Plaquetas a partir de sangre total vs aféresis

MEDELLIN MEDICINA TRANSFUSIONAL

ARMANDO CORTÉS BUELVAS; M.D. PATÓLOGO CLÍNICO

PROFESOR TITULAR - JEFE DPTO PATOLOGÍA ESCUELA DE MEDICINA – UNIVERSIDAD DEL VALLE

DIRECTOR HEMOCENTRO VALLE DEL CAUCA HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE

CALI , COLOMBIA

Plaquetas a partir de sangre total vs aféresis

MEDELLIN MEDICINA TRANSFUSIONAL

MÉTODOS

DE DONANTE AL AZAR

• Plasma Rico Plaquetas (PRP)

• Buffy coat (BC) (1980)

DE DONANTE ÚNICO (1970)

• Aféresis (HLA o CMV, etc)

VARIACIONES Soluciones aditivas Reducción patógenos- inactivadas Leucorreducidas Irradiadas

Uso respectivo CP donante Azar y Aféresis :10-98% Europa

Cambio de política Francia en 10 años Uso CPR disminuye hasta 2002, luego un incremento constante

Avances Tecnológicos AFECTAN CALIDAD Y CARACTERISTICAS DE PLAQUETAS

• Bolsas top and Botton

• Bolsas permeable al gas (BTHC, CLX -HP, EVA, poliolefina y DnDP)

• Tamaño bolsa adaptable (volumen y número plaq)

• Sistemas integrados pool

• Conectores estériles

• Bolsa muestreo

• Adaptador cultivo bacterias

• Automatización (separación,

pool, adición PAS)

• Anticoagulante (tipo y mezcladores)

• Fuerza centrifugación

• Proceso post-recogida (separación, 8 o 24 h)

• Pool antes o después almacena/

• Filtración antes pool

• Modo agitación

• Inactivación patógenos

• Filtro leucoreductores

• Solución aditiva plaquetas

EN FUNCIÓN DEL PACIENTE

CUÁL ES EL PRODUCTO QUE SE MERECE?

• CP-PRP

• CP-BC

• CP-AFERESIS

Calidad in vitro de

Concentrados plaquetarios

• Conteo plaquetas

• Conteo leucocitos

• pH

• Marcadores activación

RENDIMIENTOS Diferencias en el contenido de plaquetas?

Pool CP-PRP no-LR: 400 x 109 Benjamin RJ. Transfusion 2008

Pool CP-BC-LR: 370 x 109 Pietersz RN. Vox Sang 1999. Vox Sang 2004

CP Aféresis-LR: 350 x 109 Skripchenko A. Transfusion 2008.

Bueno JL. Transfusion 2005. Hagberg IA. Transfusion 2000.

CONCLUSIÓN: Comparables

Comparación de CP-PRP y CP-BC

Ventajas de CP-BC sobre CP-PRP

• Conteo plaquetas mejorada: 20-30%

• Reducción leucocitos residuales Piertersz RN. Vox Sang 1988

• pH más estable (reducción de glucólisis y metabolismo oxidativo)

Murphy S. Transfusion 2005;45:634–9.

1 día de CP-PRP = 7 días postalmacena/ de CP-BC (Liberación de ATP, agregación con colágeno y GMP140) Piertersz RN, Vox Sang 1988;55:14–20. Bertolini F, Transfusion 1992;32:9–16. Fijnheer, Transfusion 1990;30:634–8.

Funciones in vitro mejor conservadas post- 7 días almacenamiento

Comparación de CP-BC y CP- aféresis

• Comparables Se pueden almacenar/ 7 días CP- BC, LR y CP aféresis Pietersz RN. Vox Sang 2004, Vox Sang 1999

Dijkstra-Tiekstra MJ. Transfusion 2008, Transfusion 2004

Dumont LJ. Transfusion 2002;42:847–54.

pH comparables al día 3 y 5, (p> 0,05 ) Krailadsiri P. Vox Sang 2000;78:171–5.

(Cobe Trima)

PASIII M es PAS-III modificado , adición de K y Mg, mejora calidad in vitro Composol similar PAS-IIIM pero falta fosfato Composol mejora calidad in vitro comparado con PAS-II

Activación y Apoptosis

Inducida por

• Tubo

• bolsa

• Arnés aféresis

• Material filtro

• Bajo flujo colecta de sangre

• Inadecuado mezclado anticoag

• Condiciones almacenamiento

Temperaturas < 18 ° C

Activación puede o no ser reversible, recuperación reducida Holme S. Transfusion 1997;37:12–7.

Marcadores activación y apoptosis, expresión:

CD62 y CD63

PF4

Anexina V y Fosfatidil serina

CP- PRP vs CP- BC

• Mayor agregación plaquetaria en CP-PRP

Expresión CD62, en almacenamiento (3-5 d) Skripchenko A,. Transfusion 2008;48:1469–77.

Levin E, Transfusion 2008;48:2331–7.

• Daño refleja menor calidad

Preparación total/ manual

Centrifugación alta velocidad inicial Larsson S,. Transfusion 2005;45:743–51.

Comparación de CP-PRP y CP-BC

CP BC vs CPA

• Mas activación plaquetaria en CP-BC

30 uds CP Haemonetics MCS plus y 30 uds CP-BC, almacena/3 d

• Mas PF4 y Anexina V,

en CP-BC vs aféresis

(p < 0,05).

Soleimany Ferizhandy Ali. Transfusion and Apheresis Science 44 (2011) 11–13

• Activación plaquetaria (expresión CD62) es mayor con Amicus (Baxter Healthcare) que con Cobe Trima (CaridianBCT)

• Skripchenko A. Transfusion 2008;48:1469–77.

• Bueno JL. Transfusion 2005;45:1373–81.

Requiere estudios in vivo para confirmar estos hallazgos.

Comparación de CP-BC y CP- aféresis

• Grado de activación in vitro varía según método de preparación

Wal Heaton, Transfus Med Rev 1997;11:116–29.

Herny M,. Transfus Med Rev 1998;2:271–88

Jerad S,Transfus Med Rev 1997;11(2):130–44.

Böck M,. Transfus Med 2002;12:317–24.

Soleimany Ferizhandy A. Transfusion and Apheresis Science 44 (2011) 11–13

Capacidad Hemostática

• CP aféresis preserva mejor ADP y mejor respuesta agregometría inducida por colágeno y tiempo de cierre más rápido de PFA - 100 que el CP-BC

Böck M Transfus Med 2002;12:317–24.

• CP-aféresis tiene capacidad hemostática superior a BC in

vitro (confirmar con estudios in vivo)

Cuál es el impacto clínico de la menor activación y mayor capacidad hemostática con aféresis?

Evaluación de la calidad in vivo

de los concentrados plaquetarios

• RECUPERACIÓN

• ICC HORA Y 24 HORAS

• SUPERVIVENCIA

CP-PRP VS CP-BC

• No hay diferencias en la recuperación in vivo de plaquetas (plaquetas marcadas)

Keegan T. Transfusion 1992;32:113–20.

• No hay diferencias en ICC 1-h ni -24 h ICC 1 h: CP-PRP: 9,2 ± 1,5

CP-BC: 11,1 ± 1,3 (p = 0,763)

ICC 24 h: CP-PRP: 6,2 ± 2,2

CP-BC: 6,5 ± 1,8 (p = 0,761)

Anderson NA. Transfus Med 1997;7:33–9

Comparación de CP-PRP y CP-BC

CP-PRP VS CPA

Metanálisis

Mejor ICC a 1 h y 24 h CCI para plaquetas de aféresis diferencia media superior de 2.49 y 1.64, respectivamente

Mejor supervivencia 72 horas para plaquetas de aféresis 44,1 ± 18,6 % para PRP

53,8 ± 10,5 % para aféresis. Heddle NM. Transfusion 2008;48:1447–58.

Comparación de CP-PRP y CP-aféresis

Muestra pequeña, los resultados deben ser interpretados con cautela.

CP-BC VS CPA

No hay diferencias en intervalo entre transfusión Anderson NA, Transfus Med 1997;7:33–9. Akkök CA. Eur J Haematol 1996;57:307–11. Ericksson L, Vox Sang 1996;70:69–75. Vasse J. ISBT regional meeting, Madrid, July 7, 2007.

Mejor recuperación y supervivencia de CP-BC almacenada durante 5 días • Recuperación: CP-BC: 34,8 % CP-aféresis: 28,1 %, • Supervivencia CP-BC: 6,9 días CP-aféresis: 5,4 días Mitchell SG. Platelets 1995;6:146–51.

Comparación de CP-BC y CP- aféresis

Mayor concentración de plaquetas induce una lesión de almacenamiento?

EFICACIA CLÍNICA

El ICC es más bajo en CP-PRP

No existe diferencia clara entre CP-BC y CP-aféresis

Dos revisiones sistemáticas

Es necesario ECCA para probar si existen diferencias clínicas en CP-PRP, CP-BC y CP-aféresis Cid J, Transfusion 2007;47:464–70.

Heddle NM. Transfusion 2008;48:1447–58.

Eventos adversos en donantes

Eventos adversos en donantes

• Donación por aféresis: menos eventos adversos (Estandarizados, ajustados estatura donante, peso y recuentos celulares)

• Más de un millón de donaciones revela: Reacciones moderadas • Donación sangre total: 0,38 % • Plaquetaféresis: 0,12 % Reacciones graves • Donación sangre total: 0,09 % • Plaquetaféresis: 0,03 % Wiltbank TB. 2007;47:1002–5.

Toxicidad por citrato son específicos de aféresis.

• Riesgo reacciones que requieren hospitalización es mayor con aféresis

Winters JL. J Clin Apheresis Jul 2006;21(2):132–41.

• Hemovigilancia en Francia:

Requiere consulta médica o estancia hospitalaria Donaciones de sangre entera: 70/millón

Donaciones por aféresis: 107/millón (P = 0,02) Rebibo D. Transfus Clin Biol 2007;14:173.

En términos de seguridad del donante, no hay argumentos para promover la donación por aféresis Wiltbank TB. Transfusion 2007;47:1002–5.

Winters JL. J Clin Apheresis 2006;21(2):132–41.

Rebibo D. Transfus Clin Biol 2007;14:173.

Eventos adversos en donantes

Reacciones adversas en los receptores

CP PRP Vs CP BC

• CP PRP mas reacciones adversas Anderson NA, Transfus Med 1997;7:33–9.

Muylle L, Transfusion 1996;36(10): 886–90.

Oksanen K, Vox Sang 1994;67:356–61.

Rebibo D, Transfus Clin Biol 2007;14:213–4.

• Correlaciona con niveles de IL-6 y FNT - alfa Muylle L Transfusion 1996;36(10): 886–90.

Chaudhary R, Indian J Med Res 2006;124:427–30.

CP-PRP VS CP-BC

CP-BFC vs CPA

HEMOVIGILANCIA EN FRANCIA

No hay diferencias en tasas de:

Reacción febril no hemolítica

Contaminación por bacterias

Aloinmunización

Reacción aguda

TRALI

Reacción alérgica cuatro veces más común CP-aféresis

CP-BC y CP- aféresis

SOLUCIONES ADITIVAS TRALI o anticuerpos irregulares o HLA Reacción alérgica

CP-BFC vs CPA

Gran Bretaña 2003-2006

Mas reacciones alérgicas con CP aféresis con o sin solución de aditivas (P = 0,04)

Disminuye significativa/

alergia con solución aditiva

Incidencia similar de RFNH

debido a la leucorreducción Andreu G. Transfus Clin Biol 2007;14:100–6.

• CP-BC en plasma reduce incidencia alergia tres veces, si agrega aditivos más de 10 veces

Comparación de CP-BC y CP- aféresis

CP-BFC vs CPA

• Metaanálisis

Compara % eventos adversos graves con transfusión (todos productos leucorreducidos )

• No diferencias significativas

Odds ratio de 1,78 (IC 95 %, 0,87-3,62)

Heddle NM. Transfusion 2008;48:1447–58.

Comparación de CP-BC y CP- aféresis

Inmunización HLA

• No diferencias tasas inmunización HLA transfundidos, con CP-PRP y CP-aféresis si son leucoreducidos

• 3 % de los receptores CP donante al azar -LR

• 4 % de los receptores de CP-aféresis LR

• 13 % de los receptores de CP-donante al azar no LR The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. N Engl J Med 1997;337:1861–9.

No hay estudio equivalente con CP-BC, se esperan resultados equivalentes (contenido leucocitos más bajo)

Aloinmunización HLA no es criterio para favorecer el uso aféresis

Mejor solución para Tx plaquetas en pacientes inmunizados HLA

• Reducir la exposición a los donantes, disminuye riesgo de enfermedades transmisibles

Reducir exposición total a donantes, disminuye riesgo de enfermedades transmisibles

Datos modelados muestran un aumento de la incidencia de la transmisión viral con CP de donante al azar Vamvakas EC. Transfusion 2009;49:2743–58

El riesgo de VIH, VHC y VHB está directamente relacionada con el número de donantes

Promover CP-aféresis es inteligente acorde con magnitud de las ITT a mediados de 1980.

.

• En la mayoría de los países, el riesgo de ITT se redujo drásticamente en los últimos 20 años, debido a

1. Política activa selección de donantes voluntarios habituales

2. Desarrollo técnicas detección altamente sensibles.

Experiencia francesa, (1992 -2005), el riesgo calculado ha reducido por factor de

• 4.5 para el VIH,

• 15 para el VHB y

• 30 para el VHC Pillonel J. Transfus Clin Biol Jul 2005;12(3):239–46

Favorecer CP-aféresis tiene razón de ser, aunque menos rigurosa, medida seguridad salud pública (costo –efectividad)

Reducir exposición total a donantes, disminuye riesgo de enfermedades transmisibles

Riesgo residual de 1/2.6 millones de donaciones para el VIH 1/6.5 millones de donaciones para el VHC 1/1 millón de donaciones para VHB.

PREVALENCIA ITT EN DONANTES POR INDICE DE DESARROLLO

HUMANO 2001-2002

VIH VHC

IDH NUEVO REPETIDO NUEVO REPETIDO

BAJO 0.95 0.72 3.89 1.54

MED 0.36 0.07 1.49 0.21

ALTO 0.007 0.0009 0.21 0.007

50 veces mas riesgo 80 veces mas riesgo

• Tasa contaminación bacteriana

CP-aféresis menos implicados que CP-PRP en eventos adversos por contaminación por bacterias Ness PM, Curr Opin Hematol 2001;8:392–6.

Ness P, Transfusion 2001;41:857–61.

Estudio Multicéntrico prospectivo. No diferencia significativa en tasas de cultivos positivos, siendo para

CP-aferesis (n=15.198): 0.09 %

Pool de CP-BC (n=37.045): 0,06 % Schrezenmeier H. Transfusion 2007;47:644–52.

HEMOVIGILANCIA en Francia (2003-2004)

No diferencia en incidencia de efectos adversos relacionados contaminación bacterias

CP- donante al azar: 1/50,368 RPC

CP- aféresis: 1/60,591 Rebibo D, Vox sang 2006;90(3):207–41.

Tasa contaminación bacteriana

Tasa contaminación bacteriana

• En los últimos 10 años, drástica reducción del riesgo

Mejora técnicas de desinfección del brazo

Desviación de los primeros 20-30 ml de sangre

Cultivo y pruebas de detección rápida bacterias

En países donde se aplican estas medidas, se espera riesgo relativo de CP-aféresis y CP- donante al azar debe converger a niveles similares.

El número de pooles contaminados de BC- PC y PRP–PC en se ha reducido en 50 %. McDonald CP,. Vox Sang 2004;86:178–82.

De Korte D, Transfusion 2006;46:476–85.

Benjamin RJ, Transfusion 2008;48:2348–55.

Qué pasa en nuestro país ??

Técnicas de procesamiento de sangre modernos

No da motivos para favorecer CP- aféresis para evitar la reacción por contaminación bacteria Benjamin RJ, Transfusion 2008;48:2348–55.

Blajchman MA,. Transfus Med Rev 2004;18:11–24.

McDonald CP, Vox Sang 2004;86:178–82.

De Korte D,. Transfusion 2006;46:476–85.

Tasa contaminación bacteriana

Reducción patógenos?

Costos

• No hay paralelismo entre coste real y política de precios.

• El coste real de preparación de CP es más importante para CP-aféresis

• La magnitud de la diferencia? metodologías de costos variables entre instituciones y/o países

EN FUNCIÓN DEL PACIENTE

CUÁL ES EL PRODUCTO QUE SE MERECE?

• CP-PRP

• CP-BC

• CP-AFERESIS

Programa con suministro exclusivo de plaquetoaféresis

vs Programa CP-BC apoyado en

plaquetaféresis en situaciones especiales

Particularidades Latinoamérica

• Menos uso CP aféresis por alto costo y falta de tecnología

• Mezcla (PRP > BC-PLT)

• No disponibilidad de filtros de leucodepleción por alto costo, usado solo en algunos casos

• No hay guias nacionales de transfusión, no uniformidad en la práctica

• Muchos paciente reciben dosis inadecuadas o retrasadas

• Algunos servicios no tienen plaquetas

• No hay verificación de control de calidad, incluye cultivos

• No disponibilidad para manejo de pacientes refractarios

• Casi ninguna supervisión de la eficacia aparte de observación clínica y / o recuento plaquetas

• Para evitar vencimientos algunos lugares sólo preparan sobre pedido

• 3-5 días almacenamiento

• No se hace biología molecuar

PREGUNTAS

• La obtención de plaquetas de donante único contribuye a aumentar la escasez en concentrado de hematíes?

• ¿Estamos dispuestos a desviar parte de los donantes de sangre total para la obtención de plaquetas de aféresis?

Kit CH/Plasma

Kit LRS® PLT/

Plasma/CHPlasmaRBC+ +

PlasmaRBC +

RBC+RBC

LR

PLT

LR

PLTPlasma+

Trima® Accel™ FLEXIBILIDAD

System Components

Aumentar o mantener el mismo número de componentes, con menos donantes. Colectar los componente necesarios Una serología, varios componentes

CONCLUSIÓN

• La preparación de CP ha sido MEJORADA Y ESTANDARIZADA con varias medidas de calidad

• Pasos críticos del procesamiento deben ser identificados y CONTROLADOS

• CP-BC y CP aféresis SON COMPARABLES

razonablemente los CP-PRP debe ser prohibidos

• Más experimentos para garantizar que los datos obtenidos no son específicos del SEPARADOR DE CÉLULAS

• Reexaminar a la luz de los conocimientos y la situación epidemiológica actual

• La definición por un producto dependerá de la situación local, la disponibilidad de donantes , el equipo, los recursos, la necesidad de transfusiones coincidentes, la disponibilidad de los grupos sanguíneos y los laboratorios de tipificación HLA, etc

CONCLUSIÓN