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SIGAMOS JUNTOS ACATANDO LAS MEDIDAS

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SE HA INCORPORADO LA MODALIDAD VIDEO CONSULTA PARA ADULTOS MAYORES,GRUPOS DE RIESGO O QUIEN LO DESEE PARA EVITAR LA CIRCULACIÓN INNECESARIA.

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Staff

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Osteoporosis yEnfermedades Óseas Vol. XIX - Nº 02 - Agosto 2020

Dr. Carlos Mautalen (Director General), Dra. Alicia Bagur (Directora Médica),Dra. Beatriz Oliveri (Directora Asociada), Dra. Diana Gonzalez (Directora Asociada)

Publicidad: Marilina Tomasoni (011) 4566-4568 / 1536296525.Diseño y Diagramación: Alejandra Pereyra (ap.disgraf@gmail.com)

Sumario

REVISIÓNFarmacoterapia de la diabetes y su impacto en elmetabolismo óseoDra. Cynthia Durante

CaSo ClíNICoFracturas por fragilidad ósea y respuesta al tratamientoen un paciente con diabetes mellitusDra. María Florencia Hernayes

CaSo ClíNICoEfecto antiresortivo prolongado del ácido zoledrónicoen el tratamiento de osteoporosis Dra. Silvina Mastaglia

ImágENES RadIolÓgICaSosteoma osteoideDr. Diego Sigal

REuNIoNES CIENtíFICaS y PublICaCIoNESNacionales e Internacionales

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Farmacoterapia de la diabetesy su impacto en elmetabolismo óseo Cynthia DuranteMautalen Salud e Investigación.

los pacientes con diabetes tipo 1 (dt1) o tipo 2 (dt2) presentan un mayor riesgo de fracturas, que se atribuye tanto al impacto de la enfermedad sobre la microarquitectura y las propiedades del tejido óseo, cómo también a ciertos medicamentos utilizados para su tratamiento. Por lo tanto, resul-ta menester evaluar el efecto de los tratamientos para la diabetes sobre la integridad esquelética. las variables inherentes a ambos tipos de diabetes y su impacto sobre el hueso fueron descriptas en la edición previa de esta revista1. a continuación, se detallan las diferentes estrate-gias farmacológicas utilizadas en el tratamiento de la diabetes, organizando las mismas en base a su impacto sobre el metabolismo musculoesquelético en positivo, negativo y variable.

ImpaCto posItIvo

• MetforMina la metformina (mtF) es el tratamiento de primera línea para la dt2. Reduce los niveles de glucosa en sangre al disminuir la resistencia a la insulina, glu-coneogénesis hepática y la promoción de la capta-ción de glucosa dentro del músculo esquelético.Se ha documentado que la mtF tiene acción sobre los progenitores de células mesenquimales de la médula ósea, con efecto osteogénico, lo cual pro-mueve un cambio hacia la diferenciación de osteo-blastos (ob)2. mai Qg et.al. han demostrado que mejora la dife-renciación de los ob, inhibe la de los osteoclastos (oC) a través de la regulación negativa del Recep-

tor activador del Factor Nuclear Kappa-β ligando (RaNKl) y previene la pérdida ósea, al tiempo que aumenta la densidad mineral ósea (dmo) en ratas ovariectomizadas. la mtF aumenta la proliferación de ob, la actividad de la fosfatasa alcalina (Fal) y el número de nódulos mineralizados formados en los ob primarios de rata, a través de la estimula-ción de Runx2 y la producción de factor de creci-miento insulínico 1 (IgF-1)3.

otros autores han confirmado su papel positivo en el hueso, ya que se la correlacionó con un aumento significativo en la expresión de marcadores óseos de formación, de la sintetasa de óxido nítrico endo-telial y la proteína morfogenética ósea-2 (bmP-2), ambas involucradas en el desarrollo óseo4.Se ha demostrado en cultivo de ob que la mtF puede revertir los efectos nocivos de los produc-tos finales de glicación avanzada (agEs) generados en la diabetes5. lo mismo se hizo en modelos de roedores, estudiando el efecto del tratamiento con mtF y/o rosiglitazona durante 2 semanas sobre la reparación ósea. En comparación con los contro-les, la mtF aumentó la regeneración ósea, el área trabecular de la metáfisis femoral y la densidad osteoblástica y osteocítica. Por el contrario, la ro-siglitazona redujo todos los parámetros anteriores. la combinación de ambos tratamientos previno los efectos negativos de la rosiglitazona6.Por lo tanto, gran parte de los datos preclínicos sugieren que los efectos de la mtF son debidos a la reducción de la hiperglucemia. los estudios clíni-cos indican una reducción en el riesgo de fracturas, atribuible también a la mejora glucémica. la mtF

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parece ser moderadamente anabólica o al menos neutral con respecto al metabolismo óseo.

• agonistas del receptor de glp1los agonistas del receptor 1 del péptido similar al glucagón (glP-1) se usan ampliamente para el tra-tamiento de la dt2 e incluyen albiglutida, dulaglu-tida, exenatida, liraglutida, lixisenatida y semag-lutida. tienen la capacidad de mejorar la secreción de insulina en respuesta a la ingesta de nutrientes. los agonistas glP-1 ralentizan el vaciado gástrico, suprimen la secreción de glucagón y mejoran la secreción de insulina inducida por glucosa.tienen acción anabólica sobre el hueso mejorando la masa ósea, su arquitectura cortical y trabecular, y también la resistencia ósea. Se considera una de las terapias más prometedoras para el tratamiento de la enfermedad ósea asociada a diabetes7.Estudios in vitro demuestran que aumentan la for-mación de hueso mediante la modulación de la adipogénesis estimulando la diferenciación de ob e inhibiendo la diferenciación del adipocito8. a su vez aumentan la masa y resistencia ósea, la arqui-tectura trabecular y cortical, y las propiedades del material tisular. Parecen ser capaces de suprimir indirectamente a los oC regulando positivamen-te la producción de calcitonina por las células C lo que conduce a una disminución de la resorción ósea9. también pueden regular negativamente la producción de esclerostina por los osteocitos. Sus efectos beneficiosos sobre el flujo sanguíneo óseo podrían contribuir a la estimulación de la forma-ción ósea. los agonistas glP-1, mediados por su receptor (glP-1R), tienen efecto directo en ob pri-marios, oC y osteocitos. El efecto favorable de liraglutida se refleja en un aumento del 11-16% en el procolágeno tipo 1 del propéptido N-terminal (P1NP) y osteocalcina (oCn), en contraste con el grupo control. No hubo cambios significativos en crosslaps (CtX) en nin-guno de los grupos10. Esto sugiere que el efecto beneficioso de la liraglutida puede ser promover la formación ósea.un metanálisis informó que el tratamiento con li-raglutida, se asocia con un riesgo reducido de frac-turas óseas en cualquier sitio11, mientras que otro estudio no ha encontrado una asociación entre los

agonistas de glP-1 y el riesgo de fracturas12. los estudios preclínicos sugieren que son benefi-ciosos para el metabolismo óseo. Estudios clíni-cos han demostrado un efecto neutro o positivo de exenatida y liraglutida, haciendo a este tipo de fármacos una terapia más seductora para pacientes con dt2.

• inhibidores de dpp-4 los inhibidores de dipeptidylpeptidasa-4 (idPP-4) bloquean la principal enzima responsable de la de-gradación de glP-1 endógeno aumentando su vida media, mejorando la secreción de insulina estimulada por glucosa y suprimiendo la secreción de glucagón.Como mecanismo de acción sobre el hueso se le atribuye la prolongación de la acción endógena de glP-1 y del polipéptido inhibidor gástrico (gIP), hormona incretina, mejorando la tolerancia a la glucosa y la acción de glP-1 y gIP sobre el hueso.Se evaluó el impacto de la sitagliptina en ratas diabéticas encontrando una mejoría del número trabecular, disminución del espaciamiento trabe-cular, mejor resistencia del hueso femoral y dis-minución de los valores de CtX13. los estudios clí-nicos han demostrado que la sitagliptina tiene un efecto positivo sobre los marcadores de recambio óseo, pero es neutral o dañina sobre el riesgo de fracturas14. Por otro lado, se ha demostrado que la saxagliptina tiene efecto negativo sobre el hueso tanto en estudios preclínicos como clínicos15.En ratas diabéticas tratadas con vildagliptina, pio-glitazona o la combinación de ambas durante 5 semanas, el idPP4-intravenoso (IV) protegió los huesos de ratones con dt2 de los efectos negati-vos de la pioglitazona, disminuyendo los niveles incrementados de esclerostina inducida por tiazo-lidindiona16.En un estudio con pacientes diabéticos asignados al azar entre control o terapia con vildagliptina durante 1 año, no encontraron diferencias en los marcadores de resorción o formación ósea17. de manera similar, en un metanálisis con 22.961 pa-cientes con dt2, el uso de idPP4 no se asoció con una reducción de las fracturas18.Por lo tanto, los idPP4 podrían tener un efecto protector mediado por el aumento de las concen-traciones circulantes de glP-1.

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ImpaCto NEGatIvo:

• tIaZolIdINdIoNES las tiazolidindiones (tZd) son antidiabéticos orales sensibilizadores de la insulina que actúan como agonistas sintéticos del receptor PPaRγ, y a través de este mecanismo disminuyen la resisten-cia a la insulina hepática y periférica (en la grasa y músculo), modulando la transcripción de varios genes implicados en el metabolismo de la glucosa y los lípidos19.a partir de modelos animales e in vitro, se ha ob-servado que las tZd aumentan la diferenciación del linaje de las células madre hacia los adipocitos a expensas de los ob limitando la osteoblastogéne-sis, y formación de hueso. En humanos sugieren que disminuyen la formación ósea (Fal y P1NP) sin un cambio significativo en la resorción ósea20.Estos fármacos presentan consecuencias negativas sobre el hueso aumentando más del doble el riesgo de fracturas de cadera y muñeca y disminuyendo la dmo en mujeres pre, postmenopáusicas y hom-bres mayores. la rosiglitazona está asociada con un riesgo significativamente mayor de fracturas óseas en comparación con otros agentes hipoglu-cemiantes. la pioglitazona tiene menor efecto ad-verso sobre el metabolismo óseo en comparación con la rosiglitazona. Se recomienda precaución al prescribir tZd en poblaciones con dt2 y alto riesgo de fracturas y osteoporosis21.

• inhibidores del co-transportador dE SodIo-gluCoSa 2 los cotransportadores de sodio-glucosa 2 (Sglt2) se encuentran en el túbulo contorneado proximal de las nefronas e intervienen en el 90% de la reabsorción de glucosa en los riñones reduciendo su concentra-ción plasmática al aumentar la excreción urinaria de glucosa. debido a su modo de acción, existe un desequilibrio electrolítico que implica también una alteración en la homeostasis del calcio22.Junto con el bloqueo de la recaptación de gluco-sa renal, se bloquea el sodio de la luz tubular, que alternativamente se puede reabsorber a través del transportador de sodio / fosfato. El aumento resul-tante de fosfato en suero podría inducir un aumento compensatorio en la hormona paratiroidea (pth) y

el factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FgF23), ocasionando fosfaturia para mantener la concen-tración normal de fósforo en suero. la glucosuria crónica inducida por la terapia con inhibidores Sglt2 (iSglt2) también contribuye a la hipercal-ciuria diabética a través de la diuresis osmótica.El estudio de evaluación cardiovascular de canagli-flozina (CaNVaS), que incluyó un seguimiento por un año o más de pacientes tratados con placebo o droga activa, ha informado un aumento en los mar-cadores de remodelamiento óseo, asociado con una disminución del 2% en la dmo de la cadera total. también se observó un aumento significativo en la incidencia de fracturas en el grupo de canagli-flozina en comparación con el grupo placebo (4% vs 2,6% respectivamente)23. Cabe destacar que los pacientes presentaban antecedentes de riesgo cardiovascular, insuficiencia renal moderada y un mayor uso de diuréticos. El aumento de fracturas puede estar mediado por una mayor frecuencia de caídas potenciadas por la depleción de volumen que generan los iSglt2.

ImpaCto vaRIaBLE

• SulFoNIluREaS las sulfonilureas (Su) estimulan la secreción de in-sulina a través de la activación de los receptores de Su localizados en las células β pancreáticas. Podrían tener un papel protector en las fracturas óseas. En un estudio con mujeres posmenopáusi-cas, tratadas con insulina o tiazolidinediona, pre-sentaron un alto riesgo de fracturas vertebrales independientemente de la edad o la dmo, mientras que otro grupo en tratamiento con Su se asoció con una disminución del riesgo de fracturas24.hasta la fecha, el riesgo de fracturas por sU se ha asociado con el riesgo de caídas debido a hipoglu-cemia y no a un efecto directo de dichos medica-mentos sobre el hueso. Sin embargo, un subestu-dio prospectivo reciente con 61 pacientes (lEad-3) que compara el agonista glP1 liraglutida 1.8 mg/día (n = 20) o 1.2 mg/día (n = 23) con Su glimepirida 8 mg/día (n = 18), demostró que la dmo de fémur se mantuvo estable desde el inicio hasta el final del tratamiento con ambos medicamentos25. El estudio EmPa-REg de 4 años en dt2 analizó la

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relación entre la hipoglucemia y el riesgo de frac-turas, comparando la empagliflozina (25 mg) fren-te a glimepirida (1-4 mg), como complemento de mtF. los eventos de hipoglucemia ocurrieron en el 28% de los pacientes con glimepirida frente al 3% con empagliflozina; sin embargo, la aparición de fracturas óseas fue similar en ambos grupos (4,1% en empagliflozina y 4,2% en glimepirida)26.En general, las Su tienen un efecto neutro o bene-ficioso sobre la salud ósea en pacientes con dt2. No obstante, se han asociado con un mayor riesgo de hipoglucemia y caídas que pueden predisponer a fracturas en poblaciones con riesgo de osteoporo-sis. En consecuencia, en estas poblaciones los facto-res de riesgo para osteoporosis deben ser evaluados al considerarlos como tratamiento de la dt2.

• INSulINaSe estima que aproximadamente 100 millones de personas en todo el mundo requieren terapia con insulina y entre ellas el 10 a 25% tienen dt2. a pesar de su amplia utilización, el papel de la insu-lina en la modulación de la homeostasis ósea aún es controversial. En modelos animales y celulares, se ha demostrado que el hueso tiene receptores de insulina. Su expresión se detecta a través de la diferenciación de pre-ob a ob maduros, lo que sugiere que la insulina es importante para promover todas las

etapas de la osteogénesis, incrementar la formación ósea, la producción de colágeno, y la captación de glucosa27. Se ha demostrado que la insulina dismi-nuye la actividad osteoclástica en cultivos pudien-do disminuir la resorción ósea. Se sugiere que el tratamiento con insulina se aso-cia con una tendencia a disminuir el riesgo de frac-turas, sin significación estadística28, pero también se ha demostrado una pérdida de la dmo más rápi-da y un mayor riesgo de fracturas29.Esta discordancia entre modelos in vitro, in vivo y estudios en humanos podría relacionarse con que la mayoría de los pacientes tratados con insulina para la dt2 tienen una enfermedad más avanza-da y presentan complicaciones como neuropatía, retinopatía, edema macular, cataratas, alteración de la propiocepción y daño microvascular del oído interno con vértigo que aumenta el riesgo de caídas. además, el uso de insulina provoca más hipoglucemia que otros agentes antidiabéticos, lo que puede provocar un mayor riesgo de caídas. Sin embargo, el estudio aCCoRd no mostró asociación entre caídas o fracturas y control glucémico30.En cualquier contexto, las fracturas son probable-mente multifactoriales y se deben tener en cuenta otros factores como el tabaquismo y la sarcopenia con una capacidad funcional y una fuerza muscular disminuidas.la Tabla 1 resume todos los tratamientos descriptos.

tRatamIENto ImpaCto ÓsEo

posItIvo

mEtFoRmINaInhibición de la gluconeogénesis

Estimula la formación de nódulos óseos in vitro ↑ expresión de oCn, Fal y P1NPInduce la mineralización ósea ↑de eNoS y bmP-2, ↑ dmo↓ oC por regulación negativa (RaNKl),Revierte efectos nocivos de los agEs.Efectos óseos atribuibles a la mejora glucémica.mejora función muscular.

aGoNIstas DEL RECEptoR DE péptIDo 1(GLp-1) tIpo GLuCaGÓN INCREtINa aNáLoGoalbiglutida / dulaglutida / Exenatida/liraglutida / lixisenatida / Semaglutida

↑ masa Ósea, hueso trabecular y cortical, resistencia ósea y flujo sanguíneo óseo.diferenciación de Cmmo en ob, inhibe diferenciación de adipocito.Inhibición oC, ↓resorción ósea.

DIpEptIDyLpEptIDasa-4 (IDpp-4)INhIBEN La INaCtIvaCIÓN DE GIp y GLp -1linagliptina / Saxagliptina /Sitagliptina / Vildagliptina

↑ ocn, calidad ósea trabecular y resistencia ósea. ↓ CtX en ratasCorrelación idPP-4 con ↓ riesgo de fracturas Saxagliptina ↓ diferenciación de ob y ↓ dmo ↑ riesgo de fracturas Vildagliptina, Sitagliptina ↑ diferenciación de obSitagliptina ↓ osteoclastogénesis

• tabla 1: Resumen del efecto del tratamiento de diabetes y su impacto óseo:

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tRatamIENto ImpaCto ÓsEo

NEGatIvo

tIazoLIDINEDIoNas agonista de PPaR-ΥSensibilizador de insulina.Rosiglitazona Pioglitazona

modifican preferencialmente las Cmmo a adipocitos en vez de ob ↓ la expresión de Runx2, ↑ el riesgo de fracturas, ↓ formación ósea, oCn y Fal,↑ osteoclastogénesis, ↑ Resorción ósea

INhIBIDoREs DELCotRaNspoRtaDoR DEsoDIo-GLuCosa 2 Inhibe reabsorción tubular de glucosa: glucosúricos:Canagliflozina / dapagliflozina /Empagliflozina

hipercalciuria↑ niveles séricos de mg y P (canagliflozina)dapagliflozina: ↑ riesgo de fracturas en insuficienciarenal moderadaCanagliflozina: ↓ CtX y E2 en mujeres, ↑ riesgo de fracturas en subgrupos de riesgo,↓ dmo de la cadera

vaR IaBLE

suLFoNILuREasEstimula secreción de insulina de células β

Estudios limitados y datos clínicos inconsistentes Efecto hipoglucemiante, ↑ riesgo de caídas y fracturas Sin impacto negativo sobre la dmo

INsuLINa

+ ob → ↑ formación ósea, oCn, P1NP y Fal ↑ resistencia ósea↓ marcadores de resorción ósea Efecto hipoglucemiante ↑ riesgo de caídas y fracturas

Cmmo: células mesenquimales de la medula ósea, ob: osteoblasto, dmo: densidad mineral ósea, oCn: osteocalcina, P1NP: propéptido N-terminal del procolágeno de tipo 1, Fal: fosfatasa alcalina, mg: magnesio, P: fósforo, eNoS: óxido nítrico sintetaza endotelial, bmP-2: proteína morfogenética de hueso 2, oC: osteoclasto, RaNKl: ligando de receptor activador para el factor nuclear κ b, CtX: crosslaps, E2: estradiol, gIP: polipéptido inhibi-dor gástrico, glP-1: péptido similar al glucagón, idPP4: inhibidores de dipeptidylpeptidasa-4, agEs: productos finales de glicación avanzada.

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CoNCLusIÓN dado el avance creciente de la diabetes y obesidad a nivel mundial, y establecidas sus implicancias en el desarrollo de la fragilidad ósea, no quedan dudas sobre la necesidad de evaluar a estos pacientes de manera integral y pensar en la osteoporosis como una complicación en la diabetes, a modo de opti-mizar una intervención terapéutica simultánea en ambas enfermedades. Es importante que los profesionales de la salud podamos reconocer que ciertos medicamentos an-

tidiabéticos pueden predisponer a empeorar el me-tabolismo musculoesquelético.En individuos con diabetes y antecedentes de frac-turas, la elección del tratamiento deberá requerir medicamentos con el menor impacto óseo.En el futuro, la terapia combinada se convertirá en una práctica común para dt1 y dt2. El potencial de estos nuevos enfoques en el manejo de la diabetes y la salud musculoesquelética requerirá una eva-luación cuidadosa y continua.

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Caso Clínico

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Fracturas por fragilidad ósea y respuesta al tratamiento en una paciente con diabetes mellitusDra. maría Florencia hernayesMautalen Salud e Investigación.

INtRoDuCCIÓNdado el creciente aumento en la prevalencia de diabetes mellitus a nivel mundial y el aumento de la expectativa de vida, es evidente que la asocia-ción con la osteoporosis es cada vez más frecuente en la actualidad. los pacientes con diabetes presentan un mayor riesgo de fracturas, evidenciándose en diabetes tipo 1 un riesgo seis veces mayor de fracturas de cadera comparado con personas no diabéticas, y en pacientes con diabetes tipo 2 un riesgo de dos a tres veces mayor1. un estudio observacional realizado por leslie y col., incluyendo 62.413 individuos, concluyó que la presencia de diabetes constituye un factor de riesgo independiente para fracturas osteoporóti-cas mayores (vértebras, húmero, pelvis y muñeca) como así también para fracturas de cadera2.la relación entre el hueso y la diabetes es com-pleja, abarcando factores intrínsecos como son la masa y la calidad ósea y factores extrínsecos que incluyen el tratamiento médico, la presencia de sarcopenia y factores ambientales.a continuación se presenta el caso clínico de una paciente con diabetes mellitus tipo 2 que presentó fracturas por fragilidad ósea.

Caso CLÍNICoPaciente femenina de 78 años que consulta a fines de 2017 al centro médico para seguimiento de su osteoporosis. Como antecedentes personales refería diabetes tipo 2 de larga data en tratamiento con insulina

más metformina 1.000 mg/día, EPoC en trata-miento con salmeterol y fluticasona, ex tabaquista severa y una fractura de cadera derecha a los 61 años. Su menarca fue a los 12 años, con menopau-sia a los 44 años, recibiendo terapia de reemplazo hormonal con parches por un año. El consumo de lácteos era equivalente a 1.000 mg de calcio por día y realizaba caminatas 3 veces por semana. había recibido tratamiento con bifosfonatos orales previamente por más de 5 años, suspendiendo la medicación en el año 2010. En 2016 reinició trata-miento con risedronato 150 mg/mes y vitamina d3 100.000 uI cada 2 meses. al examen físico la paciente presentó un peso de 51 kg, una talla de 167 cm y un índice de masa corporal (ImC) de 18.3 kg/m2. la densidad mineral ósea (dmo) mostró valores normales en columna lumbar y osteoporosis en el fémur izquierdo. El trabecular bone Score (tbS) de 1.184, era un valor compatible con microarquitec-tura ósea degradada (Tabla 1).a los cinco meses la paciente presentó una fractura de codo izquierdo en contexto de una caída de su propia altura, sumando al siguiente mes fracturas de muñeca y húmero proximal izquierdo secunda-rias nuevamente a caídas. al año siguiente se actualizó la densitometría mos-trando una estabilidad de la masa ósea en columna lumbar y fémur, con un deterioro del tbS cuyo va-lor fue 1.128. El laboratorio del metabolismo mi-neral óseo mostró resultados normales, salvo una osteocalcina disminuida (11 ng/ml) y una hiper-vitaminosis d (>70 ng/ml), presentando también

Caso Clínico

-13

un marcador de control glucémico elevado (hba1c: 7,8%) (Tabla 2). dado el cuadro clínico de la paciente asociado a nue-vas fracturas y la evidencia del deterioro de la mi-croarquitectura ósea, se rota a un tratamiento en-dovenoso con ácido zoledrónico 5 mg por año. Por presentar un nivel sérico elevado de vitamina d, se suspende la suplementación hasta nueva evaluación.la dmo de control solicitada al año de tratamiento con ácido zoledrónico se mantuvo estable en co-lumna lumbar, con un leve aumento en fémur del

2.6% y el tbS evidenció un descenso del 4.3%, mos-trando los resultados que se detallan en 2019 en la tabla 1. El análisis bioquímico del mismo año reveló normalización de los niveles séricos de vitamina d, encontrándose el resto del laboratorio mineral óseo dentro de parámetros normales (Tabla 2). No pre-sentó nuevas fracturas a lo largo de este año.Se indica continuar con el mismo tratamiento far-macológico, reforzando el ejercicio físico y el plan nutricional en pos de contrarrestar la sarcopenia y evitar nuevas caídas.

2017 2018 2019

L2-L4Dmo (g/cm2) 1.086 1.103 1.101

t-score -0.9 -0.8 -0.8

FtIDmo (g/cm2) 0.666 0.665 0.682

t-score -2.7 -2.7 -2.6

tBs 1.184 1.128 1.079

dmo: densidad mineral ósea; l2-l4: columna lumbar; FtI: fémur total izquierdo;t-Score: desvíos standard del normal joven; tbS: trabecular bone score.

• tabla 1: Densidad mineral ósea de columna lumbar y fémur izquierdo, y TBS.

Casmg/dl

psmg/dl

CtXsng/dl

oCng/ml

pthipg/ml

25ohDng/ml

Glumg/dl

hba1c%

VN:8,5-10,5

VN:2,6-4,4

VN:80-590

VN:15-46

VN:6-65

VN:>30

VN:70-115

VN:4,8-5,9

2018 9,6 3,8 151 11 24 >70 122 7,8

2019 9,8 4,2 129 - 31 64 124 -

cas: calcio sérico; ps: fósforo sérico; ctXs: crosslaps sérico; oc: osteocalcina; pthi: hormona paratiroidea intacta;25ohd: vitamina d; glu: glucemia; hba1c: hemoglobina a1c; Vn: valor normal.

• tabla 2: Resultados bioquímicos de variables del metabolismo mineral óseo.

Caso Clínico

14-

• Figura 2: Evolución de la densidad mineral ósea de fémur izquierdo.

dmo: densidad mineral ósea; FtI: fémur total izquierdo;Zol: ácido zoledrónico.

Dmo

(g/c

m2 )

0,710

0,700

0,690

0,680

0,670

0,660

0,650

0,6402017 2018 2019

zoL

i

Últimos años de tratamiento

Fémur total Izquierdo

• Figura 1: Evolución de la densidad mineral ósea de columna lumbar.

dmo: densidad mineral ósea; l2-l4: columna lumbar:Zol: ácido zoledrónico.

Dmo

(g/c

m2 )

1,130

1,120

1,110

1,100

1,090

1,080

1,070

1,0602017 2018 2019

zoL

i

Últimos años de tratamiento

L2-L4

2019

• Figura 3: Evolución del Trabecular Bone Score.

tbS: trabecular bone score; Zol: ácido zoledrónico.

tBs

1,200

1,180

1,160

1,140

1,120

1,100

1,080

1,060

1,040

2017 2018

zoL

i

Últimos años de tratamiento

tBs

Caso Clínico

-15

DIsCusIÓNComo podemos observar en la paciente del caso clínico, a la hora de hacer una evaluación diagnós-tica en pacientes con diabetes surgen interrogan-tes. una de las herramientas con las que contamos hoy en día es la medición de la dmo por dXa, que evidencia en pacientes diabéticos una dmo que pa-radójicamente puede ser baja, normal o elevada, a pesar del alto riesgo de fracturas que conlleva su enfermedad de base. también ha sido documentado que al calcular el FRaX en pacientes con diabetes tipo 2 podemos subestimar el riesgo de fracturas, ya que a diferencia de la diabetes tipo 1, que es considerada una causa de osteoporosis secundaria en el calculador, la diabetes tipo 2 no se encuentra incluida como factor de riesgo en la formulación actual del FRaX. debido a ello, leslie y col. pro-ponen distintos métodos que han demostrado me-jorar el rendimiento del FRaX en estos pacientes: incluir artritis reumatoide en el calculador, utilizar FRaX ajustado por tbS, reducir el t-score de cuello femoral en 0.5 dS y aumentar 10 años la edad del paciente3. Con respecto al tbS, es considerado un predictor independiente de fracturas en pacientes con dia-betes4. Kim y col. hallaron correlación del tbS con el control glucémico y parámetros de insulinorre-sistencia e inflamación, indicando que el tbS pue-de reconocer un deterioro de la calidad ósea en pacientes diabéticos tipo 2, no evidenciado en la medición de dmo5.En el estudio Rotterdam se ha descrito que estos pacientes presentan una particular geometría de la cadera, con un mayor espesor cortical y un me-nor diámetro de cuello femoral lo cual supone una menor inestabilidad del hueso6. Sin embargo, pese a ello, presentan una mayor fragilidad ósea con susceptibilidad a fracturas que podría explicarse por el hallazgo de cambios en la microarquitectura relacionados a una mayor porosidad en las capas media-cortical y perióstica, lo cual podría reflejar una microangiopatía cortical. Sumado a ésto, una diabetes mellitus de larga data se asocia a una ma-yor acumulación de productos finales de glicación avanzada (agEs) que se entrecruzan con las fibras de colágeno y generan a su vez una supresión del metabolismo óseo, deteriorando de este modo las

funciones mecánicas y biológicas del hueso7. En lo que respecta a los marcadores de remodelado óseo, en pacientes con diabetes se encuentran dis-minuidos tanto los marcadores de resorción ósea (CtXs, tRaP) como los de formación ósea (osteo-calcina, P1NP), lo cual refleja una disminución del remodelamiento óseo, contribuyendo a una mayor fragilidad ósea. también se evidencia un aumen-to de la esclerostina, inhibidora de la formación ósea8. Nuestra paciente presentó una osteoporosis en fémur y fractura de cadera sumado a otras fracturas osteoporóticas. En el laboratorio se destaca una formación ósea disminuida. Estos antecedentes, sumado a su menopausia temprana, son de utili-dad para poder comprender los factores de riesgo de fracturas que pueden ocasionar una mayor mor-bilidad en los pacientes diabéticos.al evaluar el tratamiento óseo, observamos una estabilidad de la dmo a través de los años bajo terapia antirresortiva, la cual no se ve reflejada en el tbS. En relación a la respuesta al tratamiento de la osteoporosis en pacientes con diabetes, aunque no hay hasta el momento estudios clínicos rando-mizados que lo evalúen en forma directa, contamos con la evidencia que aportan los análisis post hoc y algunos estudios observacionales.Con respecto a los bifosfonatos, fueron reporta-dos resultados favorables en la dmo y prevención de fracturas. En un análisis post hoc del estudio randomizado FIt que incluyó a 6.458 mujeres postmenopáusicas, Keegan y col. informaron que la presencia de diabetes no alteró la ganancia de dmo en columna lumbar y fémur en pacientes bajo tratamiento con alendronato vs. placebo durante 3 años9. otro análisis post hoc de los estudios FIt y horiZon reveló que los bifosfonatos (alendrona-to y ácido zoledrónico) reducen la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales en pacientes postmenopáusicas con diabetes10. En un estudio de cohorte danés que incluyó a 103.562 pacientes bajo tratamiento antiresortivo, la eficacia del alen-dronato para prevenir fracturas de cadera, vertebral y de antebrazo fue similar en pacientes diabéticos vs. no diabéticos11. la eficacia del tratamiento con risedronato fue evaluada en mujeres osteoporóti-

Caso Clínico

16-

cas en tres estudios de fase III, mostrando una res-puesta similar en dmo de columna lumbar y marca-dores de remodelado óseo en pacientes diabéticas y no diabéticas12. El tratamiento con raloxifeno también ha demos-trado en distintos estudios una eficacia similar en pacientes diabéticas y no diabéticas en la preven-ción de fracturas11,13 y en el estudio moRE se asoció a una reducción en el riesgo de fracturas vertebra-les en pacientes diabéticas comparado con quienes no lo son14.Por otro lado, la terapia osteoanabólica con teri-paratida fue evaluada en un análisis post hoc del estudio daNCE, mostrando un efecto similar en pacientes diabéticos vs. no diabéticos en la dmo de cadera total y columna y, llamativamente, se observó un mayor efecto en cuello femoral en el grupo de pacientes diabéticos. la incidencia de fracturas no vertebrales a los 6 meses fue similar en ambos grupos15. En un reciente análisis post hoc del estudio aCtIVE, el abaloparatide demostró una mejoría de la dmo y tbS en pacientes osteopo-róticas con diabetes vs. placebo16.En relación al denosumab, un análisis post hoc del estudio FREEdom publicado recientemente, docu-menta un aumento significativo de la dmo y una reducción del riesgo de fracturas vertebrales en pa-cientes con osteoporosis y diabetes, sin observarse disminución del riesgo de fracturas no vertebrales17.En base a estos resultados podemos decir que la medicación anti-osteoporótica parecería prevenir igualmente la pérdida de masa ósea en pacientes con diabetes comparado con pacientes no diabé-ticos, y que la presencia de diabetes no afecta el potencial farmacológico para prevenir fracturas. Por último, en lo que respecta al tratamiento de la osteoporosis y su impacto en el tbS en pacien-tes con diabetes, hay escasos datos en la biblio-grafía. un análisis post hoc publicado el corriente año muestra una mejoría en el tbS en pacientes osteoporóticas con diabetes bajo tratamiento con abaloparatide 16. Por el contrario, en pacientes no diabéticos, existen diversos estudios que eviden-cian cambios modestos en el tbS bajo tratamiento con bifosfonatos, encontrándose una pobre corre-lación entre tbS y dmo, existiendo por lo tanto poca evidencia sobre su utilidad para el seguimien-

to del tratamiento con bifosfonatos18. Por su parte, la respuesta al tratamiento anabólico (teriparati-da) y al denosumab muestra una mejoría significa-tiva y de mayor magnitud del tbS, comparado con bifosfonatos19. Por lo tanto, se necesitan más estudios para sacar conclusiones sobre el impacto en el tbS de los di-versos tratamientos anti-osteoporóticos en pacien-tes diabéticos.a modo de resumen, podemos concluir que, dado el impacto que presenta la diabetes en el hueso de causa multifactorial y que conduce a un mayor riesgo de fracturas, es de buena práctica clínica es-tudiar minuciosamente el estatus óseo, incluyen-do dmo, tbS y la presencia de sarcopenia en los pacientes con diabetes mellitus como así también realizar un prolijo seguimiento de los tratamientos.

bIblIogRaFía1. Janghorbani m, Van dam Rm, Willett WC, et al. Systematic review of type 1 and type 2 diabetes mellitus and risk of fracture. am J Epidemiol. 2007;166:495-505.2. leslie, W.d., morin, S.N., lix, l.m. et al. does diabetes modify the effect of FRaX risk factors for predicting major osteoporotic and hip fracture?. osteoporos Int. 2014;25:2817-2824.3. leslie Wd, Johansson h, Mccloskey eV, harvey nc, Kanis Ja, hans d. Comparison of methods for Improving Fracture Risk assessment in diabe-tes: the manitoba bmd Registry. J bone miner Res. 2018;33:1923-1930. 4. leslie Wd, aubry-rozier b, lamy o, hans d. Manitoba bone density Program. tbS (trabecular bone score) and diabetes-related fracture risk. J Clin Endocrinol metab. 2013;98:602-609.5. Jung hK, hyung Jc, eu JK, et al. trabecular bone score as an Indicator for Skeletal deterioration in diabetes. J Clin Endocrinol metab. 2015;100:475-482.6. oei l, Zillikens Mc, dehghan a, et al. high bone mineral density and fracture risk in type 2 diabetes as skeletal complications of inadequate glucose control: the Rotterdam Study. diabetes Care. 2013;36:1619-1628.7. heilmeier U, cheng K, pasco c, et al. cortical bone laminar analysis reveals increased midcortical and periosteal porosity in type 2 diabetic postmenopausal women with history of fragility fractures compared to fracture-free diabetics. osteoporos Int. 2016;27:2791-2802.8. hygum K, starup-linde J, harsløf t, Vestergaard p, langdahl bl. MechanisMs in endocrinologY: diabetes mellitus, a state of low bone turnover - a systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol. 2017;176:137-157. 9. Keegan th, schwartz aV, bauer dc, sellmeyer de, Kelsey Jl. effect of alendronate on bone mineral density and biochemical markers of bone turnover in type 2 diabetic women: the fracture intervention trial. diabetes Care. 2004;27:1547-1553.10. Schwartz a, Vittinghoff E, bauer d, et al. bisphosphonates Reduce Fracture Risk in Postmenopausal Women with diabetes: Results from FIt and horiZon trials. J bone Miner res. 2015;30 (suppl 1).

Caso Clínico

-17

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Caso Clínico

18-

Efecto antiresortivo prolongado del ácido zoledrónico en eltratamiento de osteoporosissilvina mastaglia1, 2

1Laboratorio de Osteoporosis y Enfermedades Metabolismo Mineral y Óseo. Instituto de Inmunología, Genética y Metabolismo (INIGEM) CONICET-UBA.2Mautalen Salud e Investigación.

INtRoDuCCIÓNlas fracturas por fragilidad ósea están asociadas a una alta morbilidad y mortalidad además del alto costo en salud pública que estas representan. En la actualidad existe una gran oferta de medica-mentos para el tratamiento de la osteoporosis, los cuales pueden ser agrupados en dos categorías: los anti-catabólicos (denominados también antiresor-tivos) y los anabólicos1. dentro de los primeros se encuentran, entre otros, los bifosfonatos (bPs), medicamentos muy utilizados en la práctica clíni-ca para el tratamiento de la osteoporosis debido a su demostrada eficacia para prevenir fracturas por fragilidad ósea. El ácido zoledrónico es un bPs con acción antiresorti-va potente. el estudio health outcomes and reduced Incidence with Zoledronic acid once yearly-Pivotal fracture trial (horiZon-pft)2, mostró que la admi-nistración anual de 5mg de ácido zoledrónico fue eficaz para reducir el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales a lo largo de tres años, incremen-tar la densidad mineral ósea (dmo) y reducir los marcadores de remodelamiento óseo.El ácido zoledrónico, presenta características que lo hacen muy atractivo para su uso en la práctica médi-ca, como por ejemplo su aplicación a través de una infusión endovenosa administrada una vez por año versus los bPs de administración oral que se indi-can por semana o mes. Sin embargo, la duración de la acción antiresortiva del ácido zoledrónico es aún desconocida. algunos estudios han comuni-cado, en mujeres con diagnóstico de osteoporosis

posmenopáusica, una duración del efecto antire-sortivo de hasta cinco años posterior a su admi-nistración3-5. El objetivo de la presente comunicación es la pre-sentación de dos pacientes con diagnóstico de osteoporosis que exhibieron una respuesta anti-resortiva persistente mayor o igual a cinco años después de la administración de una única infusión de 5mg de ácido zoledrónico.

serie de casos clínicos Caso #1Paciente de 64 años con diagnóstico de osteopo-rosis y fractura de muñeca derecha por caída desde su propia altura. al momento de la primera evalua-ción la paciente no presentaba antecedentes pato-lógicos relevantes ni recibía medicación. Presentó su menarca a los 12 años y su menopausia a los 49 años. la paciente refería no consumir alcohol, ni fumar, realizaba caminatas regulares tres veces por semana y un aporte de calcio por dieta de aproxi-madamente 650mg/día. al examen físico presen-taba un peso de 52kg, una talla de 158cm y un índice de masa corporal (ImC) de 20.8kg/cm2. Re-cibió como tratamiento para su osteoporosis alen-dronato 70mg/semana, tratamiento que realizó en forma irregular por un período de 2 años debido a la escasa tolerancia gastrointestinal. Se le propuso iniciar tratamiento con ácido zoledrónico 5mg de-bido al antecedente de fractura por fragilidad ósea y a la baja tolerancia de los bPs por vía oral.al año de recibir la infusión de ácido zoledrónico,

Caso Clínico

-19

la dmo de columna lumbar subió levemente (2%), mientras que la del fémur total aumentó un 4%. En simultáneo se observó una disminución del 60% del marcador de resorción ósea, crosslaps sérico (CtXs). En los 2 años posteriores la dmo se man-tuvo estable en columna lumbar mientras que en el fémur izquierdo se observó una leve disminución del 2%, manteniéndose estable (figura 1 A) a lo lar-go de los cinco años posteriores. En la figura 1 B se muestra la evolución de los niveles de CtXs durante el seguimiento.

Caso #2Paciente de 56 años con diagnóstico de osteoporosis en columna lumbar secundaria a efisema pulmonar tratado con bronquiodilatadores (tiotropio 80ug/día) y síndrome de CRESt medicado con un inhibi-dor selectivo de la bomba de protones (omeprazol 40mg/día). Presentó su menarca a los 11 años y su menopausia a los 46 años. la paciente refería no consumir alcohol, tabaquista de 40 cigarrillos por día, sedentaria, con un aporte de calcio por dieta de aproximadamente 800mg/día. al examen físico

• Figura 1: Paciente #1: Evolución de la densidad mineral ósea de columna lumbar y fémur total (A) y de los niveles de crosslaps sérico (B) a lo largo de 7 años de seguimiento posterior a la aplicación de una única dosis de ácido zoledrónico.

Caso #1

Densidad mineral Ósea

Columna lumbar

tiempo (años)

porc

enta

je d

e ca

mbi

o

Zoledrónico5

4

3

2

1

00 1 2 3 4 5 6 7

Fémur total

tiempo (años)

Zoledrónico5

4

3

2

1

00 1 2 3 4 5 6 7

Crosslaps sérico

porc

enta

je d

e ca

mbi

o

Zoledrónico

tiempo (años)

0

-20

-40

-60

-80

-100

0 1 2 3 4 5 6 7

a

B

Caso Clínico

20-

presentaba un peso de 54kg, una talla de 162cm y un ImC de 20.7kg/cm2. debido a su osteoporosis, se le propuso iniciar ácido zoledrónico 5mg asociado a vitamina d (5.000uI/día de vitamina d2) y aporte de calcio con dieta (1.200mg/día). al año de recibir la medicación, la dmo de colum-na lumbar aumentó un 4% y del fémur total un 3% junto a un descenso del 43% de los niveles de CtXs. En el segundo año pos-infusión se observó un incremento adicional del 4% en columna lumbar mientras que en el fémur total se mantuvo en igual

nivel asociado a una estabilidad en los niveles de CtXs con respecto al valor pre infusión.a los 5 años de haber recibido una única infusión de ácido zoledrónico 5mg, la dmo se incrementó en el primer año y luego se mantuvo estable tanto en la columna lumbar como en el fémur total (figu-ra 3A) asociado a una disminución y estabilización de los niveles de CtXs (figura 3B).En la tabla 1 se muestran las características basa-les y finales del seguimiento correspondiente a los casos # 1 y # 2.

• Figura 2: Paciente #2: Evolución de la densidad mineral ósea de columna lumbar y fémur total (A) y de los niveles de crosslaps sérico (B) a lo largo de 5 años de seguimiento posterior a la aplicación de una única dosis de ácido zoledrónico.

Caso #2

Densidad mineral Ósea

Columna lumbar

porc

enta

je d

e ca

mbi

o

Zoledrónico10

8

6

4

2

00 1 2 3 4 5

Fémur total

tiempo (años)

Zoledrónico6

5

4

3

2

1

0

0 1 2 3 4 5

Crosslaps sérico

porc

enta

je d

e ca

mbi

o

Zoledrónico

tiempo (años)

0

-20

-40

-60

-80

-1000 1 2 3 4 5

tiempo (años)

a

B

Caso Clínico

-21

Discusión El ácido zoledrónico fue aprobado para el trata-miento de la osteoporosis posmenopáusica en una dosis de 5mg de administración anual. Sin embar-go, a la fecha, la duración del efecto antiresortivo de esta dosis aún es desconocida. grey a. y col. llevaron a cabo un estudio doble ciego, placebo-control por dos años para determinar la duración de la acción antiresortiva de una única infusión de ácido zoledrónico. Cincuenta mujeres posmenopáusicas (edad promedio 63.5 años) con diagnóstico de osteopenia fueron randomizadas para recibir placebo o una única infusión de ácido zoledrónico 5mg. a los 12 meses de tratamiento los autores observaron un incremento del 4.8% en la dmo de la columna lumbar y 3.7% en el fémur total en el grupo con droga, manteniéndose el efecto hasta los 24 meses de seguimiento (0.19<p<0.97 para la interacción entre el tiempo de tratamiento y sitios esqueléticos). Estos resultados se acom-pañaron de un descenso de los niveles de CtXs del 86% a los 12 meses y 37 % a los 24 meses3. los mismos autores realizaron una extensión del es-tudio a tres años4. observaron una persistencia de la

acción antiresortiva de una única infusión de ácido zoledrónico 5mg (tiempo de tratamiento: p <0.001) al final del estudio asociado a niveles promedio de CtXs en el límite inferior del rango normal para mu-jeres premenopáusicas, y estables a lo largo de los tres años (tiempo de tratamiento: p <0.001)4. una segunda extensión del estudio permitió observar que la acción persistía hasta cinco años5. análisis post hoc de estudios de investigación de fase 3 sugieren que aquellos pacientes que reci-bieron una única dosis de ácido zoledrónico 5mg presentan similares beneficios anti-fractura com-parables con aquellos que recibieron tres dosis6. los dos casos reportados aquí exhibieron una per-sistencia del efecto antiresortivos igual o mayor a cinco años. la primera paciente con diagnóstico de osteoporosis de la posmenopausia recibió una única infusión de ácido zoledrónico 5mg mostran-do a lo largo de 7 años niveles estables de dmo en columna lumbar y fémur total a partir del segundo año pos-infusión, asociados a una disminución de los niveles de CtXs aproximadamente del 60%. la segunda paciente con diagnóstico de osteoporo-sis secundaria, en un período de seguimiento de

Caso #1 Caso #2

basal 7mo año basal 5to año

Edad (años) 64 71 56 61

ImC (kg/cm2) 20.8 22.2 20.7 23.6

25 ohd (ng/ml) * 41 50 31 44

CtXs (ng/ml) # 306 245 345 318

Columna lumbar (g/cm2) 0.976 0.973 0.879 0.997

t-score -1.9 -1.9 -2.7 -1.7

Fémur total (g/cm2) 0.731 0.759 0.749 0.786

t-score -2.2 -2.0 -2.1 -1.8

iMc: índice de masa corporal; 25ohd: 25 hidroxivitamina d; ctXs: crosslaps sérico *25ohd: valor de referencia: >30ng/ml; #CtXs: valor de referencia en mujeres posmenopáusicas: 80-590ng/ml

• tabla 1: Características de los casos #1 y #2 previo y al final del seguimiento de una única infusión de ácido zoledrónico 5mg.

Caso Clínico

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5 años se observó un incremento de la dmo (del 8% y 3% en columna lumbar y fémur total respec-tivamente) en los dos primeros años mantenién-dose luego dichos valores estables asociado a una disminución de los niveles de CtXs del 43% en el primer año pos-infusión manteniéndose a lo largo del período de seguimiento. Estos resultados estarían indicando que el efecto antiresortivo de una única dosis de ácido zoledró-nico 5mg podría ser igual o mayor a cinco años, lo que permitiría proponer un intervalo de aplicación mayor al aprobado actualmente para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica. Se requiere de futuros estudios que evalúen en forma rigurosa la persistencia del efecto antiresortivo y el efecto an-

tifractura de una única dosis de ácido zoledrónico 5mg para establecer un intervalo de administra-ción adecuado. En la actualidad se encuentra en curso un estudio que evalúa el efecto antiresortivo de 5mg de ácido zoledrónico administrado cada 5 o 10 años en 1054 mujeres posmenopáusicas recien-tes (https://www.anzctr.org.au/Trial/Registration/Trial Review.aspx). los datos que surjan, serán de gran interés en la prác-tica clínica ya que permitirán un uso más racional del ácido zoledrónico, reduciendo no solo los costos en salud pública sino también el acaecimiento de eventos adversos tales como fracturas atípicas y osteonecrosis de mandíbula asociadas al uso pro-longado de bifosfonatos8-10.

REFERENCIaS

1. Riggs bl, Parfitt am. drugs used to treat osteoporosis: the critical need for a uniform nomenclature based on their action on bone remodeling. J bone miner Res 2004; 20: 177-84. 2. black dm, delmas Pd, Eastell IR, et.al. once-yearly zoledronic acid for treatment of posmenopausal osteoporosis. N Engl J med. 2007; 356: 1809-22. 3. grey a, bolland MJ, Wattie d, horne a, gamble g, reid ir. the antiresorptive effects of a single dose of zoledronate persist for two years: a randomized placebo-controlled trial in osteopenic posmenopausal women. J Clin Endocrinol metab 2009; 94: 538-44. 4. grey a, bolland MJ, Wattie d, horne a, gamble g, reid ir. prolonged antiresorptive activity of zoledronate: a randomized, controlled trial. J bone miner Res 2010; 25: 2251-55. 5. grey a, bolland MJ, horne a, et.al. five years of anti-resorptive activity after a single dose of zoledronate. results from a randomized double-blind placebo-controlled trial. bone 2012; 50: 1389-93. 6. Reid IR, green JR, lyles KW, et.al. Zoledronate. bone 2020; 27: 137: 115390. 7. Shane E, burr d, Ebeling PR, et.al. american Society for bone and mineral Research. atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: report of a taskforce of the american Society for bone and mineral Research. J bone miner Res 2010:25:2267-978. Khan aa, Morrison a, hanley da, et.al.diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. J bone miner Res 2015; 30:3-23. 9. adler ra, fuleihan geh, bauer dc, et.al. Managing osteoporosis in patients on long- term bisphosphonate treatment: report of a task force of the american Society for bone and mineral Research. J bone miner Res 2016; 31:16-35

Sección

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Imágenes Radiológicas

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osteoma osteoideDiego sigalMautalen Salud e Investigación.

el osteoma osteoide fue descripto por henry l. Jaffe en 1935, cuando reportó un tipo de neoplasia benigna de hueso no clasificada hasta ese momen-to. analizó 5 casos que habían llamado su atención desde 1933 y tenían varios rasgos en común.

Es un tumor que afecta a adolescentes o jóvenes adultos y presenta dolor local que interfiere con el sueño, principal motivo de consulta médica. El dolor calma con aINES, sobre todo aspirina, ya que inhibe la producción de prostaglandinas generadas por el tumor. las lesiones se originan en hueso esponjoso, a veces involucran hueso cortical pero no penetran en el periostio.

pRINCIpaLEs CaRaCtERÍstICas• tumor osteoblástico benigno. Frecuencia de 10 a 15% entre los tumores benignos de hueso.• Frecuente en extremidades inferiores: cuello del fémur, diáfisis femoral, tibia. El 50% se da en fémur y tibia. • otras localizaciones: húmero, huesos del an-tebrazo, de la mano y vértebras (10% se da en columna, sobre todo lumbar). Puede ubicarse en cualquier localización ósea.• Entre los 10 y los 35 años. • Con predomino en varones sobre mujeres. • Forma un nido muy vascularizado, osteolítico, ro-deado de una zona de neoformación ósea (figura 1).

• Figura 1: Radiografía de osteoma osteoide en la diáfisis femoral. Se aprecia la lesión ósea con centro hipodenso, compromiso cortical y reacción perióstica de aspecto fusiforme.

Imágenes Radiológicas

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DIaGNÓstICoEn el diagnóstico son útiles la radiografía, el cen-tellograma óseo, la tomografía computada, y la biopsia del tumor. la resonancia magnética nuclear no es tan útil, pudiendo en muchos casos contribuir a confundir el diagnóstico. la radiografía muestra un nido menor a 1 cm, radiolúcido u osificado, rodeado de un halo, usual-mente adyacente a tejido denso. En el centellograma óseo se suele ver una hiper-captación altamente positiva.la tomografía axial computada es el estudio que permite la mejor visualización de la lesión.

DIaGNÓstICo DIFERENCIaLlos diagnósticos difererenciales dependerán de

la localización de la lesión (cortical o medular) e incluyen, osteosarcoma, osteoblastoma, abceso óseo, entre otros, siendo la biopsia ósea deter-minante, aunque las características radiográficas suelen orientar.

En el osteosarcoma las lesiones suelen ser metafi-sarias en huesos largos, con límites mal definidos y con destrucción de hueso cortical y medular.En el osteoblastoma se distingue en las radiogra-fías un defecto radiolúcido con densidad central debido a osificación y en el centellograma un aumento de captación radioisotópica.En el absceso óseo se evidencia en las radiogra-fias un foco de infección con localización aislada o múltiple, delimitado por tejido de granulación y rodeado de hueso esclerótico.

bIblIogRaFía- Jaffe, h. l. “osteoid-osteoma” a benign osteoblastic tumor composed of osteoid and atypical bone. arch. surg. 1935; 31(5): 709-728- gutiérrez gómez C, gargollo orvañanos C, Jiménez murat y, trejo lino a. osteoma osteoide. Cirugía Plástica 2001;11(1):22-24- Peña Fernández mP, meléndez Valladar mt, Sánchez Sanz mP. osteoma osteoide del calcáneo: caso clínico y revisión de la literatura. Rev Pie tobillo 2016;30(1):39-44

Reuniones Científicas y Publicaciones

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Reuniones Científicas y publicaciones Nacionales e Internacionales

Los profesionales de Mautalen Salud e Investigación participan regularmente enreuniones científicas de la especialidad. Durante la cuarentena por COVID-19

han sido en el formato Webinar o Seminarios Virtuales.

la Dra. Silvina Mastaglia participó en los siguientes webinar:

“Impacto óseo en diferentes estados carenciales” en el marco del Simposio:hipoestrogenismo: oportunidad terapéutica y mujer saludable.El mismo fue organizado por la Sociedad argentina de Endocrinología ginecológica y Reproductiva (SaEgRE). 30 de mayo 2020“tratamientos secuenciales en osteoporosis de la posmenopausia”organizado por la Federación argentina de Sociedades de Endocrinología (FaSEN).14 de Julio 2020

la Dra. Beatriz Oliveri participó en los siguientes webinar y eventos virtuales

“Enfermedad de Gaucher: manifestaciones óseas y diagnóstico temprano”organizado por IdIm. 23 de junio 2020“Rol de la vitamina D en la salud ósea e inmunológica” Seminario virtual sobre enfermedad de gaucher y CoVId-19. organizado por takeda. 8 de julio 2020 “vitamina D y CovID-19” ateneo regional organizado por FaSEN. 18 de agosto 2020

la Dra. Candela Fernández participó en el encuentro virtual

“osteoporosis y Denosumab” organizado por amgen. 4 de julio 2020

publicaciones en revistas Nacionales e Internacionales

• oliveri B, González DC, Ferrari E. bone symptoms can be an early manifestation of gaucher disease implications for diagnosis. Endocrine and metabolic Science. 2020, https://doi.org/10.1016/j.endmts.2020.100050.

• González D, Ruiz a, oliveri B. osteomalacia as an extraintestinal manifestation of celiac disease in a patient treated for gaucher disease. Endocrine and metabolic Science. 2020, https://doi.org/10.1016/j.endmts.2020.100052 • oliveri B, González D, Rozenfeld P, Ferrari E, gutiérrez g. diagnóstico temprano de enfermedad de gaucher mediante detección de manifestaciones óseas. medicina (buenos aires) 2020, en prensa.