Módulo 9 Estudiar la red sanitaria - WHO · Módulo 9 Estudiar la red sanitaria 261 Módulo 9 gestión y las relaciones de suministro. La llegada de una ONG con recursos a una zona

Módulo 9

Estudiar la red sanitaria

258 Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis

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ContenidoEl presente módulo analiza cómo evolucionan las redes sanitarias bajo los efectos de elementos perturbadores. Tras una amplia revisión de la composición, equilibrio y forma del conjunto de la red, se discuten aspectos pertinentes tales como la distribución geográfica, el sentido de pertenencia y las condiciones físicas y funcionales de los establecimientos de salud. Se hace hincapié en la necesidad de distinguir los nuevos modelos a medida que aparecen fruto de antiguos desajustes, que pueden empeorar durante la crisis. Se dan indicaciones sobre cómo agrupar las cifras disponibles en indicadores útiles para el estudio de la red. Se dedica especial atención a hospitales y centros de atención primaria de salud, así como a las relaciones entre los mismos. Se esbozan las dificultades para planificar la recuperación de una red sanitaria alterada, junto con formas para abordarlas. En el Anexo 9 se proporcionan orientaciones prácticas sobre cómo elaborar una base de datos general de los establecimientos de salud. Módulos estrechamente relacionados: 2. Interpretar (aproximadamente) los datos (poco fiables) 5. Comprender los procesos de las políticas sanitarias 8. Estudiar los sistemas de gestión 10. Analizar los recursos humanos para la salud 12. Formular estrategias para la recuperación de un sistema de salud deteriorado

Características generales de la redEn la mayor parte de los sistemas de salud, los establecimientos se clasifican por categoría de acuerdo con el tamaño y los servicios proporcionados. Normalmente, varias categorías de las unidades de salud se agrupan en niveles de asistencia. La mayoría de las clasificaciones siguen una variante de la quee aparece a continuación.

Establecimientos de salud, por nivel de atenciónNivel de atención Descripción funcional Observaciones

Terciario

Hospitales grandes, especializados y docentes, habitualmente ubicados en las principales ciudades y a menudo sólo en la capital. Equipados con la más alta tecnolo-gía y destinados principalmente a la asistencia hospitalaria. Gran parte de su capacidad se dedica habitualmente a prestar atención de primer contacto A veces se incluyen en este grupo estableci-mientos de salud de nivel inferior ubicados en la capital.

En algunos sistemas de salud, este nivel se divide en dos segmentos de atención: de nivel superior e inferior. Ésta es normalmente una distinción teórica y poco útil que en términos prácticos puede descartarse, en particular en crisis prolongadas, en las que con frecuencia la capacidad de atención superior se ve debili-tada y los hospitales terciarios destacan por su tamaño y costo, más que por su nivel técnico.

Secundario

Los establecimientos del primer nivel de envío de casos, ubicados en zonas urbanas y rurales, que normalmente incluyen servicios quirúrgicos y de urgencias básicos. En muchos casos, el componente ambulatorio (que principalmente presta atención de primer contacto) es bastante considerable. Los establecimientos deno-minados como “hospitales”, pero que carecen de las funciones correspondientes, suelen incluirse en este grupo.

Los hospitales secundarios urbanos son recomendados como filtros de enfermedades corrientes, para evitar la congestión en establecimientos de nivel superior. En particular en contextos urbanos degrada-dos, con flujos de derivación desorganizados, las ventajas de este papel teórico de filtro siguen sin demostrarse.

Primario

Establecimientos pequeños que prestan principalmente atención ambulatoria básica. A menudo se incluyen en este grupo unidades rudimentarias con una plantilla de agentes de salud comunitarios. Algunos establecimientos pueden destinar-se únicamente a actividades asistenciales de un programa especial, tales como maternidad sin riesgo, control de la tuberculosis o inmunización. En teoría, estos establecimientos constituyen la base de un trabajo de extensión y prevención.

Nivel que incluye la mayor proporción de establecimientos fantasma en los sistemas más deteriorados.

Es muy habitual la infrautiliza-ción de estas unidades de salud, en particular en zonas poco seguras.

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En algunas redes sanitarias con tradición de planificación central, los establecimientos se construyen según diseños estándares, en particular en el nivel primario. Su distribución espacial sigue algunos criterios, tales como la población a la que deberán servir o la división administrativa del país. En otras situaciones, cuando prevalecen decisiones dispersas en materia de inversiones, los establecimientos tienen distinto tamaño y funciones. Asimismo, pueden haber evolucionado con el tiempo, creciendo en función de las condiciones locales. En medio de estos dos modelos que se acaban de esbozar, la red puede ser una mezcla de patrones, cada uno planificado desde una perspectiva distinta. De ahí que coexistan hospitales de la época colonial con establecimientos construidos por programas de control de enfermedades, por los militares, por instituciones privadas, por organizaciones sin ánimo de lucro, etc. Evidentemente su forma, tamaño, equipamiento, funciones y localización difieren de un modo bastante sustantivo. En algunos sistemas de salud, la estructura de la red oficial puede ser bastante elaborada, con muchas categorías de unidades de salud cuidadosamente combinadas en una pirámide funcional ideal. No obstante, en la mayor parte de los casos, la situación sobre el terreno se aleja mucho de estas construcciones conceptuales de planificadores centralizados que no cuentan con los medios para racionalizar una serie de establecimientos dispar o para fomentar flujos de derivación eficaces.En algunos casos pueden rastrearse los orígenes de modelos importantes, tales como las grandes desigualdades geográficas en la prestación de servicios, a períodos anteriores a la alteración. Mientras que el desarrollo desigual sin políticas de redistribución adecuadas es a menudo la causa fundamental de la dificultad de acceso a la atención de salud, en algunos casos puede haber tenido algo que ver la mala planificación sanitaria. Es así en situaciones en las que el criterio principal de planificación ha sido la estructura administrativa del país, que normalmente se basa en la territorialidad. Las unidades administrativas poco pobladas sacan gran provecho de este planteamiento, con perjuicio de las áreas pobladas. Dada su simplicidad, este criterio de planificación claramente erróneo puede ser sorprendentemente popular. Puede ponerse al día sin cuestionarse durante períodos transitorios o de reconstrucción, cuando los criterios que dependen de la información pueden parecer inaplicables. A pesar de la oportunidad de cambio ofrecida por la crisis, los modelos consolidados, tales como el predominio del hospital, son normalmente muy resistentes. Las personas con acceso a la información interna tienden a desarrollar una visión idealizada de la situación anterior a la alteración y siguen emocionalmente ligadas a los viejos modelos. Los fallos existentes se atribuyen con facilidad y erróneamente a la crisis y, no identificados, no se abordan de manera resolutiva tal como sería necesario. Para distinguir los viejos modelos y tendencias de naturaleza estable de los inducidos por la crisis, los modelos transitorios constituyen una de las contribuciones más importantes de un análisis intuitivo.La proporción de establecimientos por población ayuda a inferir y comparar la accesibilidad en el país. Habida cuenta de los desplazamientos de población que tienen lugar durante las crisis prolongadas, estos denominadores son siempre cuestionables y deberían manejarse con la mayor precaución. El número comunicado de establecimientos en funcionamiento es a menudo poco fiable. Más allá de los frecuentes errores en esa información, en muchos casos la aplicación de distintos criterios para clasificar los establecimientos ayuda a explicar las notables fluctuaciones en el tiempo que señalan los informes oficiales.A pesar de las dudas, pueden utilizarse las razones aceptadas internacionalmente como criterios para evaluar la gravedad de la situación. En países pobres, se supone que los hospitales del primer nivel de envío de casos dan servicio de 150.000 a 300.000 personas y los centros de salud integral (que se estima que prestan un conjunto básico completo de servicios de salud), de 10.000 a 20.000 personas. En sistemas de salud deteriorados, es habitual hallar razones dos o incluso tres veces más elevadas. Donde se dispone de informes sobre camas y estos son bastante fiables, son habituales razones inferiores a 1 cama por 1.000 habitantes. Si se considera que un gran número de estas camas puede concentrarse en unos pocos hospitales terciarios, el acceso real a asistencia hospitalaria es en muchos casos incluso inferior. Normalmente estas razones generales esconden diferencias muy grandes en el país y dentro de las regiones que lo componen. En particular, cuando un país está dividido en unidades administrativas muy grandes, puede ser necesario separarlas en subunidades


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funcionales para destacar desequilibrios de otro modo ocultos. Comparar la cifra promedio global con las razones de las áreas más y menos favorecidas ayuda a condensar la visión general.

Algunos indicadores relacionados con la red sanitaria, obtenidos en sistemas de salud en crisis

País AñoNúmero

de camas

Camas por 1.000 habitantes

Trabajadores de salud

cualificados por cama

Razón entre hospitales de

referencia y centros de atención primaria

de salud

Afganistán 2002 ≈ 8,400 0.4 1.4 1 : 8

Angola 1998 ≈ 8,000 0.7 3.1

Mozambique 1991 12,000 0.8 1.5 1 : 30

Sudán 2000 23,000 0.7 2.0 1 : 20

Tayikistán 1998 42,000 6.1 7

Cisjordania y Gaza 2008 5,000 1.3 2.8 1 : 8

Nota: Como muchos de los ‘hospitales de referencia’ son de hecho unidades por debajo de los estándares, su razón frente a establecimientos de atención primaria de salud puede subestimar la gravedad de la situación.

Los modelos de la red heredada se hallan profundamente afectados por crisis prolongadas. Es posible que los establecimientos localizados en zonas afectadas por la guerra hayan sido destruidos, saqueados o simplemente abandonados por el personal asustado. En ausencia de un mantenimiento regular, incluso los centros activos pueden estar en ruinas. Las unidades de salud localizadas en zonas superpobladas tienden a expandirse en número y tamaño bajo la presión de una demanda creciente y por la disponibilidad de fondos de ayuda. Las nuevas unidades de salud construidas por ONG pueden multiplicarse en zonas seguras y convenientemente operativas. A veces se introducen funciones básicas, como la cirugía de emergencia, en establecimientos que no fueron concebidos para ello. En redes sanitarias contraídas durante una crisis, es bastante habitual hallar exceso de personal en los establecimientos que se han conservado. La compleja interacción entre las fuerzas que caracterizan la alteración puede producir alguna de las características siguientes, o todas:

Caso real núm. 16Composición de la red de atención de salud en Afganistán

A lo largo de varios años, OMS Afganistán, con la colaboración de informadores provinciales y regionales, compiló listas de los centros sanitarios existentes, listas que en muchas ocasiones presentaban considerables incongruencias, tanto internamente como cuando se comparaban con las de años anteriores. En 2002, una iniciativa de colaboración estudió la red en el país, incluidos todos los establecimientos a los que los inspectores pudieron llegar.140 establecimientos incluidos en la base de datos de la OMS se consideraron inactivos, mientras que se constató que otros 210 establecimientos que no estaban incluidos en la base de datos eran activos. En conjunto, los establecimientos que no formaban parte de la base de datos de la OMS o cuya información en la misma era errónea representaron aproximadamente una tercera parte del número total real. El hallazgo de un desajuste radical entre cifras de recopilación sistemática y estudios sobre el terreno es más bien habitual en sistemas de salud gravemente deteriorados.

La compleja interacción entre las fuerzas que caracterizan la alteración puede producir alguna de las características siguientes, o todas:

• La red configurada por la crisis tiende a ser compuesta, ineficaz y no equitativa. Su composición evoluciona rápidamente a medida que avanza la crisis, se cierran o abandonan los establecimientos viejos, se construyen centros nuevos y cambian la


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gestión y las relaciones de suministro. La llegada de una ONG con recursos a una zona detrminada puede impulsar la prestación de servicios, mientras que la finalización de un proyecto establecido lleva a la contracción del servicio en otro lugar. La prestación de servicios se halla por lo tanto en un estado permanente de flujo. Las cifras relacionadas quedan rápidamente desfasadas.

• Por lo general la situación sobre el terreno se aleja radicalmente de la información disponible a nivel nacional. Las categorías oficiales de los establecimientos pueden ser muy erróneas y requerir una verificación rigurosa de las definiciones funcionales para ser útiles. Por ejemplo, una definición aproximada y resumida de Centro de salud podría ser la siguiente: “Establecimiento de salud que proporciona servicios de salud básicos. A tal efecto, tiene que contar por lo menos con un trabajador de salud de nivel medio y con una comadrona con formación, y debe mantener una capacidad permanente de inmunización y un laboratorio básico”. En distintos contextos, podría aumentarse la lista de requisitos mínimos que han de cumplir los establecimientos para ser incluidos en esta categoría. La característica esencial de la definición funcional elegida es que los datos necesarios para aplicarla se hallan disponibles de modo rutinario o son fácilmente obtenibles (véase Anexo 9 en este módulo y Ejercicio 9 en el Módulo 15 para una mayor revisión y aplicación).

• La información oficial tiende a subestimar la gravedad de las desigualdades geográficas existentes en el país, con establecimientos que todavía se consideran activos incluso cuando hace mucho tiempo que dejaron de informar de sus operaciones y de ser abastecidos. La información sobre las unidades de salud de zonas remotas o inaccesibles tiende a ser incorrecta ya que los oficiales de información son reacios a suprimirlas de los informes oficiales. Las cifras relacionadas con establecimientos privados con fines de lucro y sin fines de lucro son a menudo muy imprecisas. Los primeros proliferan en contextos urbanos, donde la oferta de atención de salud puede exceder enormemente de los niveles informados por las autoridades centrales. Los segundos, propiedad de organizaciones sin ánimo de lucro o gestionados por las mismas, también pueden ser omitidos por las estadísticas oficiales.

• El número de camas de hospital es una fuente habitual de incongruencias, ya que se informa de un número constante de camas incluso cuando no hay actividad hospitalaria a causa de la situación ruinosa de las salas. En consecuencia, cuando el número de camas de hospital hace solamente referencia a una estructura vacía, sería mejor calcular el tamaño del establecimiento por la superficie cubierta.

• La crisis financiera que habitualmente afecta a los Estados en situación invalidante, a la que se suman limitaciones de seguridad y logísticas, lleva al abandono progresivo de las tareas de mantenimiento. Las condiciones físicas de muchos establecimientos se deterioran rápidamente y el equipamiento se estropea. En algunos casos la destrucción y el saqueo (tanto si son causados por combatientes, personal sanitario o la población) agravan el daño causado por el descuido. La red puede quedar en ruinas en el curso de unos pocos años de confusión. A veces, la mala calidad del improvisado trabajo de mantenimiento apoyado por alguna ONG socava su eficacia. Dado el nivel de dilapidación alcanzado en una crisis prolongada, la recuperación de la red siempre implica inversiones enormes y sostenidas durante períodos largos.

• En general, los niveles técnicos caen en cada eslabón de la atención. Las complejas funciones de alta tecnología, tales como las de diagnóstico, son las más afectadas.

• Los establecimientos de salud pueden fragmentarse internamente debido a intervenciones verticales. Al lado de áreas descuidadas que apenas funcionan pueden florecer servicios exclusivos dotados de recursos. El concepto de establecimiento de salud adquiere por tanto un valor dudoso. Dada esta fragmentación, el conjunto de los servicios se ve enormemente afectado. Esta limitación se agrava aún más como consecuencia de la menor libertad de los usuarios para desplazarse en busca del servicio que requieren. Las graves desigualdades en el servicio, tales como la falta de cirugía de emergencia, pueden


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coexistir por tanto al lado de la duplicación de otros servicios, proporcionados al mismo tiempo por varias ONG.

• Una red alterada y disminuida puede evolucionar en una dirección desligada de otras tendencias en curso en el sistema. En algunas situaciones, como en Afganistán y Angola, la privatización de la formación sanitaria ha llevado a una expansión del personal que supera ampliamente las necesidades de personal de los establecimientos que se mantienen en funcionamiento.

• En países divididos por facciones rivales y marcados por períodos prolongados bajo control militar, es una característica habitual la existencia de redes sanitarias separadas. Puede producirse contigüidad o incluso superposición de servicios prestados por distintas organizaciones en cada lado del frente. Los bandos rivales pueden desarrollar planes de recuperación que no tengan en cuenta los acontecimientos que tienen lugar al otro lado de las líneas de control. La desconfianza mutua puede persistir incluso después de la mediación de un acuerdo de paz, impidiendo a los usuarios sacar provecho de servicios de salud proporcionados por autoridades sanitarias rivales o identificados por las mismas. Reunir los datos disponibles de ambos bandos sobre la oferta de atención de salud y los resultados comunicados por autoridades sanitarias distintas ayuda a evaluar la extensión de la escisión, la gravedad de las inequidades en el acceso a la atención de salud y las medidas necesarias para reunir estas partes mutuamente aisladas de los servicios sanitarios. Este análisis tiene habitualmente implicaciones políticas y debería presentarse con mucho tacto a las partes opuestas.

Ante este escenario, las autoridades sanitarias nacionales, dedicadas de hecho al control del daño y a la gestión liberal, pueden verse supeditadas de un modo singular a criterios de planificación oficial (a menudo con decenios de antigüedad), los cuales son defendidos de manera poco realista a pesar de su desconexión de la situación sobre el terreno. Ello dificulta la comprensión ya limitada de la situación por parte de quienes toman las decisiones.

Mejora del conocimiento de la redCon el propósito de analizar los principales modelos de la red, en la mayor parte de los casos es conveniente considerarla como un espectro continuo y en evolución de funciones y complejidad crecientes (desde el puesto de salud más pequeño al hospital nacional), a través del cual pueden discernirse niveles bien definidos no evidentes. A este proceso continuo, si es arbitrario pueden aplicársele umbrales operativos. Por ejemplo, informar del número de hospitales puede ser de poca utilidad en un sistema donde muchos de ellos son de hecho grandes unidades de APS. En lugar de ello, informar del número de unidades de salud con quirófanos en funcionamiento es mucho más útil. Evidentemente, los criterios elegidos dependerán de la disponibilidad de información fiable y actualizada. Cuando se tienen en cuenta distintos servicios, las razones demográficas dan una medida de las desigualdades que presenta el sistema. En 2002, en Afganistán había disponibilidad de algunos servicios clave de acuerdo con las siguientes razones:• 1 unidad de APS por cada 26.000 habitantes• 1 servicio permanente de inmunización por cada 38.000 habitantes• 1 unidad de asistencia al parto por cada 123.000 habitantes• 1 laboratorio por cada 59.000 habitantes• 1 tratamiento DOTS para la tuberculosis por cada 167.000 habitantes• 1 quirófano de cirugía mayor por cada 204.000 habitantesLa información disponible no siempre permite este desglose, o bien sólo ofrece cifras relacionadas con determinados servicios, a veces monitoreados por programas especiales. Las razones obtenidas deben estudiarse más en función de las regiones y provincias para determinar los desequilibrios más importantes en el país. Las causas que subyacen a la deficiencia de servicios concretos pueden incluir: escasa prioridad, insuficiencia de fondos, y políticas interpretadas de forma errónea o poco realistas. Por ejemplo, en Angola la formación de comadronas fue interrumpida durante años por la creencia de que en el futuro


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la atención materna sería proporcionada por médicos generales y especialistas en obstetricia. En otros casos, la preocupación por la calidad del servicio prestado puede haber dificultado su expansión. En estos ejemplos, la crisis política no está directamente relacionada con el problema. No obstante, al desvincular del terreno a los funcionarios centrales y ofrecer una explicación general y oportuna sobre la insuficiencia del servicio, la alteración puede demorar la identificación de fallos en la política elegida. Una vez se han identificado los segmentos funcionales de la red, deben analizarse las características que prevalecen en cada grupo de establecimientos relativas al tamaño, número, activos técnicos, distribución y servicios ofrecidos. De este modo, pueden entenderse las características generales de la red, identificarse sus principales defectos y distorsiones, y concebirse posibles medidas correctivas. Entre los múltiples aspectos que hay que tener en cuenta, destacan los siguientes:• El equilibrio entre los componentes urbano y rural de la red son críticos incluso en

sistemas normales. En crisis prolongadas, la red rural sufre de manera desproporcionada. En muchas situaciones, los establecimientos urbanos y rurales de todos los niveles de atención presentan características distintas. De ahí que puedan identificarse redes de dos subsistemas. Los establecimientos urbanos son normalmente grandes, están bien construidos y complejamente equipados, se organizan por departamentos o programas, y a menudo están especializados para prestar servicios individuales a gran escala, como atención materna o asistencia hospitalaria para tuberculosis. Los establecimientos rurales tienden a ser más pequeños y numerosos, están asociados a la división administrativa territorial, tienen múltiples propósitos y son de estructura más ligera, y sólo cuentan con equipamiento básico y médicos generales que realizan distintas tareas.

• En países con desarrollo económico desigual, los establecimientos de salud se concentran a menudo en zonas favorecidas, las cuales es posible que también gocen de mejores condiciones de seguridad. Por razones de seguridad y de ventajas operativas, factores que influyen enormemente en las decisiones en materia de inversión por parte de las organizaciones de ayuda, las zonas fronterizas pueden contar con muchos establecimientos de salud. Un ejemplo sorprendente de este modelo fue la abundancia relativa de servicios de salud en la región oriental de Afganistán, cerca de la frontera pakistaní.

• El equilibrio entre hospitales y establecimientos de APS influye en el acceso, tipo de atención de salud prestada y costos. Dentro del sector público, los requisitos hospitalarios son normalmente prioritarios frente a otras preocupaciones, en particular cuando los recursos disminuyen. En consecuencia, durante una crisis prolongada el componente de APS de la red sanitaria pública se ve afectado en mayor grado. Dentro del nivel de APS, la comunidad, el segmento de voluntariado, si depende principalmente de las autoridades sanitarias nacionales para los recursos y el apoyo, es la primera en sentir el efecto de la crisis. Al contrario, cuando el área cuenta con el respaldo de organizaciones de ayuda, puede gozar de un privilegio relativo sobre los servicios formales. Éste es el caso de la región meridional del Sudán, donde en 2003 predominaban las unidades de APS dotadas con agentes de salud comunitarios que prestaban únicamente servicios sanitarios rudimentarios.

• El tamaño y las características infraestructurales de los establecimientos de salud pueden diferir según el país, propiedad y período de construcción. En los decenios de 1960 y 1970, los establecimientos propiedad del Estado tendían a ser bastante grandes. Los hospitales rurales de las misiones, a menudo viejos, pueden ser incluso más grandes, con una capacidad que con frecuencia es del orden de 200 camas. En cambio, a menudo los establecimientos construidos recientemente por ONG son pequeños. El equipo técnico de los establecimientos también ha evolucionado, soliendo estar los edificios más viejos mejor dotados que los de construcción reciente. La tipología de los establecimientos tiene consecuencias evidentes en cuanto a gastos ordinarios, dotación de personal, necesidades de rehabilitación y servicios prestados. En zonas de difícil acceso, la fiabilidad de los materiales de construcción locales puede llevar a niveles de calidad inferiores a los normales, con implicaciones obvias para la prestación del servicio, los costos operativos y las necesidades de mantenimiento.


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• La propiedad mixta de la red puede cambiar sustancialmente durante un período de convulsión. A medida que la prolongada crisis afgana evolucionaba en el tiempo, el antiguo predominio del sector público dejó el paso a las ONG y los proveedores privados con fines de lucro. Con frecuencia, los derechos de propiedad son poco claros, lo que permite a las distintas partes reclamar la propiedad total o parcial de un establecimiento determinado. Incluso en situaciones de clara propiedad pública, es posible que las responsabilidades de gestión hayan sido transferidas a organizaciones sin ánimo de lucro u ONG, sin el respaldo de los correspondientes acuerdos jurídicos.

HospitalesEstos establecimientos desempeñan un papel preponderante en la mayor parte de los sistemas de salud en lo que respecta a notoriedad, modelo de prestación de servicios de salud, concentración de recursos, influencia y poder. A pesar de tres decenios de esfuerzos dedicados a promover la APS y reducir el papel del hospital, estos establecimientos siguen representando el mayor componente (en cuanto a recursos absorbidos) de muchos sistemas de salud.El tamaño de los hospitales varía en los distintos países. Los hospitales terciarios dan cuenta de varios centenares, incluso miles, de camas. Los hospitales del primer nivel de envío de casos normalmente oscilan entre 50 y 300 camas. La teoría sugiere que la productividad aumenta con el tamaño. En la práctica, se ha demostrado que es difícil gestionar con eficacia los hospitales grandes. Como resultado, es habitual hallar hospitales terciarios que se dividen internamente en unidades autónomas de 200-300 camas. Al otro lado del espectro, es poco probable que los hospitales con menos de 80 camas rindan con eficacia, ya que algunos activos fijos, como el quirófano, el laboratorio y el generador eléctrico, no son totalmente explotados. Dadas las debilidades en la gestión que normalmente se observan en crisis prolongadas, reducir el tamaño de los grandes hospitales en ruinas mientras se rehabilitan es en la mayor parte de los casos un planteamiento adecuado. El peso relativo de los hospitales es probable que aumente bajo los efectos de una crisis prolongada, ya que los establecimientos periféricos cierran y los gestores sanitarios limitan su atención a los componentes de la red que se mantienen en pie. Además, durante una guerra crece la demanda de asistencia quirúrgica y de emergencia, con lo que también aumenta la influencia del hospital sobre quienes toman las decisiones. El crecimiento de estos establecimientos se activa por medio de su capacidad de presionar al gobierno para obtener recursos adicionales, así como de aumentar los ingresos a través de cargas directas al usuario, que pueden representar una parte considerable de su financiación total. De ahí que un hospital terciario, o en conjunto la capacidad hospitalaria de una ciudad importante, puede surgir de una crisis sustancialmente mayor de lo que habría sido si se hubiera planificado en tiempos de paz. Dado que estos fenómenos no son el resultado de políticas establecidas (que habitualmente insisten en reducir el tamaño de los hospitales y promover la APS), sino más bien de decisiones poco sistemáticas, pueden pasar desapercibidos hasta la finalización de la crisis. En consecuencia, documentar determinadas tendencias subyacentes antes de que sea demasiado tarde puede contribuir a reducir las distorsiones que un sector en recuperación tenga que afrontar en el futuro.Si los grandes hospitales urbanos con alta tecnología pueden prosperar relativamente en situaciones convulsas, los hospitales rurales del primer nivel de envío de casos se ven habitualmente más afectados. A medida que se deterioran las condiciones de seguridad, el personal más cualificado huye y se interrumpen las líneas de suministro. En consecuencia, dejan de prestarse servicios clave, como la cirugía de urgencia. Puesto que muchas organizaciones de ayuda prefieren dar apoyo al nivel de la APS, esta capa intermedia de la atención puede terminar siendo la más descuidada. Los establecimientos del primer nivel de envío de casos también pueden verse afectados a causa de las torpes medidas de descentralización, que transfieren la responsabilidad de su financiación a autoridades locales sin la capacidad adecuada para buscar fondos y que reciben asignaciones insuficientes por parte del gobierno central. El desempeño deficiente de los hospitales pequeños puede hacer que se releguen en provecho de establecimientos de nivel superior incluso para afecciones de


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poca importancia, lo que puede atraer recursos adicionales. En consecuencia, se produce un círculo vicioso de concentración de recursos, ineficacia y asistencia inapropiada.Algunos hospitales del primer nivel de envío de casos, que gozan relativamente de mejores condiciones de seguridad y reciben recursos extraordinarios proporcionados por organizaciones que se ocupan de paliar las emergencias, pueden instalarse en un ciclo de crecimiento desproporcionado. Un sólo hospital puede convertirse en el centro de una gran red de flujos de derivación, a menudo con traslados por vía aérea, que abarca áreas inmensas. A veces, las organizaciones sin ánimo de lucro (en particular las más expertas en buscar financiación en los países ricos) mantienen la expansión de estos establecimientos para crear unos hospitales que quizá estén plenamente justificados durante el conflicto pero cuyo tamaño parece preocupantemente excesivo o son inapropiados en tiempos de paz. Véase Caso real núm. 14.En muchos casos es difícil obtener información sobre hospitales, que gozan de una condición y reputación especiales y son propensos a desarrollarse con arreglo a su propia lógica interna. Por tanto puede producirse una ceguera de doble sentido: por un lado, los gestores de esos hospitales son indiferentes a lo que sucede en la red en general, y por otro el debate de políticas, así como la información relacionada, pasan por alto esos establecimientos autoaislados.Con el tiempo, la fortaleza relativa de los establecimientos del primer nivel de envío de casos, sometidos a las fuerzas anteriormente mencionadas, evoluciona desfavorablemente en relación con los hospitales terciarios. La forma piramidal de la red, que implica un nivel secundario mayor para ofrecer acceso fácil a la atención del primer nivel de envío de casos, desaparece para dar paso a una especie de reloj de arena, grande en la parte superior y en la inferior, y estrecho en la parte central. En algunos casos, la alteración sólo ha agudizado una distorsión preexistente; salvo en los documentos oficiales, la pirámide nunca fue realmente operativa.En sistemas de salud que emergen de una crisis, los hospitales del primer nivel de envío de casos son con frecuencia el eslabón que requiere más inversiones. Habida cuenta del elevado número de establecimientos que se necesita para garantizar los servicios del primer nivel de envío de casos, de la prolongada duración de las tareas civiles implicadas, de su relativa complejidad y de su elevado costo, reformar este nivel de asistencia requiere una alta capacidad técnica y un significativo capital financiero. La mayor parte de las ONG son demasiado pequeñas para asumir los compromisos necesarios, mientras que los principales donantes son normalmente reacios a cubrir las inversiones hospitalarias. En consecuencia, un sistema de salud en recuperación puede crecer de manera desproporcionada, con un nivel de APS en expansión que carezca del apoyo de referencia adecuado.

Establecimientos de atención primaria de salud (APS)Habitualmente se incluyen en este grupo una variedad de términos: centros de salud, puestos de salud, dispensarios, hospitales de campaña, etc. Todos los establecimientos de primer contacto deberían considerarse como parte de este grupo. En la mayor parte de los casos, se dispone de una descripción oficial de las funciones previstas para cada categoría de establecimiento. Con frecuencia la situación sobre el terreno es más confusa, en particular después de años de agitación.Los mayores establecimientos incluyen capacidad hospitalaria básica para tratar enfermedades graves comunes, tales como deshidratación grave, neumonía y paludismo grave. En algunos países, esos establecimientos reciben la denominación de hospital y pueden estar incluidos en el nivel intermedio de la atención. Además, estas grandes unidades de APS pueden contar con una sala de maternidad y un laboratorio básico. Las unidades más pequeñas prestan una serie de servicios mucho más reducidos. En el nivel inferior del espectro, la “unidad de salud” consiste únicamente en un prescriptor con formación rudimentaria y con algunos medicamentos esenciales, como cloroquina y ácido acetilsalicílico. En algunos casos especiales relacionados con poblaciones migrantes o desplazadas, puede no haber ninguna infraestructura física. En este caso, el “establecimiento” puede consistir en un puesto visitado de manera más o menos regular por un equipo móvil que depende de una unidad se salud


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mayor. En consecuencia, para tener una idea cabal de la cobertura, es mejor dividir los establecimientos de APS en grupos con arreglo a los servicios básicos que prestan. Dentro del nivel de la APS, la distinción práctica más importante sigue estando entre los servicios profesionales y los voluntarios. Algunos sistemas de información tienden a agregar los dos grupos, con resultados erróneos. En estos casos la red periférica parece desproporcionadamente grande, precisamente porque se han incluido las unidades de salud de aldea. Los criterios de inversión y gastos ordinarios, relaciones de gestión y contenido de la atención de salud abogan a favor de considerar separadamente los dos grupos de servicios de APS.Por su naturaleza, las unidades de salud formales operadas por cuadros profesionales vinculados a contratos legales suelen ser fijas, sólidas y costosas, contar relativamente con alta tecnología y estar supeditadas jerárquicamente. Aunque en tiempos de guerra el establecimiento de salud pueda cerrar, su estructura física suele permanecer. Es posible que el personal se traslade, pero probablemente siga ejerciendo, preserve su condición profesional y mantenga un vínculo contractual con los servicios de salud. Por otro lado, a menudo el puesto de salud de aldea es una estructura temporal dotada de voluntariado a tiempo parcial con formación muy básica y breve. El desgaste es elevado, la conservación del personal es baja (en particular cuando los lazos de apoyo se rompen), y el abastecimiento y el suministro de información son erráticos. Tras una crisis prolongada, normalmente son pocos los voluntarios que siguen activos. Con frecuencia, los activos son aquellos que trabajan en unidades de salud formales, y han sido incorporados en la nómina, que con el tiempo han adquirido una especie de categoría profesional.

Capacidad de derivaciónLos flujos de derivación están habitualmente mal documentados, no sólo en los sistemas de salud deteriorados. En muchos casos, tienen lugar espontáneamente y los anticipan los planificadores y los proveedores de servicios de salud preocupados. La mayor parte de los sistemas de información no informan del número de remisiones ni de su naturaleza. Debe aprenderse de los estudios sobre el terreno, que señalan que en gran parte de los casos los flujos de derivación involucran a menos pacientes de los previstos. En el material publicado no se ha encontrado ningún estudio sobre el sistema de derivación en un contexto de conflicto.Generalmente, la derivación no depende de un sistema estructurado, sino de una posible interacción entre establecimientos de distinta capacidad técnica, previsiblemente dejada a la iniciativa de los médicos y más a menudo de los pacientes. La presencia de obstáculos y normas para disuadir del uso innecesario de establecimientos de superior nivel parece señalar un afán por controlar los flujos de derivación. No obstante, debe comprobarse su observancia y verificarse su impacto en el ámbito del establecimiento. Cuando se tiene la percepción de que la atención de salud prestada en los establecimientos de primer contacto es deficiente, se suele prescindir de ellos, incluso cuando existen normas y obstáculos.En crisis prolongadas, las restricciones por razón de seguridad y la falta de transporte reducen más los flujos de derivación. En cambio, la concentración de personas desplazadas internamente en zonas seguras puede hacer aumentar su acceso a la atención de nivel superior. La ausencia de mecanismos de respaldo a la derivación es una constante en los sistemas de salud deteriorados. Los pacientes eligen la unidad de salud a la que acudirán, o bien de entrada no tienen posibilidad de elección, independientemente de la posición del establecimiento en la estructura ideal de derivación. La dependencia concomitante de las ONG de enfoques de APS cuya eficacia está muy supeditada a la disponibilidad de capacidad en el primer nivel de envío de casos sólo acentúa su carencia. Establecer o mantener un mecanismo de derivación que funcione en un entorno devastado por la guerra puede ser peligroso, difícil a nivel práctico y muy costoso, es decir, supone una opción realista solamente para una ONG internacional con recursos. Concebir la derivación como parte esencial de un conjunto de medidas de asistencia sanitaria básico e integral, más que como una función opcional, asegura que se tenga en cuenta durante la planificación de una intervención.


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Estudiar la capacidad de derivación en el conjunto de un sistema deteriorado requiere información de múltiples actores, como las ONG que participan en la prestación directa de los servicios. A falta de información específica, los indicadores globales relacionados con la capacidad potencial de derivación incluyen la razón entre unidades de APS y hospitales, las distancias promedio y la proporción de establecimientos de salud con vehículos, teléfono o radio. Se han hallado razones de más de 30 establecimientos de APS por hospital en varios sistemas de salud afectados por la guerra.Los indicadores que hay que obtener a nivel de establecimiento son: a) la proporción de pacientes remitidos respecto del total de casos, b) en el caso de la autoderivación, la proporción de pacientes atendidos que viven más lejos de una distancia determinada (5 o 10 km) o en el mismo distrito donde se ubica el hospital, y c) la proporción de enfermedades tratadas apropiadamente por un establecimiento de un nivel determinado.Aunque sean difíciles de estudiar, deberían conocerse los flujos de derivación por sus implicaciones en la eficiencia y eficacia. Normalmente se alude a las funciones de derivación para justificar las asignaciones privilegiadas de recursos de los hospitales de nivel superior. Replicar aduciendo pruebas sólidas del número reducido de derivaciones puede reforzar la posición negociadora de los establecimientos de nivel inferior. En segundo lugar, puede poner freno a la expansión de los hospitales terciarios abarrotados, que de hecho atienden a una proporción excesiva de enfermedades comunes sin ofrecer ventajas relativas significativas a estos pacientes. En tercer lugar, para una planificación eficaz es fundamental comprender los flujos de derivación distorsionados.

Infraestructura de apoyoUna red sanitaria que funcione incluye edificios que no están dedicados a la prestación directa de servicios de salud, tales como oficinas para la administración, centros de formación, almacenes, laboratorios y centros de investigación. Consideradas en conjunto, estas estructuras pueden constituir activos muy notorios. No obstante, muchos sistemas de información sanitaria no tienen en cuenta estas instalaciones, de las que a menudo se prescinde en varios aspectos: pueden relegarse cuando se estiman los activos de capital de un sistema de salud; puede descuidarse su mantenimiento en mayor grado que en los establecimientos de salud, y pueden excluirse en los cálculos de la inversión necesaria para reformar el sistema de salud.

Costos promedio de sustitución y rehabilitaciónEl diseño y las características, así como los costos de construcción, de los establecimientos de salud varían radicalmente en los distintos países. Las discrepancias en los costos comunicados (en los distintos países y dentro de los mismos) pueden conciliarse (al menos parcialmente) acordando enfoques comunes para calcularlos. Por ejemplo, las ONG pueden subestimar los costos de construcción -como los relativos a oficina, abastecimiento y almacenamiento- distribuidos entre múltiples actividades y por tanto no contabilizados como un costo directo de construcción. A veces no se tienen en cuenta los costos de mobiliario, equipamiento y supervisión, lo que disminuye considerablemente el costo estimado del establecimiento, o bien su costo parece bajo porque en los cálculos no se han incluido diversos elementos importantes, como la eliminación de desechos y aguas servidas, el suministro de agua y electricidad, el vallado y las viviendas para el personal. En muchos países, los establecimientos pequeños se construyen según uno o más modelos de diseño, lo cual es de gran ayuda para calcular los costos. Si no es así, hay que tener en cuenta múltiples edificios distintos para contabilizar el costo de una categoría funcional o establecimiento determinado (tal como un centro de salud). En el caso de los hospitales terciarios, la variedad es mayor y por lo general no se dispone de modelos. Cada hospital requiere un cálculo específico. Los costos resultantes pueden divergir bastante entre un hospital y otro.Dados los costos adicionales que conlleva la construcción de establecimientos en zonas remotas, a las que se llega por malas carreteras, dentro de un mismo país también existen


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diferencias enormes en los costos. En Mozambique, al final de la guerra, la construcción de un establecimiento en una zona apartada del norte costó casi el doble que un establecimiento equivalente construido en el sur, cerca de la frontera sudafricana. Diez años más tarde, con mejores carreteras y sistemas de abastecimiento y apoyo en las zonas rurales, el diferencial se redujo aproximadamente un 50%. Los costos generales son proporcionalmente mayores en relación con los establecimientos de APS pequeños que en los hospitales grandes.La diferencia de costo entre la construcción de un establecimiento nuevo y la rehabilitación de uno ya existente pasa a ser insignificante cuando se ha descuidado el mantenimiento de ese último durante un largo período de tiempo. Por regla general, después de más de una década sin mantenimiento, el costo de rehabilitación se aproxima al de sustitución.

Cálculo del valor de capital de la redDespués de obtener una visión fiable aunque aproximada de la red sanitaria, un esfuerzo por evaluar su valor de capital puede contribuir al debate de política. Para realizar esta estimación, deben agruparse los establecimientos de salud existentes por estado físico. En el caso de algunas unidades en buen estado de conservación, el valor de mercado se acercaría al costo de sustitución. En el de otros establecimientos en ruinas, los arquitectos y agentes de la propiedad inmobiliaria pueden ofrecer estimaciones aproximadas. Evidentemente, las cifras que se necesitan son los promedios para las categorías más importantes de unidades de salud. Con esos promedios puede calcularse el valor real de la propiedad actual y a continuación desglosarse de acuerdo con algunas consideraciones clave: nivel de atención, rural frente a urbano, región, propiedad.Dependiendo del valor total de la red, el gasto anual necesario para mantenerla en las actuales condiciones físicas puede deducirse fácilmente, dado que los costos de mantenimiento son normalmente del orden del 1–2% del valor del capital y la inversión necesaria para la sustitución se estima que es del 2–4%, en función de la vida útil prevista de un establecimiento.El siguiente paso interesante podría ser calcular la inversión adicional requerida para mejorar el conjunto de la red actual hasta alcanzar un funcionamiento óptimo, sin añadir o ampliar instalaciones. Un nuevo paso sería estimar la inversión necesaria para resolver las principales distorsiones existentes, tales como la escasez de servicios del primer nivel de envío de casos, o aumentar la cobertura de determinados servicios básicos con oferta insuficiente. Estos cálculos pueden influir en los planificadores de políticas, poniendo de relieve las demandas de fondos (normalmente subestimadas) de la red y proporcionando una referencia realista al debate sobre la reconstrucción. La falta de un ejercicio integral de cálculo de costos de estas características, así como la consiguiente insuficiencia de recursos a largo plazo, puede haber contribuido a los deficientes resultados de algunos procesos de reconstrucción, como los que se han observado en Camboya (véase Anexo 12 para más detalles).

Planificar la recuperación de la red sanitariaLa planificación puede verse tan alterada y fragmentada y ser tan ineficaz como otros sistemas de gestión, habida cuenta de las distintas líneas de financiación, la deficiente base de información, la actuación aislada de los actores, las unidades especiales de ejecución, las prioridades cuestionables y mal informadas de los donantes, etc. La naturaleza “racional”, agregada, de información exhaustiva, con un enfoque de arriba abajo y de largo plazo de la planificación tradicional parece fuera de lugar en las crisis prolongadas. Sin embargo, precisamente por los drásticos cambios que inevitablemente induce la alteración en la estructura de la red, la planificación integral de su recuperación es primordial.En el contexto de pugna política característico de una emergencia compleja, los planes “racionales” sólo tienen la posibilidad de ejecutarse si tienen en cuenta los intereses políticos de las partes principales y ofrecen soluciones que parezcan aceptables a la mayoría. Dada la fragmentación de la toma de decisiones, si se pretende buscar una coherencia escrupulosa en la planificación (o la victoria total de un enfoque preferido sobre otros alternativos) es probable que no se tenga en cuenta a los planificadores, que como actores insatisfechos


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optarán por ejecutar sus programas preferidos de manera aislada y posiblemente en clara contradicción con las opciones adoptadas como “planes nacionales”.Una planificación realista procura establecer objetivos generales alcanzables que hayan sido aprobados por la mayoría de los ejecutores, se esfuerza por ejercer influencia sobre los encargados de adoptar las decisiones para que la mayor parte de éstas sean congruentes con los planes elegidos y batalla con ahínco, y con argumentos sólidos, contra las pocas iniciativas clave capaces de distorsionar el conjunto del sistema hasta el punto de vaciar el sentido de los planes originales. Un resultado que cumpla una proporción elevada de los objetivos originales debería considerarse satisfactorio, aun cuando se haya desviado mucho de los planes iniciales.A menudo se alude a inventariar detalladamente el conjunto de la red como condición previa para elaborar un plan de reconstrucción acertado. No obstante, en particular en el caso de países grandes, este planteamiento no es eficiente ni deseable. De hecho, el lapso de tiempo entre el estudio infraestructural y el inicio de la verdadera obra civil puede ser muy largo, por lo que los datos obtenidos están desfasados y dejan por tanto de ser útiles. En muchas situaciones planear el proceso de rehabilitación por fases en grupos o segmentos de planificación es una opción prudente. En primer lugar, debería reunirse información general sobre el estado físico de todos los establecimientos accesibles, con miras a identificar un grupo prioritario de intervención, siguiendo las orientaciones esbozadas en el Anexo 9. Entre los criterios aproximados para establecer prioridades pueden figurar la existencia de grandes poblaciones sin servicios, las preocupaciones en materia de seguridad, la disponibilidad de estudios detallados, la facilidad de acceso, la existencia de contratistas fiables, etc. Durante la intervención en este primer grupo, puede llevarse a cabo un estudio estructural detallado del segundo grupo de establecimientos y asegurarse la financiación adecuada. Se estudiará un tercer grupo mientras se efectúan las intervenciones en el segundo grupo, y así sucesivamente.Más abajo se comentan los errores más frecuentes en la planificación y se sugiere (en cursiva) cómo poder evitarlos o minimizarlos. Planificación selectiva. A veces la limitación viene autoimpuesta al planificar una parte del sistema de salud por separado del resto, como en el caso de un programa especial que respalde el reforzamiento de sus servicios objetivo sin tener en cuenta los establecimientos donde se prestarán. Por consiguiente, las nuevas distorsiones e ineficacias se añadirán a las viejas. Es frecuente planificar un único nivel de atención, tal como los establecimientos de APS o los hospitales terciarios separados del resto, debido a la existencia de líneas de financiación diferenciadas, negociadas de manera poco sistemática. Otro error habitual es planificar el componente público del sistema de prestación de atención sin tener en cuenta a los proveedores privados, y en algunos casos compitiendo con ellos. Véase Caso real núm. 14en al Módulo 8.Asimismo, los recursos humanos pueden evolucionar desvinculados del desarrollo de la red, con implicaciones graves a largo plazo, difíciles de corregir. Cuando prevalece este sistema de planificación no puede preverse un equilibrio entre los componentes de los recursos ni el respeto de las limitaciones de recursos. Dada la tendencia de los hospitales terciarios a crecer sin planificación, la incapacidad de fijar límites explícitos para su crecimiento es particularmente peligrosa. Los planes basados en zonas geográficas específicas, que engloban al conjunto de la red y se elaboran con una sola limitación general de recursos, pueden ofrecer varias ventajas en cuanto a equilibrio, distribución interna de recursos, equidad, sostenibilidad a largo plazo y conveniencia operativa.Planificación escapista. Los planes pueden cubrir áreas no controvertidas, como la APS rural, en que lograr un consenso entre las partes interesadas es bastante fácil, mientras se dejan aparte (“se planificarán más tarde” o “se requieren más estudios”) las áreas problemáticas, como la atención de salud urbana, que están más próximas de los intereses de grupos poderosos. Sin embargo, en países donde la mayoría de la población es urbana y los establecimientos de salud urbanos están abandonados y en ruinas, como es el caso de Angola, las ciudades atraerán el grueso de las futuras inversiones, estén o no planificadas. Estudiar la prestación de servicios de salud en zonas urbanas desarrollando un modelo de


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planificación explícito que armonice los criterios racionales con los juegos de influencias y los intereses creados urbanos puede permitir alcanzar compromisos aceptables para llegar a un equilibrio.Planificación en mosaico. La financiación de abajo arriba sistemática, sostenida por distintas fuentes de financiación, siempre da lugar a zonas extremadamente desatendidas, a causa de promesas incumplidas, reasignaciones internas para cubrir los costos crecientes o proyecciones erróneas. Elaborar un marco general de inversiones puede ayudar, siempre que su composición se defina adecuadamente y se desglose por provincias y nivel de atención. El grado de detalle debe permitir a los gestores comprobar si las distintas intervenciones de inversión son congruentes con el marco general. Además, un fondo colectivo de inversión ayuda a consolidar iniciativas y a estimular la competencia interna (siempre que sea justa, transparente y basada en políticas). Apartar un fondo de reserva ayuda a minimizar los tropiezos imprevistos característicos de la financiación externa.Planificación según las necesidades. Si no tienen limitación de recursos, los planes pueden evolucionar en direcciones totalmente alejadas de la realidad. Dada la dificultad objetiva de hacer un pronóstico de la situación financiera de un nuevo país o de uno que sale de un período prolongado de convulsión, a menudo se constata una planificación a ciegas. Cuando afloran las discrepancias entre planes y recursos, es posible que los responsables de tomar las decisiones distribuyan esos últimos de un modo insuficiente entre un número excesivo de objetivos, lo que pone de manifiesto una escasez de recursos uniforme pero grave. Al contrario, si la insuficiencia de recursos se concentra en un subgrupo de la red, se producen grandes desequilibrios. Un plan sensato debe vincularse de un modo inexcusable a los recursos disponibles. Cuando los pronósticos resultan demasiado optimistas, los fondos disponibles terminan inevitablemente reasignándose para cubrir las inversiones que ya están en curso. Habida cuenta de este riesgo, es prudente empezar las inversiones en las zonas del país que están más descuidadas y ofrecen los mejores resultados. Si no se dispone de un pronóstico macroeconómico, la mejor opción es fijar objetivos prudentes. Efectivamente, la mayor parte de los fracasos en la planificación se debe a metas demasiado ambiciosas. El error contrario es más raro. Planificación inducida por las ayudas. Dada la disponibilidad de fondos procedentes de donantes, es posible que se formulen planes expansivos aun cuando las perspectivas macroeconómicas a largo plazo sean de contracción. En los países afectados por una guerra, la percepción común de una gran abundancia resultante de las ayudas, que se espera que se vuelquen sobre el país tan pronto como se establezca un acuerdo de paz, tiende a distorsionar las evaluaciones de las autoridades sanitarias. Se arrinconan los llamados a favor de unos planes moderados de recuperación. Las opciones de política de alta tecnología tienen un atractivo particularmente fuerte para los responsables locales de tomar las decisiones. En algunos casos, se observa el fenómeno opuesto. Decepcionados por inversiones desacertadas en anteriores procesos de recuperación, los donantes pueden negarse a proporcionar el capital necesario para reformar una red sanitaria en ruinas, incluso en el caso de inversiones recomendadas por argumentos sólidos. La excesiva orientación del pasado en los hospitales puede dar lugar a su descuido actual. Al final de una crisis es probable que las economías alteradas presenten un fuerte impulso expansivo, para acabar ralentizándose unos pocos años después. Es justamente entonces cuando empieza a funcionar la mayor parte de los establecimientos resultantes de la reconstrucción. El despliegue de la ayuda disponible durante ciclos de planificación más largos puede minimizar este desajuste.Planificación única para todos. Con demasiada frecuencia los establecimientos de salud se planifican de acuerdo con razones predeterminadas (como un centro de salud por cada 10.000 o 20.000 habitantes), sin tener en cuenta la distribución espacial de los usuarios potenciales de los servicios, o los distintos modelos de prestación de servicios de salud en contextos urbanos y rurales. La aplicación mecánica de un criterio fijo puede conducir a errores de consecuencias catastróficas cuando se incluye en la población destinataria a las personas desplazadas internamente. Al término del conflicto, el reasentamiento de esas personas deja tras de sí una gran cantidad de establecimientos de salud innecesarios o sobredimensionados.


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Los distintos modelos de asentamiento requieren en la misma medida criterios de planificación sanitaria diferentes. En los lugares donde la población está concentrada, los establecimientos de salud moderadamente grandes proporcionan un conjunto básico de servicios a un costo razonable, con el consiguiente rendimiento adecuado de la inversión. Al otro lado del espectro demográfico, la prestación de servicios de salud no puede sustentarse en una gran infraestructura, sino más bien en una combinación de establecimientos de salud pequeños pero numerosos, en profesionales sanitarios polivalentes (principalmente mujeres), en actividades de extensión y en agentes de salud comunitarios (ASC). El costo de prestar un conjunto básico de servicios a poblaciones dispersas es elevado, algo que debe tenerse en cuenta durante el proceso de preparación del presupuesto.Planificación conservadora En algunos sistemas de salud, la tipología común y las características funcionales de los establecimientos de salud están determinadas por una tradición arraigada. Por otro lado, durante un conflicto prolongado es posible que se hayan revisado o abandonado modelos de prestación de servicios que anteriormente eran muy populares como consecuencia de las deficiencias observadas en la práctica sobre el terreno. También es posible que un sistema de salud afectado por una guerra haya quedado al margen del debate de política internacional en evolución y siga vinculado a los viejos modelos. Un ejemplo es el exceso de dependencia en los tradicionales ASC, inspirados en Alma-Ata, a pesar de la creciente conciencia internacional de sus limitaciones y de la consiguiente reducción de la función que tienen asignada. Aparentemente, las propuestas de política formuladas en Afganistán y el sur del Sudán asignan a los ASC funciones de importancia fundamental, reminiscencia de tiempos pasados. Como alternativa, pueden construirse nuevos establecimientos o rehabilitarse los viejos de acuerdo con conceptos establecidos, incluso cuando los problemas de salud que deberán abordar los servicios sanitarios hayan cambiado hasta tal punto que se requieran establecimientos de distinta naturaleza. Por ejemplo, en países con elevada prevalencia del VIH/SIDA, aumenta la demanda de atención hospitalaria del nivel de APS, en particular en situaciones en las que hay pocos hospitales y están alejados entre sí. Debería estudiarse cómo hacer accesible al mayor número de pacientes con SIDA la atención hospitalaria básica. En zonas rurales, donde el modelo de hospital de día claramente no constituye una opción viable, puede merecer la pena examinar la multiplicación de centros de salud con laboratorio básico, un médico cualificado, capacidad de enfermería adecuada y la mejora del suministro de medicamentos.Planificación estética. Los edificios conceptuales elegantes pueden cautivar la imaginación de los planificadores, impidiéndoles ver las limitaciones políticas y financieras. Los documentos de planificación brillantes son el resultado de esfuerzos tenaces que en la mayor parte de los casos se realizan en condiciones de creciente aislamiento de las realidades sobre el terreno. Si afectan a la lógica forzosa de los planes elegidos, las preocupaciones de accesibilidad financiera y viabilidad se minimizan. No se busca negociar ningún acuerdo con los barrios que probablemente se verán afectados por los nuevos planes. Se rechazan los compromisos como algo ajeno a los modelos perseguidos. No se prevén los obstáculos. Estos planes impecables tienen pocas posibilidades de llevarse a término satisfactoriamente. El primer paso que hay que dar al comienzo del proceso de planificación es estudiar el espacio económico y político dentro del cual tienen que ejecutarse los planes. Reunirse con los posibles oponentes ayuda a entender sus preocupaciones, a medir el grado de resistencia que es probable que se produzca y a ajustar en consecuencia los planes. Dotar adecuadamente de recursos los planes elegidos (lo que habitualmente significa que deberá hacerse con más generosidad de lo que en principio se preveía) evita que surjan retrasos e interrupciones, así como la frustración de los participantes, reduciéndose de este modo las posibilidades de que haya oposición a los planes, o de que éstos se abandonen u olviden. Mantenerse en contacto con las operaciones sobre el terreno fomenta alianzas útiles y reduce la probabilidad de concebir planes poco realistas. La incorporación de soluciones de compromiso, aun cuando afecten a la integridad conceptual de los planes originales, puede eliminar obstáculos que de otro modo serían insalvables.


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Lectura recomendada

Barnum H y Kutzin J (1993). Public hospitals in developing countries: resource use, cost, financing. Baltimore, Johns Hopkins University Press. Disponible en línea en: http://www-wds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/IB/1993/04/01/000009265_3970128104423/Rendered/INDEX/multi0page.txt o http://www-wds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/IB/1993/04/01/000009265_3970128104423/Rendered/PDF/multi0page.pdf (16 Mo), consultado el 16 de enero de 2011.

Un libro clásico que se ocupa de “a) la asignación de recursos del sistema de salud entre hospitales y alternativas no hospitalarias, b) la eficiencia interna de las operaciones hospitalarias, y c) las políticas de recuperación de costos eficaces y equitativas para los hospitales”. Bien documentado y exhaustivo, estudia los hospitales en un marco de salud pública más amplio y analiza maneras de reforzar los sistemas de salud mediante la reasignación de recursos y la integración de los servicios hospitalarios y no hospitalarios. Este libro no trata específicamente de sistemas de salud con problemas. No obstante, el lector hallará en él una gran riqueza de conocimientos, comparaciones internacionales, opciones de política y técnicas analíticas, útiles para abordar cuestiones hospitalarias y no hospitalarias también en contextos afectados por la violencia.

Referencias bibliográficasGarfield RM (1989). War-related changes in health and health services in Nicaragua. Social Science and Medicine, 28:669–676.

Ministerio de Salud Pública de Afganistán (2002). Afghanistan national health resources assessment. Disponible en línea en: www.msh.org/afghanistan/ANHRA_2002_LITE.pdf, consultado el 10 de enero de 2011.

Unger JP y Criel B (1995). Principles of health infrastructure planning in less developed countries. International Journal of Health Planning and Management, 10:113–128.

Van Lerberghe W y Lafort Y (1990). The role of the hospital in the district: delivering or supporting primary health care? Ginebra, OMS (Current Concerns. Strengthening Health Services Paper No. 2).

Anexo 9 Establecer una base de datos de establecimientos de salud 273

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Por qué y cómo establecer una base de datos de establecimientos de saludEn muchos sistemas de salud (no sólo en los devastados por la guerra), la información disponible a nivel central es incompleta, incongruente y obsoleta, todo lo cual limita enormemente su utilidad. Verificar y consolidar esta información es difícil, porque procede del terreno como cifras totales agregadas en distinto grado, de modo que es imposible cotejarlas. La mayor parte de la información se recaba por áreas funcionales, como rendimiento del personal o los servicios, o equipamiento disponible. Este sistema dificulta hacerse una idea global de un establecimiento dado (ya que muchos datos deben reunirse de distintas fuentes y departamentos), y en algunos casos lo hace imposible. Puesto que la principal unidad de producción de servicios de salud es, al menos en el ámbito de la APS, el establecimiento de salud, esta dificultad puede reducir sustancialmente la comprensión que se adquiere a partir de los datos recabados.Considerar el sistema de salud como una red de establecimientos de salud (más que como un conjunto de programas) es particularmente útil desde una perspectiva redistributiva. Las decisiones de inversión, tanto en infraestructuras como en recursos humanos, tienen prioridad natural sobre otras decisiones de asignación que en el presente están condicionadas por las inversiones decididas años atrás.Una manera de reducir la insuficiencia de información disponible es establecer una base de datos nominal de los establecimientos de salud. Esta base de datos debería ser una herramienta para orientar a los responsables de tomar las decisiones y los planificadores en decisiones generales, tales como: “¿Cuántos establecimientos de APS deberían rehabilitarse en la región X en los próximos Y años?” o “¿cuáles son los principales desequilibrios geográficos de la red de APS que hay que resolver si se dispone de suficientes recursos?” o “¿qué proporción de centros de salud en funcionamiento no presta la atención de salud prevista?”.La base de datos propuesta no sustituye la información específica requerida por los programas especiales para su planificación detallada. Al contrario, es una herramienta que reúne sintéticamente datos normalmente recopilados por distintos departamentos. La información contenida en la base de datos tiene que relacionarse con la que procede de otras fuentes (población, financiación, otros recursos, actividades, etc.) para utilizarla de un modo racional.La información reunida en la base de datos debería tener las siguientes características:• Tiene que actualizarse de manera periódica. Dada la rapidez en los cambios que se

producen sobre el terreno, las cifras deberían actualizarse como mínimo anualmente.• Debe incluir variables clave pertinentes para los objetivos de la planificación, fáciles de

estandarizar y de obtener, que proporcionen información resumida pero suficientemente específica como para caracterizar los establecimientos de salud en cuanto a sus funciones (que contengan, por lo tanto, información sobre los recursos pertinentes asignados a cada establecimiento).

• Debe alcanzar un buen nivel de cobertura a nivel de país.Habida cuenta de que mejorar la exhaustividad y calidad de la base de datos es un esfuerzo colectivo, debería implicarse a los principales asociados de manera anticipada, a través de reuniones periódicas en las que se presente el estado de la recopilación de datos y se examinen las principales lagunas de información. Debe reiterarse a todos los asociados que la inversión para crear y mantener la base de datos sólo merece la pena si se asegura su continuidad.El enfoque elegido dependerá hasta cierto punto de las características físicas del país: tamaño, distancias, condiciones de las carreteras, obstáculos naturales, etc., y del tamaño de la red sanitaria. Obviamente, la elaboración de una base de datos actualizada y bastante detallada en Timor-Leste puede gestionarse en gran parte directamente desde las oficinas del Ministerio de Salud, mientras que en países grandes como Afganistán y Sudán es obligatoria la delegación del trabajo sobre el terreno a colaboradores formales o informales.

Fases1. El proceso es iterativo. Empieza con una base de datos inicial y se mejora su cobertura

y calidad con rondas sucesivas de recopilación, agregación y validación de datos. En

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muchos casos, ya se hallan disponibles listas de establecimientos de salud con algunas características adjuntas, tales como la categoría, el número de camas, etc., compiladas por algunos organismos (gobierno, organismos de las Naciones Unidas, foros de coordinación, organismos de socorro). La más exhaustiva y aparentemente más precisa entre las listas existentes, todas las cuales es probable que sean incompletas, obsoletas o insuficientes, puede reforzarse cotejándola pacientemente con las otras para obtener un punto de inicio aceptable.

2. La primera fase de la elaboración de una base de datos conlleva una parte de investigación y experimentación de las diversas opciones que es probable que estén disponibles. Evidentemente, deberían aprovecharse al máximo los sistemas de información sistemática (los generales y los que están mantenidos por programas especiales). Pueden añadirse provisionalmente algunas variables a la base de datos y posteriormente modificarse o descartarse, en función de la experiencia. Es poco probable que se acopien datos para todas las variables deseables a través de los sistemas de información sistemática. Por lo tanto, la base de datos resultante incluirá una combinación de datos obtenidos a nivel central de informes sistemáticos y de otros informes proporcionados (cuando así se solicite) por las autoridades sobre el terreno o, en la mayoría de los casos, por operadores sobre el terreno.

3. La elección del soporte electrónico de la base de datos es importante. Para facilitar la experimentación, en la fase inicial debería ensayarse el uso de una hoja de cálculo con la que muchos de los posibles colaboradores se sientan cómodos. A menudo no se tiene en cuenta el sistema de base de datos incluido en las hojas de cálculo más novedosas, pero es bastante poderoso. En una segunda fase, cuando la estructura esté estabilizada, podría estudiarse la posibilidad de utilizar un programa informático de base de datos adaptado. Si ésta es la opción elegida, hay que tener cuidado de asegurar una conversión sin complicaciones.

4. Una vez que se ha reunido una base de datos preliminar aprovechando los elementos ya disponibles, y después de formular definiciones provisionales para las variables, se requieren algunas verificaciones:• La fiabilidad de las cifras obtenidas puede comprobarse durante las visitas sobre el

terreno (en esta primera muestra puede preverse una situación muy desigual).• Puede pedirse a algunas ONG colaboradoras que ensayen la base de datos en sus zonas

de trabajo y que retroinformen a los gestores de la base de datos de sus hallazgos, tales como el tiempo necesitado para la recolección de datos, las ambigüedades en las definiciones utilizadas y la utilidad de las opciones.

• En función de los resultados del ensayo sobre el terreno, pueden revisarse la estructura y las definiciones de la base de datos. En este punto se recomienda efectuar otra ronda de verificaciones.

5. Tras finalizar la fase de experimentación y convenir en que la estructura de la base de datos sea aceptable, hay que formalizar mínimamente las tareas y responsabilidades: debe decidirse dónde se mantiene la base de datos maestro y quién tiene la responsabilidad global de la misma. Hay que tomar otras decisiones sobre los procedimientos para actualizar, consolidar y difundir la información disponible.

6. La fase de consolidación puede empezar una vez se haya concluido la estructura de la base de datos, su formato electrónico y los procedimientos de rutina para actualizarla. Deberían distribuirse copias de la base de datos (o de partes pertinentes de la misma) entre todos los asociados, pidiéndoles que comprueben la información y que la actualicen. Las encuestas y misiones sobre el terreno brindan una buena oportunidad de bajo costo para mejorar la base de datos.

7. Si un proceso continuo y gradual de validación y actualización de la base de datos no alcanza resultados satisfactorios, puede estudiarse la alternativa de una encuesta a escala nacional. Este es un ejercicio costoso y que requiere tiempo, preparación, desarrollo y ensayo de métodos, formación de decenas/centenares de encuestadores, medios logísticos seguros, supervisión y control de calidad. Puede proporcionar información más precisa


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que la primera opción (si la encuesta está diseñada apropiadamente y se mantienen criterios de calidad elevados), pero la necesidad de actualizar y mantener la base de datos sigue siendo la misma. Como habitualmente es imposible repetir con frecuencia una encuesta sobre el terreno de tal envergadura, es probable que los resultados obtenidos queden rápidamente desfasados.

Más abajo se proporciona un cuadro con anotaciones de las variables que se incluirán en la base de datos. Obviamente, sería deseable incluir muchas más variables interesantes o mantener un mayor grado de desglose. Las variables propuestas representan un equilibrio entre la conveniencia de simplicidad y operativa por un lado y la exhaustividad por el otro. En realidad, incluso la obtención de este reducido conjunto de datos constituirá un objetivo difícil. A pesar de su extraordinario valor, algunas cifras muy importantes, como las actividades de atención de salud (días de hospitalización, visitas ambulatorias, prestaciones realizadas, etc.) no se incluyen en el cuadro porque en la mayoría de los casos, por lo menos a nivel central, son difícles de obtener y poco fiables. La disponibilidad de información actualizada y fiable de esta naturaleza es difícilmente característica de un sistema de salud deteriorado.Se recomienda empezar con un conjunto de datos reducido y manejable e ir añadiendo variables gradualmente, teniendo en cuenta que las principales decisiones son por naturaleza un conglomerado, por lo que requieren información resumida. El mismo tipo de base de datos, mantenida en los ámbitos provincial, regional y estatal, puede y debe contener mayor detalle y estar más desglosada. La base de datos propuesta es un medio provisional, útil hasta la implantación de un sistema de información reformado. Esto podría proporcionar la abundancia de datos deseada para gestionar con un alto grado de conocimiento los servicios de salud. La experiencia proporcionada por el diseño y funcionamiento de la base de datos resumida será útil para concebir un sistema de información más ambicioso.

Variables que se tendrán en cuenta para la inclusión de establecimientos de salud en una base de datos

Variable Opciones Observaciones

Nombre del establecimiento

Vigílense los errores ortográficos para reducir al mínimo las entradas dobles.

Distrito o equivalente

Provincia o equivalente

Localización geográfica Coordenadas geográficas proporcio-nadas por GPS.

Estado Operativo/cerrado Determínese una definición práctica de “operativo.

Categoría Nominal/oficial, en comparación con la funcional, que se deducirá a partir de las otras variables. La base de datos podría incluir oficinas, almacenes, centros de formación, etc.

Población atendida Es difícil obtener cifras fiables. Podría expresarse como un intervalo entre la estimación más alta y la más peque-ña. En cuanto a la planificación física, los datos de la población previos a la alteración podrían ser más pertinen-tes que los datos recientes, muy influenciados por movimientos temporales de la población y por cálculos oportunistas.

¿Cuenta con el apoyo de una ONG?

No/sí – Nombre de la ONG

Cuando varias ONG dan apoyo al mismo establecimiento, debería encabezar la lista la más importante.

Número total de camas Contabilícense las camas realmente existentes/en funcionamiento/que son utilizadas, y no el número teórico de camas.

Número de camas en maternidad

Opcional.

¿Partos con la asisten-cia de matronas capacitadas?

Sí/no Por “capacitadas” debería entenderse a las trabajadoras de salud profesionales.


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Variable Opciones Observaciones

¿Laboratorio en funcionamiento?

Sí/no

Para cada una de estas variables debe formularse una definición operativa clara.

¿Frigorífico del PAI en funcionamiento?

Sí/no

¿Vehículo en funcionamiento?

Sí/no

¿Motocicleta en funcionamiento?

Sí/no

¿Farmacia en funcionamiento?

Sí/no

¿Quirófano en funcionamiento?

Sí/no

¿Aparato de rayos X en funcionamiento?

Sí/no

¿Abastecimiento de agua?

Tubería/pozo/ perfora-ción / superficial /servicio inexistente

Para cada una de estas variables debe formularse una definición operativa clara.

¿Lavabos/letrinas? Utilizable/no utilizable

¿Equipo de radio y de teléfono?

Disponible las 24 h/parte del día/servicio inexistente

¿Electricidad? 24 horas de la red/ generador /placas solares/servicio inexistente

Condiciones físicas Edificio nuevo/ totalmen-te rehabilitado/ parcial-mente rehabilitado/ampliación nueva/viejo, aceptable / viejo, en ruinas

Propiedad Gobierno/privado con fines lucrativos/privado con fines no lucrativos/ empresa

En algunos casos el tipo de propiedad puede ser ambiguo, con derechos y responsabilidades compartidos. Si la legislación no es explícita, se requiere un criterio operativo, como puede ser uno relacionado con el “principal propietario”.

Núm. de empleados con estudios universitarios El personal debería agruparse según

los niveles salariales. Sólo debería contarse el personal que está real-mente en activo. El personal que trabaja a tiempo parcial podría traducirse en un equivalente a tiempo completo.

Núm. de empleados con estudios medios

Núm. de empleados con estudios primarios

Núm. de empleados no cualificados

Núm. de agentes de salud comunitarios

Si el programa de ASC es importante en tamaño y alcance, debería hacerse distinción entre los ASC que trabajan en el establecimiento de salud y los que lo hacen en el ámbito de la aldea pero cuentan con el apoyo del esta-blecimiento. En muchos casos, sólo se dispone de información de los ASC que trabajan en el establecimiento de salud.

¿Unidad principal de derivación?

Nombre de la unidad

Distancia de la unidad Utilizar el tiempo necesario para el traslado (con vehículo) en lugar de los km podría ser más informativo en zonas con muy malas carreteras.

Fecha de la última actualización

Observaciones cualita-tivas primordiale


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Información adicional sobre los hospitalesLa base de datos brevemente reseñada más arriba proporciona un mapa de la red sanitaria a los responsables de tomar las decisiones y planificar. Con la información disponible en ella inmediatamente pueden tomarse decisiones amplias de asignación. Los componentes específicos de la red necesitarán un estudio más profundo, dadas sus implicaciones de costo, la variedad de establecimientos que incluyen y las funciones específicas asignadas a los mismos. Los hospitales, instituciones docentes, oficinas y almacenes requieren todos ellos el acopio de información adicional específica.En la mayor parte de los sistemas de salud, los hospitales son limitados en cuanto a número pero heterogéneos en cuanto a características. Tratar de extraer de ellos un promedio ocultaría información importante. Los informadores a menudo tienen un conocimiento detallado de las características de un hospital. Teniendo en cuenta las condiciones mencionadas, merece realmente la pena reunir una cartera de descripciones generales de cada hospital. A la información inicial incluida en la base de datos general, deben añadirse variables específicas relacionadas con las actividades hospitalarias. Además, se puede intentar llevar a cabo una valoración aproximada de la atención de salud prestada. Las perspectivas para el desarrollo del hospital y las subsiguientes implicaciones de recursos completan el panorama. Cuando se dispone de buenos informadores, dicha cartera puede ultimarse rápidamente y a un bajo costo. Posteriormente, las visitas sobre el terreno pueden validar y actualizar los hallazgos.Es posible que sea necesario diversificar la cartera de hospitales en otros dos grupos, compuestos por:a. hospitales terciarios, habitualmente poco numerosos y complejos, que exigen por

consiguiente descripciones elaboradas, yb. hospitales del primer nivel de envío de casos, con una capacidad de 50-200 camas y que

sólo prestan atención curativa básica. Sus características principales pueden obtenerse adecuadamente mediante una hoja de datos resumida estándar. Puesto que en la mayor parte de los casos este subgrupo de hospitales se ve muy afectado por los conflictos, su recuperación (funcional y estructural) exige un esfuerzo especial. Una cartera fiable puede ser por lo tanto particularmente útil, en especial al comienzo de un proceso de recuperación.


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Notas:

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Módulo 9 Estudiar la red sanitaria - WHO · Módulo 9 Estudiar la red sanitaria 261 Módulo 9 gestión y las relaciones de suministro. La llegada de una ONG con recursos a una zona