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1. Introducción

En el presente capítulo vamos a tratar de describir la importancia del menisco para la preservación de la rodilla. Su ausencia, habitualmente a causa de una ci-rugía tras una rotura, puede generar síntomas clínicos que disminuyen la calidad de vida y de actividades de los pacientes tanto en sus actividades de la vida diaria como laborales o deportivas(1).

A pesar de que la cirugía mediante meniscecto-mía es muy frecuente en nuestro medio, el número de trasplantes meniscales es muy bajo, primero porque la tolerancia ante la ausencia parcial o total de un me-nisco es buena y segundo porque la técnica quirúrgi-ca que exige este procedimiento requiere un equipo preparado y experimentado en técnicas avanzadas de rodilla.

Describiremos los pacientes con indicaciones de la técnica y describiremos con detalle los diferentes aspectos quirúrgicos que tienen importancia del tras-plante meniscal así, como el manejo posquirúrgico y de rehabilitación.

2. Anatomía

La rodilla contiene 2 meniscos, uno medial, más gran-de, de unas medidas aproximadas entre 40 y 45 mm de longitud, y uno lateral de entre 32 y 35 mm. La mayor anchura del lateral y el hecho de que el platillo tibial externo es más pequeño que el medial hacen que el menisco lateral cubra el 75-93% de la superfi-

cie cartilaginosa lateral, mientras el interno llega sólo al 51-74% del medial(2).

Una característica muy importante respecto la anatomía de los meniscos es su vascularización. Mientras que en el periodo fetal como perinatal la vas-cularización de ambos meniscos es completa, hacia los 10 años de edad sólo está presente en entre el 10 y el 30% de la superficie meniscal. En edad madura este porcentaje llega al 10-25% de la zona periférica meniscal(3). Es por ello que hacemos referencia a la diferenciación en áreas llamadas roja o blanca en fun-ción del grado de vascularización(4).

Otra de las características anatómicas a tener en cuenta respecto los meniscos es su estructura com-posicional. El 28% de los meniscos lo forma el colá-geno, los proteoglicanos y las células. El 72% restan-te es agua y, por tanto, es fácil entender las funciones principales del menisco: amortiguación y transmisión de las cargas, absorción de los impactos, además de lubricar y dar congruencia a las superficies articulares de la rodilla(5).

3. Fisiopatología

Tras la meniscectomía se puede producir un deterioro articular que puede llevar a una situación artrogéni-ca como describió Fairbank en 1948(6). Pero no fue hasta varias décadas después que diversos estudios demostraron cómo la resección meniscal aumenta-ba de forma exponencial las sobrecargas articulares. El resultado de una meniscectomía total lleva a una

Módulo II: ARTROSCOPIA DE RODILLA TEMA 2: TRASPLANTE MENISCAL

Ramón Cugat Bertomeu(1), Xavier Cuscó(1), Pedro Álvarez Díaz(1,2), Gilbert Steinbacher(1), David Barastegui Fernández(1), Eduard Alentorn-Geli(1), Gonzalo Samitier Solís(3), Roberto Seijas Vázquez(1,2)

(1)Hospital Quirón Barcelona. Fundación García Cugat. Universidad CEU Cardenal Herrera. Valencia.(2)Universitat Internacional de Catalunya. Barcelona.(3)Hospital General de Villalba. Madrid.

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Bloque Miembro InferiorMÓDULO II: ARTROSCOPIA DE RODILLATema 2: Trasplante meniscal

reducción del 50% del contacto articular y eso a un aumento de presiones en las zonas de carga de entre el 225 y el 350%(7-9).

La rotura meniscal es actualmente la lesión intraar-ticular de rodilla más frecuente del mundo occiden-tal(10). La cirugía meniscal nos ha llevado a la situación no sólo de riesgo artrogénico que supone la ausencia de un protector para los cartílagos, sino a la manifes-tación clínica de dolor en esas rodillas. Es por ello que la sutura meniscal tanto abierta como artroscópica los últimos años, iniciada por Ikeuchi, ha intentado mini-mizar estos hechos. Incluso los sustitutos meniscales de composición colágena o de poliuretano han sido desarrollados buscando esa protección(11).

Desde la comunicación del primer trasplante me-niscal en 1984 por Milachowski, se han realizado múl-tiples trabajos sobre la utilidad y la mejora de rodillas que han sido objeto de sustitu-ción por aloinjerto del menis-co(12-15).

La facilidad de cicatrización de estos injertos en el lecho capsular y su viabilidad han sido evaluadas en diferentes trabajos con muy buenos resul-tados(15,16), observando un buen anclaje en la zona roja menis-cal de la cápsula. Aunque este trasplante puede ser realizado mediante técnicas abiertas o artroscópicas, es cierto que el uso de cirugías poco invasivas permite una menor morbilidad, sin lesiones en ligamentos co-laterales y una rehabilitación precoz(15,16).

Un punto que ha generado controversia es la utilización de bloques óseos donde se asien-ta el menisco original. Aunque diferentes estudios han de-mostrado resultados clínicos y biomecánicos favorables(9,17-19), ningún estudio ha demostra-do un resultado superior a los injertos fijados con sutura(20). Además, los resultados de in-jertos fijados con suturas han obtenido unos resultados muy favorables desde el punto de vista clínico(15,16,21,22). El uso de bloques óseos, además, puede generar problemas degenerati-

vos cartilaginosos si la ubicación del bloque no es ex-tremadamente precisa(23,24) e incluso puede favorecer el riesgo de respuesta inmunológica(25).

Los resultados han demostrado una mejora muy significativa en los estudios de revisión de esta ciru-gía en términos de control del dolor, función y reacti-vación de las actividades de vida diaria, laborales y deportivas(26).

4. Cirugía

La cirugía de trasplante meniscal es técnicamente demandante y se recomienda que sea realizada por equipos experimentados en cirugía de rodilla y espe-cialmente artroscópica, por la multitud de detalles im-portantes que veremos en los siguientes puntos.

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4.1. Indicaciones (Tabla 1)

Básicamente, la indicación principal para la realiza-ción de un trasplante de menisco es la de un paciente que previamente ha requerido una meniscectomía y que presenta dolor en el compartimento intervenido. Se requiere que la línea articular no presente altera-ciones del eje y, por supuesto, que el grado de dege-neración artrósica no sea avanzado o el resultado po-dría no mejorar la clínica del paciente, siendo por eso recomendada la limitación de edad de los pacientes, acotándola a los menores de 50 años.

En los casos en los que el paciente presenta pa-tología concomitante, como alteraciones del eje, le-siones condrales localizadas o inestabilidad, la co-rrección de dichas alteraciones en el momento del trasplante ha demostrado buenos resultados en la literatura(26).

4.2. Preparación del injerto

Los aloinjertos en nuestro medio vienen preparados por los bancos de tejidos territoriales, dependientes de los organismos dependientes del departamento ministerial de sanidad de cada comunidad autónoma. La forma en que pueden llegar hasta nuestro quiró-fano estos meniscos puede ser aislada o con el seg-mento óseo tibial correspondiente (Figura 1).

La preparación que vamos a describir correspon-de a un menisco aislado que será introducido en la rodilla a operar de manera artroscópica, sin realizar

anclaje óseo y, por tanto, sin deteriorar estructuras cartilaginosas del receptor.

Los tejidos llegan a nuestro hospital en arcones con hielo seco a una temperatura de unos – 4 °C. Ante-riormente han sido almacenados a una temperatura de – 80° en cámaras frigoríficas especiales para tal fin donde pueden conservarse hasta un periodo de varios años. Aproximadamente 6 horas antes de la cirugía, se extrae el tejido y se deja descongelar a temperatura ambiente, sin usar ningún mecanismo hipertérmico como agua caliente o similares que acelere el proceso de descongelado.

Se intenta que el menisco sea como mínimo de un donante de características similares al receptor o hasta un 10% mayor que éste. Las posibilidades de obtener un tejido igual o levemente más grande son mucho me-jores que trabajar sobre un tejido insuficiente en tamaño, aunque tampoco podemos excedernos en el tamaño pues se ha relacionado con una mayor extrusión posto-peratoria(27). Para calcular el tamaño del aloinjerto, puede ser suficiente con obtener la talla, el peso y el sexo de donante y receptor (28). Algunos estudios como los de Pollard et al. nos enseñan cómo estimar la talla del me-nisco del receptor a través de una radiografía simple(29).

Figura 1. Injerto procedente del banco de tejidos, compuesto por un menisco externo que conserva sus uniones al segmento óseo tibial.

Figura 2. Aloinjerto de menisco externo aislado del taco óseo, marcando las partes extremas. CA: cuerno anterior; CP: cuerno posterior.

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MÓDULO II: ARTROSCOPIA DE RODILLATema 2: Trasplante meniscal

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Una vez tenemos el injerto descongelado y nos per-mite trabajar sobre un tejido de consistencia normal y que no sea friable, procedemos a su preparación.

Una vez extraídas las partes blandas, como restos de tejido sinovial y su taco óseo (Figura 2), se suturan las puntas de ambos cuernos, tanto anterior como pos-terior, con una sutura perpendicular de material no re-absorbible del n.º 1 (Figura 3). En el tercio posterior del menisco que corresponde al cuerno posterior se deja espacio para las suturas de tipo all-inside o “todo den-tro” que se utilizarán durante la cirugía. En el cuerpo y el cuerno anterior meniscal se dibujan 5 puntos equidis-tantes para colocar diferentes suturas que servirán para anclar el menisco de forma circunferencial (Figuras 4 y 5). Se utilizarán para ello suturas alternas de diferente color para la mejor identificación de las mismas.

Asimismo, en el límite entre el cuerno posterior y el cuerpo, justo donde se situaría el ángulo posteroexter-no o interno, dependiendo del menisco, se coloca una sutura que servirá de forma importante para la coloca-ción del injerto de una forma eficiente (Figura 3).

4.3. Técnica quirúrgica (Vídeo 1)

A continuación, vamos a describir la técnica realizada por nuestro grupo, que podría definirse como técnica

sin taco óseo, y en la que los cuernos meniscales que-dan enterrados de forma anatómica mediante tuneliza-ción de los mismos. Existen múltiples variaciones en la técnica, pero podríamos decir que hay otra gran co-rriente dentro de la técnica del trasplante meniscal que es la de fijación con taco óseo, en la que se preserva un remanente óseo al nivel de los cuernos para teórica-mente facilitar la integración en los túneles y minimizar la extrusión. En el caso del menisco lateral, la técnica del taco óseo incluye la preservación del bloque óseo completo que une ambos cuernos, anterior y posterior, y que se ajusta al interior de la rodilla mediante la trefi-nación de un área equivalente en la región más medial de la meseta tibial externa, pudiendo fijarse press-fit o mediante tornillo interferencial (dicha técnica no está representada en este artículo pero se describe de for-ma detallada en varios de los trabajos de Scott Rodeo o Brian Cole entre otros(30,31)).

Bajo anestesia raquídea, se realiza la artroscopia de rodilla para la revisión de la articulación. La colo-cación del paciente no difiere en gran medida de la habitual para la artroscopia de rodilla; el uso de is-quemia es opcional, lo mismo que la garra del muslo; nuestra preferencia es la de colocar un soporte lateral en vez de la garra, pues permite una mayor movilidad de la rodilla aunque, sobre todo en el caso del tras-plante del menisco externo, requiere de un ayudante

que nos asista en la realización de un varo eficiente para abrir el compartimento externo du-rante la cirugía. Es importante que el lecho donde se va a co-locar el nuevo menisco tenga una forma adecuada y los res-tos meniscales no impidan un buen anclaje del implante.

Para la introducción del in-jerto, el primer paso es realizar 2 túneles para poder anclar los 2 cuernos del menisco. Se utiliza una guía tibial simple de liga-mento cruzado que se ubica en la parte posterior de la meseta en la zona anatómica donde se inserta originalmente el menisco interno o externo y se tuneliza la tibia con una broca de 4,5 mm. Se pasa una sutura con una aguja con ojal que nos servirá de sutura de transporte en un tiempo posterior a la hora de in-troducir el cuerno meniscal en el túnel y se repite el proceso para

Figura 3. Menisco con las suturas en ambos cuernos (marcados con flechas) y los puntos donde se posicionarán las suturas en el cuerpo y el cuerno anterior. La tercera flecha marca el ángulo posterolateral que se utilizará para el mejor posicionamiento en el momento de la introducción del injerto.

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el cuerno anterior ubicando en este caso la guía tibial en la zona donde se ancla el cuerno anterior meniscal.

Si el trasplante es un menisco interno, la locali-zación de los túneles a nivel articular será detrás del

tubérculo tibial medial y justo delante de la inserción tibial del ligamento cruzado posterior. El cuerno anterior se posicionará entre la inserción del ligamento cruzado anterior y el ligamento intermeniscal.

Para los meniscos externos, el túnel posterior se localizará posteriormente a la inserción tibial del ligamento cruzado anterior y el túnel anterior se sitúa anterior y lateral al lugar de inserción tibial del ligamento cruzado anterior. En cualquier caso, la presencia en la ma-yoría de los casos de los res-tos de la inserción original nos ayudará a la hora de identificar dichas estructuras anatómicas.

La entrada externa de la guía tibial se situará en la cara lateral de la tibia para los tras-plantes de menisco interno y en la cara medial para el me-nisco externo. De esta forma, las direcciones de tracción son favorables a que se mantengan anclados ambos cuernos me-niscales (Figura 6).

A través del túnel posterior se pasa una sutura de Vicryl® del n.º 1 usando un empujanu-dos (el mismo que se utiliza para apretar los nudos de an-clajes en cirugía de hombro). Esta sutura se saca de la rodi-lla a través del portal ipsilateral (por el mismo por donde intro-ducimos el injerto) y se enlaza a la sutura del cuerno posterior meniscal, utilizándose como sutura de transporte.

Seguidamente, realizamos la misma operación con el túnel anterior y de esta forma asegu-ramos 2 puntos de amarre para el injerto, para asegurar su po-sición y evitar que gire.

Antes de la introducción del injerto, se aplican 2 agujas espinales del n.º 18 en el ángulo posteromedial (para menisco interno) o posterolateral (para menisco externo) de fuera de la piel hacia dentro de la articu-

Figura 4. Representación de la ubicación y el posicionamiento del menisco ex-terno sobre el platillo tibial. Es esencial que en el posicionamiento no se produz-can zonas de tensión que provoquen posibles roturas o faltas de asentamiento del injerto.

Figura 5. Se marca con la flecha el cuerno posterior donde se dibujan puntos de referencia para la colocación de puntos de anclaje de tipo “todo dentro”.

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lación. Las 2 agujas se colocarán en relación vertical una sobre otra, siendo la inferior su entrada a nivel articular justo sobre el platillo tibial y la segunda a 5 mm por encima (Figuras 7 y 8).

A través de estas agujas se pasa una sutura de tipo PDS (polidioxanona) del n.º 1 retirándose dichas agujas. Esta PDS se utiliza de la misma forma que las suturas de los túneles, a modo de transportador, y se rescata por el mismo portal que los otros dos. Se enlaza esta PDS al punto colocado en el injerto en el ángulo posteromedial o posterolateral, dependiendo si es interno o externo. A diferencia de los cuernos, en los que disponíamos de una sola sutura, en este caso tenemos 2, de forma que tenemos que diferen-ciar cuál de las suturas es superior y cuál inferior para enlazarlas a las partes del ángulo del injerto superior e inferior.

Con estos 3 puntos de anclaje y utilizando las su-turas de transporte y mediante una tracción conjunta, se introduce el injerto por la puerta homolateral, bajo visión directa artroscópica (Figura 9). Poder traccio-nar desde 3 puntos diferentes permite ajustar el injer-to a su lecho y sobre todo evitar un volteo del mismo y calcular la tensión que tendrá el neomenisco en su lugar de asentamiento (Figura 10).

Una vez comprobado que no existen zonas de ex-ceso de tensión, se rescatan los diferentes puntos del cuerpo y el cuerno anterior hacia fuera de la cápsula desde la piel. Para ello, se utiliza como localizador una aguja intramuscular que se pasa desde piel a la zona donde se asienta el menisco (Figuras 11 y 12) y se calcula el punto por donde se rescatarán las suturas. Una vez localizado el punto de anclaje, se realiza una incisión en piel y se atraviesa la cápsula con una pin-za artroscópica de tipo Arthro-Pierce® (S&N, Andover, MA, EE. UU.), que rescatará de forma aislada los 2 cabos de cada sutura (Figura 13).

Un detalle importante es hacer pasar dicha pinza a una altura diferente para los 2 cabos, pero un truco importante es no dejar que la dirección de tracción final sea vertical sino horizontal o levemente a infe-rior, para que el menisco quede bien asentado en su lecho (Figura 14). Es también un detalle importante rescatar el cabo inferior en primer lugar porque po-dremos calcular mejor el punto de rescate del cabo superior.

Para meniscos de tamaño normal, se utilizan 5 su-turas Ultrabraid® (S&N, Andover, MA, EE. UU.), de 2

Figura 6. Introducción de la aguja para la tunelización del cuerno posterior desde la cara contralateral al me-nisco operado. En este caso, abordaje medial para me-nisco externo.

Figura 7 Se pasan suturas de polidioxanona (PDS) a tra-vés de las 2 agujas ubicadas en el ángulo posteroexterno.

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colores diferentes para poder identificar mejor el or-den de extracción (Figura 15).

Cuando se han rescatado todas las suturas y me-diante tracción de las mismas observamos una buena

adaptación del injerto, se pro-cede a la colocación de suturas de tipo todo dentro (Fast-Fix®, S&N, Andover, MA, EE. UU.) en todo el cuerno posterior menis-cal (Figura 16).

Se procede al anudado de todas las suturas de posterior a anterior con la rodilla a unos 30° de flexión y evitando el varo o valgo forzado para evitar que una vez relajemos la rodilla las suturas queden con menor tensión.

Una vez cerradas las heri-das, la rodilla se deja inmovili-zada por un periodo de unos 10 días con unas férulas de yeso y se permite al paciente iniciar el proceso de rehabilitación.

4.4. Postoperatorio y rehabilitación

La cirugía de trasplante, aunque es una cirugía que re-quiere una gran experiencia por parte del equipo qui-rúrgico, es bien tolerada por el paciente. Tiene unos niveles de dolor y molestias que son equiparables a una reconstrucción de ligamentos, porque también se reali-zan tunelizaciones óseas en la rodilla y las suturas me-niscales pueden provocar molestias similares a las su-turas meniscales convencionales que nos encontramos asociadas a las lesiones del ligamento cruzado anterior.

Por ello, el paciente requiere un ingreso de 1 o 2 días en función del control analgésico, con antiinfla-matorios y analgésicos de primer orden, cobertura antibiótica y prevención antitrombótica similar a la que realizamos con una ligamentoplastia.

El uso de unas férulas de yeso deja la rodilla inmo-vilizada y favorece una pronta disminución del edema postoperatorio. Pero ello no impide que el paciente ini-cie su proceso de rehabilitación mediante ejercicios de tonificación isométricos de cuádriceps y deambulación con apoyo parcial de la extremidad operada y asistido con 2 muletas.

El proceso de rehabilitación se expone en la Tabla 2, pero es importante remarcar que todo el proceso de rehabilitación y readaptación de estos pacientes debe seguir las consignas de evitar el dolor, el derra-me y ganar la flexibilidad y la potencia muscular de una forma progresiva. De lo contrario, obtendremos una rodilla en permanente fase inflamatoria que nos enlentecerá el proceso rehabilitador.

Figura 9 Introducción del injerto a través del portal an-terolateral ayudado por la tracción de los 2 cuernos y el ángulo posteroexterno.

Figura 8. Colocación a través de la piel hasta la articulación en el ángulo poste-rolateral para ubicar la sutura tractora del ángulo posterolateral.

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5. Resultados

El trasplante meniscal ha dejado desde hace años de ser considerado como una técnica experimental para ser considerado como una excelente solución para aquellos pacientes relativamente jóvenes que expe-rimentan sintomatología a raíz de una meniscectomía previa. Existen series con resultados de supervivencia

del implante de entre el 70 y el 85% a 10-15 años y gran mejoría en los scores subjetivos y objetivos man-tenida en el tiempo, aunque con un descenso gradual de los mismos; es cierto que se trata de una técni-ca con un alto índice de reintervenciones, hasta un 20-30%, pero en la mayoría de los casos se trata de gestos asociados que no suponen la extirpación o el recambio del menisco trasplantado(32).

Figura 10 Colocación del injerto en su lecho, donde se puede observar la tracción de la sutura del ángulo posterolateral.

Figura 12 Ubicación de una aguja a la altura de la base meniscal.

Figura 11 Ubicación de una aguja pasando por en-cima del menisco localizando el rescate del cabo su-perior.

Figura 13 Introducción de la pinza de rescate de su-turas.

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En el caso del trasplante meniscal asociado a otras técnicas (ligamento cruzado anterior, osteotomía, pro-cedimientos sobre el cartílago) hay algunos estudios como los de Verdonk et al. o el de Brian Cole et al. que no han mostrado grandes diferencias en comparación con trasplante aislado, obteniendo en ambos casos

resultados satisfactorios de entre el 74 y el 81% y su-pervivencia del injerto del 72 al 83% a 10 años(33,34).

6. Complicaciones

En un reciente metaanálisis sobre 55 estudios de trasplan-te meniscal, la tasa media de complicaciones asociada a la técnica de trasplante fue del 3,6% para el trasplante aisla-do y del 12,2% para los casos de trasplante asociado a otras técnicas; la complicación más frecuente fue la rotura parcial del implante, suponiendo casi el 60% de las complicaciones, pudiendo resolverse en la ma-yoría de los casos mediante la realización de meniscectomía simple. Sinovitis o derrame fue la segunda complicación más frecuente, en un 30% del total de las complicaciones, y en el 10% restante fueron descritas situaciones como la infección superficial, pérdida de movili-dad y tan sólo 1 infección pro-

Figura 14 Aspecto de la sutura una vez pasada al ex-terior.

Figura 16 Aspecto exterior de los cabos rescatados del me-nisco correspondientes al cuerpo y al cuerno anterior me-niscal externo. Obsérvense los diferentes colores de las su-turas que facilitan la identificación del orden de extracción.

Figura 15. Aspecto exterior de los cabos rescatados del menisco correspon-dientes al cuerpo y al cuerno anterior meniscal externo. Obsérvense los diferen-tes colores de las suturas que facilitan la identificación del orden de extracción.

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funda del total de 55 estudios, si bien solo 11 de los 55 estudios analizados informaban de forma suficien-te sobre las complicaciones(32).

7. Conclusiones

La cirugía de trasplante meniscal es una cirugía que requiere un conocimiento quirúrgico avanzado en téc-

nicas artroscópicas especial-mente en el área de la rodilla. Es por ello que se recomienda su realización por parte de equipos altamente entrenados o, en su defecto, por equipos con sopor-te de equipos más experimenta-dos, no solamente por cirujanos expertos sino por equipos de enfermería habituados a esta ci-rugía, ya que contiene numero-sos detalles técnicos que tienen una importancia clínica elevada y deben conocerse.

Los resultados de esta ci-rugía muestran muy buenos datos, pero es hasta la fecha actual un tipo de cirugía mino-ritaria que debe emplearse so-lamente en casos con clínica de dolor en pacientes previamente meniscectomizados y con un eje correcto femorotibial.

Parece probado que el tras-plante meniscal proporciona resultados clínicos buenos a corto y medio plazo con mejo-ría funcional en la mayoría de los casos, siendo aceptable la tasa de complicaciones y fa-llos. Estudios de más alta cali-dad son necesarios en el futuro para demostrar si el trasplante meniscal tiene efecto condro-protector y si existen diferen-cias clínicas entre las diferentes técnicas, en especial entre las técnicas de fijación de los cuer-nos con o sin taco óseo.

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