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Mecanismos de pago del SNIS
1 y 2 de Octubre Jornadas del Área Economía de la Salud
Ministerio de Salud Pública
Mecanismo de pago Prestadores/Financiadores Características
Pago por presupuesto
ASSE
Presupuesto histórico con importantes
incrementos reales
Hospital de Clínicas
Sanidad Militar
Sanidad Policial
Pago por servicio o acto
Fondo Nacional de Recursos
(FNR)
Pago de prestaciones de usuarios del
Sector Público a partir de Rentas
Generales
Institutos de Medicina
Altamente Especializada
(IMAE)
Pagos del FNR a IMAE
Pago por cápita
IAMC
Cuotas de prepago de afiliados
individuales reguladas por el MEF y el
MSP
Cápitas ajustadas por edad y sexo
pagadas por el SNS financiado por el
FONASA
Fondo Nacional de Recursos Prepago por afiliados individuales y
FONASA de las IAMC y Seguros Privados
Seguros Privados
Prepago privado por riesgo más cápitas
ajustadas por edad y sexo por afiliados
FONASA
Pago por desempeño
ASSE Pago por el cumplimiento de Metas
Asistenciales IAMC
Seguros Privados
Mecanismos de pago del SNIS
Conformación del Seguro Nacional de Salud (SNS)
FONDO
NACIONAL
DE SALUD
USUARIOS
PRESTADORES
INTEGRALES
APORTE SEGÚN
INGRESO
PAGO CUOTA SALUD:
CÁPITA SEGÚN SEXO Y EDAD
METAS ASISTENCIALES
SUSTITUTIVO DE TIKETS
SOBRECUOTA DE INVERSIÓN
ATENCIÓN INTEGRAL
(PIAS)
APORTES: Hogares (3%, 4,5%, 6% +2%) ,
Empresas (5% + complemento cuota) y Estado
(diferencias entre ingresos y egresos)
ASSE
IAMC
SEGUROS PRIVADOS
Fondo Nacional de
Recursos
Distribución de los Mecanismos de Pago
84%
6%
1% 8%
1%
CÁPITAS METAS TICKETS FNR SOBRECUOTA
El 90% corresponde al pago de la Cuota Salud:
Cápitas: 93,2 %
Metas: 6,8 %
Cápita: Componente principal.
Se ajusta por riesgo (edad y sexo). Mayor racionalidad del financiamiento dado que se vincula el pago con el gasto esperado del beneficiario.
Metas Asistenciales: Actualmente existen cuatro:
Meta 1: Niño, niña y mujer
Meta 2: Médico de referencia
Meta 3: Adulto Mayor
Meta 4: Reforma del modelo de Recursos Humanos
Componentes de la Cuota Salud
Cálculo de las Cápitas
El cálculo de las cápitas implica, conceptualmente, estimar el
gasto esperado de los usuarios, por tramos de riesgo, en este caso, definidos a partir de la edad y el sexo de los usuarios.
La estimación se realiza a partir de un análisis retrospectivo del gasto.
Se considera solamente el gasto en el que se incurre para proveer atención a los socios (sin considerar costos de venta de servicios a terceros)
Donde:
GP = Gasto por institución para la producción del servicio asistencial P.
QPij = Cantidad demandada del producto asistencial P por los usuarios del
tramo de edad i y el sexo j.
Bij = Número de usuarios registrados en la institución, del tramo de edad i y el
sexo j.
Cápitaij = Gasto esperado de los usuarios registrados en cada institución del
tramo de edad i y el sexo j.
El gasto promedio por usuarios según sexo y edad, para una institución dada, se estima de acuerdo con la siguiente fórmula:
Cálculo de las Cápitas
𝐺𝑃 𝑄𝑃𝑖𝑗
𝑄𝑃𝑖𝑗𝑖𝑗
𝐵𝑖𝑗= 𝐶á𝑝𝑖𝑡𝑎𝑖𝑗
𝑃
Para el cálculo de las cápitas originales se seleccionaron 6 instituciones en función de una evaluación de la calidad de la información brindada.
Se utilizaron 5 productos asistenciales para el cálculo de las cápitas por edad y sexo: Atención ambulatoria (todas las categorías de consulta), Internación domiciliaria, Internación cuidados básicos, Internación cuidados moderados, Internación en CTI – CI.
Dado que se constató que existían menores niveles de utilización, para cada tramo de edad y sexo, entre los usuarios que accedían a la cobertura por DISSE, se estimó un factor de corrección para cada institución utilizada en el cálculo de las cápitas.
Cápita Base: Hombres de 20 a 44 años. El cociente entre las cápitas de cada tramo de edad y sexo y la cápita base da lugar a la estructura de cápitas relativas.
Cálculo de las Cápitas
< 1 1 a 4 5 a 14 15 a 19 20 a 44 45 a 64 65 a 74 > 74
Hombres 6,456 1,890 1,120 1,011 1,000 2,058 3,955 5,208
Mujeres 5,515 1,781 1,011 1,444 2,124 2,516 3,44 4,297
0
1
2
3
4
5
6
7
< 1 1 a 4 5 a 14 15 a 19 20 a 44 45 a 64 65 a 74 > 74
Cápitas Relativas Actuales
Hombres Mujeres
Valor actual: $ 710,34
Cálculo de las Cápitas
El valor de la cápita base en enero de 2008 fue de $419.
Ajustes de actualización. Se originan en dos tipos de efectos:
Efecto Precio: refleja los efectos de la variación de precios de los
componentes de la estructura de costos de las IAMC, en el gasto
esperado. Los ajustes por efecto precio se realizan cada seis meses,
en enero y julio, aplicando una paramétrica de costos cuya estructura
es actualizada en el mes de julio de cada año
Efecto Escala: refleja el efecto de la variación de la cantidad de
afiliados de las instituciones, en el gasto esperado. Se aplicó en los
ajustes realizados desde enero 2008 a julio 2009
Ajustes estructurales, reflejan cambios en el gasto esperado provocados por:
Incorporación de nuevas prestaciones al PIAS Cambios en las tasas de utilización de los bienes y servicios Cambios metodológicos Cambios del modelo de gestión
Cálculo de las Cápitas
Año a año la AES ha venido realizando cálculos de seguimiento de la estructura relativa de las cápitas
Refinamientos en el proceso de cálculo a partir de las innovaciones en las fuentes de información de las que se han realizado:
Se abrieron al cálculo nuevos productos asistenciales:
-Atención en Policlínica
-Atención en Emergencia / Urgencia Centralizada
-Atención en Domicilio No Urgente y Urgente
-Internación de Corta Estadía
-Internación Domiciliaria
-Internación en Cuidados Básicos
-Internación en Cuidados Moderados
-Internación en CTI y CI de Adultos y Pediátrico
-Block Quirúrgico
Análisis de seguimiento de las Cápitas
En virtud de los cambios inducidos por la reforma, se dejó de aplicar
la corrección por subutilización.
Los Gastos de Administración y Ventas fueron asignados
originalmente, por tramos de edad y sexo, en función del peso que
cada uno de estos subgrupos de población tenía en la utilización
total de cada uno de los productos asistenciales. Se ha probado el
efecto sobre el cálculo de distribuirlos uniformemente entre la
población.
Se divide entre dos la utilización de consultas de policlínica en
menores de un año, tanto hombres como mujeres.
Se han realizado algunas experiencias de apertura de nuevos
productos a partir de Centros de Costos Intermedios.
Análisis de seguimiento de las Cápitas
Desde fines de 2012 se encuentra instalada una
comisión para la discusión metodológica sobre las
cápitas.
Objetivo: elaborar una propuesta de cambios
metodológicos para la actualización del cálculo de las
cápitas
Participan prestadores, MEF y MSP.
Productos:
Presentación sobre metodología actual de las cápitas
Documentos de las partes con aportes y posiciones.
Talleres sobre sistemas de información y utilización de la
información en el cálculo de las cápitas.
Comisión Cápitas
Metas Asistenciales
Las Metas son herramientas de las que dispone la
JUNASA para orientar la conducta de los prestadores
hacia los objetivos planteados por el SNIS y las políticas
diseñadas por el MSP.
Son una herramienta novedosa en nuestro medio para
incentivar el trabajo por resultados, generando premios
de acuerdo al cumplimiento los mismos.
Procedimiento de las Metas Asistenciales
Diseño: Participación de Programas de Salud, Comisiones técnicas
(conformada por equipos de metas de todas las instituciones) y
Comisión Asesora de Metas (conformada por prestadores, MEF Y
MSP). El mecanismo de creación y modificación de las metas se
encuentra contemplado en el Contrato de Gestión.
Cálculo de cumplimiento y pago: A partir de la información brindada
por los prestadores de salud se realizan los cálculos y se informa a la
JUNASA el cumplimiento para que efectúe el pago correspondiente.
Análisis de Discrepancias: Comunicación directa con los prestadores
Fiscalización: Selección de Muestras y análisis de informes de
auditoría junto con su correspondientes reliquidaciones.
Análisis de seguimiento y evolución de Indicadores
Acciones relacionadas con el control de los niños en los primeros tres
años de vida, el control de las embarazadas y la pesquisa de
situaciones de violencia doméstica.
Recién nacidos: controles y visita domiciliaria a los recién nacidos de
riesgo.
Controles en el 1er año, 2do y 3er año de vida
Controles del Embarazo: obstétricos, odontológicos y análisis de HIV
y VDRL,
Pesquisa en Violencia Doméstica en mujeres mayores de 15 años
Metas Asistenciales: Meta 1
Incentivan el control de la población usuaria con su médico de
referencia.
Consulta con su médico de referencia
Según el tramo etario
Primera consulta: referenciación
Posteriores consultas: seguimiento de pauta
Metas Asistenciales: Metas 2 y 3
Apoyo al nuevo laudo de cargos de alta dedicación (40 o 48
horas semanales)
Metas Asistenciales: Meta 4
1% 2%
38%
4% 11%
1%
7%
0,4%
36%
Distribución CAD por especialidad
Ginecología
Medicina Familiar y
Comunitaria
Medicina General
Medicina General-Medicina
interna
Medicina Intensiva Adultos
Medicina Intensiva Pediátrica
Régimen anterior (Laudo 67) Acuerdo 2012
Carga horaria 26 hs. mensuales en policlínica, guardia 24
hs. Cargos de 40 o 48 hs. semanales
Actividades por cargo Fragmentación de cargos entre áreas de
actividad. Cargos unifuncionales.
Cargos polifuncionales: policlínica,
atención domiciliaria urgente y no
urgente, urgencia y emergencia
centralizada, actividades
institucionales y de educación para la
salud
Horas de trabajo
continuo Guardias de 24hs
Guardias de un máximo de 16hs de
trabajo continuo
Incidencia del pago
variable 50% (Montevideo) Máximo 25%
Forma de pago
variable Diferencias Montevideo e Interior
Laudo nacional que iguala
Montevideo e Interior.
Valor hora
Diferente valor hora de acuerdo a la
actividad realizada: policlínica, puerta,
etc.
Mismo valor hora para todas las
actividades contempladas en el
cargo.
Referenciación de la
población No existe.
Método de referenciación basado en
la libertad de elección del usuario, la
carga horaria del médico, la utilización
esperada de los usuarios por edad y
sexo y la cantidad de consultas por
hora laudadas.
Metas Asistenciales: Meta 4
Ley 18.922, art. 17: faculta a la JUNASA a disponer el pago de una
sobrecuota de inversión a las IAMC
Decreto reglamentario 427/012 establece:
Las IAMC podrán percibir desde enero de 2013 y por un período de
hasta 24 meses un porcentaje de las cápitas del mes (actualmente
3,44%).
El monto total cobrado en ningún caso podrá superar el 70% del total de
la inversión (30% financiamiento de la propia institución).
Los prestadores deben rendir cuentas al MSP en forma trimestral.
Proyectos requieren aprobación asistencial y económico – financiera del
MSP y el MEF.
Se realiza evaluación periódica en base a la rendición de las
instituciones y se elaboran informes mensuales a la JUNASA.
Sobrecuota de Inversión
Elaboración de informes a la JUNASA:
Rendición de Cuentas del FONASA
Ajustes de precios regulados (cápitas, cuotas, tasas)
Costos de incorporación de prestaciones y correspondientes
ajustes de precios
Sobrecuota de inversión
Participación en comisiones para el análisis de cambios
en los mecanismos de pago entre ASSE y Sanidad
Militar y Policial.
Asesoramiento a Junasa y Prestadores Públicos