Módulo 5 Comprender los procesos de las políticas sanitarias · total del Afganistán o Somalia, o el nacimiento de nuevas entidades políticas, como Kosovo o Timor-Leste, alientan

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Comprender los procesos de las políticas sanitarias

122 Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis

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ContenidoEl presente módulo examina el nebuloso campo de la formulación, no formulación y revocación de políticas en sistemas de salud deteriorados, aprovechando situaciones documentadas tan diversas como el Afganistán, Angola, República Democrática del Congo, Kosovo, Mozambique, Sudán y Uganda. Analizar las políticas existentes y el proceso de su formulación dice mucho acerca del sector y las fuerzas que lo configuran. El análisis puede proporcionar pistas sobre las direcciones tomadas por el sector y las restricciones que han afectado a la toma de decisiones y su ejecución. También puede ayudar a evitar viejas trampas y errores, e identificar campos y vías que han resultado prometedores. El módulo examina pautas comunes y sugiere planteamientos para el análisis de políticas. Se describen brevemente las principales características de los agentes más influyentes que interactúan en la esfera de las políticas. El módulo concluye revisando la coordinación de los recursos externos, que es generalmente una cuestión fundamental en crisis prolongadas.El Anexo 5 aborda la utilidad de una “Unidad de inteligencia en materia de políticas” en los entornos deteriorados, y sugiere las características que puede tener, los productos que puede proporcionar y la posición institucional que debería asumir para funcionar eficazmente.Módulos estrechamente relacionados: 3. Comprender el contexto más amplio del país: pasado, presente y futuro 6. Analizar la financiación y el gasto sanitarios 7. Analizar las pautas de la prestación de servicios de salud 8. Estudiar los sistemas de gestión 12. Formular estrategias para la recuperación de un sistema de salud deteriorado.

IntroducciónLos sistemas de salud deteriorados confrontan a menudo a los agentes con el dilema de decidir si:a. se esfuerzan por mantener las funciones básicas del sistema, reparando las grietas a

medida que vayan surgiendo y, si es posible, introduciendo cautelosamente innovaciones al margen y a un ritmo que el sistema pueda absorber, o, por el contrario:

b. declaran que el sistema está destrozado de forma irreparable, lo abandonan a su suerte y diseñan un sistema nuevo partiendo de cero.

A todos los niveles de la toma de decisiones, este dilema impregna el debate de políticas durante la crisis y después de ella, aunque no se reconozca explícitamente.Una valoración exhaustiva de los puntos fuertes y débiles del sistema debería proporcionar indicaciones útiles para los responsables de adoptar decisiones. Esta valoración es, por definición, difícil tanto para los que están dentro como los que están fuera del sistema de salud. Los primeros, formados dentro de entornos establecidos y asumiendo como algo normal la mayoría de ellos, tienen problemas para concebir características institucionales alternativas. Así, tienden a favorecer planteamientos conservadores. Los segundos, que en la mayoría de los casos carecen de un conocimiento interno del sistema de salud, pueden reaccionar frente al caos que observan llegando a la conclusión de que nada valioso ha sobrevivido a la crisis y que, por tanto, la única opción razonable es una reestructuración agresiva.A este respecto, los países deteriorados presentan una amplia variedad de situaciones. En un extremo del espectro, la preservación de las funciones básicas del sistema de salud mozambiqueño – y la capacidad del Ministerio de Salud de ese país para presentar la situación a los agentes externos desde una perspectiva favorable – explica el enfoque esencialmente conservador que adoptó la mayoría de ellos durante la guerra y después de ella. Así, se desoyó en gran medida el llamamiento esporádico a un cambio radical, que no contaba generalmente con el apoyo de argumentos convincentes. En el otro extremo, el desorden total del Afganistán o Somalia, o el nacimiento de nuevas entidades políticas, como Kosovo o Timor-Leste, alientan los planteamientos innovadores que empiecen de cero. Queda por determinar si las estrategias agresivas valen la pena en ciertos entornos convulsos. Para un

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examen sobre la experiencia de Kosovo, véanse el Caso real núm. 7 y el Ejercicio 5 en el Módulo 15.Los planteamientos conservadores corren el riesgo de desaprovechar oportunidades útiles para el cambio y derrochar esfuerzos y recursos para mantener un sistema ya irrecuperable. A la inversa, un cambio radical puede desmantelar funciones supervivientes y dañar la frágil capacidad, añadiendo mayor deterioro al que ya había provocado el conflicto. De esta forma, un sistema de salud considerado precipitadamente como irreparable se volverá irreparable, para cumplir el diagnóstico original (equivocado).El término “políticas” engloba una amplia gama de leyes, planteamientos, prescripciones, directrices, reglamentaciones y costumbres. Algunas “macropolíticas” tienen implicaciones para la mayoría o la totalidad de las áreas, incluido el sistema de salud, cuyos agentes ejercen una influencia limitada sobre aquéllas. Las políticas fiscales o de administración pública se encuadran en esta categoría. Dentro del sistema de salud, las políticas pueden tener un ámbito de aplicación general o restringido. Las macropolíticas con implicaciones de gran alcance tienden a mostrar connotaciones políticas claras, aunque se propugnen por sus presuntos méritos técnicos. Algunos ejemplos de estas políticas son la atención primaria de salud, descentralización, reforma del sector sanitario y nuevos mecanismos de financiación, que afectan (o deberían afectar) a la mayoría de los aspectos de la prestación de servicios de salud. Otras políticas, de naturaleza estrictamente técnica, abordan cuestiones más restringidas, como la vigilancia de una enfermedad transmisible o el control de calidad de los medicamentos. Este módulo se centra principalmente en las macropolíticas y las políticas sectoriales, cuyas implicaciones afectan a todo el sistema de salud o a partes sustantivas de él.Las políticas sanitarias son (o, mejor, deberían ser) reconocibles incluso en ausencia (o a pesar del contenido) de declaraciones escritas. Las “políticas” que rigen un sistema de salud durante un periodo determinado de tiempo son la suma de un sinfín de elementos, como la forma en que se prestan los servicios, se toman las decisiones de asignación, se produce y utiliza la información, interactúan los agentes, se siguen las viejas prácticas y se introducen otras nuevas. Así pues, decisiones incontables y desperdigadas determinan una manera concreta de ejecutar las operaciones.

Las políticas evolucionan con el tiempo, y bajo múltiples presiones. En situaciones inestables, esta evolución puede acelerarse. A causa de giros repentinos, pueden invertirse los procesos de políticas. Conforme se agudiza la crisis, es posible que se disuelva el marco de política que había regido anteriormente un sistema de salud maltrecho. Los métodos de trabajo no escritos – que se transmiten generalmente de funcionarios experimentados a principiantes – son particularmente propensos al olvido. Los recién llegados, ignorantes de las prácticas aplicadas antes de la crisis, pueden acelerar esta tendencia. Frente a este telón de fondo deteriorado, los documentos normativos se convierten en la única referencia disponible para los agentes, que pueden quejarse abiertamente de su inexistencia o propugnar su desarrollo.

El entorno de la formulación de políticasDurante las crisis prolongadas, casi todos los factores se confabulan contra la formulación efectiva de políticas. Se impugna la autoridad estatal; altos funcionarios son destituidos de sus cargos o asumen otras funciones; el sector público se colapsa; la inestabilidad e incertidumbre desalientan iniciativas a largo plazo; la base de información es deficiente; los agentes se multiplican y sustituyen; la memoria se debilita; el debate de políticas adopta fácilmente tintes políticos, y la responsabilidad y transparencia son difíciles de cumplir. No es de extrañar, pues, que escaseen los ejemplos documentados de prácticas satisfactorias de formulación de políticas.El sistema de salud forma parte de un cuadro más amplio, que afecta a las elecciones que se realizan dentro de él. Por ejemplo, el libre mercado, la nueva administración pública y la descentralización son parte de procesos mundiales que inciden sobre el sector de acuerdo con justificaciones políticas y económicas que no son deseables forzosamente desde la perspectiva exclusiva del sistema de salud (Reich, 2002). En los pactos políticos entre gobiernos, rebeldes, organizaciones de las Naciones Unidas, donantes, bancos de desarrollo,


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empresas y proveedores privados, ejércitos extranjeros y fuerzas de mantenimiento de la paz, se toman decisiones importantes que afectan al sistema de salud y configuran el espacio de maniobra de sus interlocutores. Como en un teatro real, los actores en el escenario de la crisis deben atenerse en cierta medida a guiones ya escritos, obedecer las instrucciones de los directores y productores y tomar en consideración la reacción de la crítica y el público.“El “Estado fuerte” idealizado – con un ministerio de salud funcional que controle firmemente la formulación de políticas, la asignación de recursos y la reglamentación del sector – es cada vez más inexistente en muchas partes del Tercer Mundo. Por el contrario, muchos países en desarrollo, sobre todo en África, se caracterizan por Estados que carecen de la capacidad, y en algunos casos de la voluntad política, para funcionar como Estados soberanos (…) La debilidad de las políticas públicas en estos países, junto con la preferencia actual de las organizaciones de ayuda oficiales por los préstamos “basados en políticas”, (…) significa que el locus de la formulación de políticas sanitarias se está internacionalizando progresivamente; así, decisiones sobre elementos importantes del contenido de las políticas sanitarias en los países beneficiarios a menudo se toman en Washington, Copenhague y Londres, más que en las capitales nacionales…” (Lanjouw, Macrae y Zwi, 1999).El propio sistema de salud es objeto con frecuencia de “regateo” político, como en Angola, donde el cargo de ministro se otorgó a los rebeldes como parte del acuerdo negociado del conflicto. La salud, percibida a menudo como un campo técnico de significación política limitada, puede figurar entre las áreas en que los gobiernos débiles estén más dispuestos a ceder terreno. Asimismo, el sistema de salud puede ofrecer a los antiguos rebeldes la primera experiencia de gobernanza formal. Y al final de una guerra de liberación, la prestación de servicios de salud puede utilizarse para demostrar el compromiso de los nuevos gobernantes con el bienestar social y su deseo de granjearse “el corazón y la mente” de la población.El debate de políticas se mantiene a menudo dentro de un estrecho círculo de profesionales de la salud, que pueden desconocer en gran medida la influencia de los determinantes políticos, económicos, jurídicos y administrativos sobre los procesos sanitarios. Las autoridades sanitarias del ámbito académico, mundo empresarial u organismos profesionales reúnen a funcionarios del ministerio de salud, organismos internacionales de salud y ONG para que debatan la forma que debería adoptar el sistema de salud. El contexto más amplio del país, y las decisiones que tienen un efecto profundo sobre el campo de la salud, se examinan con renuencia – si es que llegan a examinarse –, y sólo como obstáculos que deben superarse u obviarse. Es improbable que lleguen a ponerse en práctica las políticas sanitarias resultantes de este proceso que mira hacia adentro.Algunos ejemplos comunes son formular políticas de recursos humanos que están reñidas con estipulaciones de administración pública; concebir planes de inversión sin un respaldo financiero adecuado, o adoptar medidas de descentralización sin tener en cuenta las reglamentaciones de la administración estatal. Es probable que caiga en “saco roto” cualquier intento de involucrar en el debate de políticas sanitarias a estamentos decisorios externos al campo de la salud, y de negociar con ellos compromisos mutuos sobre las políticas en cuestión. En cualquier caso, es imprescindible romper el aislamiento autoimpuesto por los profesionales de la salud con el fin de concebir políticas sanitarias realistas y aplicables.Es habitual que el proceso de formulación de políticas sanitarias esté fracturado dentro del propio país, en consonancia con las grietas que muestra la industria de la ayuda humanitaria. En Liberia, en 2006, podían identificarse múltiples líneas de políticas sanitarias. Mientras el Ministerio de Salud estaba formulando su propia política sanitaria con el apoyo de la USAID, la Comisión Europea y la OMS, el proceso de Estrategia para la lucha contra la pobreza elaboró un documento cuyo capítulo sobre salud no mostraba ningún nexo identificable con el trabajo realizado por el Ministerio de Salud. Además, la evaluación común de las Naciones Unidas para los países, finalizada ese mismo año, incluyó una sección sobre salud que no parecía relacionarse con los dos productos antes mencionados. Y ninguno de estos documentos tuvo en cuenta adecuadamente el componente sanitario de la evaluación conjunta de las necesidades formulada sólo dos años antes.


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Revisar las políticas promulgadasMientras que los sistemas de salud deteriorados suelen carecer de recursos y capacidad, pueden estar saturados de asesores e inundados de documentos de políticas.“Tanto los economistas como los analistas de políticas sanitarias tienden a proporcionar descripciones detalladas de qué debería hacerse, pero sin instrucciones claras sobre cómo hacerlo y sin explicaciones convincentes de por qué las cosas van mal” (Reich, 1996).El vacío generado por la crisis de gobernanza motiva que nuevos agentes entren en la escena de la formulación de políticas. Los países en transición experimentan cambios en las instituciones, liderazgo y expectativas públicas. Pueden presentarse oportunidades políticas, y es posible que vuelvan a plantearse políticas anteriormente descartadas por indeseables o inviables.Dada la naturaleza política de la formulación de políticas y la incertidumbre que afecta a todos los agentes – pero especialmente a los nacionales – durante una crisis, la masificación del campo provoca en muchos casos que no se pongan en práctica propuestas de políticas rivales, o que sólo se apliquen algunos componentes desconectados, respaldados por partes poderosas. Cuando estos componentes diferenciados llegan a completarse, puede resultar imposible comprender la justificación original que subyace a ciertas decisiones.La revisión de las políticas sanitarias que guían formalmente los sistemas de salud deteriorados puede identificar varias pautas, que no son mutuamente excluyentes:• Es posible que las políticas sean antiguas y se formularan antes de la crisis. Su aplicación

puede haber cesado hace tiempo. En crisis muy prolongadas, salpicadas por períodos de respiro y deterioro, los documentos de políticas también pueden aparecer y desaparecer cíclicamente. Se arrinconan en una estantería durante un brote de hostilidades, y luego se recuperan años más tarde – a veces con cambios menores – gracias a la llegada de un nuevo periodo de esperanza. Pueden propugnarse, e incluso adoptarse formalmente, viejas políticas con nuevos ropajes, ya irrelevantes para las condiciones cambiadas del país.

• Las políticas oficiales pueden ser mosaicos de componentes subsectoriales, formulados a menudo por programas verticales, que estén más integrados dentro de un marco congruente y olviden áreas importantes. En estos casos, la mayoría de las medidas se cataloga como “prioridad”. No puede identificarse una dirección clara del sistema, y ni se reconocen ni se abordan deficiencias fundamentales que afectan al sector.

• Es posible que las políticas se hayan esbozado bajo presión, debido a la aparición súbita de oportunidades imprevistas y con el propósito de reducir el daño causado por las actividades caóticas de agentes internacionales, como ocurrió en Kosovo (Shuey et al, 2003) y Timor-Leste (Tulloch et al, 2003). En ambos casos, las organizaciones de ayuda desempeñaron un papel dominante en la formulación de políticas.

• Los nuevos gobernantes pueden formular una nueva política sanitaria, ansiosos por reafirmarse y, así, hacer un “gesto” político y romper con el pasado. Las nuevas políticas sanitarias no son forzosamente más realistas – ni están mejor adaptadas a las condiciones del país – que las antiguas. A menudo, las nuevas políticas se formulan en consonancia con las expectativas internacionales, con el fin de proyectar al extranjero una imagen positiva del sistema de salud y ganar apoyo externo.

• Los grupos que aspiran a la autonomía o a constituir una nación pueden formular políticas alternativas a las nacionales, tal como ocurrió en el sur del Sudán en 2002. En estos casos, su significación política acostumbra a superar su contenido técnico. Debido a esta característica, generalmente es difícil sostener un debate franco y lúcido sobre sus méritos.

• En algunos casos, las políticas son meros calcos de modelos internacionales que realizan expertos de fuera traídos por organizaciones de ayuda. Su falta de contextualización suele ser patente a primera vista. En otras situaciones, se formulan políticas irrebatibles en términos vagos, de tal modo que resultan inútiles como guías para la acción. En contextos conflictivos, las cuestiones técnicas, menos proclives a suscitar controversia, tienden a prevalecer sobre los aspectos delicados, a pesar de la mayor relevancia que puedan tener esos últimos para el desarrollo del sector.


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• Las políticas puede imponerlas el comunidad de ayuda humanitaria al Estado beneficiario, a veces como parte de un conjunto más amplio de asistencia externa. Algunas organizaciones, como el Banco Mundial, suelen estar dispuestas a tomar la iniciativa de encabezar la introducción de nuevas políticas, que siguen generalmente la ortodoxia reinante del libre mercado.

• Miembros destacados del propio sistema formulan a veces estructuras idealizadas y totalmente alejadas de la realidad. Dada la reputación de que gozan sus autores, estas políticas pueden ser tenidas en gran estima por los funcionarios locales, a pesar de sus objetivos exageradamente ambiciosos y sus evidentes deficiencias técnicas.

• Algunas políticas se han desarrollado de forma autóctona, a veces con apoyo exterior, durante un largo periodo de tiempo, como en Mozambique en 1990-1992 (Noormahomed y Segall, 1994) y en Sudáfrica antes del ascenso al poder del Gobierno elegido democráticamente en 1994.

Algunas políticas son el resultado de una mezcla de presiones externas de promoción pública y financiación y de partes interesadas nacionales emergentes, como la introducción de las leyes sobre el aborto y el suministro de fármacos antirretrovíricos para el VIH/sida. El poder es el eje alrededor del cual las políticas se conciben e introducen o, por el contrario, se revocan.

• A veces, las políticas son simples instrumentos de realpolitik. Por ejemplo, el traspaso de responsabilidades sobre recursos y toma de decisiones (incluida la recaudación de ingresos para financiar servicios públicos) a autoridades locales puede ser una táctica que utilice el gobierno central para escudarse de críticas y presiones políticas y aliviar su presupuesto de una cierta carga.

• En algunos casos, no pueden identificarse políticas claras, como en Uganda durante los años 1970 y 1980. “…durante años, la política se estableció por decreto. Nadie sabía cuál era realmente la política sanitaria. Con los años, se había convertido en una colección de declaraciones ad hoc, más que en un marco jurídico integrado para la acción del Gobierno (…) Podría decirse que, en este periodo, la política se encontraba en una situación de “caída libre”” (Macrae, Zwi y Birungi, 1994).

En muchas situaciones, coexisten varias de estas pautas (a veces respaldadas por donantes rivales). Cuanto más inseguro y dubitativo se muestra el gobierno acerca de la dirección que hay que tomar, más probable es que proliferen las propuestas de políticas. Muchas de ellas pueden incluso aprobarse, pero sin que se pongan en vigor. La formulación inestable y “en mosaico” de políticas es a menudo la característica predominante, con alianzas de agentes que convergen en cuestiones específicas de política que poseen un atractivo especial en un momento determinado, pero que se disuelven con rapidez cuando su atención se centra en otras preocupaciones. El movimiento continuo de agentes y la evolución rápida del entorno hacen que este proceso de agrupación y dispersión de esfuerzos sea errático y turbulento. A la larga, pueden empezar a reconocerse pautas cíclicas, con cuestiones críticas que ocupan una posición central durante un tiempo, luego pierden favor (quizá por su intratabilidad) y finalmente vuelven a resurgir años más tarde. Desconociendo el trabajo ya realizado, los recién llegados contemplan estos debates como una novedad atractiva. La falta de memoria alienta nuevos ejercicios de “ensayo y error”. Las enseñanzas olvidadas se redescubren como innovaciones. Los viejos errores se cometen de formas nuevas.A veces, parece inútil la competencia entre propuestas de políticas alternativas. Dado el entorno disfuncional, la política que finalmente se elija, cualquiera que sea, tiene pocas posibilidades de llegar a aplicarse. Los participantes saldrían ganando si se concentraran en los defectos estructurales que colapsan el sector, más que en argumentar a favor o en contra de políticas destinadas a permanecer en el papel. “…las políticas malas son tan sólo síntomas de factores institucionales más arraigados, y corregir las políticas sin corregir las instituciones aportará pocos beneficios a largo plazo” (Easterly y Levine, 2002).Temerosos de las posibles implicaciones de afrontar cuestiones sensibles con políticas decididas, e inseguros a causa de un contexto desdibujado e inestable, los agentes son propensos a posponer las decisiones difíciles. Esta elección comprensible es, sin embargo,


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una decisión en sí misma: la de negar orientación al sistema de salud, que seguirá adelante en cualquier caso. En casi todos los sistemas de salud deteriorados puede observarse un ejemplo sorprendente de esta “toma de decisiones por defecto”: la renuencia a introducir tarifas formales por los servicios de salud, junto con la incapacidad para encontrar fuentes alternativas de financiación, ha conducido a la práctica generalizada y descontrolada de cobrar a los usuarios indigentes, en ausencia de cualquier red de seguridad para los más pobres.

Caso real núm. 6Estudios sobre políticas en Angola durante los años 1990

Durante los años 1990, la escasez de información fiable y la parálisis del proceso normativo que afectó al sistema de salud angoleño motivaron el encargo de varios estudios analíticos importantes, respaldados por tres unidades ejecutoras especiales: el Health Transition Project, financiado por el Departamento para el Desarrollo Internacional (DPDI) del Reino Unido y gestionado por la OMS; el Health Sector Project, financiado por un préstamo del Banco Mundial, y el Post–Emergency Health Project, financiado por la Comisión Europea. Estas unidades estaban dotadas con recursos sustanciales, operaban bajo acuerdos especiales de gestión y estaban encabezadas por cuadros angoleños altamente calificados y experimentados, que habían ocupado anteriormente cargos de máximo rango dentro del Ministerio de Salud. Las tres unidades estaban enlazadas con el Ministerio de Salud (Departamento de Planificación) a través de diferentes marcos. Sus relaciones mutuas dependían de la buena voluntad y el sentido común (que por suerte abundaban) de los gestores. La colaboración informal prevalecía sobre los vínculos estructurados.Los estudios mencionados proporcionaron la base para formular propuestas de política importantes, examinadas periódicamente, discutidas a veces, pero nunca puestas en práctica. Esta parálisis de las políticas puede explicarse por una multiplicidad de factores: falta de influencia política de los sucesivos ministros de salud; incertidumbre acerca del acuerdo final del conflicto; desorden interno dentro del Ministerio de Salud; la magnitud intimidatoria de los problemas que había que abordar, y la escasez de capacidad técnica para ejecutar las medidas propuestas.La absorción de este impresionante trabajo de política mejoró cuando dos de las unidades especiales ejecutoras cesaron a causa del agotamiento de sus partidas de financiación, y la superviviente se convirtió en el punto focal incuestionable para el análisis y formulación de políticas. La evolución favorable de la crisis angoleña propició una actitud más proactiva dentro del Ministerio de Salud, y empezaron a ejecutarse algunas de las medidas propuestas por los estudios llevados a cabo durante los años 1990, con respaldo oficial. A pesar de la paz y estabilidad desde 2002, y de un incremento espectacular de la financiación pública, los progresos no fueron uniformes. Para una revisión de una de estas iniciativas, un ambicioso plan de desarrollo de recursos humanos, véase Caso real núm. 17.

Las políticas se conciben a veces con una franca motivación de corregir defectos y mejorar la situación. Sin embargo, los motivos que se esconden detrás de la formulación de políticas y planes sanitarios no se relacionan necesariamente con sus efectos deseados declarados. Una política también puede verse como un instrumento de negociación con organizaciones de ayuda; como una forma de granjearse reconocimiento político; como un dispositivo para posponer decisiones (durante su prolija formulación); como un modo de disimular la impotencia de las autoridades sanitarias; como una táctica para apaciguar a grupos de presión poderosos; como una obligación hacia jefes distantes dentro de organizaciones internacionales, o simplemente como una manera de justificar el cargo. Las políticas sanitarias de falsas promesas pueden tener consecuencias importantes (como acceder a la condonación de la deuda), aunque no se relacionen con la prestación de servicios de salud.Ciertas políticas pueden ponerse en marcha sin el respaldo de la documentación pertinente, porque responden a intereses creados que se satisfacen mejor con maniobras silenciosas de bajo perfil. El grupo de presión que apoya esas políticas, consciente de la resistencia que podría inducir la presentación explícita de ciertas medidas a la audiencia general de formuladores de políticas, prefiere actuar en silencio, en la sombra. Éste es el enfoque predilecto de la industria farmacéutica, el grupo de presión hospitalario y las asociaciones profesionales.


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Equiparar las políticas promulgadas con las realidades sobre el terrenoDada la multiplicidad de políticas que se promulgan durante una crisis prolongada – apoyadas generalmente por diferentes partes –, es necesaria una revisión de su aplicación práctica. La atención debe alejarse de las políticas “de salón” y centrarse en aquellas políticas que realmente están dando forma al sistema de salud. El paso crucial en el análisis de políticas es verificar si una política formal determinada se está aplicando de hecho, y por qué agentes. Esto supone:a. La identificación del problema/situación que ha desencadenado la formulación de una

nueva política.b. La identificación de indicadores de referencia pertinentes que ofrezcan una medida

de la situación que se supone que aborda la política. Por supuesto, es difícil encontrar indicadores cuantitativos puros para algunas políticas y, en su lugar, deben utilizarse sustitutos cuidadosamente elegidos. También pueden aparecer efectos indeseados, y es necesario valorarlos. La presencia – o, por el contrario, la ausencia – de los indicadores propuestos en los documentos de políticas ofrecen pistas acerca de la profundidad del examen a que se han sometido los contenidos de la política y sus implicaciones durante el proceso de formulación.

c. La identificación de las acciones concretas en marcha, o proyectadas, pensadas para aplicar la política en estudio. Además, deben evaluarse la adecuación y viabilidad práctica de las medidas escogidas.

d. La comparación entre la magnitud del problema que debe abordar la política y los recursos asignados a las acciones pensadas para aplicarla ofrece una medida aproximada del nivel de compromiso existente en relación con una política y de la solidez del análisis subyacente. Las políticas se adoptan a menudo sin intentar estimar seriamente sus implicaciones de recursos. Se ignora con frecuencia el costo total de poner en vigor una política, o sólo se le presta una atención superficial. Aun en el caso de que se asignen recursos adecuados (a cargo generalmente de los donantes), las limitaciones de capacidad o una influencia política insuficiente pueden sentenciar una política respaldada sinceramente por los agentes.

No es de extrañar que pocas políticas superen la prueba resumida antes descrita (y no sólo en los sistemas de salud deteriorados). En una situación fragmentada, el análisis de políticas suele deparar resultados fragmentados. Por ejemplo, una determinada política puede surgir de la presión agresiva de una cierta organización internacional. Un departamento del ministerio de salud puede aprobar la política con el fin de acceder a los recursos de la organización. Es posible que otros interlocutores estén totalmente desinteresados en esa política, o que se opongan a ella. El “compromiso” es probable que sea de calidad desigual. El análisis de políticas en esta situación cambia de naturaleza y se convierte en el estudio de los efectos sistémicos de las múltiples políticas desconectadas – algunas declaradas como tales, otras funcionando de forma silenciosa y subterránea – que están configurando el sistema de salud. El estudio de pautas a largo plazo, tendencias reconocibles y fuerzas impulsoras puede proporcionar perspectivas inestimables sobre la evolución del sistema de salud a lo largo del tiempo y sobre la dirección que es probable que siga si no se emprende ninguna acción.El estudio de las principales deficiencias que afectan al sector ofrece indicaciones para valorar si las políticas existentes abordan tales deficiencias; es decir, si las políticas son apropiadas para una situación determinada, presente o prevista. Por ejemplo, en una situación de acceso muy limitado a servicios de salud, parece cuestionable que la mejora de la calidad tenga precedencia sobre la expansión de tales servicios. En la misma línea, en un sistema de salud muy ineficiente, el incremento sustancial de los niveles de financiación a través de préstamos masivos, sin medidas concomitantes para corregir las ineficiencias, dejaría sin resolver el problema principal y posiblemente empeoraría la situación.Las políticas pueden parecer sólidas pero no abordar deficiencias cruciales, debido a su naturaleza sensible, una información insuficiente o limitaciones de capacidad. Esto es lo que ocurrió en Mozambique después del conflicto, donde cuestiones fundamentales como


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la reglamentación y los costos compartidos se mantuvieron al margen del programa de políticas. Valorar la pertinencia y adecuación de las políticas existentes significa ir más allá de sus presuntas virtudes para comprobar si las políticas que absorben el grueso de los esfuerzos y la atención abordan realmente los problemas más importantes. En ausencia de un análisis exhaustivo e integral del sector, esto es muy improbable. Dado el intervalo de tiempo que transcurre entre la aprobación de una política y su materialización, es igualmente importante verificar su adecuación a la evolución del sector y el país. De hecho, el final de una crisis puede anunciar cambios políticos, económicos e institucionales fundamentales, que condicionarán la vida y repercusión de las políticas sanitarias elegidas.

Contenido de las políticas y pautas de asignación de recursosLa formulación de políticas está estrechamente ligada a la planificación, y por tanto al establecimiento de prioridades, y el establecimiento de prioridades en los sistemas de salud carentes de recursos consiste esencialmente en renunciar a actividades cuya ejecución supera la capacidad existente. En los sistemas de salud débiles (no necesariamente “deteriorados”), la pauta que se identifica con mayor frecuencia es la proliferación de prioridades, refrendadas progresivamente para apaciguar y convencer a viejos y nuevos interlocutores y para explotar recursos adicionales. La existencia de demasiadas prioridades implica que no hay una verdadera priorización, lo que puede dar lugar a la dispersión de los escasos recursos y capacidades entre múltiples actividades, y a la ejecución inadecuada de todas ellas. En otros casos, los responsables de tomar decisiones pueden optar por apoyar sin convicción los documentos de políticas, pero realizar las asignaciones según sus prioridades reales, no las declaradas. Pocas veces puede reconocerse una dirección clara y congruente como resultado de esta toma de decisiones fragmentada y escapista.Así pues, examinar las pautas genéricas de la asignación de recursos ilustra mucho mejor las prioridades reales de los gestores que revisar declaraciones de políticas. Pero a veces es imposible arrojar luz sobre las auténticas prioridades a causa de una información insuficiente. Declaraciones cuestionables de políticas pueden permanecer incontestadas durante mucho tiempo. Por ejemplo, estimar la proporción de recursos atribuida al ministerio de salud central puede resultar muy difícil debido a las carencias de ciertos sistemas de información. Así, queda sin respuesta la cuestión de si una política de descentralización está respaldada realmente por medidas de reasignación de recursos.El hecho de que no se ponga en vigor una política no significa necesariamente falta de compromiso. En algunos casos, este fracaso se explica mejor por la desproporción entre la ambición de la política y los recursos y capacidad disponibles para aplicarla. En un sistema de salud deteriorado, siempre es difícil valorar la factibilidad de opciones de políticas opuestas. Las experiencias del extranjero serían de valor incalculable, al ayudar a los agentes locales a estimar si una política determinada tiene alguna posibilidad de éxito en su situación específica. Con demasiada frecuencia, sin embargo, en vez de transmitir valoraciones no sesgadas de los resultados alcanzados a nivel mundial con el seguimiento de una política concreta, los foráneos juegan a apóstoles de planteamientos de moda, ocultando al mismo tiempo las dificultades de ejecución encontradas en otras partes.

Características de las propuestas de políticas sólidasCuando se instauran políticas serias y bien conceptuadas, sobre todo las que ayudan a dar sentido a entornos caóticos, pueden ser recibidas calurosamente por algunas partes implicadas, que forman una masa crítica de adeptos comprometidos con su aplicación. Esto es lo que sucedió en Mozambique durante la primera mitad de los años 1990, y más tarde en Kosovo. Las políticas sólidas y convincentes pueden encontrar partidarios en el camino, aunque carezcan del respaldo de los agentes más poderosos. Los aliados surgen de los lugares más inesperados. Una política atractiva, capaz de suscitar apoyo sincero, muestra algunas de las siguientes características básicas:• Está fundamentada en un conocimiento íntimo del contexto y en un enfoque sistémico,

realista y a largo plazo.


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• Se ha demostrado en otros contextos que produce los resultados que cabe esperar en el entorno actual.

• Admite sinceramente las debilidades y distorsiones que infestan al sistema de salud, y propone formas razonables de superarlas.

• Es explícita en cuanto a condiciones previas y riesgos; medidas que deben introducirse; obstáculos que probablemente se encontrarán, y priorización relativa de las medidas propuestas.

• Intenta anticipar procesos y acontecimientos, en vez de resolver aquellos que ya han sucedido o se avecinan.

• Su diseño es técnicamente sólido y reconoce las implicaciones de recursos y capacidad de una puesta en práctica satisfactoria.

• Está formulada en términos comprensibles para los diferentes agentes, y se divulga ampliamente.

• Afronta las cuestiones percibidas como capitales por las partes implicadas.• Reconoce los juegos de poder que se disputan dentro del país y el sector; procura encontrar

soluciones de compromiso factibles, y busca alianzas políticas.

Sostenibilidad de las políticas elegidasLa sostenibilidad, una preocupación fundamental en el campo del desarrollo, adquiere connotaciones especiales en las crisis prolongadas, que, por definición, son inestables. Puesto que la mayoría de los países en crisis dependen en gran medida del apoyo externo, son insostenibles desde un punto de vista político, económico e incluso social. Por tanto, valorar la sostenibilidad de la política sanitaria elegida, o plantear opciones alternativas a este respecto, significa adoptar una perspectiva a largo plazo y pronosticar si, después de muchos años de curación y recuperación, la política aplicada hasta entonces con apoyo externo seguirá siendo valorada por los responsables nacionales de tomar decisiones, hasta el punto de que la apoyen plenamente.Con demasiada frecuencia, se considera que la sostenibilidad sólo depende de la disponibilidad de recursos internos adecuados (basada en la previsión de recuperación económica y fiscal), que va disminuyendo. La estabilidad política, capacidad nacional de ejecución, prioridades que rivalizan por capacidad y recursos, preferencias culturales e influencia externa sobre los acontecimientos internos, todos tienen un papel a la hora de determinar si una política se sostendrá a largo plazo.Los países dotados con una riqueza minera considerable, como Angola o el Iraq, podrían llegar a ser financieramente sostenibles en un plazo más corto que el Afganistán o Somalia. No obstante, las repercusiones negativas de los choques externos, desorden político, mala gestión y corrupción podrían dinamitar su ventaja financiera. Puesto que es difícil generar capacidad en casa, y aún más importarla, políticas bien financiadas pueden ser incapaces de traducirse en resultados tangibles mucho después de su introducción.Para profundizar en el significado de la sostenibilidad en un entorno deteriorado, véase también el Módulo 8. Estudiar los sistemas de gestión.

Formular una nueva política sanitaria al comienzo de la transición de la guerra a la pazEn una diversidad de sistemas de salud que empiezan la transición, las autoridades sanitarias se han visto obligadas a formular documentos exhaustivos de políticas con el fin de guiar las decisiones de las partes implicadas. Aunque es comprensible la inversión para formular una nueva política sanitaria, hay varios argumentos en su contra. De hecho, los formuladores de políticas están absortos en tareas acuciantes de gestión. La información de la que disponen es a menudo insuficiente. El debate sobre políticas está fragmentado entre instituciones, vías y procesos, y muchos responsables de tomar decisiones carecen de un conocimiento profundo de los sistemas de salud que presuntamente estarán regidos o serán reformados por las políticas que ellos elaboren. Además, una gran inversión en formular políticas en un


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Caso real núm. 7Reforma total e inmediata del sistema de salud en Kosovo, 2001—2006

El conflicto de 1999, que acabó con el dominio serbio y dejó a Kosovo bajo la administración provisional de las Naciones Unidas, dio paso a un periodo de cambios rápidos en la antigua provincia yugoslava. El aflujo súbito de personas de fuera y recursos externos, la transición esperada a una economía de mercado integrada dentro de Europa occidental y la herencia nefasta de años de olvido y contienda civil crearon un entorno propicio para iniciativas radicales.El sector de la salud estaba sumido en una enorme confusión, con su sistema público abandonado, mientras que los servicios paralelos desarrollados por la oposición de habla albanesa presentaban las graves consecuencias de la violencia. La mayoría de los profesionales de la salud calificados de etnia serbia se había marchado. Las intervenciones dispares de recién llegados con recursos que actuaban de forma aislada estaban sembrando el germen de un sistema de salud incoherente, poco equitativo e insostenible. Una política sanitaria implantada al comienzo de la transición y sancionada por los agentes fundamentales se contemplaba como el instrumento para contrarrestar esta tendencia.En ausencia de un ministerio de salud, la OMS asumió el liderazgo en el proceso de formulación de políticas. Pocos meses después del final de la guerra, se introdujeron las Directrices Provisionales de Políticas Sanitarias. La piedra angular del nuevo sistema de salud tenía que ser una red de medicina familiar apoyada por una sólida capacidad de derivación, dentro de un marco descentralizado de gestión. Era necesario recortar la red redundante de atención de salud. La expansión de los servicios debía mantenerse dentro de niveles asequibles. La práctica privada tenía que reglamentarse convenientemente. Había que introducir un programa de medicamentos esenciales. El sistema de salud reformado sería equitativo, no discriminatorio y sostenible.La justificación para un conjunto tan ambicioso de reformas era concluyente. Se consideró que el viejo sistema de salud era irreparable y, en cualquier caso, anacrónico, ineficiente e insostenible. Se pensó que el paso lógico que había que seguir era impulsar reformas congruentes con los modelos de Europa occidental. La asistencia de los donantes había ampliado los recursos disponibles para poner en práctica las reformas propuestas. Y la transición política debilitaría la resistencia al cambio de los grupos de interés. En opinión de los partidarios de la reforma, no podía desaprovecharse esta oportunidad única.Avanzar con tanta rapidez tenía sus propios inconvenientes. La base de información era insuficiente; el conjunto de reformas no incorporaba grandes innovaciones, y la participación local era limitada. Las cosas se complicaban aún más a causa de las oscuras perspectivas políticas, legislativas y financieras de la provincia. Además, la capacidad autóctona era insuficiente para gestionar el proceso de reforma. Los críticos temían que el conjunto de reformas fuera demasiado ambicioso y hubiera llegado demasiado pronto a Kosovo.En 2001 se promulgó una política sanitaria revisada, que incorporaba aportaciones locales. Ese mismo año, el Gobierno elegido heredó las reformas sanitarias emprendidas por las Naciones Unidas dos años antes. Los resultados del proceso de reforma no han sido hasta ahora uniformes. Algunos elementos fundamentales introducidos eficazmente son el establecimiento de la capacidad de medicina familiar; la formulación de nuevas descripciones de puestos de trabajo y programas de formación; el respeto por las limitaciones presupuestarias del gasto ordinario, y la restauración de numerosos establecimientos de salud (Shuey et al, 2003; Campbell, Percival y Zwi, 2003).Otros elementos del conjunto de reformas se han quedado atrás. Ha progresado la privatización no regulada de la atención de salud. Predomina la financiación privada en efectivo. Los hospitales siguen siendo proveedores importantes de atención. No se ha recortado el exceso de fuerza laboral. El personal de apoyo sigue siendo desproporcionado. Se ha demorado la devolución a las municipalidades de la responsabilidad por la prestación de atención primaria. El atractivo de la medicina familiar sigue siendo débil entre los médicos. El sistema de salud es poco equitativo e ineficiente. Los abundantes fondos de los donantes se han desembolsado con lentitud y a través de intermediarios. Los servicios de salud han experimentado una mayor separación étnica. El proceso de reforma se ha definido como un éxito institucional, pero un fracaso de actitud. No está claro el compromiso de las autoridades sanitarias con las reformas emprendidas. No se ha demostrado todavía la factibilidad de las reformas en el contexto político y cultural de Kosovo (Ministerio de Salud, 2004).


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momento caracterizado por la escasez de capacidad acarrea un gran costo de oportunidad. Al comienzo de un proceso de transición, los encargados de formular políticas deben afrontar demasiados dilemas cruciales para dedicarse a desarrollar una política sanitaria que aborde la mayoría de ellos de una forma coherente y directa. La formulación de políticas sirve, ante todo y por encima de todo, para salir del paso.A pesar de las objeciones, muchos sistemas de salud en transición han elaborado nuevas políticas sanitarias confiando en consultores externos contratados por organizaciones de ayuda. Este planteamiento delata una incomprensión fundamental de la naturaleza del proceso de políticas, que es intrínsecamente político. Ningún apoyo técnico experto puede librar a las autoridades sanitarias de las implicaciones políticas que tienen las políticas que aprueben. A la inversa, ningún documento brillante de políticas dará a las autoridades sanitarias la influencia política que necesitan para aplicar las políticas elegidas. No es de extrañar que, en la mayoría de los casos, estas políticas redactadas de forma apresurada por expertos externos – a pesar de la referencia ritual que se hace a ellas en el discurso dominante – hayan seguido siendo meras construcciones sobre el papel. O es posible que, debido a la vaguedad de su formulación, hayan permitido a los participantes continuar sin restricciones sus propios programas específicos, mientras afirmaban que estaban aplicando la política sanitaria oficial.A la luz de las consideraciones antes esbozadas, ¿un sistema de salud en transición debería abstenerse de formular una nueva política sanitaria? La decisión más prudente es, quizá, evitar una gran inversión en debates de políticas, sobre todo de cuestiones mal comprendidas, que podrían acarrear errores con graves consecuencias. Las directrices provisionales de políticas que aborden temas esenciales (considerados como tales a partir del limitado conocimiento disponible) pueden ayudar a las autoridades en sus decisiones, y evolucionar a medida que se adquiera experiencia y se clarifiquen nuevos elementos, dentro y fuera de la esfera de la salud.Para resultar realmente útiles, las directrices provisionales de políticas deben dejar claras las medidas propuestas y sus limitaciones. Además, tienen que explicar detalladamente las implicaciones de la política promulgada, los problemas que es probable que surjan y las medidas que deben estudiarse para resolverlos. Las directrices provisionales de políticas deberían revisarse y actualizarse con frecuencia, a la luz de las enseñanzas aprendidas al aplicarlas, reforzando de forma gradual su contenido y ampliando su alcance. Mantener el rumbo en un proceso de este tipo es complicado, sobre todo para autoridades sanitarias distraídas continuamente por preocupaciones acuciantes y por nuevas propuestas de políticas a cargo de sus asociados para el desarrollo. Las perspectivas que proporcionan los analistas de políticas pueden ayudar en gran medida a los responsables de formularlas, siempre que estos últimos tengan tiempo para examinarlas en profundidad y de una forma relativamente imparcial.Para ejemplos de políticas sanitarias formuladas durante procesos de transición, véanse:• Administración Civil de las Naciones Unidas en Kosovo. Servicios Sociales y de

Salud (1999). Interim Health policy guidelines for Kosovo and six months action plan. Disponible en línea en: www.who.int/disasters/repo/5635.doc; consultado el 9 de enero de 2011 (mencionado en el Caso real núm. 7 y estudiado en el Ejercicio 5 del Módulo 15).

• Gobierno del Sur del Sudán. Ministerio Federal de Salud (2007). Health Policy for the Government of Southern Sudan, 2006-2011.

• Gobierno de Liberia. Ministerio de Salud y Bienestar Social (2007). National health policy. National Health Plan 2007-2011. Monrovia. Disponible en línea en: www.liberiamohsw.org; consultado el 9 de enero de 2011.

Agentes: papeles, percepciones, programasLa experiencia documentada en diferentes países afectados por la guerra muestra una tendencia recurrente: los papeles de los asociados para el desarrollo cambian con el paso del tiempo. Durante el periodo de emergencia, las organizaciones de las Naciones Unidas desempeñan papeles ampliados y visibles, interconectando los donantes, que evitan involucrarse directamente en un país devastado por la guerra, y los prestadores de atención de salud, como ONG. Conforme la situación se estabiliza gradualmente, el nuevo gobierno


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se consolida, asume la responsabilidad y elabora presupuestos periódicos. Durante la reconstrucción, los principales donantes y bancos de desarrollo constituyen las fuentes del capital de inversión. Más tarde, los donantes bilaterales pueden pasar a la financiación directa de los presupuestos estatales.Las percepciones de los agentes tienden a congregarse en torno a dos pautas extremas. Para los agentes internos, la crisis es única y está cargada emocionalmente. Es “su” crisis. El control del daño es a menudo la preocupación dominante. Las soluciones tienen que encontrarse a nivel nacional, mediante experimentación paciente. Las enseñanzas aprendidas en el extranjero tienden a desconocerse o incluso rechazarse por completo. Al contrario, los recién llegados pertenecientes a redes internacionales tienden a abordar la crisis desde el extremo opuesto. Tal vez procedan de otros países deteriorados y lleven consigo prejuicios asociados, a causa de la experiencia adquirida en otras partes. Lo que ha funcionado en una crisis anterior se reproduce literalmente en los nuevos contextos. Cuando los ámbitos son radicalmente diferentes (una valoración que es, por definición, difícil de llevar a cabo tanto para los agentes internos como para los externos), se producen graves errores. En su forma pura, ambas percepciones son probablemente falsas. Cuando las crisis tienden a mostrar pautas recurrentes además de originales, los planteamientos satisfactorios surgen de un equilibrio entre sensibilidad al contexto y experiencia internacional. Reconocer la diversidad como una pauta común de los contextos crónicamente deteriorados es un requisito indispensable para comprenderlos.Algunos agentes autóctonos pueden haber desarrollado un estado de ánimo particular, desarrollado por la idealización del periodo previo a la crisis, cuando, presuntamente, el sistema de salud funcionaba bien y progresaba con firmeza. Desde esta perspectiva, cualquier posible problema que afecte ahora al sistema es indudablemente una consecuencia de la perturbación. Algunas de estas personas pueden haber ocupado cargos importantes y luego haberlos perdido. A veces han vivido en el extranjero durante largos periodos. Desvinculados de los acontecimientos que están ocurriendo en el país y el sistema de salud, pueden haber elaborado visiones y planes basados en el pasado idealizado, que la crisis les ha “robado”. Estos planes pueden plantearse durante un periodo de transición, cuando se está debatiendo el futuro del sector, y resultar muy populares entre los cuadros locales porque responden de algún modo a la necesidad, sentida por todas las víctimas, de minimizar el dolor infligido por la crisis. El producto de estas elucubraciones puede ser bastante refinado, debido a la forma en que se han desarrollado; es decir, sin los impedimentos y obstáculos de la vida real. Por ejemplo, no suele hacerse referencia a las limitaciones de capacidad, ni se tiene en cuenta que la débil base financiera condicionará probablemente la recuperación del sector. En la República Democrática del Congo, el debate de políticas parecía contaminado por esta percepción (Ministerio de Salud de la República Democrática del Congo, 2006).

Gobierno (central y periférico)El “gobierno” es un conjunto de múltiples organismos, instituciones e individuos que se mueven por una diversidad de motivaciones. En situaciones alteradas y conflictivas, a medida que se abren nuevos espacios para los participantes, acostumbra a resultar evidente esta multiplicidad de intereses. Percepciones e intereses divergentes dan forma a la acción de los distintos organismos del gobierno central, como el ministerio de finanzas, la autoridad de administración pública, el ministerio de gobierno local y el ministerio de salud, todos los cuales tienen algo que decir sobre los acontecimientos que están ocurriendo en el sistema de salud. Las autoridades locales, como los gobiernos provinciales y de distrito, desempeñan un papel importante, sobre todo en situaciones en las que el conflicto ha socavado gravemente el poder del gobierno central.A pesar del poder nominal que ostentan la asamblea legislativa y el ejecutivo, la administración pública, compuesta por los burócratas de diversos ministerios, puede tener un mayor control sobre cómo (y si) se ponen en práctica las políticas. En entornos políticamente confusos, en especial, los políticos pueden cambiar antes de que las políticas que han aprobado tengan una mínima posibilidad de ser aplicadas, mientras que los funcionarios permanecen generalmente en sus cargos, o cambian de puesto dentro de la administración estatal. Debido


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a su conocimiento técnico y pericia, los funcionarios pueden tener una gran influencia sobre las políticas aprobadas por los diversos ministerios.El ministerio de salud ocupa con frecuencia un escalafón bajo dentro de la jerarquía ministerial, muy inferior al de los ministerios de finanzas, defensa, asuntos exteriores, industria, etc. En consecuencia, puede estar limitado en su capacidad de ejercer presión para obtener una mayor cuota del escaso presupuesto gubernamental, o de influir en los programas de otros estamentos con incidencia sobre la salud (como planificación, agricultura, educación, etc.). Además, los ministerios de salud tienden a aglutinar múltiples intereses, impulsados por departamentos y grupos de presión rivales. Dentro del ministerio de salud, algunas ramas, como la unidad de planificación, pueden pretender la integración horizontal de las actividades, mientras que las encargadas de la prestación de servicios, motivadas generalmente por preocupaciones más estrechas, tienden a actuar por su cuenta. La mejor forma de entender un ministerio de salud es conceptuarlo como un colectivo de organismos que siguen diferentes programas, más que como organismos que se mueven en una dirección definida.Durante las transiciones marcadas por la cohabitación de antiguos enemigos en el gobierno, puede resultar patente la incoherencia del ministerio de salud. Un ministro procedente de un grupo rebelde, que supuestamente deba dirigir a altos funcionarios hostiles pertenecientes a la elite gobernante que controla el aparato del Estado, se enfrenta a dificultades singulares.

Grupos rebeldesEsta área, difícil de estudiar debido a su naturaleza política, ha recibido hasta ahora escasa atención tanto de los académicos como de los profesionales. Las características de los servicios de salud proporcionados en zonas bajo control de un grupo opositor dependen del territorio y recursos que posea dicho grupo, el apoyo que reciba, su posición ideológica, la prioridad que otorgue a los sectores sociales y el dominio que ejerza sobre la población.En Mozambique, por ejemplo, la Rssistencia Nacional Mozambiqueña (RENAMO) sólo tenía servicios de salud rudimentarios, mientras que, según se dice, sus jefes militares recibían atención de los servicios médicos del ejército sudafricano. Por razones políticas e ideológicas, la comunidad internacional decidió no intervenir en las zonas controladas por la RENAMO, impidiendo así las limitadas actividades llevadas a cabo por el CICR y otras pocas organizaciones. Por el contrario, en Angola, el Movimiento Popular de Liberación de Angola (UNITA), más dotado con recursos financieros, y confiando en un apoyo interno e internacional más sólido, logró organizar mejores servicios de salud, que recibieron asistencia externa de diferentes organizaciones. La Alianza del Norte, que luchaba contra los talibanes en el norte del Afganistán, gozó del mismo apoyo externo y reconocimiento internacional.En el sur del Sudán, donde actuaban una infinidad de ONG y múltiples organizaciones de las Naciones Unidas, el Movimiento de Liberación del Pueblo Sudanés (MLPS) formuló políticas sanitarias que reflejaban el manifiesto político general del grupo. Su aplicación ha sido limitada. Eritrea destaca presuntamente por haber desarrollado en tiempo de guerra servicios de salud bastante estructurados, basados en el programa político del grupo nacionalista.Los grupos rebeldes de naturaleza depredadora están totalmente desinteresados por las cuestiones de atención de salud. Pueden aprovecharse de los bienes sanitarios cuando surgen la oportunidad o las necesidades, y explotar las preocupaciones de seguridad de las organizaciones humanitarias, tal como ocurrió en Somalia.

Autoridades de transición (Naciones Unidas)Las autoridades de transición han desempeñado un papel de alto perfil en ciertas situaciones posteriores a conflictos, actuando como brazo ejecutor de las Naciones Unidas y como gobierno durante el periodo de transición. Dos ejemplos son la Administración de Transición de las Naciones Unidas en Timor Oriental (UNTAET) y la Misión de Administración Provisional de las Naciones Unidas en Kosovo (UNMIK). En ambos casos, las autoridades de transición se encontraron con sistemas de salud devastados por años de negligencia, la destrucción deliberada de establecimientos de salud y el éxodo rápido de una porción significativa de la fuerza laboral sanitaria. Las autoridades sanitarias lograron conjuntar a


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agentes internos y externos para desarrollar una política sanitaria coherente, como en el caso de la Administración Sanitaria Provisional bajo la UNTAET o las Comisiones Civiles Conjuntas bajo la UNMIK, compuestas por profesionales locales e internacionales. Por último, las autoridades de transición pueden disfrutar de una gran legitimidad, tanto entre la población local como dentro de la comunidad de ayuda humanitaria. Gracias a la influencia de donantes importantes, tanto la UNTAET como la UNMIK fueron capaces de lograr que la mayoría de las ONG internacionales trabajara dentro del marco de la estrategia aprobada de política sanitaria.Las autoridades de transición adolecen de muchas debilidades notables cuando se trata de formular políticas sanitarias y rehabilitar sistemas de salud. En primer lugar, la misión de mantenimiento de la paz de la autoridad de transición puede chocar con la misión humanitaria y de desarrollo del sistema de salud. Las autoridades de transición también pueden ser renuentes a involucrar a agentes locales, especialmente los afiliados a un partido concreto, por miedo a que parezca que apoyan a un único grupo político antes de que se celebren elecciones nacionales. Por último, las autoridades de transición, preocupadas razonablemente por la rendición de cuentas a largo plazo de su personal contratado por corta duración, pueden centralizar la toma de decisiones hasta el punto de que resulte difícil responder de forma oportuna a las realidades cambiantes sobre el terreno.

Organizaciones de las Naciones UnidasEl Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR) es el encargado de asegurar la protección internacional de los refugiados y buscar soluciones duraderas que alivien su precariedad. Con casi 7.000 funcionarios trabajando en 116 países – que albergan a unos 20 millones de refugiados y demás personas de las que se ocupa (peticionarios de asilo, repatriados, apátridas, personas desplazadas internamente, etc.) –, la organización es, junto con el PMA y el UNICEF, un agente humanitario de primera línea. Al proporcionar a los refugiados ayuda alimentaria, asistencia sanitaria y nutricional, alojamiento, instalaciones de agua y saneamiento, educación, ropa y servicios comunitarios esenciales, asume un papel destacado dentro del sistema de socorro. Gran parte de su ayuda se canaliza a través de los asociados ejecutores del ACNUR; es decir, el gobierno del país de asilo y ONG.En los últimos años, la organización se ha visto obligada a reajustar su estrategia y sus planteamientos de acuerdo con el entorno cambiante. En primer lugar, la proliferación de las crisis, que afectan con frecuencia a regiones o países enteros, ha llevado a los agentes humanitarios, como el ACNUR, a abandonar el paradigma de los campos de refugiados, sobre el que se había planificado y proporcionado anteriormente gran parte de la asistencia. En segundo lugar, la diferente naturaleza de las emergencias complejas también ha obligado a las organizaciones de ayuda, incluido el ACNUR, a buscar la implicación de las autoridades nacionales y entidades cuasi estatales, a expensas del principio operativo de independencia en el contexto de los campos de refugiados. Este cambio ha supuesto un nuevo reto para organizaciones que, como el ACNUR y el CICR, incluyen en su mandato tanto la asistencia como la protección, y que ahora deben equilibrar las actividades en ambos dominios.Teniendo en cuenta la experiencia del ACNUR en éxodos masivos durante situaciones de crisis, y dado que las personas desplazadas internamente se encuentran con frecuencia en una “situación similar a la de los refugiados”, el ACNUR a menudo ha proporcionado protección y asistencia a algunos de estos grupos, incluso durante su retorno y reintegración cuando éstas son posibles. Desde la revisión de 2005 de la respuesta humanitaria de las Naciones Unidas, el ACNUR está asumiendo la responsabilidad sobre protección (incluido el retorno), coordinación de campos y alojamiento de emergencia dentro del mecanismo de respuesta del sistema de las Naciones Unidas. Esto ha tropezado con la resistencia de distintas organizaciones que temen una ulterior ampliación de las funciones y recursos del ACNUR.El Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). Respaldado por su capacidad de recaudación de fondos, la autonomía de que disfrutan las oficinas en cada país, su orientación a la acción y un fuerte apoyo logístico, el UNICEF desempeña un papel prominente en muchas crisis prolongadas. En situaciones de emergencia, su división de suministros, UNIPAC, que proporciona fármacos genéricos esenciales en todo el mundo


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a precios relativamente razonables, es a menudo una de las fuentes más importantes de suministros médicos. La organización ha sido capaz de trabajar en situaciones de conflicto, como Camboya y el sur del Sudán, donde otras organizaciones prefirieron abstenerse debido a la dudosa legitimidad de las autoridades beneficiarias. La cultura del UNICEF hace que sus intervenciones se dediquen más a las actividades sobre el terreno que al análisis sistémico. Sus proyectos tienden a configurarse de acuerdo con su sólido programa corporativo y, a veces, pueden ejecutarse aparte de los que llevan a cabo otras organizaciones de ayuda. Se procura habitualmente la colaboración con el gobierno beneficiario. Pocas veces interesada en cuestiones de “macropolíticas”, la organización acostumbra a encabezar activamente programas vinculados con su mandato relativo a la salud maternoinfantil, como el PAI, nutrición y educación sobre la salud. En emergencias, el UNICEF ha promovido campañas especiales de inmunización, como las emprendidas contra el sarampión en el Afganistán y el Iraq. La organización apoya la realización de encuestas normalizadas (MICS; véase Módulo 2. Interpretar [aproximadamente] los datos [poco fiables]) en la mayoría de los países donde actúa. Las oficinas del UNICEF en algunos países mantienen un centro con abundantes recursos, no siempre conocido o explotado por analistas e investigadores.La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha procurado desempeñar un papel de alto perfil en el Afganistán, Kosovo, Somalia, Sudán y Timor-Leste, con resultados dispares. Mientras que en Kosovo y Timor-Leste ha recibido grandes elogios, en el Afganistán el Gobierno ha criticado abiertamente la OMS, que ha visto cómo su función inicial de liderazgo era asumida por otras organizaciones. En anteriores crisis, como las de Mozambique y Angola, la organización había sido menos notoria, prefiriendo ocupar pequeños reductos operacionales o viéndose obligada a ocuparlos. Debido a la lenta respuesta de la OMS a las condiciones cambiantes sobre el terreno, en varias ocasiones se han perdido oportunidades inestimables. Por ejemplo, en Mozambique, Angola y el Afganistán, el valor del trabajo analítico producido por expertos de la OMS pasó inadvertido para la organización, y no se divulgaron contribuciones útiles, ni siquiera se utilizaron para informar la acción de la OMS en el país.En su sede central, la organización trabaja activamente en la formulación de políticas de alcance mundial. El cometido a nivel de país se relaciona preferentemente con cuestiones técnicas orientadas a enfermedades, un campo que ha sido tradicionalmente un bastión de la OMS. Su capacidad es más limitada para desplegar de forma rápida y eficaz a expertos en áreas “macro”, como políticas, planificación y financiación.Los complejos engranajes institucionales, con una dispersión de poder y responsabilidades entre la sede central y las oficinas regionales y nacionales, explican en parte las dificultades con que ha tropezado la OMS, dificultades agravadas aún más a causa de su extensión excesiva para abarcar las áreas sistémicas, programáticas y de proyectos. Esto se ha traducido en la ausencia de un foco de atención específico y la incapacidad para priorizar las intervenciones y esfuerzos. En crisis prolongadas, la principal ventaja comparativa de la OMS es su reputación de competencia técnica, menos afectada por factores políticos que la de otras organizaciones. La OMS puede desempeñar satisfactoriamente un papel central de análisis y formulación de políticas, a condición de que se desprenda de las tareas de ejecución, tal como sugerían Shuey et al (2003) en su estudio sobre Kosovo.

El Banco MundialEl Banco Mundial es un agente muy activo en la formulación de políticas sanitarias, y muestra una fuerte inclinación ideológica hacia la promoción de reformas normalizadas de los sistemas de salud, incluso en países emergentes de una crisis. El Banco intervino en emergencias complejas pasadas, como las de Mozambique y Angola, aun sin asumir una posición de liderazgo. Sus funciones pueden ampliarse durante el periodo de transición de la guerra a la paz, tal como han atestiguado el Afganistán, la República Democrática del Congo y el Iraq. De hecho, la plena implicación del Banco en un país en transición es una señal poderosa de las expectativas que tiene la comunidad internacional acerca de la inminencia de un acuerdo entre las partes beligerantes. También es una forma de legitimar un gobierno anteriormente impugnado o una autoridad provisional. La organización disfruta de una


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reputación merecida en cuanto a excelencia técnica. Celoso por permanecer (y ser considerado) a la vanguardia de la industria del desarrollo, el Banco Mundial ha experimentado múltiples reestructuraciones organizativas. Sin embargo, su naturaleza centralizada, de estructura piramidal y marcadamente procedimental parece muy refractaria a las reformas internas.La estricta dependencia de procedimientos engorrosos, impuestos desde la sede, parece fuera de lugar en entornos deteriorados, tal como se comprobó en Timor-Leste (Tulloch et al, 2003). Los procedimientos del Banco, desarrollados durante años de financiar grandes inversiones, parecen poco adecuados para situaciones inestables, donde los planes tienen que modificarse continuamente y el prestatario posee una capacidad muy limitada para cumplir los requisitos del préstamo. Las oficinas en los países suelen ser reducidas, con escasa autonomía, y se dedican principalmente a tareas de enlace. Los funcionarios del Banco, conscientes del poder financiero y la excelencia técnica de la organización, pueden ser singularmente insensibles al contexto e indiferentes al trabajo de otras organizaciones de ayuda menos destacadas pero mejor informadas.Teniendo en cuenta las prácticas de trabajo del Banco Mundial, no extraña en absoluto su desempeño menos que satisfactorio en entornos inestables. Son habituales las negociaciones prolijas y extenuantes de los préstamos; la elaboración exageradamente detallada de programas que quedan desfasados con rapidez a causa de las condiciones cambiantes; los retrasos en la ejecución; la reprogramación de actividades, y las prolongaciones de los préstamos. Inconvenientes similares tienden a aparecer en relación con los fondos fiduciarios de donantes múltiples, cuya implantación puede requerir años de esfuerzos agotadores. Véase Módulo 8. Estudiar los sistemas de gestión.

El Movimiento de la Cruz RojaEl Movimiento de la Cruz Roja consta de tres componentes: las Sociedades Nacionales de la Cruz Roja o de la Media Luna Roja; la Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja (FICR), y el Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR).El CICR es el organismo fundador del Movimiento de la Cruz Roja, una institución independiente y privada, custodia de la legislación humanitaria internacional. El CICR, la organización humanitaria más antigua (establecida en 1863), actúa como intermediario neutral en los conflictos armados para asegurar que las partes beligerantes cumplan los Convenios de Ginebra; proporcionar protección, atención médica y ayuda material de socorro a las víctimas del conflicto, incluidos los civiles, y organizar servicios de seguimiento para identificar y restablecer la comunicación entre miembros de familias separadas, así como seguir y visitar a prisioneros. El CICR coopera con las sociedades nacionales, pero ejerce sus funciones particulares y generalmente organiza sus operaciones por separado, a través de sus propias oficinas. El CICR, que acostumbra a tener una estructura operacional y logística sólida en los países, recauda fondos a través de llamamientos internacionales.El CICR siempre ha defendido enérgicamente un mandato y una función neutrales y política, ideológica y religiosamente imparciales, aunque este ideario se ha visto cuestionado por abusos de los derechos humanos y violaciones de la legislación humanitaria internacional. Con el fin de salvaguardar sus principios humanitarios, el CICR ha mantenido una actitud reservada. “…el hecho de que el CICR siga siendo poco conocido atestigua su secretismo pasado y la mala política de comunicación de esta importante organización” (Forsythe, 2005). Últimamente están apareciendo signos de cambio, con la apertura progresiva del CICR a la colaboración e intercambio de información con otros agentes humanitarios.La organización y el trabajo de las Sociedades de la Cruz Roja/Media Luna Roja varían de un país a otro, pero todas las que han sido reconocidas oficialmente (por el CICR) están sujetas a los principios fundacionales de la Cruz Roja; en especial, el de neutralidad. Las sociedades actúan como auxiliares de las autoridades nacionales y se concentran en actividades relativas a salud pública – como primeros auxilios y atención primaria de salud – y socorro. Están obligadas a actuar sin discriminación por motivos raciales, religiosos o políticos. En algunos países, a la sociedad nacional se le asigna un papel crucial en la organización de las


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operaciones de socorro. Muchas sociedades nacionales mantienen existencias de suministros de primer auxilio.La FICR, la federación mundial de las sociedades nacionales, promueve y apoya actividades humanitarias. Cuando se produce una catástrofe, la FICR puede ayudar a la sociedad nacional afectada a evaluar las necesidades, movilizar recursos, proporcionar formación y organizar actividades de socorro. La FICR hace con frecuencia llamamientos internacionales para proyectos específicos de emergencia, de acuerdo con la sociedad nacional en cuestión. La ayuda donada a través de la Federación siempre se transfiere a la sociedad nacional del país afectado. La FICR puede adelantar fondos al comienzo de una operación, a la espera de recibir donaciones.

Donantes humanitariosA principios de este siglo, la concienciación creciente sobre las deficiencias de la empresa humanitaria (fragmentación, falta de previsibilidad, ineficiencia, desconexión entre financiación y necesidades reales) desencadenó una secuencia de reformas, que están modificando lentamente su funcionamiento. En 2003, muchos donantes occidentales refrendaron la iniciativa Buena Gestión de las Donaciones Humanitarias. Se crearon nuevos instrumentos de financiación, como el Fondo Renovable Central de las Naciones Unidas para Emergencias (CERF) y los fondos humanitarios comunes (para detalles, véase Módulo 6). Con objeto de agilizar las actividades humanitarias y mejorar su eficacia, el sistema de las Naciones Unidas desplegó el enfoque por grupos temáticos. Empiezan a observarse algunas tendencias, aun cuando los flujos financieros humanitarios siguen siendo intrínsecamente erráticos.En conjunto, la financiación destinada a emergencias aumentó sustancialmente, tanto en términos absolutos como en fracción del total de la asistencia oficial para el desarrollo (AOD). Sin embargo, desde 2004, el crecimiento de la financiación humanitaria se ha lentificado. Las organizaciones de las Naciones Unidas han sido las más beneficiadas del incremento de la financiación humanitaria. A nivel mundial, no se ha observado que la financiación de los donantes haya mejorado significativamente en cuanto a previsibilidad y orientación a las necesidades. Queda por ver si el conjunto de reformas demostrará ser satisfactorio (Stoddard, Haver y Harmer, 2007).Las actividades de los gobiernos donantes de los países occidentales tradicionales pertenecientes al Comité de Asistencia para el Desarrollo (CAD) están bastante bien documentadas. Junto con los donantes del CAD, coexiste una diversidad de contribuyentes privados e informales, fragmentados y poco estudiados. Se cree que en determinados contextos, como Somalia, estas contribuciones informales son sustanciales. Además, nuevos países, como China, la India y la Arabia Saudita, se están incorporando al campo de la donación humanitaria. Las contribuciones de los donantes que actúan fuera del CAD – compuesto por los gobiernos donantes tradicionales – pueden representar hasta el 12% de la asistencia humanitaria oficial anual. Es importante señalar que el comportamiento de estos nuevos donantes los distingue de la práctica consolidada de donación (Harmer y Cotterell, 2005).Las políticas de los donantes varían considerablemente según sus objetivos estratégicos nacionales y/o internacionales: sólo un análisis de país puede arrojar luz sobre los papeles de los donantes. A veces, las características de liderazgo personal son más influyentes que el tamaño de la organización o su política declarada: en Mozambique, la Agencia Suiza para el Desarrollo y la Cooperación se convirtió en la principal organización de ayuda al sistema de salud y en el motor de las innovaciones de políticas durante la transición de la guerra a la paz, debido en parte a un coordinador dinámico y dispuesto a asumir riesgos. En el Módulo 3 se ofrece un examen sobre la ayuda humanitaria y su política.Los archivos y memorias de los donantes pueden ser una fuente útil de información y análisis. Sin embargo, el carácter delicado de cierta información (sobre todo la relativa a cuestiones financieras) puede constituir un obstáculo para su revelación. A pesar de la dificultad, involucrar a los principales donantes en el análisis de las políticas sectoriales es un paso crucial que requiere una cierta preparación. Una carta de acreditación o una simple llamada telefónica por parte del jefe de una organización colaboradora puede abrir puertas,


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archivos y bocas. En el Módulo 13. Elaborar un perfil de sistema de salud, se ofrecen detalles adicionales para obtener información de organizaciones donantes.

La Oficina de Ayuda Humanitaria de la Comisión Europea (ECHO)La ECHO, con un presupuesto anual superior a € 671 millones en 2006, es el mayor donante humanitario (Harnmeijer y Meeus, 2007). La oficina canaliza la asistencia humanitaria europea a través de un gran número de organizaciones ejecutoras (68 en 2006). Los cortos ciclos de financiación, con un límite máximo de 12 meses para los proyectos apoyados, restringen las operaciones sobre el terreno, desalientan las intervenciones a largo plazo y – dada la larga duración de muchas crisis – conducen a renovaciones frecuentes, con costos administrativos adicionales. En países donde los miembros gubernamentales de la UE mantienen una relación difícil con las autoridades beneficiarias y se sienten incómodos al proporcionarles apoyo directo, la ECHO ha servido como alternativa adecuada para canalizar la ayuda. Hacia el final de la larga guerra civil angoleña, los Estados miembros de la UE optaron por reducir su exposición directa y confiar en mayor medida en la ECHO.En el pasado, la ECHO fue criticada por sus procedimientos engorrosos y complejos, sus largas demoras en los desembolsos y su pérdida de control sobre las organizaciones ejecutoras que financiaba. También se consideraba que la ECHO daba un trato de favor a las crisis europeas, mientras prestaba una atención marginal a las numerosas “emergencias olvidadas”. En 1999, los Balcanes absorbieron el 55% del presupuesto de la ECHO. “…la ECHO sigue siendo considerada, incluso por muchos de sus amigos, como un organismo que todavía tiene que equiparar plenamente su potencial con su desempeño” (International Crisis Group, 2001).Una evaluación de las actividades sanitarias financiadas por la ECHO, llevada a cabo en 2007 por Harnmeijer y Meeus, observó progresos en varios aspectos. África recibió la mayor cuota de la asistencia humanitaria europea. Las crisis olvidadas han ganado peso en la cartera de la ECHO. Se ha adquirido conocimiento experto en materia de salud, al tiempo que ha mejorado la presencia en los países. La misma evaluación, sin embargo, subrayó que la Junta Directiva de la ECHO no estaba explotando totalmente sus fuerzas. “…la ECHO ni se considera ni actúa como donante de referencia, y pierde oportunidades para influir en el progreso del colectivo humanitario y para aumentar su notoriedad.” Da la sensación de que las oficinas centrales en Bruselas estén desconectadas de las operaciones sobre el terreno y absortas en cuestiones administrativas (Harnmeijer y Meeus, 2007).Así pues, a pesar de los avances constatados, parecía seguir siendo válida la valoración emitida por el International Crisis Group (ICG) en 2001. Aprender de la experiencia parece tan difícil para la ECHO como para las organizaciones humanitarias y de ayuda asociadas: “Las enseñanzas están ahí, pero flotan, en diferentes formas y a diferentes niveles, mientras que sus aplicaciones potenciales permanecen mal definidas o pasan inadvertidas, o simplemente no se buscan” (Harnmeijer y Meeus, 2007).

Organizaciones no gubernamentales (ONG)La enorme diversidad de ONG existentes hace que cualquier generalización sobre ellas sea insuficiente y engañosa. Las ONG internacionales, a menudo de gran envergadura, especializadas en intervenciones de socorro y con operaciones en múltiples países, desempeñan un papel prominente en las crisis prolongadas. Algunas ONG, como Oxfam y Save the Children Fund, llevan a cabo una importante labor de sensibilización pública mediante la formulación de criterios, como el manual Esfera y el Código de Conducta para la ayuda en emergencias. Las ONG que dependen sustancialmente de la financiación privada pueden adoptar una posición abierta y autónoma en los debates políticos y de políticas sanitarias. La ONG que dependen principalmente de la financiación gubernamental son ejecutores más silenciosos de operaciones sobre el terreno; de ahí que se las perciba generalmente como las secciones humanitarias del gobierno o gobiernos que las respaldan.Algunas emergencias políticas complejas han dado lugar a la creación de ONG específicas, como el Comité Sueco para el Afganistán, que posee y opera una vasta red de establecimientos de salud y que ha acumulado una gran abundancia de conocimiento y pericia técnica local.


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Muchas ONG internacionales y prácticamente todas las locales son de menor envergadura y de naturaleza voluntaria o no profesional, nacidas a veces de la iniciativa de un único individuo con el que se identifican. Predominan las prácticas operativas informales. Los vínculos horizontales también son informales y desiguales, de modo que algunas ONG trabajan por separado de las demás. Las actividades llevadas a cabo por muchas ONG pueden permanecer totalmente indocumentadas.Las ONG pueden responder de forma rápida y masiva a la disponibilidad de fondos de donantes. Algunas áreas fuertemente subvencionadas por donantes generosos, como la supervivencia infantil o el control del VIH/sida, pueden experimentar verdaderas oleadas de proyectos de ONG, que con frecuencia se invaden mutuamente. Muchas ONG tienen concentrada su atención en áreas específicas, como la promoción de la salud o la rehabilitación física de personas amputadas, y a veces alcanzan altos niveles de competencia técnica. Esta especialización puede limitarse exclusivamente a un país, debido a circunstancias locales singulares que orientaron a una ONG concreta hacia esa actividad. En muchos casos sería erróneo asumir que una ONG determinada mantendrá de forma permanente su capacidad en un área específica, pues cuadros fundamentales abandonan y son sustituidos, y la ONG se reorienta a sí misma en consonancia.Trazar el mapa de la presencia y actividades de las ONG es una tarea muy exigente, sobre todo en contextos donde son muy numerosas, como Kosovo o el Afganistán. Aparte de su número absoluto, pueden estar desperdigadas por vastos territorios donde son difíciles las comunicaciones; adoptar diferentes prácticas de trabajo en áreas como la elaboración de presupuestos y la notificación; comunicarse en distintos idiomas, etc. Algunas de ellas no están acostumbradas a interactuar con asociados o gobiernos, y pueden ser reacias a revelar información sobre sus actividades. Puesto que muchas ONG trabajan en múltiples esferas, obtener información relacionada exclusivamente con sus actividades sanitarias puede ser laborioso y difícil.

Caso real núm. 8Inventario de los proyectos de ONG en el sistema de salud del SudánEn el Sudán, se pidió a todas las ONG que se acreditaran y notificaran sus actividades a la Comisión de Asistencia Humanitaria, la máxima autoridad gubernamental en esta esfera. Durante una reunión sobre coordinación y reconstrucción celebrada en Jartum en febrero de 2003, la Comisión solicitó a los representantes de las ONG que actualizaran su cartera de proyectos. Tras unas pocas horas de trabajo, el número de proyectos registrados se había triplicado. Dado que sólo asistieron a la reunión las ONG con una oficina en Jartum, y que ni siquiera su participación fue absoluta, el número real de proyectos sanitarios en curso tenía que ser aún mayor que el computado en la reunión.

Muchos gobiernos receptores tratan de vigilar, coordinar o controlar las actividades de las ONG introduciendo una diversidad de mecanismos, como acreditación, unidades de coordinación, requisitos de notificación, inventarios periódicos, etc. La ingente cantidad de información dispar generada por las ONG a petición de estos mecanismos puede impedir realizar un análisis prudente, especialmente a nivel agregado. Las propias ONG pueden sentir la necesidad de mejorar la información y reforzar la coordinación mutua, como en Somalia, donde el Consorcio de ONG publica una extensa guía anual.En conjunto, estos esfuerzos meritorios parecen ser, en la mayoría de los casos, de corta duración y dudosa eficacia. El mundo de las ONG es intrínsecamente difícil de explorar, orientar, gestionar o regular. El conocimiento incompleto es la norma. Antes de emprender otra iniciativa para estudiar las ONG que actúan en el sistema de salud, los promotores (sean del gobierno, organizaciones de las Naciones Unidas, donantes o pertenecientes a las propias ONG) obtendrían perspectivas útiles si tuvieran en cuenta los grandes esfuerzos dedicados y los dudosos beneficios alcanzados en estudios anteriores.Sin una información sólida acerca de las ONG, o sin la disposición a emprender una encuesta específica, sólo pueden investigarse pautas genéricas de la actividad de las ONG; entre ellas:


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• La distribución espacial dentro del país, que suele ser extremadamente desigual, con zonas de concentración determinadas por la seguridad, comodidad operativa o motivación política. Identificar las zonas “olvidadas” puede animar a los recién llegados a movilizarse en su apoyo.

• Las áreas preferidas de trabajo, que pueden ser tan diversas como el control de enfermedades, los agentes de salud comunitarios, la nutrición, la promoción de la salud, la prestación de servicios, la atención de emergencia, etc. En situaciones en las que las ONG distribuyen una gran parte de los insumos utilizados por el sector y proporcionan el grueso de los servicios de salud, es del máximo interés identificar qué áreas no están cubiertas por ONG y si otros asociados (el gobierno, organizaciones de ayuda) se ocupan de ellas.

• Las relaciones con el sector público. En muchas situaciones, las ONG prefieren apoyar los servicios públicos de salud con conocimiento experto, fondos, personal, logística u otros insumos, mientras que en contextos de colapso estatal pueden optar por gestionar establecimientos de salud o prestar servicios de forma autónoma.

• Naturaleza, origen y afiliación. En algunos países, las sociedades benéficas confesionales son proveedores muy importantes de atención de salud (principalmente curativa). Las ONG locales pueden proliferar durante una crisis. Muchas ONG internacionales pertenecen a federaciones o alianzas estructuradas. Pueden reconocerse a veces vínculos con agentes políticos – como rebeldes o Estados extranjeros que intervienen en la política local –, sobre todo cuando las ONG operan en zonas disputadas o en “tierra de nadie”. Los gobiernos que actúan como intermediarios para la paz pueden confiar sustancialmente en ONG de su propio país, que en algunas situaciones se multiplican.

• Principales fuentes de financiación. A menudo, diversas ONG están respaldadas por unos pocos donantes especialmente interesados en un país o un aspecto concretos, como el control de la población. Es difícil estudiar la composición de las fuentes financieras de las ONG (que, en algunos casos, son informales).

• Presencia en el país. En crisis prolongadas, como las de Angola o el Afganistán, algunas ONG asumen compromisos a largo plazo. En cambio, en Kosovo o Timor-Leste, la mayoría eran recién llegados al país o al sector en el momento en que estalló la crisis.

Una matriz de ONG, que examine sus características siguiendo las líneas antes esbozadas, puede contribuir a una mejor comprensión de la situación. Para una revisión sobre las ONG humanitarias, véase Stoddard (2003).

Asociaciones profesionalesHabida cuenta de que los recursos humanos constituyen un componente tan importante de los sistemas de salud – y consumen a menudo la mayor parte del gasto ordinario anual –, las asociaciones profesionales tienen un efecto significativo sobre la mayoría de los procesos de políticas sanitarias. Hasta hace poco, los profesionales sanitarios, y especialmente los médicos, han desempeñado un papel dominante en la formulación de políticas sanitarias en la mayoría de los países, con un control considerable sobre la formación y reglamentación de sus propios miembros, los tipos de servicios que proporcionan y, hasta cierto punto, las tarifas que cobran por ellos. Aunque esta situación ha empezado a cambiar en el mundo desarrollado, la profesión médica sigue siendo muy poderosa en los países pobres. La asociación de profesionales de enfermería también puede gozar de una influencia notable debido a su gran número de miembros.El papel de las asociaciones de profesionales sanitarios en la formulación de políticas después del conflicto varía sustancialmente dependiendo del contexto. Es posible que, en algunos países, la entrada en una profesión sanitaria no haya estado regulada durante muchos años, lo que ha provocado una oferta excesiva de tales profesionales y la erosión de su capacidad de negociación con el gobierno. Para más detalles, véase Módulo 10. Analizar los recursos humanos para la salud.


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Nuevos agentes en el campo humanitarioEn el Afganistán y el Iraq, los trabajadores humanitarios tuvieron que confrontarse con nuevos agentes, y a veces colaborar con ellos: el ejército y las fuerzas paramilitares implicados en operaciones de socorro. El ejército ya había proporcionado auxilio anteriormente en otras emergencias complejas (por ej., el Zaire en 1994; Macedonia en 1999), y en diversas situaciones había aportado activos (por ej., transporte) y protección para los trabajadores humanitarios. Pero en el Afganistán y el Iraq se ampliaron las funciones del ejército y sus autoridades civiles, que han intervenido para definir el espacio humanitario (y, así, controlar el acceso a poblaciones necesitadas), prestar servicios de primera urgencia (agua, comida, medicamentos), reparar infraestructuras críticas (puentes, electricidad, etc.) y proporcionar seguridad e inteligencia. Sus mejores medios logísticos y de seguridad han permitido a menudo que reaccionen a los acontecimientos con mayor rapidez que las organizaciones humanitarias.El nuevo activismo militar ha evidenciado la falta de claridad en las funciones y responsabilidades respectivas del ejército y los cooperantes humanitarios. Como los soldados participan en la guerra o en operaciones de mantenimiento de la paz, los agentes civiles perciben la intervención de las fuerzas armadas en actividades de socorro como una violación de la neutralidad, uno de los principios fundamentales de la asistencia humanitaria. En torno al ejército, ha surgido una nueva constelación de organismos paramilitares: son, en esencia, soldados desarmados a los que se encomienda la tarea de enlazar y colaborar con las Naciones Unidas, ONG y autoridades civiles, además de proporcionar asistencia directa. La población civil y los trabajadores humanitarios no siempre los reconocen fácilmente como adscritos al estamento militar, y la confusión resultante se suma a una relación ya de por sí incómoda. No se trata tan sólo de discrepancias políticas e ideológicas: preocupa que las operaciones militares de socorro sean económicamente ineficientes y contribuyan a malversar recursos preciosos que se habrían podido destinar a la asistencia humanitaria tradicional.La reconstrucción de países que salen de un conflicto abre enormes oportunidades de negocio para empresas privadas/organizaciones con ánimo de lucro, o, en palabras de Duffield (2001), para la privatización y mercantilización de la ayuda humanitaria. Esto resultó particularmente evidente después de la invasión del Iraq, cuando contratistas comerciales de los Estados Unidos recibieron grandes sumas para la reconstrucción de infraestructuras y comunicaciones, en competencia habitualmente con organizaciones de las Naciones Unidas y ONG. En el sistema de salud, las obras civiles pueden mover cantidades sustanciales de dinero. Las empresas privadas también pueden aprovecharse del cambio de políticas a favor de la subcontratación de servicios. Las empresas privadas con ánimo de lucro pueden tener un efecto importante sobre la formulación de políticas, sobre todo cuando actúan en áreas primordiales y reciben el encargo de efectuar estudios cuyos resultados se utilizarán para adoptar decisiones.

Comprender la coordinaciónDebido a los costos que acarrean para los asociados los esfuerzos de coordinación, el daño que provocan las actividades desconectadas y las enormes ventajas potenciales que ofrece una acción coordinada, comprender la interacción de los agentes es un componente central de cualquier análisis sectorial. De hecho, todos los participantes invocan repetidamente a la “coordinación” como condición crucial para progresar, y su ausencia se considera como un obstáculo de primer orden. De todas formas, el retrato vívido de la situación en el sistema de salud afgano, perfilado por Bower (2002), les resultará inmediatamente conocido a muchos profesionales experimentados:“… el “escenario” de la coordinación ha sido un caos familiar consistente en múltiples reuniones, a menudo especiales, con un orden del día muy limitado, insuficientes representantes de las partes interesadas, sin mecanismos de retroinformación, actas tardías o inexistentes, y medidas concretas omitidas, lo que ha provocado niveles igualmente familiares de paranoia.”En entornos deteriorados es posible que se derrochen los escasos recursos; ningún agente tiene por sí solo información suficiente para tomar decisiones razonables; las superposiciones son tan frecuentes como los vacíos, y las necesidades prioritarias no pueden abordarse


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eficazmente (y, a menudo, ni siquiera se reconocen). Ninguna parte puede controlar la multitud de interlocutores independientes. Habida cuenta de que de actividades desconectadas no puede surgir ninguna dirección congruente para el desarrollo, la coordinación es tan esencial como esquiva.No es de extrañar que los participantes perciban la coordinación de formas divergentes. Para algunos es una pérdida absoluta de tiempo, que debe evitarse por completo. Otros la contemplan como una necesidad costosa y frustrante, que debe gestionarse con prudencia. Unos terceros la perciben como una oportunidad para hablar de negocios con los asociados, que debe explotarse plenamente. Por último, para muchos participantes, la coordinación es una actividad social gratificante y una excusa perfecta para mantenerse lejos de los problemas sobre el terreno, en particular cuando los puntos de encuentro se localizan en ciudades capitales y los actos se celebran en enclaves turísticos de lujo.Lograr una coordinación eficaz es difícil, laborioso y caro. El éxito depende en gran medida del contexto y los interlocutores. A causa de la diversidad de participantes, llegar a un consenso es una tarea exigente; los resultados se materializan con lentitud; las comunicaciones son difíciles; la memoria institucional es frágil, y se requieren con frecuencia soluciones de compromiso y compensaciones. La coordinación acarrea altos costos de oportunidad, tal como sugiere el Caso real núm. 9. Más allá de un cierto nivel (difícil de determinar), la búsqueda de la coordinación – si absorbe a los interlocutores hasta el punto de que se resientan las actividades de ejecución – puede resultar contraproducente.No hay un único diseño de coordinación eficaz. Como regla empírica, cuando hay muchos foros y mecanismos, es probable que ninguno de ellos sea muy útil. Y a menudo, los planteamientos informales son más satisfactorios que los formales. Para aumentar las posibilidades de éxito, los asociados deberían asignar recursos adecuados a la coordinación, diversificar los enfoques, experimentar con diferentes mecanismos, construir de forma gradual sobre los que resulten prometedores y documentar tanto los éxitos como los fracasos, pues ambos aportan enseñanzas útiles. El Organismo de Coordinación de la Ayuda a Somalia (véase Caso real núm. 12 en el Módulo 8), un ejemplo de coordinación eficaz en un contexto desolado, cumple en gran medida las condiciones antes esbozadas. De todas formas, su éxito se materializó a un alto costo, por lo que se refiere a esfuerzo, riesgos asumidos y controversia asociada.“Coordinación” es un término que se utiliza de forma laxa y que adopta diferentes significados según las percepciones, expectativas y circunstancias. La coordinación puede buscarse de diversas maneras.• Mediante información/inspiración: reuniones de coordinación, centros de recursos

de información, análisis y divulgación de información pertinente, redes informales, desarrollo de políticas, estrategias y planes realistas. A menudo, en contextos deteriorados, donde el liderazgo es inexistente o controvertido, este tipo de coordinación es el mejor que puede alcanzarse. El intercambio de información se critica con frecuencia por ser una forma débil de coordinación. En el Afganistán, se observó que “más que “compartir” información, se ha “aireado” mucha información, en el sentido de que se habla sobre noticias de proyectos, problemas u opiniones, pero no se hace sistemáticamente nada con la información, sea por lo que se refiere a la recopilación, análisis o divulgación, o a la acción” (Bower, 2002). La eficacia de compartir información depende de la pertinencia y fiabilidad de la información compartida. Si ofrece a los interlocutores pistas útiles para informar sus acciones, valorar sus funciones y programar actividades, la coordinación puede mejorar espectacularmente. Los participantes pueden sentirse motivados para mejorar la información que generan y divulgarla de manera más eficaz.

• Mediante simplificación/racionalización: reducir el número de participantes en un área/esfera determinadas; concentrar las intervenciones de las organizaciones en áreas específicas, o por zonas geográficas; adoptar pautas, criterios y directrices comunes. De este modo, las reuniones adquieren dimensiones manejables; los participantes desarrollan intereses especiales y pericia en un área concreta, y es más probable que se alcance un consenso. El levantamiento preciso de mapas de las partes activas en el sistema de salud puede dar lugar a una redistribución espontánea, de acuerdo con las imbricaciones y vacíos reconocidos. La racionalización también conlleva que los foros de coordinación


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se centren en niveles de debate apropiados, de modo que no se aborden cuestiones provinciales a nivel central, ni viceversa. La simplificación no siempre es bienvenida por las autoridades beneficiarias, que pueden preferir la diversificación de su dependencia entre múltiples asociados, en vez de vincularse con unos pocos, o con uno solo.

• Mediante instrumentos eficaces/eficientes de gestión de la ayuda: recursos externos mancomunados, apoyo a presupuestos sectoriales, programación integrada, fondos fiduciarios. En el Módulo 8 se ofrece un repaso sobre los instrumentos de gestión de la ayuda y sus bondades respectivas. Véase también Pavignani y Durão (1999) para un análisis de la aparición de estos instrumentos en Mozambique después del conflicto.

• Mediante vigilancia y control: establecer una unidad de coordinación (dentro del ministerio de salud, donde éste exista); formular un código de conducta y un memorándum de entendimiento; elaborar directrices operacionales destinadas a los asociados para el desarrollo. Todos ellos son instrumentos habituales de uso generalizado en la búsqueda de la coordinación. La mayoría de los ministerios de salud se siente atraída por este enfoque, que le confiere el liderazgo formal. En muchos casos, sin embargo, el control real de los asociados se escapa de las ambiciones de las autoridades gubernamentales. Es posible que los interlocutores apoyen para afuera estos acuerdos, pero luego actúen a su manera. Sea como fuere, puesto que los mecanismos formales de control tienden a absorber enormes recursos y energía, los costos asociados a su establecimiento pueden superar los beneficios proporcionados. Y los controles formales, en especial cuando los aplican organismos estatales débiles, coartan la innovación y la iniciativa, y lentifican la respuesta a emergencias y acontecimientos imprevistos.

La mejor forma de penetrar en las complejidades de la coordinación de la ayuda es dejar de lado la retórica prevalente de la asociación, según la cual todos los donantes, organizaciones de las Naciones Unidas, bancos y ONG comparten los mismos objetivos. La diversidad de estos agentes garantiza que sus objetivos son diversos, y que pueden divergir y cambiar aún más con el paso del tiempo. Esto ayuda a explicar las alianzas y conflictos. Los desembolsos, recaudación de fondos, ideología, modas, rivalidades personales y relaciones con las sedes constituyen presiones poderosas que determinan las decisiones de las organizaciones de ayuda y las alientan a moverse en direcciones muy diferentes. Por desgracia, estas fuerzas, a menudo subterráneas y no reconocidas directamente por los participantes, pueden resultar perceptibles únicamente a largo plazo, cuando ya se ha hecho el daño.


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Caso real núm. 9Los costos transaccionales de la coordinación: negociar una

política salarial uniforme en el Afganistán, 2002–2003

Una gran proporción de los servicios de salud corría a cargo de ONG, que contrataban directamente a su personal aplicando diferentes acuerdos salariales. Una política salarial común resultaba particularmente atractiva ante la perspectiva de introducir planes de contratación externa en diez provincias desatendidas. La iniciativa contaba con un presupuesto de unos US$ 60 millones para tres años, financiado por el Banco Mundial. Las ONG empezaron a discutir la equiparación de los salarios en marzo de 2002, y elaboraron un memorándum de entendimiento redactado por un pequeño grupo de trabajo compuesto por cuatro ONG. En agosto/septiembre de 2002, el memorándum se presentó ante una plataforma nacional de ONG que trabajaban en el campo de la salud, y se aceptó como punto de partida para un proceso transparente, consensuado y previsiblemente largo.El planteamiento elegido suponía: 1) lograr que las ONG acordaran un proceso semestral para diseñar una política salarial y que, en principio, se comprometieran a aceptar el producto resultante; 2) redactar el documento de política; 3) conseguir el respaldo del Ministerio de Salud, la autoridad de las Naciones Unidas y los donantes, y 4) asegurar la adhesión de la mayoría de las ONG y empezar a aplicar el proyecto. Se dio por supuesto que la presión inter pares conduciría progresivamente a las demás ONG a atenerse a una política nacional respaldada por el resto de las partes interesadas fundamentales.En septiembre, el Ministerio de Salud refrendó el proceso, en un encuentro de coordinación de alto nivel en el que participaron el propio ministerio, donantes, las Naciones Unidas y ONG. Sin embargo, esta decisión no se registró en las actas ni se incorporó al orden del día de una próxima reunión. Por aquella época, sobre el sistema preexistente se había establecido un nuevo mecanismo de coordinación donantes–Ministerio de Salud en el que no tenían cabida las ONG, posiblemente porque se suponía que el nuevo plan sería sustituido por un tercer foro de coordinación entre Ministerio de Salud–donantes–Naciones Unidas–ONG. La preparación de la propuesta de política salarial se discutió en el nuevo mecanismo de coordinación, pero no se mencionó en las actas ni se incluyó en el orden del día; tampoco recibió la aprobación formal del Ministerio de Salud. El escaso apoyo administrativo, otras cuestiones urgentes contrapuestas y los viajes al extranjero de altos funcionarios del Ministerio de Salud provocaron la paralización del proceso. El tema quedó pendiente durante meses, a pesar de las presiones de consejeros expatriados del Ministerio de Salud.En enero de 2003, se contactó con tres donantes en busca de apoyo. La Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) rechazó la oferta, indicando que no debían restringirse las fuerzas del libre mercado; el Organismo Sueco de Cooperación para el Desarrollo Internacional (SIDA) prometió asistencia, y la CE prometió examinar el tema, pero más tarde decidió condicionar su apoyo a la decisión del Ministerio de Salud. Durante una reunión conjunta de donantes con todas las partes interesadas fundamentales, convocada para debatir los acuerdos de contratación externa, el Banco Mundial volvió a plantear el tema porque preveía una inflación de costos si no se regulaban los salarios, esencialmente la misma razón que habían aducido las ONG en septiembre de 2002. El Ministerio de Salud reconoció que se había retrasado al abordar el asunto “porque no había visto la importancia que tenía”, y pidió urgentemente a una destacada ONG que dirigiera la redacción de la política salarial nacional. Se formó un grupo de trabajo, y el Banco Mundial y el Ministerio de Salud acordaron un plazo de un mes para que este último enviara una carta a todas las partes interesadas, detallando su decisión sobre la cuestión, el calendario, el mandato formal del grupo de trabajo y la persona que lo dirigiría. Además, se había incorporado al grupo de trabajo un asesor de los donantes en temas de salud.El Ministerio de Salud aceptó todo esto, pero la cuestión no se registró en las actas, y nunca llegó a redactarse la carta. En febrero, la ONG al cargo escribió al Ministerio de Salud recordándole su promesa. Mientras tanto, el director del Departamento de Planificación del Ministerio de Salud había estado preguntando si el grupo de trabajo ya se había puesto manos a la obra. La carta se escribió finalmente en marzo de 2003 (es decir, un año después de que se hubiera iniciado el proceso), lo que permitió que el grupo de trabajo (que incluía a un consejero de salud de la USAID) empezara a elaborar la política.


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Lecturas recomendadas

Buse K, Mays N y Walt G (2005). Making health policy. Maidenhead, Reino Unido, Open University Press.

Un desarrollo actualizado de la obra clásica Walt G (1994). Health policy: an introduction to process and power. Londres, Zed Books. Este libro, inspirándose en diferentes disciplinas y teorías, ayuda al lector a comprender el papel de los diversos agentes, así como de los factores políticos, económicos y contextuales, en la formulación de políticas y estrategias que influyen directamente en el funcionamiento de un sistema de salud concreto. Se examina la importancia de comprender los procesos a través de los cuales se desarrollan y aplican las políticas. Varios ejemplos de la vida real ilustran las dificultades y complejidades de analizar el proceso de políticas sanitarias, al tiempo que señalan cuestiones que son pertinentes en un contexto de emergencia, como la función e influencia de las organizaciones e instituciones internacionales en la esfera de las políticas. Las Actividades – pensadas para estimular la participación del lector y fomentar el análisis de temas bien elegidos – complementan el texto.

Harmer A y Macrae J, eds. (2004). Beyond the continuum: the changing role of aid policy in protracted crises. Londres, ODI (HPG Report 18). Disponible en línea en: www.odi.org.uk; consultado el 9 de enero de 2011.

Revisión útil de las tendencias en las políticas de ayuda durante las crisis prolongadas, que examina los retos que los entornos convulsos plantean a los gobiernos y organizaciones internacionales, así como los planteamientos e instrumentos emergentes en la respuesta. Se abordan con detalle las organizaciones de las Naciones Unidas, las instituciones financieras internacionales y de los Estados Unidos. Una lectura esencial para cualquiera que trabaje en el seguimiento y/o coordinación de flujos de ayuda a países afectados por conflictos.

Pavignani E y Durão J (1999). Managing external resources in Mozambique: building new aid relationships on shifting sands? Health Policy and Planning, 14: 243-253.

Versión reducida del informe de la investigación original, titulado “Aid, change and second thoughts: managing external resources to the health sector in Mozambique” (1997). El informe aborda la evolución de los instrumentos de gestión de la ayuda orientada a emergencias y la aparición de otros nuevos, conforme el sector pasó de la guerra a un contexto de paz, los obstáculos que se encontraron, los factores propicios y los resultados alcanzados.

Pfeiffer J (2003). International NGOs and primary health care in Mozambique: the need for a new model of collaboration. Social Science and Medicine, 56: 725-738.

Un retrato vívido de una provincia mozambiqueña inmediatamente después de la guerra, inundada de recursos externos y abarrotada de ONG. El lector experimentado reconocerá fácilmente a “piratas de la ayuda”, “mercenarios de la ayuda”, adictos a seminarios y otros subproductos típicos de una situación viciada, que se encuentran de manera uniforme en otras partes, como Kosovo y el Afganistán, donde un entorno devastado por la guerra se convierte en un campo favorito de intervención para la industria de la ayuda internacional.

Stoddard A (2003). Humanitarian NGOs: challenges and trends. En: Macrae J, Harmer A, eds. Humanitarian action and the “global war on terror”: and review of trends and issues. Londres, ODI (HPG Report 14). Disponible en línea en: www.odi.org.uk; consultado el 9 de enero de 2011.

Una revisión excelente de las múltiples naturalezas de las ONG humanitarias, su evolución a lo largo del tiempo y los dilemas a que se enfrentan cuando el espacio humanitario se ve afectado por cambios notables.


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Referencias bibliográficasBower H (2002). Reconstructing Afghanistan’s health system: are lessons being learned from the past? [Tesis doctoral]. Londres, Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres.Campbell J, Percival V y Zwi A (2003). Ministerial challenges: post-conflict, post-election issues in Kosovo’s health sector. Commentary. European Journal of Public Health, 13: 177–181.Duffield M (2001). Global governance and the new wars: the merging of development and security. Londres, Zed Books.Easterly W y Levine R (2002). Tropics, germs, and crops: how endowments influence economic development. Washington, DC, Centro para el Desarrollo Mundial (Working Paper No.15).Forsythe DP (2005). The humanitarians: the International Committee of the Red Cross. Cambridge, Reino Unido, Cambridge University Press. Harmer A y Cotterell L (2005). Diversity in donorship: the changing landscape of official humanitarian aid. Londres, ODI (HPG Report 20). Disponible en línea en: www.odi.org.uk; consultado el 9 de enero de 2011.Harnmeijer J y Meeus W (2007). An evaluation of the DG ECHO financed activities in the health sector. Leusden, ETC Crystal.International Crisis Group (2001). The European Humanitarian Aid Office (ECHO): crisis response in the grey lane. Bruselas, ICG Issues Briefing.Lanjouw S, Macrae J y Zwi AB (1999). Rehabilitating health services in Cambodia: the challenge of coordination in chronic political emergencies. Health Policy and Planning, 14: 229–242.Macrae J, Zwi A y Birungi H (1994). A healthy peace? Rehabilitation and development of the health sector in a ‘post’-conflict situation: the case of Uganda. Londres, Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres.Macrae J et al. (2002). Uncertain power: the changing role of official donors in humanitarian action. Londres, ODI (HPG Report 12).Ministerio de Salud. Secretaría General (2006). Stratégie de renforcement du système de santé. República Democrática del Congo.Ministerio de Salud (2004). Health and health care of Kosovo. Pristina, Instituciones provisionales del autogobierno de Kosovo.Noormahomed AR y Segall M (1994). The public health sector in Mozambique: a post-war strategy for rehabilitation and sustained development (traducción del original portugués de 1992). Ginebra, OMS (Macroeconomics, health and development series, No. 14). Disponible en línea en: http://whqlibdoc.who.int/hq/1994/WHO_ICO_MESD.14.pdf; consultado el 8 de enero de 2011.Okuonzi SA y Macrae J (1995). Whose policy is it anyway? International and national influence on health policy development in Uganda. Health Policy and Planning, 10: 122–132.Reich M (1996). The politics of health reform in developing countries: three cases of pharmaceutical policy. En: Berman P, ed. Health sector reform in developing countries. Cambridge, MA, Harvard University Press.Reich MR (2002). Reshaping the state from above, from within, from below: implications for public health. Social Science and Medicine, 54: 1.669–1.675.Shuey D et al. (2003). Planning for health sector reform in post-conflict situations: Kosovo 1999–2000. Health Policy, 63: 299–310. Stoddard A, Haver K y Harmer A (2007). Operational consequences of reform project. Humanitarian Financing Reform Working Paper. Londres, ODI HPG y Centro de Cooperación Internacional.Tulloch J et al. (2003). Initial steps in rebuilding the health sector in East Timor. Washington, DC, The National Academies Press.


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Establecer una unidad de inteligencia en materia de políticaEl análisis de políticas es una empresa a largo plazo, erigida sobre la búsqueda paciente de pistas y perspectivas; su conjunción en imágenes incompletas; la validación provisional de las conclusiones cotejándolas con nuevas pruebas, y la detección de cambios de dirección a medida que ocurren nuevos acontecimientos. En los sistemas de salud deteriorados, no es inusual que abunden las cifras, informes y aportaciones de informadores expertos, pero están desperdigados, son heterogéneos, están disponibles en momentos separados en el tiempo y resultan difíciles de combinar en composiciones sensatas; es decir, en hechos. La revisión, selección, adaptación e incorporación constantes de estos insumos en documentos condensados son tareas muy laboriosas. Además, la mayor parte de la información generada por unidades de trabajo discretas, como departamentos del ministerio de salud, autoridades locales, programas especiales, organizaciones de ayuda y ONG, es muy detallada y de corto alcance; o sea, inútil para los responsables de tomar decisiones que requieren una perspectiva general de país. Para ayudarles, las piezas y retazos deben juntarse en imágenes sintéticas que sean pertinentes para tomar decisiones consolidadas.La infrautilización – para fines de análisis y formulación de políticas – de las cifras e información específica producidas por los agentes activos en el sistema de salud es un indicador de ineficiencias sistémicas. En comparación con los ejercicios intensivos y periódicos de recopilación y análisis de datos (que probablemente correrán a cargo de profesionales externos), un pequeño equipo permanente de analistas expertos (una “unidad de inteligencia en materia de políticas” [UIP] o una “unidad de estudios de políticas”) – que combine pericia en salud pública, gestión sanitaria y economía – tiene mayores probabilidades de conjuntar satisfactoriamente los elementos más importantes de información que “están flotando en el ambiente”. Por otro lado, la verificación cruzada continua de los datos recopilados aumenta enormemente su fiabilidad. De este modo, pueden elaborarse series históricas congruentes y fidedignas.Teniendo en cuenta los elevados costos, la limitada viabilidad práctica y la utilidad cuestionable (debido al desfase cronológico que comporta completarlos) de los estudios específicos, la principal fuente para los análisis de situación efectuados por la UIP es la información existente, tanto la generada por los sistemas usuales como la recopilada para propósitos específicos. Por ejemplo, para vigilar y evaluar sus actividades, las ONG recopilan una cantidad impresionante de datos, que pueden quedar archivados dentro de sus oficinas, y que si se manipularan adecuadamente, contribuirían a análisis sistémicos.Crear una estructura que produzca información agregada fidedigna – y que permita a todas las partes interesadas acceder libremente a ella – es de valor incalculable durante una crisis, y aún más en contextos de transición, cuando las organizaciones orientadas a emergencias se van del país y son sustituidas por organizaciones de desarrollo poco familiarizadas con el entorno. Para que la UIP pueda ejercer plenamente su función de inteligencia y recurso, debe combinar una serie de características: reputación técnica sólida (que sólo puede ganarse después de años de trabajo de buena calidad); ninguna afiliación política, financiera o partidista; presencia constante a nivel central y sobre el terreno, y capacidad para responder a las demandas de los diferentes agentes. Por supuesto, este papel no encaja adecuadamente con organismos bilaterales, organizaciones religiosas o instituciones prestamistas.La autonomía es una característica crucial de la UIP, que las partes interesadas y usuarios potenciales deberían percibir como un observador relativamente imparcial, capaz de comunicar sus hallazgos sin las restricciones de la disciplina institucional. Sin esta autonomía, será difícil que la UIP se granjee una reputación como autoridad técnica. Este aspecto siempre es controvertido y debería clarificarse antes de que la UIP se ponga a trabajar. Otra característica esencial es la estabilidad, que resulta imprescindible para garantizar la vigilancia ininterrumpida de la evolución del sistema de salud durante un periodo significativo de tiempo, con el fin último de identificar tendencias a largo plazo.Durante una crisis prolongada, la UIP puede estar patrocinada por una organización de ayuda, o por un grupo de ellas, a condición de que no estén demasiado involucradas en cuestiones políticas u operacionales, lo que podría suscitar dudas acerca de la autonomía e imparcialidad de la UIP. Al principio, las funciones de la UIP pueden ser asumidas de manera informal por

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unos pocos analistas experimentados, que pueden trabajar con diferentes organismos (dentro o fuera del gobierno). Esto permitiría la experimentación, daría tiempo a la UIP incipiente para granjearse una reputación y concienciaría a las partes interesadas sobre las ventajas de este trabajo. Más adelante, pueden introducirse disposiciones formales. La UIP puede tener su sede dentro de un organismo público autónomo, como un instituto central de estadística, un centro de investigación o una universidad. Un acuerdo multisectorial, que aúne las fuerzas de expertos en diferentes campos, ofrece ventajas obvias. Tal como ya se ha comentado en otras partes de este manual, una combinación equilibrada de expertos nacionales e internacionales constituye la solución idónea.En contra de la creencia habitual, el ministerio de salud no es la ubicación preferible para la UIP, que cabe esperar que sea imparcial, independiente y esté relativamente exenta de interferencias, sobre todo en situaciones controvertidas, en las que la oposición desconfía del gobierno. El ministerio de salud debe dotarse con su propia capacidad analítica, no sólo para apoyar la formulación de sus políticas y planes, sino también para reaccionar a los resultados obtenidos en análisis independientes. Un diálogo productivo sobre políticas sanitarias debe sostenerse en datos objetivos, que es improbable que se hagan públicos cuando no son del agrado de la propia institución que los controla. Aun en el caso de transparencia total, los profesionales externos dudarán de la imparcialidad de las conclusiones alcanzadas por analistas que pertenecen a una institución con el nivel de implicación política y operacional del ministerio de salud. En cualquier caso, la oposición política cuestionará las políticas y medidas del gobierno. Un análisis considerado imparcial puede ser de valor incalculable, no sólo para abordar las cuestiones técnicas dentro del sistema de salud, sino también para fomentar el diálogo político abierto y la reconciliación.La divulgación de información sólida es tan importante como su recopilación. El trabajo de la UIP debe ser fácilmente accesible para todas las partes implicadas, y en cualquier momento. Es obvia la necesidad de un centro de recursos, abierto todos los días laborables, con personal dispuesto a ayudar a los usuarios y con dispositivos de reproducción. Un sitio web representa un complemento útil. La UIP no sólo debería recopilar información, sino también filtrarla para reducir el gran volumen de elementos distorsionadores, como los datos inútiles, engañosos y poco fiables que acostumbran a proliferar en los contextos deteriorados. Tanto el centro de recursos como el sitio web deberían ser muy selectivos al elegir los documentos que conservan y divulgan. Un exceso de documentos inútiles o defectuosos impide el acceso a los pocos informes válidos, y absorbe el escaso tiempo de atención de funcionarios atareados.Una vez consolidada su reputación, el centro de recursos (físico y virtual) – aparte de informar sobre sus actividades – podrá “autoalimentarse” con nuevos materiales, conforme los usuarios compartan con él los documentos que poseen, producen y desean divulgar. Así, es posible recopilar información abundante y a un costo relativamente bajo. Este intercambio espontáneo de datos debería aumentar sustancialmente la capacidad analítica de la UIP.

Posibles productos de la UIP:Anuales:• Información estadística resumida, pertinente para los responsables de tomar decisiones de

ámbito nacional, con atención especial a las pautas de asignación de recursos, eficiencia y equidad.

• Informes de análisis de políticas, que examinen los vínculos entre políticas y recursos, valoren los resultados de las políticas, etc.

• Un informe del desempeño del sistema de salud, que condense información seleccionada y subraye tendencias importantes. Debería cubrir la evolución global del sistema de salud.

Trimestrales:• Estudios breves de áreas o cuestiones específicas (perfiles regionales seleccionados, red

sanitaria, recursos humanos, fármacos, financiación, calidad de la atención, etc.).

A pedido:Información adaptada para abordar necesidades concretas. Estudios de caso. Análisis detallados de áreas desatendidas. Evaluaciones.


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Notas:

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Módulo 5 Comprender los procesos de las políticas sanitarias · total del Afganistán o Somalia, o el nacimiento de nuevas entidades políticas, como Kosovo o Timor-Leste, alientan