Material Diabetes 2015

7/24/2019 Material Diabetes 2015

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www.almirallmed.es

CURSO ON LINE

Estndares para la

Atencin Mdica en la Diabetes

CURSO DIRIGIDO A:

Mdicos de atencin primaria y endocrinos

rea Cardiometablica

7.3ACREDITADO CON

CRDITOS


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Informacin del curso

ASOCIACINCIVILDEINVESTIGACINYDESARROLLOENSALUD

www.acindes.org ACREDITACIN

Este Curso de Formacin Continuada est basado en los contenidos

de los Estndares para la atencin mdica de la diabetes que

cada ao incluye dentro de sus recomendaciones la Asociacin

Americana de Diabetes (ADA) y que se publican en su revista

Diabetes Care.

Este curso cuenta con un temario que resume los puntos princi-

pales y novedosos de la edicin 2015 de los estndares que publica

la ADA.

El examen consta de 100 preguntas en formato de test, que son las

que les ayudarn a repasar los puntos ms importantes as como a

superar la evaluacin por los conocimientos adquiridos.

Para obtener su certificado, ha de completar el examen y, posterio-

mente, descargarse de su diploma

Esta formacin se considera de utilidad para todo aquel profe-

sional de la salud que en su da a da tenga pacientes con diabetes.

Este curso est acreditado por la CFCPSCM para todo el territorio

nacional con 7.3 crditos.


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Estndares para la Atencin Mdica en la Diabetes 2015

Introduccin

La diabetes mellitus (DM) constituye una enfermedad crnica, degenerativa, progresiva,

pero controlable. El manejo adecuado de esta patologa constituye un desafo para el

equipo sanitario, dado que implica la necesidad de una atencin mdica continua,

como as tambin de educacin y apoyo constante hacia el paciente, con el fin de

reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo.

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se ha convertido en uno de los problemas

sanitarios ms graves de nuestro tiempo, constituyendo una epidemia en la que el

nmero de afectados aumenta da a da, tanto en pases desarrollados como en vas

de desarrollo. La Federacin Internacional de Diabetes (International Diabates

Federation, IDF) estim que -en el ao 2013- haba aproximadamente 382 millones de

personas con esta enfermedad, equivalente a un 8,3% de la poblacin mundial adulta(1). En Europa, segn datos de 2014, la prevalencia de diabetes es del 7,9%, que

corresponde a unas 52 millones de personas o a 1 de cada 13 adultos. Se estima que

esta cifra aumentar a 64 millones para el ao 2035 (1). En Espaa, estudios recientes

demuestran que la prevalencia de diabetes ha aumentado hasta alcanzar el 10-15%,

mientras que hasta un 30% de la poblacin adulta sufre de glucemia alterada en

ayunas (GAA) o intolerancia a la glucosa (ITG) (2). Segn la IDF, Espaa figura entre los

cinco pases europeos con mayor nmero de personas afectadas por la enfermedad,

detrs de Alemania, Turqua, y Rusia (1).

Hiperglucemia crnica. La hiperglucemia crnica, incluso en ausencia de sntomas,

conlleva lesiones en mltiples tejidos, con daos especialmente sensibles en los

pequeos vasos de la retina, los riones y los nervios perifricos. Por ello, la diabetes

es una de las principales causas de ceguera, amputaciones y enfermedad renal terminal

en las sociedades desarrolladas. Adicionalmente, la diabetes supone un importante

riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV), tanto por s misma como por su

asociacin a otros factores de riesgo (hipertensin arterial, dislipidemia, etc.). Sabemos

que las personas con diabetes tienen un riesgo de enfermedad cardiovascular entre 2

y 4 veces mayor que la poblacin general, lo que significa que entre el 50% y el 80%

de las personas con diabetes muera por algn tipo de evento cardiovascular.


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Diabetes mellitus 2. La DM2 tiene un gran impacto en la economa del sistema

de salud. Los costes derivados del tratamiento y prevencin de la diabetes se convierten

en una de las principales partidas presupuestarias que deben asumir las sanidades

pblicas. Los pacientes con diabetes tienen hospitalizaciones ms prolongadas, siendo

esta enfermedad la segunda causa de mortalidad entre pacientes hospitalizados. Segn

la IDF, el gasto en tratamiento en Europa ascender a 144.000 millones de dlares, el

24% del total mundial (1).

Estndares de la ADA. Por todo lo anteriormente expuesto, es fundamental para

el equipo de salud involucrado en la atencin de personas con diabetes contar con unagua de recomendaciones que incluyan medidas de deteccin e intervenciones que

afecten favorablemente la evolucin de la salud de estos pacientes. Los Estndares para

la atencin mdica de la diabetes desarrollados por la Asociacin Americana de

Diabetes (ADA)pretenden proporcionar una herramienta slida, con recomendaciones

que comprenden desde el diagnstico, objetivos teraputicos, tratamiento y

complicaciones, hasta el manejo en situaciones o poblaciones especiales.

A continuacin, detallamos el temario en el que han sido subdivididos los Estndarespara su mejor interpretacin y que ser desarrollado en las secciones subsiguientes.

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Temario

1Diabetes: clasificacin y criterios diagnsticos 8

a) Clasificacin

b) Estudios diagnsticos para diabetes

c) Categoras de mayor riesgo de diabetes (prediabetes)

d) Diabetes tipo 1e) Diabetes tipo 2

f) Sndromes de diabetes monognica

g) Diabetes relacionada a la fibrosis qustica

2Evaluacin inicial y cuadros comrbidos frecuente 13

a) Hipoacusia

b) Apnea obstructiva del sueo

c) Hgado graso

d) Testosterona baja en hombres

e) Enfermedad periodontal

f) Cncer

g) Fracturash) Deterioro cognitivo

3Atencin del paciente con diabetes 18

a) Tratamiento mdico diettico

b) Actividad fsica

c) Abandono del tabaquismo

d) Vacunas

e) Evaluacin psicosocial


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4Prevencin de la diabetes tipo 2 23

5Objetivos glucmicos 24

a) Evaluacin del control de la glucemia

b) Objetivos de control glucmico

c) Hipoglucemia

6Abordajes teraputicos 29

a) Tratamiento farmacolgico de la diabetes tipo 1

b) Tratamiento farmacolgico de la diabetes tipo 2

c) Ciruga baritrica

7Enfermedad cardiovascular 32

a) Manejo de la hipertensin arterial

b) Control de la dislipidemia

c) Antiagregacin plaquetaria

d) Enfermedad coronaria

8Complicaciones microvasculares 39

a) Nefropata

b) Retinopata

c) Neuropata

d) Cuidado de los pies


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9Diabetes en el adulto mayor 47

10Diabetes en nios y adolescentes 49

a) Diabetes tipo 1

b) Diabetes tipo 2

11Diabetes y embarazo 53

a) Deteccin y diagnstico de diabetes mellitus gestacional

b) Asesoramiento preconcepcional

c) Objetivos glucmicos en el embarazo

d) Hipertensin arterial y embarazo

e) Manejo de la diabetes mellitus gestacional

f) Manejo de la diabetes tipo 1 y tipo 2 pregestacional

g) Atencin posparto

12Control de la diabetes en paciente hospitalizado 58

Bibliografa 61


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1Diabetes:Clasificacin y diagnstico

a) Clasificacin

La diabetes constituye un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por

hiperglucemia crnica resultante de defectos, ya sea en la secrecin de insulina, en

la accin de la insulina o en ambos. En la clasificacin de la diabetes se mantienenlos cuatro tipos definidos por el Comit de Expertos en Diagnstico y Clasificacin

de la Diabetes Mellitus: tipo 1, tipo 2, diabetes mellitus gestacional y otros tipos

especficos de diabetes por otras causas (3). Sin embargo, algunos pacientes no

pueden ser asignados con claridad a uno de estos grupos, y el verdadero diagnstico

puede tornarse ms evidente con la evolucin en el tiempo. Por lo tanto, es ms

importante interpretar la patognesis de la hiperglucemia y tratarla adecuadamente,

que colocar un rtulo de un tipo particular de trastorno.

b) Estudios diagnsticos para diabetes

Para realizar el diagnstico de la enfermedad, se mantienen los criterios establecidos

en el ao 1997 por el Comit de Expertos anteriormente mencionado, que evalu

la asociacin observada entre los niveles de glucosa en ayunas y la presencia de

retinopata, como factor a partir del cual identificar un umbral de riesgo de glucemia

(3-4). Estos incluyen la glucemia en ayunas 126 mg/dl, la glucemia a las 2 horas

de una carga de glucosa

200 mg/dl y la glucemia al azar

200 mg/dl asociada asntomas clsicos de hiperglucemia. A partir del ao 2010, la ADA incorpora

tambin la determinacin de A1C como un criterio diagnstico, con un nivel de

corte 6,5%. Los datos epidemiolgicos muestran una relacin similar entre la A1C

y el riesgo de retinopata, como se ha observado con la glucemia en ayunas y la

glucemia a las 2 hs. La medicin de A1C ofrece algunas ventajas con respecto a la

glucemia en ayunas, por ejemplo, una mayor conveniencia al no requerir ayuno,

mayor estabilidad preanaltica y menores perturbaciones da a da (5). Dado que,

en la prctica, un gran nmero de personas con diabetes permanece sin

diagnosticar, un anlisis con mayor practicidad -como la A1C- podra ayudar a

incrementar la cantidad de casos detectados. Es importante destacar que los niveles

de A1C pueden variar segn la raza o el origen tnico del paciente (6). Las tasas de

glucacin pueden diferir segn la raza. Adems, en presencia de ciertas anemias y


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hemoglobinopatas, la interpretacin de A1c puede verse afectada. Durante el

embarazo, la A1c no debe utilizarse como criterio diagnstico de diabetes. En nios

y adolescentes, no est claro si debe emplearse el mismo nivel de corte que en losadultos (7).

Los resultados deben confirmarse con la repeticin del anlisis. Si un paciente

tiene resultados discrepantes en dos anlisis diferentes, se debe repetir el anlisis

cuyo resultado supera el punto de corte diagnstico. El diagnstico se determina

sobre la base del anlisis confirmado. Si al repetir un resultado anormal, el segundo

valor se encuentra por debajo del punto de corte diagnstico, hay que controlar

atentamente al paciente y repetir el anlisis en 3-6 meses.

c) Categoras de mayor riesgo de diabetes (prediabetes)

En la historia natural de la enfermedad se ha sealado un estado metablico previo

que no corresponde a diabetes, pero tampoco se ubica dentro de la normalidad; es

decir, un estado intermedio que se ha definido como prediabetes. Las categoras

de prediabetes incluyen:

GAA: glucemia en ayunas de 100-125 mg/dl; ITG: glucemia a las 2hs en la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)

de 140-199 mg/dl; o A1c de 5,7-6,4%.

Se estima que la prediabetes seala una disminucin de la reserva pancretica y

que, al momento de manifestarse el estado diabtico, la reserva est reducida en

un 50%. Al intervenir a los pacientes en estado de prediabetes, se podra evitar el

deterioro progresivo de las clulas beta o, por lo menos, desacelerarlo. Varios

estudios han demostrado que es posible evitar la progresin de un paciente a la

diabetes, hasta en el 58%, si se identifica el riesgo y se intervenir en el estilo de

vida de ese individuo. Por ello, es muy razonable anticipar que la deteccin y el

tratamiento de la prediabetes sea una estrategia eficiente para lidiar con la epidemia

de esta enfermedad.

La transicin entre las anormalidades metablicas tempranas que la preceden

(GAA, ITG) hasta la diabetes en s, puede llevar varios aos. Sin embargo, las

estimaciones actuales indican que la mayora de los individuos con prediabetes

desarrollarn diabetes eventualmente. Los pacientes con mayores probabilidadesde progresar son los que tienen ms edad, mayor sobrepeso y ms factores de riesgo

asociados. El continuo del riesgo es curvilneo, de modo que, a medida que aumenta

la A1C, el riesgo de diabetes crece en forma desproporcionada (8-11). Los pacientes

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con prediabetes presentan tambin un mayor riesgo de ECV, por lo tanto, es

importante identificar y tratar tempranamente los factores de riesgo

cardiovasculares.

La prevalencia de prediabetes y el riesgo de diabetes asociada pueden variar

ampliamente en distintas poblaciones. En una revisin reciente se analiz la

prevalencia de prediabetes en Espaa utilizando varios estudios epidemiolgicos

transversales, como as tambin los datos disponibles de incidencia de DM2. Los

datos analizados muestran tasas de prevalencia de ITG entre el 10-17% y de GAA

entre el 6-12% en la poblacin espaola, comparables a las referidas en otras

poblaciones europeas o en Estados Unidos (12).

d) Diabetes tipo 1

Representa el 5-10% de las causas de diabetes y obedece en la mayora de los casos

a la destruccin autoinmune de las clulas pancreticas. La entidad se define por

la presencia de uno o ms marcadores autoinmunes, como ser los autoanticuerpos

anti clulas de los islotes, anti-insulina, anti-GAD, anti-tirosinas fosfatasas o anti

transportador de zinc. La destruccin autoinmune de las clulas tiene mltiples

predisposiciones genticas y se relaciona con factores ambientales, que todava noestn bien definidos. Es de destacar que los pacientes tambin son proclives a otros

trastornos autoinmunes.

Con respecto a la realizacin de pruebas para detectar diabetes tipo 1 en

individuos asintomticos, algunos estudios sugieren que la medicin de

autoanticuerpos contra los islotes en familiares de pacientes con diabetes tipo 1

puede identificar a los sujetos en riesgo. Trabajos realizados en hijos de padres con

diabetes tipo 1 y en la poblacin general encontraron que, de los individuos que

desarrollaban positividad para dos autoanticuerpos, casi el 70% manifestaba la

enfermedad en un lapso de 10 aos, y el 84% dentro de los 15 aos (13-14).

La incidencia y la prevalencia de diabetes tipo 1 estn aumentando a nivel

mundial. El diagnstico temprano podra limitar las complicaciones agudas y

extender la produccin de insulina endgena a largo plazo. Si bien en la actualidad

no se recomiendan las pruebas clnicas difundidas en individuos de bajo riesgo

asintomticos, se debera considerar la derivacin de familiares de pacientes con

diabetes tipo 1 para realizar anlisis de anticuerpos, pero slo en el contexto de unainvestigacin clnica.

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e) Diabetes tipo 2

Representa el 90-95% de los casos de diabetes. Comprende a individuos que tienenresistencia a la insulina y, generalmente, deficiencia relativa (en lugar de absoluta)

de insulina. A menudo se asocia con una fuerte predisposicin gentica, incluso

ms que la diabetes tipo 1. Sin embargo, los factores genticos de la diabetes tipo

2 no estn completamente elucidados.

La prediabetes y la diabetes cumplen criterios para enfermedades en las cuales

resulta apropiada la deteccin temprana en personas asintomticas. Se debe

considerar la presencia o no de factores de riesgo asociados a la hora de definir el

momento a partir del cual iniciar la deteccin de la enfermedad y la periodicidadcon que se deban repetir dichos anlisis. Se recomienda investigar diabetes o

prediabetes en adultos asintomticos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad,

y que presentan uno o ms factores de riesgo para desarrollar la enfermedad como

antecedentes familiares de diabetes, raza o etnia de alto riesgo, sedentarismo,

hipertensin, dislipidemia, antecedentes de ECV, mujeres con antecedentes de

sndrome de ovario poliqustico, diabetes gestacional o hijos macrosmicos.

Si bien el lmite de corte del ndice de masa corporal (IMC) para detectar

sobrepeso es de 25 kg/m2, datos actuales sugieren que este punto debe ser ms

bajo para la poblacin de americanos de origen asitico. Es por esto que el lmite

se modific a 23 kg/m2 (vs. 25 kg/m2), con el fin de reflejar la evidencia de que esta

poblacin se encuentra en mayor riesgo de diabetes con niveles ms bajos de IMC

que la poblacin general (15).

f) Sndromes de diabetes monognica

Son trastornos monognicos que ocasionan disfuncin de la clula pancretica yrepresentan menos del 5% de las causas de diabetes. stos incluyen a la diabetes

neonatal, que aparece antes de los 6 meses de vida en ausencia de autoinmunidad,

y a la diabetes juvenil de inicio en la madurez (mature onset diabetes of the young,

MODY). La diabetes MODY se caracteriza por una alteracin en la secrecin de la

insulina y se hereda de forma autosmica dominante. Se debe pensar en una

diabetes monognica en pacientes con hiperglucemia de comienzo a edades

tempranas (


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g) Diabetes relacionada a la fibrosis qustica

La diabetes es la enfermedad ms comn asociada en personas con fibrosisqustica. Una tolerancia anormal a la glucosa, incluyendo diabetes, est presente

en la mayora de los individuos con fibrosis qustica y se relaciona principalmente a

una insulinodeficiencia. Esta insulinodeficiencia se debe a una disminucin en la

masa de islotes pancreticos y ocasiona un estado catablico y un compromiso

nutricional que tienen un fuerte impacto negativo en la funcin pulmonar y la

sobrevida. La hiperglucemia contribuye tambin a la enfermedad pulmonar

promoviendo el estrs oxidativo, la inflamacin y la infeccin. La diabetes

relacionada a la fibrosis qustica se asocia con complicaciones microvasculares y contasas excesivamente altas de mortalidad por enfermedad pulmonar, especialmente

en mujeres. Sin embargo, la deteccin temprana combinada con un tratamiento

agresivo con insulina ha demostrado reducir la brecha de mortalidad entre los

pacientes con fibrosis qustica, con y sin diabetes, y ha eliminado la disparidad de

sobrevida entre los sexos (16).

Se deben realizar pruebas de deteccin con una PTOG a partir de los 10 aos de

edad y en forma anual. El tratamiento de eleccin es la insulina. En pacientes con

fibrosis qustica e ITG, sin diabetes confirmada, se debe considerar el tratamientocon insulina prandial para mantener el peso. Se recomienda un monitoreo anual a

partir de los 5 aos del diagnstico de la diabetes para detectar complicaciones de

la enfermedad.

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2Evaluacin inicial y cuadroscomrbidos frecuentes

En la consulta inicial, se debe efectuar una evaluacin mdica completa para:

clasificar la diabetes,

detectar complicaciones,

revisar el tratamiento previo y el control de los factores de riesgoen pacientes con enfermedad establecida,

contribuir a formular un plan de tratamiento,

proporcionar una base para la atencin continuada.

Se ha observado que la diabetes se asocia con mayor frecuencia a otras

enfermedades o cuadros clnicos en comparacin con individuos sin diabetes de

una edad similar. Entre estos trastornos, se incluyen: hipoacusia, apnea obstructiva

del sueo, hgado graso, disminucin de los niveles de testosterona en los hombres,enfermedad periodontal, cncer, fracturas y deterioro cognitivo.

a) Hipoacusia

Ms de dos tercios de los adultos con diabetes se ven afectados por cierto grado

de deterioro de la capacidad auditiva, una frecuencia dos veces superior que la de

la poblacin no diabtica.

Existe un debate sobre si la diabetes afecta la audicin a travs de mecanismosangiopticos, neuropticos o ambos. En un estudio, la hipoacusia se asoci a niveles

bajos de colesterol HDL y a antecedentes de enfermedad coronaria. Estas

observaciones avalan la hiptesis de que la prdida auditiva relacionada a diabetes

acompaa a un mecanismo aterosclertico que afecta al odo interno y que,

adems, puede ocurrir en forma subsecuente a un evento isqumico. Se ha visto

tambin una fuerte asociacin entre hipoacusia de alta frecuencia y neuropata

perifrica (17).

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b) Apnea obstructiva del ao

La deprivacin del sueo por cualquier causa y la apnea del sueo, en particular,agravan la insulinorresistencia, la hipertensin, la hiperglucemia, la dislipidemia y

las citoquinas inflamatorias. La apnea del sueo es un trastorno comn en los

adultos con diabetes y ocurre en aproximadamente 2 de cada 3 hombres

diabticos mayores de 65 aos (18).

La apnea del sueo se refiere a episodios que aparecen durante el sueo durante

los cuales el individuo deja de respirar y se despierta por la falta de oxgeno. La

causa ms comn es la apnea obstructiva, resultado de una obstruccin fsica de la

va area durante el sueo. La apnea obstructiva del sueo es ms frecuente enobesos, hombres y personas mayores. El tratamiento de la apnea del sueo mejora

significativamente la calidad de vida y el control de la presin arterial. Se ha

observado tambin una mejora en la evolucin cardiovascular en los individuos con

apnea del sueo tratados exitosamente en comparacin con aqullos sin

tratamiento. Los datos acerca de un efecto del tratamiento sobre el control de la

glucemia son contradictorios.

c) Hgado graso

El hgado graso es una complicacin muchas veces pasada por alto, pero

potencialmente severa en los pacientes con diabetes tipo 2. Aproximadamente 70%

de las personas con DM2 tienen hgado graso y la enfermedad parece seguir un

curso ms agresivo en los diabticos, con progresin a necroinflamacin y fibrosis.

Evidencia reciente sugiere que lo que lleva al dao heptico progresivo no es la

esteatosis per se, sino el desarrollo de disfuncin mitocondrial inducida por

lipotoxicidad y la activacin de mecanismos inflamatorios.

Las elevaciones inexplicables de las concentraciones de transaminasas hepticas

se asocian significativamente con mayor ndice de masa corporal, circunferencia de

cintura, triglicridos e insulina en ayunas, y con menor colesterol HDL.

La esteatohepatitis no alcohlica es la causa ms frecuente de insuficiencia

heptica y contribuye a la enfermedad cardiovascular en los diabticos. Las

intervenciones en el estilo de vida, como la dieta y el ejercicio, constituyen el

tratamiento de eleccin (19).

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d) Tetosterona baja en hombres

Aproximadamente un 40% de los hombres no diabticos y un 50% de los hombresdiabticos mayores de 45 aos tienen niveles subnormales de testosterona libre. La

obesidad es, acaso, la condicin ms frecuentemente asociada con disminucin de

los niveles de testosterona en hombres. La presencia concomitante de diabetes se

asocia con un incremento adicional de la prevalencia de bajas concentraciones de

esta hormona. Por el momento, no est avalado el tratamiento de reemplazo en

pacientes asintomticos.

e) Enfermedad periodontalLa falta de higiene oral se asocia con gingivitis, que puede progresar a una infeccin

ms severa e inflamacin llevando a la periodontitis. Los diabticos con mal control

glucmico son ms propensos a tener infecciones y, a su vez, la inflamacin

deteriora la sensibilidad a la insulina, lo que empeora potencialmente el control

metablico. La enfermedad periodontal es ms grave, pero no necesariamente ms

prevalente, en pacientes con diabetes que en aquellos que no sufren esta

enfermedad. Se recomienda interrogar a los pacientes, al menos, anualmente acerca

de si realizan una adecuada higiene bucal diaria y si consultan con regularidad a unodontlogo para control. Se aconseja tambin preguntar acerca de sntomas de

afeccin de encas, como encas sangrantes con el cepillado o encas rojas y

edematosas. La educacin del paciente diabtico debe incluir una explicacin sobre

las implicaciones de la enfermedad sobre la salud bucal, especialmente si el control

glucmico no es adecuado (20).

f) Cncer

La diabetes y el cncer son enfermedades frecuentes que tienen un alto impacto

en la salud a nivel mundial. Datos epidemiolgicos sugieren que las personas con

diabetes tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar distintos tipos de

cncer. Diabetes y cncer se diagnostican a un mismo individuo con una frecuencia

mayor de lo que se esperara por casualidad, incluso despus de ajustar por edad.

Los tipos de cncer asociados a un mayor riesgo con diabetes (especialmente la

tipo 2) incluyen: hgado, pncreas, endometrio, colon, recto, mama y vejiga. La

relacin entre cncer y diabetes se debera en parte a que ambas entidadescomparten factores de riesgo como edad, obesidad, dieta y sedentarismo. Los

mecanismos posibles para una relacin directa entre las dos enfermedades incluyen

a la hiperinsulinemia, la hiperglucemia y la inflamacin.

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Una alimentacin saludable, el ejercicio fsico y el control del peso reducen el

riesgo y mejoran la evolucin de la DM2 y ciertos tipos de cncer. Por este motivo,

son medidas que deben ser promovidas en todos los pacientes. Se debe alentar,adems, la realizacin de un screeningapropiado de cncer segn lo recomendado

para la poblacin general en relacin a edad y sexo.

Aunque limitada, la evidencia actual sugiere que la metformina se asocia con un

menor riesgo de cncer. Sin embargo, el riesgo potencial de cncer no debe ser un

factor mayor para la eleccin entre las distintas terapias farmacolgicas disponibles

para la diabetes (21).

g) Fracturas

Estudios observacionales y poblacionales han reportado un aumento en el riesgo

de fracturas, especialmente de cadera, tanto en pacientes con diabetes tipo 1 como

tipo 2. Los diabticos tipo 2 parecen tener una densidad mineral sea mayor que la

poblacin general y, sin embargo, esto no los protege de las fracturas. Los diabticos

tipo 1 tienen mayor riesgo de fracturas y menor densidad mineral sea comparados

con la poblacin general. A pesar de ello, esta baja masa sea no explica por

completo el incremento en el riesgo de fractura. Por lo tanto, un deterioro en lacalidad sea, ms que una menor densidad mineral sea, parece mediar el mayor

riesgo para sufrir fracturas, tanto en la diabetes tipo 1 como tipo 2. Algunos estudios

recientes han demostrado una asociacin entre los productos de glicosilacin

avanzada y el riesgo de fractura. Estos trabajos avalan la hiptesis de que el mal

control glucmico y la hiperglucemia crnica tienen un efecto perjudicial directo en

la calidad sea. Este mayor riesgo de fractura se ha reportado tambin en pacientes

con neuropata autonmica, eventos hipoglucmicos, recurrentes, deficiencia de

vitamina D y tratamiento con tiazolidinedionas. Por lo tanto, se deben considerar laadopcin de medidas destinadas a la prevencin de las fracturas como parte del

cuidado de los pacientes con diabetes (22). Para pacientes con diabetes tipo 2 con

factores de riesgo de fractura, se justifica evitar las tiazolidinedionas.

h) Deterioro cognitivo

La diabetes se asocia con dao lentamente progresivo del cerebro. Se conoce

actualmente que esta enfermedad constituye un factor de riesgo importante para

deterioro cognitivo leve y para enfermedad de Alzheimer subsecuente. Tanto en los

diabticos tipo 1 como en los tipo 2 se han reportado deterioros en la funcin

cognitiva de leves a moderados. Se han visto tambin anormalidades en las

funciones mediadas por el lbulo frontal como dificultades en la resolucin de

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problemas, planificacin, organizacin, percepcin, razonamiento y atencin. El

deterioro de la memoria verbal se ha asociado asimismo con la duracin de la DM2.

Distintos mecanismos asociados a la hiperglucemia, como activacin de la va

de los polioles, formacin de productos de glicosilacin avanzada, activacin de la

proten kinasa C, pueden ser operativos en el cerebro e inducir los cambios en la

funcin cognitiva observados en los diabticos. La patognesis de la disfuncin

cognitiva se conoce slo parcialmente. La enfermedad macrovascular, la

insulinorresistencia, la hipoglucemia y las lesiones por amiloide pueden jugar

tambin un rol en ciertos pacientes (23). En un subestudio del ensayo clnico

ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), no se observaron

diferencias en las evoluciones cognoscitivas entre control intensivo y convencional

de la glucemia (24).

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3Atencin del paciente con diabetes

a) Tratamiento mdico diettico

El tratamiento mdico nutricional constituye un pilar fundamental en la prevencin

de la diabetes, en su manejo y en la prevencin o enlentecimiento del desarrollo de

complicaciones. Tiene, por lo tanto, un papel importante en todos los niveles de

cuidado de la enfermedad. Para alcanzar los objetivos nutricionales se requiere de

un esfuerzo coordinado del equipo de salud que involucra la participacin activa

del paciente en la toma de decisiones, teniendo en cuenta las estrategias para lograr

dichos objetivos y los cambios que los individuos quieran o puedan realizar.

Recientemente, la ADA actualiz las recomendaciones con respecto al

tratamiento diettico en adultos con diabetes (25). Todos los individuos con diabetes

tipo 1 y 2 deben recibir tratamiento nutricional personalizado, preferentemente con

un dietista registrado familiarizado con los componentes fundamentales del plan

alimentario.

En individuos con diabetes tipo 1 y tratamiento intensivo con insulina, el mtodo

de planificacin de alimentos con recuento de carbohidratos puede mejorar el

control glucmico. En personas con dosis fijas de insulina se recomienda un

consumo uniforme de carbohidratos con respecto a cantidad y momento del da

para adecuarlo a la aplicacin de insulina.

Para los pacientes con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2, se recomiendareducir la ingesta de caloras manteniendo un patrn alimenticio saludable a fin de

promover la reduccin de peso. Un descenso de peso moderado puede proporcionar

beneficios en el control glucmico, de la presin arterial y de los lpidos.

No existe un porcentaje ideal de caloras a partir de carbohidratos, protenas y

grasas para todas las personas con diabetes; por ello, la distribucin de

macronutrientes se debe basar en la evaluacin personalizada de los patrones

alimenticios actuales, las preferencias y los objetivos metablicos. Son aceptables

diversos patrones de combinacin de alimentos o grupos de alimentos. Cuando se

recomienda un patrn alimenticio sobre otro, se deben tener en cuenta las

preferencias personales (p. ej., tradicin, cultura, religin, factores econmicos y los

objetivos metablicos).

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No hay estudios concluyentes con respecto a la cantidad ideal de carbohidratos,

pero controlar el consumo y considerar la disponibilidad de insulina son factores

importantes que afectan la respuesta glucmica despus de una ingesta y quedeben tenerse en cuenta a la hora de elaborar un plan alimentario. Es preferible

que la fuente principal de carbohidratos provenga de verduras, frutas, cereales

enteros, legumbres y productos lcteos, en lugar de alimentos ricos en azcares o

grasas agregadas. Los alimentos con menor carga glucmica pueden mejorar

moderadamente el control de la glucemia.

Tampoco hay datos concluyentes en cuanto a la cantidad ideal de grasas totales

que deben consumir las personas con diabetes; por lo tanto, los objetivos deben

ser personalizados. La calidad de las grasas parece ser mucho ms importante que

la cantidad. En personas con diabetes tipo 2, un patrn alimenticio de estilo

mediterrneo, rico en cidos grasos monoinsaturados, puede ser beneficioso para

controlar la glucemia y los factores de riesgo de ECV. Al igual que para la poblacin

general, se recomienda un aumento en los alimentos que contienen cidos grasos

omega-3 de cadena larga (de pescados grasos) y cido linolnico omega-3 debido

a sus efectos beneficiosos sobre las lipoprotenas y la prevencin de la enfermedad

cardiaca. La cantidad recomendada de grasas saturadas, colesterol y grasas trans

es la misma que se indica para la poblacin general.

En pacientes sin nefropata diabtica, no hay datos concluyentes que avalen una

ingesta ideal de protenas. No se recomienda restringir la ingesta proteica en

individuos con nefropata diabtica y albuminuria porque esto no modifica la

velocidad del deterioro del filtrado glomerular, ni el riesgo cardiovascular. En

diabticos tipo 2, las protenas ingeridas parecen aumentar la respuesta de la

insulina sin elevar las concentraciones de glucemia. En consecuencia, no se deben

utilizar fuentes de carbohidratos con alto contenido de protenas para tratar o

prevenir la hipoglucemia.

No existen datos claros que indiquen un beneficio a partir de suplementos de

vitaminas o minerales en personas que no tienen deficiencias de base, por lo cual

no se recomienda el uso sistemtico de suplementos vitamnicos o de antioxidantes.

Los datos no avalan la recomendacin de suplementos de omega-3 para la

prevencin o el tratamiento de eventos cardiovasculares. No hay datos suficientes

como para respaldar la administracin sistemtica de micronutrientes como cromo,

magnesio y vitamina D para mejorar el control de la glucemia. El consumo dealcohol debe ser moderado y se recomienda reducir el sodio a


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b) Actividad fsica

El ejercicio fsico cumple un rol mayor en la prevencin y control de lainsulinorresistencia, prediabetes, DM2, diabetes gestacional y de las complicaciones

relacionadas con la diabetes.

La actividad fsica produce, en forma aguda, un aumento de la captacin de

glucosa hacia el msculo esqueltico en actividad. Las contracciones musculares

estimulan el transporte de glucosa por un mecanismo independiente de la captacin

mediada por la insulina. Tanto el ejercicio aerbico como el de resistencia mejoran

la accin de la insulina, el control de la glucemia, la oxidacin de las grasas y su

almacenamiento en el msculo. El ejercicio de resistencia aumenta tambin la masamuscular. El entrenamiento puede producir leves disminuciones del colesterol LDL,

siendo ms efectivo si se combina con descenso de peso. La presin arterial sistlica

puede disminuir levemente con el ejercicio aerbico. La actividad fsica es una

herramienta importante que puede ayudar a la reduccin de peso. Estudios

observacionales sugieren que mayores niveles de actividad fsica y entrenamiento

se asocian con menor riesgo de mortalidad cardiovascular y por todas las causas.

Por otra parte, el ejercicio disminuye tambin los sntomas de depresin y mejora la

calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con diabetes tipo 2 (26).

Es conveniente aclarar que la actividad fsica debe llevarse a cabo con regularidad

para tener una continuacin de los beneficios. La mayora de las personas con

diabetes pueden realizar ejercicio en forma segura tomando ciertas precauciones.

La inclusin de un programa de ejercicio u otras formas de incrementar la actividad

fsica es crtico para el cuidado ptimo de la salud de los individuos con DM2.

Se debe recomendar a los adultos con diabetes que realicen -al menos- 150

minutos por semana de actividad fsica aerbica de intensidad moderada. El ejercicio

de resistencia progresivo mejora la sensibilidad a la insulina, por lo que si no existen

contraindicaciones, se debe alentar a los adultos con diabetes tipo 2 a que

practiquen ejercicios de resistencia -al menos- dos veces por semana. Se debe

incentivar a todos los individuos para que abandonen el tiempo sedentario, en

particular para que interrumpan los lapsos prolongados (>90 minutos) en que

permanecen sentados.

No est claro que los pacientes asintomticos se deban someter a una deteccin

sistemtica de enfermedad coronaria antes de realizar ejercicio, por lo que no serecomienda la deteccin sistemtica de rutina. En los pacientes que reciben insulina,

estimuladores de la secrecin de insulina o ambos, la actividad fsica puede causar

hipoglucemia, por lo que deben ingerir carbohidratos si los niveles de glucosa antes

del ejercicio son


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hiperglucemia y la cetosis, por lo tanto, la actividad intensa debe evitarse si se

presenta esta ltima alteracin. Complicaciones crnicas En cuanto a las

complicaciones crnicas, no se recomienda el ejercicio intenso si existe retinopatadiabtica proliferativa o no proliferativa grave. En caso de neuropata perifrica se

debe usar calzado adecuado y examinar los pies diariamente. La neuropata

autonmica cardiovascular es un factor de riesgo independiente de muerte

cardiovascular y de isquemia miocrdica asintomtica, por lo cual es importante

realizar un examen para detectar problemas cardiacos en los pacientes con

neuropata diabtica autonmica antes de que inicien una actividad fsica ms

intensa que la acostumbrada. No hay datos de que el ejercicio intenso aumente la

tasa de progresin de la nefropata diabtica.

c) Abandon del tabaquismo

El tabaquismo es un factor de riesgo mayor, aunque modificable, de enfermedad

macrovascular, tanto para la poblacin general como para las personas con diabetes.

El consumo de cigarrillos es daino para la salud y resulta particularmente

peligroso para los diabticos. Existe evidencia creciente que demuestra que los que

fuman son ms propensos a desarrollar diabetes tipo 2 que el resto de la poblacin.El tabaquismo se asocia con insulinorresistencia. Por otra parte, la absorcin

subcutnea de la insulina se retrasa mientras se fuma.

En los diabticos, el tabaquismo incrementa la incidencia, mortalidad y

morbilidad de las complicaciones cardio y cerebrovasculares (infarto de miocardio e

ictus), los problemas del pie diabtico, la retinopata y la nefropata. Los estudios

muestran que el cigarrillo acorta la esperanza de vida en un promedio de 5 a 10

aos, que podra ser ms en pacientes con diabetes.

La historia de consumo de cigarrillos debe determinarse y reevaluarse

regularmente. Todos los pacientes diabticos deben ser aconsejados para no fumar

o, si lo hacen, para abandonar el hbito. Debe considerarse al cese del tabaquismo

como un aspecto importante en el manejo de la diabetes e incluirse en los

programas de educacin de los diabticos. Es conveniente derivar a aquellos

pacientes que quieran dejar de fumar a programas formales de abandono del

tabaquismo, as como tambin evaluar el uso de soportes farmacolgicos, como

los sustitutos de nicotina y/o frmacos psicotrpicos (27). No hay evidencia de quelos cigarrillos electrnicos sean una alternativa ms saludable o que faciliten el

abandono del hbito y, por lo tanto, no se recomiendan como alternativa al

tabaquismo o para dejar de fumar.

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d) Vacunas

Se recomienda la inmunizacin antineumoccica y antigripal para los pacientesdiabticos. Estudios observacionales sugieren que las enfermedades crnicas, como

la diabetes, se asocian con un aumento de las hospitalizaciones por gripe y sus

complicaciones, y con mayor riesgo de las formas bacterimicas de la infeccin

neumoccica. Se dispone de vacunas seguras y eficaces que pueden reducir

muchsimo el riesgo de complicaciones graves en esta enfermedad.

La ADA respalda un panel de asesoramiento reciente de los Centros de control

de enfermedades (Centers for Disease Control, CDC) que recomienda que se

administren de rutina las vacunas antineumoccicas PCV13 y PPSV23 a todos losadultos de 65 aos o ms. Si no han sido vacunados previamente, deben recibir la

vacuna antineumoccica conjugada 13 (PCV13), seguida por la vacuna

antineumoccica polisacrida 23 (PPSV23) 6-12 meses despus de la vacuna inicial.

Si han recibido la PPSV23 con anterioridad, deben recibir la PCV13 12 meses

despus (28).

El CDC recomend tambin que todos los adultos con diabetes sin vacunar con

edades entre 19-59 aos reciban la vacuna contra el virus de la hepatitis B. Adems,

despus de evaluar el riesgo y la probabilidad de respuesta inmunolgica adecuada,

tambin se debe considerar la vacunacin para pacientes 60 aos. La infeccin

aguda por hepatitis B es casi dos veces ms alta en adultos con diabetes. La

seroprevalencia de anticuerpos contra el antgeno principal de este virus, que sugiere

infeccin pasada o actual, es un 60% ms alta en diabticos que en personas sin

la enfermedad, y hay datos que sugieren que la diabetes imparte una tasa de

mortalidad ms elevada por hepatitis B.

e) Evaluacin psicosocial

El bienestar emocional es una parte importante del tratamiento de la diabetes. Los

problemas psicolgicos y sociales pueden alterar la capacidad del individuo o de la

familia para cumplir con los cuidados que requiere la diabetes, y esto puede afectar

el estado de salud. Las pruebas de deteccin sistemtica de problemas psicosociales

como depresin, angustia relacionada con la diabetes, la ansiedad, trastornos

alimenticios y alteraciones cognoscitivas son necesarias (29). La depresin afecta a

alrededor del 20-25% de las personas con diabetes y aumenta el riesgo de infartode miocardio y de mortalidad posinfarto y por cualquier causa. Los adultos mayores

(65 aos) con diabetes deben considerarse una poblacin de alta prioridad para

las pruebas de deteccin y el tratamiento de la depresin.

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4Prevencin de la diabetes tipo 2comrbidos frecuentes

Para numerosos individuos, el diagnstico de la diabetes es un suceso tardo. Es

frecuente que coexistan, e incluso le antecedan, otros factores de dao vascular

que forman parte del sndrome metablico, como hipertensin arterial, dislipidemia,e incluso puede ser que hayan presentado alguna complicacin vascular antes del

diagnstico de la diabetes.

En los ltimos aos, varios ensayos clnicos bien diseados han demostrado el

valor de las modificaciones en el estilo de vida o de la terapia farmacolgica para

prevenir o retrasar el comienzo de la diabetes. De los datos de estos estudios se

desprende que las intervenciones basadas en los cambios en el estilo de vida

(descenso de un 5-10% del peso corporal, actividad fsica de 30 minutos diarios)

proporcionan la reduccin mayor en el riesgo de progresin a diabetes (30). Laspersonas con prediabetes deben recibir asesoramiento sobre modificaciones en los

hbitos de vida para adelgazar un 7% del peso corporal y realizar actividad fsica

de intensidad moderada de, al menos, 150 minutos por semana.

Una cuestin ms difcil es determinar si el uso de medicacin est garantizado

para retrasar o prevenir la diabetes. A pesar de que varios frmacos han demostrado

exitosamente enlentecer la progresin de la enfermedad, la ADA recomienda

nicamente el uso de metformina, por su bajo costo y un adecuado perfil de

seguridad. La ADA tambin sugiere considerar el agregado de metformina a lasmodificaciones en el estilo de vida en individuos con muy alto riesgo de desarrollar

diabetes, especialmente en los ms jvenes (menores de 60 aos), con mayor ndice

de masa corporal (35 kg/m2) o con hiperglucemia ms grave o progresiva, y

mujeres con antecedentes de diabetes gestacional previa (30).

Es comn que las personas con prediabetes tengan otros factores de riesgo

cardiovascular asociados, como obesidad, hipertensin y dislipidemia, confirindoles

un mayor riesgo de desarrollar este tipo de eventos. Los objetivos teraputicos son

los mismos que para otros pacientes sin diabetes, pero se justifica una vigilanciams atenta para identificar y tratar stos y otros factores de riesgo modificables

para ECV.

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5Objetivos glucmicos

a) Evaluacin del control de la glucemia: Monitoreo de la glucemia

El automonitoreo de la glucemia es uno de los avances tcnicos ms importantes

en el manejo de la diabetes de las ltimas dcadas, ya que permite tener

conocimiento de las excursiones diarias de la glucemia obtenidas en un entornonatural. Permite evaluar la respuesta individual al tratamiento y determinar si se

estn alcanzando los objetivos de control. La informacin obtenida a travs del

automonitoreo de los niveles de glucemia en distintos puntos del da es til para

evitar las hipoglucemias o realizar ajustes del tratamiento en momentos de

hiperglucemia. Existe tambin una correlacin entre la frecuencia de automonitoreo

y los niveles de A1c (31).

En pacientes que reciben mltiples dosis de insulina o utilizan bomba de insulina,

el automonitoreo glucmico permite controlar y evitar la hipoglucemia y lahiperglucemia asintomticas. En esta poblacin, se recomienda realizar automonitoreo

glucmico antes de las comidas y refrigerios, en ocasiones despus de comer, al

acostarse, antes de realizar ejercicio, cuando se sospecha glucosa baja en sangre,

despus de tratar la hipoglucemia hasta que el paciente se encuentre normoglucmico

y antes de tareas exigentes, como conducir. Un estudio en diabticos tipo 1 mostr

que una mayor frecuencia diaria de automonitoreo se asocia significativamente con

menor A1c y con menores complicaciones agudas (32).

Existe mayor controversia con respecto a la utilizacin de automonitoreo en

pacientes que no reciben insulina. Algunos estudios han demostrado reducciones

de A1c con ciertos regmenes de automonitoreo. Adems, con el uso del

automonitoreo, los pacientes podran afrontar en forma ms independiente su

enfermedad, conocer mejor los factores que puedan afectarla y mejorar la

adherencia y motivacin al tratamiento farmacolgico o a las modificaciones en el

estilo de vida. Cuando se indica automonitoreo, hay que verificar que los pacientes

reciban instruccin constante y evaluacin regular de la tcnica y de sus resultados,

como tambin de su capacidad para utilizar los datos con el propsito de ajustar eltratamiento.

Se encuentran tambin disponibles los dispositivos para el monitoreo continuo

de glucemia mediante la medicin de la glucosa intersticial. Los dispositivos ms

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modernos en tiempo real tienen un sistema de alarmas para cuando la tendencia

de la glucemia proyecta futuras hipo o hiperglucemias. El monitoreo continuo

mejora los niveles de A1c en adultos con diabetes tipo 1, que tienen la motivaciny capacidad de incorporar esta tecnologa al manejo de su enfermedad. Un ensayo

realizado en adultos 25aos con diabetes tipo 1 que utilizaban un tratamiento

intensivo con insulina y monitoreo continuo de glucosa experimentaron una

disminucin del 0,5% en la A1C respecto del tratamiento intensivo habitual con

insulina y automonitoreo glucmico (33). En nios y adultos jvenes, tambin podra

ser de utilidad en algunos pacientes seleccionados y el xito parece estar relacionado

con la frecuencia de uso del sensor. Un estudio reciente de registros de 17.317

participantes confirm que la utilizacin ms frecuente del monitoreo continuo deglucosa se asociaba con menor A1C (34). Pequeos ensayos controlados

aleatorizados en adultos y nios con A1C basal de 7,0-7,5% han confirmado

evoluciones favorables (A1C e incidencia de hipoglucemia) en grupos que utilizaron

este sistema, lo que sugiere que podra proporcionar ms beneficios para individuos

con diabetes tipo 1 que ya tienen un control riguroso (35). El monitoreo continuo

parece ser particularmente til en pacientes que no son conscientes de tener

hipoglucemia o que sufren episodios frecuentes de hipoglucemia, aunque no se ha

demostrado una reduccin significativa de la hipoglucemia grave.Est tambin disponible un dispositivo de monitoreo continuo de glucemia

equipado con una funcin automtica de suspensin al detectar glucosa baja

asociado al tratamiento con bomba de insulina. El ensayo ASPIRE (Automation to

Simulate Pancreatic Insulin REsponse)mostr que el tratamiento con bomba de

insulina aumentada con sensor con suspensin al detectar glucosa baja disminuy

significativamente la hipoglucemia nocturna. Los episodios hipoglucmicos

nocturnos ocurrieron un 31,8% menos frecuentemente en el grupo de suspensin

por hipoglucemia que en el grupo control, sin registrarse aumentos en los nivelesde A1c ni eventos adversos de gravedad (36). Estos dispositivos pueden ofrecer la

oportunidad de reducir la hipoglucemia grave en pacientes con antecedentes de

hipoglucemia nocturna.

b) Objetivos de control glucmico

La hiperglucemia crnica est relacionada con el desarrollo de complicaciones por

la diabetes. Esto es ms evidente para la enfermedad microvascular. Dos grandesestudios clnicos, el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)en diabetes

tipo 1 y el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)en diabetes tipo 2,

han demostrado claramente que el control glucmico temprano e intensivo previene

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o retrasa el desarrollo y progresin de las complicaciones microvasculares

(retinopata, nefropata, neuropata). El seguimiento a largo plazo de las cohortes

de estos estudios ha demostrado la persistencia de estos beneficios microvascularesen los individuos previamente tratados en forma intensiva. En estos ensayos, los

niveles de A1c se mantuvieron alrededor o debajo del 7%; por lo tanto, este es el

objetivo de A1c propuesto por la ADA para la mayora de los pacientes adultos.

Estudios ms recientes en diabetes tipo 2, diseados fundamentalmente para

evaluar los efectos de un control ms estricto de la glucemia sobre las

complicaciones cardiovasculares, tambin encontraron un beneficio ms modesto

sobre las complicaciones microvasculares. Estos ensayos fueron el ACCORD, el

ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR

Controlled Evaluation)y el VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial), y mostraron que

los niveles ms bajos de A1C se asociaban con menor comienzo o progresin de

las complicaciones microvasculares En el estudio ADVANCE (37) se redujo

significativamente el desarrollo de albuminuria con A1c


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la evolucin de ECV significativa se observ en pacientes sin ECV conocida al

momento de la incorporacin.

Por lo tanto, en pacientes con diabetes de reciente diagnstico, el control

glucmico intensivo podra tener beneficios en cuanto a las complicaciones

macrovasculares, mientras que en individuos con enfermedad de larga data,

comorbilidades asociadas, tendencia a la hipoglucemia y presencia de

complicaciones micro o macrovasculares sera apropiado adoptar objetivos menos

estrictos de control metablico (como A1c


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La prevencin de la hipoglucemia es un componente crtico del tratamiento de

la diabetes. Se requiere de una cuidadosa evaluacin de los factores de riesgo y de

los factores causales de hipoglucemia en todo paciente diabtico, as como tambinde una adecuada educacin en el tratamiento de la misma.

Recientemente, la ADA y la Sociedad Endcrina de los EE.UU. publicaron un

informe de consenso sobre el impacto y el tratamiento de la hipoglucemia en

pacientes con diabetes (41). Se determin que los nios pequeos con diabetes

tipo 1 y las personas mayores eran particularmente vulnerables debido a su

capacidad limitada para reconocer los sntomas de hipoglucemia y comunicar con

claridad sus necesidades. El informe recomend evitar las escalas mviles de insulina

de corta accin que -a menudo- se utilizan en los centros de atencin a largo plazo

y, tambin, simplificar los regmenes complejos. La educacin personalizada de los

pacientes, las intervenciones sobre la dieta (p. ej., un refrigerio al acostarse para

prevenir la hipoglucemia nocturna), el ejercicio fsico, el ajuste de la medicacin, el

control de la glucosa y la vigilancia clnica sistemtica pueden mejorar la evolucin

de los pacientes.

Se debe prescribir glucagn a todos los pacientes con riesgo importante de

hipoglucemia grave y se debe instruir a las personas que atienden al paciente o alos miembros de la familia sobre su correcta administracin. Si un paciente tiene

inconsciencia hipoglucmica o uno o ms casos de hipoglucemia grave se debe

reevaluar su rgimen de tratamiento y considerar aumentar los objetivos glucmicos,

de modo tal de evitar estrictamente nuevas hipoglucemias, revertir parcialmente la

falta de conciencia a la misma y disminuir el riesgo de eventos futuros. Se sugiere

la evaluacin constante de la funcin cognoscitiva con una mayor vigilancia de la

hipoglucemia por parte del mdico, del paciente y las personas encargadas de su

atencin, si se encuentra con baja cognicin o cognicin disminuida.

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6Abordajes teraputicos

a) Tratamiento farmacolgico de la diabetes tipo 1

El tratamiento recomendado para la diabetes tipo 1 incluye 3-4 inyecciones diarias

de insulina basal y prandial, o bomba de infusin continua de insulina, y ajustar la

insulina prandial segn la ingesta de carbohidratos, la glucemia preprandial y laactividad prevista. En la mayora de los pacientes se recomienda el uso de anlogos

de insulina para disminuir el riesgo de hipoglucemia. Para pacientes con

hipoglucemia nocturna frecuente o para quienes no son conscientes de la

hipoglucemia, se debe considerar la bomba aumentada con sensores con un umbral

que suspende la administracin al detectar glucosa baja. Debido a la mayor

frecuencia de otras enfermedades autoinmunes en la diabetes tipo 1, se deben

considerar estudios para detectar disfuncin de la tiroides, deficiencia de vitamina

B12 y enfermedad celaca.La pramlintida, un anlogo de la amilina, es un agente que retrasa el vaciado

gstrico, mitiga la secrecin pancretica de glucagn y aumenta la saciedad. Es un

tratamiento aprobado por la Food and Drug Administration(FDA) de los Estados

Unidos para su administracin en la diabetes tipo 1. Se ha mostrado que induce la

prdida de peso y posibilita menores dosis de insulina; sin embargo, solo est

indicado en adultos.

Actualmente, distintos agentes farmacolgicos aprobados para el tratamiento

de la diabetes tipo 2 se estn evaluando para la diabetes tipo 1. Entre ellos, los

anlogos del GLP-1, los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) y los

inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2), aunque ninguno

ha sido an aprobado para este uso.

b) Tratamiento farmacolgico de la diabetes tipo 2

El manejo de la glucemia en la DM2 se ha vuelto complejo y en algunos puntos,

controversial. Existe actualmente un gran espectro de agentes farmacolgicosdisponibles, que pueden suscitar preocupaciones acerca de potenciales efectos

adversos, y se han generado incertidumbres con respecto a los beneficios del control

glucmico intensivo sobre las complicaciones macrovasculares.

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Recientemente, la ADA y la European Association for the Study of Diabetes

(EASD) (42) han actualizado, en forma conjunta, la declaracin de posicin con

respecto al manejo de la hiperglucemia en la DM2. En este documento se poneespecial inters en realizar un abordaje teraputico centrado en el paciente, donde

los objetivos glucmicos y las terapias farmacolgicas deben ser individualizados,

considerando las necesidades, preferencias y tolerancias de cada paciente. La

individualizacin del tratamiento es la piedra angular para el xito del mismo.

El control de la glucosa sigue siendo un objetivo importante en el tratamiento

de pacientes con diabetes tipo 2. Sin embargo, debe estar siempre en el contexto

de un programa exhaustivo de reduccin de factores de riesgo de enfermedad

cardiovascular, que incluya el abandono del tabaquismo y la adopcin de otros

hbitos de vida saludables, control de la presin arterial, tratamiento de los lpidos

(dando prioridad a las estatinas) y, en algunas circunstancias, tratamiento

antiplaquetario. En consecuencia, en lugar de abordar todos los casos de la misma

manera, se debe personalizar el tratamiento y equilibrar los beneficios del control

de la glucemia con sus riesgos potenciales, tomando en cuenta los efectos adversos

de las medicaciones hipoglucemiantes, as como la edad y la salud del paciente,

entre otras cuestiones.

En estas recomendaciones tanto la dieta, como el ejercicio y la educacin

diabetolgica continan siendo las bases de cualquier programa de tratamiento de

la DM2. La metformina permanece como el frmaco de primera lnea que se debe

incorporar inicialmente, a menos que existan contraindicaciones para su uso.

Si el objetivo de A1C no se alcanza despus de aproximadamente- tres meses,

considerar la combinacin de metformina y una de estas seis opciones teraputicas:

sulfonilureas, tiazolidinedionas, inhibidores de la DPP-4, inhibidores del SGLT2,

agonistas del receptor del GLP-1 o insulina basal. La eleccin del frmaco se basaen las preferencias del paciente, diversas caractersticas del individuo, la enfermedad

y el medicamento. En todos los pacientes, considerar el tratamiento con una

combinacin doble cuando la A1C es 9% para alcanzar ms rpido el nivel

buscado de A1C.

Dadas las caractersticas progresivas de la enfermedad, a la larga muchos pacientes

requerirn insulina, sola o en combinacin con otros agentes, para mantener el control

glucmico. Si la insulina basal se ha ajustado hasta una glucemia en ayunas aceptable,

pero la A1C se mantiene por encima del objetivo, considerar proceder a tratamientoinyectable combinado. Las opciones incluyen un anlogo de la insulina de accin

rpida administrado con las comidas, 1-3 veces da. Se ha comprobado tambin la

eficacia de combinar anlogos del GLP-1, y la mayora de los estudios muestran una

eficacia igual o ligeramente superior a la de la incorporacin de insulina prandial, con

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prdida de peso y menos hipoglucemia. Por ende, en aquellos pacientes que reciben

insulina basal (con 1 o ms agentes orales) y cuya diabetes sigue descontrolada, la

incorporacin de un anlogo del GLP-1 o de insulina con las comidas, puedeconsiderarse como una progresin lgica del rgimen teraputico y es posible que el

primero sea una opcin ms atractiva en individuos obesos o en aquellos que, tal vez,

no tengan la capacidad para manejar las complejidades de un rgimen de insulina en

mltiples dosis. En pacientes seleccionados en este estadio de la enfermedad, la

incorporacin de un inhibidor del SGLT2 puede mejorar todava ms el control y

disminuir la cantidad de insulina requerida.

c) Ciruga baritrica

Existe evidencia creciente de que la salud de los individuos obesos con diabetes tipo

2, incluyendo el control metablico de la enfermedad y de sus factores de riesgo

asociados, puede beneficiarse sustancialmente con la ciruga baritrica; es decir, con

procedimientos quirrgicos que producen una prdida considerable de peso.

Diferentes cirugas gastrointestinales diseadas originalmente para tratar a

obesos mrbidos se asociaron tambin con dramticas mejoras en el control

metablico de la diabetes o con prevencin de la progresin de la intolerancia a laglucosa en individuos severamente obesos. Segn el tipo de procedimiento

quirrgico, se puede alcanzar la remisin de la enfermedad en un alto porcentaje

de pacientes. Otros beneficios de la ciruga baritrica incluyen: mejoras en la

hipertensin, dislipidemia y apnea del sueo, y algunos reportes han documentado

reducciones en la mortalidad especfica relacionada a la diabetes y mejoras en la

sobrevida global (43).

La ADA y la International Diabetes Association(IDF) consideran que la ciruga

baritrica es un tratamiento apropiado para personas con diabetes tipo 2 obesas,

con un ndice de masa corporal 35 kg/m2, que no alcanzan los objetivos de

tratamiento con la terapia convencional y, especialmente, si tienen otras

comorbilidades asociadas a la obesidad. Los pacientes deben ser evaluados y

manejados por un equipo multidisciplinario experimentado. La seleccin del

procedimiento requiere una evaluacin de los riesgos y beneficios de cada tipo de

operacin (43).

Si bien los beneficios a largo plazo, la relacin coste-eficacia y los riesgos de laciruga baritrica en individuos con diabetes tipo 2 deben estudiarse en ensayos

controlados, es importante reconocer que un periodo prolongado de normalizacin

del control de la glucemia es beneficioso aunque ocurra una eventual recada a

futuro.

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7Enfermedad cardiovascularLa enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de morbimortalidad en los

individuos con diabetes. Aproximadamente, el 80% de los pacientes diabticos

desarrollarn y posiblemente fallecern a consecuencia de la misma. La tasa de

mortalidad cardiovascular es el doble en hombres diabticos y ms del cudruple

en mujeres diabticas comparado con la poblacin no diabtica. A su vez, la

diabetes constituye un factor de riesgo independiente para la enfermedad

cardiovascular. Se considera que los individuos diabticos sin evidencia de

compromiso cardiovascular tienen el mismo riesgo de desarrollar un evento

coronario que las personas no diabticas que ya han tenido un infarto de miocardio.

Adems, en aquellos pacientes diabticos que han sufrido previamente un infarto,

el riesgo de recurrencia del mismo es del 50% con una mortalidad 2 a 3 veces mayor

que aquellos en igual condicin, pero que no son diabticos. Muchos estudios han

mostrado que al controlar los factores de riesgo cardiovascular individuales (ej.

hipertensin, dislipidemia, tabaquismo), se previene eficazmente o se retrasa la ECVen personas con diabetes. Se observan grandes beneficios cuando se abordan

globalmente mltiples factores de riesgo. Por lo tanto, es obligatorio el abordaje y

tratamiento agresivo de dichos factores (44-46).

a) Manejo de la hipertensin arterial

La hipertensin arterial es una enfermedad muy frecuentemente asociada a la

diabetes y que afecta a la mayora de los pacientes. Varios anlisis epidemiolgicosy estudios clnicos han demostrado el impacto de la elevacin de la presin arterial

como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (enfermedad coronaria e ictus),

mortalidad prematura, retinopata y dao renal, mientras que el descenso de la

presin reduce estos eventos adversos. Por lo tanto, el manejo agresivo de la misma

es uno de los aspectos ms importantes en el cuidado del paciente con diabetes.

Datos epidemiolgicos sealan que en la poblacin general un mayor riesgo para

eventos cardiovasculares y mortalidad comienza con valores de presin por encima

de 115/75 mm Hg, y se duplica por cada incremento de 20 mm Hg para la presinsistlica o 10 mm Hg para la diastlica (44). Sin embargo, existe an controversia y

debate acerca de cules son los objetivos deseables de presin arterial para las

personas con diabetes. Los ensayos clnicos aleatorizados han demostrado la utilidad

(disminucin de los eventos coronarios, ictus y nefropata) de reducir la presin

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sistlica a


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angiotensina II constituyen los frmacos de eleccin, por sus beneficios sobre la

enfermedad cardiovascular y/o renal. Sin embargo, la mayora de los individuos

requerirn ms de un agente para lograr los objetivos de presin arterial. Distintostipos de frmacos como diurticos, bloqueantes de los canales de calcio o

betabloqueantes pueden adicionarse, segn sea necesario. Cada vez ms datos

sugieren que existe una asociacin entre un aumento de la presin durante las horas

de sueo y la incidencia de eventos de ECV. Un ensayo reciente mostr una

disminucin de los eventos cardiovasculares y la mortalidad si se administraba al

menos una medicacin antihipertensiva al acostarse (51). Si la presin arterial sigue

sin controlarse pese a una adherencia confirmada a dosis ptimas de, al menos,

tres agentes antihipertensivos de distintas clasificaciones, uno de los cuales debeser un diurtico, se debe considerar una evaluacin para detectar formas

secundarias de hipertensin.

b) Control de la dislipemia

En los pacientes con diabetes existen mltiples alteraciones en el metabolismo de

los lpidos como resultado de una combinacin de factores como insulino

deficiencia, insulinorresistencia e hiperglucemia. La dislipidemia de la DM2 estcaracterizada por un aumento en las lipoprotenas ricas en triglicridos (VLDL, IDL,

partculas remanentes), bajos niveles de colesterol HDL, y aumento en las partculas

de LDL pequeas y densas. Estas ltimas son tambin ms aterognicas porque son

ms susceptibles a la oxidacin y glicacin. Contribuyendo a estas anormalidades

cuali y cuantitativas existe adems una menor actividad de la lipoproteinlipasa, con

una mayor actividad de la lipasa heptica y de la protena de transferencia de steres

de colesterol, siendo esta ltima responsable del traspaso de triglicridos y steres

de colesterol de las VLDL e IDL a las LDL y HDL.

Las intervenciones sobre los hbitos de vida, incluyendo el plan alimentario, el

aumento de la actividad fsica, el adelgazamiento y el abandono del consumo de

tabaco pueden permitir que algunos pacientes disminuyan los factores de riesgo

de ECV y el colesterol LDL. Las recomendaciones alimentarias deben centrarse en la

reduccin del consumo de grasas saturadas, de colesterol y de grasas trans, y en el

aumento del consumo de cidos grasos omega-3 y fibras viscosas.

Si bien la elevacin del colesterol LDL no es la anormalidad lipdica mayor en la

DM2, los ensayos clnicos han demostrado ampliamente que las estrategiasfarmacolgicas (principalmente con estatinas) dirigidas a la disminucin del

colesterol LDL reducen el riesgo de eventos coronarios mayores independientemente

del estatus diabtico. Estudios realizados especficamente en individuos con diabetes

(52-53) mostraron una prevencin primaria y secundaria significativa de los eventos

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de ECV y muertes por enfermedad coronaria en poblaciones diabticas tratadas con

estatinas. En general, las ventajas del tratamiento con estatinas en personas

diabticas con riesgo moderado o alto de ECV resultan convincentes (54). Lasestatinas son los frmacos de eleccin para bajar el colesterol LDL y reducir el riesgo

cardiovascular.

La mayora de los ensayos de estatinas y evolucin de la ECV examinaron dosis

puntuales de estos frmacos con respecto al placebo o a otras estatinas, en lugar

de buscar objetivos especficos para el colesterol LDL. La ADA realiz una revisin

de las recomendaciones para el tratamiento con estatinas y el control de los lpidos

despus de considerar las recomendaciones sobre el tratamiento de colesterol

publicadas recientemente por el American College of Cardiology (ACC) y la

American Heart Association(AHA) (55). Se considera actualmente que el inicio del

tratamiento (y la dosis inicial de estatinas) depende fundamentalmente del estado

de riesgo y no del nivel de colesterol LDL. Teniendo en cuenta estos nuevos datos,

es razonable realizar un perfil lipdico en el momento del diagnstico de diabetes,

en una evaluacin mdica inicial o a los 40 aos de edad, y peridicamente (cada

1-2 aos) a partir de entonces.

Bsicamente, la ADA divide a los pacientes en dos grupos: mayores y menoresde 40 aos. En todos los pacientes 40 aos con diabetes se debe considerar el

tratamiento con estatinas, adems de las modificaciones en los hbitos de vida. La

intensidad del tratamiento depender de los factores de riesgo cardiovascular

asociados. En pacientes sin otros factores de riesgo, se debe indicar un tratamiento

con estatinas de intensidad moderada. En pacientes con uno o ms factores de

riesgo adicionales (colesterol LDL 100 mg/dl, hipertensin arterial, tabaquismo o

sobrepeso/obesidad), o con ECV manifiesta, se recomiendan estatinas a dosis altas.

En pacientes 75 aos de edad, existen datos limitados con respecto al

tratamiento con estatinas, el cual se debe personalizar sobre la base del perfil de

riesgo. Las estatinas en dosis altas, si se toleran bien, todava pueden ser apropiadas

y se recomiendan para adultos mayores con ECV manifiesta. Se debe evaluarsistemticamente el perfil de riesgo-beneficio y, en caso de ser necesario, disminuir

la dosis.

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Si bien hay pocos estudios en diabticos tipo 1, se deben considerar tratamientos

similares con estatinas tanto para pacientes con diabetes tipo 1 como tipo 2, sobre

todo si se presentan factores de riesgo cardiovascular.

El tratamiento de alta intensidad se define como aquella dosis de estatinas que

disminuye el colesterol LDL 50%. En este parmetro, se incluye a la atorvastatina

40-80 mg/da y la rosuvastatina, 20-40 mg/da. El tratamiento de intensidad

moderada reduce el colesterol LDL en un 30-50%. En este grupo se ubican la

atorvastatina 10-20 mg/da, la rosuvastatina 5-10 mg/da, la simvastatina 20-40

mg/da, la pravastatina 40-80 mg/da, entre otras (55).

Los anlisis de sangre para saber el valor del colesterol pueden ser tiles paracontrolar la adherencia al tratamiento, pero es posible que ya no sean necesarios

cuando el paciente se encuentra estable con el tratamiento.

No se ha demostrado que el tratamiento combinado de estatinas con fibratos,

niacina u otros agentes proporcione ventaja cardiovascular adicional sobre el

tratamiento con estatinas solas y, por lo tanto, no est recomendado. Por ejemplo,

en el estudio ACCORD, la combinacin de fenofibrato y simvastatina no disminuy

la tasa de eventos cardiovasculares fatales en comparacin con la simvastatina sola

(56). En cuanto al tratamiento de otras fracciones de lipoprotenas, si no hayhipertrigliceridemia grave, no existen datos slidos que avalen el tratamiento

dirigido al colesterol HDL o a los triglicridos, como sucede con el tratamiento con

estatinas.

Existe un mayor riesgo de desarrollar nueva diabetes con el uso de estatinas, lo

que puede estar limitado a las personas con factores de riesgo para diabetes. Sin

embargo, la reduccin en la tasa de eventos cardiovasculares con estatinas supera

ampliamente al riesgo de nueva diabetes, incluso en pacientes en el ms alto riesgo.

Estos pacientes pueden beneficiarse con pruebas de deteccin de diabetes durante

el tratamiento con estatinas.

c) Antiagregacin plaquetaria

La aspirina ha demostrado ser efectiva para reducir la morbimortalidad

cardiovascular en pacientes de alto riesgo, como los que han tenido un infarto de

miocardio o un ictus (prevencin secundaria). La ADA avala el uso de bajas dosis de

aspirina en pacientes diabticos con antecedentes de un evento cardiovascularprevio.

Sin embargo, existe controversia con respecto a sus beneficios para prevencin

primaria tanto en individuos diabticos como no diabticos. Datos obtenidos de

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algunos metaanlisis recientes indican que la aspirina no afecta la mortalidad global

o cardiovascular, pero parecera tener un pequeo beneficio para disminuir el riesgo

de eventos no fatales (infarto e ictus), especialmente en pacientes con un riesgocardiovascular basal ms alto. Los hallazgos controversiales de diferentes estudios

podran deberse a un posible incremento en la resistencia a los efectos de la aspirina.

Esta resistencia se ha relacionado en parte a los efectos de la hiperglucemia (57-

58). Por otra parte, los eventos adversos ms importantes asociados a su uso tienen

que ver con un incremento en los riesgos de sangrado gastrointestinal y extracranial

de un 54%. El exceso de riesgo alcanzara hasta un 1-5/1000 por ao en contextos

extrahospitalarios.

Por lo anteriormente expuesto, la ADA recomienda el uso de bajas dosis de

aspirina como prevencin primaria en pacientes diabticos con un riesgo de

enfermedad cardiovascular a 10 aos >10%. Esto incluye a la mayora de los

hombres >50 aos o mujeres >60 aos que tienen al menos un factor de riesgo

importante adicional (antecedentes familiares de ECV prematura, hipertensin,

tabaquismo, dislipidemia o albuminuria). Por el contrario, su uso no est avalado

en individuos con un bajo riesgo (


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La ADA no recomienda, por lo tanto, la realizacin sistemtica de pruebas de

deteccin de enfermedad coronaria en pacientes asintomticos. En cambio, acenta

la importancia de la evaluacin y tratamiento agresivo de los factores de riesgocardiovasculares. Los candidatos para las pruebas cardiacas avanzadas son las

personas con: 1) sntomas cardiacos tpicos o atpicos y 2) un ECG anormal en

reposo.

En los pacientes con ECV comprobada se debe considerar el tratamiento con

aspirina, estatinas y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un

antagonista del receptor de angiotensina si son hipertensos, para disminuir el riesgo

de nuevos eventos. En los pacientes con infarto de miocardio previo se debe

continuar con betabloqueantes, al menos, los dos aos posteriores al episodio. Los

pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica deben evitar el tratamiento con

tiazolidinedionas. En pacientes con insuficiencia cardiaca estable se puede

administrar metformina si la funcin renal es normal, pero se la debe evitar en

pacientes inestables u hospitalizados.

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8Complicaciones microvascularesLa microangiopata diabtica se define como la afectacin de los pequeos vasos

producida por la diabetes mellitus y, a diferencia de la macroangiopata, es

caracterstica de esta enfermedad.

Numerosos estudios han demostrado una relacin causa-efecto entre la

hiperglucemia y la aparicin de la microangiopata, por lo que un mal control

glucmico y un tiempo prolongado de evolucin de la diabetes favorecen las

alteraciones microvasculares. An as no todos los pacientes desarrollan

microangiopata (algunos a pesar de un mal control metablico), ni la

microcirculacin de diversos rganos se afecta de forma simultnea, lo que sugiere

otros mecanismos patognicos que actan de diversas formas sobre diferentes

rganos. Varios procesos fisiopatolgicos podran explicar la gnesis de la lesin

microvascular en el diabtico, como la glicacin de protenas, alteraciones en la va

de los polioles o activacin de la proteinquinasa C.

a) Nefropata

La nefropata diabtica es una de las complicaciones ms temidas de la diabetes.

Representa generalmente la progresin concurrente de complicaciones

microvasculares, tales como la retinopata diabtica, tiene un alto impacto en el

bienestar del paciente y acarrea un alto costo econmico por su tratamiento.

La diabetes se ha convertido en la principal causa de enfermedad renal terminal.Aproximadamente, 20-40% de los diabticos desarrollarn nefropata diabtica. El

impacto en la salud de esta complicacin est creciendo, debido al aumento en la

prevalencia de la diabetes, especialmente tipo 2, con diagnstico a edades ms

tempranas y debido a que los pacientes tienen mayor esperanza de vida que hasta

hace unos aos, gracias a mejores medidas de proteccin cardiovascular.

Para subrayar la naturaleza continua de la albuminuria como factor de riesgo,

actualmente se propone abandonar el uso de los trminos microalbuminuria (30-

299 mg/24 h) y macroalbuminuria (>300 mg/24 h). En su defecto se propone

referirse como aumento en la excrecin urinaria de albmina a los niveles de

albuminuria 30 mg/g creatinina. La excrecin de albmina normal se define como


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La manifestacin ms temprana de la nefropata es la aparicin de albuminuria.

En ausencia de intervenciones especficas, los diabticos tipo 1 aumentarn la

excrecin urinaria de albmina a una tasa de 10-20% por ao hasta alcanzar nivelesms elevados de albuminuria (>300 mg/g) o nefropata manifiesta en el transcurso

de 10 a 15 aos. Una vez instalada la nefropata clnica, en ausencia de intervencin,

la tasa de filtrado glomerular ir decayendo gradualmente a lo largo de los aos.

Un 50% de los diabticos tipo 1 con nefropata manifiesta evolucionarn a

insuficiencia renal dentro de los 10 aos y ms del 75% despus de 20 aos. No

obstante, cada vez hay ms datos que muestran la remisin espontnea de niveles

de albmina de 30-299 mg/g en hasta el 40% de los pacientes con diabetes tipo 1

(60). Alrededor del 30-40% permanecen con valores de 30-299 mg/g y noprogresan a niveles ms elevados.

En los diabticos tipo 2, la albuminuria puede estar presente al momento del

diagnstico de la diabetes y puede reflejar la presencia de enfermedad

cardiovascular. En ausencia de intervenciones especficas, 20-40% de los diabticos

tipo 2 con albuminuria progresarn a nefropata manifiesta. Un 20% evolucionar

a insuficiencia renal dentro de los 20 aos, con un deterioro de la tasa de filtrado

glomerular que es variable de individuo a individuo (45).

Adems de reflejar la presencia de enfermedad renal, la albuminuria es un factor

de riesgo cardiovascular y de mortalidad cardiovascular temprana en pacientes con

y sin diabetes y/o hipertensin. Por lo tanto, el hallazgo de albuminuria constituye

una indicacin para el estudio y manejo agresivo de los factores de riesgo

cardiovasculares.

La tasa de mortalidad para aquellos individuos con nefropata clnica establecida

es alta, aumenta de 1,4% por ao en los normoalbuminricos a 4,6% para aquellos

con albuminuria y 19,2% para los que tienen fallo renal. La optimizacin del controlglucmico, el control de la presin arterial y la modificacin de otros factores de

riesgo como el tabaquismo y la dislipidemia ayudan tambin a prevenir el desarrollo

o progresin de la nefropata diabtica.

En cuanto a los niveles de glucemia, estudios como el DCCT en diabetes tipo 1

y el UKPDS en diabetes tipo 2 demostraron claramente una relacin entre el nivel

de A1c como ndice de control glucmico y la presencia de complicaciones

microvasculares. El tratamiento intensivo de la diabetes puede disminuir

significativamente el riesgo de desarrollo y progresin de la albuminuria y eldeterioro del filtrado glomerular en los diabticos. Por lo tanto, un adecuado control

glucmico es fundamental para reducir y/o retrasar la progresin de la nefropata.

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Con respecto al uso de metformina, datos recientes (61) proponen que se vuelva

a evaluar la administracin de este frmaco con volumen de filtrado glomerular

(VFG)


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No se recomienda disminuir la cantidad de protenas en la dieta por debajo del

consumo habitual en pacientes con nefropata diabtica porque esto no modifica

las mediciones glucmicas, las mediciones de riesgo cardiovascular o el deteriorodel VFG.

Las complicaciones de la enfermedad renal se encuentran en relacin con el nivel

de la funcin renal. Cuando el VFG es


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Estudios como el DCCT y el UKPDS han demostrado que el control intensivo de

la diabetes, con el objetivo de alcanzar niveles de glucosa prximos a la

normoglucemia, evita o retrasa la progresin de la retinopata. Las intervencionespara controlar la presin arterial son tambin fundamentales para prevenir o retrasar

el comienzo de la retinopata y para enlentecer su progresin, aunque los objetivos

rigurosos (presin sistlica


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gastrointestinales, sexuales y cardiovasculares (64). La deteccin temprana de los

individuos en riesgo, la educacin apropiada y el cuidado del pie resultan en una

disminucin de la incidencia de ulceracin y, en consecuencia, de amputacin. Por suparte, la neuropata autonmica ocasiona una morbilidad sustancial y aumento en la

mortalidad, particularmente en caso de neuropata autonmica cardiovascular (64).

No se dispone an de un tratamiento especfico para el dao del nervio que

subyace en esta patologa, salvo el control de la glucemia. Se ha demostrado que

el control de la glucemia puede prevenir con eficacia la neuropata diabtica

perifrica y la neuropata autonmica cardiovascular en diabticos tipo 1 (65,66), y

que puede retrasar la progresin en forma moderada en la diabetes tipo 2, pero no

revierte la prdida neuronal. Varios estudios observacionales sugieren que los

sntomas mejoran tambin evitando las fluctuaciones extremas de la glucemia. Por

este motivo, el primer paso en el tratamiento del paciente con neuropata es lograr

un control glucmico ptimo y estable. No ha habido estudios de prevencin

categricos con respecto al abordaje de otros factores de riesgo, sin embargo, el

control de los lpidos y de la presin arterial, el cese del tabaquismo y la restriccin

al consumo excesivo de alcohol tambin son recomendados (64).

En todos los pacientes se deben realizar pruebas de deteccin para lapolineuropata simtrica distal en el momento del diagnstico de diabetes tipo 2 y

cinco aos despus del diagnstico de diabetes tipo 1 y, al menos, una vez al ao

a partir de entonces, mediante el uso de sencillas pruebas clnicas. stas incluyen la

evaluacin del umbral de vibracin usando un diapasn de 128 Hz, la prueba de

sensacin de pinchazo y de percepcin al roce usando un monofilamento de 10 g

y los reflejos aquilianos. Rara vez se necesitan pruebas electrofisiolgicas o la

derivacin a un neurlogo, excepto cuando las caractersticas clnicas son atpicas.

Es importante recordar que los pacientes diabticos pueden presentar otrasformas de neuropatas no diabticas que deben ser excluidas para establecer el

diagnstico diferencial. Hay que evaluar la presencia de deficiencia de vitamina B12,

hipotiroidismo, insuficiencia renal, as como tambin interrogar acerca del uso de

medicaciones neurotxicas o consumo excesivo de alcohol, entre otros.

Para pacientes con polineuropata distal simtrica dolorosa es til el tratamiento

farmacolgico de los sntomas, dado que pueden calmar el dolor y mejorar la calidad

de vida de los pacientes. Entre los agentes propuestos que han demostrado eficacia

se incluye a la pregabalina y la duloxetina. La venlafaxina, la amitriptilina, lagabapentina, el valproato y los opiceos tambin pueden ser eficaces. Se recomienda

una estrategia farmacolgica personalizada y escalonada, prestando cuidadosa

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Material Diabetes 2015