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125
del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes
operados de una primera recidiva herniaria
Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera
recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de
8
reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se
presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con
infeccioacuten de herida operatoria
El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes
sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria
en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria
y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo
laboral
Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del
nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5
antildeos de evolucioacutenrdquo1
Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten
operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio
de 656 meses
Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron
antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico
complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de
reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten
postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo
sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes
9
Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379
diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100
4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones
intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)
8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad
caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la
evolucioacuten postoperatoria
Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron
de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje
significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los
pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en
los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo
postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a
veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar
El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de
pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no
orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con
sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al
mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones
de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros
que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica
10
Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares
los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento
promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y
excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no
influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la
ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos
gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado
con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios
Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para
pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y
presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la
disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas
Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado
ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a
propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos
2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un
global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4
En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488
) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0
Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que
corresponde al 9418 de logros satisfactorios
11
Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo
lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento
gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de
situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea
convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la
recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada
Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado
ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal
lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5
Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de
hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco
lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados
con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas
asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1
estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos
los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral
Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten
del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de
los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el
segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-
S1
12
Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de
rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba
la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus
actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de
calidad
Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de
nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es
que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes
de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea
que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria
Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de
disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde
se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada
en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares
Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes
de un nivel de hernias lumbares
La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores
del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento
supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad
segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones
postquiruacutergicas
13
Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica
tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas
electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico
El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49
casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias
ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2
casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido
y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados
Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la
teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e
infeccioacuten en la zona operatoria
En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en
63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron
infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El
porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de
76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8
En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP
lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)
fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron
infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en
esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7
14
Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de
revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo
Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a
causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos
radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la
metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten
Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un
error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con
compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral
Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de
los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y
12 con falta de fuerza muscular secuelar
12 Bases teoacutericas
El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de
fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse
formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia
causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el
proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior
15
al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como
fragmento libre de hernia discal
El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco
comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa
causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico
El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o
sentado por periodos cortos de tiempo
Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo
cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del
nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida
A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una
protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el
contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia
discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento
de hernia discal
Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta
dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo
y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y
adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba
en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la
16
flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla
(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el
muslo
Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia
o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en
especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit
neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la
sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo
la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)
o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse
contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la
columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el
cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie
De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones
sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos
Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y
descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos
tenemos
1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas
funcionales columna lumbo-sacro
2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea
3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste
17
4 Electromiografiacutea de miembros inferiores
Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de
compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del
nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con
las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se
basa en
Anamnesis
Examen fiacutesico
Examen neuroloacutegico
Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica
La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen
tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica
Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los
pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en
un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7
semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con
excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda
equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a
tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica
Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una
reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras
18
nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior
vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas
quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el
decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute
entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee
como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la
incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7
2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y
manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy
en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido
a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una
estancia hospitalaria corta 3-8
Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo
Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la
duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea
espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en
esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las
dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten
Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una
reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
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pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev
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en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial
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lumbarRevista Argentina de Neurocirugiacutea 13 101-107
32 Hernaacutendez-Peacuterez P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446
33 Harrington Jr J Frederick Far lateral disc excision at L5ndashS1 complicated
by iliolumbar artery incursion case report Neurosurgery 486 (2001)
1377-1380
34 Zaragoza-Velasco Kena Laura Yadira Quiroz-Rojas and Gustavo Saravia-
Rivera Complicaciones maacutes frecuentes en el siacutendrome de fracaso
45
quiruacutergico de la columna hallazgos por imagen Anales de Radiologia
Mexico 122 (2013)
35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de
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36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente
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37 Chaljub G SullivanRD Patterson JT The Triad of Nerve Root
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38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a
complication of lumbar discectomy The Spine Journal 2011 vol 11 no 1
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39 Haid R Morone M Spondylolisthesis and spondylolysis The Practice of
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40 Hernandez C I Evaluacioacuten de los resultados de la cirugiacutea de la hernia
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41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten
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anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356
46
42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes
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extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil
Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
COMPLICACIONES POSTQUIRUacuteRGICAS EN HERNIA DE NUacuteCLEO
PULPOSO LUMBAR
CENTRO MEacuteDICO NAVAL 2000-2010
Asesor
Dr Andreacutes Torres Diacuteaz Neurocirujano jefe del servicio Cliacutenica Internacional y ex
jefe servicio de Neurocirugiacutea del Hospital de la PNP Luis N Saacuteenz
Jurado
Presidente Juan Carlos Velasco Guerrero Doctor en Salud Puacuteblica docente de
la Facultad de Medicina USMP
Miembro ndash Javier Navarrete Mejiacutea Doctor en Salud Publica docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Manuel Jesuacutes Loayza Alarico Doctor en Salud Puacuteblica docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Dedicatoria
A mi hijo Sebastiaacuten y a mis padres por todo el
apoyo y dedicacioacuten
AGRADECIMIENTOS A Manuel Antonio Cortavitarte Roas Neurocirujano por sus sugerencias al tema Zoel Huatuco Collantes Doctor en medicina por sus aportes en la tesis
IacuteNDICE
Paacuteg
RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 01
ABSTRACThelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 02
INTRODUCCIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 03
CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO
11 Antecedentes de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip07
12 Base teoacutericahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
13 Definiciones Conceptualeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA
21 Tipo y disentildeo metodoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
22Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
23Instrumento de recoleccioacuten utilizadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
24Aspectos Eacuteticoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
CAPIacuteTULO III RESULTADOS
3 Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
CAPIacuteTULO IV DISCUSION CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36
42 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip38
43 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip40
FUENTES DE INFORMACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46
INDICE DE GRAacuteFICOS
Grafico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP
lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphellip29
Grafico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las complicaciones
postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphellip 30
Grafico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP
lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
Grafico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes operados
seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar con
teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphellip 33
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en Centro
Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por microdisectomiacutea y
laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
1
RESUMEN
Objetivo Identificar las principales complicaciones postquiruacutergicas que se
presentan en hernia de nuacutecleo pulposo lumbar en el Centro Meacutedico Naval periodo
2000-2010
Meacutetodo El estudio es de tipo observacional retrospectivo transversal y
descriptivo Se incluyoacute a aquellos hombres y mujeres entre los 18 a mayores de
55 antildeos con sintomatologiacutea de persistir con dolor radicular luego de haber sido
operados de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar con datos completos de historias
cliacutenicas
Resultados Las complicaciones postquiruacutergicas por hernia de nuacutecleo pulposo
lumbar fueron 56 pacientes de los cuales el 50 (28) se presentaron en el nivel
L5-S1 el 467( 26) a nivel L4-L5 y un 33 (2) a nivel L3-L2 Los varones
presentaron complicaciones en un 833 (47)y las mujeres en un 167(9)La
teacutecnica de laminectomiacutea presentoacute mayor complicacioacuten en un 767(43) mientras
que la microdisectomiacutea en un 23 (13)Dentro de las complicaciones
postquiruacutergicas por hernia lumbar la primera es la fiacutestula de saco dural
233(13)cirugiacutea en nivel equivocado 133(8)Inestabilidad lumbar
133(8)fibrosis cicatrizal 10(6) Sd De Caude equina 83(5) inestabilidad
lumbar maacutes discitis 67(4) inestabilidad maacutes discitis5(2) y disciacutetis maacutes lesioacuten
de grandes vasos 33(1)
Conclusiones Se concluyoacute que el uso de la teacutecnica de microdisectomiacutea con
microscopio neuroquiruacutergico y la ayuda de rayos x oacute arco en c disminuye las
complicaciones significativamente Y el estudio completo de rayos x funcionales
electromiografiacutea tomografiacutea y resonancia magneacutetica de columna con contraste
hacen un diagnoacutestico preciso de hernia nuacutecleo pulposo lumbar
PALABRAS CLAVE Hernia nuacutecleo pulposo Laminectomiacutea Microdisectomiacutea
Fiacutestula dural
2
ABSTRACT
Target Identify the major postoperative complications that occur in lumbar
herniated nucleus pulposus in 2000-2010 Naval Medical Center
Method The study is observational retrospective transversal and descriptive We
included those men and women from 18 to over 55 years with symptoms persist
with radicular pain after being operated lumbar herniated nucleus pulposus with
complete medical records data
Results The postoperative complications of lumbar herniated nucleus pulposus
were 56 patients of whom 50 (28) occurred in the L5-S1 level 467 (26) at L4-
L5 and 33 (2) L3-L2 level Men had complications in 833 (47) and women in
167 (9) The technique of laminectomy had higher complication in 767 (43)
while the microdiscectomy in 23 (13) of Within postsurgical complications from
lumbar hernia is the first fistula dural sac 233 (13) wrong level surgery in 133
(8) lumbar instability 133 (8) scar fibrosis 10 (6) Sd De Caude equine 83
(5) lumbar discitis instability over 67 (4) more instability discitis5 (2) and
discitis more large vessel injury 33 (1)
Conclusions It was concluded that the use of neurosurgical technique
microdiscectomy with microscope and x-ray helps or c arc significantly reduces
complications And the full study of functional x-rays electromyography magnetic
resonance tomography and contrast column make a precise diagnosis of lumbar
herniated nucleus pulposus
Keywords Herniated nucleus pulposus laminectomy Microdiscectomy dural
fistula
3
INTRODUCCIOacuteN
Siendo la hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar la cirugiacutea maacutes frecuente
llevada a cabo en el Servicio de Neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval existen
cuadros que por motivos diferentes evolucionan con siacutentomas poco relevantes
por ello los pacientes no consultan o lo hacen tardiacuteamente lo cual lleva a un
retardo en el diagnoacutestico y retardo en el tratamiento
La hernia discal lumbar es la lesioacuten del disco intervertebral que sale a traveacutes del
anillo fibroso esto produce una protrusioacuten del nuacutecleo pulposo y provoca un
cuadro neuroloacutegico compresivo de las raiacuteces nerviosas lumbar caracterizado por
las lumbalgias y dolor ciaacutetico su causa puede ser traumaacutetica aunque se plantean
tambieacuten causas metaboacutelicas y anomaliacuteas congeacutenitas
Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activacioacuten de las
terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamacioacuten yo
compresioacuten de la raiacutez nerviosa y su ganglio asociado a parestesias o debilidad de
la pierna 2
La epidemiologiacutea de la HNP se encuentra directamente vinculada a la del
lumbago El lumbago es actualmente la mayor causa de convalecencia croacutenica la
de mayor impacto econoacutemico y una de las causas maacutes frecuentes de jubilacioacuten
temprana en adultos menores de 45 antildeos 3
4
Tradicionalmente se considera la cirugiacutea para el tratamiento de esta patologiacutea
cuando hay compresioacuten del nervio o los siacutentomas son persistentes y no
responden al tratamiento conservador
En definitiva soacutelo el 20 de los lumbagos se someten a una cirugiacutea de columna
sin embargo en los pacientes con ciaacutetica secundaria a una HNP la probabilidad
de culminar en tratamiento quiruacutergico bordea el 25 a 5 antildeos1
A igual plazo soacutelo la mitad de los pacientes refiere mejoriacutea de sus siacutentomas
predominantes (dolor de espalda y de pierna) con el tratamiento conservador En
general el curso de la enfermedad sintomaacutetica es de mayor gravedad y
compromiso funcional que el lumbago simple La prevalencia de vida de dolor a lo
largo de la pierna asociado a lumbago podriacutea llegar hasta un 40 pero si se
aplican criterios cliacutenicos estrictos para ldquociaacuteticasrdquo radiculares la cifra baja a 4-
54
La prevalencia de HNP sintomaacutetica es alrededor del 1-3 de la poblacioacuten en
paiacuteses europeos 2 La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 antildeos
En las personas de entre 25 y 55 antildeos el 95 de las HNP ocurren en el nivel L4-
L5 y L5-S1
En los mayores de 60 antildeos aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y L2-L3
Se estima que el 4 a 5 de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado
a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua tiene una HNP
Lumbar 5
5
La demostracioacuten de una HNP no predice lumbagos futuros ni se correlaciona con
siacutentomas 19-27 de las personas asintomaacuteticas tienen HNP en las imaacutegenes
que en su gran mayoriacutea corresponden a protrusiones en un canal oacuteseo amplio
Los riesgos de HNP incluyen tabaquismo 3-4 conducir vehiacuteculos motorizados 3-5
deportes con levantamiento de pesas y ciertas actividades que demandan elevar
objetos pesados con torsioacuten de tronco en forma repetitiva 4
El seguimiento de la HNP con resonancia magneacutetica nuclear (RMN) ha
demostrado regresioacuten parcial o completa de la hernia con el paso del tiempo (en
23 de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y hasta 90 al cabo de 1 antildeo)
6-8 Los factores que predisponen la persistencia o recurrencia de los siacutentomas a
largo plazo incluyen la antiguumledad y gravedad inicial de los siacutentomas el hecho de
manejar diariamente vehiacuteculos motorizados por tiempo prolongado los trabajos
que implican cargar objetos pesados y la coexistencia de factores
psicosomaacuteticos laborales y sociales adversos 9-12
El presente estudio tendraacute como finalidad identificar las complicaciones
postquiruacutergicas en hernias discales lumbares Asiacute mismo serviraacute de base para
otros estudios referentes al tema lo que permitiraacute tener una base de datos
actualizados sobre las cirugiacuteas de hernias discales en nuestro medio En este
estudio se quiere encontrar los factores que influyen y se presentan en las
complicaciones post-quiruacutergicas de hernia discal lumbar que se hayan presentado
en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo 2000-2010
6
La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del
conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en
pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar
Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la
aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad
no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval
Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer
correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea
encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el
Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio
7
CAPITULO II
MARCO TEORICO
11 Antecedentes
Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo
titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea
lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los
factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos
a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3
Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del
disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento
quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2
Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a
compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de
columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y
Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125
del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes
operados de una primera recidiva herniaria
Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera
recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de
8
reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se
presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con
infeccioacuten de herida operatoria
El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes
sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria
en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria
y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo
laboral
Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del
nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5
antildeos de evolucioacutenrdquo1
Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten
operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio
de 656 meses
Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron
antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico
complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de
reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten
postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo
sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes
9
Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379
diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100
4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones
intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)
8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad
caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la
evolucioacuten postoperatoria
Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron
de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje
significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los
pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en
los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo
postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a
veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar
El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de
pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no
orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con
sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al
mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones
de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros
que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica
10
Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares
los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento
promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y
excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no
influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la
ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos
gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado
con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios
Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para
pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y
presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la
disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas
Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado
ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a
propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos
2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un
global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4
En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488
) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0
Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que
corresponde al 9418 de logros satisfactorios
11
Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo
lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento
gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de
situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea
convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la
recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada
Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado
ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal
lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5
Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de
hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco
lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados
con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas
asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1
estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos
los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral
Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten
del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de
los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el
segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-
S1
12
Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de
rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba
la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus
actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de
calidad
Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de
nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es
que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes
de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea
que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria
Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de
disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde
se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada
en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares
Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes
de un nivel de hernias lumbares
La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores
del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento
supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad
segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones
postquiruacutergicas
13
Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica
tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas
electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico
El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49
casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias
ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2
casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido
y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados
Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la
teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e
infeccioacuten en la zona operatoria
En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en
63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron
infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El
porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de
76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8
En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP
lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)
fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron
infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en
esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7
14
Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de
revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo
Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a
causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos
radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la
metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten
Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un
error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con
compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral
Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de
los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y
12 con falta de fuerza muscular secuelar
12 Bases teoacutericas
El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de
fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse
formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia
causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el
proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior
15
al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como
fragmento libre de hernia discal
El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco
comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa
causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico
El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o
sentado por periodos cortos de tiempo
Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo
cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del
nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida
A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una
protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el
contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia
discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento
de hernia discal
Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta
dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo
y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y
adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba
en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la
16
flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla
(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el
muslo
Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia
o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en
especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit
neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la
sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo
la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)
o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse
contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la
columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el
cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie
De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones
sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos
Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y
descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos
tenemos
1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas
funcionales columna lumbo-sacro
2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea
3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste
17
4 Electromiografiacutea de miembros inferiores
Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de
compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del
nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con
las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se
basa en
Anamnesis
Examen fiacutesico
Examen neuroloacutegico
Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica
La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen
tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica
Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los
pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en
un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7
semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con
excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda
equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a
tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica
Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una
reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras
18
nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior
vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas
quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el
decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute
entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee
como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la
incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7
2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y
manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy
en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido
a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una
estancia hospitalaria corta 3-8
Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo
Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la
duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea
espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en
esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las
dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten
Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una
reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
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47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
Asesor
Dr Andreacutes Torres Diacuteaz Neurocirujano jefe del servicio Cliacutenica Internacional y ex
jefe servicio de Neurocirugiacutea del Hospital de la PNP Luis N Saacuteenz
Jurado
Presidente Juan Carlos Velasco Guerrero Doctor en Salud Puacuteblica docente de
la Facultad de Medicina USMP
Miembro ndash Javier Navarrete Mejiacutea Doctor en Salud Publica docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Miembro Manuel Jesuacutes Loayza Alarico Doctor en Salud Puacuteblica docente de la
Facultad de Medicina ndash USMP
Dedicatoria
A mi hijo Sebastiaacuten y a mis padres por todo el
apoyo y dedicacioacuten
AGRADECIMIENTOS A Manuel Antonio Cortavitarte Roas Neurocirujano por sus sugerencias al tema Zoel Huatuco Collantes Doctor en medicina por sus aportes en la tesis
IacuteNDICE
Paacuteg
RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 01
ABSTRACThelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 02
INTRODUCCIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 03
CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO
11 Antecedentes de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip07
12 Base teoacutericahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
13 Definiciones Conceptualeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA
21 Tipo y disentildeo metodoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
22Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
23Instrumento de recoleccioacuten utilizadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
24Aspectos Eacuteticoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
CAPIacuteTULO III RESULTADOS
3 Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
CAPIacuteTULO IV DISCUSION CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36
42 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip38
43 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip40
FUENTES DE INFORMACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46
INDICE DE GRAacuteFICOS
Grafico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP
lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphellip29
Grafico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las complicaciones
postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphellip 30
Grafico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP
lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
Grafico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes operados
seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar con
teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphellip 33
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en Centro
Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por microdisectomiacutea y
laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
1
RESUMEN
Objetivo Identificar las principales complicaciones postquiruacutergicas que se
presentan en hernia de nuacutecleo pulposo lumbar en el Centro Meacutedico Naval periodo
2000-2010
Meacutetodo El estudio es de tipo observacional retrospectivo transversal y
descriptivo Se incluyoacute a aquellos hombres y mujeres entre los 18 a mayores de
55 antildeos con sintomatologiacutea de persistir con dolor radicular luego de haber sido
operados de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar con datos completos de historias
cliacutenicas
Resultados Las complicaciones postquiruacutergicas por hernia de nuacutecleo pulposo
lumbar fueron 56 pacientes de los cuales el 50 (28) se presentaron en el nivel
L5-S1 el 467( 26) a nivel L4-L5 y un 33 (2) a nivel L3-L2 Los varones
presentaron complicaciones en un 833 (47)y las mujeres en un 167(9)La
teacutecnica de laminectomiacutea presentoacute mayor complicacioacuten en un 767(43) mientras
que la microdisectomiacutea en un 23 (13)Dentro de las complicaciones
postquiruacutergicas por hernia lumbar la primera es la fiacutestula de saco dural
233(13)cirugiacutea en nivel equivocado 133(8)Inestabilidad lumbar
133(8)fibrosis cicatrizal 10(6) Sd De Caude equina 83(5) inestabilidad
lumbar maacutes discitis 67(4) inestabilidad maacutes discitis5(2) y disciacutetis maacutes lesioacuten
de grandes vasos 33(1)
Conclusiones Se concluyoacute que el uso de la teacutecnica de microdisectomiacutea con
microscopio neuroquiruacutergico y la ayuda de rayos x oacute arco en c disminuye las
complicaciones significativamente Y el estudio completo de rayos x funcionales
electromiografiacutea tomografiacutea y resonancia magneacutetica de columna con contraste
hacen un diagnoacutestico preciso de hernia nuacutecleo pulposo lumbar
PALABRAS CLAVE Hernia nuacutecleo pulposo Laminectomiacutea Microdisectomiacutea
Fiacutestula dural
2
ABSTRACT
Target Identify the major postoperative complications that occur in lumbar
herniated nucleus pulposus in 2000-2010 Naval Medical Center
Method The study is observational retrospective transversal and descriptive We
included those men and women from 18 to over 55 years with symptoms persist
with radicular pain after being operated lumbar herniated nucleus pulposus with
complete medical records data
Results The postoperative complications of lumbar herniated nucleus pulposus
were 56 patients of whom 50 (28) occurred in the L5-S1 level 467 (26) at L4-
L5 and 33 (2) L3-L2 level Men had complications in 833 (47) and women in
167 (9) The technique of laminectomy had higher complication in 767 (43)
while the microdiscectomy in 23 (13) of Within postsurgical complications from
lumbar hernia is the first fistula dural sac 233 (13) wrong level surgery in 133
(8) lumbar instability 133 (8) scar fibrosis 10 (6) Sd De Caude equine 83
(5) lumbar discitis instability over 67 (4) more instability discitis5 (2) and
discitis more large vessel injury 33 (1)
Conclusions It was concluded that the use of neurosurgical technique
microdiscectomy with microscope and x-ray helps or c arc significantly reduces
complications And the full study of functional x-rays electromyography magnetic
resonance tomography and contrast column make a precise diagnosis of lumbar
herniated nucleus pulposus
Keywords Herniated nucleus pulposus laminectomy Microdiscectomy dural
fistula
3
INTRODUCCIOacuteN
Siendo la hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar la cirugiacutea maacutes frecuente
llevada a cabo en el Servicio de Neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval existen
cuadros que por motivos diferentes evolucionan con siacutentomas poco relevantes
por ello los pacientes no consultan o lo hacen tardiacuteamente lo cual lleva a un
retardo en el diagnoacutestico y retardo en el tratamiento
La hernia discal lumbar es la lesioacuten del disco intervertebral que sale a traveacutes del
anillo fibroso esto produce una protrusioacuten del nuacutecleo pulposo y provoca un
cuadro neuroloacutegico compresivo de las raiacuteces nerviosas lumbar caracterizado por
las lumbalgias y dolor ciaacutetico su causa puede ser traumaacutetica aunque se plantean
tambieacuten causas metaboacutelicas y anomaliacuteas congeacutenitas
Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activacioacuten de las
terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamacioacuten yo
compresioacuten de la raiacutez nerviosa y su ganglio asociado a parestesias o debilidad de
la pierna 2
La epidemiologiacutea de la HNP se encuentra directamente vinculada a la del
lumbago El lumbago es actualmente la mayor causa de convalecencia croacutenica la
de mayor impacto econoacutemico y una de las causas maacutes frecuentes de jubilacioacuten
temprana en adultos menores de 45 antildeos 3
4
Tradicionalmente se considera la cirugiacutea para el tratamiento de esta patologiacutea
cuando hay compresioacuten del nervio o los siacutentomas son persistentes y no
responden al tratamiento conservador
En definitiva soacutelo el 20 de los lumbagos se someten a una cirugiacutea de columna
sin embargo en los pacientes con ciaacutetica secundaria a una HNP la probabilidad
de culminar en tratamiento quiruacutergico bordea el 25 a 5 antildeos1
A igual plazo soacutelo la mitad de los pacientes refiere mejoriacutea de sus siacutentomas
predominantes (dolor de espalda y de pierna) con el tratamiento conservador En
general el curso de la enfermedad sintomaacutetica es de mayor gravedad y
compromiso funcional que el lumbago simple La prevalencia de vida de dolor a lo
largo de la pierna asociado a lumbago podriacutea llegar hasta un 40 pero si se
aplican criterios cliacutenicos estrictos para ldquociaacuteticasrdquo radiculares la cifra baja a 4-
54
La prevalencia de HNP sintomaacutetica es alrededor del 1-3 de la poblacioacuten en
paiacuteses europeos 2 La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 antildeos
En las personas de entre 25 y 55 antildeos el 95 de las HNP ocurren en el nivel L4-
L5 y L5-S1
En los mayores de 60 antildeos aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y L2-L3
Se estima que el 4 a 5 de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado
a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua tiene una HNP
Lumbar 5
5
La demostracioacuten de una HNP no predice lumbagos futuros ni se correlaciona con
siacutentomas 19-27 de las personas asintomaacuteticas tienen HNP en las imaacutegenes
que en su gran mayoriacutea corresponden a protrusiones en un canal oacuteseo amplio
Los riesgos de HNP incluyen tabaquismo 3-4 conducir vehiacuteculos motorizados 3-5
deportes con levantamiento de pesas y ciertas actividades que demandan elevar
objetos pesados con torsioacuten de tronco en forma repetitiva 4
El seguimiento de la HNP con resonancia magneacutetica nuclear (RMN) ha
demostrado regresioacuten parcial o completa de la hernia con el paso del tiempo (en
23 de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y hasta 90 al cabo de 1 antildeo)
6-8 Los factores que predisponen la persistencia o recurrencia de los siacutentomas a
largo plazo incluyen la antiguumledad y gravedad inicial de los siacutentomas el hecho de
manejar diariamente vehiacuteculos motorizados por tiempo prolongado los trabajos
que implican cargar objetos pesados y la coexistencia de factores
psicosomaacuteticos laborales y sociales adversos 9-12
El presente estudio tendraacute como finalidad identificar las complicaciones
postquiruacutergicas en hernias discales lumbares Asiacute mismo serviraacute de base para
otros estudios referentes al tema lo que permitiraacute tener una base de datos
actualizados sobre las cirugiacuteas de hernias discales en nuestro medio En este
estudio se quiere encontrar los factores que influyen y se presentan en las
complicaciones post-quiruacutergicas de hernia discal lumbar que se hayan presentado
en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo 2000-2010
6
La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del
conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en
pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar
Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la
aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad
no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval
Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer
correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea
encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el
Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio
7
CAPITULO II
MARCO TEORICO
11 Antecedentes
Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo
titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea
lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los
factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos
a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3
Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del
disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento
quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2
Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a
compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de
columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y
Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125
del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes
operados de una primera recidiva herniaria
Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera
recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de
8
reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se
presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con
infeccioacuten de herida operatoria
El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes
sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria
en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria
y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo
laboral
Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del
nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5
antildeos de evolucioacutenrdquo1
Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten
operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio
de 656 meses
Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron
antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico
complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de
reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten
postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo
sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes
9
Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379
diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100
4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones
intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)
8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad
caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la
evolucioacuten postoperatoria
Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron
de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje
significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los
pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en
los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo
postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a
veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar
El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de
pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no
orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con
sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al
mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones
de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros
que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica
10
Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares
los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento
promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y
excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no
influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la
ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos
gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado
con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios
Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para
pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y
presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la
disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas
Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado
ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a
propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos
2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un
global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4
En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488
) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0
Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que
corresponde al 9418 de logros satisfactorios
11
Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo
lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento
gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de
situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea
convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la
recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada
Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado
ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal
lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5
Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de
hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco
lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados
con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas
asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1
estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos
los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral
Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten
del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de
los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el
segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-
S1
12
Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de
rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba
la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus
actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de
calidad
Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de
nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es
que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes
de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea
que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria
Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de
disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde
se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada
en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares
Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes
de un nivel de hernias lumbares
La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores
del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento
supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad
segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones
postquiruacutergicas
13
Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica
tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas
electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico
El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49
casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias
ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2
casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido
y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados
Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la
teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e
infeccioacuten en la zona operatoria
En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en
63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron
infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El
porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de
76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8
En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP
lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)
fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron
infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en
esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7
14
Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de
revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo
Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a
causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos
radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la
metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten
Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un
error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con
compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral
Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de
los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y
12 con falta de fuerza muscular secuelar
12 Bases teoacutericas
El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de
fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse
formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia
causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el
proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior
15
al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como
fragmento libre de hernia discal
El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco
comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa
causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico
El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o
sentado por periodos cortos de tiempo
Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo
cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del
nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida
A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una
protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el
contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia
discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento
de hernia discal
Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta
dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo
y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y
adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba
en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la
16
flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla
(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el
muslo
Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia
o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en
especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit
neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la
sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo
la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)
o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse
contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la
columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el
cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie
De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones
sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos
Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y
descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos
tenemos
1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas
funcionales columna lumbo-sacro
2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea
3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste
17
4 Electromiografiacutea de miembros inferiores
Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de
compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del
nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con
las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se
basa en
Anamnesis
Examen fiacutesico
Examen neuroloacutegico
Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica
La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen
tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica
Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los
pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en
un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7
semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con
excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda
equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a
tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica
Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una
reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras
18
nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior
vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas
quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el
decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute
entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee
como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la
incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7
2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y
manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy
en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido
a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una
estancia hospitalaria corta 3-8
Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo
Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la
duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea
espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en
esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las
dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten
Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una
reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
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discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop
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Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71
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45
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47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
Dedicatoria
A mi hijo Sebastiaacuten y a mis padres por todo el
apoyo y dedicacioacuten
AGRADECIMIENTOS A Manuel Antonio Cortavitarte Roas Neurocirujano por sus sugerencias al tema Zoel Huatuco Collantes Doctor en medicina por sus aportes en la tesis
IacuteNDICE
Paacuteg
RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 01
ABSTRACThelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 02
INTRODUCCIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 03
CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO
11 Antecedentes de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip07
12 Base teoacutericahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
13 Definiciones Conceptualeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA
21 Tipo y disentildeo metodoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
22Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
23Instrumento de recoleccioacuten utilizadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
24Aspectos Eacuteticoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
CAPIacuteTULO III RESULTADOS
3 Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
CAPIacuteTULO IV DISCUSION CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36
42 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip38
43 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip40
FUENTES DE INFORMACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46
INDICE DE GRAacuteFICOS
Grafico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP
lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphellip29
Grafico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las complicaciones
postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphellip 30
Grafico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP
lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
Grafico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes operados
seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar con
teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphellip 33
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en Centro
Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por microdisectomiacutea y
laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
1
RESUMEN
Objetivo Identificar las principales complicaciones postquiruacutergicas que se
presentan en hernia de nuacutecleo pulposo lumbar en el Centro Meacutedico Naval periodo
2000-2010
Meacutetodo El estudio es de tipo observacional retrospectivo transversal y
descriptivo Se incluyoacute a aquellos hombres y mujeres entre los 18 a mayores de
55 antildeos con sintomatologiacutea de persistir con dolor radicular luego de haber sido
operados de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar con datos completos de historias
cliacutenicas
Resultados Las complicaciones postquiruacutergicas por hernia de nuacutecleo pulposo
lumbar fueron 56 pacientes de los cuales el 50 (28) se presentaron en el nivel
L5-S1 el 467( 26) a nivel L4-L5 y un 33 (2) a nivel L3-L2 Los varones
presentaron complicaciones en un 833 (47)y las mujeres en un 167(9)La
teacutecnica de laminectomiacutea presentoacute mayor complicacioacuten en un 767(43) mientras
que la microdisectomiacutea en un 23 (13)Dentro de las complicaciones
postquiruacutergicas por hernia lumbar la primera es la fiacutestula de saco dural
233(13)cirugiacutea en nivel equivocado 133(8)Inestabilidad lumbar
133(8)fibrosis cicatrizal 10(6) Sd De Caude equina 83(5) inestabilidad
lumbar maacutes discitis 67(4) inestabilidad maacutes discitis5(2) y disciacutetis maacutes lesioacuten
de grandes vasos 33(1)
Conclusiones Se concluyoacute que el uso de la teacutecnica de microdisectomiacutea con
microscopio neuroquiruacutergico y la ayuda de rayos x oacute arco en c disminuye las
complicaciones significativamente Y el estudio completo de rayos x funcionales
electromiografiacutea tomografiacutea y resonancia magneacutetica de columna con contraste
hacen un diagnoacutestico preciso de hernia nuacutecleo pulposo lumbar
PALABRAS CLAVE Hernia nuacutecleo pulposo Laminectomiacutea Microdisectomiacutea
Fiacutestula dural
2
ABSTRACT
Target Identify the major postoperative complications that occur in lumbar
herniated nucleus pulposus in 2000-2010 Naval Medical Center
Method The study is observational retrospective transversal and descriptive We
included those men and women from 18 to over 55 years with symptoms persist
with radicular pain after being operated lumbar herniated nucleus pulposus with
complete medical records data
Results The postoperative complications of lumbar herniated nucleus pulposus
were 56 patients of whom 50 (28) occurred in the L5-S1 level 467 (26) at L4-
L5 and 33 (2) L3-L2 level Men had complications in 833 (47) and women in
167 (9) The technique of laminectomy had higher complication in 767 (43)
while the microdiscectomy in 23 (13) of Within postsurgical complications from
lumbar hernia is the first fistula dural sac 233 (13) wrong level surgery in 133
(8) lumbar instability 133 (8) scar fibrosis 10 (6) Sd De Caude equine 83
(5) lumbar discitis instability over 67 (4) more instability discitis5 (2) and
discitis more large vessel injury 33 (1)
Conclusions It was concluded that the use of neurosurgical technique
microdiscectomy with microscope and x-ray helps or c arc significantly reduces
complications And the full study of functional x-rays electromyography magnetic
resonance tomography and contrast column make a precise diagnosis of lumbar
herniated nucleus pulposus
Keywords Herniated nucleus pulposus laminectomy Microdiscectomy dural
fistula
3
INTRODUCCIOacuteN
Siendo la hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar la cirugiacutea maacutes frecuente
llevada a cabo en el Servicio de Neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval existen
cuadros que por motivos diferentes evolucionan con siacutentomas poco relevantes
por ello los pacientes no consultan o lo hacen tardiacuteamente lo cual lleva a un
retardo en el diagnoacutestico y retardo en el tratamiento
La hernia discal lumbar es la lesioacuten del disco intervertebral que sale a traveacutes del
anillo fibroso esto produce una protrusioacuten del nuacutecleo pulposo y provoca un
cuadro neuroloacutegico compresivo de las raiacuteces nerviosas lumbar caracterizado por
las lumbalgias y dolor ciaacutetico su causa puede ser traumaacutetica aunque se plantean
tambieacuten causas metaboacutelicas y anomaliacuteas congeacutenitas
Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activacioacuten de las
terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamacioacuten yo
compresioacuten de la raiacutez nerviosa y su ganglio asociado a parestesias o debilidad de
la pierna 2
La epidemiologiacutea de la HNP se encuentra directamente vinculada a la del
lumbago El lumbago es actualmente la mayor causa de convalecencia croacutenica la
de mayor impacto econoacutemico y una de las causas maacutes frecuentes de jubilacioacuten
temprana en adultos menores de 45 antildeos 3
4
Tradicionalmente se considera la cirugiacutea para el tratamiento de esta patologiacutea
cuando hay compresioacuten del nervio o los siacutentomas son persistentes y no
responden al tratamiento conservador
En definitiva soacutelo el 20 de los lumbagos se someten a una cirugiacutea de columna
sin embargo en los pacientes con ciaacutetica secundaria a una HNP la probabilidad
de culminar en tratamiento quiruacutergico bordea el 25 a 5 antildeos1
A igual plazo soacutelo la mitad de los pacientes refiere mejoriacutea de sus siacutentomas
predominantes (dolor de espalda y de pierna) con el tratamiento conservador En
general el curso de la enfermedad sintomaacutetica es de mayor gravedad y
compromiso funcional que el lumbago simple La prevalencia de vida de dolor a lo
largo de la pierna asociado a lumbago podriacutea llegar hasta un 40 pero si se
aplican criterios cliacutenicos estrictos para ldquociaacuteticasrdquo radiculares la cifra baja a 4-
54
La prevalencia de HNP sintomaacutetica es alrededor del 1-3 de la poblacioacuten en
paiacuteses europeos 2 La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 antildeos
En las personas de entre 25 y 55 antildeos el 95 de las HNP ocurren en el nivel L4-
L5 y L5-S1
En los mayores de 60 antildeos aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y L2-L3
Se estima que el 4 a 5 de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado
a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua tiene una HNP
Lumbar 5
5
La demostracioacuten de una HNP no predice lumbagos futuros ni se correlaciona con
siacutentomas 19-27 de las personas asintomaacuteticas tienen HNP en las imaacutegenes
que en su gran mayoriacutea corresponden a protrusiones en un canal oacuteseo amplio
Los riesgos de HNP incluyen tabaquismo 3-4 conducir vehiacuteculos motorizados 3-5
deportes con levantamiento de pesas y ciertas actividades que demandan elevar
objetos pesados con torsioacuten de tronco en forma repetitiva 4
El seguimiento de la HNP con resonancia magneacutetica nuclear (RMN) ha
demostrado regresioacuten parcial o completa de la hernia con el paso del tiempo (en
23 de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y hasta 90 al cabo de 1 antildeo)
6-8 Los factores que predisponen la persistencia o recurrencia de los siacutentomas a
largo plazo incluyen la antiguumledad y gravedad inicial de los siacutentomas el hecho de
manejar diariamente vehiacuteculos motorizados por tiempo prolongado los trabajos
que implican cargar objetos pesados y la coexistencia de factores
psicosomaacuteticos laborales y sociales adversos 9-12
El presente estudio tendraacute como finalidad identificar las complicaciones
postquiruacutergicas en hernias discales lumbares Asiacute mismo serviraacute de base para
otros estudios referentes al tema lo que permitiraacute tener una base de datos
actualizados sobre las cirugiacuteas de hernias discales en nuestro medio En este
estudio se quiere encontrar los factores que influyen y se presentan en las
complicaciones post-quiruacutergicas de hernia discal lumbar que se hayan presentado
en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo 2000-2010
6
La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del
conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en
pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar
Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la
aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad
no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval
Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer
correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea
encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el
Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio
7
CAPITULO II
MARCO TEORICO
11 Antecedentes
Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo
titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea
lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los
factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos
a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3
Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del
disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento
quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2
Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a
compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de
columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y
Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125
del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes
operados de una primera recidiva herniaria
Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera
recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de
8
reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se
presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con
infeccioacuten de herida operatoria
El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes
sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria
en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria
y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo
laboral
Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del
nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5
antildeos de evolucioacutenrdquo1
Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten
operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio
de 656 meses
Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron
antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico
complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de
reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten
postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo
sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes
9
Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379
diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100
4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones
intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)
8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad
caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la
evolucioacuten postoperatoria
Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron
de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje
significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los
pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en
los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo
postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a
veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar
El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de
pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no
orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con
sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al
mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones
de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros
que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica
10
Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares
los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento
promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y
excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no
influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la
ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos
gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado
con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios
Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para
pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y
presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la
disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas
Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado
ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a
propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos
2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un
global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4
En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488
) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0
Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que
corresponde al 9418 de logros satisfactorios
11
Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo
lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento
gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de
situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea
convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la
recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada
Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado
ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal
lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5
Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de
hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco
lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados
con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas
asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1
estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos
los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral
Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten
del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de
los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el
segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-
S1
12
Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de
rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba
la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus
actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de
calidad
Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de
nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es
que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes
de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea
que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria
Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de
disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde
se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada
en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares
Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes
de un nivel de hernias lumbares
La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores
del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento
supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad
segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones
postquiruacutergicas
13
Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica
tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas
electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico
El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49
casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias
ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2
casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido
y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados
Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la
teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e
infeccioacuten en la zona operatoria
En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en
63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron
infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El
porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de
76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8
En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP
lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)
fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron
infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en
esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7
14
Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de
revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo
Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a
causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos
radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la
metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten
Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un
error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con
compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral
Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de
los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y
12 con falta de fuerza muscular secuelar
12 Bases teoacutericas
El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de
fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse
formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia
causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el
proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior
15
al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como
fragmento libre de hernia discal
El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco
comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa
causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico
El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o
sentado por periodos cortos de tiempo
Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo
cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del
nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida
A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una
protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el
contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia
discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento
de hernia discal
Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta
dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo
y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y
adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba
en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la
16
flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla
(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el
muslo
Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia
o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en
especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit
neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la
sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo
la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)
o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse
contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la
columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el
cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie
De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones
sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos
Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y
descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos
tenemos
1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas
funcionales columna lumbo-sacro
2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea
3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste
17
4 Electromiografiacutea de miembros inferiores
Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de
compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del
nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con
las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se
basa en
Anamnesis
Examen fiacutesico
Examen neuroloacutegico
Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica
La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen
tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica
Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los
pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en
un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7
semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con
excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda
equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a
tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica
Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una
reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras
18
nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior
vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas
quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el
decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute
entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee
como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la
incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7
2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y
manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy
en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido
a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una
estancia hospitalaria corta 3-8
Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo
Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la
duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea
espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en
esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las
dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten
Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una
reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
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47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
AGRADECIMIENTOS A Manuel Antonio Cortavitarte Roas Neurocirujano por sus sugerencias al tema Zoel Huatuco Collantes Doctor en medicina por sus aportes en la tesis
IacuteNDICE
Paacuteg
RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 01
ABSTRACThelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 02
INTRODUCCIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 03
CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO
11 Antecedentes de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip07
12 Base teoacutericahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
13 Definiciones Conceptualeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA
21 Tipo y disentildeo metodoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
22Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
23Instrumento de recoleccioacuten utilizadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
24Aspectos Eacuteticoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
CAPIacuteTULO III RESULTADOS
3 Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
CAPIacuteTULO IV DISCUSION CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36
42 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip38
43 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip40
FUENTES DE INFORMACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46
INDICE DE GRAacuteFICOS
Grafico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP
lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphellip29
Grafico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las complicaciones
postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphellip 30
Grafico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP
lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
Grafico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes operados
seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar con
teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphellip 33
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en Centro
Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por microdisectomiacutea y
laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
1
RESUMEN
Objetivo Identificar las principales complicaciones postquiruacutergicas que se
presentan en hernia de nuacutecleo pulposo lumbar en el Centro Meacutedico Naval periodo
2000-2010
Meacutetodo El estudio es de tipo observacional retrospectivo transversal y
descriptivo Se incluyoacute a aquellos hombres y mujeres entre los 18 a mayores de
55 antildeos con sintomatologiacutea de persistir con dolor radicular luego de haber sido
operados de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar con datos completos de historias
cliacutenicas
Resultados Las complicaciones postquiruacutergicas por hernia de nuacutecleo pulposo
lumbar fueron 56 pacientes de los cuales el 50 (28) se presentaron en el nivel
L5-S1 el 467( 26) a nivel L4-L5 y un 33 (2) a nivel L3-L2 Los varones
presentaron complicaciones en un 833 (47)y las mujeres en un 167(9)La
teacutecnica de laminectomiacutea presentoacute mayor complicacioacuten en un 767(43) mientras
que la microdisectomiacutea en un 23 (13)Dentro de las complicaciones
postquiruacutergicas por hernia lumbar la primera es la fiacutestula de saco dural
233(13)cirugiacutea en nivel equivocado 133(8)Inestabilidad lumbar
133(8)fibrosis cicatrizal 10(6) Sd De Caude equina 83(5) inestabilidad
lumbar maacutes discitis 67(4) inestabilidad maacutes discitis5(2) y disciacutetis maacutes lesioacuten
de grandes vasos 33(1)
Conclusiones Se concluyoacute que el uso de la teacutecnica de microdisectomiacutea con
microscopio neuroquiruacutergico y la ayuda de rayos x oacute arco en c disminuye las
complicaciones significativamente Y el estudio completo de rayos x funcionales
electromiografiacutea tomografiacutea y resonancia magneacutetica de columna con contraste
hacen un diagnoacutestico preciso de hernia nuacutecleo pulposo lumbar
PALABRAS CLAVE Hernia nuacutecleo pulposo Laminectomiacutea Microdisectomiacutea
Fiacutestula dural
2
ABSTRACT
Target Identify the major postoperative complications that occur in lumbar
herniated nucleus pulposus in 2000-2010 Naval Medical Center
Method The study is observational retrospective transversal and descriptive We
included those men and women from 18 to over 55 years with symptoms persist
with radicular pain after being operated lumbar herniated nucleus pulposus with
complete medical records data
Results The postoperative complications of lumbar herniated nucleus pulposus
were 56 patients of whom 50 (28) occurred in the L5-S1 level 467 (26) at L4-
L5 and 33 (2) L3-L2 level Men had complications in 833 (47) and women in
167 (9) The technique of laminectomy had higher complication in 767 (43)
while the microdiscectomy in 23 (13) of Within postsurgical complications from
lumbar hernia is the first fistula dural sac 233 (13) wrong level surgery in 133
(8) lumbar instability 133 (8) scar fibrosis 10 (6) Sd De Caude equine 83
(5) lumbar discitis instability over 67 (4) more instability discitis5 (2) and
discitis more large vessel injury 33 (1)
Conclusions It was concluded that the use of neurosurgical technique
microdiscectomy with microscope and x-ray helps or c arc significantly reduces
complications And the full study of functional x-rays electromyography magnetic
resonance tomography and contrast column make a precise diagnosis of lumbar
herniated nucleus pulposus
Keywords Herniated nucleus pulposus laminectomy Microdiscectomy dural
fistula
3
INTRODUCCIOacuteN
Siendo la hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar la cirugiacutea maacutes frecuente
llevada a cabo en el Servicio de Neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval existen
cuadros que por motivos diferentes evolucionan con siacutentomas poco relevantes
por ello los pacientes no consultan o lo hacen tardiacuteamente lo cual lleva a un
retardo en el diagnoacutestico y retardo en el tratamiento
La hernia discal lumbar es la lesioacuten del disco intervertebral que sale a traveacutes del
anillo fibroso esto produce una protrusioacuten del nuacutecleo pulposo y provoca un
cuadro neuroloacutegico compresivo de las raiacuteces nerviosas lumbar caracterizado por
las lumbalgias y dolor ciaacutetico su causa puede ser traumaacutetica aunque se plantean
tambieacuten causas metaboacutelicas y anomaliacuteas congeacutenitas
Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activacioacuten de las
terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamacioacuten yo
compresioacuten de la raiacutez nerviosa y su ganglio asociado a parestesias o debilidad de
la pierna 2
La epidemiologiacutea de la HNP se encuentra directamente vinculada a la del
lumbago El lumbago es actualmente la mayor causa de convalecencia croacutenica la
de mayor impacto econoacutemico y una de las causas maacutes frecuentes de jubilacioacuten
temprana en adultos menores de 45 antildeos 3
4
Tradicionalmente se considera la cirugiacutea para el tratamiento de esta patologiacutea
cuando hay compresioacuten del nervio o los siacutentomas son persistentes y no
responden al tratamiento conservador
En definitiva soacutelo el 20 de los lumbagos se someten a una cirugiacutea de columna
sin embargo en los pacientes con ciaacutetica secundaria a una HNP la probabilidad
de culminar en tratamiento quiruacutergico bordea el 25 a 5 antildeos1
A igual plazo soacutelo la mitad de los pacientes refiere mejoriacutea de sus siacutentomas
predominantes (dolor de espalda y de pierna) con el tratamiento conservador En
general el curso de la enfermedad sintomaacutetica es de mayor gravedad y
compromiso funcional que el lumbago simple La prevalencia de vida de dolor a lo
largo de la pierna asociado a lumbago podriacutea llegar hasta un 40 pero si se
aplican criterios cliacutenicos estrictos para ldquociaacuteticasrdquo radiculares la cifra baja a 4-
54
La prevalencia de HNP sintomaacutetica es alrededor del 1-3 de la poblacioacuten en
paiacuteses europeos 2 La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 antildeos
En las personas de entre 25 y 55 antildeos el 95 de las HNP ocurren en el nivel L4-
L5 y L5-S1
En los mayores de 60 antildeos aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y L2-L3
Se estima que el 4 a 5 de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado
a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua tiene una HNP
Lumbar 5
5
La demostracioacuten de una HNP no predice lumbagos futuros ni se correlaciona con
siacutentomas 19-27 de las personas asintomaacuteticas tienen HNP en las imaacutegenes
que en su gran mayoriacutea corresponden a protrusiones en un canal oacuteseo amplio
Los riesgos de HNP incluyen tabaquismo 3-4 conducir vehiacuteculos motorizados 3-5
deportes con levantamiento de pesas y ciertas actividades que demandan elevar
objetos pesados con torsioacuten de tronco en forma repetitiva 4
El seguimiento de la HNP con resonancia magneacutetica nuclear (RMN) ha
demostrado regresioacuten parcial o completa de la hernia con el paso del tiempo (en
23 de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y hasta 90 al cabo de 1 antildeo)
6-8 Los factores que predisponen la persistencia o recurrencia de los siacutentomas a
largo plazo incluyen la antiguumledad y gravedad inicial de los siacutentomas el hecho de
manejar diariamente vehiacuteculos motorizados por tiempo prolongado los trabajos
que implican cargar objetos pesados y la coexistencia de factores
psicosomaacuteticos laborales y sociales adversos 9-12
El presente estudio tendraacute como finalidad identificar las complicaciones
postquiruacutergicas en hernias discales lumbares Asiacute mismo serviraacute de base para
otros estudios referentes al tema lo que permitiraacute tener una base de datos
actualizados sobre las cirugiacuteas de hernias discales en nuestro medio En este
estudio se quiere encontrar los factores que influyen y se presentan en las
complicaciones post-quiruacutergicas de hernia discal lumbar que se hayan presentado
en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo 2000-2010
6
La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del
conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en
pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar
Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la
aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad
no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval
Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer
correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea
encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el
Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio
7
CAPITULO II
MARCO TEORICO
11 Antecedentes
Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo
titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea
lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los
factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos
a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3
Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del
disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento
quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2
Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a
compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de
columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y
Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125
del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes
operados de una primera recidiva herniaria
Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera
recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de
8
reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se
presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con
infeccioacuten de herida operatoria
El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes
sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria
en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria
y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo
laboral
Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del
nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5
antildeos de evolucioacutenrdquo1
Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten
operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio
de 656 meses
Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron
antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico
complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de
reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten
postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo
sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes
9
Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379
diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100
4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones
intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)
8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad
caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la
evolucioacuten postoperatoria
Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron
de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje
significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los
pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en
los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo
postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a
veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar
El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de
pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no
orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con
sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al
mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones
de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros
que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica
10
Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares
los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento
promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y
excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no
influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la
ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos
gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado
con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios
Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para
pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y
presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la
disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas
Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado
ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a
propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos
2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un
global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4
En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488
) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0
Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que
corresponde al 9418 de logros satisfactorios
11
Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo
lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento
gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de
situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea
convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la
recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada
Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado
ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal
lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5
Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de
hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco
lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados
con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas
asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1
estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos
los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral
Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten
del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de
los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el
segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-
S1
12
Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de
rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba
la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus
actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de
calidad
Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de
nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es
que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes
de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea
que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria
Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de
disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde
se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada
en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares
Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes
de un nivel de hernias lumbares
La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores
del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento
supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad
segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones
postquiruacutergicas
13
Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica
tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas
electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico
El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49
casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias
ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2
casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido
y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados
Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la
teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e
infeccioacuten en la zona operatoria
En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en
63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron
infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El
porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de
76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8
En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP
lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)
fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron
infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en
esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7
14
Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de
revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo
Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a
causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos
radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la
metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten
Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un
error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con
compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral
Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de
los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y
12 con falta de fuerza muscular secuelar
12 Bases teoacutericas
El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de
fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse
formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia
causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el
proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior
15
al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como
fragmento libre de hernia discal
El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco
comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa
causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico
El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o
sentado por periodos cortos de tiempo
Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo
cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del
nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida
A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una
protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el
contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia
discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento
de hernia discal
Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta
dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo
y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y
adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba
en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la
16
flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla
(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el
muslo
Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia
o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en
especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit
neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la
sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo
la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)
o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse
contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la
columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el
cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie
De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones
sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos
Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y
descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos
tenemos
1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas
funcionales columna lumbo-sacro
2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea
3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste
17
4 Electromiografiacutea de miembros inferiores
Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de
compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del
nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con
las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se
basa en
Anamnesis
Examen fiacutesico
Examen neuroloacutegico
Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica
La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen
tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica
Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los
pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en
un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7
semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con
excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda
equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a
tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica
Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una
reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras
18
nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior
vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas
quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el
decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute
entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee
como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la
incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7
2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y
manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy
en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido
a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una
estancia hospitalaria corta 3-8
Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo
Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la
duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea
espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en
esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las
dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten
Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una
reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
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lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446
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45
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46
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47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
IacuteNDICE
Paacuteg
RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 01
ABSTRACThelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 02
INTRODUCCIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 03
CAPIacuteTULO I MARCO TEOacuteRICO
11 Antecedentes de la investigacioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip07
12 Base teoacutericahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
13 Definiciones Conceptualeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
CAPIacuteTULO II METODOLOGIacuteA
21 Tipo y disentildeo metodoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
22Poblacioacuten y muestrahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
23Instrumento de recoleccioacuten utilizadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 27
24Aspectos Eacuteticoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
CAPIacuteTULO III RESULTADOS
3 Resultados helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
CAPIacuteTULO IV DISCUSION CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 36
42 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip38
43 Recomendacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphellip40
FUENTES DE INFORMACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 46
INDICE DE GRAacuteFICOS
Grafico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP
lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphellip29
Grafico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las complicaciones
postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphellip 30
Grafico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP
lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
Grafico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes operados
seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar con
teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphellip 33
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en Centro
Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por microdisectomiacutea y
laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
1
RESUMEN
Objetivo Identificar las principales complicaciones postquiruacutergicas que se
presentan en hernia de nuacutecleo pulposo lumbar en el Centro Meacutedico Naval periodo
2000-2010
Meacutetodo El estudio es de tipo observacional retrospectivo transversal y
descriptivo Se incluyoacute a aquellos hombres y mujeres entre los 18 a mayores de
55 antildeos con sintomatologiacutea de persistir con dolor radicular luego de haber sido
operados de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar con datos completos de historias
cliacutenicas
Resultados Las complicaciones postquiruacutergicas por hernia de nuacutecleo pulposo
lumbar fueron 56 pacientes de los cuales el 50 (28) se presentaron en el nivel
L5-S1 el 467( 26) a nivel L4-L5 y un 33 (2) a nivel L3-L2 Los varones
presentaron complicaciones en un 833 (47)y las mujeres en un 167(9)La
teacutecnica de laminectomiacutea presentoacute mayor complicacioacuten en un 767(43) mientras
que la microdisectomiacutea en un 23 (13)Dentro de las complicaciones
postquiruacutergicas por hernia lumbar la primera es la fiacutestula de saco dural
233(13)cirugiacutea en nivel equivocado 133(8)Inestabilidad lumbar
133(8)fibrosis cicatrizal 10(6) Sd De Caude equina 83(5) inestabilidad
lumbar maacutes discitis 67(4) inestabilidad maacutes discitis5(2) y disciacutetis maacutes lesioacuten
de grandes vasos 33(1)
Conclusiones Se concluyoacute que el uso de la teacutecnica de microdisectomiacutea con
microscopio neuroquiruacutergico y la ayuda de rayos x oacute arco en c disminuye las
complicaciones significativamente Y el estudio completo de rayos x funcionales
electromiografiacutea tomografiacutea y resonancia magneacutetica de columna con contraste
hacen un diagnoacutestico preciso de hernia nuacutecleo pulposo lumbar
PALABRAS CLAVE Hernia nuacutecleo pulposo Laminectomiacutea Microdisectomiacutea
Fiacutestula dural
2
ABSTRACT
Target Identify the major postoperative complications that occur in lumbar
herniated nucleus pulposus in 2000-2010 Naval Medical Center
Method The study is observational retrospective transversal and descriptive We
included those men and women from 18 to over 55 years with symptoms persist
with radicular pain after being operated lumbar herniated nucleus pulposus with
complete medical records data
Results The postoperative complications of lumbar herniated nucleus pulposus
were 56 patients of whom 50 (28) occurred in the L5-S1 level 467 (26) at L4-
L5 and 33 (2) L3-L2 level Men had complications in 833 (47) and women in
167 (9) The technique of laminectomy had higher complication in 767 (43)
while the microdiscectomy in 23 (13) of Within postsurgical complications from
lumbar hernia is the first fistula dural sac 233 (13) wrong level surgery in 133
(8) lumbar instability 133 (8) scar fibrosis 10 (6) Sd De Caude equine 83
(5) lumbar discitis instability over 67 (4) more instability discitis5 (2) and
discitis more large vessel injury 33 (1)
Conclusions It was concluded that the use of neurosurgical technique
microdiscectomy with microscope and x-ray helps or c arc significantly reduces
complications And the full study of functional x-rays electromyography magnetic
resonance tomography and contrast column make a precise diagnosis of lumbar
herniated nucleus pulposus
Keywords Herniated nucleus pulposus laminectomy Microdiscectomy dural
fistula
3
INTRODUCCIOacuteN
Siendo la hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar la cirugiacutea maacutes frecuente
llevada a cabo en el Servicio de Neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval existen
cuadros que por motivos diferentes evolucionan con siacutentomas poco relevantes
por ello los pacientes no consultan o lo hacen tardiacuteamente lo cual lleva a un
retardo en el diagnoacutestico y retardo en el tratamiento
La hernia discal lumbar es la lesioacuten del disco intervertebral que sale a traveacutes del
anillo fibroso esto produce una protrusioacuten del nuacutecleo pulposo y provoca un
cuadro neuroloacutegico compresivo de las raiacuteces nerviosas lumbar caracterizado por
las lumbalgias y dolor ciaacutetico su causa puede ser traumaacutetica aunque se plantean
tambieacuten causas metaboacutelicas y anomaliacuteas congeacutenitas
Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activacioacuten de las
terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamacioacuten yo
compresioacuten de la raiacutez nerviosa y su ganglio asociado a parestesias o debilidad de
la pierna 2
La epidemiologiacutea de la HNP se encuentra directamente vinculada a la del
lumbago El lumbago es actualmente la mayor causa de convalecencia croacutenica la
de mayor impacto econoacutemico y una de las causas maacutes frecuentes de jubilacioacuten
temprana en adultos menores de 45 antildeos 3
4
Tradicionalmente se considera la cirugiacutea para el tratamiento de esta patologiacutea
cuando hay compresioacuten del nervio o los siacutentomas son persistentes y no
responden al tratamiento conservador
En definitiva soacutelo el 20 de los lumbagos se someten a una cirugiacutea de columna
sin embargo en los pacientes con ciaacutetica secundaria a una HNP la probabilidad
de culminar en tratamiento quiruacutergico bordea el 25 a 5 antildeos1
A igual plazo soacutelo la mitad de los pacientes refiere mejoriacutea de sus siacutentomas
predominantes (dolor de espalda y de pierna) con el tratamiento conservador En
general el curso de la enfermedad sintomaacutetica es de mayor gravedad y
compromiso funcional que el lumbago simple La prevalencia de vida de dolor a lo
largo de la pierna asociado a lumbago podriacutea llegar hasta un 40 pero si se
aplican criterios cliacutenicos estrictos para ldquociaacuteticasrdquo radiculares la cifra baja a 4-
54
La prevalencia de HNP sintomaacutetica es alrededor del 1-3 de la poblacioacuten en
paiacuteses europeos 2 La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 antildeos
En las personas de entre 25 y 55 antildeos el 95 de las HNP ocurren en el nivel L4-
L5 y L5-S1
En los mayores de 60 antildeos aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y L2-L3
Se estima que el 4 a 5 de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado
a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua tiene una HNP
Lumbar 5
5
La demostracioacuten de una HNP no predice lumbagos futuros ni se correlaciona con
siacutentomas 19-27 de las personas asintomaacuteticas tienen HNP en las imaacutegenes
que en su gran mayoriacutea corresponden a protrusiones en un canal oacuteseo amplio
Los riesgos de HNP incluyen tabaquismo 3-4 conducir vehiacuteculos motorizados 3-5
deportes con levantamiento de pesas y ciertas actividades que demandan elevar
objetos pesados con torsioacuten de tronco en forma repetitiva 4
El seguimiento de la HNP con resonancia magneacutetica nuclear (RMN) ha
demostrado regresioacuten parcial o completa de la hernia con el paso del tiempo (en
23 de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y hasta 90 al cabo de 1 antildeo)
6-8 Los factores que predisponen la persistencia o recurrencia de los siacutentomas a
largo plazo incluyen la antiguumledad y gravedad inicial de los siacutentomas el hecho de
manejar diariamente vehiacuteculos motorizados por tiempo prolongado los trabajos
que implican cargar objetos pesados y la coexistencia de factores
psicosomaacuteticos laborales y sociales adversos 9-12
El presente estudio tendraacute como finalidad identificar las complicaciones
postquiruacutergicas en hernias discales lumbares Asiacute mismo serviraacute de base para
otros estudios referentes al tema lo que permitiraacute tener una base de datos
actualizados sobre las cirugiacuteas de hernias discales en nuestro medio En este
estudio se quiere encontrar los factores que influyen y se presentan en las
complicaciones post-quiruacutergicas de hernia discal lumbar que se hayan presentado
en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo 2000-2010
6
La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del
conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en
pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar
Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la
aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad
no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval
Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer
correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea
encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el
Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio
7
CAPITULO II
MARCO TEORICO
11 Antecedentes
Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo
titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea
lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los
factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos
a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3
Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del
disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento
quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2
Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a
compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de
columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y
Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125
del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes
operados de una primera recidiva herniaria
Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera
recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de
8
reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se
presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con
infeccioacuten de herida operatoria
El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes
sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria
en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria
y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo
laboral
Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del
nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5
antildeos de evolucioacutenrdquo1
Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten
operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio
de 656 meses
Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron
antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico
complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de
reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten
postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo
sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes
9
Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379
diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100
4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones
intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)
8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad
caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la
evolucioacuten postoperatoria
Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron
de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje
significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los
pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en
los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo
postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a
veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar
El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de
pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no
orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con
sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al
mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones
de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros
que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica
10
Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares
los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento
promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y
excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no
influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la
ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos
gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado
con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios
Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para
pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y
presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la
disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas
Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado
ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a
propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos
2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un
global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4
En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488
) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0
Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que
corresponde al 9418 de logros satisfactorios
11
Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo
lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento
gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de
situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea
convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la
recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada
Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado
ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal
lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5
Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de
hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco
lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados
con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas
asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1
estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos
los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral
Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten
del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de
los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el
segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-
S1
12
Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de
rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba
la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus
actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de
calidad
Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de
nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es
que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes
de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea
que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria
Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de
disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde
se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada
en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares
Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes
de un nivel de hernias lumbares
La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores
del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento
supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad
segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones
postquiruacutergicas
13
Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica
tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas
electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico
El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49
casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias
ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2
casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido
y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados
Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la
teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e
infeccioacuten en la zona operatoria
En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en
63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron
infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El
porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de
76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8
En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP
lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)
fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron
infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en
esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7
14
Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de
revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo
Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a
causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos
radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la
metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten
Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un
error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con
compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral
Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de
los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y
12 con falta de fuerza muscular secuelar
12 Bases teoacutericas
El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de
fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse
formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia
causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el
proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior
15
al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como
fragmento libre de hernia discal
El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco
comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa
causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico
El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o
sentado por periodos cortos de tiempo
Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo
cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del
nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida
A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una
protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el
contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia
discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento
de hernia discal
Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta
dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo
y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y
adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba
en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la
16
flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla
(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el
muslo
Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia
o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en
especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit
neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la
sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo
la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)
o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse
contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la
columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el
cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie
De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones
sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos
Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y
descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos
tenemos
1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas
funcionales columna lumbo-sacro
2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea
3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste
17
4 Electromiografiacutea de miembros inferiores
Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de
compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del
nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con
las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se
basa en
Anamnesis
Examen fiacutesico
Examen neuroloacutegico
Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica
La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen
tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica
Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los
pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en
un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7
semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con
excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda
equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a
tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica
Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una
reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras
18
nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior
vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas
quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el
decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute
entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee
como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la
incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7
2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y
manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy
en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido
a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una
estancia hospitalaria corta 3-8
Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo
Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la
duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea
espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en
esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las
dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten
Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una
reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
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45
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46
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Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
INDICE DE GRAacuteFICOS
Grafico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP
lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphellip29
Grafico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las complicaciones
postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphellip 30
Grafico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de HNP
lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
Grafico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes operados
seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar con
teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphellip 33
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en Centro
Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por microdisectomiacutea y
laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
1
RESUMEN
Objetivo Identificar las principales complicaciones postquiruacutergicas que se
presentan en hernia de nuacutecleo pulposo lumbar en el Centro Meacutedico Naval periodo
2000-2010
Meacutetodo El estudio es de tipo observacional retrospectivo transversal y
descriptivo Se incluyoacute a aquellos hombres y mujeres entre los 18 a mayores de
55 antildeos con sintomatologiacutea de persistir con dolor radicular luego de haber sido
operados de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar con datos completos de historias
cliacutenicas
Resultados Las complicaciones postquiruacutergicas por hernia de nuacutecleo pulposo
lumbar fueron 56 pacientes de los cuales el 50 (28) se presentaron en el nivel
L5-S1 el 467( 26) a nivel L4-L5 y un 33 (2) a nivel L3-L2 Los varones
presentaron complicaciones en un 833 (47)y las mujeres en un 167(9)La
teacutecnica de laminectomiacutea presentoacute mayor complicacioacuten en un 767(43) mientras
que la microdisectomiacutea en un 23 (13)Dentro de las complicaciones
postquiruacutergicas por hernia lumbar la primera es la fiacutestula de saco dural
233(13)cirugiacutea en nivel equivocado 133(8)Inestabilidad lumbar
133(8)fibrosis cicatrizal 10(6) Sd De Caude equina 83(5) inestabilidad
lumbar maacutes discitis 67(4) inestabilidad maacutes discitis5(2) y disciacutetis maacutes lesioacuten
de grandes vasos 33(1)
Conclusiones Se concluyoacute que el uso de la teacutecnica de microdisectomiacutea con
microscopio neuroquiruacutergico y la ayuda de rayos x oacute arco en c disminuye las
complicaciones significativamente Y el estudio completo de rayos x funcionales
electromiografiacutea tomografiacutea y resonancia magneacutetica de columna con contraste
hacen un diagnoacutestico preciso de hernia nuacutecleo pulposo lumbar
PALABRAS CLAVE Hernia nuacutecleo pulposo Laminectomiacutea Microdisectomiacutea
Fiacutestula dural
2
ABSTRACT
Target Identify the major postoperative complications that occur in lumbar
herniated nucleus pulposus in 2000-2010 Naval Medical Center
Method The study is observational retrospective transversal and descriptive We
included those men and women from 18 to over 55 years with symptoms persist
with radicular pain after being operated lumbar herniated nucleus pulposus with
complete medical records data
Results The postoperative complications of lumbar herniated nucleus pulposus
were 56 patients of whom 50 (28) occurred in the L5-S1 level 467 (26) at L4-
L5 and 33 (2) L3-L2 level Men had complications in 833 (47) and women in
167 (9) The technique of laminectomy had higher complication in 767 (43)
while the microdiscectomy in 23 (13) of Within postsurgical complications from
lumbar hernia is the first fistula dural sac 233 (13) wrong level surgery in 133
(8) lumbar instability 133 (8) scar fibrosis 10 (6) Sd De Caude equine 83
(5) lumbar discitis instability over 67 (4) more instability discitis5 (2) and
discitis more large vessel injury 33 (1)
Conclusions It was concluded that the use of neurosurgical technique
microdiscectomy with microscope and x-ray helps or c arc significantly reduces
complications And the full study of functional x-rays electromyography magnetic
resonance tomography and contrast column make a precise diagnosis of lumbar
herniated nucleus pulposus
Keywords Herniated nucleus pulposus laminectomy Microdiscectomy dural
fistula
3
INTRODUCCIOacuteN
Siendo la hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar la cirugiacutea maacutes frecuente
llevada a cabo en el Servicio de Neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval existen
cuadros que por motivos diferentes evolucionan con siacutentomas poco relevantes
por ello los pacientes no consultan o lo hacen tardiacuteamente lo cual lleva a un
retardo en el diagnoacutestico y retardo en el tratamiento
La hernia discal lumbar es la lesioacuten del disco intervertebral que sale a traveacutes del
anillo fibroso esto produce una protrusioacuten del nuacutecleo pulposo y provoca un
cuadro neuroloacutegico compresivo de las raiacuteces nerviosas lumbar caracterizado por
las lumbalgias y dolor ciaacutetico su causa puede ser traumaacutetica aunque se plantean
tambieacuten causas metaboacutelicas y anomaliacuteas congeacutenitas
Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activacioacuten de las
terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamacioacuten yo
compresioacuten de la raiacutez nerviosa y su ganglio asociado a parestesias o debilidad de
la pierna 2
La epidemiologiacutea de la HNP se encuentra directamente vinculada a la del
lumbago El lumbago es actualmente la mayor causa de convalecencia croacutenica la
de mayor impacto econoacutemico y una de las causas maacutes frecuentes de jubilacioacuten
temprana en adultos menores de 45 antildeos 3
4
Tradicionalmente se considera la cirugiacutea para el tratamiento de esta patologiacutea
cuando hay compresioacuten del nervio o los siacutentomas son persistentes y no
responden al tratamiento conservador
En definitiva soacutelo el 20 de los lumbagos se someten a una cirugiacutea de columna
sin embargo en los pacientes con ciaacutetica secundaria a una HNP la probabilidad
de culminar en tratamiento quiruacutergico bordea el 25 a 5 antildeos1
A igual plazo soacutelo la mitad de los pacientes refiere mejoriacutea de sus siacutentomas
predominantes (dolor de espalda y de pierna) con el tratamiento conservador En
general el curso de la enfermedad sintomaacutetica es de mayor gravedad y
compromiso funcional que el lumbago simple La prevalencia de vida de dolor a lo
largo de la pierna asociado a lumbago podriacutea llegar hasta un 40 pero si se
aplican criterios cliacutenicos estrictos para ldquociaacuteticasrdquo radiculares la cifra baja a 4-
54
La prevalencia de HNP sintomaacutetica es alrededor del 1-3 de la poblacioacuten en
paiacuteses europeos 2 La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 antildeos
En las personas de entre 25 y 55 antildeos el 95 de las HNP ocurren en el nivel L4-
L5 y L5-S1
En los mayores de 60 antildeos aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y L2-L3
Se estima que el 4 a 5 de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado
a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua tiene una HNP
Lumbar 5
5
La demostracioacuten de una HNP no predice lumbagos futuros ni se correlaciona con
siacutentomas 19-27 de las personas asintomaacuteticas tienen HNP en las imaacutegenes
que en su gran mayoriacutea corresponden a protrusiones en un canal oacuteseo amplio
Los riesgos de HNP incluyen tabaquismo 3-4 conducir vehiacuteculos motorizados 3-5
deportes con levantamiento de pesas y ciertas actividades que demandan elevar
objetos pesados con torsioacuten de tronco en forma repetitiva 4
El seguimiento de la HNP con resonancia magneacutetica nuclear (RMN) ha
demostrado regresioacuten parcial o completa de la hernia con el paso del tiempo (en
23 de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y hasta 90 al cabo de 1 antildeo)
6-8 Los factores que predisponen la persistencia o recurrencia de los siacutentomas a
largo plazo incluyen la antiguumledad y gravedad inicial de los siacutentomas el hecho de
manejar diariamente vehiacuteculos motorizados por tiempo prolongado los trabajos
que implican cargar objetos pesados y la coexistencia de factores
psicosomaacuteticos laborales y sociales adversos 9-12
El presente estudio tendraacute como finalidad identificar las complicaciones
postquiruacutergicas en hernias discales lumbares Asiacute mismo serviraacute de base para
otros estudios referentes al tema lo que permitiraacute tener una base de datos
actualizados sobre las cirugiacuteas de hernias discales en nuestro medio En este
estudio se quiere encontrar los factores que influyen y se presentan en las
complicaciones post-quiruacutergicas de hernia discal lumbar que se hayan presentado
en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo 2000-2010
6
La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del
conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en
pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar
Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la
aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad
no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval
Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer
correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea
encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el
Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio
7
CAPITULO II
MARCO TEORICO
11 Antecedentes
Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo
titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea
lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los
factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos
a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3
Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del
disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento
quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2
Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a
compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de
columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y
Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125
del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes
operados de una primera recidiva herniaria
Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera
recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de
8
reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se
presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con
infeccioacuten de herida operatoria
El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes
sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria
en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria
y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo
laboral
Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del
nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5
antildeos de evolucioacutenrdquo1
Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten
operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio
de 656 meses
Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron
antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico
complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de
reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten
postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo
sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes
9
Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379
diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100
4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones
intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)
8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad
caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la
evolucioacuten postoperatoria
Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron
de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje
significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los
pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en
los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo
postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a
veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar
El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de
pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no
orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con
sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al
mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones
de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros
que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica
10
Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares
los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento
promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y
excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no
influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la
ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos
gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado
con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios
Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para
pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y
presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la
disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas
Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado
ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a
propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos
2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un
global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4
En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488
) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0
Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que
corresponde al 9418 de logros satisfactorios
11
Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo
lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento
gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de
situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea
convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la
recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada
Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado
ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal
lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5
Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de
hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco
lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados
con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas
asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1
estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos
los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral
Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten
del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de
los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el
segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-
S1
12
Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de
rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba
la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus
actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de
calidad
Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de
nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es
que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes
de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea
que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria
Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de
disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde
se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada
en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares
Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes
de un nivel de hernias lumbares
La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores
del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento
supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad
segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones
postquiruacutergicas
13
Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica
tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas
electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico
El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49
casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias
ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2
casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido
y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados
Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la
teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e
infeccioacuten en la zona operatoria
En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en
63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron
infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El
porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de
76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8
En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP
lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)
fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron
infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en
esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7
14
Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de
revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo
Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a
causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos
radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la
metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten
Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un
error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con
compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral
Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de
los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y
12 con falta de fuerza muscular secuelar
12 Bases teoacutericas
El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de
fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse
formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia
causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el
proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior
15
al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como
fragmento libre de hernia discal
El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco
comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa
causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico
El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o
sentado por periodos cortos de tiempo
Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo
cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del
nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida
A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una
protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el
contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia
discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento
de hernia discal
Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta
dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo
y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y
adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba
en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la
16
flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla
(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el
muslo
Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia
o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en
especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit
neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la
sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo
la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)
o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse
contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la
columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el
cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie
De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones
sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos
Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y
descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos
tenemos
1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas
funcionales columna lumbo-sacro
2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea
3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste
17
4 Electromiografiacutea de miembros inferiores
Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de
compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del
nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con
las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se
basa en
Anamnesis
Examen fiacutesico
Examen neuroloacutegico
Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica
La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen
tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica
Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los
pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en
un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7
semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con
excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda
equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a
tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica
Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una
reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras
18
nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior
vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas
quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el
decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute
entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee
como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la
incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7
2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y
manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy
en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido
a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una
estancia hospitalaria corta 3-8
Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo
Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la
duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea
espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en
esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las
dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten
Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una
reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
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47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
1
RESUMEN
Objetivo Identificar las principales complicaciones postquiruacutergicas que se
presentan en hernia de nuacutecleo pulposo lumbar en el Centro Meacutedico Naval periodo
2000-2010
Meacutetodo El estudio es de tipo observacional retrospectivo transversal y
descriptivo Se incluyoacute a aquellos hombres y mujeres entre los 18 a mayores de
55 antildeos con sintomatologiacutea de persistir con dolor radicular luego de haber sido
operados de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar con datos completos de historias
cliacutenicas
Resultados Las complicaciones postquiruacutergicas por hernia de nuacutecleo pulposo
lumbar fueron 56 pacientes de los cuales el 50 (28) se presentaron en el nivel
L5-S1 el 467( 26) a nivel L4-L5 y un 33 (2) a nivel L3-L2 Los varones
presentaron complicaciones en un 833 (47)y las mujeres en un 167(9)La
teacutecnica de laminectomiacutea presentoacute mayor complicacioacuten en un 767(43) mientras
que la microdisectomiacutea en un 23 (13)Dentro de las complicaciones
postquiruacutergicas por hernia lumbar la primera es la fiacutestula de saco dural
233(13)cirugiacutea en nivel equivocado 133(8)Inestabilidad lumbar
133(8)fibrosis cicatrizal 10(6) Sd De Caude equina 83(5) inestabilidad
lumbar maacutes discitis 67(4) inestabilidad maacutes discitis5(2) y disciacutetis maacutes lesioacuten
de grandes vasos 33(1)
Conclusiones Se concluyoacute que el uso de la teacutecnica de microdisectomiacutea con
microscopio neuroquiruacutergico y la ayuda de rayos x oacute arco en c disminuye las
complicaciones significativamente Y el estudio completo de rayos x funcionales
electromiografiacutea tomografiacutea y resonancia magneacutetica de columna con contraste
hacen un diagnoacutestico preciso de hernia nuacutecleo pulposo lumbar
PALABRAS CLAVE Hernia nuacutecleo pulposo Laminectomiacutea Microdisectomiacutea
Fiacutestula dural
2
ABSTRACT
Target Identify the major postoperative complications that occur in lumbar
herniated nucleus pulposus in 2000-2010 Naval Medical Center
Method The study is observational retrospective transversal and descriptive We
included those men and women from 18 to over 55 years with symptoms persist
with radicular pain after being operated lumbar herniated nucleus pulposus with
complete medical records data
Results The postoperative complications of lumbar herniated nucleus pulposus
were 56 patients of whom 50 (28) occurred in the L5-S1 level 467 (26) at L4-
L5 and 33 (2) L3-L2 level Men had complications in 833 (47) and women in
167 (9) The technique of laminectomy had higher complication in 767 (43)
while the microdiscectomy in 23 (13) of Within postsurgical complications from
lumbar hernia is the first fistula dural sac 233 (13) wrong level surgery in 133
(8) lumbar instability 133 (8) scar fibrosis 10 (6) Sd De Caude equine 83
(5) lumbar discitis instability over 67 (4) more instability discitis5 (2) and
discitis more large vessel injury 33 (1)
Conclusions It was concluded that the use of neurosurgical technique
microdiscectomy with microscope and x-ray helps or c arc significantly reduces
complications And the full study of functional x-rays electromyography magnetic
resonance tomography and contrast column make a precise diagnosis of lumbar
herniated nucleus pulposus
Keywords Herniated nucleus pulposus laminectomy Microdiscectomy dural
fistula
3
INTRODUCCIOacuteN
Siendo la hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar la cirugiacutea maacutes frecuente
llevada a cabo en el Servicio de Neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval existen
cuadros que por motivos diferentes evolucionan con siacutentomas poco relevantes
por ello los pacientes no consultan o lo hacen tardiacuteamente lo cual lleva a un
retardo en el diagnoacutestico y retardo en el tratamiento
La hernia discal lumbar es la lesioacuten del disco intervertebral que sale a traveacutes del
anillo fibroso esto produce una protrusioacuten del nuacutecleo pulposo y provoca un
cuadro neuroloacutegico compresivo de las raiacuteces nerviosas lumbar caracterizado por
las lumbalgias y dolor ciaacutetico su causa puede ser traumaacutetica aunque se plantean
tambieacuten causas metaboacutelicas y anomaliacuteas congeacutenitas
Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activacioacuten de las
terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamacioacuten yo
compresioacuten de la raiacutez nerviosa y su ganglio asociado a parestesias o debilidad de
la pierna 2
La epidemiologiacutea de la HNP se encuentra directamente vinculada a la del
lumbago El lumbago es actualmente la mayor causa de convalecencia croacutenica la
de mayor impacto econoacutemico y una de las causas maacutes frecuentes de jubilacioacuten
temprana en adultos menores de 45 antildeos 3
4
Tradicionalmente se considera la cirugiacutea para el tratamiento de esta patologiacutea
cuando hay compresioacuten del nervio o los siacutentomas son persistentes y no
responden al tratamiento conservador
En definitiva soacutelo el 20 de los lumbagos se someten a una cirugiacutea de columna
sin embargo en los pacientes con ciaacutetica secundaria a una HNP la probabilidad
de culminar en tratamiento quiruacutergico bordea el 25 a 5 antildeos1
A igual plazo soacutelo la mitad de los pacientes refiere mejoriacutea de sus siacutentomas
predominantes (dolor de espalda y de pierna) con el tratamiento conservador En
general el curso de la enfermedad sintomaacutetica es de mayor gravedad y
compromiso funcional que el lumbago simple La prevalencia de vida de dolor a lo
largo de la pierna asociado a lumbago podriacutea llegar hasta un 40 pero si se
aplican criterios cliacutenicos estrictos para ldquociaacuteticasrdquo radiculares la cifra baja a 4-
54
La prevalencia de HNP sintomaacutetica es alrededor del 1-3 de la poblacioacuten en
paiacuteses europeos 2 La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 antildeos
En las personas de entre 25 y 55 antildeos el 95 de las HNP ocurren en el nivel L4-
L5 y L5-S1
En los mayores de 60 antildeos aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y L2-L3
Se estima que el 4 a 5 de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado
a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua tiene una HNP
Lumbar 5
5
La demostracioacuten de una HNP no predice lumbagos futuros ni se correlaciona con
siacutentomas 19-27 de las personas asintomaacuteticas tienen HNP en las imaacutegenes
que en su gran mayoriacutea corresponden a protrusiones en un canal oacuteseo amplio
Los riesgos de HNP incluyen tabaquismo 3-4 conducir vehiacuteculos motorizados 3-5
deportes con levantamiento de pesas y ciertas actividades que demandan elevar
objetos pesados con torsioacuten de tronco en forma repetitiva 4
El seguimiento de la HNP con resonancia magneacutetica nuclear (RMN) ha
demostrado regresioacuten parcial o completa de la hernia con el paso del tiempo (en
23 de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y hasta 90 al cabo de 1 antildeo)
6-8 Los factores que predisponen la persistencia o recurrencia de los siacutentomas a
largo plazo incluyen la antiguumledad y gravedad inicial de los siacutentomas el hecho de
manejar diariamente vehiacuteculos motorizados por tiempo prolongado los trabajos
que implican cargar objetos pesados y la coexistencia de factores
psicosomaacuteticos laborales y sociales adversos 9-12
El presente estudio tendraacute como finalidad identificar las complicaciones
postquiruacutergicas en hernias discales lumbares Asiacute mismo serviraacute de base para
otros estudios referentes al tema lo que permitiraacute tener una base de datos
actualizados sobre las cirugiacuteas de hernias discales en nuestro medio En este
estudio se quiere encontrar los factores que influyen y se presentan en las
complicaciones post-quiruacutergicas de hernia discal lumbar que se hayan presentado
en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo 2000-2010
6
La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del
conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en
pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar
Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la
aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad
no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval
Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer
correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea
encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el
Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio
7
CAPITULO II
MARCO TEORICO
11 Antecedentes
Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo
titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea
lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los
factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos
a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3
Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del
disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento
quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2
Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a
compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de
columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y
Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125
del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes
operados de una primera recidiva herniaria
Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera
recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de
8
reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se
presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con
infeccioacuten de herida operatoria
El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes
sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria
en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria
y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo
laboral
Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del
nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5
antildeos de evolucioacutenrdquo1
Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten
operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio
de 656 meses
Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron
antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico
complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de
reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten
postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo
sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes
9
Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379
diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100
4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones
intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)
8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad
caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la
evolucioacuten postoperatoria
Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron
de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje
significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los
pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en
los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo
postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a
veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar
El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de
pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no
orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con
sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al
mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones
de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros
que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica
10
Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares
los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento
promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y
excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no
influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la
ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos
gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado
con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios
Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para
pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y
presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la
disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas
Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado
ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a
propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos
2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un
global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4
En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488
) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0
Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que
corresponde al 9418 de logros satisfactorios
11
Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo
lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento
gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de
situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea
convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la
recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada
Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado
ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal
lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5
Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de
hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco
lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados
con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas
asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1
estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos
los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral
Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten
del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de
los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el
segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-
S1
12
Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de
rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba
la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus
actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de
calidad
Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de
nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es
que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes
de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea
que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria
Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de
disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde
se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada
en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares
Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes
de un nivel de hernias lumbares
La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores
del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento
supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad
segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones
postquiruacutergicas
13
Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica
tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas
electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico
El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49
casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias
ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2
casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido
y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados
Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la
teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e
infeccioacuten en la zona operatoria
En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en
63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron
infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El
porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de
76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8
En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP
lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)
fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron
infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en
esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7
14
Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de
revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo
Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a
causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos
radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la
metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten
Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un
error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con
compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral
Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de
los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y
12 con falta de fuerza muscular secuelar
12 Bases teoacutericas
El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de
fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse
formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia
causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el
proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior
15
al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como
fragmento libre de hernia discal
El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco
comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa
causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico
El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o
sentado por periodos cortos de tiempo
Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo
cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del
nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida
A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una
protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el
contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia
discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento
de hernia discal
Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta
dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo
y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y
adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba
en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la
16
flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla
(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el
muslo
Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia
o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en
especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit
neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la
sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo
la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)
o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse
contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la
columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el
cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie
De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones
sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos
Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y
descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos
tenemos
1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas
funcionales columna lumbo-sacro
2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea
3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste
17
4 Electromiografiacutea de miembros inferiores
Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de
compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del
nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con
las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se
basa en
Anamnesis
Examen fiacutesico
Examen neuroloacutegico
Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica
La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen
tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica
Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los
pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en
un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7
semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con
excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda
equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a
tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica
Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una
reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras
18
nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior
vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas
quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el
decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute
entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee
como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la
incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7
2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y
manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy
en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido
a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una
estancia hospitalaria corta 3-8
Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo
Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la
duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea
espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en
esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las
dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten
Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una
reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
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47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
2
ABSTRACT
Target Identify the major postoperative complications that occur in lumbar
herniated nucleus pulposus in 2000-2010 Naval Medical Center
Method The study is observational retrospective transversal and descriptive We
included those men and women from 18 to over 55 years with symptoms persist
with radicular pain after being operated lumbar herniated nucleus pulposus with
complete medical records data
Results The postoperative complications of lumbar herniated nucleus pulposus
were 56 patients of whom 50 (28) occurred in the L5-S1 level 467 (26) at L4-
L5 and 33 (2) L3-L2 level Men had complications in 833 (47) and women in
167 (9) The technique of laminectomy had higher complication in 767 (43)
while the microdiscectomy in 23 (13) of Within postsurgical complications from
lumbar hernia is the first fistula dural sac 233 (13) wrong level surgery in 133
(8) lumbar instability 133 (8) scar fibrosis 10 (6) Sd De Caude equine 83
(5) lumbar discitis instability over 67 (4) more instability discitis5 (2) and
discitis more large vessel injury 33 (1)
Conclusions It was concluded that the use of neurosurgical technique
microdiscectomy with microscope and x-ray helps or c arc significantly reduces
complications And the full study of functional x-rays electromyography magnetic
resonance tomography and contrast column make a precise diagnosis of lumbar
herniated nucleus pulposus
Keywords Herniated nucleus pulposus laminectomy Microdiscectomy dural
fistula
3
INTRODUCCIOacuteN
Siendo la hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar la cirugiacutea maacutes frecuente
llevada a cabo en el Servicio de Neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval existen
cuadros que por motivos diferentes evolucionan con siacutentomas poco relevantes
por ello los pacientes no consultan o lo hacen tardiacuteamente lo cual lleva a un
retardo en el diagnoacutestico y retardo en el tratamiento
La hernia discal lumbar es la lesioacuten del disco intervertebral que sale a traveacutes del
anillo fibroso esto produce una protrusioacuten del nuacutecleo pulposo y provoca un
cuadro neuroloacutegico compresivo de las raiacuteces nerviosas lumbar caracterizado por
las lumbalgias y dolor ciaacutetico su causa puede ser traumaacutetica aunque se plantean
tambieacuten causas metaboacutelicas y anomaliacuteas congeacutenitas
Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activacioacuten de las
terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamacioacuten yo
compresioacuten de la raiacutez nerviosa y su ganglio asociado a parestesias o debilidad de
la pierna 2
La epidemiologiacutea de la HNP se encuentra directamente vinculada a la del
lumbago El lumbago es actualmente la mayor causa de convalecencia croacutenica la
de mayor impacto econoacutemico y una de las causas maacutes frecuentes de jubilacioacuten
temprana en adultos menores de 45 antildeos 3
4
Tradicionalmente se considera la cirugiacutea para el tratamiento de esta patologiacutea
cuando hay compresioacuten del nervio o los siacutentomas son persistentes y no
responden al tratamiento conservador
En definitiva soacutelo el 20 de los lumbagos se someten a una cirugiacutea de columna
sin embargo en los pacientes con ciaacutetica secundaria a una HNP la probabilidad
de culminar en tratamiento quiruacutergico bordea el 25 a 5 antildeos1
A igual plazo soacutelo la mitad de los pacientes refiere mejoriacutea de sus siacutentomas
predominantes (dolor de espalda y de pierna) con el tratamiento conservador En
general el curso de la enfermedad sintomaacutetica es de mayor gravedad y
compromiso funcional que el lumbago simple La prevalencia de vida de dolor a lo
largo de la pierna asociado a lumbago podriacutea llegar hasta un 40 pero si se
aplican criterios cliacutenicos estrictos para ldquociaacuteticasrdquo radiculares la cifra baja a 4-
54
La prevalencia de HNP sintomaacutetica es alrededor del 1-3 de la poblacioacuten en
paiacuteses europeos 2 La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 antildeos
En las personas de entre 25 y 55 antildeos el 95 de las HNP ocurren en el nivel L4-
L5 y L5-S1
En los mayores de 60 antildeos aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y L2-L3
Se estima que el 4 a 5 de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado
a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua tiene una HNP
Lumbar 5
5
La demostracioacuten de una HNP no predice lumbagos futuros ni se correlaciona con
siacutentomas 19-27 de las personas asintomaacuteticas tienen HNP en las imaacutegenes
que en su gran mayoriacutea corresponden a protrusiones en un canal oacuteseo amplio
Los riesgos de HNP incluyen tabaquismo 3-4 conducir vehiacuteculos motorizados 3-5
deportes con levantamiento de pesas y ciertas actividades que demandan elevar
objetos pesados con torsioacuten de tronco en forma repetitiva 4
El seguimiento de la HNP con resonancia magneacutetica nuclear (RMN) ha
demostrado regresioacuten parcial o completa de la hernia con el paso del tiempo (en
23 de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y hasta 90 al cabo de 1 antildeo)
6-8 Los factores que predisponen la persistencia o recurrencia de los siacutentomas a
largo plazo incluyen la antiguumledad y gravedad inicial de los siacutentomas el hecho de
manejar diariamente vehiacuteculos motorizados por tiempo prolongado los trabajos
que implican cargar objetos pesados y la coexistencia de factores
psicosomaacuteticos laborales y sociales adversos 9-12
El presente estudio tendraacute como finalidad identificar las complicaciones
postquiruacutergicas en hernias discales lumbares Asiacute mismo serviraacute de base para
otros estudios referentes al tema lo que permitiraacute tener una base de datos
actualizados sobre las cirugiacuteas de hernias discales en nuestro medio En este
estudio se quiere encontrar los factores que influyen y se presentan en las
complicaciones post-quiruacutergicas de hernia discal lumbar que se hayan presentado
en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo 2000-2010
6
La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del
conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en
pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar
Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la
aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad
no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval
Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer
correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea
encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el
Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio
7
CAPITULO II
MARCO TEORICO
11 Antecedentes
Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo
titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea
lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los
factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos
a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3
Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del
disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento
quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2
Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a
compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de
columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y
Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125
del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes
operados de una primera recidiva herniaria
Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera
recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de
8
reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se
presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con
infeccioacuten de herida operatoria
El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes
sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria
en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria
y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo
laboral
Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del
nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5
antildeos de evolucioacutenrdquo1
Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten
operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio
de 656 meses
Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron
antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico
complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de
reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten
postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo
sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes
9
Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379
diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100
4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones
intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)
8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad
caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la
evolucioacuten postoperatoria
Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron
de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje
significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los
pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en
los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo
postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a
veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar
El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de
pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no
orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con
sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al
mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones
de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros
que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica
10
Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares
los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento
promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y
excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no
influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la
ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos
gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado
con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios
Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para
pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y
presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la
disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas
Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado
ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a
propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos
2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un
global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4
En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488
) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0
Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que
corresponde al 9418 de logros satisfactorios
11
Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo
lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento
gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de
situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea
convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la
recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada
Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado
ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal
lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5
Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de
hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco
lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados
con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas
asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1
estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos
los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral
Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten
del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de
los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el
segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-
S1
12
Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de
rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba
la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus
actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de
calidad
Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de
nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es
que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes
de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea
que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria
Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de
disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde
se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada
en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares
Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes
de un nivel de hernias lumbares
La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores
del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento
supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad
segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones
postquiruacutergicas
13
Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica
tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas
electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico
El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49
casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias
ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2
casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido
y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados
Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la
teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e
infeccioacuten en la zona operatoria
En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en
63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron
infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El
porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de
76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8
En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP
lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)
fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron
infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en
esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7
14
Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de
revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo
Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a
causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos
radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la
metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten
Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un
error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con
compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral
Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de
los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y
12 con falta de fuerza muscular secuelar
12 Bases teoacutericas
El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de
fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse
formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia
causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el
proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior
15
al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como
fragmento libre de hernia discal
El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco
comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa
causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico
El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o
sentado por periodos cortos de tiempo
Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo
cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del
nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida
A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una
protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el
contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia
discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento
de hernia discal
Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta
dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo
y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y
adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba
en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la
16
flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla
(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el
muslo
Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia
o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en
especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit
neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la
sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo
la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)
o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse
contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la
columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el
cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie
De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones
sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos
Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y
descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos
tenemos
1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas
funcionales columna lumbo-sacro
2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea
3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste
17
4 Electromiografiacutea de miembros inferiores
Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de
compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del
nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con
las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se
basa en
Anamnesis
Examen fiacutesico
Examen neuroloacutegico
Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica
La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen
tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica
Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los
pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en
un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7
semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con
excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda
equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a
tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica
Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una
reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras
18
nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior
vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas
quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el
decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute
entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee
como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la
incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7
2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y
manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy
en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido
a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una
estancia hospitalaria corta 3-8
Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo
Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la
duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea
espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en
esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las
dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten
Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una
reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
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47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
3
INTRODUCCIOacuteN
Siendo la hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar la cirugiacutea maacutes frecuente
llevada a cabo en el Servicio de Neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval existen
cuadros que por motivos diferentes evolucionan con siacutentomas poco relevantes
por ello los pacientes no consultan o lo hacen tardiacuteamente lo cual lleva a un
retardo en el diagnoacutestico y retardo en el tratamiento
La hernia discal lumbar es la lesioacuten del disco intervertebral que sale a traveacutes del
anillo fibroso esto produce una protrusioacuten del nuacutecleo pulposo y provoca un
cuadro neuroloacutegico compresivo de las raiacuteces nerviosas lumbar caracterizado por
las lumbalgias y dolor ciaacutetico su causa puede ser traumaacutetica aunque se plantean
tambieacuten causas metaboacutelicas y anomaliacuteas congeacutenitas
Dicho proceso se puede asociar a dolor lumbar por activacioacuten de las
terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamacioacuten yo
compresioacuten de la raiacutez nerviosa y su ganglio asociado a parestesias o debilidad de
la pierna 2
La epidemiologiacutea de la HNP se encuentra directamente vinculada a la del
lumbago El lumbago es actualmente la mayor causa de convalecencia croacutenica la
de mayor impacto econoacutemico y una de las causas maacutes frecuentes de jubilacioacuten
temprana en adultos menores de 45 antildeos 3
4
Tradicionalmente se considera la cirugiacutea para el tratamiento de esta patologiacutea
cuando hay compresioacuten del nervio o los siacutentomas son persistentes y no
responden al tratamiento conservador
En definitiva soacutelo el 20 de los lumbagos se someten a una cirugiacutea de columna
sin embargo en los pacientes con ciaacutetica secundaria a una HNP la probabilidad
de culminar en tratamiento quiruacutergico bordea el 25 a 5 antildeos1
A igual plazo soacutelo la mitad de los pacientes refiere mejoriacutea de sus siacutentomas
predominantes (dolor de espalda y de pierna) con el tratamiento conservador En
general el curso de la enfermedad sintomaacutetica es de mayor gravedad y
compromiso funcional que el lumbago simple La prevalencia de vida de dolor a lo
largo de la pierna asociado a lumbago podriacutea llegar hasta un 40 pero si se
aplican criterios cliacutenicos estrictos para ldquociaacuteticasrdquo radiculares la cifra baja a 4-
54
La prevalencia de HNP sintomaacutetica es alrededor del 1-3 de la poblacioacuten en
paiacuteses europeos 2 La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 antildeos
En las personas de entre 25 y 55 antildeos el 95 de las HNP ocurren en el nivel L4-
L5 y L5-S1
En los mayores de 60 antildeos aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y L2-L3
Se estima que el 4 a 5 de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado
a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua tiene una HNP
Lumbar 5
5
La demostracioacuten de una HNP no predice lumbagos futuros ni se correlaciona con
siacutentomas 19-27 de las personas asintomaacuteticas tienen HNP en las imaacutegenes
que en su gran mayoriacutea corresponden a protrusiones en un canal oacuteseo amplio
Los riesgos de HNP incluyen tabaquismo 3-4 conducir vehiacuteculos motorizados 3-5
deportes con levantamiento de pesas y ciertas actividades que demandan elevar
objetos pesados con torsioacuten de tronco en forma repetitiva 4
El seguimiento de la HNP con resonancia magneacutetica nuclear (RMN) ha
demostrado regresioacuten parcial o completa de la hernia con el paso del tiempo (en
23 de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y hasta 90 al cabo de 1 antildeo)
6-8 Los factores que predisponen la persistencia o recurrencia de los siacutentomas a
largo plazo incluyen la antiguumledad y gravedad inicial de los siacutentomas el hecho de
manejar diariamente vehiacuteculos motorizados por tiempo prolongado los trabajos
que implican cargar objetos pesados y la coexistencia de factores
psicosomaacuteticos laborales y sociales adversos 9-12
El presente estudio tendraacute como finalidad identificar las complicaciones
postquiruacutergicas en hernias discales lumbares Asiacute mismo serviraacute de base para
otros estudios referentes al tema lo que permitiraacute tener una base de datos
actualizados sobre las cirugiacuteas de hernias discales en nuestro medio En este
estudio se quiere encontrar los factores que influyen y se presentan en las
complicaciones post-quiruacutergicas de hernia discal lumbar que se hayan presentado
en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo 2000-2010
6
La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del
conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en
pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar
Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la
aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad
no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval
Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer
correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea
encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el
Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio
7
CAPITULO II
MARCO TEORICO
11 Antecedentes
Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo
titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea
lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los
factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos
a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3
Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del
disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento
quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2
Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a
compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de
columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y
Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125
del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes
operados de una primera recidiva herniaria
Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera
recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de
8
reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se
presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con
infeccioacuten de herida operatoria
El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes
sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria
en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria
y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo
laboral
Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del
nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5
antildeos de evolucioacutenrdquo1
Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten
operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio
de 656 meses
Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron
antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico
complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de
reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten
postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo
sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes
9
Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379
diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100
4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones
intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)
8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad
caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la
evolucioacuten postoperatoria
Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron
de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje
significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los
pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en
los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo
postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a
veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar
El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de
pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no
orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con
sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al
mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones
de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros
que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica
10
Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares
los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento
promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y
excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no
influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la
ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos
gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado
con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios
Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para
pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y
presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la
disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas
Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado
ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a
propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos
2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un
global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4
En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488
) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0
Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que
corresponde al 9418 de logros satisfactorios
11
Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo
lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento
gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de
situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea
convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la
recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada
Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado
ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal
lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5
Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de
hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco
lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados
con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas
asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1
estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos
los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral
Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten
del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de
los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el
segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-
S1
12
Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de
rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba
la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus
actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de
calidad
Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de
nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es
que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes
de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea
que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria
Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de
disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde
se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada
en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares
Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes
de un nivel de hernias lumbares
La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores
del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento
supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad
segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones
postquiruacutergicas
13
Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica
tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas
electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico
El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49
casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias
ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2
casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido
y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados
Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la
teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e
infeccioacuten en la zona operatoria
En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en
63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron
infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El
porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de
76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8
En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP
lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)
fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron
infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en
esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7
14
Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de
revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo
Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a
causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos
radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la
metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten
Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un
error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con
compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral
Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de
los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y
12 con falta de fuerza muscular secuelar
12 Bases teoacutericas
El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de
fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse
formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia
causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el
proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior
15
al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como
fragmento libre de hernia discal
El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco
comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa
causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico
El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o
sentado por periodos cortos de tiempo
Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo
cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del
nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida
A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una
protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el
contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia
discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento
de hernia discal
Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta
dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo
y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y
adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba
en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la
16
flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla
(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el
muslo
Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia
o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en
especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit
neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la
sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo
la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)
o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse
contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la
columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el
cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie
De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones
sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos
Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y
descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos
tenemos
1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas
funcionales columna lumbo-sacro
2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea
3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste
17
4 Electromiografiacutea de miembros inferiores
Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de
compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del
nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con
las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se
basa en
Anamnesis
Examen fiacutesico
Examen neuroloacutegico
Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica
La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen
tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica
Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los
pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en
un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7
semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con
excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda
equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a
tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica
Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una
reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras
18
nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior
vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas
quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el
decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute
entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee
como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la
incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7
2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y
manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy
en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido
a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una
estancia hospitalaria corta 3-8
Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo
Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la
duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea
espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en
esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las
dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten
Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una
reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
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45
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Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
4
Tradicionalmente se considera la cirugiacutea para el tratamiento de esta patologiacutea
cuando hay compresioacuten del nervio o los siacutentomas son persistentes y no
responden al tratamiento conservador
En definitiva soacutelo el 20 de los lumbagos se someten a una cirugiacutea de columna
sin embargo en los pacientes con ciaacutetica secundaria a una HNP la probabilidad
de culminar en tratamiento quiruacutergico bordea el 25 a 5 antildeos1
A igual plazo soacutelo la mitad de los pacientes refiere mejoriacutea de sus siacutentomas
predominantes (dolor de espalda y de pierna) con el tratamiento conservador En
general el curso de la enfermedad sintomaacutetica es de mayor gravedad y
compromiso funcional que el lumbago simple La prevalencia de vida de dolor a lo
largo de la pierna asociado a lumbago podriacutea llegar hasta un 40 pero si se
aplican criterios cliacutenicos estrictos para ldquociaacuteticasrdquo radiculares la cifra baja a 4-
54
La prevalencia de HNP sintomaacutetica es alrededor del 1-3 de la poblacioacuten en
paiacuteses europeos 2 La mayor prevalencia es en personas de entre 30 y 50 antildeos
En las personas de entre 25 y 55 antildeos el 95 de las HNP ocurren en el nivel L4-
L5 y L5-S1
En los mayores de 60 antildeos aumenta el porcentaje de hernias de L3-L4 y L2-L3
Se estima que el 4 a 5 de los pacientes con lumbago y dolor radicular irradiado
a la pierna que persiste por al menos 1 mes en forma continua tiene una HNP
Lumbar 5
5
La demostracioacuten de una HNP no predice lumbagos futuros ni se correlaciona con
siacutentomas 19-27 de las personas asintomaacuteticas tienen HNP en las imaacutegenes
que en su gran mayoriacutea corresponden a protrusiones en un canal oacuteseo amplio
Los riesgos de HNP incluyen tabaquismo 3-4 conducir vehiacuteculos motorizados 3-5
deportes con levantamiento de pesas y ciertas actividades que demandan elevar
objetos pesados con torsioacuten de tronco en forma repetitiva 4
El seguimiento de la HNP con resonancia magneacutetica nuclear (RMN) ha
demostrado regresioacuten parcial o completa de la hernia con el paso del tiempo (en
23 de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y hasta 90 al cabo de 1 antildeo)
6-8 Los factores que predisponen la persistencia o recurrencia de los siacutentomas a
largo plazo incluyen la antiguumledad y gravedad inicial de los siacutentomas el hecho de
manejar diariamente vehiacuteculos motorizados por tiempo prolongado los trabajos
que implican cargar objetos pesados y la coexistencia de factores
psicosomaacuteticos laborales y sociales adversos 9-12
El presente estudio tendraacute como finalidad identificar las complicaciones
postquiruacutergicas en hernias discales lumbares Asiacute mismo serviraacute de base para
otros estudios referentes al tema lo que permitiraacute tener una base de datos
actualizados sobre las cirugiacuteas de hernias discales en nuestro medio En este
estudio se quiere encontrar los factores que influyen y se presentan en las
complicaciones post-quiruacutergicas de hernia discal lumbar que se hayan presentado
en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo 2000-2010
6
La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del
conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en
pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar
Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la
aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad
no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval
Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer
correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea
encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el
Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio
7
CAPITULO II
MARCO TEORICO
11 Antecedentes
Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo
titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea
lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los
factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos
a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3
Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del
disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento
quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2
Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a
compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de
columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y
Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125
del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes
operados de una primera recidiva herniaria
Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera
recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de
8
reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se
presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con
infeccioacuten de herida operatoria
El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes
sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria
en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria
y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo
laboral
Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del
nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5
antildeos de evolucioacutenrdquo1
Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten
operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio
de 656 meses
Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron
antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico
complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de
reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten
postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo
sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes
9
Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379
diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100
4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones
intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)
8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad
caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la
evolucioacuten postoperatoria
Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron
de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje
significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los
pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en
los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo
postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a
veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar
El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de
pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no
orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con
sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al
mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones
de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros
que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica
10
Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares
los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento
promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y
excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no
influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la
ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos
gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado
con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios
Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para
pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y
presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la
disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas
Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado
ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a
propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos
2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un
global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4
En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488
) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0
Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que
corresponde al 9418 de logros satisfactorios
11
Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo
lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento
gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de
situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea
convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la
recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada
Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado
ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal
lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5
Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de
hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco
lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados
con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas
asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1
estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos
los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral
Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten
del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de
los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el
segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-
S1
12
Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de
rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba
la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus
actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de
calidad
Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de
nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es
que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes
de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea
que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria
Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de
disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde
se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada
en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares
Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes
de un nivel de hernias lumbares
La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores
del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento
supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad
segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones
postquiruacutergicas
13
Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica
tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas
electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico
El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49
casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias
ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2
casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido
y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados
Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la
teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e
infeccioacuten en la zona operatoria
En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en
63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron
infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El
porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de
76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8
En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP
lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)
fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron
infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en
esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7
14
Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de
revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo
Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a
causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos
radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la
metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten
Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un
error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con
compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral
Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de
los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y
12 con falta de fuerza muscular secuelar
12 Bases teoacutericas
El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de
fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse
formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia
causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el
proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior
15
al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como
fragmento libre de hernia discal
El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco
comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa
causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico
El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o
sentado por periodos cortos de tiempo
Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo
cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del
nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida
A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una
protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el
contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia
discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento
de hernia discal
Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta
dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo
y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y
adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba
en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la
16
flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla
(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el
muslo
Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia
o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en
especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit
neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la
sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo
la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)
o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse
contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la
columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el
cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie
De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones
sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos
Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y
descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos
tenemos
1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas
funcionales columna lumbo-sacro
2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea
3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste
17
4 Electromiografiacutea de miembros inferiores
Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de
compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del
nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con
las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se
basa en
Anamnesis
Examen fiacutesico
Examen neuroloacutegico
Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica
La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen
tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica
Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los
pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en
un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7
semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con
excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda
equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a
tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica
Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una
reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras
18
nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior
vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas
quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el
decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute
entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee
como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la
incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7
2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y
manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy
en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido
a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una
estancia hospitalaria corta 3-8
Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo
Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la
duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea
espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en
esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las
dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten
Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una
reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
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pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev
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en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial
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32 Hernaacutendez-Peacuterez P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446
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34 Zaragoza-Velasco Kena Laura Yadira Quiroz-Rojas and Gustavo Saravia-
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45
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Mexico 122 (2013)
35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de
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46
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Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
5
La demostracioacuten de una HNP no predice lumbagos futuros ni se correlaciona con
siacutentomas 19-27 de las personas asintomaacuteticas tienen HNP en las imaacutegenes
que en su gran mayoriacutea corresponden a protrusiones en un canal oacuteseo amplio
Los riesgos de HNP incluyen tabaquismo 3-4 conducir vehiacuteculos motorizados 3-5
deportes con levantamiento de pesas y ciertas actividades que demandan elevar
objetos pesados con torsioacuten de tronco en forma repetitiva 4
El seguimiento de la HNP con resonancia magneacutetica nuclear (RMN) ha
demostrado regresioacuten parcial o completa de la hernia con el paso del tiempo (en
23 de los pacientes a los 6 meses de seguimiento y hasta 90 al cabo de 1 antildeo)
6-8 Los factores que predisponen la persistencia o recurrencia de los siacutentomas a
largo plazo incluyen la antiguumledad y gravedad inicial de los siacutentomas el hecho de
manejar diariamente vehiacuteculos motorizados por tiempo prolongado los trabajos
que implican cargar objetos pesados y la coexistencia de factores
psicosomaacuteticos laborales y sociales adversos 9-12
El presente estudio tendraacute como finalidad identificar las complicaciones
postquiruacutergicas en hernias discales lumbares Asiacute mismo serviraacute de base para
otros estudios referentes al tema lo que permitiraacute tener una base de datos
actualizados sobre las cirugiacuteas de hernias discales en nuestro medio En este
estudio se quiere encontrar los factores que influyen y se presentan en las
complicaciones post-quiruacutergicas de hernia discal lumbar que se hayan presentado
en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo 2000-2010
6
La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del
conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en
pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar
Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la
aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad
no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval
Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer
correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea
encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el
Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio
7
CAPITULO II
MARCO TEORICO
11 Antecedentes
Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo
titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea
lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los
factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos
a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3
Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del
disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento
quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2
Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a
compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de
columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y
Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125
del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes
operados de una primera recidiva herniaria
Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera
recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de
8
reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se
presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con
infeccioacuten de herida operatoria
El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes
sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria
en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria
y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo
laboral
Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del
nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5
antildeos de evolucioacutenrdquo1
Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten
operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio
de 656 meses
Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron
antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico
complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de
reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten
postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo
sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes
9
Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379
diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100
4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones
intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)
8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad
caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la
evolucioacuten postoperatoria
Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron
de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje
significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los
pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en
los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo
postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a
veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar
El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de
pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no
orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con
sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al
mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones
de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros
que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica
10
Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares
los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento
promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y
excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no
influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la
ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos
gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado
con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios
Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para
pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y
presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la
disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas
Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado
ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a
propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos
2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un
global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4
En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488
) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0
Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que
corresponde al 9418 de logros satisfactorios
11
Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo
lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento
gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de
situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea
convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la
recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada
Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado
ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal
lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5
Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de
hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco
lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados
con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas
asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1
estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos
los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral
Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten
del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de
los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el
segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-
S1
12
Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de
rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba
la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus
actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de
calidad
Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de
nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es
que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes
de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea
que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria
Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de
disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde
se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada
en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares
Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes
de un nivel de hernias lumbares
La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores
del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento
supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad
segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones
postquiruacutergicas
13
Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica
tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas
electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico
El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49
casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias
ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2
casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido
y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados
Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la
teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e
infeccioacuten en la zona operatoria
En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en
63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron
infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El
porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de
76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8
En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP
lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)
fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron
infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en
esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7
14
Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de
revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo
Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a
causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos
radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la
metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten
Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un
error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con
compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral
Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de
los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y
12 con falta de fuerza muscular secuelar
12 Bases teoacutericas
El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de
fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse
formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia
causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el
proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior
15
al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como
fragmento libre de hernia discal
El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco
comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa
causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico
El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o
sentado por periodos cortos de tiempo
Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo
cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del
nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida
A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una
protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el
contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia
discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento
de hernia discal
Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta
dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo
y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y
adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba
en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la
16
flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla
(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el
muslo
Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia
o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en
especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit
neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la
sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo
la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)
o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse
contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la
columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el
cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie
De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones
sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos
Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y
descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos
tenemos
1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas
funcionales columna lumbo-sacro
2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea
3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste
17
4 Electromiografiacutea de miembros inferiores
Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de
compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del
nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con
las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se
basa en
Anamnesis
Examen fiacutesico
Examen neuroloacutegico
Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica
La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen
tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica
Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los
pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en
un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7
semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con
excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda
equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a
tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica
Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una
reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras
18
nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior
vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas
quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el
decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute
entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee
como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la
incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7
2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y
manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy
en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido
a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una
estancia hospitalaria corta 3-8
Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo
Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la
duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea
espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en
esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las
dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten
Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una
reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
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lumbarRevista Argentina de Neurocirugiacutea 13 101-107
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lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446
33 Harrington Jr J Frederick Far lateral disc excision at L5ndashS1 complicated
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45
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38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a
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46
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Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
6
La justificacioacuten de esta investigacioacuten serviriacutea para generar un incremento del
conocimiento de los factores que se relacionan con las complicaciones en
pacientes postquiruacutergicos de hernia de nuacutecleo pulposo lumbar
Ya que actualmente no existe reporte alguno de los factores que inciden en la
aparicioacuten de complicaciones de este tipo de patologiacutea datos que en la actualidad
no han sido reportados en el servicio de neurocirugiacutea del Centro Meacutedico Naval
Los resultados de esta estudio serviraacuten a los futuros colegas para establecer
correlaciones entre variables que expliquen las causas y efectos de las patologiacutea
encontradas Y asiacute mismo disminuir las complicaciones postquiruacutergicas en el
Centro Meacutedico Naval con los resultados de este estudio
7
CAPITULO II
MARCO TEORICO
11 Antecedentes
Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo
titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea
lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los
factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos
a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3
Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del
disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento
quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2
Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a
compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de
columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y
Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125
del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes
operados de una primera recidiva herniaria
Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera
recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de
8
reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se
presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con
infeccioacuten de herida operatoria
El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes
sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria
en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria
y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo
laboral
Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del
nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5
antildeos de evolucioacutenrdquo1
Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten
operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio
de 656 meses
Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron
antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico
complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de
reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten
postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo
sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes
9
Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379
diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100
4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones
intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)
8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad
caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la
evolucioacuten postoperatoria
Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron
de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje
significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los
pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en
los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo
postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a
veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar
El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de
pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no
orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con
sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al
mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones
de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros
que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica
10
Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares
los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento
promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y
excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no
influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la
ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos
gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado
con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios
Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para
pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y
presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la
disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas
Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado
ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a
propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos
2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un
global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4
En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488
) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0
Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que
corresponde al 9418 de logros satisfactorios
11
Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo
lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento
gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de
situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea
convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la
recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada
Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado
ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal
lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5
Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de
hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco
lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados
con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas
asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1
estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos
los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral
Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten
del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de
los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el
segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-
S1
12
Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de
rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba
la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus
actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de
calidad
Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de
nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es
que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes
de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea
que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria
Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de
disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde
se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada
en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares
Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes
de un nivel de hernias lumbares
La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores
del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento
supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad
segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones
postquiruacutergicas
13
Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica
tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas
electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico
El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49
casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias
ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2
casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido
y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados
Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la
teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e
infeccioacuten en la zona operatoria
En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en
63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron
infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El
porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de
76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8
En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP
lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)
fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron
infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en
esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7
14
Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de
revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo
Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a
causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos
radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la
metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten
Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un
error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con
compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral
Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de
los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y
12 con falta de fuerza muscular secuelar
12 Bases teoacutericas
El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de
fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse
formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia
causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el
proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior
15
al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como
fragmento libre de hernia discal
El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco
comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa
causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico
El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o
sentado por periodos cortos de tiempo
Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo
cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del
nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida
A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una
protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el
contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia
discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento
de hernia discal
Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta
dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo
y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y
adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba
en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la
16
flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla
(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el
muslo
Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia
o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en
especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit
neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la
sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo
la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)
o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse
contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la
columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el
cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie
De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones
sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos
Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y
descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos
tenemos
1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas
funcionales columna lumbo-sacro
2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea
3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste
17
4 Electromiografiacutea de miembros inferiores
Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de
compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del
nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con
las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se
basa en
Anamnesis
Examen fiacutesico
Examen neuroloacutegico
Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica
La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen
tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica
Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los
pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en
un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7
semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con
excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda
equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a
tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica
Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una
reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras
18
nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior
vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas
quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el
decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute
entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee
como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la
incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7
2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y
manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy
en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido
a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una
estancia hospitalaria corta 3-8
Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo
Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la
duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea
espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en
esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las
dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten
Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una
reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
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45
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46
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47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
7
CAPITULO II
MARCO TEORICO
11 Antecedentes
Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al en Brasil el 2010 publica un trabajo
titulado ldquoDeterminantes cliacutenicos que influyen en el pronoacutestico de la Disectomiacutea
lumbar anaacutelisis multifactorialrdquo Este estudio analiza los resultados cliacutenicos y los
factores predisponentes que influyen en el pronoacutestico de los pacientes sometidos
a la Disectomiacutea lumbar por medio de un modelo analiacutetico multifactorial (JOA) 3
Bartolomeacute Marreacute et al en Chile el 2008 publica un trabajo titulado ldquoHernia del
disco lumbar residual donde se encuentran que los resultados del tratamiento
quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacutenrdquo 2
Este estudio revisa la historia cliacutenica de 663 pacientes sometidos a
compensacioacuten que fueron operados de una HNP lumbar por el equipo de
columna del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile entre Enero de 1996 y
Junio del 2006 El total de pacientes operados por recidiva fueron de un 5-125
del total de pacientes se dividieron en grupo de estudio aquellos pacientes
operados de una primera recidiva herniaria
Obteniendo los resultados de los 81 pacientes operados por una primera
recidiva herniaria con un tiempo de seguimiento de 75 meses y el tiempo de
8
reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se
presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con
infeccioacuten de herida operatoria
El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes
sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria
en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria
y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo
laboral
Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del
nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5
antildeos de evolucioacutenrdquo1
Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten
operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio
de 656 meses
Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron
antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico
complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de
reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten
postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo
sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes
9
Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379
diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100
4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones
intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)
8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad
caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la
evolucioacuten postoperatoria
Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron
de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje
significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los
pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en
los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo
postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a
veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar
El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de
pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no
orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con
sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al
mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones
de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros
que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica
10
Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares
los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento
promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y
excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no
influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la
ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos
gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado
con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios
Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para
pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y
presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la
disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas
Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado
ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a
propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos
2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un
global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4
En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488
) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0
Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que
corresponde al 9418 de logros satisfactorios
11
Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo
lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento
gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de
situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea
convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la
recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada
Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado
ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal
lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5
Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de
hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco
lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados
con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas
asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1
estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos
los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral
Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten
del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de
los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el
segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-
S1
12
Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de
rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba
la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus
actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de
calidad
Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de
nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es
que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes
de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea
que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria
Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de
disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde
se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada
en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares
Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes
de un nivel de hernias lumbares
La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores
del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento
supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad
segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones
postquiruacutergicas
13
Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica
tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas
electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico
El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49
casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias
ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2
casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido
y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados
Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la
teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e
infeccioacuten en la zona operatoria
En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en
63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron
infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El
porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de
76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8
En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP
lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)
fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron
infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en
esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7
14
Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de
revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo
Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a
causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos
radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la
metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten
Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un
error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con
compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral
Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de
los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y
12 con falta de fuerza muscular secuelar
12 Bases teoacutericas
El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de
fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse
formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia
causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el
proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior
15
al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como
fragmento libre de hernia discal
El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco
comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa
causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico
El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o
sentado por periodos cortos de tiempo
Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo
cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del
nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida
A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una
protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el
contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia
discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento
de hernia discal
Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta
dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo
y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y
adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba
en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la
16
flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla
(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el
muslo
Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia
o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en
especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit
neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la
sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo
la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)
o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse
contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la
columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el
cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie
De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones
sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos
Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y
descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos
tenemos
1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas
funcionales columna lumbo-sacro
2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea
3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste
17
4 Electromiografiacutea de miembros inferiores
Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de
compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del
nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con
las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se
basa en
Anamnesis
Examen fiacutesico
Examen neuroloacutegico
Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica
La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen
tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica
Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los
pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en
un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7
semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con
excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda
equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a
tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica
Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una
reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras
18
nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior
vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas
quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el
decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute
entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee
como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la
incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7
2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y
manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy
en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido
a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una
estancia hospitalaria corta 3-8
Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo
Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la
duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea
espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en
esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las
dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten
Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una
reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en
pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev
Columnacolumna 2006 5(3)184-8
2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del
tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten
Columnacolumna 2008 7(2)246-50
3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen
en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial
ColumnaColumna 2010 9(1)35-42
4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias
discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop
traumatol 2008 40(2) 8-11
5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico
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47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
8
reposo laboral despueacutes de la cirugiacutea fue de 693 diacuteas Las complicaciones que se
presentaron fueron 24 siendo un caso con durotomiacutea incidental y otro con
infeccioacuten de herida operatoria
El estudio concluye que la cirugiacutea por primera recidiva herniaria en pacientes
sometidos a compensacioacuten tuvo resultados comparables con la cirugiacutea primaria
en cuanto a que el tiempo de duracioacuten del reposo laboral incapacidad secundaria
y complicaciones se presentan en menor cantidad debido al tiempo de reposo
laboral
Bartolomeacute Marreacute et al en chile del 2006 publica un estudio titulado ldquoHernia del
nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operado en pacientes sujetos a compensacioacuten 5
antildeos de evolucioacutenrdquo1
Donde se revisan fichas de 50 pacientes consecutivos sometidos a compensacioacuten
operados por HNP lumbar primaria de 1997-1998 con un seguimiento promedio
de 656 meses
Este estudio se realizoacute con 44 hombres y 6 mujeres donde se evaluaron
antecedentes cliacutenicos exaacutemenes de ayuda diagnoacutestico reporte quiruacutergico
complicaciones postoperatorias procedimientos preoperatorios tiempo de
reposo retorno laboral e indemnizaciones Se correlaciona evolucioacuten
postoperatoria con caracteriacutesticas anatoacutemicas HNP edad tipo de trabajo
sintomatologiacutea cliacutenica y factores psicoloacutegicos de los pacientes
9
Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379
diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100
4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones
intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)
8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad
caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la
evolucioacuten postoperatoria
Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron
de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje
significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los
pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en
los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo
postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a
veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar
El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de
pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no
orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con
sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al
mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones
de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros
que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica
10
Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares
los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento
promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y
excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no
influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la
ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos
gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado
con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios
Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para
pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y
presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la
disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas
Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado
ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a
propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos
2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un
global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4
En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488
) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0
Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que
corresponde al 9418 de logros satisfactorios
11
Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo
lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento
gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de
situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea
convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la
recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada
Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado
ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal
lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5
Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de
hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco
lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados
con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas
asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1
estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos
los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral
Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten
del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de
los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el
segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-
S1
12
Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de
rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba
la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus
actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de
calidad
Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de
nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es
que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes
de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea
que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria
Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de
disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde
se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada
en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares
Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes
de un nivel de hernias lumbares
La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores
del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento
supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad
segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones
postquiruacutergicas
13
Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica
tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas
electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico
El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49
casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias
ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2
casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido
y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados
Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la
teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e
infeccioacuten en la zona operatoria
En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en
63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron
infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El
porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de
76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8
En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP
lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)
fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron
infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en
esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7
14
Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de
revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo
Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a
causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos
radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la
metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten
Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un
error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con
compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral
Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de
los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y
12 con falta de fuerza muscular secuelar
12 Bases teoacutericas
El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de
fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse
formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia
causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el
proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior
15
al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como
fragmento libre de hernia discal
El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco
comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa
causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico
El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o
sentado por periodos cortos de tiempo
Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo
cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del
nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida
A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una
protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el
contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia
discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento
de hernia discal
Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta
dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo
y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y
adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba
en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la
16
flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla
(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el
muslo
Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia
o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en
especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit
neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la
sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo
la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)
o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse
contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la
columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el
cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie
De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones
sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos
Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y
descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos
tenemos
1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas
funcionales columna lumbo-sacro
2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea
3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste
17
4 Electromiografiacutea de miembros inferiores
Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de
compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del
nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con
las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se
basa en
Anamnesis
Examen fiacutesico
Examen neuroloacutegico
Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica
La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen
tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica
Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los
pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en
un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7
semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con
excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda
equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a
tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica
Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una
reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras
18
nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior
vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas
quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el
decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute
entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee
como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la
incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7
2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y
manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy
en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido
a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una
estancia hospitalaria corta 3-8
Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo
Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la
duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea
espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en
esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las
dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten
Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una
reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
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vascular retroperitoneal durante discectomiacutea lumbar Revista espantildeola de
anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356
46
42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes
Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar
extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil
Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
9
Las conclusiones obtenidas fueron el promedio de reposo preoperatorio 379
diacuteas promedio reposo postoperatorio 577 diacuteas con un retorno laboral de 100
4450 (88) a su misma faena 450 2(8) fueron indemnizados Complicaciones
intraoperatorias en 1 caso durotomiacutea precoz ninguna y tardiacuteas en 9 casos (18)
8 recidivas 1 fibrosis peridural No hubo diferencia significativa en cuanto a edad
caracteriacutesticas de la HNP y tipo de trabajo de los pacientes con respecto a la
evolucioacuten postoperatoria
Los pacientes a los cuales se les realizoacute infiltraciones preoperatorias necesitaron
de un nuevo episodio de reposo laboral postoperatorio en un porcentaje
significativamente mayor que los que no tuvieron infiltraciones Un 18 de los
pacientes presentaba un trastorno de personalidad o psicopatologiacutea asociada en
los cuales existioacute una evolucioacuten cliacutenica menos satisfactoria respecto a reposo
postoperatorio e indemnizaciones Siendo este un factor importante ya que a
veces nos confunde la sintomatologiacutea del dolor que no se puede valorar
El estudio concluye que la poblacioacuten sujeta a compensacioacuten es un grupo de
pacientes especial dentro de la cirugiacutea discal La presencia de cuadro cliacutenico no
orgaacutenico se asocia a peor evolucioacuten postoperatoria En los obreros delgados con
sobre peso y en los choacuteferes existe tendencia a una peor evolucioacuten en cuanto al
mayor tiempo de reposo postoperatorio y a la mayor cantidad de compensaciones
de estos pacientes Debido al tipo de trabajo que desempentildean en relacioacuten a otros
que tienen trabajos de oficina Pero sin significacioacuten estadiacutestica
10
Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares
los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento
promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y
excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no
influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la
ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos
gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado
con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios
Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para
pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y
presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la
disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas
Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado
ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a
propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos
2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un
global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4
En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488
) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0
Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que
corresponde al 9418 de logros satisfactorios
11
Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo
lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento
gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de
situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea
convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la
recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada
Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado
ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal
lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5
Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de
hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco
lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados
con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas
asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1
estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos
los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral
Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten
del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de
los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el
segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-
S1
12
Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de
rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba
la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus
actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de
calidad
Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de
nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es
que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes
de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea
que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria
Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de
disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde
se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada
en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares
Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes
de un nivel de hernias lumbares
La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores
del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento
supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad
segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones
postquiruacutergicas
13
Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica
tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas
electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico
El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49
casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias
ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2
casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido
y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados
Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la
teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e
infeccioacuten en la zona operatoria
En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en
63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron
infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El
porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de
76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8
En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP
lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)
fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron
infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en
esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7
14
Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de
revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo
Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a
causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos
radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la
metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten
Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un
error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con
compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral
Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de
los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y
12 con falta de fuerza muscular secuelar
12 Bases teoacutericas
El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de
fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse
formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia
causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el
proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior
15
al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como
fragmento libre de hernia discal
El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco
comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa
causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico
El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o
sentado por periodos cortos de tiempo
Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo
cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del
nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida
A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una
protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el
contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia
discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento
de hernia discal
Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta
dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo
y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y
adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba
en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la
16
flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla
(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el
muslo
Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia
o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en
especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit
neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la
sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo
la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)
o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse
contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la
columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el
cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie
De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones
sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos
Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y
descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos
tenemos
1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas
funcionales columna lumbo-sacro
2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea
3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste
17
4 Electromiografiacutea de miembros inferiores
Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de
compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del
nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con
las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se
basa en
Anamnesis
Examen fiacutesico
Examen neuroloacutegico
Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica
La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen
tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica
Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los
pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en
un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7
semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con
excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda
equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a
tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica
Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una
reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras
18
nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior
vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas
quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el
decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute
entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee
como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la
incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7
2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y
manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy
en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido
a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una
estancia hospitalaria corta 3-8
Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo
Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la
duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea
espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en
esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las
dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten
Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una
reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
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45
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46
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47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
10
Se presentoacute una serie prospectiva de 68 pacientes con hernias discales lumbares
los cuales fueron sometidos a luna disectomiacutea entre 2003 y 2007 El seguimiento
promedio fueacute de 4 meses a 1 antildeo Los resultados cliacutenicos fueron buenos y
excelentes en el 75 de los pacientes El tiempo de espera para la cirugiacutea no
influyoacute en el resultado final La necesidad de cirugiacutea fue cuestionada en la
ausencia de deacuteficits neuroloacutegicos significativos (JOA para resultados cliacutenicos
gt36) Un valor JOA preoperatorio gt 15 (debilidad inicial baja) estaacute correlacionado
con los peores resultados cliacutenicos postoperatorios
Este trabajo concluye que el JOA score se presenta de faacutecil aplicacioacuten para
pacientes con siacutentomas cliacutenicos y enfermos que uniformizan datos subjetivos y
presenta un valor predictivo para los resultados de los pacientes sometidos a la
disectomiacutea lumbar con menores complicaciones postquiruacutergicas
Grilleacute Viacutector et al en Venezuela publican un trabajo titulado
ldquoNuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias discales lumbares a
propoacutesito de 116 casosrdquo Se estudiaron 116 pacientes operados entre los antildeos
2002 y 2006 El resultado del estudio lo hicieron dividieacutendolo en dos grupos un
global y otro con aquellos pacientes que llevaron maacutes de un antildeo de evolucioacuten 4
En esta uacuteltima 87 pacientes obtuvieron excelentes resultados en 73 casos (8488
) buenos en 8 casos (93 ) regulares en 5 casos (581 ) y malos 0
Sumados los resultados excelentes con los buenos arroja la cifra de 81 que
corresponde al 9418 de logros satisfactorios
11
Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo
lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento
gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de
situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea
convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la
recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada
Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado
ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal
lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5
Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de
hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco
lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados
con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas
asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1
estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos
los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral
Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten
del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de
los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el
segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-
S1
12
Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de
rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba
la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus
actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de
calidad
Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de
nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es
que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes
de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea
que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria
Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de
disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde
se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada
en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares
Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes
de un nivel de hernias lumbares
La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores
del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento
supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad
segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones
postquiruacutergicas
13
Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica
tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas
electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico
El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49
casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias
ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2
casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido
y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados
Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la
teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e
infeccioacuten en la zona operatoria
En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en
63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron
infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El
porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de
76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8
En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP
lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)
fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron
infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en
esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7
14
Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de
revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo
Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a
causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos
radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la
metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten
Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un
error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con
compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral
Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de
los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y
12 con falta de fuerza muscular secuelar
12 Bases teoacutericas
El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de
fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse
formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia
causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el
proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior
15
al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como
fragmento libre de hernia discal
El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco
comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa
causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico
El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o
sentado por periodos cortos de tiempo
Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo
cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del
nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida
A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una
protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el
contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia
discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento
de hernia discal
Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta
dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo
y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y
adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba
en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la
16
flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla
(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el
muslo
Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia
o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en
especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit
neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la
sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo
la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)
o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse
contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la
columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el
cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie
De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones
sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos
Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y
descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos
tenemos
1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas
funcionales columna lumbo-sacro
2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea
3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste
17
4 Electromiografiacutea de miembros inferiores
Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de
compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del
nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con
las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se
basa en
Anamnesis
Examen fiacutesico
Examen neuroloacutegico
Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica
La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen
tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica
Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los
pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en
un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7
semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con
excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda
equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a
tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica
Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una
reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras
18
nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior
vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas
quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el
decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute
entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee
como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la
incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7
2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y
manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy
en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido
a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una
estancia hospitalaria corta 3-8
Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo
Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la
duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea
espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en
esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las
dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten
Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una
reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
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47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
11
Este trabajo nos demuestra que la microcirugiacutea en hernias de nuacuteclueo pulposo
lumbar es la uacuteltima teacutecnica moderna y estaacute siendo que facilite el procedimiento
gracias a la ayuda de microscopios neuroquiruacutergicos dando el mejor dominio de
situaciones complejas y ofreciendo mejores resultados que la cirugiacutea
convencional permitiendo ademaacutes el acortamiento de tiempos de quiruacutergicos y la
recuperacioacuten postoperatoria inmediata y menos prolongada
Salas Braconi et al en Argentina el 2005 realizaron un trabajo titulado
ldquoComparacioacuten de resultados en el tratamiento quiruacutergico de la hernia discal
lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laboralesrdquo5
Este artiacuteculo evaluacutea el tratamiento quiruacutergico de 112 pacientes portadores de
hernias discales lumbares de ellos 54 casos correspondieron a hernias de disco
lumbares aisladas siendo estos 27 deportistas y 27 pacientes laborales tratados
con disectomia simple Los 58 pacientes restantes del estudio fueron discopatiacuteas
asociadas a inestabilidades de un segmento lumbar L4-L5 oacute lumbosacro L5-S1
estas patologiacuteas fueron encontradas durante el estudio encontraacutendose de todos
los casos correspondieron a 27 deportistas y 31 pacientes del aacutembito laboral
Dicho grupo fue tratado con artrodesis en 360 grados maacutes disectomiacutea y liberacioacuten
del nervio que comprimiacutea la hernia oacute la inestabilidad lumbosacra El promedio de
los pacientes tratados fueron de 22 a 40 antildeos de sexo masculino siendo el
segmento de localizacioacuten de la patologiacutea maacutes frecuente los niveles L4-L5 y L5-
S1
12
Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de
rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba
la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus
actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de
calidad
Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de
nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es
que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes
de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea
que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria
Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de
disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde
se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada
en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares
Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes
de un nivel de hernias lumbares
La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores
del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento
supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad
segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones
postquiruacutergicas
13
Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica
tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas
electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico
El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49
casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias
ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2
casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido
y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados
Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la
teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e
infeccioacuten en la zona operatoria
En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en
63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron
infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El
porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de
76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8
En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP
lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)
fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron
infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en
esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7
14
Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de
revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo
Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a
causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos
radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la
metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten
Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un
error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con
compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral
Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de
los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y
12 con falta de fuerza muscular secuelar
12 Bases teoacutericas
El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de
fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse
formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia
causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el
proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior
15
al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como
fragmento libre de hernia discal
El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco
comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa
causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico
El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o
sentado por periodos cortos de tiempo
Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo
cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del
nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida
A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una
protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el
contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia
discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento
de hernia discal
Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta
dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo
y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y
adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba
en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la
16
flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla
(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el
muslo
Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia
o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en
especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit
neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la
sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo
la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)
o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse
contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la
columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el
cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie
De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones
sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos
Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y
descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos
tenemos
1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas
funcionales columna lumbo-sacro
2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea
3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste
17
4 Electromiografiacutea de miembros inferiores
Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de
compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del
nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con
las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se
basa en
Anamnesis
Examen fiacutesico
Examen neuroloacutegico
Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica
La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen
tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica
Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los
pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en
un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7
semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con
excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda
equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a
tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica
Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una
reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras
18
nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior
vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas
quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el
decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute
entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee
como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la
incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7
2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y
manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy
en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido
a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una
estancia hospitalaria corta 3-8
Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo
Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la
duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea
espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en
esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las
dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten
Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una
reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
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45
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46
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47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
12
Todos los pacientes fueron evaluados y siguieron los mismos protocolos de
rehabilitacioacuten Concluyendo que los resultados del estudio obtenido comparaba
la mejora de la sintomatologiacutea radicular dolor lumbar residual reintegro a sus
actividades habituales y grado de satisfaccioacuten personal seguacuten un estaacutendar de
calidad
Este estudio nos demuestra que a pesar de que el paciente presenta hernia de
nuacutecleo pulposo lumbar una de las complicaciones que se ven en este estudio es
que se acompantildea de la inestabilidad lumbosacra que se puede presentar antes
de la cirugiacutea o como causa secundaria a la disectomiacutea por la amplia laminectomiacutea
que se realiza en uno o varios niveles desestabilizando la articulacioacuten facetaria
Ayerza Ivaacuten et al en Argentina el 2003 realizan un estudio titulado ldquoHernia de
disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamientordquo7 Trata en 79 pacientes
intervenidos quiruacutergicamente mediante un abordaje radicular posterolateral donde
se describe la teacutecnica quiruacutergica empleada por Delamater y Bray que fue utilizada
en 51 casos de hernias discales simples 19 muacuteltiples y 9 estenosis radiculares
Cabe mencionar que cuando hablamos de hernias muacuteltiples nos referimos a maacutes
de un nivel de hernias lumbares
La innovacioacuten de esta teacutecnica es respetar las estructuras anatoacutemicas posteriores
del raquis es decir laacuteminas apoacutefisis articulares ligamento amarillo ligamento
supra e interespinoso las cuales disminuyen el riesgo de inestabilidad
segmentaria de columna lumbar evitando disminuir el riesgo de complicaciones
postquiruacutergicas
13
Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica
tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas
electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico
El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49
casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias
ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2
casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido
y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados
Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la
teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e
infeccioacuten en la zona operatoria
En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en
63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron
infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El
porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de
76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8
En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP
lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)
fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron
infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en
esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7
14
Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de
revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo
Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a
causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos
radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la
metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten
Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un
error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con
compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral
Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de
los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y
12 con falta de fuerza muscular secuelar
12 Bases teoacutericas
El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de
fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse
formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia
causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el
proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior
15
al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como
fragmento libre de hernia discal
El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco
comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa
causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico
El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o
sentado por periodos cortos de tiempo
Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo
cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del
nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida
A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una
protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el
contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia
discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento
de hernia discal
Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta
dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo
y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y
adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba
en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la
16
flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla
(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el
muslo
Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia
o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en
especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit
neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la
sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo
la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)
o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse
contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la
columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el
cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie
De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones
sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos
Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y
descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos
tenemos
1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas
funcionales columna lumbo-sacro
2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea
3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste
17
4 Electromiografiacutea de miembros inferiores
Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de
compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del
nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con
las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se
basa en
Anamnesis
Examen fiacutesico
Examen neuroloacutegico
Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica
La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen
tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica
Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los
pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en
un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7
semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con
excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda
equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a
tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica
Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una
reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras
18
nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior
vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas
quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el
decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute
entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee
como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la
incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7
2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y
manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy
en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido
a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una
estancia hospitalaria corta 3-8
Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo
Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la
duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea
espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en
esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las
dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten
Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una
reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
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47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
13
Para este estudio se necesitoacute la ayuda diagnoacutestica de resonancia magneacutetica
tomografiacutea de columna mielografiacuteas controladas con tomografiacuteas
electromiografiacuteas y el cuadro cliacutenico
El estudio demuestra que los pacientes evolucionaron como muy bueno en 49
casos sin dolor residual postquiruacutergico bueno en 20 casos con lumbalgias
ocasionales y regular en 8 casos con persistencia de lesioacuten radicular y malo en 2
casos La uacutenica complicacioacuten fue un caso de infeccioacuten que debioacute ser reintervenido
y tres casos con desgarro del saco dural que pudieron ser suturados
Este estudio una vez maacutes nos confirma que a pesar de ser conservadores en la
teacutecnica quiruacutergica se presentan complicaciones como desgarro de duramadre e
infeccioacuten en la zona operatoria
En otro estudio de 654 casos en la que se presentaron complicaciones en
63 pacientes 45 casos de estas el 71 de las complicaciones fueron
infecciones superficiales y describen 18 casos de infeccioacuten profunda 39 El
porcentaje de complicaciones posquiruacutergicas fueron infecciones en un total de
76 de los todos los casos operados por hernia nuacutecleo pulposo lumbar 8
En otro estudio realizado donde se analizaron 984 casos operados de HNP
lumbar se encontraron complicaciones en 40 pacientes 23 de las cuales (57)
fueron infecciones superficiales de herida operatoria y 17 casos fueron
infecciones profundas (43) El porcentaje de complicaciones por infecciones en
esta serie de pacientes operados sobre el total de cirugiacuteas fue de 25 7
14
Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de
revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo
Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a
causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos
radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la
metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten
Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un
error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con
compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral
Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de
los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y
12 con falta de fuerza muscular secuelar
12 Bases teoacutericas
El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de
fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse
formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia
causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el
proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior
15
al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como
fragmento libre de hernia discal
El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco
comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa
causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico
El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o
sentado por periodos cortos de tiempo
Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo
cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del
nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida
A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una
protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el
contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia
discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento
de hernia discal
Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta
dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo
y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y
adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba
en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la
16
flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla
(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el
muslo
Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia
o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en
especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit
neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la
sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo
la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)
o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse
contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la
columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el
cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie
De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones
sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos
Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y
descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos
tenemos
1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas
funcionales columna lumbo-sacro
2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea
3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste
17
4 Electromiografiacutea de miembros inferiores
Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de
compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del
nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con
las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se
basa en
Anamnesis
Examen fiacutesico
Examen neuroloacutegico
Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica
La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen
tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica
Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los
pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en
un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7
semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con
excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda
equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a
tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica
Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una
reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras
18
nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior
vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas
quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el
decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute
entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee
como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la
incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7
2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y
manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy
en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido
a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una
estancia hospitalaria corta 3-8
Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo
Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la
duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea
espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en
esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las
dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten
Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una
reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
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45
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46
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47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
14
Fiore Nestor et al en Argentina el 2000 realizan un trabajo titulado ldquoCirugiacutea de
revisioacuten en hernia discal lumbarrdquo
Presentaron 100 pacientes operados nuevamente de la columna lumbosacra a
causa de fracasos de una o varias cirugiacuteas previas por cuadros compresivos
radiculares de origen presuntivo discal Analizaron las causas de fracaso la
metodologiacutea diagnoacutestica y los resultados de la cirugiacutea de revisioacuten
Entre las causas de fracaso de las complicaciones fueron halladas un 5 con un
error de mal diagnoacutestico 32 con hernias discales residuales 20 con
compresiones por recesos laterales estrechos y 43 con inestabilidad vertebral
Concluyendo encontrar un buen resultado con la cirugiacutea de revisioacuten en el 50 de
los casos6 Y el otro 20 con dolores radiculares croacutenicos 18 parestesias y
12 con falta de fuerza muscular secuelar
12 Bases teoacutericas
El proceso degenerativo del disco intervertebral se inicia con la formacioacuten de
fisuras circunferenciales en el anillo fibroso que llegan a ser grandes y a juntarse
formando las fisuras radiales A traveacutes de ellas el nuacutecleo pulposo se hernia
causando eventualmente una protrusioacuten focal de las capas maacutes externas Si el
proceso continuacutea el material nuclear puede escapar del disco y quedarse anterior
15
al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como
fragmento libre de hernia discal
El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco
comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa
causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico
El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o
sentado por periodos cortos de tiempo
Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo
cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del
nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida
A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una
protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el
contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia
discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento
de hernia discal
Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta
dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo
y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y
adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba
en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la
16
flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla
(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el
muslo
Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia
o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en
especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit
neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la
sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo
la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)
o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse
contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la
columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el
cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie
De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones
sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos
Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y
descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos
tenemos
1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas
funcionales columna lumbo-sacro
2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea
3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste
17
4 Electromiografiacutea de miembros inferiores
Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de
compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del
nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con
las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se
basa en
Anamnesis
Examen fiacutesico
Examen neuroloacutegico
Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica
La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen
tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica
Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los
pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en
un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7
semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con
excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda
equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a
tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica
Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una
reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras
18
nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior
vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas
quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el
decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute
entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee
como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la
incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7
2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y
manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy
en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido
a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una
estancia hospitalaria corta 3-8
Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo
Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la
duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea
espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en
esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las
dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten
Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una
reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
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47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
15
al ligamento longitudinal posterior o quedarse libre en el canal espinal como
fragmento libre de hernia discal
El nuacutecleo pulposo puede herniarse en cualquier direccioacuten La extrusioacuten del disco
comprime la raiacutez nerviosa en la salida del saco dural tal compresioacuten nerviosa
causa siacutentomas y signos radiculares en la distribucioacuten de ese nervio especiacutefico
El dolor es usualmente agravado por la tos estornudo pujo al estar parado o
sentado por periodos cortos de tiempo
Tipos de hernia discal Las hernias discales que se desarrollan a traveacutes del platillo
cartilaginoso al cuerpo vertebral es un noacutedulo de Schmorl Si el contenido del
nuacutecleo pulposo puede escapar del disco este tipo es hernia extruida
A traveacutes de las fisuras se hernia el nuacutecleo pulposo causando eventualmente una
protrusioacuten focal de las capas maacutes externas llamada hernia contenida y si el
contenido se localiza anterior al ligamento longitudinal posterior seraacute una hernia
discal subligamentaria asiacute como puede quedar libre en el canal como fragmento
de hernia discal
Cuadro cliacutenico de las hernias del nuacutecleo pulposo Siacutentomas El paciente presenta
dolor lumbar bajo dolor unilateral de la parte posterior oacute posterolateral del muslo
y pierna que se irradia al dorso del pie (territorio L5) oacute al tobillo (territorio S1) y
adormecimiento u hormigueo en una distribucioacuten radicular El dolor se exacerba
en posicioacuten sentada oacute con los movimientos de columna principalmente con la
16
flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla
(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el
muslo
Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia
o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en
especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit
neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la
sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo
la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)
o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse
contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la
columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el
cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie
De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones
sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos
Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y
descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos
tenemos
1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas
funcionales columna lumbo-sacro
2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea
3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste
17
4 Electromiografiacutea de miembros inferiores
Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de
compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del
nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con
las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se
basa en
Anamnesis
Examen fiacutesico
Examen neuroloacutegico
Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica
La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen
tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica
Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los
pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en
un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7
semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con
excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda
equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a
tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica
Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una
reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras
18
nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior
vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas
quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el
decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute
entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee
como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la
incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7
2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y
manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy
en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido
a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una
estancia hospitalaria corta 3-8
Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo
Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la
duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea
espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en
esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las
dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten
Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una
reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
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45
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46
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47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
16
flexioacuten anterior y con las maniobras de Valsalva al poner la pierna recta y elevarla
(signo de Laseacutegue) El dolor disminuye con el reposo al flexionar la rodilla y el
muslo
Examen Fiacutesico Dos consideraciones clave en el examen fiacutesico son la presencia
o ausencia de dolor que se irradia a las extremidades inferiores (ciaacutetica) en
especial si se extiende maacutes allaacute de la rodilla y la presencia o ausencia de deacuteficit
neuroloacutegico con base en la evaluacioacuten de la fuerza muscular los reflejos y la
sensibilidad Tambieacuten deben buscarse signos de debilidad muscular incluyendo
la marcha para caminar de puntas de los pies (S1) caminar sobre los talones (L5)
o hacer una sentadilla y levantarse (L4) En el aacuterea lumbar puede encontrarse
contractura paravertebral escoliosis funcional limitacioacuten de movimientos para la
columna dolor lumbar irradiado a la pierna al ponerla recta (signo de Laseacutegue) el
cual mejora al flexionar la rodilla bajando el pie
De acuerdo con la raiacutez comprometida se producen debilidad motora alteraciones
sensitivas y disminucioacuten oacute peacuterdida de los reflejos
Estudios de imaacutegenes son importantes para el diagnoacutestico el tratamiento y
descartar o confirmar otras patologiacuteas que causan lumbo-ciaacutetica Entre ellos
tenemos
1 Radiografiacutea simple de columna lumbo-sacro frontal lateral y radiografiacuteas
funcionales columna lumbo-sacro
2 Tomografiacutea Axial Computarizada de columna lumbo-sacro con ventana oacutesea
3 Resonancia Magneacutetica lumbo-sacro sin y con contraste
17
4 Electromiografiacutea de miembros inferiores
Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de
compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del
nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con
las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se
basa en
Anamnesis
Examen fiacutesico
Examen neuroloacutegico
Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica
La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen
tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica
Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los
pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en
un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7
semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con
excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda
equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a
tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica
Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una
reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras
18
nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior
vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas
quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el
decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute
entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee
como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la
incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7
2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y
manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy
en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido
a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una
estancia hospitalaria corta 3-8
Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo
Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la
duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea
espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en
esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las
dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten
Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una
reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
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41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten
vascular retroperitoneal durante discectomiacutea lumbar Revista espantildeola de
anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356
46
42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes
Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar
extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil
Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
17
4 Electromiografiacutea de miembros inferiores
Diagnoacutestico de las hernias del nuacutecleo pulposo lumbar El diagnoacutestico de
compresioacuten radicular es cliacutenico La mayoriacutea de las veces se debe a herniacioacuten del
nuacutecleo pulposo pero hay que considerar tambieacuten que existen otras causas con
las cuales se debe hacer el diagnoacutestico diferencial Cliacutenicamente el diagnoacutestico se
basa en
Anamnesis
Examen fiacutesico
Examen neuroloacutegico
Los exaacutemenes auxiliares de ayuda diagnoacutestica
La evolucioacuten del cuadro cliacutenico no ha sido satisfactoria pese a un buen
tratamiento meacutedico y de terapia fiacutesica
Tratamiento de las hernia del nuacutecleo pulposo lumbar Maacutes del 85de los
pacientes con hernia discal lumbar aguda mejoran sin intervencioacuten quiruacutergica en
un promedio de 4 semanas En general se recomienda esperar entre 5 a 7
semanas luego del inicio de una radiculopatiacutea antes de considerar cirugiacutea con
excepcioacuten de las indicaciones para cirugiacutea de emergencia siacutendrome de cauda
equina debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a
tratamiento meacutedico ni a terapia fiacutesica
Tipos de Tratamiento Quiruacutergico de la Hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
1 Disectomiacutea simple Es la claacutesica cirugiacutea abierta que consiste en realizar una
reseccioacuten de uno oacute maacutes discos intervertebrales y liberacioacuten de las estructuras
18
nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior
vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas
quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el
decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute
entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee
como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la
incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7
2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y
manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy
en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido
a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una
estancia hospitalaria corta 3-8
Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo
Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la
duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea
espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en
esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las
dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten
Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una
reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en
pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev
Columnacolumna 2006 5(3)184-8
2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del
tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten
Columnacolumna 2008 7(2)246-50
3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen
en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial
ColumnaColumna 2010 9(1)35-42
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47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
18
nerviosas acompantildeada de una laminectomiacutea (reseccioacuten del arco posterior
vertebral) uni o bilateral La colocacioacuten del paciente variacutea con las teacutecnicas
quiruacutergicas y las preferencias del cirujano aunque la posicioacuten maacutes usada es el
decuacutebito prono La incorporacioacuten laboral de los pacientes operados se realizaraacute
entre las 4 y 12 semanas dependiendo de la clase de trabajo que desempentildee
como inconvenientes la lenta recuperacioacuten del paciente debido a lo extenso de la
incisioacuten y el riesgo de infeccioacuten 1-5-7
2 Microdiscectomiacutea lumbar Es la discectomiacutea que se realiza con una incisioacuten y
manipulacioacuten quiruacutergica muy pequentildea mediante un microscopio Se considera hoy
en diacutea el meacutetodo de eleccioacuten en el tratamiento de la hernia discal lumbar Debido
a la limitada diseccioacuten que requiere existe menos dolor postoperatorio y una
estancia hospitalaria corta 3-8
Complicaciones de las hernias del nuacutecleo pulposo
Complicaciones Intraoperatorias Desgarro de la duramadre-El desgarro de la
duramadre es una complicacioacuten que sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea
espinal lumbar lo que obliga a su reparacioacuten o puede pasar desapercibida9 Es en
esta uacuteltima situacioacuten en que se convierte en un gran problema dadas las
dificultades que muchas veces se presentan para su resolucioacuten
Es reconocido que el riesgo de desgarro dural es mayor si se trata de una
reintervencioacuten en un mismo espacio discal Se ha descrito una incidencia de
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
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45
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46
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47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
19
desgarro dural en la cirugiacutea inicial de 1 a 31 la cual asciende a 81 para las
reintervenciones8
Si la lesioacuten estaacute en la cara posterior del saco dural en general se puede
solucionar con una sutura Si el desgarro es lateral o anterior el tratamiento es
sellarla con adhesivos bioloacutegicos como el Tissucol (cola sinteacutetica) oacute utilizar injertos
de tejido adiposo
A su vez en estos trabajos se sugiere utilizar las teacutecnicas antes mencionadas
aunque no se objetive salida de LCR por la eventualidad del desgarro dural
inadvertido
Lesioacuten de estructuras retroperitoneales Las estructuras que se pueden lesionar
son los vasos retroperitoneales viacutesceras o un ureacuteter Dicha lesioacuten se produce
como consecuencia de la perforacioacuten del sector anterior del anillo fibroso y del
ligamento vertebral comuacuten anterior durante una maniobra poco cuidadosa al
realizar el curetaje del espacio discal o menos frecuentemente con la pinza de
disco
La lesioacuten de vasos retroperitoneales si bien es muy poco frecuente (menor al
05) 7 constituye la complicacioacuten maacutes grave de la cirugiacutea de hernia discal
lumbar dado que tiene una alta tasa de mortalidad 21
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
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45
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46
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47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
20
La arteria habitualmente lesionada es la iliacuteaca primitiva izquierda 5-21 pero
tambieacuten estaacuten descritas la lesioacuten de la aorta vena cava inferior e inclusive de
alguna rama visceral como por ejemplo la arteria rectal superior 6
La lesioacuten de la aorta lleva a una mortalidad entre 57 y 78 21
Si la lesioacuten involucra la totalidad de la pared arterial se puede evidenciar esta
complicacioacuten durante la cirugiacutea ya sea al objetivarse una hemorragia copiosa a
traveacutes del espacio discal o que el anestesioacutelogo note una inestabilidad
hemodinaacutemica inesperada y no explicable por otra causa Tambieacuten debe
sospecharse una lesioacuten vascular retroperitoneal si se evidencia hipotensioacuten
arterial en las primeras horas del postoperatorio5
Si la lesioacuten no involucra la totalidad de la pared vascular puede producirse en la
evolucioacuten una fiacutestula arteriovenosa o un Pseudoaneurisma La lesioacuten visceral en
general no se sospecha durante la cirugiacutea y se plantea varios diacuteas despueacutes por
la aparicioacuten de siacutentomas de irritacioacuten peritoneal distensioacuten y dolor abdominal con
fiebre La TAC abdominal evidencia la presencia de aire en la cavidad peritoneal
o en algunos casos abscesos abdominales o peacutelvicos21
El diagnoacutestico de lesioacuten del ureacuteter es maacutes difiacutecil por la carencia de siacutentomas
especiacuteficos lo que retrasa el diagnoacutestico En algunos casos se logra diagnosticar
porque se asocia a una lesioacuten vascular la cual es cliacutenicamente evidente19 En
otros casos se sospecha por un cuadro abdominal inespeciacutefico con anaacutelisis de
orina alterado21
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
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43
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lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446
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45
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46
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47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
21
La realizacioacuten de una urografiacutea de excrecioacuten evidenciaraacute la extravasacioacuten del
contraste en el sitio de la lesioacuten o la realizacioacuten de una TAC abdominal que
pondraacute en evidencia una coleccioacuten retroperitoneal la cual se realza tardiacuteamente
luego de la inyeccioacuten de contraste intravenoso20
Lesioacuten de una raiacutez raquiacutedea Es una complicacioacuten poco frecuente realizando una
diseccioacuten cuidadosa En general la lesioacuten de la raiacutez se produce por traccioacuten
excesiva de la misma durante la discectomiacutea10-11 pero tambieacuten puede ocurrir por
no identificarla adecuadamente al momento de incidir con el bisturiacute el ligamento
vertebral comuacuten posterior para abordar el espacio discal la cual se asocia a
desgarro de duramadre con fiacutestula de LCR lo que obliga a reparar el desgarro
dural Este uacuteltimo fue el mecanismo por el cual se produjo la lesioacuten radicular en un
caso en la presente serie (14) En esa cirugiacutea no se utilizoacute el microscopio
quiruacutergico El uso del microscopio es de gran importancia ya que no soacutelo aporta
magnificacioacuten sino tambieacuten una iluminacioacuten adecuada Esta complicacioacuten se
asocia a la aparicioacuten de dolor neuropaacutetico en el postoperatorio
Complicaciones postoperatorias de la hernia del nuacutecleo pulposo lumbar
Infecciones Constituye la complicacioacuten maacutes frecuente de este tipo de cirugiacutea La
infeccioacuten se cataloga de superficial o profunda seguacuten su relacioacuten con la
aponeurosis muscular La infeccioacuten superficial involucra el tejido celular sub-
cutaacuteneo y la piel mientras que las infecciones profundas pueden involucrar el
plano muscular el espacio epidural oacute el espacio intervertebral y los cuerpos
vertebrales adyacentes constituyendo una espondilodiacutescitis
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
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45
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47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
22
La infeccioacuten superficial es la complicacioacuten postoperatoria maacutes frecuentemente
descrita Una situacioacuten poco frecuente pero de graves consecuencias es la
coexistencia de un proceso infeccioso postoperatorio y una fiacutestula de LCR ya que
es la complicacioacuten maacutes frecuente El mecanismo por el cual se produce esta
doble complicacioacuten es secuencial dado que la fiacutestula de LCR impide que la herida
operatoria cicatrice y esto crea las condiciones para que se colonice por
geacutermenes Si se plantea la realizacioacuten de una limpieza quiruacutergica se repara la
fiacutestula en el mismo procedimiento concomitante con el tratamiento antibioacutetico
adecuado al germen cultivado
Fiacutestula de LCR Es el desgarro de la duramadre como una complicacioacuten que
sucede con relativa frecuencia en la cirugiacutea espinal lumbar Si una lesioacuten dural se
hace evidente en el postoperatorio inmediato al objetivarse una fiacutestula de LCR
eacutesta se debe solucionar raacutepidamente dado que como ya mencionamos la salida
de LCR retrasa la cicatrizacioacuten de la herida operatoria y predispone a una
infeccioacuten En general esta complicacioacuten se puede resuelve con medidas
conservadoras tales como dejar al paciente en reposo en decuacutebito dorsal
obligatorio por varios diacuteas daacutendole tratamiento con acetazolamida para la
disminucioacuten de la produccioacuten de LCR o colocar un drenaje lumbar Pero ante el
fracaso de estas medidas puede ser necesaria una reintervencioacuten para intentar
localizar el nivel y reparar el desgarro dural
En algunos casos reaparece el dolor radicular Puede acompantildearse de cefalea
debida a hipotensioacuten endocraneana generada por la disminucioacuten del volumen de
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
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pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev
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Columnacolumna 2008 7(2)246-50
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en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial
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discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop
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de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales
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Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63
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43
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23 QUINTANA-GONZALES Asencio et al Lesiones medulares no
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45
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46
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Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
23
LCR El diagnoacutestico se realiza faacutecilmente mediante la TAC del raquis donde se
visualiza una coleccioacuten con densidad de liacutequido que se origina en la laminectomiacutea
y que abarca en una extensioacuten de los planos musculares llegando inclusive hasta
el tejido subcutaacuteneo
Si el Pseudomeningocele es pequentildeo y asintomaacutetico en general se resuelve con
medidas conservadoras como ya se discutioacute para los casos de la fiacutestula de LCR
Sin embargo si la coleccioacuten es grande y genera dolor la solucioacuten es la reparacioacuten
quiruacutergica del desgarro dural que en los casos de diagnoacutestico precoz suele ser
pequentildeo 16
Hematoma epidural El hematoma epidural como complicacioacuten posterior a la
cirugiacutea espinal que cause nuevo deacuteficit neuroloacutegico postoperatorio es muy raro13
Debemos sospechar que podemos estar ante esta complicacioacuten cuando en las
primeras horas de postoperatorio reaparece el dolor radicular o parestesias
acompantildeado por deacuteficit motor que en general es bilateral aunque se haya
abordado de un solo lado13-21
No se han identificado claramente factores predisponentes para la aparicioacuten de un
hematoma extradural espinal postoperatorio En un trabajo se identificaron como
posibles factores de riesgo de esta complicacioacuten la laminectomiacutea muacuteltiple de maacutes
de un espacio y la presencia de una coagulopatiacutea 12
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
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pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev
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tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten
Columnacolumna 2008 7(2)246-50
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en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial
ColumnaColumna 2010 9(1)35-42
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discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop
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Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63
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43
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23 QUINTANA-GONZALES Asencio et al Lesiones medulares no
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44
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32 Hernaacutendez-Peacuterez P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446
33 Harrington Jr J Frederick Far lateral disc excision at L5ndashS1 complicated
by iliolumbar artery incursion case report Neurosurgery 486 (2001)
1377-1380
34 Zaragoza-Velasco Kena Laura Yadira Quiroz-Rojas and Gustavo Saravia-
Rivera Complicaciones maacutes frecuentes en el siacutendrome de fracaso
45
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Mexico 122 (2013)
35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de
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36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente
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1068-1069
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46
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extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil
Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
24
Ante la aparicioacuten del cuadro cliacutenico descrito en el postoperatorio inmediato se
debe estudiar raacutepidamente el paciente con TAC o RMN para confirmar el
diagnoacutestico y reintervenirlo de urgencia
Siacutendrome De Caude equina oacute cola de caballo postoperatorio Constituye otra rara
complicacioacuten de la cirugiacutea del raquis lumbar Davis reporta una incidencia de
02 11
Los signos aparecen precozmente luego de la cirugiacutea lo que obliga a estudiar al
enfermo para valorar la causa no encontraacutendose en general compresioacuten
mecaacutenica de las raiacuteces
Su fisiopatologiacutea no es clara pero en los casos reportados aparece como
complicacioacuten de la discectomiacutea lumbar en pacientes con estenosis del canal
raquiacutedeo Esto ha llevado a pensar una posible causa en la eacutestasis venosa como
este evento Tambieacuten se plantea que esta complicacioacuten pueda ser secundaria a la
traccioacuten prolongada de las raiacuteces lo que puede generar edema de las mismas El
tratamiento definitivo es la laminectomiacutea de urgencia con lo cual se logra una
buena recuperacioacuten11
13 Definiciones conceptuales
131 La Hernia Nuacutecleo Pulposo- Hernia del nuacutecleo pulposo es la protrusioacuten del
material gelatinoso central (HNP) de un disco intervertebral
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en
pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev
Columnacolumna 2006 5(3)184-8
2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del
tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten
Columnacolumna 2008 7(2)246-50
3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen
en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial
ColumnaColumna 2010 9(1)35-42
4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias
discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop
traumatol 2008 40(2) 8-11
5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico
de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales
Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21
6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc
Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63
7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento
Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71
8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in
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42
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Pseudomeningocele postcirugiacutea de la columna lumbar Comunicacioacuten de
dos casos Revista Argentina de Neurocirugiacutea 2003 17 197-200
10 Barker Fet al Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery a
Metanalysis Neurosurgery 2002 5 391-400
11 Beiner J et al A Postoperative wound infections of the spine Neurosurg
Focus 2003 15(14)
12 Bilbao G Menchacatorre I Uriguen M et al Complicaciones
intraabdominales de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea
2004 15 279-84
13 Black P Cerebrospinal fluids leaks following spinal surgery use of fat
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14 Cammisa FP et al Incidental durotomy in spine surgery Spine 2000 25
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15 Couture D Branch Ch Spinal pseudomeningoceles and cerebrospinal
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16 Deen HG et al Lumbar peritoneal shunting with video-laparoscopic
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17 Gayer G et al Perirectal urinoma from ureteral injury incurred during
spinal surgery mimicking rectal perforation on computed tomography scan
Spine 2002 27 451-3
43
18 Robertson J Soble J Powers N Nelson P Prevention of
cerebrospinal fluid fistulae and reduction of epidural scar with new surgical
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19 Lange M Fink U Philipp A Oeckler R Emergency diagnosis with
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20 Vega SD Mosquera G Varela A Siacutendrome de Ogilvie Presentacioacuten
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21 Tsai YD Yu PC Lee TC Chen HS Wang SH Kuo YL Superior
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2001 95 (1) 108-10
22 Gaviria Cortes Jaime Ignacio and John Camilo Perez Rave Analisis de los
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ocupacional de acuerdo a la evidencia 2001-2013 Diss 2015
23 QUINTANA-GONZALES Asencio et al Lesiones medulares no
traumaacuteticas etiologiacutea demografiacutea y cliacutenica Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Puacuteblica 2014 vol 28 no 4
24 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A PRINZO-YAMURRI H Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 2005
vol 16 no 5 p 419-426
25 Rodriacuteguez-Garciacutea J Saacutenchez-Gastaldo A Ibaacutentildeez-Campos T Vaacutezquez-
Sousa C Cantador-Hornero M Expoacutesito-Tirado J A amp Echevarriacutea-
Ruiz de Vargas C (2005) Factores relacionados con la cirugiacutea fallida de
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 16(6) 507-517
44
26 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 2007 vol 14 no 6 p
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27 Hernaacutendez-Peacuterez P A and H Prinzo-Yamurri Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 165
(2005) 419-426
28 Bilbao G et al Complicaciones intra-abdominales de la cirugiacutea de la
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 153 (2004) 279-284
29 Cybulski G Evaluation and management of epidural fibrosis and adhesive
arachnoiditis in failed lumbar spine surgery The Practice of Neurosurgery
Baltimore (1996) 2565-2573
30 Focus Neurosurg 13 (2) Article 4 2002 Wilson DH Harbaugh
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comparative study Neurosurgery1981 vol 8 p 422-7
31 Mezzadri J J Goland J Socolovsky M Leston J amp Basso A (1999)
Microlaminotomiacutea lumbar una descompresioacuten limitada en la estenosis
lumbarRevista Argentina de Neurocirugiacutea 13 101-107
32 Hernaacutendez-Peacuterez P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446
33 Harrington Jr J Frederick Far lateral disc excision at L5ndashS1 complicated
by iliolumbar artery incursion case report Neurosurgery 486 (2001)
1377-1380
34 Zaragoza-Velasco Kena Laura Yadira Quiroz-Rojas and Gustavo Saravia-
Rivera Complicaciones maacutes frecuentes en el siacutendrome de fracaso
45
quiruacutergico de la columna hallazgos por imagen Anales de Radiologia
Mexico 122 (2013)
35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de
202 casos de hernia discal lumbar tratados con hemilaminoforaminotomiacutea y
discoidectomiacutea Arch Neurocien (Mex) 123 (2007) 162-165
36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente
para la realizacioacuten exitosa de la discectomiacutea lumbar RCNN 2012 vol 2
no 1 p 34-39
37 Chaljub G SullivanRD Patterson JT The Triad of Nerve Root
Enhancement Thickening and Displacement in Patients with Sciatica and
Recurrent Disk Herniation in the Postoperative Lumbar Spine May Prompt
Further Surgical Treatment in Patients with Failed-Back Surgical
SyndromeAmerican Journal of Neuroradiology 2009 vol 30 no 5 p
1068-1069
38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a
complication of lumbar discectomy The Spine Journal 2011 vol 11 no 1
p e5-e8
39 Haid R Morone M Spondylolisthesis and spondylolysis The Practice of
Neurosurgery Baltimore Williams and Wilkins 1996 p 2541-2564
40 Hernandez C I Evaluacioacuten de los resultados de la cirugiacutea de la hernia
discal lumbar Trabajo Cientiacutefico de Terminacioacuten de Residencia
Universidad Meacutedica ldquoCarlos Juan Finlayrdquo Camaguumley 2009
41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten
vascular retroperitoneal durante discectomiacutea lumbar Revista espantildeola de
anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356
46
42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes
Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar
extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil
Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
25
El nuacutecleo pulposo es una estructura formada por agua antildeadida a una matriz de
proteoglicanos y colaacutegeno El anillo fibroso consta de 20 laminillas de fibras de
colaacutegeno que rodea al nuacutecleo pulposo
Los Platillos cartilaginosos recubren la superficie superior e inferior del disco y lo
unen a los cuerpos vertebrales
La hernia de disco es parte del disco intervertebral del nuacutecleo pulposo que se
desplaza hacia la raiacutez nerviosa la presiona y produce lesiones neuroloacutegicas
producto de esta presioacuten
132 Liacutequido Cefalorraquiacutedeo- Es un liacutequido de color transparente que bantildea el
enceacutefalo y la meacutedula espinal Circula por los ventriacuteculos cerebrales y el canal
epeacutendimario sumando un volumen entre 100 y 150 ml en condiciones normales
El liacutequido cefalorraquiacutedeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la
presencia de pigmentos biliares Numerosas enfermedades alteran su
composicioacuten y su estudio es importante y con frecuencia determinante en
las infecciones meniacutengeas hemorragias y carcinomas
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
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pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev
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en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial
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43
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20 Vega SD Mosquera G Varela A Siacutendrome de Ogilvie Presentacioacuten
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22 Gaviria Cortes Jaime Ignacio and John Camilo Perez Rave Analisis de los
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23 QUINTANA-GONZALES Asencio et al Lesiones medulares no
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24 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A PRINZO-YAMURRI H Anaacutelisis de las
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vol 16 no 5 p 419-426
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Sousa C Cantador-Hornero M Expoacutesito-Tirado J A amp Echevarriacutea-
Ruiz de Vargas C (2005) Factores relacionados con la cirugiacutea fallida de
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 16(6) 507-517
44
26 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 2007 vol 14 no 6 p
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27 Hernaacutendez-Peacuterez P A and H Prinzo-Yamurri Anaacutelisis de las
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hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 153 (2004) 279-284
29 Cybulski G Evaluation and management of epidural fibrosis and adhesive
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30 Focus Neurosurg 13 (2) Article 4 2002 Wilson DH Harbaugh
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Microlaminotomiacutea lumbar una descompresioacuten limitada en la estenosis
lumbarRevista Argentina de Neurocirugiacutea 13 101-107
32 Hernaacutendez-Peacuterez P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446
33 Harrington Jr J Frederick Far lateral disc excision at L5ndashS1 complicated
by iliolumbar artery incursion case report Neurosurgery 486 (2001)
1377-1380
34 Zaragoza-Velasco Kena Laura Yadira Quiroz-Rojas and Gustavo Saravia-
Rivera Complicaciones maacutes frecuentes en el siacutendrome de fracaso
45
quiruacutergico de la columna hallazgos por imagen Anales de Radiologia
Mexico 122 (2013)
35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de
202 casos de hernia discal lumbar tratados con hemilaminoforaminotomiacutea y
discoidectomiacutea Arch Neurocien (Mex) 123 (2007) 162-165
36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente
para la realizacioacuten exitosa de la discectomiacutea lumbar RCNN 2012 vol 2
no 1 p 34-39
37 Chaljub G SullivanRD Patterson JT The Triad of Nerve Root
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Further Surgical Treatment in Patients with Failed-Back Surgical
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38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a
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39 Haid R Morone M Spondylolisthesis and spondylolysis The Practice of
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40 Hernandez C I Evaluacioacuten de los resultados de la cirugiacutea de la hernia
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41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten
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anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356
46
42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes
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extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil
Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
26
CAPITULO II
METODOLOGIA
21 Tipo y Disentildeo Metodoloacutegico
El disentildeo del presente trabajo obedece a un estudio de series de casos y
controles Ademaacutes de ser un estudio de tipo descriptivo comparativo
retrospectivo y transversal Y de enfoque cuantitativo
Es transversal porque las variables fueron medidas en una sola ocasioacuten Es
retrospectivo porque la informacioacuten se recogioacute de fuente secundaria durante los
antildeos de estudio del 2000 al 2010 y por lo cual no se requirioacute consentimiento
informado y es descriptivo porque describioacute las variables y sus dimensiones que
fueron estudiadas
22 Poblacioacuten y muestra
Se seleccionaraacuten las historias cliacutenicas de los pacientes operados de cirugiacuteas de
hernias discales lumbares en el Centro Meacutedico Naval durante el periacuteodo
comprendido entre Enero de 2000 a Diciembre del 2010 basado en el
cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Criterios de Inclusioacuten-
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en
pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev
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tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten
Columnacolumna 2008 7(2)246-50
3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen
en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial
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43
18 Robertson J Soble J Powers N Nelson P Prevention of
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hemostat device in a porcine laminectomy model Spine 2003 28 2298-03
19 Lange M Fink U Philipp A Oeckler R Emergency diagnosis with
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20 Vega SD Mosquera G Varela A Siacutendrome de Ogilvie Presentacioacuten
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21 Tsai YD Yu PC Lee TC Chen HS Wang SH Kuo YL Superior
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ocupacional de acuerdo a la evidencia 2001-2013 Diss 2015
23 QUINTANA-GONZALES Asencio et al Lesiones medulares no
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complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 2005
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hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 16(6) 507-517
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complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 165
(2005) 419-426
28 Bilbao G et al Complicaciones intra-abdominales de la cirugiacutea de la
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 153 (2004) 279-284
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arachnoiditis in failed lumbar spine surgery The Practice of Neurosurgery
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lumbarRevista Argentina de Neurocirugiacutea 13 101-107
32 Hernaacutendez-Peacuterez P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446
33 Harrington Jr J Frederick Far lateral disc excision at L5ndashS1 complicated
by iliolumbar artery incursion case report Neurosurgery 486 (2001)
1377-1380
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Rivera Complicaciones maacutes frecuentes en el siacutendrome de fracaso
45
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Mexico 122 (2013)
35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de
202 casos de hernia discal lumbar tratados con hemilaminoforaminotomiacutea y
discoidectomiacutea Arch Neurocien (Mex) 123 (2007) 162-165
36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente
para la realizacioacuten exitosa de la discectomiacutea lumbar RCNN 2012 vol 2
no 1 p 34-39
37 Chaljub G SullivanRD Patterson JT The Triad of Nerve Root
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Recurrent Disk Herniation in the Postoperative Lumbar Spine May Prompt
Further Surgical Treatment in Patients with Failed-Back Surgical
SyndromeAmerican Journal of Neuroradiology 2009 vol 30 no 5 p
1068-1069
38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a
complication of lumbar discectomy The Spine Journal 2011 vol 11 no 1
p e5-e8
39 Haid R Morone M Spondylolisthesis and spondylolysis The Practice of
Neurosurgery Baltimore Williams and Wilkins 1996 p 2541-2564
40 Hernandez C I Evaluacioacuten de los resultados de la cirugiacutea de la hernia
discal lumbar Trabajo Cientiacutefico de Terminacioacuten de Residencia
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41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten
vascular retroperitoneal durante discectomiacutea lumbar Revista espantildeola de
anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356
46
42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes
Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar
extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil
Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
27
Pacientes sometidos a cirugiacuteas de hernias discales en el Centro Meacutedico Naval
durante el periodo de estudio
Pacientes con datos completos en las historias cliacutenicas
Pacientes que hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (casos)
Pacientes que no hayan presentados complicaciones resultado de la cirugiacutea de
hernia discal (controles)
Criterios de Exclusioacuten Pacientes que no presentaron complicaciones
postquiruacutergicas
23 Instrumento de recoleccioacuten utilizado
La recoleccioacuten de los datos fueron mediante una ficha de recoleccioacuten de datos
(Ver anexo 1) y las historias cliacutenicas para el estudio realizado
Se gestionoacute la autorizacioacuten de la Direccioacuten del Centro Meacutedico Naval y el recojo
de datos que se realizoacute de acuerdo al Cronograma de Actividades
La recoleccioacuten de datos fueron recolectados de fuente directa de las historias
cliacutenicas (incluyendo datos epidemioloacutegicos) y estuvo a cargo de la propia
investigadora para asegurar el cumplimiento del plan de recoleccioacuten
Los datos obtenidos durante la investigacioacuten fueron por medio de la ficha de
recoleccioacuten de datos se ordenaron en una computadora personal Intel Pentium
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en
pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev
Columnacolumna 2006 5(3)184-8
2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del
tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten
Columnacolumna 2008 7(2)246-50
3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen
en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial
ColumnaColumna 2010 9(1)35-42
4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias
discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop
traumatol 2008 40(2) 8-11
5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico
de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales
Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21
6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc
Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63
7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento
Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71
8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in
orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5
42
9 Amaolo M Palini S Passante V Desole D Olivetti M Gonzaacutelez J
Pseudomeningocele postcirugiacutea de la columna lumbar Comunicacioacuten de
dos casos Revista Argentina de Neurocirugiacutea 2003 17 197-200
10 Barker Fet al Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery a
Metanalysis Neurosurgery 2002 5 391-400
11 Beiner J et al A Postoperative wound infections of the spine Neurosurg
Focus 2003 15(14)
12 Bilbao G Menchacatorre I Uriguen M et al Complicaciones
intraabdominales de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea
2004 15 279-84
13 Black P Cerebrospinal fluids leaks following spinal surgery use of fat
grafts for prevention and repair Technical note J Neurosurg 2002 (2) 96
250-2
14 Cammisa FP et al Incidental durotomy in spine surgery Spine 2000 25
2663-7
15 Couture D Branch Ch Spinal pseudomeningoceles and cerebrospinal
fluids fistulas Neurosurg Focus 2003 15(6)14-9
16 Deen HG et al Lumbar peritoneal shunting with video-laparoscopic
assistance a useful technique for the management of refractory
postoperative lumbar CSF leaks Surg Neurol 2003 59 473-7
17 Gayer G et al Perirectal urinoma from ureteral injury incurred during
spinal surgery mimicking rectal perforation on computed tomography scan
Spine 2002 27 451-3
43
18 Robertson J Soble J Powers N Nelson P Prevention of
cerebrospinal fluid fistulae and reduction of epidural scar with new surgical
hemostat device in a porcine laminectomy model Spine 2003 28 2298-03
19 Lange M Fink U Philipp A Oeckler R Emergency diagnosis with
spiral CT angiography in case of suspected ventral perforation following
lumbar disc surgery Surg Neurol 2002 57 15-9
20 Vega SD Mosquera G Varela A Siacutendrome de Ogilvie Presentacioacuten
de 3 casos Neurocirugiacutea 2002 13 229-32
21 Tsai YD Yu PC Lee TC Chen HS Wang SH Kuo YL Superior
rectal artery injury following lumbar disc surgery Case report J Neurosurg
2001 95 (1) 108-10
22 Gaviria Cortes Jaime Ignacio and John Camilo Perez Rave Analisis de los
factores de riesgo prevalentes para dolor lumbar bajo de origen
ocupacional de acuerdo a la evidencia 2001-2013 Diss 2015
23 QUINTANA-GONZALES Asencio et al Lesiones medulares no
traumaacuteticas etiologiacutea demografiacutea y cliacutenica Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Puacuteblica 2014 vol 28 no 4
24 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A PRINZO-YAMURRI H Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 2005
vol 16 no 5 p 419-426
25 Rodriacuteguez-Garciacutea J Saacutenchez-Gastaldo A Ibaacutentildeez-Campos T Vaacutezquez-
Sousa C Cantador-Hornero M Expoacutesito-Tirado J A amp Echevarriacutea-
Ruiz de Vargas C (2005) Factores relacionados con la cirugiacutea fallida de
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 16(6) 507-517
44
26 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 2007 vol 14 no 6 p
437-446
27 Hernaacutendez-Peacuterez P A and H Prinzo-Yamurri Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 165
(2005) 419-426
28 Bilbao G et al Complicaciones intra-abdominales de la cirugiacutea de la
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 153 (2004) 279-284
29 Cybulski G Evaluation and management of epidural fibrosis and adhesive
arachnoiditis in failed lumbar spine surgery The Practice of Neurosurgery
Baltimore (1996) 2565-2573
30 Focus Neurosurg 13 (2) Article 4 2002 Wilson DH Harbaugh
RMicrosurgical and standard removal of the protruded lumbar disc A
comparative study Neurosurgery1981 vol 8 p 422-7
31 Mezzadri J J Goland J Socolovsky M Leston J amp Basso A (1999)
Microlaminotomiacutea lumbar una descompresioacuten limitada en la estenosis
lumbarRevista Argentina de Neurocirugiacutea 13 101-107
32 Hernaacutendez-Peacuterez P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446
33 Harrington Jr J Frederick Far lateral disc excision at L5ndashS1 complicated
by iliolumbar artery incursion case report Neurosurgery 486 (2001)
1377-1380
34 Zaragoza-Velasco Kena Laura Yadira Quiroz-Rojas and Gustavo Saravia-
Rivera Complicaciones maacutes frecuentes en el siacutendrome de fracaso
45
quiruacutergico de la columna hallazgos por imagen Anales de Radiologia
Mexico 122 (2013)
35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de
202 casos de hernia discal lumbar tratados con hemilaminoforaminotomiacutea y
discoidectomiacutea Arch Neurocien (Mex) 123 (2007) 162-165
36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente
para la realizacioacuten exitosa de la discectomiacutea lumbar RCNN 2012 vol 2
no 1 p 34-39
37 Chaljub G SullivanRD Patterson JT The Triad of Nerve Root
Enhancement Thickening and Displacement in Patients with Sciatica and
Recurrent Disk Herniation in the Postoperative Lumbar Spine May Prompt
Further Surgical Treatment in Patients with Failed-Back Surgical
SyndromeAmerican Journal of Neuroradiology 2009 vol 30 no 5 p
1068-1069
38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a
complication of lumbar discectomy The Spine Journal 2011 vol 11 no 1
p e5-e8
39 Haid R Morone M Spondylolisthesis and spondylolysis The Practice of
Neurosurgery Baltimore Williams and Wilkins 1996 p 2541-2564
40 Hernandez C I Evaluacioacuten de los resultados de la cirugiacutea de la hernia
discal lumbar Trabajo Cientiacutefico de Terminacioacuten de Residencia
Universidad Meacutedica ldquoCarlos Juan Finlayrdquo Camaguumley 2009
41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten
vascular retroperitoneal durante discectomiacutea lumbar Revista espantildeola de
anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356
46
42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes
Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar
extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil
Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
28
se usaraacute Windons7 Home Premium y el anaacutelisis estadiacutesticos fue realizado con el
programa estadiacutestico SPSS versioacuten 12 En todas las pruebas se usaraacute un nivel
de confianza del 95
24 Aspectos eacuteticos-
La investigadora daraacute prioridad a mantener la privacidad confidencialidad y
anonimato de las historias cliacutenicas de los pacientes en estudio
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en
pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev
Columnacolumna 2006 5(3)184-8
2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del
tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten
Columnacolumna 2008 7(2)246-50
3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen
en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial
ColumnaColumna 2010 9(1)35-42
4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias
discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop
traumatol 2008 40(2) 8-11
5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico
de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales
Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21
6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc
Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63
7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento
Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71
8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in
orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5
42
9 Amaolo M Palini S Passante V Desole D Olivetti M Gonzaacutelez J
Pseudomeningocele postcirugiacutea de la columna lumbar Comunicacioacuten de
dos casos Revista Argentina de Neurocirugiacutea 2003 17 197-200
10 Barker Fet al Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery a
Metanalysis Neurosurgery 2002 5 391-400
11 Beiner J et al A Postoperative wound infections of the spine Neurosurg
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12 Bilbao G Menchacatorre I Uriguen M et al Complicaciones
intraabdominales de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea
2004 15 279-84
13 Black P Cerebrospinal fluids leaks following spinal surgery use of fat
grafts for prevention and repair Technical note J Neurosurg 2002 (2) 96
250-2
14 Cammisa FP et al Incidental durotomy in spine surgery Spine 2000 25
2663-7
15 Couture D Branch Ch Spinal pseudomeningoceles and cerebrospinal
fluids fistulas Neurosurg Focus 2003 15(6)14-9
16 Deen HG et al Lumbar peritoneal shunting with video-laparoscopic
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postoperative lumbar CSF leaks Surg Neurol 2003 59 473-7
17 Gayer G et al Perirectal urinoma from ureteral injury incurred during
spinal surgery mimicking rectal perforation on computed tomography scan
Spine 2002 27 451-3
43
18 Robertson J Soble J Powers N Nelson P Prevention of
cerebrospinal fluid fistulae and reduction of epidural scar with new surgical
hemostat device in a porcine laminectomy model Spine 2003 28 2298-03
19 Lange M Fink U Philipp A Oeckler R Emergency diagnosis with
spiral CT angiography in case of suspected ventral perforation following
lumbar disc surgery Surg Neurol 2002 57 15-9
20 Vega SD Mosquera G Varela A Siacutendrome de Ogilvie Presentacioacuten
de 3 casos Neurocirugiacutea 2002 13 229-32
21 Tsai YD Yu PC Lee TC Chen HS Wang SH Kuo YL Superior
rectal artery injury following lumbar disc surgery Case report J Neurosurg
2001 95 (1) 108-10
22 Gaviria Cortes Jaime Ignacio and John Camilo Perez Rave Analisis de los
factores de riesgo prevalentes para dolor lumbar bajo de origen
ocupacional de acuerdo a la evidencia 2001-2013 Diss 2015
23 QUINTANA-GONZALES Asencio et al Lesiones medulares no
traumaacuteticas etiologiacutea demografiacutea y cliacutenica Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Puacuteblica 2014 vol 28 no 4
24 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A PRINZO-YAMURRI H Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 2005
vol 16 no 5 p 419-426
25 Rodriacuteguez-Garciacutea J Saacutenchez-Gastaldo A Ibaacutentildeez-Campos T Vaacutezquez-
Sousa C Cantador-Hornero M Expoacutesito-Tirado J A amp Echevarriacutea-
Ruiz de Vargas C (2005) Factores relacionados con la cirugiacutea fallida de
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 16(6) 507-517
44
26 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 2007 vol 14 no 6 p
437-446
27 Hernaacutendez-Peacuterez P A and H Prinzo-Yamurri Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 165
(2005) 419-426
28 Bilbao G et al Complicaciones intra-abdominales de la cirugiacutea de la
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 153 (2004) 279-284
29 Cybulski G Evaluation and management of epidural fibrosis and adhesive
arachnoiditis in failed lumbar spine surgery The Practice of Neurosurgery
Baltimore (1996) 2565-2573
30 Focus Neurosurg 13 (2) Article 4 2002 Wilson DH Harbaugh
RMicrosurgical and standard removal of the protruded lumbar disc A
comparative study Neurosurgery1981 vol 8 p 422-7
31 Mezzadri J J Goland J Socolovsky M Leston J amp Basso A (1999)
Microlaminotomiacutea lumbar una descompresioacuten limitada en la estenosis
lumbarRevista Argentina de Neurocirugiacutea 13 101-107
32 Hernaacutendez-Peacuterez P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446
33 Harrington Jr J Frederick Far lateral disc excision at L5ndashS1 complicated
by iliolumbar artery incursion case report Neurosurgery 486 (2001)
1377-1380
34 Zaragoza-Velasco Kena Laura Yadira Quiroz-Rojas and Gustavo Saravia-
Rivera Complicaciones maacutes frecuentes en el siacutendrome de fracaso
45
quiruacutergico de la columna hallazgos por imagen Anales de Radiologia
Mexico 122 (2013)
35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de
202 casos de hernia discal lumbar tratados con hemilaminoforaminotomiacutea y
discoidectomiacutea Arch Neurocien (Mex) 123 (2007) 162-165
36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente
para la realizacioacuten exitosa de la discectomiacutea lumbar RCNN 2012 vol 2
no 1 p 34-39
37 Chaljub G SullivanRD Patterson JT The Triad of Nerve Root
Enhancement Thickening and Displacement in Patients with Sciatica and
Recurrent Disk Herniation in the Postoperative Lumbar Spine May Prompt
Further Surgical Treatment in Patients with Failed-Back Surgical
SyndromeAmerican Journal of Neuroradiology 2009 vol 30 no 5 p
1068-1069
38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a
complication of lumbar discectomy The Spine Journal 2011 vol 11 no 1
p e5-e8
39 Haid R Morone M Spondylolisthesis and spondylolysis The Practice of
Neurosurgery Baltimore Williams and Wilkins 1996 p 2541-2564
40 Hernandez C I Evaluacioacuten de los resultados de la cirugiacutea de la hernia
discal lumbar Trabajo Cientiacutefico de Terminacioacuten de Residencia
Universidad Meacutedica ldquoCarlos Juan Finlayrdquo Camaguumley 2009
41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten
vascular retroperitoneal durante discectomiacutea lumbar Revista espantildeola de
anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356
46
42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes
Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar
extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil
Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
29
CAPITULO III
RESULTADOS
Graacutefico 1 Distribucioacuten de edades en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar seguacuten grupo etareo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Nava 2000-2010
El graacutefico Ndeg1 muestra que el 417 de las complicaciones que se presentaron
en este estudio son mayores de 55 antildeos siendo el 50 entre los 26 y 45 antildeos Y
solo un 33 se presentaron entre los 18 a 25 antildeos
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en
pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev
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tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten
Columnacolumna 2008 7(2)246-50
3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen
en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial
ColumnaColumna 2010 9(1)35-42
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de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales
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6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc
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42
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2004 15 279-84
13 Black P Cerebrospinal fluids leaks following spinal surgery use of fat
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250-2
14 Cammisa FP et al Incidental durotomy in spine surgery Spine 2000 25
2663-7
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43
18 Robertson J Soble J Powers N Nelson P Prevention of
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20 Vega SD Mosquera G Varela A Siacutendrome de Ogilvie Presentacioacuten
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21 Tsai YD Yu PC Lee TC Chen HS Wang SH Kuo YL Superior
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2001 95 (1) 108-10
22 Gaviria Cortes Jaime Ignacio and John Camilo Perez Rave Analisis de los
factores de riesgo prevalentes para dolor lumbar bajo de origen
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23 QUINTANA-GONZALES Asencio et al Lesiones medulares no
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24 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A PRINZO-YAMURRI H Anaacutelisis de las
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vol 16 no 5 p 419-426
25 Rodriacuteguez-Garciacutea J Saacutenchez-Gastaldo A Ibaacutentildeez-Campos T Vaacutezquez-
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Ruiz de Vargas C (2005) Factores relacionados con la cirugiacutea fallida de
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44
26 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 2007 vol 14 no 6 p
437-446
27 Hernaacutendez-Peacuterez P A and H Prinzo-Yamurri Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 165
(2005) 419-426
28 Bilbao G et al Complicaciones intra-abdominales de la cirugiacutea de la
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29 Cybulski G Evaluation and management of epidural fibrosis and adhesive
arachnoiditis in failed lumbar spine surgery The Practice of Neurosurgery
Baltimore (1996) 2565-2573
30 Focus Neurosurg 13 (2) Article 4 2002 Wilson DH Harbaugh
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comparative study Neurosurgery1981 vol 8 p 422-7
31 Mezzadri J J Goland J Socolovsky M Leston J amp Basso A (1999)
Microlaminotomiacutea lumbar una descompresioacuten limitada en la estenosis
lumbarRevista Argentina de Neurocirugiacutea 13 101-107
32 Hernaacutendez-Peacuterez P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446
33 Harrington Jr J Frederick Far lateral disc excision at L5ndashS1 complicated
by iliolumbar artery incursion case report Neurosurgery 486 (2001)
1377-1380
34 Zaragoza-Velasco Kena Laura Yadira Quiroz-Rojas and Gustavo Saravia-
Rivera Complicaciones maacutes frecuentes en el siacutendrome de fracaso
45
quiruacutergico de la columna hallazgos por imagen Anales de Radiologia
Mexico 122 (2013)
35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de
202 casos de hernia discal lumbar tratados con hemilaminoforaminotomiacutea y
discoidectomiacutea Arch Neurocien (Mex) 123 (2007) 162-165
36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente
para la realizacioacuten exitosa de la discectomiacutea lumbar RCNN 2012 vol 2
no 1 p 34-39
37 Chaljub G SullivanRD Patterson JT The Triad of Nerve Root
Enhancement Thickening and Displacement in Patients with Sciatica and
Recurrent Disk Herniation in the Postoperative Lumbar Spine May Prompt
Further Surgical Treatment in Patients with Failed-Back Surgical
SyndromeAmerican Journal of Neuroradiology 2009 vol 30 no 5 p
1068-1069
38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a
complication of lumbar discectomy The Spine Journal 2011 vol 11 no 1
p e5-e8
39 Haid R Morone M Spondylolisthesis and spondylolysis The Practice of
Neurosurgery Baltimore Williams and Wilkins 1996 p 2541-2564
40 Hernandez C I Evaluacioacuten de los resultados de la cirugiacutea de la hernia
discal lumbar Trabajo Cientiacutefico de Terminacioacuten de Residencia
Universidad Meacutedica ldquoCarlos Juan Finlayrdquo Camaguumley 2009
41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten
vascular retroperitoneal durante discectomiacutea lumbar Revista espantildeola de
anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356
46
42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes
Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar
extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil
Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
30
Graacutefico2 Distribucioacuten del nivel lumbar en que se presentan las
complicaciones postquiruacutergicas de HNP lumbar en Centro Medico Naval
2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 2 muestra que el nivel de las complicaciones con mayor afectacioacuten
es el nivel L5-S1 en un 50 en segundo lugar el siguiente nivel con mayor
complicaciones posquiruacutergicas con un 467 es el nivel L4-L5 y el de menor
complicaciones con 33 es el nivel L3-L4
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en
pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev
Columnacolumna 2006 5(3)184-8
2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del
tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten
Columnacolumna 2008 7(2)246-50
3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen
en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial
ColumnaColumna 2010 9(1)35-42
4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias
discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop
traumatol 2008 40(2) 8-11
5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico
de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales
Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21
6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc
Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63
7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento
Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71
8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in
orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5
42
9 Amaolo M Palini S Passante V Desole D Olivetti M Gonzaacutelez J
Pseudomeningocele postcirugiacutea de la columna lumbar Comunicacioacuten de
dos casos Revista Argentina de Neurocirugiacutea 2003 17 197-200
10 Barker Fet al Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery a
Metanalysis Neurosurgery 2002 5 391-400
11 Beiner J et al A Postoperative wound infections of the spine Neurosurg
Focus 2003 15(14)
12 Bilbao G Menchacatorre I Uriguen M et al Complicaciones
intraabdominales de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea
2004 15 279-84
13 Black P Cerebrospinal fluids leaks following spinal surgery use of fat
grafts for prevention and repair Technical note J Neurosurg 2002 (2) 96
250-2
14 Cammisa FP et al Incidental durotomy in spine surgery Spine 2000 25
2663-7
15 Couture D Branch Ch Spinal pseudomeningoceles and cerebrospinal
fluids fistulas Neurosurg Focus 2003 15(6)14-9
16 Deen HG et al Lumbar peritoneal shunting with video-laparoscopic
assistance a useful technique for the management of refractory
postoperative lumbar CSF leaks Surg Neurol 2003 59 473-7
17 Gayer G et al Perirectal urinoma from ureteral injury incurred during
spinal surgery mimicking rectal perforation on computed tomography scan
Spine 2002 27 451-3
43
18 Robertson J Soble J Powers N Nelson P Prevention of
cerebrospinal fluid fistulae and reduction of epidural scar with new surgical
hemostat device in a porcine laminectomy model Spine 2003 28 2298-03
19 Lange M Fink U Philipp A Oeckler R Emergency diagnosis with
spiral CT angiography in case of suspected ventral perforation following
lumbar disc surgery Surg Neurol 2002 57 15-9
20 Vega SD Mosquera G Varela A Siacutendrome de Ogilvie Presentacioacuten
de 3 casos Neurocirugiacutea 2002 13 229-32
21 Tsai YD Yu PC Lee TC Chen HS Wang SH Kuo YL Superior
rectal artery injury following lumbar disc surgery Case report J Neurosurg
2001 95 (1) 108-10
22 Gaviria Cortes Jaime Ignacio and John Camilo Perez Rave Analisis de los
factores de riesgo prevalentes para dolor lumbar bajo de origen
ocupacional de acuerdo a la evidencia 2001-2013 Diss 2015
23 QUINTANA-GONZALES Asencio et al Lesiones medulares no
traumaacuteticas etiologiacutea demografiacutea y cliacutenica Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Puacuteblica 2014 vol 28 no 4
24 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A PRINZO-YAMURRI H Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 2005
vol 16 no 5 p 419-426
25 Rodriacuteguez-Garciacutea J Saacutenchez-Gastaldo A Ibaacutentildeez-Campos T Vaacutezquez-
Sousa C Cantador-Hornero M Expoacutesito-Tirado J A amp Echevarriacutea-
Ruiz de Vargas C (2005) Factores relacionados con la cirugiacutea fallida de
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 16(6) 507-517
44
26 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 2007 vol 14 no 6 p
437-446
27 Hernaacutendez-Peacuterez P A and H Prinzo-Yamurri Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 165
(2005) 419-426
28 Bilbao G et al Complicaciones intra-abdominales de la cirugiacutea de la
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 153 (2004) 279-284
29 Cybulski G Evaluation and management of epidural fibrosis and adhesive
arachnoiditis in failed lumbar spine surgery The Practice of Neurosurgery
Baltimore (1996) 2565-2573
30 Focus Neurosurg 13 (2) Article 4 2002 Wilson DH Harbaugh
RMicrosurgical and standard removal of the protruded lumbar disc A
comparative study Neurosurgery1981 vol 8 p 422-7
31 Mezzadri J J Goland J Socolovsky M Leston J amp Basso A (1999)
Microlaminotomiacutea lumbar una descompresioacuten limitada en la estenosis
lumbarRevista Argentina de Neurocirugiacutea 13 101-107
32 Hernaacutendez-Peacuterez P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446
33 Harrington Jr J Frederick Far lateral disc excision at L5ndashS1 complicated
by iliolumbar artery incursion case report Neurosurgery 486 (2001)
1377-1380
34 Zaragoza-Velasco Kena Laura Yadira Quiroz-Rojas and Gustavo Saravia-
Rivera Complicaciones maacutes frecuentes en el siacutendrome de fracaso
45
quiruacutergico de la columna hallazgos por imagen Anales de Radiologia
Mexico 122 (2013)
35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de
202 casos de hernia discal lumbar tratados con hemilaminoforaminotomiacutea y
discoidectomiacutea Arch Neurocien (Mex) 123 (2007) 162-165
36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente
para la realizacioacuten exitosa de la discectomiacutea lumbar RCNN 2012 vol 2
no 1 p 34-39
37 Chaljub G SullivanRD Patterson JT The Triad of Nerve Root
Enhancement Thickening and Displacement in Patients with Sciatica and
Recurrent Disk Herniation in the Postoperative Lumbar Spine May Prompt
Further Surgical Treatment in Patients with Failed-Back Surgical
SyndromeAmerican Journal of Neuroradiology 2009 vol 30 no 5 p
1068-1069
38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a
complication of lumbar discectomy The Spine Journal 2011 vol 11 no 1
p e5-e8
39 Haid R Morone M Spondylolisthesis and spondylolysis The Practice of
Neurosurgery Baltimore Williams and Wilkins 1996 p 2541-2564
40 Hernandez C I Evaluacioacuten de los resultados de la cirugiacutea de la hernia
discal lumbar Trabajo Cientiacutefico de Terminacioacuten de Residencia
Universidad Meacutedica ldquoCarlos Juan Finlayrdquo Camaguumley 2009
41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten
vascular retroperitoneal durante discectomiacutea lumbar Revista espantildeola de
anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356
46
42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes
Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar
extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil
Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
31
Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo en las complicaciones postquiruacutergicas de
HNP lumbar en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 3 muestra que el grupo etareo con mayor complicaciones
posquiruacutergicas fueron varones en un 833 y un segundo grupo con 167 en
mujeres lo cual nos indica que la mayoriacutea de las complicaciones presentas
durante estos antildeos fueron en varones debido al tipo de esfuerzo y trabajo a lo que
estaacuten expuestos en su labor diaria
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en
pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev
Columnacolumna 2006 5(3)184-8
2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del
tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten
Columnacolumna 2008 7(2)246-50
3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen
en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial
ColumnaColumna 2010 9(1)35-42
4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias
discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop
traumatol 2008 40(2) 8-11
5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico
de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales
Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21
6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc
Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63
7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento
Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71
8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in
orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5
42
9 Amaolo M Palini S Passante V Desole D Olivetti M Gonzaacutelez J
Pseudomeningocele postcirugiacutea de la columna lumbar Comunicacioacuten de
dos casos Revista Argentina de Neurocirugiacutea 2003 17 197-200
10 Barker Fet al Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery a
Metanalysis Neurosurgery 2002 5 391-400
11 Beiner J et al A Postoperative wound infections of the spine Neurosurg
Focus 2003 15(14)
12 Bilbao G Menchacatorre I Uriguen M et al Complicaciones
intraabdominales de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea
2004 15 279-84
13 Black P Cerebrospinal fluids leaks following spinal surgery use of fat
grafts for prevention and repair Technical note J Neurosurg 2002 (2) 96
250-2
14 Cammisa FP et al Incidental durotomy in spine surgery Spine 2000 25
2663-7
15 Couture D Branch Ch Spinal pseudomeningoceles and cerebrospinal
fluids fistulas Neurosurg Focus 2003 15(6)14-9
16 Deen HG et al Lumbar peritoneal shunting with video-laparoscopic
assistance a useful technique for the management of refractory
postoperative lumbar CSF leaks Surg Neurol 2003 59 473-7
17 Gayer G et al Perirectal urinoma from ureteral injury incurred during
spinal surgery mimicking rectal perforation on computed tomography scan
Spine 2002 27 451-3
43
18 Robertson J Soble J Powers N Nelson P Prevention of
cerebrospinal fluid fistulae and reduction of epidural scar with new surgical
hemostat device in a porcine laminectomy model Spine 2003 28 2298-03
19 Lange M Fink U Philipp A Oeckler R Emergency diagnosis with
spiral CT angiography in case of suspected ventral perforation following
lumbar disc surgery Surg Neurol 2002 57 15-9
20 Vega SD Mosquera G Varela A Siacutendrome de Ogilvie Presentacioacuten
de 3 casos Neurocirugiacutea 2002 13 229-32
21 Tsai YD Yu PC Lee TC Chen HS Wang SH Kuo YL Superior
rectal artery injury following lumbar disc surgery Case report J Neurosurg
2001 95 (1) 108-10
22 Gaviria Cortes Jaime Ignacio and John Camilo Perez Rave Analisis de los
factores de riesgo prevalentes para dolor lumbar bajo de origen
ocupacional de acuerdo a la evidencia 2001-2013 Diss 2015
23 QUINTANA-GONZALES Asencio et al Lesiones medulares no
traumaacuteticas etiologiacutea demografiacutea y cliacutenica Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Puacuteblica 2014 vol 28 no 4
24 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A PRINZO-YAMURRI H Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 2005
vol 16 no 5 p 419-426
25 Rodriacuteguez-Garciacutea J Saacutenchez-Gastaldo A Ibaacutentildeez-Campos T Vaacutezquez-
Sousa C Cantador-Hornero M Expoacutesito-Tirado J A amp Echevarriacutea-
Ruiz de Vargas C (2005) Factores relacionados con la cirugiacutea fallida de
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 16(6) 507-517
44
26 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 2007 vol 14 no 6 p
437-446
27 Hernaacutendez-Peacuterez P A and H Prinzo-Yamurri Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 165
(2005) 419-426
28 Bilbao G et al Complicaciones intra-abdominales de la cirugiacutea de la
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 153 (2004) 279-284
29 Cybulski G Evaluation and management of epidural fibrosis and adhesive
arachnoiditis in failed lumbar spine surgery The Practice of Neurosurgery
Baltimore (1996) 2565-2573
30 Focus Neurosurg 13 (2) Article 4 2002 Wilson DH Harbaugh
RMicrosurgical and standard removal of the protruded lumbar disc A
comparative study Neurosurgery1981 vol 8 p 422-7
31 Mezzadri J J Goland J Socolovsky M Leston J amp Basso A (1999)
Microlaminotomiacutea lumbar una descompresioacuten limitada en la estenosis
lumbarRevista Argentina de Neurocirugiacutea 13 101-107
32 Hernaacutendez-Peacuterez P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446
33 Harrington Jr J Frederick Far lateral disc excision at L5ndashS1 complicated
by iliolumbar artery incursion case report Neurosurgery 486 (2001)
1377-1380
34 Zaragoza-Velasco Kena Laura Yadira Quiroz-Rojas and Gustavo Saravia-
Rivera Complicaciones maacutes frecuentes en el siacutendrome de fracaso
45
quiruacutergico de la columna hallazgos por imagen Anales de Radiologia
Mexico 122 (2013)
35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de
202 casos de hernia discal lumbar tratados con hemilaminoforaminotomiacutea y
discoidectomiacutea Arch Neurocien (Mex) 123 (2007) 162-165
36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente
para la realizacioacuten exitosa de la discectomiacutea lumbar RCNN 2012 vol 2
no 1 p 34-39
37 Chaljub G SullivanRD Patterson JT The Triad of Nerve Root
Enhancement Thickening and Displacement in Patients with Sciatica and
Recurrent Disk Herniation in the Postoperative Lumbar Spine May Prompt
Further Surgical Treatment in Patients with Failed-Back Surgical
SyndromeAmerican Journal of Neuroradiology 2009 vol 30 no 5 p
1068-1069
38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a
complication of lumbar discectomy The Spine Journal 2011 vol 11 no 1
p e5-e8
39 Haid R Morone M Spondylolisthesis and spondylolysis The Practice of
Neurosurgery Baltimore Williams and Wilkins 1996 p 2541-2564
40 Hernandez C I Evaluacioacuten de los resultados de la cirugiacutea de la hernia
discal lumbar Trabajo Cientiacutefico de Terminacioacuten de Residencia
Universidad Meacutedica ldquoCarlos Juan Finlayrdquo Camaguumley 2009
41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten
vascular retroperitoneal durante discectomiacutea lumbar Revista espantildeola de
anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356
46
42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes
Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar
extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil
Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
32
Graacutefico 4 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas en pacientes
operados seguacuten factores de riesgo en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 4 muestra que los factores de riesgo que se presentaron en las
complicaciones postoperatorias con un 417 se relacionaban a traumas directos
como caiacutedas y un 30 se asocioacute con pacientes que habiacutean presentado cirugiacuteas
previas de columna
Un 20 de estas complicaciones se presentaron en pacientes con obesidad lo
cual influyoacute considerablemente que el peso es un factor que predispone a este
tipo de complicaciones por sobre carga axial en la columna lumbar
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en
pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev
Columnacolumna 2006 5(3)184-8
2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del
tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten
Columnacolumna 2008 7(2)246-50
3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen
en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial
ColumnaColumna 2010 9(1)35-42
4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias
discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop
traumatol 2008 40(2) 8-11
5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico
de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales
Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21
6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc
Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63
7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento
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8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in
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42
9 Amaolo M Palini S Passante V Desole D Olivetti M Gonzaacutelez J
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12 Bilbao G Menchacatorre I Uriguen M et al Complicaciones
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13 Black P Cerebrospinal fluids leaks following spinal surgery use of fat
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250-2
14 Cammisa FP et al Incidental durotomy in spine surgery Spine 2000 25
2663-7
15 Couture D Branch Ch Spinal pseudomeningoceles and cerebrospinal
fluids fistulas Neurosurg Focus 2003 15(6)14-9
16 Deen HG et al Lumbar peritoneal shunting with video-laparoscopic
assistance a useful technique for the management of refractory
postoperative lumbar CSF leaks Surg Neurol 2003 59 473-7
17 Gayer G et al Perirectal urinoma from ureteral injury incurred during
spinal surgery mimicking rectal perforation on computed tomography scan
Spine 2002 27 451-3
43
18 Robertson J Soble J Powers N Nelson P Prevention of
cerebrospinal fluid fistulae and reduction of epidural scar with new surgical
hemostat device in a porcine laminectomy model Spine 2003 28 2298-03
19 Lange M Fink U Philipp A Oeckler R Emergency diagnosis with
spiral CT angiography in case of suspected ventral perforation following
lumbar disc surgery Surg Neurol 2002 57 15-9
20 Vega SD Mosquera G Varela A Siacutendrome de Ogilvie Presentacioacuten
de 3 casos Neurocirugiacutea 2002 13 229-32
21 Tsai YD Yu PC Lee TC Chen HS Wang SH Kuo YL Superior
rectal artery injury following lumbar disc surgery Case report J Neurosurg
2001 95 (1) 108-10
22 Gaviria Cortes Jaime Ignacio and John Camilo Perez Rave Analisis de los
factores de riesgo prevalentes para dolor lumbar bajo de origen
ocupacional de acuerdo a la evidencia 2001-2013 Diss 2015
23 QUINTANA-GONZALES Asencio et al Lesiones medulares no
traumaacuteticas etiologiacutea demografiacutea y cliacutenica Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Puacuteblica 2014 vol 28 no 4
24 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A PRINZO-YAMURRI H Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 2005
vol 16 no 5 p 419-426
25 Rodriacuteguez-Garciacutea J Saacutenchez-Gastaldo A Ibaacutentildeez-Campos T Vaacutezquez-
Sousa C Cantador-Hornero M Expoacutesito-Tirado J A amp Echevarriacutea-
Ruiz de Vargas C (2005) Factores relacionados con la cirugiacutea fallida de
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 16(6) 507-517
44
26 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 2007 vol 14 no 6 p
437-446
27 Hernaacutendez-Peacuterez P A and H Prinzo-Yamurri Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 165
(2005) 419-426
28 Bilbao G et al Complicaciones intra-abdominales de la cirugiacutea de la
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 153 (2004) 279-284
29 Cybulski G Evaluation and management of epidural fibrosis and adhesive
arachnoiditis in failed lumbar spine surgery The Practice of Neurosurgery
Baltimore (1996) 2565-2573
30 Focus Neurosurg 13 (2) Article 4 2002 Wilson DH Harbaugh
RMicrosurgical and standard removal of the protruded lumbar disc A
comparative study Neurosurgery1981 vol 8 p 422-7
31 Mezzadri J J Goland J Socolovsky M Leston J amp Basso A (1999)
Microlaminotomiacutea lumbar una descompresioacuten limitada en la estenosis
lumbarRevista Argentina de Neurocirugiacutea 13 101-107
32 Hernaacutendez-Peacuterez P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446
33 Harrington Jr J Frederick Far lateral disc excision at L5ndashS1 complicated
by iliolumbar artery incursion case report Neurosurgery 486 (2001)
1377-1380
34 Zaragoza-Velasco Kena Laura Yadira Quiroz-Rojas and Gustavo Saravia-
Rivera Complicaciones maacutes frecuentes en el siacutendrome de fracaso
45
quiruacutergico de la columna hallazgos por imagen Anales de Radiologia
Mexico 122 (2013)
35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de
202 casos de hernia discal lumbar tratados con hemilaminoforaminotomiacutea y
discoidectomiacutea Arch Neurocien (Mex) 123 (2007) 162-165
36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente
para la realizacioacuten exitosa de la discectomiacutea lumbar RCNN 2012 vol 2
no 1 p 34-39
37 Chaljub G SullivanRD Patterson JT The Triad of Nerve Root
Enhancement Thickening and Displacement in Patients with Sciatica and
Recurrent Disk Herniation in the Postoperative Lumbar Spine May Prompt
Further Surgical Treatment in Patients with Failed-Back Surgical
SyndromeAmerican Journal of Neuroradiology 2009 vol 30 no 5 p
1068-1069
38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a
complication of lumbar discectomy The Spine Journal 2011 vol 11 no 1
p e5-e8
39 Haid R Morone M Spondylolisthesis and spondylolysis The Practice of
Neurosurgery Baltimore Williams and Wilkins 1996 p 2541-2564
40 Hernandez C I Evaluacioacuten de los resultados de la cirugiacutea de la hernia
discal lumbar Trabajo Cientiacutefico de Terminacioacuten de Residencia
Universidad Meacutedica ldquoCarlos Juan Finlayrdquo Camaguumley 2009
41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten
vascular retroperitoneal durante discectomiacutea lumbar Revista espantildeola de
anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356
46
42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes
Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar
extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil
Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
33
Grafico 5 Distribucioacuten de complicaciones postquiruacutergicas eb HNP lumbar
con teacutecnica de microdisectomiacutea utilizada en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg 5 muestra que la teacutecnica que presentoacute mayor complicaciones con
un 767 fue la Laminectomiacutea el tamantildeo del abordaje de esta cirugiacutea es de mayor
tamantildeo en comparacioacuten con la Microdisectomiacutea que en un 233 se presentaron
debido a las ventajas que esta uacuteltima presenta en comparacioacuten a la anterior
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en
pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev
Columnacolumna 2006 5(3)184-8
2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del
tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten
Columnacolumna 2008 7(2)246-50
3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen
en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial
ColumnaColumna 2010 9(1)35-42
4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias
discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop
traumatol 2008 40(2) 8-11
5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico
de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales
Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21
6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc
Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63
7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento
Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71
8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in
orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5
42
9 Amaolo M Palini S Passante V Desole D Olivetti M Gonzaacutelez J
Pseudomeningocele postcirugiacutea de la columna lumbar Comunicacioacuten de
dos casos Revista Argentina de Neurocirugiacutea 2003 17 197-200
10 Barker Fet al Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery a
Metanalysis Neurosurgery 2002 5 391-400
11 Beiner J et al A Postoperative wound infections of the spine Neurosurg
Focus 2003 15(14)
12 Bilbao G Menchacatorre I Uriguen M et al Complicaciones
intraabdominales de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea
2004 15 279-84
13 Black P Cerebrospinal fluids leaks following spinal surgery use of fat
grafts for prevention and repair Technical note J Neurosurg 2002 (2) 96
250-2
14 Cammisa FP et al Incidental durotomy in spine surgery Spine 2000 25
2663-7
15 Couture D Branch Ch Spinal pseudomeningoceles and cerebrospinal
fluids fistulas Neurosurg Focus 2003 15(6)14-9
16 Deen HG et al Lumbar peritoneal shunting with video-laparoscopic
assistance a useful technique for the management of refractory
postoperative lumbar CSF leaks Surg Neurol 2003 59 473-7
17 Gayer G et al Perirectal urinoma from ureteral injury incurred during
spinal surgery mimicking rectal perforation on computed tomography scan
Spine 2002 27 451-3
43
18 Robertson J Soble J Powers N Nelson P Prevention of
cerebrospinal fluid fistulae and reduction of epidural scar with new surgical
hemostat device in a porcine laminectomy model Spine 2003 28 2298-03
19 Lange M Fink U Philipp A Oeckler R Emergency diagnosis with
spiral CT angiography in case of suspected ventral perforation following
lumbar disc surgery Surg Neurol 2002 57 15-9
20 Vega SD Mosquera G Varela A Siacutendrome de Ogilvie Presentacioacuten
de 3 casos Neurocirugiacutea 2002 13 229-32
21 Tsai YD Yu PC Lee TC Chen HS Wang SH Kuo YL Superior
rectal artery injury following lumbar disc surgery Case report J Neurosurg
2001 95 (1) 108-10
22 Gaviria Cortes Jaime Ignacio and John Camilo Perez Rave Analisis de los
factores de riesgo prevalentes para dolor lumbar bajo de origen
ocupacional de acuerdo a la evidencia 2001-2013 Diss 2015
23 QUINTANA-GONZALES Asencio et al Lesiones medulares no
traumaacuteticas etiologiacutea demografiacutea y cliacutenica Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Puacuteblica 2014 vol 28 no 4
24 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A PRINZO-YAMURRI H Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 2005
vol 16 no 5 p 419-426
25 Rodriacuteguez-Garciacutea J Saacutenchez-Gastaldo A Ibaacutentildeez-Campos T Vaacutezquez-
Sousa C Cantador-Hornero M Expoacutesito-Tirado J A amp Echevarriacutea-
Ruiz de Vargas C (2005) Factores relacionados con la cirugiacutea fallida de
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 16(6) 507-517
44
26 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 2007 vol 14 no 6 p
437-446
27 Hernaacutendez-Peacuterez P A and H Prinzo-Yamurri Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 165
(2005) 419-426
28 Bilbao G et al Complicaciones intra-abdominales de la cirugiacutea de la
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 153 (2004) 279-284
29 Cybulski G Evaluation and management of epidural fibrosis and adhesive
arachnoiditis in failed lumbar spine surgery The Practice of Neurosurgery
Baltimore (1996) 2565-2573
30 Focus Neurosurg 13 (2) Article 4 2002 Wilson DH Harbaugh
RMicrosurgical and standard removal of the protruded lumbar disc A
comparative study Neurosurgery1981 vol 8 p 422-7
31 Mezzadri J J Goland J Socolovsky M Leston J amp Basso A (1999)
Microlaminotomiacutea lumbar una descompresioacuten limitada en la estenosis
lumbarRevista Argentina de Neurocirugiacutea 13 101-107
32 Hernaacutendez-Peacuterez P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446
33 Harrington Jr J Frederick Far lateral disc excision at L5ndashS1 complicated
by iliolumbar artery incursion case report Neurosurgery 486 (2001)
1377-1380
34 Zaragoza-Velasco Kena Laura Yadira Quiroz-Rojas and Gustavo Saravia-
Rivera Complicaciones maacutes frecuentes en el siacutendrome de fracaso
45
quiruacutergico de la columna hallazgos por imagen Anales de Radiologia
Mexico 122 (2013)
35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de
202 casos de hernia discal lumbar tratados con hemilaminoforaminotomiacutea y
discoidectomiacutea Arch Neurocien (Mex) 123 (2007) 162-165
36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente
para la realizacioacuten exitosa de la discectomiacutea lumbar RCNN 2012 vol 2
no 1 p 34-39
37 Chaljub G SullivanRD Patterson JT The Triad of Nerve Root
Enhancement Thickening and Displacement in Patients with Sciatica and
Recurrent Disk Herniation in the Postoperative Lumbar Spine May Prompt
Further Surgical Treatment in Patients with Failed-Back Surgical
SyndromeAmerican Journal of Neuroradiology 2009 vol 30 no 5 p
1068-1069
38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a
complication of lumbar discectomy The Spine Journal 2011 vol 11 no 1
p e5-e8
39 Haid R Morone M Spondylolisthesis and spondylolysis The Practice of
Neurosurgery Baltimore Williams and Wilkins 1996 p 2541-2564
40 Hernandez C I Evaluacioacuten de los resultados de la cirugiacutea de la hernia
discal lumbar Trabajo Cientiacutefico de Terminacioacuten de Residencia
Universidad Meacutedica ldquoCarlos Juan Finlayrdquo Camaguumley 2009
41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten
vascular retroperitoneal durante discectomiacutea lumbar Revista espantildeola de
anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356
46
42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes
Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar
extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil
Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
34
Graacutefico 6 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar presentadas en
Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval 2000-2010
El graacutefico Ndeg6 muestra que la primera complicacioacuten que se presentoacute en un
233 es la Fiacutestula de LCR en segundo lugar es la Lesioacuten de raiacutez nerviosa con
un 133 cirugiacutea en el nivel equivocado con un 133 al igual que la
inestabilidad lumbosacro con un 133 Con un 10 se presenta la fibrosis
cicatrizal Se evidencia la asociacioacuten de dos complicaciones en menor porcentaje
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en
pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev
Columnacolumna 2006 5(3)184-8
2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del
tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten
Columnacolumna 2008 7(2)246-50
3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen
en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial
ColumnaColumna 2010 9(1)35-42
4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias
discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop
traumatol 2008 40(2) 8-11
5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico
de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales
Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21
6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc
Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63
7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento
Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71
8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in
orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5
42
9 Amaolo M Palini S Passante V Desole D Olivetti M Gonzaacutelez J
Pseudomeningocele postcirugiacutea de la columna lumbar Comunicacioacuten de
dos casos Revista Argentina de Neurocirugiacutea 2003 17 197-200
10 Barker Fet al Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery a
Metanalysis Neurosurgery 2002 5 391-400
11 Beiner J et al A Postoperative wound infections of the spine Neurosurg
Focus 2003 15(14)
12 Bilbao G Menchacatorre I Uriguen M et al Complicaciones
intraabdominales de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea
2004 15 279-84
13 Black P Cerebrospinal fluids leaks following spinal surgery use of fat
grafts for prevention and repair Technical note J Neurosurg 2002 (2) 96
250-2
14 Cammisa FP et al Incidental durotomy in spine surgery Spine 2000 25
2663-7
15 Couture D Branch Ch Spinal pseudomeningoceles and cerebrospinal
fluids fistulas Neurosurg Focus 2003 15(6)14-9
16 Deen HG et al Lumbar peritoneal shunting with video-laparoscopic
assistance a useful technique for the management of refractory
postoperative lumbar CSF leaks Surg Neurol 2003 59 473-7
17 Gayer G et al Perirectal urinoma from ureteral injury incurred during
spinal surgery mimicking rectal perforation on computed tomography scan
Spine 2002 27 451-3
43
18 Robertson J Soble J Powers N Nelson P Prevention of
cerebrospinal fluid fistulae and reduction of epidural scar with new surgical
hemostat device in a porcine laminectomy model Spine 2003 28 2298-03
19 Lange M Fink U Philipp A Oeckler R Emergency diagnosis with
spiral CT angiography in case of suspected ventral perforation following
lumbar disc surgery Surg Neurol 2002 57 15-9
20 Vega SD Mosquera G Varela A Siacutendrome de Ogilvie Presentacioacuten
de 3 casos Neurocirugiacutea 2002 13 229-32
21 Tsai YD Yu PC Lee TC Chen HS Wang SH Kuo YL Superior
rectal artery injury following lumbar disc surgery Case report J Neurosurg
2001 95 (1) 108-10
22 Gaviria Cortes Jaime Ignacio and John Camilo Perez Rave Analisis de los
factores de riesgo prevalentes para dolor lumbar bajo de origen
ocupacional de acuerdo a la evidencia 2001-2013 Diss 2015
23 QUINTANA-GONZALES Asencio et al Lesiones medulares no
traumaacuteticas etiologiacutea demografiacutea y cliacutenica Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Puacuteblica 2014 vol 28 no 4
24 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A PRINZO-YAMURRI H Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 2005
vol 16 no 5 p 419-426
25 Rodriacuteguez-Garciacutea J Saacutenchez-Gastaldo A Ibaacutentildeez-Campos T Vaacutezquez-
Sousa C Cantador-Hornero M Expoacutesito-Tirado J A amp Echevarriacutea-
Ruiz de Vargas C (2005) Factores relacionados con la cirugiacutea fallida de
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 16(6) 507-517
44
26 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 2007 vol 14 no 6 p
437-446
27 Hernaacutendez-Peacuterez P A and H Prinzo-Yamurri Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 165
(2005) 419-426
28 Bilbao G et al Complicaciones intra-abdominales de la cirugiacutea de la
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 153 (2004) 279-284
29 Cybulski G Evaluation and management of epidural fibrosis and adhesive
arachnoiditis in failed lumbar spine surgery The Practice of Neurosurgery
Baltimore (1996) 2565-2573
30 Focus Neurosurg 13 (2) Article 4 2002 Wilson DH Harbaugh
RMicrosurgical and standard removal of the protruded lumbar disc A
comparative study Neurosurgery1981 vol 8 p 422-7
31 Mezzadri J J Goland J Socolovsky M Leston J amp Basso A (1999)
Microlaminotomiacutea lumbar una descompresioacuten limitada en la estenosis
lumbarRevista Argentina de Neurocirugiacutea 13 101-107
32 Hernaacutendez-Peacuterez P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446
33 Harrington Jr J Frederick Far lateral disc excision at L5ndashS1 complicated
by iliolumbar artery incursion case report Neurosurgery 486 (2001)
1377-1380
34 Zaragoza-Velasco Kena Laura Yadira Quiroz-Rojas and Gustavo Saravia-
Rivera Complicaciones maacutes frecuentes en el siacutendrome de fracaso
45
quiruacutergico de la columna hallazgos por imagen Anales de Radiologia
Mexico 122 (2013)
35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de
202 casos de hernia discal lumbar tratados con hemilaminoforaminotomiacutea y
discoidectomiacutea Arch Neurocien (Mex) 123 (2007) 162-165
36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente
para la realizacioacuten exitosa de la discectomiacutea lumbar RCNN 2012 vol 2
no 1 p 34-39
37 Chaljub G SullivanRD Patterson JT The Triad of Nerve Root
Enhancement Thickening and Displacement in Patients with Sciatica and
Recurrent Disk Herniation in the Postoperative Lumbar Spine May Prompt
Further Surgical Treatment in Patients with Failed-Back Surgical
SyndromeAmerican Journal of Neuroradiology 2009 vol 30 no 5 p
1068-1069
38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a
complication of lumbar discectomy The Spine Journal 2011 vol 11 no 1
p e5-e8
39 Haid R Morone M Spondylolisthesis and spondylolysis The Practice of
Neurosurgery Baltimore Williams and Wilkins 1996 p 2541-2564
40 Hernandez C I Evaluacioacuten de los resultados de la cirugiacutea de la hernia
discal lumbar Trabajo Cientiacutefico de Terminacioacuten de Residencia
Universidad Meacutedica ldquoCarlos Juan Finlayrdquo Camaguumley 2009
41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten
vascular retroperitoneal durante discectomiacutea lumbar Revista espantildeola de
anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356
46
42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes
Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar
extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil
Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
35
Graacutefico 7 Distribucioacuten de complicaciones en HNP lumbar por
microdisectomiacutea y laminectomiacutea en Centro Medico Naval 2000-2010
Fuente Historias cliacutenicas Centro Meacutedico Naval2000-2010
El graacutefico 7 nos muestra que usando la teacutecnica de microdisectomiacutea se presentan
otro tipo de complicaciones como Siacutendrome de Cauda equina en un 214 debido
al nivel operado cerca a la meacutedula espinal seguido de la presencia de fiacutestula de
LCR y cirugiacuteas en nivel equivocado
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en
pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev
Columnacolumna 2006 5(3)184-8
2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del
tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten
Columnacolumna 2008 7(2)246-50
3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen
en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial
ColumnaColumna 2010 9(1)35-42
4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias
discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop
traumatol 2008 40(2) 8-11
5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico
de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales
Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21
6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc
Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63
7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento
Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71
8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in
orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5
42
9 Amaolo M Palini S Passante V Desole D Olivetti M Gonzaacutelez J
Pseudomeningocele postcirugiacutea de la columna lumbar Comunicacioacuten de
dos casos Revista Argentina de Neurocirugiacutea 2003 17 197-200
10 Barker Fet al Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery a
Metanalysis Neurosurgery 2002 5 391-400
11 Beiner J et al A Postoperative wound infections of the spine Neurosurg
Focus 2003 15(14)
12 Bilbao G Menchacatorre I Uriguen M et al Complicaciones
intraabdominales de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea
2004 15 279-84
13 Black P Cerebrospinal fluids leaks following spinal surgery use of fat
grafts for prevention and repair Technical note J Neurosurg 2002 (2) 96
250-2
14 Cammisa FP et al Incidental durotomy in spine surgery Spine 2000 25
2663-7
15 Couture D Branch Ch Spinal pseudomeningoceles and cerebrospinal
fluids fistulas Neurosurg Focus 2003 15(6)14-9
16 Deen HG et al Lumbar peritoneal shunting with video-laparoscopic
assistance a useful technique for the management of refractory
postoperative lumbar CSF leaks Surg Neurol 2003 59 473-7
17 Gayer G et al Perirectal urinoma from ureteral injury incurred during
spinal surgery mimicking rectal perforation on computed tomography scan
Spine 2002 27 451-3
43
18 Robertson J Soble J Powers N Nelson P Prevention of
cerebrospinal fluid fistulae and reduction of epidural scar with new surgical
hemostat device in a porcine laminectomy model Spine 2003 28 2298-03
19 Lange M Fink U Philipp A Oeckler R Emergency diagnosis with
spiral CT angiography in case of suspected ventral perforation following
lumbar disc surgery Surg Neurol 2002 57 15-9
20 Vega SD Mosquera G Varela A Siacutendrome de Ogilvie Presentacioacuten
de 3 casos Neurocirugiacutea 2002 13 229-32
21 Tsai YD Yu PC Lee TC Chen HS Wang SH Kuo YL Superior
rectal artery injury following lumbar disc surgery Case report J Neurosurg
2001 95 (1) 108-10
22 Gaviria Cortes Jaime Ignacio and John Camilo Perez Rave Analisis de los
factores de riesgo prevalentes para dolor lumbar bajo de origen
ocupacional de acuerdo a la evidencia 2001-2013 Diss 2015
23 QUINTANA-GONZALES Asencio et al Lesiones medulares no
traumaacuteticas etiologiacutea demografiacutea y cliacutenica Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Puacuteblica 2014 vol 28 no 4
24 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A PRINZO-YAMURRI H Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 2005
vol 16 no 5 p 419-426
25 Rodriacuteguez-Garciacutea J Saacutenchez-Gastaldo A Ibaacutentildeez-Campos T Vaacutezquez-
Sousa C Cantador-Hornero M Expoacutesito-Tirado J A amp Echevarriacutea-
Ruiz de Vargas C (2005) Factores relacionados con la cirugiacutea fallida de
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 16(6) 507-517
44
26 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 2007 vol 14 no 6 p
437-446
27 Hernaacutendez-Peacuterez P A and H Prinzo-Yamurri Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 165
(2005) 419-426
28 Bilbao G et al Complicaciones intra-abdominales de la cirugiacutea de la
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 153 (2004) 279-284
29 Cybulski G Evaluation and management of epidural fibrosis and adhesive
arachnoiditis in failed lumbar spine surgery The Practice of Neurosurgery
Baltimore (1996) 2565-2573
30 Focus Neurosurg 13 (2) Article 4 2002 Wilson DH Harbaugh
RMicrosurgical and standard removal of the protruded lumbar disc A
comparative study Neurosurgery1981 vol 8 p 422-7
31 Mezzadri J J Goland J Socolovsky M Leston J amp Basso A (1999)
Microlaminotomiacutea lumbar una descompresioacuten limitada en la estenosis
lumbarRevista Argentina de Neurocirugiacutea 13 101-107
32 Hernaacutendez-Peacuterez P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446
33 Harrington Jr J Frederick Far lateral disc excision at L5ndashS1 complicated
by iliolumbar artery incursion case report Neurosurgery 486 (2001)
1377-1380
34 Zaragoza-Velasco Kena Laura Yadira Quiroz-Rojas and Gustavo Saravia-
Rivera Complicaciones maacutes frecuentes en el siacutendrome de fracaso
45
quiruacutergico de la columna hallazgos por imagen Anales de Radiologia
Mexico 122 (2013)
35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de
202 casos de hernia discal lumbar tratados con hemilaminoforaminotomiacutea y
discoidectomiacutea Arch Neurocien (Mex) 123 (2007) 162-165
36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente
para la realizacioacuten exitosa de la discectomiacutea lumbar RCNN 2012 vol 2
no 1 p 34-39
37 Chaljub G SullivanRD Patterson JT The Triad of Nerve Root
Enhancement Thickening and Displacement in Patients with Sciatica and
Recurrent Disk Herniation in the Postoperative Lumbar Spine May Prompt
Further Surgical Treatment in Patients with Failed-Back Surgical
SyndromeAmerican Journal of Neuroradiology 2009 vol 30 no 5 p
1068-1069
38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a
complication of lumbar discectomy The Spine Journal 2011 vol 11 no 1
p e5-e8
39 Haid R Morone M Spondylolisthesis and spondylolysis The Practice of
Neurosurgery Baltimore Williams and Wilkins 1996 p 2541-2564
40 Hernandez C I Evaluacioacuten de los resultados de la cirugiacutea de la hernia
discal lumbar Trabajo Cientiacutefico de Terminacioacuten de Residencia
Universidad Meacutedica ldquoCarlos Juan Finlayrdquo Camaguumley 2009
41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten
vascular retroperitoneal durante discectomiacutea lumbar Revista espantildeola de
anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356
46
42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes
Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar
extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil
Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
36
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41 Discusioacuten-
En el Centro Meacutedico Naval acuden pacientes con frecuencia Personal de Marina
y familiares Los pacientes que son operados por el servicio de Neurocirugiacutea son
evaluados con seguimiento hasta el alta con controles por consultorio externo
El presente trabajo nos sirve para ver las complicaciones maacutes frecuentes que se
presentan luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar identificando los factores
de riesgo teacutecnicas maacutes usadas por los cirujanos en diferentes niveles lumbares
sexo y grupo etareo Por el tipo de trabajo que desempentildean cada uno de los
pacientes afectados
La casuiacutestica de este estudio nos sirve para ver que con el transcurrir de los antildeos
y la teacutecnicas modernas hacen que se disminuyan estas complicaciones y
empezaremos mencionando que en los estudios realizados por Ayerza Ivaacuten
durante 2003 en Argentina hace una revisioacuten en cuanto al diagnoacutestico y
tratamiento quiruacutergico para Hernias lumbares donde la teacutecnica de abordaje
radicular es posterolateral donde se trata de conservar la anatomiacutea de las laminas
apoacutefisis articulares y ligamentos interespinosos evitando la inestabilidad para la
articulacioacuten en uno oacute dos niveles menciona que a pesar de preservar la
anatomiacutea siendo conservadores al momento de realizar la cirugiacutea Se presentaron
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en
pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev
Columnacolumna 2006 5(3)184-8
2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del
tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten
Columnacolumna 2008 7(2)246-50
3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen
en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial
ColumnaColumna 2010 9(1)35-42
4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias
discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop
traumatol 2008 40(2) 8-11
5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico
de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales
Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21
6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc
Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63
7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento
Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71
8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in
orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5
42
9 Amaolo M Palini S Passante V Desole D Olivetti M Gonzaacutelez J
Pseudomeningocele postcirugiacutea de la columna lumbar Comunicacioacuten de
dos casos Revista Argentina de Neurocirugiacutea 2003 17 197-200
10 Barker Fet al Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery a
Metanalysis Neurosurgery 2002 5 391-400
11 Beiner J et al A Postoperative wound infections of the spine Neurosurg
Focus 2003 15(14)
12 Bilbao G Menchacatorre I Uriguen M et al Complicaciones
intraabdominales de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea
2004 15 279-84
13 Black P Cerebrospinal fluids leaks following spinal surgery use of fat
grafts for prevention and repair Technical note J Neurosurg 2002 (2) 96
250-2
14 Cammisa FP et al Incidental durotomy in spine surgery Spine 2000 25
2663-7
15 Couture D Branch Ch Spinal pseudomeningoceles and cerebrospinal
fluids fistulas Neurosurg Focus 2003 15(6)14-9
16 Deen HG et al Lumbar peritoneal shunting with video-laparoscopic
assistance a useful technique for the management of refractory
postoperative lumbar CSF leaks Surg Neurol 2003 59 473-7
17 Gayer G et al Perirectal urinoma from ureteral injury incurred during
spinal surgery mimicking rectal perforation on computed tomography scan
Spine 2002 27 451-3
43
18 Robertson J Soble J Powers N Nelson P Prevention of
cerebrospinal fluid fistulae and reduction of epidural scar with new surgical
hemostat device in a porcine laminectomy model Spine 2003 28 2298-03
19 Lange M Fink U Philipp A Oeckler R Emergency diagnosis with
spiral CT angiography in case of suspected ventral perforation following
lumbar disc surgery Surg Neurol 2002 57 15-9
20 Vega SD Mosquera G Varela A Siacutendrome de Ogilvie Presentacioacuten
de 3 casos Neurocirugiacutea 2002 13 229-32
21 Tsai YD Yu PC Lee TC Chen HS Wang SH Kuo YL Superior
rectal artery injury following lumbar disc surgery Case report J Neurosurg
2001 95 (1) 108-10
22 Gaviria Cortes Jaime Ignacio and John Camilo Perez Rave Analisis de los
factores de riesgo prevalentes para dolor lumbar bajo de origen
ocupacional de acuerdo a la evidencia 2001-2013 Diss 2015
23 QUINTANA-GONZALES Asencio et al Lesiones medulares no
traumaacuteticas etiologiacutea demografiacutea y cliacutenica Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Puacuteblica 2014 vol 28 no 4
24 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A PRINZO-YAMURRI H Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 2005
vol 16 no 5 p 419-426
25 Rodriacuteguez-Garciacutea J Saacutenchez-Gastaldo A Ibaacutentildeez-Campos T Vaacutezquez-
Sousa C Cantador-Hornero M Expoacutesito-Tirado J A amp Echevarriacutea-
Ruiz de Vargas C (2005) Factores relacionados con la cirugiacutea fallida de
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 16(6) 507-517
44
26 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 2007 vol 14 no 6 p
437-446
27 Hernaacutendez-Peacuterez P A and H Prinzo-Yamurri Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 165
(2005) 419-426
28 Bilbao G et al Complicaciones intra-abdominales de la cirugiacutea de la
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 153 (2004) 279-284
29 Cybulski G Evaluation and management of epidural fibrosis and adhesive
arachnoiditis in failed lumbar spine surgery The Practice of Neurosurgery
Baltimore (1996) 2565-2573
30 Focus Neurosurg 13 (2) Article 4 2002 Wilson DH Harbaugh
RMicrosurgical and standard removal of the protruded lumbar disc A
comparative study Neurosurgery1981 vol 8 p 422-7
31 Mezzadri J J Goland J Socolovsky M Leston J amp Basso A (1999)
Microlaminotomiacutea lumbar una descompresioacuten limitada en la estenosis
lumbarRevista Argentina de Neurocirugiacutea 13 101-107
32 Hernaacutendez-Peacuterez P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446
33 Harrington Jr J Frederick Far lateral disc excision at L5ndashS1 complicated
by iliolumbar artery incursion case report Neurosurgery 486 (2001)
1377-1380
34 Zaragoza-Velasco Kena Laura Yadira Quiroz-Rojas and Gustavo Saravia-
Rivera Complicaciones maacutes frecuentes en el siacutendrome de fracaso
45
quiruacutergico de la columna hallazgos por imagen Anales de Radiologia
Mexico 122 (2013)
35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de
202 casos de hernia discal lumbar tratados con hemilaminoforaminotomiacutea y
discoidectomiacutea Arch Neurocien (Mex) 123 (2007) 162-165
36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente
para la realizacioacuten exitosa de la discectomiacutea lumbar RCNN 2012 vol 2
no 1 p 34-39
37 Chaljub G SullivanRD Patterson JT The Triad of Nerve Root
Enhancement Thickening and Displacement in Patients with Sciatica and
Recurrent Disk Herniation in the Postoperative Lumbar Spine May Prompt
Further Surgical Treatment in Patients with Failed-Back Surgical
SyndromeAmerican Journal of Neuroradiology 2009 vol 30 no 5 p
1068-1069
38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a
complication of lumbar discectomy The Spine Journal 2011 vol 11 no 1
p e5-e8
39 Haid R Morone M Spondylolisthesis and spondylolysis The Practice of
Neurosurgery Baltimore Williams and Wilkins 1996 p 2541-2564
40 Hernandez C I Evaluacioacuten de los resultados de la cirugiacutea de la hernia
discal lumbar Trabajo Cientiacutefico de Terminacioacuten de Residencia
Universidad Meacutedica ldquoCarlos Juan Finlayrdquo Camaguumley 2009
41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten
vascular retroperitoneal durante discectomiacutea lumbar Revista espantildeola de
anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356
46
42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes
Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar
extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil
Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
37
3 complicaciones de fiacutestula de LCR por desgarro del saco dural y solo un caso
de infeccioacuten que se sometioacute a una re-intervencioacuten inmediata
Los resultados obtenidos por complicaciones de HNP lumbar en el centro meacutedico
Naval durante el periodo 2000-2010 son 56 pacientes que presentaron
complicaciones siendo la primera causa de complicacioacuten fiacutestula de LCR por
desgarro de saco dural seguida de lesioacuten de raiacutez nerviosa con teacutecnica de
laminectomiacutea y con microdisectomiacutea las complicaciones variacutean siendo en esta
uacuteltima el Sd De Caude Equina la maacutes frecuente seguida de fiacutestula de LCR
Fiore Nestor en Argentina realiza durante el 2000 un estudio donde hace una
revisioacuten de las cirugiacuteas de hernia discal lumbar en 100 pacientes con fracaso de
cirugiacuteas de HNP lumbosacra por una o varias cirugiacuteas previas por cuadro
radicular de origen discal Obteniendo que un 43 de estos pacientes
presentaban inestabilidad vertebral 20 con fibrosis la cual produciacutea estenosis
en los recesos laterales 32 con hernias residual
En los resultados obtenidos en nuestro estudio durante los 10 antildeos en
comparacioacuten al de Nestor Fiore Podemos resaltar que los pacientes antes de ser
operados solo contaban con estudios de rayos x en frontal lateral y una
electromiografiacutea de miembros inferiores ya que durante esos antildeos eran pocos
los pacientes que contaban con estudios de tomografiacutea de columna lumbar Lo
que no permitiacutea un estudio funcional de la columna al movimiento y por eso la
presencia de complicaciones de inestabilidad vertebral En comparacioacuten a este
estudio es la inestabilidad es la tercera complicacioacuten muchas veces asociada a
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en
pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev
Columnacolumna 2006 5(3)184-8
2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del
tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten
Columnacolumna 2008 7(2)246-50
3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen
en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial
ColumnaColumna 2010 9(1)35-42
4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias
discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop
traumatol 2008 40(2) 8-11
5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico
de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales
Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21
6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc
Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63
7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento
Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71
8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in
orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5
42
9 Amaolo M Palini S Passante V Desole D Olivetti M Gonzaacutelez J
Pseudomeningocele postcirugiacutea de la columna lumbar Comunicacioacuten de
dos casos Revista Argentina de Neurocirugiacutea 2003 17 197-200
10 Barker Fet al Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery a
Metanalysis Neurosurgery 2002 5 391-400
11 Beiner J et al A Postoperative wound infections of the spine Neurosurg
Focus 2003 15(14)
12 Bilbao G Menchacatorre I Uriguen M et al Complicaciones
intraabdominales de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea
2004 15 279-84
13 Black P Cerebrospinal fluids leaks following spinal surgery use of fat
grafts for prevention and repair Technical note J Neurosurg 2002 (2) 96
250-2
14 Cammisa FP et al Incidental durotomy in spine surgery Spine 2000 25
2663-7
15 Couture D Branch Ch Spinal pseudomeningoceles and cerebrospinal
fluids fistulas Neurosurg Focus 2003 15(6)14-9
16 Deen HG et al Lumbar peritoneal shunting with video-laparoscopic
assistance a useful technique for the management of refractory
postoperative lumbar CSF leaks Surg Neurol 2003 59 473-7
17 Gayer G et al Perirectal urinoma from ureteral injury incurred during
spinal surgery mimicking rectal perforation on computed tomography scan
Spine 2002 27 451-3
43
18 Robertson J Soble J Powers N Nelson P Prevention of
cerebrospinal fluid fistulae and reduction of epidural scar with new surgical
hemostat device in a porcine laminectomy model Spine 2003 28 2298-03
19 Lange M Fink U Philipp A Oeckler R Emergency diagnosis with
spiral CT angiography in case of suspected ventral perforation following
lumbar disc surgery Surg Neurol 2002 57 15-9
20 Vega SD Mosquera G Varela A Siacutendrome de Ogilvie Presentacioacuten
de 3 casos Neurocirugiacutea 2002 13 229-32
21 Tsai YD Yu PC Lee TC Chen HS Wang SH Kuo YL Superior
rectal artery injury following lumbar disc surgery Case report J Neurosurg
2001 95 (1) 108-10
22 Gaviria Cortes Jaime Ignacio and John Camilo Perez Rave Analisis de los
factores de riesgo prevalentes para dolor lumbar bajo de origen
ocupacional de acuerdo a la evidencia 2001-2013 Diss 2015
23 QUINTANA-GONZALES Asencio et al Lesiones medulares no
traumaacuteticas etiologiacutea demografiacutea y cliacutenica Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Puacuteblica 2014 vol 28 no 4
24 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A PRINZO-YAMURRI H Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 2005
vol 16 no 5 p 419-426
25 Rodriacuteguez-Garciacutea J Saacutenchez-Gastaldo A Ibaacutentildeez-Campos T Vaacutezquez-
Sousa C Cantador-Hornero M Expoacutesito-Tirado J A amp Echevarriacutea-
Ruiz de Vargas C (2005) Factores relacionados con la cirugiacutea fallida de
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 16(6) 507-517
44
26 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 2007 vol 14 no 6 p
437-446
27 Hernaacutendez-Peacuterez P A and H Prinzo-Yamurri Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 165
(2005) 419-426
28 Bilbao G et al Complicaciones intra-abdominales de la cirugiacutea de la
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 153 (2004) 279-284
29 Cybulski G Evaluation and management of epidural fibrosis and adhesive
arachnoiditis in failed lumbar spine surgery The Practice of Neurosurgery
Baltimore (1996) 2565-2573
30 Focus Neurosurg 13 (2) Article 4 2002 Wilson DH Harbaugh
RMicrosurgical and standard removal of the protruded lumbar disc A
comparative study Neurosurgery1981 vol 8 p 422-7
31 Mezzadri J J Goland J Socolovsky M Leston J amp Basso A (1999)
Microlaminotomiacutea lumbar una descompresioacuten limitada en la estenosis
lumbarRevista Argentina de Neurocirugiacutea 13 101-107
32 Hernaacutendez-Peacuterez P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446
33 Harrington Jr J Frederick Far lateral disc excision at L5ndashS1 complicated
by iliolumbar artery incursion case report Neurosurgery 486 (2001)
1377-1380
34 Zaragoza-Velasco Kena Laura Yadira Quiroz-Rojas and Gustavo Saravia-
Rivera Complicaciones maacutes frecuentes en el siacutendrome de fracaso
45
quiruacutergico de la columna hallazgos por imagen Anales de Radiologia
Mexico 122 (2013)
35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de
202 casos de hernia discal lumbar tratados con hemilaminoforaminotomiacutea y
discoidectomiacutea Arch Neurocien (Mex) 123 (2007) 162-165
36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente
para la realizacioacuten exitosa de la discectomiacutea lumbar RCNN 2012 vol 2
no 1 p 34-39
37 Chaljub G SullivanRD Patterson JT The Triad of Nerve Root
Enhancement Thickening and Displacement in Patients with Sciatica and
Recurrent Disk Herniation in the Postoperative Lumbar Spine May Prompt
Further Surgical Treatment in Patients with Failed-Back Surgical
SyndromeAmerican Journal of Neuroradiology 2009 vol 30 no 5 p
1068-1069
38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a
complication of lumbar discectomy The Spine Journal 2011 vol 11 no 1
p e5-e8
39 Haid R Morone M Spondylolisthesis and spondylolysis The Practice of
Neurosurgery Baltimore Williams and Wilkins 1996 p 2541-2564
40 Hernandez C I Evaluacioacuten de los resultados de la cirugiacutea de la hernia
discal lumbar Trabajo Cientiacutefico de Terminacioacuten de Residencia
Universidad Meacutedica ldquoCarlos Juan Finlayrdquo Camaguumley 2009
41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten
vascular retroperitoneal durante discectomiacutea lumbar Revista espantildeola de
anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356
46
42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes
Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar
extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil
Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
38
cirugiacutea en el nivel equivocado por no tomar rayos x durante la cirugiacutea Las dos
complicaciones que se tienen que resolver con una cirugiacutea mayor necesitando de
material de artrodesis de titanio para estabilizar la columna y resolver la
complicacioacuten de forma definitiva
Grilleacute Victor en Venezuela realiza un trabajo llamado experiencia en microcirugiacutea
de las hernias discales lumbares durante el 2002 al 2006 con resultados
favorables en 84 por la teacutecnica la cual permitiacutea a sus pacientes mejorar el
tiempo de insercioacuten laboral y manejar situaciones complejas que ofrece esta
teacutecnica
La microcirugiacutea recieacuten se viene usando en nuestro paiacutes desde el 2006 lo cual
hace que nuestra experiencia con esta teacutecnica desde entonces se viene utilizando
cada vez como menos complicaciones que al inicio por lo que no podemos
comparar el entrenamiento para la realizacioacuten de esta cirugiacutea por falta de
equipamiento antes mencionado por la falta de uso de microscopio
neuroquiruacutergico Que en la actualidad el Centro Meacutedico Naval cuenta con un
microscopio de uacuteltima generacioacuten
42 Conclusiones-
El estudio concluye que las complicaciones maacutes frecuentes durante el periacuteodo
2000-2010 que se presentaron en el Centro Meacutedico Naval fueron en 56
pacientes las sguientes
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en
pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev
Columnacolumna 2006 5(3)184-8
2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del
tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten
Columnacolumna 2008 7(2)246-50
3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen
en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial
ColumnaColumna 2010 9(1)35-42
4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias
discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop
traumatol 2008 40(2) 8-11
5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico
de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales
Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21
6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc
Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63
7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento
Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71
8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in
orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5
42
9 Amaolo M Palini S Passante V Desole D Olivetti M Gonzaacutelez J
Pseudomeningocele postcirugiacutea de la columna lumbar Comunicacioacuten de
dos casos Revista Argentina de Neurocirugiacutea 2003 17 197-200
10 Barker Fet al Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery a
Metanalysis Neurosurgery 2002 5 391-400
11 Beiner J et al A Postoperative wound infections of the spine Neurosurg
Focus 2003 15(14)
12 Bilbao G Menchacatorre I Uriguen M et al Complicaciones
intraabdominales de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea
2004 15 279-84
13 Black P Cerebrospinal fluids leaks following spinal surgery use of fat
grafts for prevention and repair Technical note J Neurosurg 2002 (2) 96
250-2
14 Cammisa FP et al Incidental durotomy in spine surgery Spine 2000 25
2663-7
15 Couture D Branch Ch Spinal pseudomeningoceles and cerebrospinal
fluids fistulas Neurosurg Focus 2003 15(6)14-9
16 Deen HG et al Lumbar peritoneal shunting with video-laparoscopic
assistance a useful technique for the management of refractory
postoperative lumbar CSF leaks Surg Neurol 2003 59 473-7
17 Gayer G et al Perirectal urinoma from ureteral injury incurred during
spinal surgery mimicking rectal perforation on computed tomography scan
Spine 2002 27 451-3
43
18 Robertson J Soble J Powers N Nelson P Prevention of
cerebrospinal fluid fistulae and reduction of epidural scar with new surgical
hemostat device in a porcine laminectomy model Spine 2003 28 2298-03
19 Lange M Fink U Philipp A Oeckler R Emergency diagnosis with
spiral CT angiography in case of suspected ventral perforation following
lumbar disc surgery Surg Neurol 2002 57 15-9
20 Vega SD Mosquera G Varela A Siacutendrome de Ogilvie Presentacioacuten
de 3 casos Neurocirugiacutea 2002 13 229-32
21 Tsai YD Yu PC Lee TC Chen HS Wang SH Kuo YL Superior
rectal artery injury following lumbar disc surgery Case report J Neurosurg
2001 95 (1) 108-10
22 Gaviria Cortes Jaime Ignacio and John Camilo Perez Rave Analisis de los
factores de riesgo prevalentes para dolor lumbar bajo de origen
ocupacional de acuerdo a la evidencia 2001-2013 Diss 2015
23 QUINTANA-GONZALES Asencio et al Lesiones medulares no
traumaacuteticas etiologiacutea demografiacutea y cliacutenica Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Puacuteblica 2014 vol 28 no 4
24 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A PRINZO-YAMURRI H Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 2005
vol 16 no 5 p 419-426
25 Rodriacuteguez-Garciacutea J Saacutenchez-Gastaldo A Ibaacutentildeez-Campos T Vaacutezquez-
Sousa C Cantador-Hornero M Expoacutesito-Tirado J A amp Echevarriacutea-
Ruiz de Vargas C (2005) Factores relacionados con la cirugiacutea fallida de
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 16(6) 507-517
44
26 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 2007 vol 14 no 6 p
437-446
27 Hernaacutendez-Peacuterez P A and H Prinzo-Yamurri Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 165
(2005) 419-426
28 Bilbao G et al Complicaciones intra-abdominales de la cirugiacutea de la
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 153 (2004) 279-284
29 Cybulski G Evaluation and management of epidural fibrosis and adhesive
arachnoiditis in failed lumbar spine surgery The Practice of Neurosurgery
Baltimore (1996) 2565-2573
30 Focus Neurosurg 13 (2) Article 4 2002 Wilson DH Harbaugh
RMicrosurgical and standard removal of the protruded lumbar disc A
comparative study Neurosurgery1981 vol 8 p 422-7
31 Mezzadri J J Goland J Socolovsky M Leston J amp Basso A (1999)
Microlaminotomiacutea lumbar una descompresioacuten limitada en la estenosis
lumbarRevista Argentina de Neurocirugiacutea 13 101-107
32 Hernaacutendez-Peacuterez P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446
33 Harrington Jr J Frederick Far lateral disc excision at L5ndashS1 complicated
by iliolumbar artery incursion case report Neurosurgery 486 (2001)
1377-1380
34 Zaragoza-Velasco Kena Laura Yadira Quiroz-Rojas and Gustavo Saravia-
Rivera Complicaciones maacutes frecuentes en el siacutendrome de fracaso
45
quiruacutergico de la columna hallazgos por imagen Anales de Radiologia
Mexico 122 (2013)
35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de
202 casos de hernia discal lumbar tratados con hemilaminoforaminotomiacutea y
discoidectomiacutea Arch Neurocien (Mex) 123 (2007) 162-165
36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente
para la realizacioacuten exitosa de la discectomiacutea lumbar RCNN 2012 vol 2
no 1 p 34-39
37 Chaljub G SullivanRD Patterson JT The Triad of Nerve Root
Enhancement Thickening and Displacement in Patients with Sciatica and
Recurrent Disk Herniation in the Postoperative Lumbar Spine May Prompt
Further Surgical Treatment in Patients with Failed-Back Surgical
SyndromeAmerican Journal of Neuroradiology 2009 vol 30 no 5 p
1068-1069
38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a
complication of lumbar discectomy The Spine Journal 2011 vol 11 no 1
p e5-e8
39 Haid R Morone M Spondylolisthesis and spondylolysis The Practice of
Neurosurgery Baltimore Williams and Wilkins 1996 p 2541-2564
40 Hernandez C I Evaluacioacuten de los resultados de la cirugiacutea de la hernia
discal lumbar Trabajo Cientiacutefico de Terminacioacuten de Residencia
Universidad Meacutedica ldquoCarlos Juan Finlayrdquo Camaguumley 2009
41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten
vascular retroperitoneal durante discectomiacutea lumbar Revista espantildeola de
anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356
46
42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes
Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar
extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil
Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
39
1 Fiacutestula de duramadre a nivel L5 ndashS1 las que se presentaron por realizarse
con la teacutecnica de laminectomiacutea convencional prolongando el tiempo
quiruacutergico
2 Error en la ubicacioacuten del nivel al operar es uno de los maacutes frecuentes
errores que se presentaron durante el 2000 al 2010 Por no usar Rayos
X intraoperatorio oacute arco en C
3 La inestabilidad lumbosacra es la tercera causa de complicaciones que se
presentaron durante este tiempo posterior a una amplia laminectomiacutea lo
cual produjo una sobrecarga en la articulacioacuten operada y la amplia
diseccioacuten produce desinsercioacuten de los ligamentos interespinosos
4 Asimismo otra causa es por la lesioacuten de la raiacutez por la manipulacioacuten y
separacioacuten muy tensa al momento de operar produciendo en esta un
dantildeo muchas veces permanente y otras temporales lo cual hace que
muchos de los pacientes necesiten de tratamiento complementario con
terapia fiacutesica y rehabilitacioacuten por un tiempo de 6 meses a un antildeo
5 Fibrosis cicatrizal a nivel del espacio donde fue operado esto depende del
tipo de antecedentes que presente el paciente como factor de riesgo antes
de una cirugiacutea
6 Siacutendrome de Cauda Equina producto de la descompresioacuten brusca al retirar
el disco extruido que comprimiacutea la raiacutez utilizando la teacutecnica conservadora
a nivel lumbar L3-L4 unilateral
7 Las infecciones son pocas durante estos antildeos pero se presentaron por no
usar antibioacutetico posterior al tratamiento quiruacutergico en pacientes con
factores de riesgo como diabetes y obesidad
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en
pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev
Columnacolumna 2006 5(3)184-8
2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del
tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten
Columnacolumna 2008 7(2)246-50
3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen
en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial
ColumnaColumna 2010 9(1)35-42
4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias
discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop
traumatol 2008 40(2) 8-11
5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico
de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales
Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21
6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc
Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63
7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento
Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71
8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in
orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5
42
9 Amaolo M Palini S Passante V Desole D Olivetti M Gonzaacutelez J
Pseudomeningocele postcirugiacutea de la columna lumbar Comunicacioacuten de
dos casos Revista Argentina de Neurocirugiacutea 2003 17 197-200
10 Barker Fet al Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery a
Metanalysis Neurosurgery 2002 5 391-400
11 Beiner J et al A Postoperative wound infections of the spine Neurosurg
Focus 2003 15(14)
12 Bilbao G Menchacatorre I Uriguen M et al Complicaciones
intraabdominales de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea
2004 15 279-84
13 Black P Cerebrospinal fluids leaks following spinal surgery use of fat
grafts for prevention and repair Technical note J Neurosurg 2002 (2) 96
250-2
14 Cammisa FP et al Incidental durotomy in spine surgery Spine 2000 25
2663-7
15 Couture D Branch Ch Spinal pseudomeningoceles and cerebrospinal
fluids fistulas Neurosurg Focus 2003 15(6)14-9
16 Deen HG et al Lumbar peritoneal shunting with video-laparoscopic
assistance a useful technique for the management of refractory
postoperative lumbar CSF leaks Surg Neurol 2003 59 473-7
17 Gayer G et al Perirectal urinoma from ureteral injury incurred during
spinal surgery mimicking rectal perforation on computed tomography scan
Spine 2002 27 451-3
43
18 Robertson J Soble J Powers N Nelson P Prevention of
cerebrospinal fluid fistulae and reduction of epidural scar with new surgical
hemostat device in a porcine laminectomy model Spine 2003 28 2298-03
19 Lange M Fink U Philipp A Oeckler R Emergency diagnosis with
spiral CT angiography in case of suspected ventral perforation following
lumbar disc surgery Surg Neurol 2002 57 15-9
20 Vega SD Mosquera G Varela A Siacutendrome de Ogilvie Presentacioacuten
de 3 casos Neurocirugiacutea 2002 13 229-32
21 Tsai YD Yu PC Lee TC Chen HS Wang SH Kuo YL Superior
rectal artery injury following lumbar disc surgery Case report J Neurosurg
2001 95 (1) 108-10
22 Gaviria Cortes Jaime Ignacio and John Camilo Perez Rave Analisis de los
factores de riesgo prevalentes para dolor lumbar bajo de origen
ocupacional de acuerdo a la evidencia 2001-2013 Diss 2015
23 QUINTANA-GONZALES Asencio et al Lesiones medulares no
traumaacuteticas etiologiacutea demografiacutea y cliacutenica Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Puacuteblica 2014 vol 28 no 4
24 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A PRINZO-YAMURRI H Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 2005
vol 16 no 5 p 419-426
25 Rodriacuteguez-Garciacutea J Saacutenchez-Gastaldo A Ibaacutentildeez-Campos T Vaacutezquez-
Sousa C Cantador-Hornero M Expoacutesito-Tirado J A amp Echevarriacutea-
Ruiz de Vargas C (2005) Factores relacionados con la cirugiacutea fallida de
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 16(6) 507-517
44
26 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 2007 vol 14 no 6 p
437-446
27 Hernaacutendez-Peacuterez P A and H Prinzo-Yamurri Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 165
(2005) 419-426
28 Bilbao G et al Complicaciones intra-abdominales de la cirugiacutea de la
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 153 (2004) 279-284
29 Cybulski G Evaluation and management of epidural fibrosis and adhesive
arachnoiditis in failed lumbar spine surgery The Practice of Neurosurgery
Baltimore (1996) 2565-2573
30 Focus Neurosurg 13 (2) Article 4 2002 Wilson DH Harbaugh
RMicrosurgical and standard removal of the protruded lumbar disc A
comparative study Neurosurgery1981 vol 8 p 422-7
31 Mezzadri J J Goland J Socolovsky M Leston J amp Basso A (1999)
Microlaminotomiacutea lumbar una descompresioacuten limitada en la estenosis
lumbarRevista Argentina de Neurocirugiacutea 13 101-107
32 Hernaacutendez-Peacuterez P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446
33 Harrington Jr J Frederick Far lateral disc excision at L5ndashS1 complicated
by iliolumbar artery incursion case report Neurosurgery 486 (2001)
1377-1380
34 Zaragoza-Velasco Kena Laura Yadira Quiroz-Rojas and Gustavo Saravia-
Rivera Complicaciones maacutes frecuentes en el siacutendrome de fracaso
45
quiruacutergico de la columna hallazgos por imagen Anales de Radiologia
Mexico 122 (2013)
35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de
202 casos de hernia discal lumbar tratados con hemilaminoforaminotomiacutea y
discoidectomiacutea Arch Neurocien (Mex) 123 (2007) 162-165
36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente
para la realizacioacuten exitosa de la discectomiacutea lumbar RCNN 2012 vol 2
no 1 p 34-39
37 Chaljub G SullivanRD Patterson JT The Triad of Nerve Root
Enhancement Thickening and Displacement in Patients with Sciatica and
Recurrent Disk Herniation in the Postoperative Lumbar Spine May Prompt
Further Surgical Treatment in Patients with Failed-Back Surgical
SyndromeAmerican Journal of Neuroradiology 2009 vol 30 no 5 p
1068-1069
38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a
complication of lumbar discectomy The Spine Journal 2011 vol 11 no 1
p e5-e8
39 Haid R Morone M Spondylolisthesis and spondylolysis The Practice of
Neurosurgery Baltimore Williams and Wilkins 1996 p 2541-2564
40 Hernandez C I Evaluacioacuten de los resultados de la cirugiacutea de la hernia
discal lumbar Trabajo Cientiacutefico de Terminacioacuten de Residencia
Universidad Meacutedica ldquoCarlos Juan Finlayrdquo Camaguumley 2009
41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten
vascular retroperitoneal durante discectomiacutea lumbar Revista espantildeola de
anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356
46
42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes
Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar
extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil
Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
40
43 Recomendaciones-
La disponibilidad de usar un equipo de Rayos X oacute arco en C para el marcado del
nivel lumbar a operar intraoperatorio es necesario a pesar de tener paraacutemetros
anatoacutemicos
La teacutecnica de Microdisectomiacutea es la maacutes usada en los uacuteltimos antildeos a nivel
Mundial con menor tiempo quiruacutergico para HNP Lumbar la cual disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones
El uso de microscopio Neuroquiruacutergico es fundamental durante la Microdisectomiacutea
al revisar el espacio por donde pasa la raiacutez nerviosa el saco dural y los vasos
adyacentes evitando complicaciones posteriores Si se presentara una de estas
complicaciones antes mencionadas el microscopio nos ayuda a la reparacioacuten de
la fiacutestula del saco dural y revisioacuten del espacio quiruacutergico Siendo esta la causa
maacutes frecuente en las complicaciones presentadas en HNP lumbar
El uso de antibioacutetico luego de realizada la cirugiacutea de HNP lumbar hasta los 7 diacuteas
luego de realizada la cirugiacutea hizo que estaacute sea la causa menos frecuente
Siendo este tipo de complicacioacuten muy compleja llevando a producir inestabilidad
secundaria a niveles superiores e inferiores Con una estancia hospitalaria
prolongada de 3 a 6 meses luego de presentada la complicacioacuten
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en
pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev
Columnacolumna 2006 5(3)184-8
2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del
tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten
Columnacolumna 2008 7(2)246-50
3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen
en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial
ColumnaColumna 2010 9(1)35-42
4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias
discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop
traumatol 2008 40(2) 8-11
5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico
de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales
Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21
6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc
Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63
7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento
Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71
8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in
orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5
42
9 Amaolo M Palini S Passante V Desole D Olivetti M Gonzaacutelez J
Pseudomeningocele postcirugiacutea de la columna lumbar Comunicacioacuten de
dos casos Revista Argentina de Neurocirugiacutea 2003 17 197-200
10 Barker Fet al Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery a
Metanalysis Neurosurgery 2002 5 391-400
11 Beiner J et al A Postoperative wound infections of the spine Neurosurg
Focus 2003 15(14)
12 Bilbao G Menchacatorre I Uriguen M et al Complicaciones
intraabdominales de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea
2004 15 279-84
13 Black P Cerebrospinal fluids leaks following spinal surgery use of fat
grafts for prevention and repair Technical note J Neurosurg 2002 (2) 96
250-2
14 Cammisa FP et al Incidental durotomy in spine surgery Spine 2000 25
2663-7
15 Couture D Branch Ch Spinal pseudomeningoceles and cerebrospinal
fluids fistulas Neurosurg Focus 2003 15(6)14-9
16 Deen HG et al Lumbar peritoneal shunting with video-laparoscopic
assistance a useful technique for the management of refractory
postoperative lumbar CSF leaks Surg Neurol 2003 59 473-7
17 Gayer G et al Perirectal urinoma from ureteral injury incurred during
spinal surgery mimicking rectal perforation on computed tomography scan
Spine 2002 27 451-3
43
18 Robertson J Soble J Powers N Nelson P Prevention of
cerebrospinal fluid fistulae and reduction of epidural scar with new surgical
hemostat device in a porcine laminectomy model Spine 2003 28 2298-03
19 Lange M Fink U Philipp A Oeckler R Emergency diagnosis with
spiral CT angiography in case of suspected ventral perforation following
lumbar disc surgery Surg Neurol 2002 57 15-9
20 Vega SD Mosquera G Varela A Siacutendrome de Ogilvie Presentacioacuten
de 3 casos Neurocirugiacutea 2002 13 229-32
21 Tsai YD Yu PC Lee TC Chen HS Wang SH Kuo YL Superior
rectal artery injury following lumbar disc surgery Case report J Neurosurg
2001 95 (1) 108-10
22 Gaviria Cortes Jaime Ignacio and John Camilo Perez Rave Analisis de los
factores de riesgo prevalentes para dolor lumbar bajo de origen
ocupacional de acuerdo a la evidencia 2001-2013 Diss 2015
23 QUINTANA-GONZALES Asencio et al Lesiones medulares no
traumaacuteticas etiologiacutea demografiacutea y cliacutenica Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Puacuteblica 2014 vol 28 no 4
24 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A PRINZO-YAMURRI H Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 2005
vol 16 no 5 p 419-426
25 Rodriacuteguez-Garciacutea J Saacutenchez-Gastaldo A Ibaacutentildeez-Campos T Vaacutezquez-
Sousa C Cantador-Hornero M Expoacutesito-Tirado J A amp Echevarriacutea-
Ruiz de Vargas C (2005) Factores relacionados con la cirugiacutea fallida de
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 16(6) 507-517
44
26 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 2007 vol 14 no 6 p
437-446
27 Hernaacutendez-Peacuterez P A and H Prinzo-Yamurri Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 165
(2005) 419-426
28 Bilbao G et al Complicaciones intra-abdominales de la cirugiacutea de la
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 153 (2004) 279-284
29 Cybulski G Evaluation and management of epidural fibrosis and adhesive
arachnoiditis in failed lumbar spine surgery The Practice of Neurosurgery
Baltimore (1996) 2565-2573
30 Focus Neurosurg 13 (2) Article 4 2002 Wilson DH Harbaugh
RMicrosurgical and standard removal of the protruded lumbar disc A
comparative study Neurosurgery1981 vol 8 p 422-7
31 Mezzadri J J Goland J Socolovsky M Leston J amp Basso A (1999)
Microlaminotomiacutea lumbar una descompresioacuten limitada en la estenosis
lumbarRevista Argentina de Neurocirugiacutea 13 101-107
32 Hernaacutendez-Peacuterez P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446
33 Harrington Jr J Frederick Far lateral disc excision at L5ndashS1 complicated
by iliolumbar artery incursion case report Neurosurgery 486 (2001)
1377-1380
34 Zaragoza-Velasco Kena Laura Yadira Quiroz-Rojas and Gustavo Saravia-
Rivera Complicaciones maacutes frecuentes en el siacutendrome de fracaso
45
quiruacutergico de la columna hallazgos por imagen Anales de Radiologia
Mexico 122 (2013)
35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de
202 casos de hernia discal lumbar tratados con hemilaminoforaminotomiacutea y
discoidectomiacutea Arch Neurocien (Mex) 123 (2007) 162-165
36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente
para la realizacioacuten exitosa de la discectomiacutea lumbar RCNN 2012 vol 2
no 1 p 34-39
37 Chaljub G SullivanRD Patterson JT The Triad of Nerve Root
Enhancement Thickening and Displacement in Patients with Sciatica and
Recurrent Disk Herniation in the Postoperative Lumbar Spine May Prompt
Further Surgical Treatment in Patients with Failed-Back Surgical
SyndromeAmerican Journal of Neuroradiology 2009 vol 30 no 5 p
1068-1069
38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a
complication of lumbar discectomy The Spine Journal 2011 vol 11 no 1
p e5-e8
39 Haid R Morone M Spondylolisthesis and spondylolysis The Practice of
Neurosurgery Baltimore Williams and Wilkins 1996 p 2541-2564
40 Hernandez C I Evaluacioacuten de los resultados de la cirugiacutea de la hernia
discal lumbar Trabajo Cientiacutefico de Terminacioacuten de Residencia
Universidad Meacutedica ldquoCarlos Juan Finlayrdquo Camaguumley 2009
41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten
vascular retroperitoneal durante discectomiacutea lumbar Revista espantildeola de
anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356
46
42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes
Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar
extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil
Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
41
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
1 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del nuacutecleo pulposo (HNP) lumbar operada en
pacientes sujetos a compensacioacuten 5 antildeos de evolucioacuten Rev
Columnacolumna 2006 5(3)184-8
2 Bartolomeacute Marreacute et al Hernia del disco lumbar recidivada resultados del
tratamiento quiruacutergico en pacientes sometidos a compensacioacuten
Columnacolumna 2008 7(2)246-50
3 Carvalho Paulo Jorge Da Rocha et al Determinantes cliacutenicos que influyen
en el pronoacutestico de la disectomiacutea lumbar anaacutelisis multifactorial
ColumnaColumna 2010 9(1)35-42
4 Grilleacute Viacutector et al Nuestra experiencia en la microcirugiacutea de las hernias
discales lumbares a propoacutesito de 116 casos Rev venez cir ortop
traumatol 2008 40(2) 8-11
5 Salas Braconi et al Comparacion de resultados en el tratamiento quirurgico
de la hernia discal lumbar en pacientes deportistas y en pacientes laborales
Rev Asoc Argent Traumatol Deporte2005 12(1) 18-21
6 Fiore Nestor et alCirugia de revisioacuten en hernia discal lumbarRev Asoc
Argent Ortop Traumatol 200065(4) 257-63
7 Ayerza Ivaacuten Hernia de disco lumbar enfoque de diagnoacutestico y tratamiento
Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 200358(4) 462-71
8 Althausen P et alThe use of neostigmine to treat postoperative ileus in
orthopedics spinal patients J Spinal Disorders 2001 14 541-5
42
9 Amaolo M Palini S Passante V Desole D Olivetti M Gonzaacutelez J
Pseudomeningocele postcirugiacutea de la columna lumbar Comunicacioacuten de
dos casos Revista Argentina de Neurocirugiacutea 2003 17 197-200
10 Barker Fet al Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery a
Metanalysis Neurosurgery 2002 5 391-400
11 Beiner J et al A Postoperative wound infections of the spine Neurosurg
Focus 2003 15(14)
12 Bilbao G Menchacatorre I Uriguen M et al Complicaciones
intraabdominales de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea
2004 15 279-84
13 Black P Cerebrospinal fluids leaks following spinal surgery use of fat
grafts for prevention and repair Technical note J Neurosurg 2002 (2) 96
250-2
14 Cammisa FP et al Incidental durotomy in spine surgery Spine 2000 25
2663-7
15 Couture D Branch Ch Spinal pseudomeningoceles and cerebrospinal
fluids fistulas Neurosurg Focus 2003 15(6)14-9
16 Deen HG et al Lumbar peritoneal shunting with video-laparoscopic
assistance a useful technique for the management of refractory
postoperative lumbar CSF leaks Surg Neurol 2003 59 473-7
17 Gayer G et al Perirectal urinoma from ureteral injury incurred during
spinal surgery mimicking rectal perforation on computed tomography scan
Spine 2002 27 451-3
43
18 Robertson J Soble J Powers N Nelson P Prevention of
cerebrospinal fluid fistulae and reduction of epidural scar with new surgical
hemostat device in a porcine laminectomy model Spine 2003 28 2298-03
19 Lange M Fink U Philipp A Oeckler R Emergency diagnosis with
spiral CT angiography in case of suspected ventral perforation following
lumbar disc surgery Surg Neurol 2002 57 15-9
20 Vega SD Mosquera G Varela A Siacutendrome de Ogilvie Presentacioacuten
de 3 casos Neurocirugiacutea 2002 13 229-32
21 Tsai YD Yu PC Lee TC Chen HS Wang SH Kuo YL Superior
rectal artery injury following lumbar disc surgery Case report J Neurosurg
2001 95 (1) 108-10
22 Gaviria Cortes Jaime Ignacio and John Camilo Perez Rave Analisis de los
factores de riesgo prevalentes para dolor lumbar bajo de origen
ocupacional de acuerdo a la evidencia 2001-2013 Diss 2015
23 QUINTANA-GONZALES Asencio et al Lesiones medulares no
traumaacuteticas etiologiacutea demografiacutea y cliacutenica Revista Peruana de Medicina
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24 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A PRINZO-YAMURRI H Anaacutelisis de las
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hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 16(6) 507-517
44
26 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
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437-446
27 Hernaacutendez-Peacuterez P A and H Prinzo-Yamurri Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 165
(2005) 419-426
28 Bilbao G et al Complicaciones intra-abdominales de la cirugiacutea de la
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 153 (2004) 279-284
29 Cybulski G Evaluation and management of epidural fibrosis and adhesive
arachnoiditis in failed lumbar spine surgery The Practice of Neurosurgery
Baltimore (1996) 2565-2573
30 Focus Neurosurg 13 (2) Article 4 2002 Wilson DH Harbaugh
RMicrosurgical and standard removal of the protruded lumbar disc A
comparative study Neurosurgery1981 vol 8 p 422-7
31 Mezzadri J J Goland J Socolovsky M Leston J amp Basso A (1999)
Microlaminotomiacutea lumbar una descompresioacuten limitada en la estenosis
lumbarRevista Argentina de Neurocirugiacutea 13 101-107
32 Hernaacutendez-Peacuterez P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446
33 Harrington Jr J Frederick Far lateral disc excision at L5ndashS1 complicated
by iliolumbar artery incursion case report Neurosurgery 486 (2001)
1377-1380
34 Zaragoza-Velasco Kena Laura Yadira Quiroz-Rojas and Gustavo Saravia-
Rivera Complicaciones maacutes frecuentes en el siacutendrome de fracaso
45
quiruacutergico de la columna hallazgos por imagen Anales de Radiologia
Mexico 122 (2013)
35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de
202 casos de hernia discal lumbar tratados con hemilaminoforaminotomiacutea y
discoidectomiacutea Arch Neurocien (Mex) 123 (2007) 162-165
36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente
para la realizacioacuten exitosa de la discectomiacutea lumbar RCNN 2012 vol 2
no 1 p 34-39
37 Chaljub G SullivanRD Patterson JT The Triad of Nerve Root
Enhancement Thickening and Displacement in Patients with Sciatica and
Recurrent Disk Herniation in the Postoperative Lumbar Spine May Prompt
Further Surgical Treatment in Patients with Failed-Back Surgical
SyndromeAmerican Journal of Neuroradiology 2009 vol 30 no 5 p
1068-1069
38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a
complication of lumbar discectomy The Spine Journal 2011 vol 11 no 1
p e5-e8
39 Haid R Morone M Spondylolisthesis and spondylolysis The Practice of
Neurosurgery Baltimore Williams and Wilkins 1996 p 2541-2564
40 Hernandez C I Evaluacioacuten de los resultados de la cirugiacutea de la hernia
discal lumbar Trabajo Cientiacutefico de Terminacioacuten de Residencia
Universidad Meacutedica ldquoCarlos Juan Finlayrdquo Camaguumley 2009
41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten
vascular retroperitoneal durante discectomiacutea lumbar Revista espantildeola de
anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356
46
42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes
Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar
extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil
Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
42
9 Amaolo M Palini S Passante V Desole D Olivetti M Gonzaacutelez J
Pseudomeningocele postcirugiacutea de la columna lumbar Comunicacioacuten de
dos casos Revista Argentina de Neurocirugiacutea 2003 17 197-200
10 Barker Fet al Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery a
Metanalysis Neurosurgery 2002 5 391-400
11 Beiner J et al A Postoperative wound infections of the spine Neurosurg
Focus 2003 15(14)
12 Bilbao G Menchacatorre I Uriguen M et al Complicaciones
intraabdominales de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea
2004 15 279-84
13 Black P Cerebrospinal fluids leaks following spinal surgery use of fat
grafts for prevention and repair Technical note J Neurosurg 2002 (2) 96
250-2
14 Cammisa FP et al Incidental durotomy in spine surgery Spine 2000 25
2663-7
15 Couture D Branch Ch Spinal pseudomeningoceles and cerebrospinal
fluids fistulas Neurosurg Focus 2003 15(6)14-9
16 Deen HG et al Lumbar peritoneal shunting with video-laparoscopic
assistance a useful technique for the management of refractory
postoperative lumbar CSF leaks Surg Neurol 2003 59 473-7
17 Gayer G et al Perirectal urinoma from ureteral injury incurred during
spinal surgery mimicking rectal perforation on computed tomography scan
Spine 2002 27 451-3
43
18 Robertson J Soble J Powers N Nelson P Prevention of
cerebrospinal fluid fistulae and reduction of epidural scar with new surgical
hemostat device in a porcine laminectomy model Spine 2003 28 2298-03
19 Lange M Fink U Philipp A Oeckler R Emergency diagnosis with
spiral CT angiography in case of suspected ventral perforation following
lumbar disc surgery Surg Neurol 2002 57 15-9
20 Vega SD Mosquera G Varela A Siacutendrome de Ogilvie Presentacioacuten
de 3 casos Neurocirugiacutea 2002 13 229-32
21 Tsai YD Yu PC Lee TC Chen HS Wang SH Kuo YL Superior
rectal artery injury following lumbar disc surgery Case report J Neurosurg
2001 95 (1) 108-10
22 Gaviria Cortes Jaime Ignacio and John Camilo Perez Rave Analisis de los
factores de riesgo prevalentes para dolor lumbar bajo de origen
ocupacional de acuerdo a la evidencia 2001-2013 Diss 2015
23 QUINTANA-GONZALES Asencio et al Lesiones medulares no
traumaacuteticas etiologiacutea demografiacutea y cliacutenica Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Puacuteblica 2014 vol 28 no 4
24 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A PRINZO-YAMURRI H Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 2005
vol 16 no 5 p 419-426
25 Rodriacuteguez-Garciacutea J Saacutenchez-Gastaldo A Ibaacutentildeez-Campos T Vaacutezquez-
Sousa C Cantador-Hornero M Expoacutesito-Tirado J A amp Echevarriacutea-
Ruiz de Vargas C (2005) Factores relacionados con la cirugiacutea fallida de
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 16(6) 507-517
44
26 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 2007 vol 14 no 6 p
437-446
27 Hernaacutendez-Peacuterez P A and H Prinzo-Yamurri Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 165
(2005) 419-426
28 Bilbao G et al Complicaciones intra-abdominales de la cirugiacutea de la
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 153 (2004) 279-284
29 Cybulski G Evaluation and management of epidural fibrosis and adhesive
arachnoiditis in failed lumbar spine surgery The Practice of Neurosurgery
Baltimore (1996) 2565-2573
30 Focus Neurosurg 13 (2) Article 4 2002 Wilson DH Harbaugh
RMicrosurgical and standard removal of the protruded lumbar disc A
comparative study Neurosurgery1981 vol 8 p 422-7
31 Mezzadri J J Goland J Socolovsky M Leston J amp Basso A (1999)
Microlaminotomiacutea lumbar una descompresioacuten limitada en la estenosis
lumbarRevista Argentina de Neurocirugiacutea 13 101-107
32 Hernaacutendez-Peacuterez P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446
33 Harrington Jr J Frederick Far lateral disc excision at L5ndashS1 complicated
by iliolumbar artery incursion case report Neurosurgery 486 (2001)
1377-1380
34 Zaragoza-Velasco Kena Laura Yadira Quiroz-Rojas and Gustavo Saravia-
Rivera Complicaciones maacutes frecuentes en el siacutendrome de fracaso
45
quiruacutergico de la columna hallazgos por imagen Anales de Radiologia
Mexico 122 (2013)
35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de
202 casos de hernia discal lumbar tratados con hemilaminoforaminotomiacutea y
discoidectomiacutea Arch Neurocien (Mex) 123 (2007) 162-165
36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente
para la realizacioacuten exitosa de la discectomiacutea lumbar RCNN 2012 vol 2
no 1 p 34-39
37 Chaljub G SullivanRD Patterson JT The Triad of Nerve Root
Enhancement Thickening and Displacement in Patients with Sciatica and
Recurrent Disk Herniation in the Postoperative Lumbar Spine May Prompt
Further Surgical Treatment in Patients with Failed-Back Surgical
SyndromeAmerican Journal of Neuroradiology 2009 vol 30 no 5 p
1068-1069
38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a
complication of lumbar discectomy The Spine Journal 2011 vol 11 no 1
p e5-e8
39 Haid R Morone M Spondylolisthesis and spondylolysis The Practice of
Neurosurgery Baltimore Williams and Wilkins 1996 p 2541-2564
40 Hernandez C I Evaluacioacuten de los resultados de la cirugiacutea de la hernia
discal lumbar Trabajo Cientiacutefico de Terminacioacuten de Residencia
Universidad Meacutedica ldquoCarlos Juan Finlayrdquo Camaguumley 2009
41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten
vascular retroperitoneal durante discectomiacutea lumbar Revista espantildeola de
anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356
46
42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes
Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar
extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil
Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
43
18 Robertson J Soble J Powers N Nelson P Prevention of
cerebrospinal fluid fistulae and reduction of epidural scar with new surgical
hemostat device in a porcine laminectomy model Spine 2003 28 2298-03
19 Lange M Fink U Philipp A Oeckler R Emergency diagnosis with
spiral CT angiography in case of suspected ventral perforation following
lumbar disc surgery Surg Neurol 2002 57 15-9
20 Vega SD Mosquera G Varela A Siacutendrome de Ogilvie Presentacioacuten
de 3 casos Neurocirugiacutea 2002 13 229-32
21 Tsai YD Yu PC Lee TC Chen HS Wang SH Kuo YL Superior
rectal artery injury following lumbar disc surgery Case report J Neurosurg
2001 95 (1) 108-10
22 Gaviria Cortes Jaime Ignacio and John Camilo Perez Rave Analisis de los
factores de riesgo prevalentes para dolor lumbar bajo de origen
ocupacional de acuerdo a la evidencia 2001-2013 Diss 2015
23 QUINTANA-GONZALES Asencio et al Lesiones medulares no
traumaacuteticas etiologiacutea demografiacutea y cliacutenica Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Puacuteblica 2014 vol 28 no 4
24 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A PRINZO-YAMURRI H Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 2005
vol 16 no 5 p 419-426
25 Rodriacuteguez-Garciacutea J Saacutenchez-Gastaldo A Ibaacutentildeez-Campos T Vaacutezquez-
Sousa C Cantador-Hornero M Expoacutesito-Tirado J A amp Echevarriacutea-
Ruiz de Vargas C (2005) Factores relacionados con la cirugiacutea fallida de
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 16(6) 507-517
44
26 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 2007 vol 14 no 6 p
437-446
27 Hernaacutendez-Peacuterez P A and H Prinzo-Yamurri Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 165
(2005) 419-426
28 Bilbao G et al Complicaciones intra-abdominales de la cirugiacutea de la
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 153 (2004) 279-284
29 Cybulski G Evaluation and management of epidural fibrosis and adhesive
arachnoiditis in failed lumbar spine surgery The Practice of Neurosurgery
Baltimore (1996) 2565-2573
30 Focus Neurosurg 13 (2) Article 4 2002 Wilson DH Harbaugh
RMicrosurgical and standard removal of the protruded lumbar disc A
comparative study Neurosurgery1981 vol 8 p 422-7
31 Mezzadri J J Goland J Socolovsky M Leston J amp Basso A (1999)
Microlaminotomiacutea lumbar una descompresioacuten limitada en la estenosis
lumbarRevista Argentina de Neurocirugiacutea 13 101-107
32 Hernaacutendez-Peacuterez P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446
33 Harrington Jr J Frederick Far lateral disc excision at L5ndashS1 complicated
by iliolumbar artery incursion case report Neurosurgery 486 (2001)
1377-1380
34 Zaragoza-Velasco Kena Laura Yadira Quiroz-Rojas and Gustavo Saravia-
Rivera Complicaciones maacutes frecuentes en el siacutendrome de fracaso
45
quiruacutergico de la columna hallazgos por imagen Anales de Radiologia
Mexico 122 (2013)
35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de
202 casos de hernia discal lumbar tratados con hemilaminoforaminotomiacutea y
discoidectomiacutea Arch Neurocien (Mex) 123 (2007) 162-165
36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente
para la realizacioacuten exitosa de la discectomiacutea lumbar RCNN 2012 vol 2
no 1 p 34-39
37 Chaljub G SullivanRD Patterson JT The Triad of Nerve Root
Enhancement Thickening and Displacement in Patients with Sciatica and
Recurrent Disk Herniation in the Postoperative Lumbar Spine May Prompt
Further Surgical Treatment in Patients with Failed-Back Surgical
SyndromeAmerican Journal of Neuroradiology 2009 vol 30 no 5 p
1068-1069
38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a
complication of lumbar discectomy The Spine Journal 2011 vol 11 no 1
p e5-e8
39 Haid R Morone M Spondylolisthesis and spondylolysis The Practice of
Neurosurgery Baltimore Williams and Wilkins 1996 p 2541-2564
40 Hernandez C I Evaluacioacuten de los resultados de la cirugiacutea de la hernia
discal lumbar Trabajo Cientiacutefico de Terminacioacuten de Residencia
Universidad Meacutedica ldquoCarlos Juan Finlayrdquo Camaguumley 2009
41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten
vascular retroperitoneal durante discectomiacutea lumbar Revista espantildeola de
anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356
46
42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes
Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar
extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil
Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
44
26 HERNAacuteNDEZ-PEacuteREZ P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 2007 vol 14 no 6 p
437-446
27 Hernaacutendez-Peacuterez P A and H Prinzo-Yamurri Anaacutelisis de las
complicaciones de la cirugiacutea de la hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 165
(2005) 419-426
28 Bilbao G et al Complicaciones intra-abdominales de la cirugiacutea de la
hernia discal lumbar Neurocirugiacutea 153 (2004) 279-284
29 Cybulski G Evaluation and management of epidural fibrosis and adhesive
arachnoiditis in failed lumbar spine surgery The Practice of Neurosurgery
Baltimore (1996) 2565-2573
30 Focus Neurosurg 13 (2) Article 4 2002 Wilson DH Harbaugh
RMicrosurgical and standard removal of the protruded lumbar disc A
comparative study Neurosurgery1981 vol 8 p 422-7
31 Mezzadri J J Goland J Socolovsky M Leston J amp Basso A (1999)
Microlaminotomiacutea lumbar una descompresioacuten limitada en la estenosis
lumbarRevista Argentina de Neurocirugiacutea 13 101-107
32 Hernaacutendez-Peacuterez P A Siacutendrome de fracaso en la cirugiacutea espinal
lumbarRevista de la Sociedad Espantildeola del Dolor 146 (2007) 437-446
33 Harrington Jr J Frederick Far lateral disc excision at L5ndashS1 complicated
by iliolumbar artery incursion case report Neurosurgery 486 (2001)
1377-1380
34 Zaragoza-Velasco Kena Laura Yadira Quiroz-Rojas and Gustavo Saravia-
Rivera Complicaciones maacutes frecuentes en el siacutendrome de fracaso
45
quiruacutergico de la columna hallazgos por imagen Anales de Radiologia
Mexico 122 (2013)
35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de
202 casos de hernia discal lumbar tratados con hemilaminoforaminotomiacutea y
discoidectomiacutea Arch Neurocien (Mex) 123 (2007) 162-165
36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente
para la realizacioacuten exitosa de la discectomiacutea lumbar RCNN 2012 vol 2
no 1 p 34-39
37 Chaljub G SullivanRD Patterson JT The Triad of Nerve Root
Enhancement Thickening and Displacement in Patients with Sciatica and
Recurrent Disk Herniation in the Postoperative Lumbar Spine May Prompt
Further Surgical Treatment in Patients with Failed-Back Surgical
SyndromeAmerican Journal of Neuroradiology 2009 vol 30 no 5 p
1068-1069
38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a
complication of lumbar discectomy The Spine Journal 2011 vol 11 no 1
p e5-e8
39 Haid R Morone M Spondylolisthesis and spondylolysis The Practice of
Neurosurgery Baltimore Williams and Wilkins 1996 p 2541-2564
40 Hernandez C I Evaluacioacuten de los resultados de la cirugiacutea de la hernia
discal lumbar Trabajo Cientiacutefico de Terminacioacuten de Residencia
Universidad Meacutedica ldquoCarlos Juan Finlayrdquo Camaguumley 2009
41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten
vascular retroperitoneal durante discectomiacutea lumbar Revista espantildeola de
anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356
46
42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes
Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar
extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil
Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
45
quiruacutergico de la columna hallazgos por imagen Anales de Radiologia
Mexico 122 (2013)
35 Loera Gilberto Gardea and Mario Loacutepez Avileacutes Evolucioacuten y anaacutelisis de
202 casos de hernia discal lumbar tratados con hemilaminoforaminotomiacutea y
discoidectomiacutea Arch Neurocien (Mex) 123 (2007) 162-165
36 Hernandez Ariel Varela et al Trascendencia de la seleccioacuten del paciente
para la realizacioacuten exitosa de la discectomiacutea lumbar RCNN 2012 vol 2
no 1 p 34-39
37 Chaljub G SullivanRD Patterson JT The Triad of Nerve Root
Enhancement Thickening and Displacement in Patients with Sciatica and
Recurrent Disk Herniation in the Postoperative Lumbar Spine May Prompt
Further Surgical Treatment in Patients with Failed-Back Surgical
SyndromeAmerican Journal of Neuroradiology 2009 vol 30 no 5 p
1068-1069
38 Casesn-Baldo Mariacutea Joseacute et al Unnoticed small bowel perforation as a
complication of lumbar discectomy The Spine Journal 2011 vol 11 no 1
p e5-e8
39 Haid R Morone M Spondylolisthesis and spondylolysis The Practice of
Neurosurgery Baltimore Williams and Wilkins 1996 p 2541-2564
40 Hernandez C I Evaluacioacuten de los resultados de la cirugiacutea de la hernia
discal lumbar Trabajo Cientiacutefico de Terminacioacuten de Residencia
Universidad Meacutedica ldquoCarlos Juan Finlayrdquo Camaguumley 2009
41 Hernandez-Palazon J Asensi P Domeacutenech Lopez S Burguillos Lesioacuten
vascular retroperitoneal durante discectomiacutea lumbar Revista espantildeola de
anestesiologiacutea y reanimacioacuten 2004 vol 51 no 6 p 355-356
46
42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes
Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar
extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil
Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
46
42 Rosales Juan A Stipo Patricio Hernaacutendez Paacuteez and Baacuterbara Garceacutes
Quintildeones Abordaje intertransverso viacutea medial para hernia discal lumbar
extraforaminal teacutecnica quiruacutergica y resultados cliacutenicos Rev Chil
Neurocirugiacutea 39 (2013) 98-101
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )
47
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Proyecto ldquofactores epidemioloacutegicos cliacutenicos y quiruacutergicos asociados
a complicaciones de las cirugiacuteas de hernias discales lumbares en el
Centro Meacutedico Navalrdquo
I IDENTIFICACIOacuteN Ficha Ndeg____
Edad
Sexo 1 Masculino ( )
2 Femenino( )
Ocupacioacuten
Tiempo de enfermedad
Sintomatologiacutea
Localizacioacuten de la hernia
discal lumbar
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Cirugiacutea empleada Laminectomiacutea ( )
Microdisectomiacutea ( )
Antecedentes patoloacutegicos Obesidad ( ) Deformacioacuten de columna( )
Cirugiacutea previa( ) Trauma directo ( )
Complicaciones Fistula por desgarro dural ( ) Infeccioacuten ( )
Lesioacuten en retroperitoneo ( )
Lesioacuten de raiacutez( ) Error en el nivel operado ( )
Fibrosis cicatrizal ( )
Siacutendrome de cauda equina( )