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MÓDULO 4ONLINE

Manejo clínico, diagnóstico y terapéutico de las complicaciones macroangiopáticas y microangiopáticas • Diabetes y Corazón: insuficiencia

cardíaca y cardiopatía isquémica

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MÓDULO 4 • Online | Manejo clínico, diagnóstico y terapéutico de las complicaciones macroangiopáticas y microangiopáticas. Diabetes y Corazón

DIABETES Y CORAZÓN


Teresa 68 años, acude a consulta para su revisión semestral:

Antecedentes familiares: Madre hipertensa que murió por ACVA a los 83 años.Padre fallecido a los 83 años de “ataque al corazón” con 47 años.

Antecedentes personales:HTA desde hace 8 años en tratamiento con enalapril 20 mg al día e hidroclorotiazida 12,5 mg/día.Cardiopatía isquémica tipo IAM inferior con elevación del ST hace 4 años en tratamiento con carvedilol 6,25 mg/12 h.En tratamiento además con ácido acetilsalicílico 150 mg/día y atorvastina 20 mg/día.DM2: diagnosticada hace 6 meses.

Último control hace 6 meses glucemia 125 mg/dl y HbA1c 7,1%.Tratamiento con metformina 850 mg/12 h.

Presentación del caso clínico

ACVA:accidente cerebrovascular agudo , HTA: hipertensión arterial, IAM: infarto agudo de miocardio


Presentación del caso clínico

Clínicamente refiere disnea de moderados esfuerzos y edemas maleolares con fóvea en ambos miembros inferiores.

Exploración física: Peso: 75 kg. Talla: 163 cm. IMC: 28,2TA: 138 mmHg/86 mmHgAC: rítmica a 62 lpm con tercer tonoAP: crepitantes húmedos escaso en ambas basesResto de exploración física normal

Exploraciones complementarias: Hemograma: normalGlucosa 163 mg/dlColesterol total: 197 mg/dl, TG: 204 mg/dl, HDL: 39mg/dl, LDL: 103 mg/dlHbA1c: 8,2%Electrocardiograma normal excepto onda Q en II, III y aVF

IMC: índice masa corporal, TA: tensión arterial, AC: auscultación cardíaca, AP: auscultación pulmonar, TG: triglicéridos. HDL: proteínas de alta densidad, LDL: proteínas de baja densidad, HbA1c: hemoglobina glicosilada


Tabla de PUNs & DENs

PUNs DENs

1. La paciente consulta principalmente por disnea de moderados esfuerzos y le preocupa que sea causado por el reciente diagnóstico de DM2

1.1. El médico sospecha un cuadro de insuficiencia cardiaca de probable origen multifactorial y revisa sus criterios

1.2. Necesidad de transmitir a la paciente el posible origen multifactorial y la necesidad de un abordaje como tal

2. La paciente no quiere que su vida se vea limitada ante los previsibles cambios de tratamiento

2.1. Se revisa la literatura más reciente para conocer los criterios

2.2. Valoración de la situación del control glucémico

3. La paciente muestra preocupación por la necesidad de seguimiento estricto, la necesidad de pruebas, autocontroles, etc.

3.1. El profesional precisa procesar adecuadamente toda la información, sintetizarla, detectar puntos fuertes y débiles detectados y transmitirlos en positivo a la paciente

3.2. Es preciso encontrar pautas cómodas, sencillas y seguras para el abordaje de la DM2 que aseguren la aceptación de la paciente


PUN 1: La paciente consulta principalmente por disnea de moderados esfuerzos y le preocupa que sea causado por el reciente diagnóstico de DM2

Tras la historia y exploración detalladas, se revisan los criterios diagnósticos de IC y se confirma el diagnóstico clínico.Dado que la paciente tiene cita para revisión con el cardiólogo, se envía nota al cardiólogo para que valore la indicación de ecocardiograma para valorar FEVI.

DEN 1.1: El médico sospecha un cuadro de insuficiencia cardiaca de probable origen multifactorial y revisa sus criterios.



Se explica a la paciente la importancia de tratar de mejorar todos los factores de riesgo más que focalizarse en uno en concreto (estudio STENO‐2): enfoque multifactorial.

Analizando su situación, ninguno de ellos requiere intervención intensiva:

Perder pesoIncrementar la actividad física (una vez estabilizado el cuadro agudo)Mejorar el control de la TAMejorar el perfil lipídicoMejorar el control glucémico

DEN 1.2 Necesidad de transmitir a la paciente el posible origen multifactorial y la necesidad de un abordaje como tal


Gaede P, et al. N Engl J Med. 2008 Feb 7;358(6):580‐91

Los resultados del estudio STENO‐2 muestran que el tratamiento intensivo con fármacos y cambios en el estilo de vida en los pacientes con DM2 y microalbuminuria, reduce un 50% el riesgo relativo de la variable principal de valoración, compuesta por la aparición de uno o más eventos cardiovasculares:

Muerte cardiovascularIAM no fatalIctus no fatalRevascularizaciónAmputaciones



Reducción del riesgo cardiovascular en el paciente con DM2:Área 1: Interviniendo intensivamente en 1 solo factor de riesgo cardiovascular (FRCV) (HbA1c) se reduce un 25%Área 2: Interviniendo convencionalmente sobre todos los FRCV se reduce un 75%

Controlando mucho un FRCV(reducción al 25%)

TA

HbAc1

Colesterol

Obesidad

Tabaco

020406080

100

Área 1

Tabaco

TA

HbAc1

ColesterolObesidad

Controlando un poco todos los FRCV (reducción al 75%)

Área 2>

20

6040

80100

0

Gaede P, et al. N Engl J Med. 2008 Feb 7;358(6):580‐91



PUN 2: La paciente no quiere que su vida se vea limitada ante los previsibles cambios de tratamiento

Se inicia tratamiento para la probable ICMedidas dietéticas:

Reducción ingesta de líquidos y total de salMonitorización de diuresis y peso en los siguientes días

Tratamiento diurético: Refiere que la hidroclorotiazida le provoca urgencia miccional por las mañanas y que no todos los días la toma, de manera que no toma tampoco enalapril esos díasSe cambia hidroclorotiazida por torasemida 5 mg de liberación prolongada. Con ello:

Se evita una tiazida con peor perfil glucometabólicoSe pauta un diurético de asa más eficaz para depleccionar volumenSe intenta reducir la urgencia miccional

DEN 2.1: Se revisa tratamiento junto con la paciente revisando indicación de cada uno, tolerancia y cumplimiento


PUN 2: La paciente no quiere que su vida se vea limitada ante los previsibles cambios de tratamiento

Se establece objetivo HbA1c < 7,5%‐8,0%: tiene comorbilidades pero en situación estable, joven y con DM2 de reciente diagnósticoSe decide no modificar tratamiento farmacológico hipoglucemiante:

En espera de ver impacto de la mejora de estilos de vidaAnte la preferencia de la paciente de no tomar más medicación

DEN 2.2: Valoración de la situación del control glucémicoObjetivos individualizados según edad, duración de la

diabetes y presencia de complicaciones o comorbilidades

Edad

Duración de la diabetes mellitus, presencia de complicaciones o comorbilidades

HbA1c objetivo

65 años

Sin complicaciones o comorbilidades graves < 7,0 %* > 15 años de evolución o con complicaciones o

comorbilidades graves < 8,0 %

66‐75 años

15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves < 7,0 %

> 15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves 7,0‐8,0 %

Con complicaciones o comorbilidades graves < 8,5 %**

> 75 años < 8,5 %** Basado en: Ismail‐Beiji F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554‐9. * Puede plantearse un objetivo de HbA1c % en los pacientes más jóvenes y de corta evolución de la diabetes en tratamiento no farmacológico o con monoterapia. ** No se debe renunciar al control de los síntomas de hiperglucemia, independientemente del objetivo de HbA1c.


PUN 3: La paciente muestra preocupación por la necesidad de seguimiento estricto, la necesidad de pruebas, autocontroles, etc.

Clínicamente: sólo disnea de muy grandes esfuerzos ya sin edemas.

Exploración física: Peso: 71 kg. Talla 163 cm. IMC: 27,3 kg/m2

TA: 132/80Ac: rítmica a 62 lpm con tercer tonoAP: normal

Exploraciones complementarias: Glucosa: 154 mg/dlColesterol total: 201 mg/dl, TG: 198 mg/dl, HDL: 45mg/dl, LDL: 91 mg/dlHbA1c: 8,4%Ecocardiograma: Disfunción diastólica. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) 67%. No hipertrofia ventricular izquierda (HVI)

DEN 3.1: El profesional precisa procesar adecuadamente toda la información, sintetizarla, detectar puntos fuertes y débiles detectados y transmitirlos en positivo a la paciente.

Balance muy positivo de los logrospor cambios en el estilo de vida:• Pérdida de peso (¡algo fuelíquido!)

• Mejor control tensional• Mejor perfil lipídico

Mejoría sintomática hasta situaciónbasal previa



En general, como segundo escalón terapéutico, la primera opción sería un secretagogo

DEN 3.2: Es preciso encontrar pautas cómodas, sencillas y seguras para el abordaje de la DM2 que aseguren la aceptación de la paciente.


En pacientes con IAM previo, las únicas opciones entre los secretagogos serían gliclazida o repaglinida:

Otras sulfonilureasparecen aumentar la mortalidad en este perfil de paciente.Las dos requieren la toma de varios comprimidos al día y/o cierta monitorización dado el riesgo de hipoglucemias. La paciente solicita regímenes más sencillos.

Schramm TK, et al. Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1900‐8

PUN 3: La paciente muestra preocupación por la necesidad de seguimiento estricto, la necesidad de pruebas, autocontroles, etc.DEN 3.2: Es preciso encontrar pautas cómodas, sencillas y seguras para el abordaje de la DM2 que aseguren la aceptación de la paciente.



Glitazona: contraindicada en pacientes con insuficiencia cardiaca como Teresa.aGLP-1: la paciente no es obesa y la vía subcutánea probablemente será rechazadaInsulina: requiere vía subcutánea, autocontroles, riesgo de hipoglucemiasiDPP-4:

Buen perfil cardiovascularNo requiere autocontrolesBajo riesgo de hipoglucemia, no de ganancia de pesoExisten comprimidos junto con metformina que no complicarían la pauta diariaPotencia hipoglucemiante adecuada para los objetivos marcados

DEN 3.2: Es preciso encontrar pautas cómodas, sencillas y seguras para el abordaje de la DM2 que aseguren la aceptación de la paciente.

MetforminaSU* TZDs* iDPP‐4* aGLP‐1* Insulina

Eficacia (A1C) Alta Alta Moderada Alta Alta

Riesgo dehipoglucemia Moderado Bajo Bajo Bajo Alto

Peso Ganancia Ganancia Neutro Pérdida Ganancia

Efectos secundarios Hipoglucemia Edema, FC*, Fx* Raro GI* Hipoglucemia

Coste Bajo Alto Alto Alto Variable

*SU (sulfonilureas); TZDs (tiazolidinedionas); iDPP‐4 (inhibidores de DPP‐4); aGLP‐1: agonista GLP‐1; FC (fallo cardiaco); Fx (fracturas); GI (gastrointestinales)


En conclusión, se ofrece una pauta a la medida de una paciente con un grado de compromiso relativo que desea regímenes pocos complejos, que rechaza inyectables y que al mismo tiempo, tiene condicionantes de salud que limitan el arsenal terapéutico y obligan a priorizar la seguridad.

PUN 3: La paciente muestra preocupación por la necesidad de seguimiento estricto, la necesidad de pruebas, autocontroles, etc.Se ofrece a la paciente un tratamiento farmacológico optimizado, adaptado y asumible.

Desayuno Comida Cena

Carvedilol 6,25 mg 1 1

Enalapril 20 mg 1

Torasemida 5 mg 1

AAS 150 mg 1

Atorvastatina 20 mg 1

Linagliptina 2,5 mg + Metformina 850 mg 1 1


Conclusiones

Es preciso el despistaje de diabetes en las personas con insuficiencia cardiaca y/o cardiopatía isquémica mediante analítica.El despistaje de CI y/o IC en pacientes diabéticos no está indicado en pacientes asintóticos mediante pruebas, pero la anamnesis y la exploración clínica deben ir orientadas a su detección precoz.Es fundamental transmitir al paciente con DM IC y/o CI la necesidad de un abordaje multifactorial de los factores de riesgo para el que el profesional sanitario debe estar adecuadamente adiestrado.Para el tratamiento de la IC y/o la CI en pacientes diabéticos hay que tener en cuenta básicamente la pauta de betabloqueantes y las posibles contraindicaciones de las glitazonas y de algunos secretagogos.La polifarmacia supone un reto importante en estos pacientes con gran número de comorbilidades y es preciso minimizarla y abordarla adecuadamente.


Bibliografía• Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality

in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Feb 7;358(6):580-91.

• Schramm TK, Gislason GH, Vaag A, Rasmussen JN, Folke F, Hansen ML, et al. Mortality and cardiovascular risk associated with different insulin secretagogues compared with metformin in type 2 diabetes, with or without a previous myocardial infarction: a nationwide study. Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1900-8.

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