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MC:
PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 52 AÑOS DE EDAD,
ORIUNDA DE MENDOZA
QUE CONSULTA POR OBSERVAR EN SU CUELLO, REGIÓN ANTERIOR, UN BULTO.
PACIENTE DE SEXO FEMENINO
DE 18 AÑOS DE EDAD
ORIUNDA DE CÓRDOBA
QUE CONSULTA POR OBSERVAR EN SU CUELLO, REGIÓN ANTERIOR, UN BULTO.DESDE HACE TRES MESES
PACIENTE DE 60 AÑOS DE EDAD
SEXO MASCULINO
MC: PALPITACIONES, DISNEA DE ESFUERZO GRADO III, DISFAGIA ALTA, NOTA BULTO O BULTOS EN REGIÓN ANTERIOR DE CUELLO.
ORIUNDO DE CÓRDOBA CAPITAL
NÓDULO TIROIDEO
CONCEPTO
PRESENCIA EN TIROIDES DE UNA NEOFORMACIÓN DE
DIÁMETRO SUFICIENTE PARA QUE SEA PALPABLE
“LESIÓN DENTRO DEL PARÉNQUIMA TIROIDEO QUE ES PALPABLE
Y/O ULTRASONOGRÁFICAMENTE DISTINTO DEL TEJIDO TIROIDEO
CIRCUNDANTE”
EXTIRPE CELULAR MUY PARECIDA, PERO DIFERENTE
EN EL EMBRIÓN, COMIENZAN SIENDO UN PEQUEÑO GRUPO DE CÉLULAS QUE SE REPRODUCE MANTENIENDO SUS MISMAS CARACTERÍSTICAS HASTA CONSTITUIR EL ÓRGANO DE QUE SE TRATE
EN EL TIROIDES, Y EN LAS GLÁNDULAS EN GENERAL, A ESTAS AGRUPACIONES CELULARES SE LES LLAMA ADENOMAS
UN ADENOMA TIROIDEO ES UN GRUPO DE CÉLULAS DEL TIROIDEAS QUE EN SU DESARROLLO SE HA SEPARADO LIGERAMENTE DE LA LÍNEA DE CÉLULAS PRINCIPALES Y CONSTITUYE UN GRUPO CELULAR DIFERENTE
TIENEN UN RITMO DE CRECIMIENTO DISTINTO Y UNA ACTIVIDAD TAMBIÉN DISTINTA: UNAS VECES NO SON CAPACES DE ATRAPAR EL YODO PARA SINTETIZAR HORMONAS TIROIDEAS Y OTRAS VECES SON INDEPENDIENTES DEL CONTROL DE LA HIPÓFISIS Y TIENDEN A ACTUAR DE FORMA INDEPENDIENTE, DE FORMA "AUTÓNOMA"
LOS ADENOMAS SON SIEMPRE BENIGNOS
EPIDEMIOLOGÍA
MÁS FRECUENTE EN MUJERES
AUMENTA CON LA EDAD
LÓBULO DERECHO
PREVALENCIA 5%......MALIGNIDAD 5%
SON CÉLULAS MAS PEQUEÑAS Y ABUNDANTES QUE EN EL TEJIDO TIROIDEO NORMAL
TIENEN UNA FORMA APROXIMADAMENTE ESFÉRICA
TIENEN UN CRECIMIENTO EXPANSIVO
EN GENERAL EL ADENOMA TIROIDEO ESTÁ MUY MAL IRRIGADO
Y TIENDEN A PRODUCIRSE EN SU INTERIOR ZONAS DE NECROSIS O DEGENERACIÓN NECRÓTICA CASEOSA, QUE SON MUY BIEN OBSERVADAS EN ECOGRAFÍA
NÓDULO TIROIDEO ÚNICO O SOLITARIO > 1CM
"CASUALOMA" < 1cm
TUMORES BENIGNOS DEL TIROIDES (W.A.MEISSNER)
LOS TUMORES BENIGNOS DEL TIROIDES SE ORIGINAN EN EL EPITELIO FOLICULAR Y SE DESIGNAN COMO ADENOMAS.
SOLITARIOS
ENCAPSULADOS
HEMORRAGIA, NECROSIS, INFARTO, FIBROSIS, CALCIFICACIÓN O FORMACIÓN DE QUISTES
8 Y EL 10 % DE LAS PERSONAS
20% DE LAS PERSONAS INCIDENTALOMA O CASUALOMA
CLASIFICACIÓN DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS
A) POR SU NUMERO.- (ECOGRAFÍA Y/O GAMMAGRAFÍA)
B) POR SU ACTIVIDAD FUNCIONAL (GAMMAGRAFÍA-CENTELLEOGRAFIA)
NO TÓXICO
TÓXICO
ADENOMA (NÓDULO) NO FUNCIONANTE - NÓDULO FRÍO
ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE NO INHIBIDOR
ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE PARCIALMENTE INHIBIDOR
NÓDULO CALIENTE INHIBIDOR NO TÓXICO
ESTADÍSTICA
NÓDULO CALIENTE INHIBIDOR TÓXICO
LA TSH ESTÁ INHIBIDA (< 0.1 UI/mL)
T4-LIBRE, T4 Y T3 ESTÁN ALTAS
TSH SE MANTIENE INHIBIDA
CLASIFICACIÓN DE LOS NÓDULOS O ADENOMAS TIROIDEOS SEGÚN SU ACTIVIDAD FUNCIONAL
1) ADENOMA (NÓDULO) NO FUNCIONARTE - NÓDULO FRÍO.
Nódulo sin actividad en gammagrafía. Resto de la glándula normal. T4L y TSH normales.
Generalmente benigno, pero hay que completar el estudio con ecografía y hacer punción citológica con aguja fina.
2 ) ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE NO INHIBIDOR.
El nódulo se palpa, se evidencia en ecografía, pero la gammagrafía es normal. T4-L y TSH normales.Generalmente benigno, pero hay que completar el estudio con ecografía y hacer punción citológica con aguja fina.
3) ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE PARCIALMENTE INHIBIDOREl nódulo aparece más intenso en gammagrafía, pero se aprecia el resto de la imagen tiroidea. T4-Libre y resto de hormonas tiroideas normales. La TSH puede estar inhibida o no.Siempre es benigno. Es conveniente la ecografía para valorar el parénquima que está inhibido y control del nódulo. La punción no es necesaria.
4 ) ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE INHIBIDOR NO TÓXICO.
En la gammagrafía sólo se registra actividad sobre el área nodular (ya no tiene sentido hablar de "caliente", solo se ve el nódulo).Siempre es benigno. La punción no es necesaria. En ecografía se aprecia que el resto del parénquima tiroideo y el otro lóbulo tienen una morfología normal, pero no captan el trazador, están inhibidos. La T4-Libre y el resto de las hormonas tiroideas son normales. La TSH está inhibida (< 0.1 uU/ml). Situación de Hipertiroidismo Subclínico.
5 ) ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE INHIBIDOR TÓXICO
Como el anterior solo se registra actividad en gammagrafía sobre el área nodular, pero la T4-Libre, T4 y T3 están altas, sobre todo esta última. La TSH se mantiene inhibida. Es una situación Hiperfuncional y requiere tratamiento. Se estudio en el apartado de Nódulo o Adenoma Tóxico.Siempre es benigno. No es necesaria la punción. La ecografía es conveniente para valorar el resto del parénquima y el volumen y características íntimas del nódulo.
¿BENIGNO/MALIGNO?
HISTORIA CLÍNICA
LA HISTORIA CLÍNICA Y EL EXAMEN FÍSICO
ES LA BASE PARA EL INICIO DE LA EVALUACIÓN DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS
YA QUE VARIAS CARACTERÍSTICAS NOS PERMITEN DETERMINAR EL RIESGO DE MALIGNIDAD.
LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES
SE PRESENTAN CON UNA MASA ASINTOMÁTICA LA CUAL APARECE DURANTE LA PALPACIÓN DEL CUELLO O POR EL AUTOEXAMEN DEL CUELLO.
FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE MALIGNIDAD EN NÓDULOS TIROIDEOS.
HISTORIA DE RADIACIÓN EN CABEZA Y CUELLO DURANTE LA JUVENTUD
HISTORIA FAMILIAR DE CARCINOMA PAPILAR, CARCINOMA MEDULAR, O NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE TIPO 2 (MEN2)
EDAD MENOR A 20 O MAYOR A 70
SEXO MASCULINO
NÓDULO QUE AUMENTA DE TAMAÑO
ADENOPATÍAS CERVICALES ANORMALES
NÓDULO FIJO
PARÁLISIS DE CUERDAS VOCALES
CAUSAS COMUNES DE NÓDULOS TIROIDEOS
Benignos Malignos Primarios
Nódulo coloide Carcinomas derivados de células foliculares
Tiroiditis de Hashimoto Carcinoma papilar, folicular, anaplásico
Quiste simple o hemorrágico Carcinoma derivado de células C
Adenoma folicular Carcinoma medular de tiroides
Tiroiditis subaguda Linfoma TiroideoSecundario
Carcinoma metastásico
PRESENTACIÓN
• Nódulo tiroideo– Solo 5% a 10% serán malignos
• < 2 cm 3%• > 2 cm 16%• > 4 cm 30%
TODOS LOS MAYORES A 1 CM PALPABLES O NO
DEBEN ESTUDIARSE
PRESENTACIÓN
• Manifestaciones– Disfagia 27.3%– Dolor 21.7%– Disnea 7.7%– Disfonía 0.7- 7%
Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33
Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77
¿ Criterios clínicos de malignidad ?
PALPACIÓN:TIROIDESNÚMERO
TAMAÑO
CONSISTENCIA
FIJACIÓN A PLANOS SUBYACENTES
TRIÁNGULOS CERVICALES ANTERIOR Y POSTERIOR
EXPLORACIÓN FÍSICA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1.- Analítica
Hemograma completo
PRUEBAS DE FUNCIÓN
TIROIDEATSHT3-T4TIROGLOBULINA?CALCITONINA(SOSPECHA DE CA MEDULAR)
DIAGNÓSTICO
• Gammagrafía – I131 vs Tc 99m
• No utilidad para distinguir malignidad– Hipercaptante 5% 4%– Hipocaptante 85% 15%– Normocaptante 10%
• NO se recomienda
– MIBI
MALIGNOS
2.- ECO:
VOLUMENMULTICENTRICIDADSOLIDO-QUISTICOGUÍA LA PAAF
!!!NO DIFERENCIA BENIGNO DE MALIGNO!!!
Sospechar malignidad cuando:
Halo alrededor incompletoHipoecogenicidad MicrocalcificacionesMárgenes irregularesIncremento de vascularizaciónInvasion y linfadenopatías regionales
ECOGRAFÍA
NÓDULO ENCAPSULADO O NO ENCAPSULADO
BIEN DELIMITADO O MAL DELIMITADO
ECOGRAFÍA DOPPLER-COLOR CIRCULACIÓN TIROIDEA
LOS NÓDULOS ENCAPSULADOS GENERALMENTE TIENEN UNA CIRCULACIÓN PERINODULAR
NÓDULO SÓLIDO O NÓDULO QUÍSTICO O CON ÁREAS QUÍSTICAS
NECROSIS CENTRAL EN UN ADENOMA NOS INDICA QUE AQUEL NÓDULO PROBABLEMENTE ESTÉ EN FASE ESTACIONARIA
HEMORRAGIA INTRAQUÍSTICA
TIPO DE VASCULARIZACIÓN ( ECOGRAFÍA DOPPLER-COLOR)
VASCULARIZACIÓN EXCLUSIVAMENTE PERINODULAR (ALREDEDOR DEL NÓDULO)
"RED SANGUÍNEA PERINODULAR" "SIGNO DEL HALO"
VASCULARIZACIÓN INTERNA
NO PUEDE CONSIDERARSE UN SIGNO DE MALIGNIDAD, PERO CRECEN
SE RECOMIENDA QUE TODOS LOS PACIENTES CON NÓDULOS TIROIDEOS O
CON BOCIO MULTINODULAR (BMN)
SEAN EVALUADOS CON US
EXISTEN CARACTERÍSTICAS ULTRASONOGRÁFICAS PARA LA PREDICCIÓN DE MALIGNIDAD COMO LO SON
LA PRESENCIA DE MICRO CALCIFICACIONES, MÁRGENES IRREGULARES O NO DEFINIDOS, Y APARIENCIA VASCULAR CAÓTICA DENTRO DEL NÓDULO.
ADEMÁS ES IMPORTANTE LA EXTENSIÓN DEL NÓDULO, COMO IMÁGENES HIPOECOICAS QUE PRESENTAN UNA EXTENSIÓN QUE SOBREPASA LA CÁPSULA TIROIDEA.
DIAGNÓSTICO
• Ultrasonido– Características sonográficas de malignidad
• Nódulo– Sólido– Hipoecogénico – Microcalcificaciones– Hipervascularidad
• Ganglios– Tamaño– Posición del hilio– Redondos
• Utilidad?
S 18.2%
E 88%
Kouvaraki M. Surgery 2003; 134: 946-55
S 52 a 77%
E 93 a 95%
ESTUDIO CITOLÓGICO DEL NÓDULO TIROIDEOPUNCIÓN CITOLÓGICA CON AGUJA FINA ( PAF )
SE UTILIZÓ POR PRIMERA VEZ AL PARECER EN 1930 USANDO UNA AGUJA RELATIVAMENTE GRUESA POR MARTIN,. Y ELLIS.
DR. PASEYRO EN URUGUAY INICIÓ LA TÉCNICA EN 1938
EMPEZÓ A USARSE EN EUROPA EN 1960
En 1983 Miller y cols. publican un libro," Needle biopsy of the thyroid " de no mucho más de 250 páginas, en el que comunican sus resultados con bastante precaución. El tercer firmante del libro era Hamburger, el citopatólogo parece ser que era Meissner, y el aval de estos dos "grandes" del estudio del tiroides abrió un poco brecha. Pero hasta los 90 la técnica no se ha difundido de una manera absoluta
3.- PAAF:
SENSIBILIDAD 86% Y ESPECIFICIDAD DEL 91%!!!
FALSOS NEGATIVOS: 1-6% (MICROCARCINOMA NO DETECTABLE, TUMORES GRANDES CON NECROSIS...)
NO DETECTA DIFERENCIAS ENTRE CARCINOMA FOLICULAR Y ADENOMAS.
INSUFICIENTE............REPETIRINDETERMINADO........REPETIR O SEGUIMIENTO EN 3MESES
40.000 PERSONAS DE CADA MILLÓN TIENEN UN NÓDULO TIROIDEO 40 PERSONAS DE CADA MILLÓN TIENEN UN CÁNCER DE TIROIDES4 PERSONAS DE CADA MILLÓN PUEDEN MORIR DE SU CÁNCER SI NO SE LAS TRATA
CERTEZA DIAGNOSTICA DE LA PUNCIÓN CITOLÓGICA CON AGUJA FINA
CARCINOMA PAPILAR.- ES EL 80% DE LOS CASOS. ES BASTANTE BENIGNO. ES EL MÁS FRECUENTE Y SE TRATA CON RADIOYODO. DESPUÉS DE LA TIROIDECTOMÍA TOTAL. LA CERTEZA DIAGNÓSTICA DE LA PUNCIÓN CITOLÓGICA ES PRÁCTICAMENTE DEL 100%.
CARCINOMA FOLICULAR.- ES EL 15 % DE LOS TUMORES TIROIDEOS. ES TAMBIÉN ACEPTABLEMENTE BENIGNO, PERO PUEDE DISEMINARSE POR VÍA SANGUÍNEA Y PUEDE DAR METÁSTASIS A DISTANCIA. NO SE PUEDE DIAGNOSTICAR POR PUNCIÓN CITOLÓGICA.
CARCINOMAS DE HURTLE, MEDULAR, ANAPLÁSICO, LINFOMAS O METÁSTASIS.- SON EL 5% RESTANTE. LA CERTEZA DIAGNOSTICA DE LA PUNCIÓN CITOLÓGICA ES PRÁCTICAMENTE DEL 100 %.
ADENOMA FOLICULAR Y CÁNCER FOLICULAR
LA DIFERENCIA ENTRE ELLOS ES QUE EN EL ADENOMA NO HAY INVASIÓN DE LA CÁPSULA, NI DE LOS VASOS Y EN EL CARCINOMA HAY INVASIÓN DE LA CÁPSULA O INVASIÓN DE LOS VASOS.
DE 40.000 NÓDULOS SOLITARIOS, 32.000 (EL 80%) SON UN ADENOMA FOLICULAR (EN UN MILLÓN DE PERSONAS)
DE LOS 40 CANCERES DE TIROIDES, 6 (EL 15%) SON UN CARCINOMA FOLICULAR (EN UN MILLÓN DE PERSONAS)
NO SE PUEDE DIFERENCIAR POR PUNCIÓN CITOLÓGICA EL ADENOMA FOLICULAR DEL CÁNCER FOLICULAR.
ECO DOPPLER
CONTROL CADA 6 MESES O UN AÑO
PATOLOGÍA
• Carcinoma papilar– Características
• Formación de papilas– Núcleo (“Orphan Annie eye”)– Cuerpos de Psammoma (40 a 50%)
– Variantes• Folicular• Esclerosante difuso• Células altas• Células columnares Peor pronóstico• Insular
Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105
Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60
PATOLOGÍA
• Carcinoma papilar– Extensión extratiroidea
• 8 a 32%– Pretiroideos 8%– NLR 6%– Tráquea 5%
– Multicéntrico• 30 a 40%
– Diseminación linfática• 35% clínicos
– Metástasis• 1% al diagnóstico• Hasta 25% desarrollarán
SV global
5 a 92%
10 a 89%
20 a 83%
Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105
Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60
PATOLOGÍA
• Carcinoma folicular– Mayor frecuencia en zonas deficientes de I– Lesiones precursoras
• Adenomas
– No tiene características citológicas patognomónicas– Criterios de malignidad
• Invasión capsular• Invasión vascular
Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105
Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60
PATOLOGÍA
• Carcinoma folicular– División
• Mínimamente invasivo– Comportamiento benigno– Invasión capsular focal
• Ampliamente invasivo– Agresivo localmente– Tendencia a metástasis
– Diseminación hematógena más que linfática• 16% vs 9%
– Metástasis• Al diagnóstico hasta 15%
SV global
5 años 85%
10 años 80%
20 años 76%
Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105
Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60
PATOLOGÍA
• Células de Hürtle– 15% de los foliculares– Pico 65 años– Presencia de mitocondrias
• Oxifílico
– Diseminación ganglionar• Mayor que folicular pero menos que papilar
– Mayor incidencia metástasis a distancia• Hasta 34% desarrollarán
Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105
Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60
PATOLOGÍA
• Carcinoma medular– Tumor neuroendócrino
• Origen embriológico en el cuerpo ultimo branquial• Distribuidas en la mitad superior de los lóbulos laterales
– Representa solo el 5 a 10% de las neoplasias malignas del tiroides
• 15% de las muertes por Ca de tiroides– No se relaciona con la geografía ni con la disponibilidad de yodo
– No factor externo predisponente
PATOLOGÍA
• Carcinoma medular– Esporádica 80%
• 4ª década de la vida
– Familiar 20%• 2ª y 3ª década de la vida• Multifocal
– Diseminación temprana a ganglios• 50-75% al diagnóstico
– Metástasis a distancia
Fialkowski E. J Surg Oncol 2006; 94: 737-47
Ball D. Curr Opin Oncol 2007; 19: 18-23
PATOLOGÍA
• Carcinoma anaplásico– De las más letales en el hombre– Pico 7ª década de la vida– Lesiones precursoras ?
• Bocio multinodular 30%• Carcinoma bien diferenciado 23-90%
– Agresivos localmente– Diseminación a distancia temprana
• 20 a 50% al diagnóstico– SV media 6 meses
Green L. j Surg Oncol 2006; 94: 725-36
Wiseman S. Head Neck 2003; 25: 662-70
PATOLOGÍA• Carcinoma
epidermoide– Raro < 1%– Diagnóstico de
exclusión – Metaplasia?– Comportamiento similar
al anaplásico• Linfoma tiroideo
– 6ª década de la vida– Hashimoto 80%
• Riesgo > 70 veces– LNH B y MALT
• Sarcomas– Puede confundirse con
variante fusiforme del anaplásico
– Liposarcoma, angiosarcoma, leiomiosarcoma,
• Lesiones metastásicas– Riñón 33%– Mama 16%– Pulmón 9%– Útero 7%
Sniezek J. Otolaryngol Clin N Am 2003;36: 107-15
Lo C. Am J Surg 199;177: 337-39
Rodriguez J. J Am Coll Surg 1998;187: 503
BIOLOGIA MOLECULAR
• RAS– HRAS– KRAS 50% de foliculares– NRAS
• Codon 61 más agresivos anaplásicos
• p53– Pobremente diferenciados 25%– Anaplásicos 60%
Kim D. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91: 4070-76
Milano A. Anti-Cancer Drugs 2006; 17:869-79
BIOLOGIA MOLECULAR
• BRAF– Proteina cinasa– Tres isoformas
• ARAF• BRAF• CRAF
– Hasta en 40-70% de carcinomas papilares• Alteración más común en esporádicos• Asociada a histologías agresivas
Patel K. Cancer Control 2006; 13: 111-118
Espinosa A. Br J Cancer 2007; 96-16-20
Fagin J. J Endocrinol 2004; 183: 249-256
PROTOCOLO ACTUACIÓN
Nódulo tiroideo
Historia clínicaEcografía
TSH
TSH baja TSH Normal
Gammagrafía
Frío Caliente
PAAF
Benigno Maligno/Sospechoso
Seguimiento Cirugía
SeguimientoI-131
Cirugía
Quístico Mixto/Sólido
PAAF
Benigno Sospechoso/Maligno
Resolución ( 3 PAAF)
Sí No
Cirugía
Cirugía
PAAF
Benigno Maligno Indeterminado No diagnóstica
Seguimiento CirugíaCirugía
(Biopsia intraoperatoria)Repetir (3 PAAF)
No diagnóstica
Gammagrafía
Frío Caliente
Cirugía Seguimiento
Nódulo tiroideo
Historia clínicaTSH
TSH baja TSH Normal
Gamma grafía
Frío Caliente
PAAF
Benigno Maligno/Sospechoso
Seguimiento Cirugía
SeguimientoI-131
Cirugía
Maligno: 5% fuera del Graves 15% en contexto del Graves
Nódulo tiroideo
Historia clínicaTSH
TSH baja TSH Normal
ECO
Quístico Mixto/sólido
PAAF
Benigno Sospechoso /Maligno
CirugíaResolución(3 PPAF)
Sí No
CirugíaInyección Etanol
Nódulo tiroideo
Historia clínicaTSH
TSH baja TSH Normal
Quístico Mixto/Sólido
PAAF
Benigno Maligno Indeterminado No diagnóstica
Seguimiento CirugíaCirugía
(Biopsia intraoperatoria)Repetir (3 PAAF)
No diagnóstica
Gammagrafía
Frío Caliente
Cirugía Seguimiento
CASO UNO: CA FOLICULAR
CASO DOS: ADENOMA FOLICULAR
CASO TRES: BOCIO MULTINODULAR TÓXICO (BENIGNO)
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
1. Cirugía convencional
2. Cirugía endoscopica
3. Tratamiento médico
4. Yodo radioacivo
5. Inyección de Etanol
1.- CIRUGÍA 1.- CIRUGÍA CONVENCIONALCONVENCIONAL
1-. Nódulos malignos (PAAF)
2-. Nód. diagnosticado como neoplasia folicular
3-. Lesiones atípicas con patrón celular no dx.
4-. Nód. quísticos que tras evacuaciones repetidas recidivan
5-. Síntomas obstructivos: Actuales o potenciales
6-. Clínica sugestible de malignidad aunque la citología sugiera benignidad
7-. Ansiedad del paciente
8-. Nódulo hiperfuncionante en hipertiroidismo
9-. Estética
10-. Nód. tiroideo con AP de radiación cabeza, cuello o tórax (ca. Multifocal)
11-. Enfermedad de Graves + nódulo frío
Técnicas quirúrgicasTécnicas quirúrgicas
Diferencia adenoma folicular de carcinoma folicular
Lobectomía
Lobectomía + Istmectomía
Tiroidectomía subtotal
Tiroidectomía total
DIFERENCIA DE RESULTADOS DIFERENCIA DE RESULTADOS EN TIROIDECTOMÍAEN TIROIDECTOMÍA
T. Total:◦ Siempre tto hormonal
◦ No requiere control
◦ 20% hipoparatiroidismo
T. Subtotal:◦ Requiere control hormonal
◦ Hipoparatiroidismo:0% en primera
◦ pero un 2% en caso de recidiva
COMPLICACIONES DE CIRUGÍA:
◦Lesión del nervio laringeo recurrente
◦Lesión del nervio laringeo superior
◦Extirpación accidental de las paratiroides (identificar al menos tres)
2-. CIRUGÍA ENDOSCÓPICA2-. CIRUGÍA ENDOSCÓPICA
◦Anestesia general (a veces local)◦Menor dolor postquirúrgico◦Mayor rapidez de recuperación◦Mejor resultado estético◦Indicaciones:
Nódulo solitario < de 4 cm. de diámetro Nódulo caliente de pequeño tamaño Quiste tiroideo Nódulo no maligno: Biopsia o PAAF benigna.
◦Contraindicaciones: Nódulo en enfermedad de Graves Carcinoma de tiroides Antecedentes de cirugía cervical
3. TERAPIA SUPRESORA MEDIANTE 3. TERAPIA SUPRESORA MEDIANTE L-T4L-T4
Conseguir la reducción del tamaño de nódulos TSH dependientes.
Indicaciones:◦ Disminución de tamaño de nód. benigno para
minimizar el riesgo de FN de la PAAF. Si no disminuye, es indicativo de malignidad
◦ Disminución estética del nódulo◦ Disminución del tamaño nodular para evitar
cirugía
Prevención: ◦ Desarrollo de nódulos tiroideos en un paciente
con AP radiación de cabeza y cuello◦ Recurrencia postquirúrgica.
No útil para prevenir recurrencias tras aspiración de nódulo quístico
Efectos secundarios derivados del aumento de las hormonas:
◦ Arritmias cardiacas (FA)◦ Osteoporosis
3.TERAPIA SUPRESORA MEDIANTE L-3.TERAPIA SUPRESORA MEDIANTE L-T4(II)T4(II)
4.- IODO RADIOACTIVO4.- IODO RADIOACTIVO
Nódulos funcionantes al detectar nódulo caliente en gammagrafía
Contraindicaciones:◦Mujeres fértiles o embarazadas.
Puede producir hipotiroidismo a largo plazo (un 10% a los 5 años)
5.- INYECCIÓN DE ETANOL5.- INYECCIÓN DE ETANOL
Guiada por ECO.Necesario citología benignaProduce necrosis coagulativa y
trombosis de pequeños vasos.
Utilidad:◦ TRAS TRES ASPIRACIONES DE NÓDULO QUÍSTICO NO
RESOLUTIVAS◦ Alternativa para el tratamiento de nódulos hiperfuncionantes◦ Consigue reducción del tamaño del 50% con la primera inyección de
etanol en tumores sólidos no funcionantes (B)
MUCHAS GRACIAS
Prof. Dra. María Rosa ChaigEndocrinóloga - Genetista