Módulo 12 Formular estrategias para la recuperación de un ...Módulo 12 Formular estrategias para la recuperación de un sistema de salud deteriorado 341 Módulo 12 2. La mejora

Módulo 12

Formular estrategias para la recuperación de un sistema de salud deteriorado

340 Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis

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ContenidoEl módulo 12 expone formas prácticas de abordar la recuperación de un sistema de salud deteriorado, y sugiere iteraciones paso a paso dirigidas a evaluar y calcular los costos de las ventajas e inconvenientes de diferentes opciones genéricas disponibles para los formuladores de políticas. Se describen maneras de proyectar los efectos de estrategias de recuperación que pretenden preservar el status quo, junto con los inducidos por la adopción de modelos alternativos de prestación de servicios. Se esbozan los defectos observados habitualmente en sistemas de salud deteriorados, así como posibles respuestas de política. Los métodos descritos están pensados para aplicarse en un contexto de transición; por ejemplo, durante los últimos años de un conflicto, cuando se están llevando a cabo negociaciones de paz, o después de que se haya alcanzado un acuerdo final. Este módulo presupone que el lector está familiarizado con la mayoría de los temas tratados en los Módulos 2-11. Por motivos de brevedad, sólo se mencionan las cuestiones y métodos examinados con detalle en otras partes del manual.El Anexo 12 presenta resúmenes de algunos procesos de reconstrucción ya completados, que se proponen como marcos empíricos de referencia para los responsables de tomar decisiones sobre sistemas de salud en transición.

IntroducciónLa recuperación después de una destrucción masiva puede ofrecer una oportunidad única para replantear el sistema de salud en conjunto y planificarlo sobre una base racional e integral. En algunos casos, se dispone de grandes cantidades de capital para afrontar distorsiones importantes de asignación; la atmósfera de cambio puede reducir la resistencia a preservar el status quo, y la destrucción y dilapidación a gran escala hacen más fácil el abandono de estructuras no deseadas. Así, construir un sistema de salud equitativo y sostenible (a largo plazo) puede convertirse en un objetivo realista, aunque difícil. Un país que emerge de una crisis prolongada no puede permitirse el lujo de desaprovechar esta oportunidad.Por otra parte, en el clima de optimismo que generalmente caracteriza la reconstrucción, las decisiones de inversión no deberían tomarse a la ligera: determinarán el sistema de salud hasta un futuro lejano. Al igual que las decisiones de asignación de hoy están muy influidas por las elecciones de inversión realizadas hace décadas, la futura asignación de recursos periódicos dependerá en gran medida del tamaño y distribución de la infraestructura física resultante de la recuperación.El replanteamiento del sistema de salud debería ir más allá de las complejidades estructurales que acostumbran a absorber la atención de los responsables de adoptar las decisiones. Para aprovechar la oportunidad y completar la reevaluación del sistema, es necesario igualmente revisar los sistemas jurídicos, de reglamentación y gestión, así como los modelos de prestación de atención. Si la reconsideración del sistema se basa en una comprensión fundamentada de la situación, el éxito puede ser factible. Por el contrario, el fracaso es habitual cuando los cambios de política se inspiran en recetas importadas y a menudo no ensayadas, impuestas desde fuera y cuyo único mérito es tener un poderoso respaldo. Una estrategia de recuperación prudente y eficaz puede surgir probablemente de un equilibrio ponderado entre expertos autóctonos, conocedores del país, y personas venidas de fuera familiarizadas con los potenciales y escollos de los procesos de transición.Muchos sistemas de salud crecen orgánicamente con los años, bajo la fuerza modeladora de innumerables decisiones políticas y económicas no relacionadas entre sí. Incluso en países donde la APS ha dominado el discurso de política durante mucho tiempo, ciertas distorsiones – como el sesgo hospitalario – pueden persistir inalteradas a causa de grandes intereses. Además, las crisis prolongadas tienden a ocultar distorsiones existentes, que, si pasan inadvertidas y no se tratan, no hacen más que empeorar.En la mayoría de los casos, la recuperación de un sistema de salud deteriorado exige:1. La expansión de la prestación de servicios para cubrir zonas y poblaciones desatendidas;

en algunos casos, la fusión de servicios de salud antes divididos forma parte de este proceso.

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2. La mejora de los contenidos técnicos de la atención de salud que se ofrece; todos los usuarios deben tener acceso a asistencia quirúrgica básica; análisis de laboratorio y otras pruebas diagnósticas, y atención hospitalaria.

3. La adopción de nuevos modelos de prestación de servicios, si se reconoce que los dominantes están desfasados a causa de las nuevas necesidades de salud o un entorno cambiante.

4. Mayor rendimiento de los insumos absorbidos por el proceso de prestación, de modo que se liberen recursos para apoyar las medidas antes mencionadas.

Así pues, revitalizar un sistema de salud paralizado significa aumentar su equidad, eficacia, oportunidad y eficiencia. Estas dimensiones pueden recibir diferentes grados de atención, según las percepciones y prioridades de los responsables de tomar decisiones y las restricciones que influyan en sus actos. Por ejemplo, ampliar la prestación de servicios para atender a poblaciones antes desamparadas puede parecer más atractivo a los políticos que a los profesionales de la salud, que a menudo están más interesados en la calidad de la atención que ofrecen. Los agravios locales pueden atenuarse con infraestructuras sanitarias, financiadas por organizaciones de ayuda, como una medida para la construcción de la paz. Las elites gobernantes, preocupadas principalmente por su propio bienestar y el de sus electores potenciales, son proclives a dar preferencia a la atención terciaria en la ciudad capital. Los funcionarios del ministerio de salud pueden percibir el proceso de recuperación como una oportunidad para recobrar poder respecto a las organizaciones de ayuda. Otras partes interesadas, como los donantes externos, pueden poner énfasis en criterios de eficiencia o, si están presionadas para demostrar progresos, dar precedencia simplemente a medidas que sean visibles, fáciles y rápidas de ejecutar. Con frecuencia, la mayoría de las partes apoya la rehabilitación física, mientras se descuidan otros aspectos de la prestación de atención.

Aprender de procesos de recuperación anterioresA pesar de los esfuerzos de los investigadores y profesionales de la salud sobre el terreno durante las dos últimas décadas, no ha prosperado el aprendizaje de experiencias previas durante y después de conflictos. Las respuestas a nuevas crisis van desde repetir mecánicamente planteamientos previos hasta comenzar de nuevo cada vez, “redescubriendo” así algunas enseñanzas ya bien conocidas. Además, la dificultad de comparar diferentes situaciones y extraer de ellas enseñanzas correctas y apropiadas no se limita a los sistemas de salud afectados por conflictos.En su investigación sobre la reforma de sistemas de salud, McPake y Mills (2000) argumentan que la propensión a una transferencia nula o excesiva de planteamientos refleja dos falacias simétricas: “la búsqueda de un sólo modelo óptimo”, por un lado, y “la creencia de que no puede aprenderse nada de contextos distintos”, por el otro. Los autores sugieren una forma de obviar esta dicotomía inútil, que consiste en emplear un marco conceptual que reconozca tres grupos de conclusiones válidas: a) las generalizables a la mayoría o la totalidad de las situaciones; b) las específicas de un contexto determinado, y c) las válidas para un subgrupo de situaciones, consideradas suficientemente similares. Clarificar la naturaleza de las conclusiones debería evitar que los responsables de tomar decisiones transfieran una conclusión de tipo b a otra crisis, o que transfieran una conclusión de tipo c a una crisis de naturaleza distinta. El inconveniente de este planteamiento razonable es que exige que los responsables de tomar decisiones posean un conocimiento sólido tanto de las crisis anteriores como de las nuevas, un conocimiento que muy pocos atesoran.Ciertas restricciones objetivas limitan el acceso al conocimiento requerido. Un primer grupo de problemas se relaciona con la naturaleza de las enseñanzas aprendidas. Aprender de crisis es difícil, incluso para los que las viven directamente, que tienen ante sí indicios dispares pocas veces ensamblados en una imagen coherente. Así, no suelen adquirirse enseñanzas integrales, mientras que las incompletas pueden ser erróneas o engañosas. Además, la escasez de información fiable y aceptada de forma general convierte en discutibles la mayoría de las enseñanzas (sobre todo las controvertidas). Las partes descontentas con una cierta conclusión


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encontrarán generalmente formas de rebatirla. Los intereses políticos y creados informan y a veces distorsionan el conocimiento, limitando así la posibilidad de transferirlo.Un segundo grupo de restricciones se relaciona con la forma en que se maneja e intercambia el conocimiento. El conocimiento disponible está dispersado entre organizaciones, centros de investigación y ONG. Gran parte del conocimiento, que poseen personas particulares, no está escrito ni se transfiere a quien podría utilizarlo. En un entorno de crisis, incluso el conocimiento escrito tiende a perderse. Las barreras idiomáticas, líneas del frente, desconfianza, desplazamientos y asignaciones cortas son algunos de los numerosos factores que obstaculizan el intercambio de información entre los participantes.Un tercer grupo de dificultades se relaciona con los agentes. Las personas vinculadas a un sistema de salud que viven una crisis no suelen estar versadas en los problemas que la han generado, ni en el debate internacional relativo a la prestación de atención en contextos de conflicto y después de él. A la inversa, las personas externas, que no comprenden las características específicas de la nueva crisis, llevan consigo las enseñanzas aprendidas en otras partes, que tal vez no se apliquen al ámbito actual. Los investigadores se encuentran en una mejor posición para facilitar la transferencia de conocimientos, pero los transmiten en jerga académica, que, evidentemente, no es la manera más apropiada de comunicarse con los responsables de tomar decisiones. Además, tienden a permanecer en el país durante periodos de tiempo cortos, y pueden publicar sus hallazgos con años de retraso, cuando las decisiones ya se han tomado.Un cuarto grupo de impedimentos se relaciona con la forma en que está estructurada la industria de la ayuda. Las organizaciones donantes se han caracterizado por ser malos aprendices (Berg, 2000). Configuran el debate de políticas – socavando con frecuencia el aprendizaje a partir de crisis previas – al imponer políticas institucionales. Éstas a veces carecen de una base empírica sólida, pueden ser inapropiadas para el contexto local (Strong, Wali y Sondorp, 2005) y generalmente se presentan a los responsables de formular políticas sin mencionar supuestos y advertencias. Además, al fragmentar el ámbito sanitario y colmarlo con sus propias prioridades, los donantes elevan el nivel del “ruido” hasta el punto de hacer imposible el aprendizaje, tanto de la experiencia interna como del conocimiento externo. Los ciclos cortos de programación y la reducción de las asignaciones agravan el panorama y distorsionan el aprendizaje: lo que en un momento dado parecía prometedor puede convertirse más adelante en un fracaso, cuando empiezan a surgir efectos colaterales imprevistos. De este modo, se extraen enseñanzas equivocadas y se relegan enseñanzas útiles.La multitud de obstáculos con los que se tropieza para aprender de la experiencia resulta desalentadora. Los de naturaleza estructural no pueden superarse por completo, sino simplemente controlarse para reducir su efecto. Otras restricciones podrían abordarse únicamente mediante un cambio radical en el funcionamiento del sistema de ayuda. Por tanto, el resultado más probable de cualquier crisis futura será una combinación conocida de antemano de aplicación de enseñanzas equivocadas, exclusión de enseñanzas correctas, toma de decisiones insensibles y prosecución de medidas ineficaces.Es poco probable que encontremos “prácticas óptimas” plasmadas en una política o modelo “óptimos” específicos. Antes bien, éstas surgen de un equilibrio acertado entre examen adaptado al contexto, valoración racional de alternativas y generalización moderada de experiencias concretas. Un mismo planteamiento, aplicado a diferentes crisis, debería conducir a la obtención de diferentes conclusiones y la generación de diferentes políticas. La enseñanza que hay que aprender radica en los métodos adoptados para lograr una comprensión adecuada del panorama, no en las elecciones que resultan de dicha comprensión.En Van Brabant (1997) puede encontrarse una revisión excelente sobre el tema del aprendizaje en el campo humanitario. El Anexo 12 presenta algunas revisiones condensadas de procesos documentados de recuperación. Bower (2002) también ofrece un análisis perspicaz y detallado de estos temas. Examinando la diversidad de situaciones y respuestas, los agentes en futuros procesos de recuperación deberían ser capaces de reconocer tanto las semejanzas como las diferencias, y tomar decisiones en consonancia. Para un examen sobre el contexto del país y sus relaciones con el sistema de salud, véase el Módulo 3. Comprender el contexto más amplio del país: pasado, presente y futuro.


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Construir marcos hipotéticos para la recuperaciónNo hay un único arquetipo, equilibrado e incontrovertible, para la recuperación. La mayoría de las decisiones relacionadas con la recuperación son eminentemente políticas y, por tanto, intrínsecamente conflictivas. En consecuencia, los responsables de tomar decisiones, acuciados por la situación, prescinden a menudo del consejo técnico. Las negociaciones entre múltiples partes son capitales para un proceso satisfactorio de recuperación. Las negociaciones informadas tienen más probabilidades de producir resultados tangibles que las elucubraciones vagas. Las estimaciones sensatas de los efectos probables de los diferentes planteamientos pueden ayudar a los gestores a tomar decisiones informadas, estrechar el espectro de opciones y elegir estrategias realistas. Sin un examen serio de las distintas opciones posibles, hay muchas probabilidades de que prevalezcan planteamientos inapropiados, poco realistas, insostenibles y no equitativos.Elaborar marcos hipotéticos alternativos que revelen las ventajas y estimen los costos de cada planteamiento para maximizar las dimensiones antes mencionadas puede fomentar un debate productivo entre las partes interesadas. En ausencia de este trabajo preparatorio, es probable que las modas, preferencias subjetivas, programas institucionales e intereses creados luchen indefinidamente por imponerse. Las posiciones de los diferentes interlocutores pueden permanecer inalteradas y dar lugar a una mescolanza de acciones dispares. Un sistema de salud que carezca de dirección y coherencia seguirá teniendo un rendimiento lamentable. La disponibilidad de estimaciones fiables de las consecuencias de elegir entre las opciones existentes no asegura que los responsables de tomar decisiones las aprovechen. Su ausencia, sin embargo, garantiza prácticamente que el debate de políticas será superficial y no alcanzará conclusiones definitivas.La elaboración de marcos hipotéticos no es un ejercicio puntual, que se realiza una sola vez al comienzo de la reconstrucción. Por el contrario, debería constituir un proceso continuado, en el que las valoraciones y planes iniciales (muy provisionales a causa de la poca fiabilidad de la información disponible) se mejoren progresivamente conforme se recopilen datos más fiables y se adquiera mayor experiencia.El lector podría comprobar acertadamente que, en una situación determinada, no es necesario desarrollar todos los marcos hipotéticos de interés potencial. Por ejemplo, un sistema de salud puede estar tan deteriorado que haya pocas cosas que salvar. En tal caso es muy posible que no se disponga de cifras detalladas de costos – que se consideran necesarias para construir un marco hipotético exacto –, ni éstas serán significativas. Así pues, tendrá sentido optar por un análisis de profundidad limitada. O es posible que el modelo dominante de prestación de servicios ya se haya elegido por razones políticas, y sería poco lo que se ganaría valorando con detalle las ventajas de modelos alternativos. Aun así, examinar todo el conjunto de opciones potencialmente disponibles puede ofrecer comparaciones que induzcan a la reflexión y mejorar el análisis de sus ventajas.

PlanteamientosAl comienzo del proceso de formulación de estrategias, la precisión nunca es posible y, hasta cierto punto, suele ser innecesaria. La mayoría de las decisiones de asignación a nivel nacional son, por naturaleza, agregadas y aproximadas, en congruencia con la imprecisión de las estimaciones sobre las que se basan. Por ejemplo, las cifras preliminares pueden sugerir que una zona desatendida necesita una revisión radical de su red de APS, con estimaciones aproximadas que sitúan el déficit existente en torno a US$ 4-6 millones. La decisión que debe tomarse es si animar o no a una ONG para que invierta unos US$ 600.000 anuales durante 3-5 años en establecimientos de APS. Cualquiera que sea la magnitud del déficit calculado a partir de las cifras exactas que se obtendrán finalmente, dicho déficit se habrá reducido de forma sustancial gracias a la intervención de la ONG. La característica esencial del análisis inicial es su exactitud en relación con los principales problemas y limitaciones. En otras palabras, los responsables de tomar decisiones tienen que confiar razonablemente en que un problema importante concreto – como la insuficiencia de la red de APS en el ejemplo anterior – no es un error destinado a desaparecer cuando mejore la precisión de los datos. La cuantificación


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exacta del problema puede esperar a una fase más tardía, cuando se hayan recopilado mejores datos con el fin de planificar e introducir las medidas correctoras necesarias.En el primer intento de seguir los pasos sugeridos más abajo, quedará lamentablemente patente que muchas de las cifras requeridas no están disponibles o adolecen de graves deficiencias. La manipulación de los datos disponibles contribuirá a la detección de sus insuficiencias y proporcionará un estímulo poderoso para reforzarlos. La base de información puede reforzarse encargando estudios especializados, cuando sea factible, y revisando los datos originales con objeto de mejorar las estimaciones existentes. Los periodos de tregua en una crisis, como ocurre durante las negociaciones de paz, pueden ofrecer una oportunidad magnífica para potenciar la base de información y preparar planes de recuperación maduros y consensuados. Mientras se llevan a cabo los estudios necesarios, pueden utilizarse conjeturas elaboradas, a condición de que se señalen sus insuficiencias y se instruya a los futuros usuarios de las proyecciones generadas de esta forma para hacerlos conscientes de la cautela necesaria con que deben utilizarlos. Tan pronto como se disponga de mejores datos, hay que revisar las proyecciones.Para ultimar planes de recuperación sensatos puede preverse una duración de 1-2 años, dependiendo del entorno general, la situación de partida y la complejidad del sistema de salud. En algunos casos, acontecimientos políticos o militares repentinos obligan a acelerar el ritmo del proceso de formular la estrategia de recuperación, que debe concluirse en el plazo de meses más que años. Si bien el enfoque conceptual global sigue siendo el mismo, la estrategia de recuperación debe emerger lo antes posible, con el fin de servir como base para decisiones acuciantes que no pueden esperar. La principal preocupación de las partes implicadas debe ser asegurar que no se cometan errores catastróficos en el contexto frenético de ciertas transiciones apresuradas.La fase inicial de examen y consolidación de la información disponible puede requerir algunos meses, durante los cuales se contacta con informadores y partes interesadas y se procura su participación. Se obtienen indicios útiles sobre las percepciones y preferencias vigentes. En esta etapa pueden perfilarse las principales direcciones de la recuperación. Los hallazgos de este ejercicio exploratorio pueden condensarse en un perfil de sistema de salud, que subraye los principales problemas a los que se enfrentan los participantes (para más detalles, véase Módulo 13. Elaborar un perfil de sistema de salud). Además, puede esbozarse una estrategia provisional de recuperación, que sugiera posibles direcciones, especifique sus implicaciones y señale los principales vacíos de información que deben cubrirse (para un ejemplo, véase Secretaría de Salud del Nuevo Sudán, 2004). En esta etapa ya pueden introducirse medidas consideradas urgentes, o clarificadas hasta tal punto que no sean imprescindibles estudios especializados. El perfil del sistema de salud y la estrategia provisional de recuperación deberían concebirse como herramientas de debate y negociación, y redactarse de una forma que resulte inteligible para la mayoría de las partes interesadas.La segunda fase, que consiste en los estudios considerados esenciales para sentar los cimientos de los debates de política, puede exigir un período más largo, de entre 6 y 12 meses. La responsabilidad de efectuar esos estudios puede distribuirse entre los participantes con el fin de compartir la carga y promover la implicación. En esta etapa, hay que refrenar la tentación de estudiar detalladamente casi todos los aspectos. Dado el ritmo rápido de cambio, típico de los contextos en transición, la mayoría de los detalles quedarán desfasados antes de que puedan utilizarse para informar la acción. Los estudios necesarios deben examinar el terreno con el único objetivo de recopilar información útil para las decisiones que se tomarán a corto y medio plazo. Los estudios detallados deben programarse para etapas más tardías, cuando se haya estabilizado el sistema y se haya ampliado el horizonte de la planificación. Además, deben espaciarse de forma apropiada para animar a los agentes a participar y para ayudarlos a absorber los hallazgos.En la tercera fase, nuevos insumos se consolidan en un conjunto de proyecciones alternativas, que se presentan a los responsables de tomar decisiones. A medida que se estudian aspectos imprevistos y se acuerdan soluciones de compromiso, el debate abierto consiguiente puede conducir a la revisión de las proyecciones. Una vez alcanzados un cierto consenso y apoyo, las estrategias pueden completarse y refrendarse formalmente. Por último, deben traducirse


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en planes operativos, que integren las contribuciones de la mayoría de los participantes en un marco congruente.Este planteamiento exige establecer una capacidad permanente dentro del país, con objeto de reforzar el trabajo previo a la luz de sus limitaciones y en congruencia con los métodos adoptados. Lamentablemente, la continuidad del trabajo es un fenómeno tan raro como afortunado. Con mayor frecuencia, las proyecciones las elaboran consultores visitantes durante breves períodos de intensa actividad. Sus limitaciones y sus supuestos no realistas integrados en los resultados se olvidan con rapidez, y sus conclusiones se asumen sin cuestionamiento, en sentido literal. Como alternativa, su trabajo se sustituye por nuevos hallazgos: se pide a otros consultores que elaboren nuevas proyecciones, que corren el mismo riesgo de olvido que las precedentes.La principal responsabilidad del trabajo propuesto debería corresponder, obviamente, al gobierno, por débil que sea su condición. Emprender un ejercicio siguiendo las líneas comentadas en este módulo atraerá a cuadros competentes y promoverá la aparición de una cierta capacidad. Si se lleva a cabo satisfactoriamente, el ejercicio reforzará la confianza del gobierno en sí mismo y mejorará su posición ante los asociados para el desarrollo. En ciertas situaciones, en las que no existe “gobierno” o éste es demasiado débil o demasiado controvertido para desempeñar un papel útil, las autoridades provisionales o las organizaciones de ayuda deben asumir el grueso de las responsabilidades. Debería procurarse la máxima participación local posible.Los marcos hipotéticos pueden construirse siguiendo:a) Un enfoque de arriba abajo, empezando con un examen del presupuesto global de financiación y deduciendo a partir de él qué servicios resultarán asequibles. Este enfoque se adapta mejor a contextos fuertemente deteriorados, en los que la atención de salud está fragmentada, las autoridades sanitarias son inexistentes o incipientes y se carece de la mayor parte de la información. En estas condiciones, plantear el análisis en términos agregados puede representar la única opción realista. Asimismo, un enfoque de arriba abajo puede estar indicado en situaciones de urgencia, cuando no pueden recopilarse datos adicionales. Ejemplos de situaciones mejor estudiadas mediante un enfoque de arriba abajo son el Afganistán, en 2002, y el sur del Sudán, en 2003.Como alternativa, el análisis puede iniciarse al revés, siguiendo:b) Un enfoque de abajo arriba, partiendo del gasto ordinario de una unidad de servicio y progresando hasta calcular el gasto global de hacer funcionar todo el sistema de salud. Este enfoque, que requiere un uso más intensivo de información, parece apropiado para sistemas de salud deteriorados (pero no colapsados) y relativamente estables. La base de información existente, aunque insuficiente, puede proporcionar un punto de partida para el análisis. En algunos casos, un proceso de paz encallado brinda la oportunidad de recopilar los datos que faltan y, así, mejorar los resultados del ejercicio. Ejemplo: Mozambique, en 1990-1992.Los cálculos propuestos más abajo progresan de forma iterativa. En general, se requieren varias fases para alcanzar resultados aceptables. Los cálculos se presentan en varios pasos secuenciales para transmitir la lógica del proceso, pero no tienen que realizarse forzosamente en el mismo orden. La conveniencia y disponibilidad de datos pueden sugerir una secuencia distinta. Los resultados finales no deberían diferir significativamente. Los pasos propuestos son comunes para ambos planteamientos; se examinan una sola vez por motivos de brevedad. En la medida de lo posible, se recomienda abordar el ejercicio desde ambos lados, por razones de aprendizaje y congruencia. Así, las estimaciones finales resultantes adquieren solidez.

a) Enfoque de arriba abajoPaso uno: Estimar el nivel actual de financiación agregada, total y por habitante. Incluir todas las fuentes de financiación. Las contribuciones privadas, a menudo desconocidas, pueden ser muy sustanciales y no deberían omitirse. Varían radicalmente entre los países y, teniendo en cuenta la dispersión de las transacciones proveedor-paciente, son difíciles de estimar. En la mayoría de los casos, no se dispone de censos o encuestas por hogares – que generalmente aportan este tipo de información –, o cubren tan sólo zonas seguras; es


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decir, muy poco representativas. La evaluación reflexiva de países considerados similares en cuanto a desarrollo socioeconómico (pero que no han experimentado crisis serias) puede proporcionar algunas indicaciones.Paso dos: Intentar prever el nivel de financiación interna y externa que se asignará al sistema de salud a medio y largo plazo, teniendo en cuenta las perspectivas macroeconómicas (estudiadas generalmente con una cierta exactitud por instituciones financieras internacionales, analistas independientes, organizaciones donantes, etc.). Dicha asignación depende de diversos factores, como el crecimiento económico; la capacidad del gobierno para obtener ingresos; la prioridad concedida a la salud por los responsables de tomar decisiones; la popularidad del país entre círculos de donantes, etc. Elaborar una serie de marcos hipotéticos (caso óptimo, caso promedio y caso pésimo). En el Módulo 6. Analizar la financiación y el gasto sanitarios se ofrece un examen detallado sobre las previsiones de los niveles de financiación.Hay que tener en cuenta que en la mayoría de los países devastados por la guerra la capacidad fiscal está seriamente deteriorada, si no es que se ha colapsado por completo. La recuperación del colapso fiscal suele ser lenta. Asimismo, el costo sustancial del proceso de paz, que probablemente continuará sintiéndose en un futuro lejano, puede contrarrestar los dividendos anticipados de la paz. Y otros sectores importantes compiten con la salud por la atención del gobierno. Finalmente, los donantes tienden a hacer promesas generosas en las conferencias de reconstrucción, pero, después, no acostumbran a desembolsar los fondos con rapidez: es frecuente una disparidad en materia de financiación entre la ayuda humanitaria y la ayuda para la recuperación. Así, conviene ser prudente ante los pronósticos excesivamente optimistas, bastante comunes en entornos de transición, cuando las expectativas son altas y las implicaciones de reconstruir un país devastado no se han apreciado en su totalidad. Por otra parte, la previsión de niveles exiguos de recursos no siempre desalienta la formulación de planes de recuperación ambiciosos orientados a las necesidades.Paso tres: Estimar el presupuesto global de recursos probablemente disponibles para el sistema de salud a medio y largo plazo y compararlo con cifras equivalentes de otros países, y analizar lo que éstos han alcanzado. No hay ningún ejemplo documentado de país muy pobre que haya sido capaz de proporcionar a sus ciudadanos una cobertura universal de servicios básicos integrales de calidad técnica aceptable. Una estimación realista (Hay, 2003) – que sitúa entre I$ 75 y 120 por habitante el costo anual mínimo de proporcionar atención de salud integral, universal y financiada por el sector público – contribuye en gran medida a explicar por qué el objetivo de la cobertura universal está fuera del alcance de los países más pobres. Así, la cifra alcanzada para el presupuesto total de recursos en países devastados por la guerra, que en la mayoría de los casos oscila entre el nivel del Afganistán en 2002 (US$ 2-3) y el de Camboya en 1994 (US$ 22), obliga a los encargados de formular políticas a tomar decisiones muy difíciles por lo que respecta al alcance, cobertura, contenido y calidad de los servicios proporcionados.Paso cuatro: Estudiar la composición del gasto sanitario y valorar si es equilibrado (en la mayoría de los casos, no es así). En muchos sistemas de salud deteriorados, la información relativa al gasto sanitario es claramente insuficiente, y sólo permite conjeturas sin fundamento. Durante los primeros años de reconstrucción física, el gasto en inversión puede ampliarse hasta absorber un tercio del total, pero más adelante debería estabilizarse por debajo del 20%. En un sector con un uso intensivo de mano de obra, como el de la salud, los salarios deberían representar entre la mitad y los dos tercios del gasto ordinario. El equilibrio del gasto ordinario, una vez descontados los salarios, puede dividirse más o menos por igual entre otros gastos ordinarios y la compra de medicamentos (aunque el gasto farmacéutico puede absorber una parte mucho mayor cuando las firmas privadas y los medicamentos de marca registrada dominan el escenario). Si se comprueba que la estructura del gasto total difiere radicalmente de la pauta aquí descrita, es probable que existan graves distorsiones que es necesario corregir. Por ejemplo, los gastos relacionados con seguridad y logística pueden absorber la mayor parte de la financiación disponible.Paso cinco: Identificar las principales deficiencias que afectan al sistema de salud y estudiar las opciones de política realistas que tienen los responsables de tomar decisiones


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(internos y externos) para abordar tales deficiencias, teniendo en cuenta los niveles previstos de financiación y la situación actual del sistema de salud. El cuadro que se presenta al final de este apartado incluye algunos de los problemas más habituales que afectan a sistemas de salud emergentes de crisis prolongadas. Se esbozan y comentan algunas de las opciones de política que merecen consideración. El Anexo 13 ofrece una aplicación de este planteamiento conceptual al sistema de salud somalí en 2008. Examinar diferentes modelos de prestación de servicios y combinaciones de servicios (para un examen exhaustivo, véanse apartado Enfoque de abajo arriba, Segunda fase [más abajo] y Módulo 7. Analizar las pautas de la prestación de servicios de salud).Paso seis: Definir el tamaño y características de un sistema de salud financieramente asequible, teniendo en cuenta las limitaciones existentes. Se necesitan estimaciones de costos como las que se describen más abajo (en Enfoque de abajo arriba) para traducir los niveles previstos de financiación en número de establecimientos y trabajadores de salud. Estimar la cobertura de servicios que se obtendría con el sistema de salud proyectado en el paso anterior. Estudiar los sistemas de gestión necesarios para hacer funcionar el sistema de salud renovado, según el tamaño, características y modelo de prestación de atención propuestos. Anticipar las implicaciones jurídicas, institucionales y financieras de implantar sistemas de gestión funcionales. Para un examen de esta cuestión, véase Módulo 8. Estudiar los sistemas de gestión.Señalar las mejoras de eficiencia que podrían obtenerse y plantear la viabilidad de las medidas para alcanzarlas. Por ejemplo, la introducción de un mecanismo centralizado para la adquisición de fármacos genéricos a través de un proceso de licitación pública internacional puede incrementar la disponibilidad de medicamentos en todo el sistema de salud. Otros ahorros, como la reducción de una fuerza laboral desproporcionada por medio de un programa enérgico de despidos, pueden ser políticamente más difíciles de concretar, sobre todo en un entorno de posguerra.Paso siete: Analizar la sostenibilidad, equilibrio, equidad, eficiencia y eficacia del sistema de salud proyectado. Aun en el caso de que todos estos aspectos ya se hayan estudiado antes en la iteración, se recomienda una nueva estimación de los resultados alcanzados. Identificar las intervenciones adicionales que se juzguen necesarias. Proceder a los reajustes pertinentes. Estudiar si los problemas que persistirían después de renovar el sistema de salud podrían abordarse de manera más eficaz adoptando un modelo alternativo de prestación de servicios.Sostenibilidad. Estudiar la proporción relativa del gasto ordinario y de capital total que se sufragará mediante financiación interna y subvenciones y préstamos externos, respectivamente. Identificar las condiciones políticas (internas y externas) que podrían influir en los futuros niveles de financiación. A partir de las previsiones económicas, estimar el período de tiempo que se necesitará para que los recursos internos financien la mayor parte del gasto sanitario ordinario. Chand y Coffman (2008) sugieren que, en la mayoría de los casos, se tardarán décadas en alcanzar este objetivo.Equilibrio. Examinar la futura estructura del sistema de salud, por zonas rurales/urbanas, hospitales/APS, sector público/privado y regiones dentro del país. Identificar posibles distorsiones persistentes una vez completada la reconstrucción. Por ejemplo, una inversión ambiciosa en establecimientos de APS podría no deparar los beneficios previstos porque perdura la distorsión de la fuerza laboral. Valorar el grado de deterioro del rendimiento sectorial que produciría la persistencia de distorsiones importantes. Apreciar si, en vez de las elegidas, otras opciones alternativas podrían minimizar mejor estas distorsiones.Equidad. Determinar los vacíos en la prestación de servicios que dejaría sin cubrir el sistema de salud proyectado. Si las previsiones son realistas, es probable que los déficit persistentes sean notables. Valorar si los vacíos no cubiertos se distribuyen de forma “equitativa” dentro del país y entre los grupos de población. Por ejemplo, al final del proceso de recuperación, la provincia más desatendida podría seguir siéndolo, pero con menor desventaja respecto al resto gracias a asignaciones preferenciales. Intentar imaginar la significación política de las diferencias restantes. Es posible que afecten a poblaciones que soportan agravios concretos, que tal vez hayan sido decisivos para desencadenar la guerra.


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Eficiencia. Estudiar el perfil de asignación del sistema de salud proyectado, valorando hasta qué punto los nuevos marcos abordarían las deficiencias existentes. La atención hospitalaria podría seguir siendo dominante; las enfermedades comunes podrían seguir siendo tratadas por profesionales de alto nivel; la prestación de servicios podría seguir basándose en establecimientos de salud, a costa de la asistencia domiciliaria olvidada, etc. Diferentes arreglos de gestión pueden deparar sustanciales mejoras de eficiencia. Pueden buscarse economías de escala dando el tamaño adecuado a los establecimientos de salud y su personal. Puesto que los recursos siempre son escasos en relación con las necesidades, los niveles de eficiencia nunca deberían considerarse como adecuados.Eficacia. Cotejar la capacidad proyectada de los servicios de salud con las necesidades de salud previstas, e identificar los déficit más importantes. Por ejemplo, en un país en el que cabe esperar una grave epidemia de VIH/sida, sería inapropiado confiar excesivamente en agentes de salud comunitarios como proveedores asistenciales de primera línea, y podría estudiarse un cambio hacia la expansión de cuadros profesionales, capaces de manejar esta enfermedad de forma más eficaz. Por otra parte, si la mortalidad materna se considera un problema importante, es imperativa la ampliación de los servicios quirúrgicos de urgencia. Si el control de las principales enfermedades endémicas requiere apoyo de laboratorio, es necesaria una inversión especial en esta área.

Deficiencias sistémicas comunes y posibles respuestas de política

Deficiencias comunes

Posibles respuestas de política Ejemplos y observaciones

Fuerza de trabajo excesiva y poco calificada

(para un examen de esta deficien-cia, véase Módulo 10. Analizar los recursos humanos para la salud)

Congelar la contra-tación de personal no calificado o poco calificado.

Políticamente difícil de aplicar, sobre todo en contextos descentralizados. El proceso de paz (como en Angola y Mozambique) puede implicar la incorporación de los trabajadores de salud rebeldes a la fuerza de trabajo, con el consi-guiente incremento de volumen.

Ampliar la formación de cuadros altamen-te calificados.

La falta de candidatos con una formación mínima para inscribirse en cursos sanitarios puede socavar este planteamiento. Además, es difícil generalmente contratar a docentes autóctonos con una calificación apropiada. En los procesos de recuperación son habituales los planes de formación poco realistas.

Recapacitar/ascen-der al personal existente.

La proliferación de trabajadores de salud voluntarios o semivoluntarios, frecuente en contextos dominados por ONG, como el Afganistán o el sur del Sudán, plantea retos especiales. Se necesita un programa de acreditación a largo plazo para profesionalizar a estos cuadros.

Introducir incentivos para facilitar los despidos.

Inasequible para muchos sistemas de salud carentes de recursos. A causa de los altos índices de paro en muchos contextos deteriora-dos, la reducción de personal puede represen-tar una opción políticamente inaceptable. Se requieren conjuntos de incentivos bien plantea-dos para mantener a los cuadros competentes, al tiempo que se promueve el cese de los trabajadores redundantes. Siempre difícil de lograr.

Reglamentaciones rígidas de la administración pública, que dan lugar a una fuerza de trabajo ineficiente e insensible a las necesidades

Introducir contratos de plazo fijo basados en el rendimiento.

Pueden introducirse como medida provisional para cubrir puestos difíciles, con intervención habitual de ONG como subcontratistas. Más adelante, pueden ampliarse para afectar a una mayor proporción de la fuerza de trabajo. Controlar el desempeño siempre es una tarea exigente.

Traspasar las responsabilidades de contratación y despido a las autoridades sanita-rias locales directa-mente implicadas en la prestación de servicios de salud.

Exige una capacidad bastante sólida de gestión a nivel local. Las consignaciones presupuesta-rias fungibles pueden fomentar asignaciones eficientes.


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Privatización no reglamentada de la prestación de servicios

Subcontratar la prestación de servicios con ONG, organizaciones de beneficencia, etc.

Camboya en los años 1990 y el Afganistán desde 2002. Para un examen detallado y referencias bibliográficas, véase Anexo 7. Contratación de servicios de salud.

Subcontratar funciones de regla-mentación y/u otros servicios.

Tal como se imaginó para el sur del Sudán.

Aumentar los salarios.

Mozambique en los años 1990, y recientemente en Angola. Insuficiente para frenar la práctica generalizada, si no se asocia con medidas complementarias de reglamentación.

Regular los pagos a los proveedores de servicios.

Difícil de lograr cuando la práctica ha arraigado.

Sancionar pública-mente algunos abusos flagrantes para desalentar su práctica generalizada.

Sistema de orientación hospitalaria

Cerrar algunos hospitales redun-dantes y abandonados.

Siempre, muy controvertido. En Kosovo se realizaron intentos en esta dirección.

Reducir el tamaño de algunos hospita-les, al tiempo que se rehabilitan.

Construir hospitales de primera deriva-ción en zonas que carecen de ellos.

Mozambique en los años 1990.

Elaborar programas de formación orientados a la APS.

Mozambique en los años 1990.

Fármacos escasos y excesivamente caros

(para un examen de esta deficien-cia, véase Módulo 11. Estudiar el área farmacéutica)

Establecer un sistema centralizado de adquisición de fármacos genéricos a través de un proceso de licitación pública internacional.

El sistema de adquisición puede estar a cargo de autoridades gubernamentales o de organi-zaciones sin ánimo de lucro. Un ministerio de salud muy débil puede preferir la delegación de las responsabilidades de suministro de fárma-cos a organizaciones externas. Requisitos inapropiados de los donantes pueden impedir su participación en planes eficientes de abastecimiento.

Normalizar los protocolos de tratamiento.

Promover el concep-to de medicamentos esenciales.

Grandes partes de la población no tienen acceso a servicios básicos

Invertir en áreas desatendidas.

Mozambique en los años 1990. Depende habitualmente de la generosidad de los donan-tes. Si no se planifica y gestiona bien, puede crear o reforzar distorsiones importantes.

Diseñar e introducir fórmulas baratas de prestación de servicios.

La prestación de servicios en zonas desatendi-das que carecen de infraestructuras básicas suele ser más costosa de lo previsto.

Introducir incentivos para promover una nueva distribución del personal.

Mozambique en los años 1990. En los estableci-mientos de salud nuevos o rehabilitados se incluyó vivienda para el personal. También se aseguró el suministro de medicamentos a los establecimientos periféricos.

Ofrecer incentivos a fin de promover planes de exención para los indigentes.

Difícil de conseguir.


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Grandes partes de la población no tienen acceso a servicios básicos

Eliminar o reducir los pagos formales e informales a cargo del usuario.

Los cobros informales sólo pueden eliminarse financiando adecuadamente la prestación de servicios de salud.

Emprender progra-mas para agentes de salud comunitarios.

Difícil de sostener y ampliar. De eficacia limitada sin el apoyo de servicios de salud formales y funcionales.

Financiación insuficiente, absoluta o en relación con los objetivos declarados

(para un examen de esta deficien-cia, véase Módulo 6)

Narrow the scope of health service provision.

Muy difícil políticamente. No se conocen ejemplos de políticas explícitas en este sentido. A menudo se realiza en silencio, de una forma escapista, generalmente con resultados insatisfactorios.

Advocate for additio-nal funding (internal and external). Negotiate loans with development banks.

Una mala absorción puede reducir las ventajas de la financiación ampliada. Un análisis convin-cente de costos puede ayudar a recaudar fondos adicionales.

Capture existing financing, such as informal charges.

Puede tener ventajas sustanciales en contextos con ingresos medianos. En los muy pobres, la prestación de servicios debe seguir siendo subvencionada en gran medida (de forma explícita o no).

Altos costos operativos, debido a la dispersión de tareas y actividades

Correct existing inefficiencies in service provision.

Descuidado con frecuencia, tanto en la práctica como en el discurso de política (que hace hincapié generalmente en la necesidad de recursos adicionales).

Encourage the merging of some functions, like drug supply, training, data collection.

Más fácil de lograr si se conecta con políticas convincentes y objetivos realistas.

Formulación de políticas fragmen-tadas, poco convincentes y sin fundamento objetivo

(para un examen de esta deficien-cia, véase Módulo 5. Comprender los procesos de las políticas sanitarias)

Establish or streng-then autonomous policy intelligence unit(s) and resource centre(s).

Divulgar información pertinente y fiable es tan importante como producirla.

Establish effective coordination venues.

El compromiso de los participantes es mayor cuando el debate se centra en torno a cuestio-nes operacionales concretas.

Promote wide, evidence-based policy discussion.

Difícil de poner en práctica para gobiernos débiles y a menudo contestados; limitados por una escasa capacidad y una información insuficiente, y bajo la presión de las operacio-nes cotidianas.

Introduce aid management instruments that force participants to agree shared policies.

Las intervenciones de alineación “en la sombra” por parte de los donantes (OCDE, 2004) constituyen la estrategia obvia que debe elegirse en sistemas de salud fragmentados, donde las débiles autoridades sanitarias son incapaces de asumir un papel de liderazgo (véase Glosario). Siempre muy laborioso y a menudo controvertido.

Sistemas de gestión ineficaces

(para un examen de esta deficiencia, véase Módulo 8)

Introduce competiti-ve, fixed-term appointment sche-mes for manage-ment positions.

Supone romper con las estipulaciones tradicio-nales de la administración pública. Más fácil de establecer dentro de un marco de contratación externa.Introduce perfor-

mance-related rewards and sanc-tions for managers.

Encourage the emergence of professional managers.

Siempre difícil en sistemas de salud dominados por médicos. Una inversión considerable en la formación de gestores profesionales debe complementarse con estipulaciones dirigidas a reforzar la práctica de gestión.

Reduce civil-service constraints and controls.

Más fácil de lograr después del colapso de las funciones estatales.


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Sistemas de gestión ineficaces

(para un examen de esta deficiencia, véase Módulo 8)

Decentralize accountability.

Un gobierno central débil suele tener apuros para mantener unido un país fracturado, como en el Afganistán. En estos casos, en el discurso de políticas se encomia la descentralización, pero rara vez se lleva a la práctica.

Introduce transpa-rent and regular external audits, carried out accor-ding to international standards.

Aunque son fuentes constantes de controver-sia, las auditorías externas formales son útiles para controlar abusos, así como para promover la aparición de capacidad autóctona. Las auditorías eficaces exigen alta capacidad técnica, no siempre garantizada.

Resolve conflicts of interest for mana-gers, health wor-kers, and service providers.

Red desequilibra-da y abandonada

Formulate clear-cut functional criteria to classify health facilities.

Sobre esta cuestión, véanse Anexo 9 en el Módulo 9 y Ejercicio 9 en el Módulo 15.

Allocate investments to cover neglected areas and populations. Mozambique en los años 1990.Develop standard layouts for health facilities.

b) Enfoque de abajo arribaEl punto de partida lo constituyen los costos unitarios ordinarios y de capital que acarrean los establecimientos de salud de diferentes niveles. Puesto que la experiencia internacional ha demostrado que, a largo plazo, la financiación de los costos ordinarios constituye probablemente la limitación más seria para el desarrollo del sistema de salud (Segall, 1991), el costo total de operar una red sanitaria recuperada tiene un peso dominante en el razonamiento que se propone a continuación. En el análisis inicial deberían incluirse todos los establecimientos de salud, públicos y privados (con ánimo de lucro o no). Más tarde, cada subsistema puede estudiarse por separado.Primera fase: Elaborar un marco hipotético para la reconstrucción, manteniendo al mismo tiempo el modelo actual de prestación de serviciosPaso uno: Obtener/formular el promedio de los costos unitarios ordinarios totales para diferentes categorías de establecimientos de salud y para diferentes niveles de desempeño (bueno, satisfactorio y malo). Dado que son costosos, laboriosos y requieren una pericia adecuada para generar resultados fiables, los ejercicios de estimación de costos (encargados por el gobierno, ONG, organizaciones de beneficencia o firmas particulares) se efectúan generalmente en pequeñas muestras de establecimientos. Evidentemente, las estimaciones de costos resultantes sólo pueden utilizarse cuando los establecimientos estudiados son representativos de grupos más grandes. En algunos casos, cuando no se dispone de ninguna estimación, pueden adaptarse como sustitutos temporales cifras de otros países considerados razonablemente similares al estudiado.En un sistema de salud deteriorado, los “costos unitarios por establecimiento” denotan un concepto muy vago. Los establecimientos de salud más abandonados, subabastecidos e infrautilizados, que ofrecen niveles lamentables de atención, generan bajos costos de mantenimiento. En cambio, los centros con una dotación excesiva de personal, en zonas seguras y apoyados por ONG poderosas, acarrean costos de mantenimiento muy elevados. El funcionamiento de los establecimientos remotos que llevan a cabo actividades de extensión es más costoso (por unidad de producto) que el de los urbanos con un gran número de pacientes. Así pues, hay que ser considerablemente cauto al examinar las cifras disponibles de costos unitarios. Los valores aceptados finalmente para los establecimientos de salud de rendimiento “satisfactorio” deberían corresponderse lo máximo posible con los costos de una situación “normalizada”, en la que se hayan eliminado las distorsiones generadas por


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la guerra, la prestación de servicios sea esencialmente una responsabilidad autóctona y el rendimiento operativo haya alcanzado niveles aceptables. Una dificultad añadida la plantea la categorización de los establecimientos de salud existentes, que pueden ser extremadamente heterogéneos, sobre todo cuando han sido construidos y están dirigidos por ONG. Para reforzar las estimaciones puede ser necesaria una clasificación funcional “en la sombra” de los establecimientos (véanse Módulo 9. Estudiar la red sanitaria y Ejercicio 9 en Módulo 15).

Caso real núm. 20Estimar el costo de renovar la red sanitaria en MozambiqueEn 1992, El Ministerio de Salud de Mozambique completó una estrategia para la reconstrucción después de la guerra (Noormahomed y Segall, 1994), que estableció las características genéricas del futuro sistema de salud, recuperado y sostenible. Por lo que respecta a la infraestructura sanitaria, la estrategia pretendía ampliar significativamente el número y alcance de los establecimientos de APS y hospitales del primer nivel de envío de casos, mientras se rehabilitaban, pero no agrandaban, los hospitales terciarios. De acuerdo con el planteamiento elegido, las estimaciones de costos elaboradas en ese momento asignaron a la APS el 55% de la inversión total (prevista en unos US$ 280 millones).En 1998, cuando la reconstrucción estaba en curso, se elaboraron nuevas estimaciones de costos y se compararon con las originales. Mientras que la inversión en APS encajaba bastante bien con la cifra prevista, los costos hospitalarios representaban el doble de la inversión planificada originalmente. Esta escalada de costos tuvo lugar sin ningún incremento en el número de hospitales beneficiarios. En las nuevas estimaciones, la parte de la inversión asignada a APS se redujo al 30% del total. Este cambio sustantivo no fue debido a errores en los cálculos originales o a un cambio de política, sino que derivó del hecho de que los planes de recuperación hospitalaria se desarrollaron por separado unos de otros. Arquitectos y médicos hospitalarios se unieron –por motivos perfectamente razonables– para identificar necesidades técnicas adicionales en cada centro, la satisfacción de las cuales hizo que el costo acumulado de la reconstrucción se disparara mucho más allá del límite acordado originalmente y considerado sostenible.

Las cifras de costos deberían incluir tanto el gasto incurrido en el punto de prestación del servicio como el pagado en otras partes, pero relacionado con el proceso de producción del servicio, como donaciones de fármacos y alimentos o formación en el servicio a cargo de terceros. Puesto que en situaciones deterioradas una gran parte de los insumos consumidos en la producción sanitaria no queda reflejada en el presupuesto formal de la institución que dirige el establecimiento, debe efectuarse un inventario detallado de los insumos absorbidos a nivel local. Como regla empírica, cuando se asciende de un nivel de atención al siguiente, los costos ordinarios totales del establecimiento promedio se incrementan varias veces. Así, el gasto ordinario de un hospital de primera derivación puede ser 2-5 veces mayor que el de un centro de salud que ofrezca un conjunto básico integral de servicios. Estas proporciones, una vez depuradas en función del tamaño del establecimiento, número de camas, pautas de dotación de personal, etc., proporcionan indicaciones útiles sobre la combinación óptima de establecimientos de la futura red. Los planificadores pueden presentar opciones interesantes a los responsable de tomar decisiones, como la de elegir entre construir un hospital rural o tres establecimientos de salud. De este modo, la toma de decisiones gana contenido y las políticas adquieren significado.Paso dos: Estimar el tamaño y composición de la red existente, procurando eliminar de los registros los establecimientos “fantasma”; es decir, los destruidos o cerrados permanentemente. La depuración de los datos disponibles puede plantear dificultades considerables. A veces, la fiabilidad de los datos puede mejorarse triangulando listas elaboradas por diferentes departamentos, como los de planificación, recursos humanos y suministros. Cuando existe un programa de medicamentos esenciales, sus datos pueden ayudar a discriminar entre establecimientos activos e inactivos. Asimismo, los programas especiales guardan a menudo información relativa a su esfera específica. Así, una lista de establecimientos que proporcionen atención obstétrica de urgencia ayuda a identificar hospitales que ofrezcan servicios quirúrgicos. En general, las diversas listas compiladas por


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diferentes partes muestran incongruencias notables. Una forma de manejarlas es construir una base de datos nominal de establecimientos de salud, a través de la cual pueden detectarse y conciliarse numerosos problemas, después de una indagación diligente con autoridades sanitarias, ONG o expertos. Cada establecimiento debe caracterizarse por variables fundamentales (número de camas, dotación de personal, laboratorio operativo, frigoríficos, vehículos, etc.), seleccionadas con el fin de determinar su capacidad funcional. Dado el ritmo rápido de cambio, típico de los procesos de transición, esta base de datos de establecimientos debe actualizarse continuamente para que siga siendo útil (para un examen detallado, véase o Anexo 9).Clasificar los establecimientos existentes según su nivel de desempeño. Rara vez se dispone de inventarios fiables de la red, de modo que puede obtenerse una estimación aproximada consultando a una serie de personas bien informadas. Calcular el costo total de funcionamiento de la red existente al nivel actual de desempeño. Para obtener el costo total del sistema de salud, hay que sumar los sistemas de apoyo (administración, formación, transporte, almacenamiento, etc.). En la mayoría de los casos, estos costos adicionales se sitúan en torno al 10-30% del gasto total incurrido por la prestación directa de servicios. Verificar que el gasto ordinario total calculado de esta forma se equipara aproximadamente con la cifra estimada desde una macroperspectiva. En caso de encontrar discrepancias, procurar conciliarlas. Estudiar los niveles actuales de cobertura y utilización de servicios básicos. Compararlos con la red sanitaria existente, las pautas de dotación de personal, los niveles de suministro, etc. En muchos casos, los recursos notificados parecerán grandes en relación con los productos obtenidos. Identificar deficiencias e ineficiencias importantes en la prestación de servicios. Una pauta común es la infrautilización de establecimientos periféricos, de nivel tanto primario como secundario, debido a insuficiente apoyo, acceso reducido y/o mal rendimiento.Paso tres: Estimar los costos ordinarios totales que conlleva una red renovada (suponiendo, por ejemplo, que el 80% de los establecimientos existentes funciona a un nivel satisfactorio), sin cambiar su tamaño y estructura. Puesto que la mejor calidad de la atención inducirá probablemente un mayor uso de los servicios, puede formularse una previsión de los niveles de cobertura y utilización de servicios básicos que se alcanzarían potenciando el rendimiento de la red. Intentar estimar el efecto que tendría sobre la utilización cambiar la política actual de tarifas pagadas por el usuario. El efecto puede ser favorable si la nueva política supone reglamentar una práctica generalizada sin aumentar lo que pagan los usuarios por el acceso a los servicios. En cambio, un incremento neto en el costo pagado por los usuarios podría desencadenar una reducción de la utilización. Desglosar las cifras por regiones, provincias o estados con el fin de identificar situaciones desfavorecidas. Calcular la inversión total necesaria para alcanzar un rendimiento satisfactorio de la red sanitaria actual, incluida la renovación de los sistemas de gestión. Identificar y estimar el costo de intervenciones dirigidas a resolver los problemas existentes. Por ejemplo, si se carece de personal calificado en establecimientos de salud periféricos, construirles la vivienda y/o proporcionarles complementos salariales pueden ser medidas más eficaces que formar a cuadros adicionales.Paso cuatro: Estimar los ahorros potenciales que se obtendrían identificando y corrigiendo algunas deficiencias importantes obvias, como cerrar o degradar establecimientos redundantes en zonas con un exceso de servicios, redistribuir el personal, reducir el tamaño de la fuerza de trabajo o mejorar los sistemas de suministro. Valorar el costo político de las medidas necesarias y la probabilidad de que se adopten. Volver a calcular los costos ordinarios totales y la cobertura/utilización proyectados en un sistema cuya eficiencia haya mejorado significativamente.Estimar los gastos adicionales de integrar en la red sanitaria actual los establecimientos dirigidos por bandos hostiles, o liberados del ejército, si las condiciones del acuerdo de paz especifican este traspaso. En algunos casos, como en el sur del Sudán en 2005, la carga de administrar hospitales situados en plazas fuertes y dirigidos por el Gobierno central es lo suficientemente pesada para cambiar la perspectiva financiera global del sistema de salud autónomo emergente.


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Paso cinco: Proyectar la infraestructura adicional necesaria para corregir las desigualdades existentes en la utilización de servicios básicos (elaborar, si es posible, marcos hipotéticos de caso óptimo, intermedio y pésimo). Por ejemplo, si se estima que los servicios básicos iniciales cubren aproximadamente a la mitad de la población, las implicaciones por lo que respecta a apertura, dotación de personal y suministro de nuevos establecimientos – y al incremento de los gastos ordinarios – podrían estudiarse para objetivos de cobertura del 60%, 70% y 80% (para un examen sobre los problemas relacionados con las cifras de población, véanse Módulo 2. Interpretar [aproximadamente] los datos [poco fiables] y Módulo 4. Estudiar el estado de salud y las necesidades de salud). Los cálculos respectivos deberían prestar atención a las ventajas decrecientes de ampliar el acceso a servicios básicos y, por tanto, al incremento de los costos marginales del desarrollo proyectado. Esto es debido principalmente a las pautas desiguales de asentamiento de la población. Es probable que la expansión inicial de los servicios beneficie a zonas densamente pobladas y fácilmente accesibles, donde la atención de salud se proporciona a un menor costo unitario. Las fases posteriores obligarán a cubrir zonas remotas con escasa población, donde los costos aumentan considerablemente. Así, si se planifica que un centro básico de salud atienda a 20.000 personas, una cifra de 15.000, o incluso 10.000, podría ser apropiada para zonas de baja densidad (dependiendo de las pautas de asentamiento).Prestar atención particular a los asentamientos temporales de población, cuya cobertura mediante servicios fijos comporta posibles distorsiones permanentes de la red sanitaria. Este problema puede alcanzar dimensiones preocupantes en ámbitos con grandes desplazamientos de población (en el propio país o al extranjero). Las personas desplazadas internamente, poco conocidas y cuestionadas generalmente por las partes beligerantes, plantean un reto más difícil que los refugiados, cuya condición formal genera mejor información sobre su número, asentamiento y estado de salud.Proyectar la carga adicional que la pandemia de VIH/sida supondrá probablemente para el sistema de salud durante el período abarcado por la planificación. En los países ya gravemente afectados, la enfermedad altera la demanda de servicios de salud y la(s) respuesta(s) a ella. La estrategia de recuperación debe tener en cuenta la mayoría de los aspectos de la atención de salud que se verán trastocados probablemente por la epidemia. Cabe esperar que aumente de forma sustancial la demanda de atención hospitalaria, servicios de laboratorio, fármacos, profesionales calificados y enfermeras. La capacidad de las personas para pagar la atención de salud disminuye en consonancia. El resultado inevitable es, en la mayoría de los casos, una mayor dependencia de la asistencia externa. Para un breve examen de las relaciones entre el VIH/sida y las emergencias políticas complejas, véase Anexo 4b.Paso seis: Estimar los costos ordinarios totales que acarreará la red ampliada/reestructurada y las ventajas consiguientes en cuanto a cobertura y utilización. Anticipar las implicaciones/limitaciones de la expansión propuesta por lo que respecta a requisitos de recursos humanos, sistemas de gestión, etc. Intentar estimar los costos asociados a la transformación del sistema de salud según los objetivos recién establecidos.Paso siete: Elegir una alternativa considerada asequible desde una macroperspectiva (por lo que se refiere al gasto ordinario), de acuerdo con las estimaciones de la financiación total disponible apuntadas en el Enfoque de arriba abajo. Determinar la inversión necesaria para alcanzar los niveles previstos de cobertura/utilización, incluyendo también los subsistemas de apoyo, como almacenamiento, transporte y formación. Establecer un calendario para la recuperación del sistema de salud, según la opción elegida. Los sistemas de salud gravemente deteriorados necesitan largos períodos (10-20 años) de esfuerzo sostenido para recuperarse. Los planes tienden a subestimar el tiempo que se requiere para completar intervenciones sistémicas de enorme magnitud. Modelar la evolución de la financiación disponible a lo largo del tiempo. En muchos casos, los flujos de ayuda se incrementan de forma espectacular durante los primeros años después del conflicto, para disminuir con rapidez más adelante, cuando arranca la mayor parte de la inversión planificada (Collier, 2002). Hay que identificar formas prácticas de abordar esta discrepancia y negociarlas con los donantes.Estudiar la viabilidad de la opción elegida, teniendo en cuenta la capacidad existente de ejecución. En los países muy pobres, esta capacidad puede ser tan escasa como los recursos,


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de modo que los planes austeros de recuperación constituyen un imperativo. En ciertas situaciones, en las que la abundante riqueza mineral anima a elecciones financieramente ambiciosas, la capacidad puede convertirse en el criterio determinante para la toma de decisiones. Lamentablemente, un síntoma común de escasa capacidad es no ser consciente de ello. El sistema de salud angoleño ha estado plenamente impregnado por la percepción de un futuro opulento gracias al petróleo y por su déficit de capacidad. La consecuencia habitual es la elaboración de planes excesivamente ambiciosos que nunca llegan a ejecutarse. Para una revisión de la capacidad, véase Módulo 8.La inversión en recursos humanos es particularmente importante, ya que su resultado se materializa lentamente y, a veces, de formas divergentes de las previstas. Además, la formación es costosa, laboriosa y técnicamente exigente, y está condicionada por la cultura. En cualquier caso, la fuerza de trabajo, apropiada y productiva o no, absorberá la mayor parte del futuro gasto ordinario. Véase Módulo 10. Prestar atención especial a los sistemas de derivación, cuyos costos (tanto ordinarios como de capital) son siempre sustanciales. Los hospitales rurales del primer nivel de envío de casos figuran entre los componentes del sistema de salud que más se resienten de la crisis, y su recuperación plantea dificultades especiales. Véase Módulo 9.Segunda fase: Introducir un modelo alternativo de prestación de servicios, o una combinación de modelos antiguos y nuevosEn particular cuando el país ha atravesado por un período prolongado de deterioro, que lo ha dejado fuera de los avances internacionales en materia de atención de salud, el modelo existente de prestación de servicios puede considerarse desfasado, sobre todo desde la óptica de los nuevos gobernantes. Los responsables de formular políticas (foráneos y autóctonos) pueden sentirse atraídos por nuevos planteamientos, que compiten entre sí como candidatos a reemplazar el sistema vigente. Por ejemplo, el sistema de salud de Kosovo (inspirado en los criterios soviéticos de planificación) adolece de un fuerte sesgo hospitalario, que debe corregirse si se pretende construir un sistema viable. En otros contextos, algunas distorsiones importantes habituales son la fragmentación de los servicios en líneas verticales, el énfasis excesivo en la atención basada en establecimientos, la privatización descontrolada o, por el contrario, una confianza exagerada en la prestación pública (o una combinación de muchas de estas distorsiones). Las viejas pautas de prestación de servicios deben compararse con modelos alternativos. Evidentemente, para ser digno de consideración, un modelo alternativo de prestación de servicios tiene que parecer muy prometedor y ofrecer ventajas inequívocas respecto al antiguo. Los modelos de prestación de atención se examinan en el Módulo 7.Un caso especial lo constituyen las crisis graves y prolongadas, durante las cuales la prestación de servicios de salud ha evolucionado hasta el punto de descartar la recuperación de modelos antiguos. En el Afganistán, donde el sector público estuvo colapsado durante años, las ONG proporcionan la mayoría de los servicios de salud. En estos contextos, parece impensable, al menos a corto plazo, la reintroducción de la prestación pública de servicios de salud, planificada y financiada centralmente. Las autoridades nacionales, animadas por organizaciones de ayuda influyentes, han optado por la reglamentación formal del sector mediante la subcontratación de la prestación de servicios por parte de operadores privados sin ánimo de lucro. Para más detalles sobre subcontratación y reglamentación, véanse Anexo 7 y Módulo 8, respectivamente.Adoptar un modelo alternativo de prestación de servicios implica generalmente la introducción de nuevos sistemas de gestión, o cambios sustantivos en los existentes. Estas implicaciones, descuidadas a menudo por los responsables de tomar decisiones, deben explicitarse lo más pronto posible, y siempre antes de hacer la elección. Dotar el sistema de salud con sistemas de gestión adaptados al nuevo modelo de prestación puede conllevar costos financieros y políticos sustanciales, que deben tenerse en cuenta adecuadamente al valorar las alternativas.Elaborar estimaciones de costos para la adopción de un modelo alternativo de prestación de servicios comporta dificultades adicionales, ya que tal vez no se disponga de datos relacionados con este planteamiento diferente. En tal caso, puede ser útil la experiencia del extranjero. Asimismo, ensayos piloto a pequeña escala pueden aportar información útil para


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reforzar los cálculos. Antes de adoptar el nuevo modelo a nivel nacional, parece aconsejable una cierta experimentación, estrictamente controlada y en ámbitos limitados. Se requiere una precaución considerable al adoptar modelos piloto satisfactorios para su aplicación en todo el país, ya que tales modelos son, por definición, iniciativas privilegiadas, destinadas intrínsecamente al éxito, de una forma u otra. La ampliación a escala supone siempre un desafío de una magnitud diferente.Las nuevas estimaciones deben elaborarse tan pronto como se disponga de datos fiables. A pesar de las dificultades de calcular el costo de adoptar modelos alternativos de prestación de servicios, estos tipos de estimaciones son imprescindibles como base para el debate de políticas, que, en su ausencia, corre el riesgo de estar dominado principalmente por argumentos ideológicos.Seguir los mismos pasos esbozados en la primera fase y, finalmente, comparar los resultados proyectados. Identificar el modelo más prometedor (o una combinación de modelos).

Materializar la estrategia de recuperación: escollos habitualesSi se pretende que una estrategia de recuperación cuidadosamente modelada tenga posibilidades reales de implantación, ésta debe divulgarse, comprenderse e incorporarse en los planes de las partes interesadas más importantes. Para asegurar el apoyo generalizado a la estrategia, las aptitudes de negociación y comunicación son tan importantes como la pericia técnica. Además, es capital que sus defensores sean conscientes de la prioridad de la estrategia de recuperación respecto a otras cuestiones.La estrategia de recuperación puede tropezar, fracasar o distorsionarse debido a múltiples razones.• Es posible que el debate no salga fuera del sector sanitario y no tenga el compromiso

adecuado de agentes decisivos, como el ministerio de finanzas (donde exista) o instituciones financieras internacionales, o de otros sectores, como la educación, con los cuales debería alcanzarse un cierto consenso en cuanto al planteamiento de recuperación. En estas circunstancias, las organizaciones financieras pueden recortar de forma drástica o rechazar por completo planes cuidadosamente elaborados, a causa de consideraciones macroeconómicas desconocidas o incomprensibles para los profesionales de la salud. La comunicación entre economistas y profesionales de la salud es a menudo deficiente. Las organizaciones financieras y los proveedores de servicios tienen dificultades, a veces, para comprender sus argumentos mutuos. En algunos casos, este obstáculo puede superarse traduciendo la propuesta en un formato y un lenguaje familiares para los interlocutores.

• El concepto de tener que estudiar opciones rivales y mutuamente excluyentes parece obvio para los economistas, pero puede resultar poco comprensible para los profesionales de la salud. Así, las conclusiones del trabajo analítico propuesto más arriba pueden rechazarse de plano, porque se consideran restrictivas, no cumplen las expectativas, presentan la pobreza objetiva del país en términos concretos o parecen políticamente inconvenientes. Algunos responsables de tomar decisiones pueden asumir una cierta disciplina si participan en los cálculos reales de las asignaciones presupuestarias, pero otros seguirán siendo reacios a cualquier argumento “racional”. Unas pocas personalidades clave pueden inclinar la balanza de un lado u otro.

• Es posible que la estrategia elegida no logre reunir el apoyo político adecuado, o que sus patrocinadores políticos se encuentren en dificultades por razones a menudo no relacionadas con el sistema de salud. En el Módulo 5 se presenta un debate de política de las políticas sanitarias. Asimismo, una estrategia de recuperación condicionada por los recursos, aun en el caso de que haya sido desarrollada y acordada por la mayoría de las partes interesadas, puede no alcanzar una disciplina mínima de ejecución entre algunas de ellas, incapaces de reconocer las consecuencias de la aprobación de las nuevas “prioridades”. De hecho, sobre todo en contextos con pocos recursos, unas simples desviaciones de la estrategia elegida (aunque sean legítimas cuando se examinan por separado) pueden llegar a arruinarla. Cada vez que se plantean propuestas de cambios importantes, hay que recordar a sus defensores las implicaciones de costos y los recortes


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correspondientes en otras áreas. Hasta cierto punto, esta táctica puede disuadir de algunos de los cambios propuestos, o al menos reducir el daño infligido. En muchos casos, los responsables de tomar decisiones actúan bajo presiones que convierten en irrelevante cualquier argumento racional. Cuando se materializan desviaciones importantes de los planes adoptados, los planificadores deben revisar toda la estrategia, adaptándola a la nueva realidad o declarándola extinguida si éste es el caso.

• Los medios de comunicación y el público pueden malinterpretar, distorsionar o utilizar equivocadamente las conclusiones del proceso. En una situación posterior al conflicto delicada o controvertida, las asignaciones redistributivas son particularmente proclives a la tergiversación. Decisiones razonables, fáciles de defender desde un punto de vista técnico, pueden quedar expuestas a la manipulación política.

• La estrategia elegida puede ser incapaz de guiar a los ejecutores sobre el terreno porque permanece demasiado agregada, con límites de gasto, tamaño global de la fuerza de trabajo, número total de establecimientos, etc. elaborados tan sólo a nivel nacional. La ejecución se escindirá inevitablemente en componentes diferenciados, sobre todo cuando su principal vehículo sea alguna ONG. Estos componentes serán gestionados por equipos con arreglo a diferentes líneas de mando, y no siempre en contacto mutuo. Los ejecutores pueden tener dificultades para valorar si las intervenciones provinciales o de distrito son congruentes con los límites nacionales, no desglosados explícitamente en unidades más pequeñas. Si la estrategia de ámbito nacional no se traduce en objetivos y planes operativos subnacionales (que pueden ser conflictivos, porque algunas partes se quejarán de ser excluidas), es probable que la disciplina impregnada en la estrategia global de recuperación sea obviada incluso por ejecutores realmente comprometidos con ella.

• Una estrategia global no puede ser demasiado detallada y precisa, debido a la insuficiente información sobre la que se ha construido y a las incertidumbres propias de los períodos de transición. Y en cualquier caso, una estrategia detallada está destinada a quedar pronto desfasada, hasta el punto de volverse inútil. En cambio, las partes genéricas de los recursos más importantes que se asignarán, como inversión y personal, son capitales para guiar a los ejecutores sobre el terreno. Por ejemplo, a una provincia con el 10% de la población, pero con el 6% de las camas y el 5% del personal, podría atribuírsele el 15% de la inversión planificada durante 5-10 años con el fin de reparar este déficit. Una vez más, las cuotas pueden establecerse de forma amplia al comienzo de la ejecución y revisarse más tarde, cuando surja una mejor comprensión de la situación sobre el terreno.

• Un agente de peso, como una organización de ayuda dominada por fuertes creencias ideológicas o planteamientos estructurados, puede desdeñar los resultados del ejercicio analítico y proseguir con sus intervenciones favoritas. Por ejemplo, una organización puede estar comprometida con “proyectos de efecto rápido”, que, por definición, se preparan de forma apresurada y tienen casi siempre un efecto limitado a nivel regional o nacional. Las iniciativas más perturbadoras son las desconocidas para los asociados, que no pueden reajustar sus planes en consonancia. Para minimizar el daño causado por estos comportamientos, se requiere perspicacia, dotes políticas, presión inter pares y negociación paciente.

• Ciertos grupos de intereses dentro del sistema de salud pueden sentirse amenazados por la estrategia elegida y reaccionar, a veces abiertamente pero a menudo de forma encubierta.

• Una estrategia de recuperación puede estar asociada al programa de una determinada organización y resistir exclusivamente por este motivo, con independencia de sus ventajas. Al comienzo del proceso de recuperación, es probable que las organizaciones difieran en cuanto al ejercicio de formulación de la estrategia y muestren toda una gama de actitudes, desde indiferencia hasta compromiso serio. Su posición puede evolucionar con el tiempo, a medida que la estrategia se consolide y atraiga atención. Se recomienda aliarse con el mayor número posible de asociados desde el principio del ejercicio con el fin de trasladar a la estrategia los derechos percibidos.

• Es posible que una estrategia de recuperación anteriormente flexible acabe tornándose rígida – quizá por la marcha de sus principales autores – y se vuelva cada vez más


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irrelevante en la evolución del contexto político. O es posible que una estrategia aún flexible se aplique de forma rígida, como tallada en piedra. Para una ejecución satisfactoria son esenciales una actualización continua, adaptación al entorno cambiante, flexibilidad operacional y sentido común.

Lecturas recomendadas

Bower H (2002). Reconstructing Afghanistan’s health system: are lessons being learned from the past? (Tesina de licenciatura en Ciencias). Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres.

Una investigación brillante sobre las complejidades del sistema de salud afgano en un momento de cambios radicales. Un examen muy perspicaz de la formulación de políticas y la coordinación en un contexto extremadamente perturbado y en rápida evolución. Se valoran con realismo la pertinencia y aplicabilidad a la situación afgana de experiencias adquiridas en el extranjero. Este análisis debería complementarse y actualizarse con Strong L, Wali A y Sondorp E (2005). Health policy in Afghanistan: two years of rapid change (a review of the process from 2001 to 2003). LSHTM.

Macrae J, Zwi AB y Birungi H (1994). A healthy peace? Rehabilitation and development of the health sector in a “post”-conflict situation: the case of Uganda. Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres.

Un informe clásico, revolucionario y muy influyente. Se describen y examinan críticamente varias de las pautas que determinan la transición de la guerra a la paz. Una síntesis de los principales temas del informe puede encontrarse en Macrae J, Zwi AB y Gilson L (1996). A Triple Burden for Health Sector Reform: “Post”-conflict Rehabilitation in Uganda. Social Science and Medicine, 42: 1.095-1.108.

Noormahomed AR y Segall M (1994). The public health sector in Mozambique: a post-war strategy for rehabilitation and sustained development. Ginebra, Organización Mundial de la Salud (Macroeconomics, Health and Development Series No. 14). Disponible en línea en: http://whqlibdoc.who.int/hq/1994/WHO_ICO_MESD.14.pdf; consultado el 8 de enero de 2011.

Esta estrategia de recuperación, desarrollada por el Ministerio de Salud de Mozambique antes de que acabara la guerra en 1992, fue publicada posteriormente por la OMS como “práctica óptima”. Una década más tarde, aún merece este título. Resultado de tres años de estudios y análisis, y concebido principalmente por expertos autóctonos, este documento anticipa una clara limitación de recursos para la recuperación del sistema de salud y planifica lo que, en ese momento, se consideraba asequible a largo plazo. Su influencia sobre el proceso de reconstrucción fue enorme. Si la reconstrucción del sistema de salud resultó un éxito (con nota), también fue debido a que numerosos agentes autónomos intentaron enérgicamente materializar la visión propugnada en el documento. A pesar del tiempo transcurrido, se recomienda su lectura a cualquier profesional que participe en un proceso de recuperación.

Pavignani E y Colombo A (2001). Providing health services in countries disrupted by civil wars: a comparative analysis of Mozambique and Angola 1975-2000. OMS. Disponible en linea en: www.who.int/hac/techguidance/hbp/Providing_services_main/en; consultado el 10 de enero de 2011.

Un examen de la evolución divergente de los sistemas de salud de dos países devastados por la guerra, con la intención de comprender los motivos subyacentes a su éxito y fracaso comparativos. Los retos planteados y las enseñanzas aprendidas de la reconstrucción posterior al conflicto en Mozambique se examinan en relación con Angola y otros países envueltos en conflictos o que emergen de ellos. Es instructivo para los responsables de tomar decisiones, planificadores sanitarios y oficiales de organizaciones de ayuda que deben enfrentarse a los dilemas planteados por crisis prolongadas y transiciones posteriores a una guerra.


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Pavignani E (2006). Health service delivery in post-conflict states. Capítulo 14, en: High-level forum on the health millennium development goals: selected papers, 2003-2005. Ginebra, OMS y Banco Mundial.

Este documento analiza procesos de transición posteriores a un conflicto y revisa los retos a los que se enfrentan las organizaciones donantes que participan en tales procesos, subrayando tanto los peligros conexos como las oportunidades. Realza la importancia de invertir en servicios de salud, con miras a aliviar el sufrimiento de las poblaciones asoladas por la guerra y contribuir a la consolidación de procesos de paz a largo plazo. El documento recomienda adoptar principios basados en pruebas y evitar ciertos planteamientos. Examina los factores que influyen en las intervenciones de salud y sugiere formas de abordar dilemas y tensiones probables. Este documento puede leerse como introducción sintética a muchos de los temas discutidos a lo largo del presente manual.

Secretaría de Salud del Nuevo Sudán (2004). Laying the grounds for the recovery of the health sector in a post-conflict Southern Sudan. (Segundo borrador) Marzo de 2004.

Una estrategia de recuperación a largo plazo desarrollada bajo presión a principios de 2004, cuando el acuerdo de paz para el Sudán parecía inminente y las partes interesadas empezaban a examinar las implicaciones de salud del futuro arreglo político, que se firmó de hecho un año más tarde. La base de información, extremadamente insuficiente, limitó la profundidad y solidez del ejercicio de formulación. Cabe una comparación con la estrategia de recuperación de Mozambique, construida sobre un conocimiento mucho más consistente y formulada durante un periodo de tiempo más prolongado y con una participación más amplia.Los principales hallazgos, objetivos y argumentos de la estrategia del sur del Sudán se incorporaron posteriormente a la Evaluación Conjunta de Necesidades realizada por múltiples donantes, concluida a finales de 2004. A pesar de este refrendo de alto nivel, la mayoría de las medidas recomendadas por la estrategia para emprender el proceso de recuperación sólo empezaron a ejecutarse más de un año después. Un desfase de uno o dos años entre la concepción y la ejecución de las políticas es habitual en contextos posteriores a un conflicto.

Referencias bibliográficasBerg E (2000). Why aren’t aid organizations better learners? En: Carlsson J y Wohlgemuth L, ed. Learning in development co-operation. Estocolmo, Almqvist & Viksell International.

Chand S y Coffman R (2008). How soon can donors exit from post-conflict states? Centro para el Desarrollo Mundial, Working paper No. 141.

Collier P (2002). Aid, policy and growth in post-conflict countries. Washington, DC, Banco Mundial. (Unidad de Prevención de Conflictos y Reconstrucción, Dissemination Notes No. 2).

Conway T (2000). Current issues in sector-wide approaches for health development: Cambodia case study. Ginebra, OMS (WHO/GPE/00.2).

Hay R (2003). The ‘fiscal space’ for publicly-financed health care. Washington, DC, Oxford Policy Institute (Policy Brief No. 4).

Lanjouw S, Macrae J y Zwi A (1999). Rehabilitating health services in Cambodia: the challenge of coordination in chronic political emergencies. Health Policy and Planning, 14: 229–242.

Macrae J (2002). Rebuilding health systems: an overview of the dilemmas. Health in Emergencies, 13: 1–2.

McPake B y Mills A (2000). What can we learn from international comparisons of health systems and health system reform? Bulletin of the World Health Organization, 78: 811–820.


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brander W (2007). Rebuilding Health Systems and Providing Health Services in Fragile States. MSH occasional paper No. 7. Management Sciences for Health, Basics, USAID. Disponible en línea en: www.msh.org; consultado el 10 de enero de 2011.

OCDE (2004). Dirección de Cooperación para el Desarrollo. Harmonisation and Alignment in Fragile States. Proyecto de informe del Instituto de Desarrollo de Ultramar (ODI), Reino Unido.

Organización Mundial de la Salud (2002). Countries in Transition. Health in Emergencies, 13.

Segall M (1991). Health sector planning led by management of recurrent expenditure: an agenda for action-research. International Journal of Health Planning and Management, 6: 37–75.

Van Brabant K (1997). Organisational and institutional learning in the humanitarian sector: opening the dialogue. Londres, Instituto de Desarrollo de Ultramar (ODI). (Documento de debate para la Active Learning Network on Accountability and Performance in Humanitarian Assistance).

Anexo 12 La reconstrucción de sistemas de salud deteriorados 361

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La reconstrucción de sistemas de salud deteriorados

El caso de MozambiqueLa situación al final de la guerra (1990-1992)• Destrucción y desplazamientos masivos.• Baja cobertura de servicios básicos (sólo accesibles a una cuarta parte de la población).

Sesgo a favor de los hospitales y zonas urbanas.• Mala calidad global de la atención (fuera de zonas privilegiadas cubiertas por proyectos).• Fuerza de trabajo poco calificada y concentrada en las ciudades.• Financiación estatal insignificante (menos de US$ 1 por habitante), paliada por

contribuciones externas (US$ 4-5 por habitante).• Fuerte dependencia de los donantes. Proliferación de ONG. “Proyectización” y

fragmentación masivas de las actividades sanitarias.• Información escasa, incompleta y poco fiable sobre los recursos disponibles y el

desempeño de los servicios. Abandono de prácticas fundamentadas de gestión financiera (tanto por los donantes como por los receptores).

El planteamiento adoptado para la reconstrucción• Continuidad de los ámbitos institucionales y de gestión.• Formulación de una estrategia realista de recuperación, con estimación de costos.• Dominio del sector público en la prestación de servicios de salud.• Crecimiento orgánico y gradual de los servicios basados en establecimientos.• La equidad, más que la eficiencia o calidad de la atención, como principal preocupación

impulsora.• Aplazamiento constante de decisiones difíciles hasta “tiempos más propicios”.

Los recursos disponibles para la reconstrucciónUnos US$ 300 millones invertidos en el proceso de reconstrucción durante una década, a cargo de organizaciones donantes y bancos de desarrollo. Principales canales:• Organizaciones de las Naciones Unidas (a través de los mecanismos de llamamiento

unificado durante los primeros años).• ONG (principalmente orientadas a la prestación de APS).• Gobierno (principalmente orientado a hospitales, formación, sistemas de apoyo).

Las limitaciones encontradas• Programa de política saturado. Proliferación de prioridades (determinadas básicamente

por los donantes).• Débil liderazgo político. Normalmente se optaba por la línea jerárquica menos resistente.• Débil capacidad técnica y gerencial. No se introdujo ninguna estrategia explícita para

reexaminar las estructuras y capacidades de gestión.• Disponibilidad retardada y errática de recursos (internos y externos).• A pesar de la política declarada de APS, la toma de decisiones sigue dominada por

médicos con orientación hospitalaria.

Los resultados a largo plazo• Positivos

- Ampliación de los servicios de salud, tanto en volumen (+59% de 1993 a 2000) como en cobertura (cerca de los dos tercios de la población utilizó servicios básicos en 2002).

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- Redistribución de la prestación de servicios de salud para cubrir zonas desatendidas. - Aumento de la financiación total (alrededor de US$ 10 por habitante en 2002).

Expansión de la financiación interna (51% en 2000). - Ascenso y redistribución de la fuerza de trabajo. - Reestructuración del área farmacéutica, que incrementó espectacularmente la

disponibilidad de medicamentos esenciales de eficacia constatada. - Reducción de la fragmentación e ineficiencias. - Mayores responsabilidades de gestión de las autoridades beneficiarias. - Progresos en información y transparencia.

• Negativos - Poca capacidad de absorción de la financiación ampliada. - Privatización informal generalizada de la prestación de atención. - Sistemas de reglamentación débiles o inexistentes. - La estructura y prácticas de gestión siguen estando desfasadas, se organizan de arriba

abajo, son rígidas y están orientadas a los procedimientos más que a los resultados. - Pautas deficientes de calidad de la atención. - Persiste la inclinación a favor de los hospitales. Se ha mantenido y reforzado el

enfoque en los establecimientos de salud. - Falta de preparación del sistema de salud para responder al VIH/sida. - Dirección poco clara del desarrollo sectorial. Se ha hablado de reformas

(descentralización, reforma del sector público, financiación, reforma del sistema de salud, etc.), pero no se ha actuado al respecto.

- Tensión excesiva sobre el sector público, en su intento de proporcionar todos los servicios y resolver todos los problemas.

- Poderosos incentivos negativos prevalecen sobre las políticas declaradas.

Las enseñanzas que hay que retener para otros procesos de reconstrucción• El aplazamiento indefinido de decisiones difíciles conduce a problemas de proporciones

insospechadas.• A largo plazo, la falta de un sistema de reglamentación sólido puede poner en peligro

incluso logros sustantivos en la prestación de servicios.• El incrementalismo cauto, con frecuencia apropiado para contextos de transición, puede

dar paso lentamente a un conservadurismo indiferente.• Anticiparse a los acontecimientos es fundamental para el desarrollo del sistema.• Establecer incentivos razonables es el componente más importante de un proceso de

recuperación.

Referencias bibliográficasMinisterio de Salud de Mozambique (1997). Perfil del sistema de salud de Mozambique.

Pavignani E y Durão JR (1999). Managing external resources in Mozambique: building new aid relationships on shifting sands? Health Policy and Planning, 14: 243-253.


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El caso de Uganda1 La situación al final de la guerra (1986)• Información escasa, incompleta y poco fiable para la formulación de políticas. Ausencia

de una política sanitaria real y de un debate significativo de políticas sanitarias.• Diferentes agentes evitaban el Ministerio de Salud y recopilaban sus propios datos con

sus propios sistemas de información.• Fuerte dependencia de los donantes. Ninguna coordinación. Ausencia de orientación por

parte del Ministerio de Salud.• Empobrecimiento general de la población, desplazamientos, destrucción de

infraestructuras, colapso de las estructuras sociales. Conflictos locales continuados, especialmente en el norte y este del país (alrededor del 25% del territorio nacional).

• Niveles muy bajos de ingresos públicos. En 1986, el presupuesto para salud pública era aproximadamente el 6,4% del asignado en 1970.

• Fuerza de trabajo sanitaria diezmada por la migración al extranjero y las matanzas generalizadas. Cuadros poco calificados siguen concentrándose en hospitales y ciudades.

• Sistema de salud colapsado. Sesgo hospitalario. Las unidades de salud, especialmente las de nivel más bajo, carecen de personal calificado, equipo, fármacos, etc.

• En general, sólo se dispone de servicios en establecimientos de salud dirigidos por iglesias (sobre todo, hospitales y en el norte).

• Mala calidad general de la atención (con muy pocas excepciones).• Muchos proyectos desconectados apoyados por docenas de organizaciones internacionales

y cientos de ONG locales: “proyectización” y fragmentación masivas.

El planteamiento adoptado para la reconstrucción• Restauración más que redefinición: retorno al sistema de salud anterior a los años 1970,

con independencia de su adecuación o viabilidad.• Ampliación de la cobertura de servicios a partir de programas verticales (por ej.,

vacunaciones, medicamentos esenciales).• Aceptación de las decisiones y prioridades de los donantes, sin que se investiguen y

atiendan las necesidades de la población.• Ningún intento de desarrollar una visión estratégica del sistema de salud.• Énfasis en la rehabilitación de infraestructuras como medio de establecer la legitimidad

del nuevo gobierno.

Los recursos disponibles para la reconstrucción• Contribución sustancial de los donantes para la rehabilitación de infraestructuras (en

especial, pero no exclusivamente, del Banco Mundial, y a través de préstamos más que subvenciones).

• La intervención de las Naciones Unidas y organizaciones bilaterales, centrada principalmente en actividades “selectivas” de atención primaria de salud.

• Los fondos de los donantes se multiplicaron por ocho durante un período de cuatro años, a partir de unos US$ 5 millones en 1982/1983.

• El gasto gubernamental se destinó principalmente a atención secundaria y terciaria.• En 1986-1987, el principal hospital de Kampala consumió el 30% del presupuesto

ordinario y el 70% del presupuesto para desarrollo.

1 por Maurizio Murru


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Las limitaciones encontradas• Ningún debate de políticas. Capacidad analítica, técnica y gerencial limitada. Proliferación

de “prioridades” establecidas principalmente por los donantes, sin apenas datos objetivos.• Inversión destinada a atender principalmente las necesidades políticas, más que las

sanitarias.• La prosecución de la guerra de guerrillas en varios distritos desviaba los fondos del gasto

social a la defensa.• Financiación expedita de los donantes para inversiones de capital, sin consignaciones

presupuestarias para gastos ordinarios.• Los bajos salarios del sector público propiciaban los cobros informales y la privatización

descontrolada de la prestación de servicios.• A pesar de la política declarada de APS, la toma de decisiones estaba dominada por

médicos con orientación hospitalaria.• La equidad, justicia social y participación comunitaria no preocupaban realmente al

gobierno ni a los donantes.


- Muchas unidades rehabilitadas físicamente realzaban la legitimidad del nuevo gobierno.

- Ampliación de la prestación de servicios, aunque principalmente en zonas urbanas y periurbanas.

- Recuperación lenta de la capacidad de recopilación y análisis de información, hasta alcanzar niveles respetables.

- Voces críticas provocaron un debate significativo sobre la política sanitaria durante los años siguientes. De hecho, el período de reformas se inició aproximadamente una década más tarde.

• Negativos - Oportunidad desaprovechada para remodelar el sistema de salud. - Introducción de incentivos y complementos perversos impulsados por donantes. - Sistemas de reglamentación débiles o inexistentes. Privatización informal,

generalizada y no reglamentada, de la prestación de atención. - Mala calidad de la atención. - Se mantuvo, e incluso reforzó, la inclinación hacia la atención hospitalaria curativa. - Desarrollo de muchos programas verticales.

Las enseñanzas que hay que retener para otros procesos de reconstrucción• Trabajar sin una política integral y coherente conduce a la proliferación caótica de

intervenciones, cuyas consecuencias negativas de gran alcance seguirán notándose durante décadas.

• Si preocupan realmente los resultados a largo plazo, los donantes deberían trabajar dentro de las estructuras gubernamentales a fin de reforzarlas.

• Promover un debate de política amplio y basado en datos objetivos puede ayudar a plantear los problemas reales desde el principio. La inclusión de autoridades locales en este debate es crucial para crear y potenciar la capacidad y el sentido de propiedad.

• En situaciones en las que ciertas zonas del país siguen siendo inseguras, la reconstrucción (más que la pura fuerza militar) podría ser una estrategia útil para ganar legitimidad y confianza.

• Los incentivos perversos introducidos por donantes acarrean el potencial de distorsionar todo el sistema de salud y contrarrestar los progresos alcanzados por otros medios.


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• Prever los acontecimientos es fundamental para el desarrollo del sistema. Es absurdo pretender la restauración sin tener en cuenta los cambios estructurales provocados por décadas de guerra civil.

Referencias bibliográficasOkuonzi SA y Macrae J (1995). Whose policy is it anyway? International and national influence on health policy development in Uganda. Health Policy and Planning, 10: 122–132.

Macrae J, Zwi AB y Gilson L (1996). A triple burden for health sector reform: ‘post’-conflict rehabilitation in Uganda. Social Science and Medicine, 42: 1.095–1.108.


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El caso de Camboya2 La situación al final de la guerra (1993)• Más de dos décadas de erosión de los servicios de salud, que comienzan en 1970 con

la guerra civil después del golpe de Estado de Lon Nol; siguen con el genocidio de los khemeres rojos (1975-1979), y acaban con las sanciones de las Naciones Unidas contra la República Popular de Kampuchea, apoyada por Viet Nam (1980-1991).

• Inseguridad persistente en las zonas más remotas hasta 1997.• Extensa destrucción de establecimientos de salud.• Fuerza de trabajo sanitaria diezmada a causa de la violencia y la consiguiente migración.• Formación acelerada del personal de salud, con recursos limitados y orientación

hospitalaria.• Concentración de recursos en Phnom Penh y las capitales de provincias.• Sólo el 30% de la población tenía cobertura de servicios básicos.• Escasa capacidad del Ministerio de Salud.• Ningún presupuesto sanitario designado. El gasto del Ministerio de Salud fue de US$

1,02 por habitante en 1994.• Fuerte dependencia de los donantes.• Ninguna intervención multilateral, aparte del UNICEF.• Papel prominente de las ONG. ONG internacionales establecieron el mecanismo informal

de coordinación MEDICAM.• Sistema de salud dominado por programas verticales, con estrechos vínculos con los

donantes.• Mala base de información, con datos limitados a muestras hospitalarias.

El planteamiento adoptado para la reconstrucción• En 1996 se inició un programa de reforma integral del sistema de salud, después de

reforzar la capacidad del Ministerio de Salud.• El Plan de Cobertura Sanitaria, con una estructura de distrito operativo a dos niveles, se

basa en la población más que en fronteras administrativas.• Los establecimientos de salud proporcionan el Conjunto Mínimo de Actividades (CMA)

a poblaciones agregadas de 10.000 habitantes; los hospitales de referencia proporcionan el Conjunto Complementario de Actividades (CCA) a poblaciones de 150.000-200.000 habitantes.

• Rehabilitación extensa y construcción de infraestructuras.• Asesores técnicos del UNICEF y la OMS en el Ministerio de Salud y a nivel provincial.• Los antiguos hospitales de distrito y dispensarios comunales se racionalizan e integran

en el nuevo plan de cobertura.• Se normaliza la fuerza de trabajo, se contiene la formación de médicos y se aumenta la

formación de enfermeras y parteras.• Los programas verticales se integran en el CMA.• Se establece una Carta Financiera Nacional para mejorar el acceso a fondos presupuestarios

y permitir la recuperación de costos en los establecimientos de salud y hospitales.• Se crean planes de exención (posteriormente, fondos de equidad) para los indigentes.

Los recursos disponibles para la reconstrucción• Contribución sustancial de los donantes para la rehabilitación física de infraestructuras

(préstamos del Banco Mundial y el Banco Asiático de Desarrollo; donantes bilaterales).

2 por Peter Hill


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• Apoyo continuado de donantes multilaterales y bilaterales para programas verticales.• Gran participación de ONG en servicios de APS y a nivel de distrito.• El Ministerio de Salud mantiene los salarios, con asignaciones presupuestarias crecientes

(de US$ 15 millones en 1994 a US$ 31,8 millones en 2000); el gasto real también aumenta en cifras porcentuales durante el período de reforma.

Las limitaciones encontradas• Un posterior conflicto en 1997 produjo un descenso del 25% en la asistencia para el

desarrollo a causa de sanciones.• Apoyo financiero total (Ministerio de Salud y donantes) insuficiente para sufragar las

reformas.• Desarrollo de recursos humanos incongruente con las exigencias del Plan de Cobertura

Sanitaria.• Pocos incentivos económicos para el personal, limitados al Ministerio de Salud para

impulsar la redistribución de la fuerza de trabajo.• Capacidad inicial muy limitada en el Ministerio de Salud y en los ámbitos provincial y

de distrito.• Mala calidad de los servicios en los establecimientos gubernamentales.• Recuperación de costos insuficiente para cubrir las expectativas de los trabajadores de

salud.• Resistencia a ciertos cambios implícitos en el Plan de Cobertura Sanitaria, en especial

el cierre de dispensarios comunales y la degradación de anteriores hospitales de distrito.


- Mejora de las infraestructuras. - Aumento sustancial del acceso a servicios de salud. - Adquisición y distribución efectivas de fármacos a través de almacenes médicos

centrales. - Mejor coordinación de los donantes multilaterales y bilaterales y de las actividades

de las ONG. - Compromiso de bancos/donantes fundamentales con la gestión sectorial. - La prestación del CMA se ha ampliado a vacunación y asistencia prenatal. - Mayor presupuesto para salud; mayores ingresos por recuperación de costos. - Incremento significativo en la capacidad del Ministerio de Salud y su sentido de

propiedad sobre las reformas.• Negativos

- La gestión de recursos humanos ha quedado rezagada respecto a las infraestructuras. - Aplicación limitada del Conjunto Complementario de Actividades. - Financiación insuficiente, en conjunto. - No se ha logrado la reglamentación de los proveedores privados de atención. - Las cuestiones de equidad no se abordan de forma sistémica.

Las enseñanzas que hay que retener para otros procesos de reconstrucción• La financiación disponible determina los parámetros de la posible reforma infraestructural.• El refuerzo de las capacidades existentes – como hospitales provinciales – debe preceder

a otras iniciativas.


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• El desarrollo de recursos humanos debe seguir el ritmo de las reformas en la prestación de servicios, sobre todo cuando se planifica nueva tecnología hospitalaria.

• Sin controles de reglamentación eficaces, o incentivos salariales, el Ministerio de Salud es incapaz de llevar a cabo la redistribución necesaria de la fuerza de trabajo sanitaria.

• Los proveedores privados de atención deben ser tratados como parte del proceso de reforma, en especial cuando suministran una proporción sustancial y creciente de los servicios médicos primarios.

• En situaciones como Camboya, la formación durante el servicio se propone un doble cometido: a) reorientar al personal de salud para que desempeñe sus nuevas funciones, dentro de un equipo cooperativo, y b) volver a impartir conocimientos clínicos básicos, no adquiridos durante la formación profesional original.

Referencias bibliográficasLanjouw S, Macrae J y Zwi A (1999). Rehabilitating health services in Cambodia: the challenge of coordination in political emergencies. Health Policy and Planning, 14(3): 229–242.

Ministerio de Salud de Camboya (2000). Revisión conjunta del sistema de salud.

Hill PS (2004). International health policy: a study of words and power. Tesis doctoral. Bruselas, Vrije Universiteit Brussel.

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