Upload
daniel-alejandro
View
94
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Atención a las etapas de la vida: Adulto
Dra Araceli Fernández Revuelta. Médico de Familia. CS Delicias Sur (Zaragoza)
Dr José Carlos Pérez Villarroya . Médico de Familia. CS Delicias Sur (Zaragoza)
Características de la atención al adulto en AP
Atención por motivos de consulta: síntomas, signos, preocupaciones VS diagnósticos
Tiempo escaso Enorme diversidad de motivos de consulta en la
misma sesión Varios motivos de consulta asociados Abordaje integral (biopsicosocial) Continuidad Conocimiento previo del paciente, del entorno y del
médico
Motivos de consulta VS diagnósticos
Me canso VS estudio por transaminasas elevadas o seguimiento de una hepatitis
Me falta el aire cuando camino VS insuficiencia cardiaca
Me duele el oido VS otitis Camino mal VS accidente vascular cerebral Me olvido del nombre de mis hijos VS demencia tipo
Alzheimer
Características del abordaje de los problemas de salud en AP
Atención a toda la historia natural: inicio, estado, final.
Espectro clínico variado del mismo problema: procesos leves, moderados, graves, completos e incompletos
Visión de múltiples factores asociados al proceso de enfermar: trabajo, familia, creencias, miedos, expectativas, dificultades del entorno, problemas socioeconómicos.
Problemas de la respiración, cardiacos y vasculares (Guía de Actuación en AP)
Dolor torácico Disnea aguda y crónica Ronquidos. Apneas durante el sueño Cianosis Tos aguda y tos de larga evolución Hemoptisis Pulso lento, rápido e irregular Disminución o ausencia de pulsos periféricos. Claudicación
intermitente Piernas pesadas. Varices Pérdida de conciencia. Síncope
Guía de Actuación en Atención Primaria
Cardiología (Medicina Interna de Farreras)
Insuficiencia cardiaca Shock cardiogénico Arritmias cardiacas Muerte súbita Síncope cardiovascular Cardiopatía isquémica Valvulopatías Miocardiopatías Hipertensión arterial Enfermedades del pericardio
Situaciones de riesgo familiar y social (Guía de Actuación en AP)
Atención a la familia Atención al adulto con discapacidad física Atención al adulto con discapacidad psíquica Atención al paciente dado de alta de cirugía Atención al paciente encamado Atención al enfermo con dolor crónico Atención al enfermo oncológico Atención del duelo Atención al cuidador Atención al enfermo con hepatitis Atención al agredido: agresión sexual Atención al inmigrante Atención al indigente
Abordaje diagnóstico de un motivo de consulta
Delimitar el motivo de consulta Profundizar en el motivo de consulta: Anamnesis dirigida Exploración física dirigida Creencias del paciente
Diagnóstico diferencial Pruebas complementarias iniciales
Toma de decisiones clínicas
Convertir las necesidades de información en preguntas clínicas
Localizar las mejores pruebas (evidencias) científicas que respondan a las preguntas
Valorar críticamente la validez, fiabilidad y utilidad de las pruebas encontradas
Aplicar estas respuestas a nuestra práctica clínica
Dolor torácico
Un hombre de 53 años acude a la consulta de su médico de familia quejándose de que cuándo camina algo rápido nota como una plancha sobre el pecho y esto le obliga a pararse
Dolor torácico
¿De las siguientes actuaciones del médico cuál le parece más correcta?
A. Derivación a urgencias del hospitalB. Realizar, en primer lugar, un ECGC. Citarlo otro día en consulta programadaD. Interrogar en ese momento sobre las
características de las molestiasE. Tomarle el pulso y la presión arterial antes de
continuar
Anamnesis dirigida en el dolor torácico (I)
• Es la primera vez o es un dolor recurrente
• Localización e irradiación
• Inicio (brusco, lento o progresivo)
• Duración: segundos, minutos, horas, días
• ¿Cómo lo siente?: opresivo, quemante, punzante, superficial o profundo
• Intensidad
Anamnesis dirigida en el dolor torácico (II)
• Se modifica con la respiración, la tos, los cambios posturales o a la palpación
• ¿Existen desencadenantes?: esfuerzo físico o estrés psíquico, exposición al frío, tras la ingesta, deglución, decúbito, traumatismos, tos
• Se alivia con el reposo, inclinándose hacia delante, con alguna otra postura, al eructar, tomando antiácidos, nitritos, etc.
• Síntomas acompañantes: fiebre, tos, disnea, síntomas vegetativos, pirosis, disfagia, vómitos
Perfiles clínicos del dolor torácico
Dolor de tipo anginoso
Dolor de tipo pleurítico
Dolor de tipo osteomuscular
Dolor de tipo urente
Dolor de tipo psicógeno
Características del dolor de tipo anginoso (1)
● Opresivo, malestar o pesadez centrotorácica señalado con la mano abierta o el puño cerrado, rara vez señalado a punta de dedo.
● Limites imprecisos, puede irradiarse a brazo izquierdo, cuello, mandíbula, hombros, espalda y epigastrio.
● No se modifica con la tos, respiración, movimientos torácicos, ni con la presión de la zona afectada.
● Intensidad variable (con frecuencia importante).
Características del dolor de tipo anginoso (2)
●Desencadenado por esfuerzos fisicos y/o emociones (CI); por la deglución de alimentos fríos o calientes (espasmo esofágico difuso). Si el dolor es en reposo considerar la angina inestable o el IAM y en decúbito la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
Características del dolor de tipo anginoso (3)
●Si la causa es la angina de pecho o el espasmo esofágico difuso, se aliviará con reposo y nitritos, si la causa es ERGE se aliviará con la bipedestación o antiácidos.
●Duración: corta, de 2 a 15 minutos. Más prolongado en angina inestable o IAM
Epidemiología del dolor torácico: AP VS urgencias del hospital
Diagnósticos Atención Primaria Urgencias hospital
Músculo-esque
lético
29% 7%
Digestivo 10% 3%
Cardiovascular 13% 54%
Psiquiátrico 17% 9%
Respiratorio 20% 12%
No específico 11% 15%
Dolor torácico. Antecedentes de interés
Edad y género Historia personal y
familiar de FRC, CI y enfermedad arterial cerebral o periférica
Cirugía previa, inmovilización
Traumatismo, esfuerzo previo, tos intensa
Cardiopatía isquémica Cardiopatía isquémica
Embolismo pulmonar
Neumotórax, dolor costal
Probabilidad pretest de CI en pacientes con dolor torácico según características del dolor,
edad y género
Dolor inespecífico
Angina atípica Angina típica
Edad, años
Hombre%
Mujer%
Hombre%
Mujer%
Hombre%
Mujer%
30-39 4 2 34 12 76 26
40-49 13 3 51 22 87 55
50-59 20 7 65 31 93 73
60-69 27 14 72 51 94 86
Angina de pecho típica
Dolor centrotorácico con irradiación al resto del tórax, mandíbulas, espalda, hombro o cara interna de brazo izquierdo y duración entre 3 y 15 min. Puede acompañarse de náuseas, vómitos, sudación, adinamia y disnea
Agravado o desencadenado por el ejercicio y las emociones
Se alivia en pocos min. Con el reposo o los nitritos sublinguales
Dolor torácico. Signos asociados
Sudación, palidez, hipotensión, taquicardia
Signos de TVP en piernas
Fiebre Dolor localizado en la
palpación
Pápulas y vesículas
Síndrome coronario agudo, TEP, neumotórax
TEP
Neumonía Fractura costal
Herpes Zoster
Síndrome coronario agudo
Engloba cuatro síndromes clínicos con una fisiopatología común: angina inestable, infarto de miocardio sin onda Q, infarto de miocardio con onda Q y muerte súbita
Se sospecha por la presencia de dolor anginoso prolongado, en reposo y con mala respuesta a los nitritos
Dolor torácico. ECG basal
Dolor torácico. Electrocardiograma
Sin dolor torácico: el ECG en reposo es normal en más del 50% de los pacientes con CI.
Con dolor torácico por CI:
1. Ondas T negativas simétricas. Predictivo para isquemia miocárdica. Si desaparecen al cesar el dolor confirman el diagnóstico de CI.
2. Cambios transitorios del ST (> 0,5 mm). Muy específico de CI
3. ECG normal: no excluye su origen coronario aunque lo hace poco probable
Dolor torácico. ECG basal
Dolor torácico. ECG basal
Dolor torácico. ECG con dolor
ECG con dolor
Dolor torácico. ECG con dolor
Prueba de esfuerzo
Individuos con alta probabilidad pretest de CI
VPP alto
VPN bajo: exceso de falsos negativos
La PE no está indicada con fines diagnósticos
Individuos con baja probabilidad pretest de CI
VPP bajo:exceso de falsos positivos
VPN alto
La PE no está indicada con fines diagnósticos
Dolor torácico. Rx tórax
Neumonía típica Neumonía atípica
Insuficiencia cardiaca
Derrame pleural
Infiltrado alveolar lobar Infiltrado reticular
multifocal Cardiomegalia, redistrib
ución vascular, edema pulmonar
Opacidad homogénea con nivel nítido a nivel pleural
Caso clínico
Acude a la consulta una señora de 57 años refiriendo que desde que tuvo la menopausia, hace 7 años, ha engordado 10 kg.
Desde hace unos meses tiene mucha sed teniendo que levantarse por la noche a beber agua y a orinar en varias ocasiones
Caso clínico
¿De las siguientes posibilidades diagnósticas cuál le parece más probable?
A. Infección urinaria
B. Potomanía
C. Hipercalcemia
D. Diabetes Mellitus
E. Prolapso útero-vesical
Caso clínico
¿Durante esa consulta, de las siguientes actuaciones, cuál cree que puede ser más eficiente llevar a cabo?
A. Tomarle la presión arterialB. Realizar una glucemia capilarC. Tallar y pesar a la pacienteD. Medir la glucosa en orina con una tira
reactivaE. Preguntar por los antecedentes familiares
Diabetes mellitus. Criterios diagnósticos
Diabetes mellitus 1. Síntomas + glucemia al azar ≥ 200 mg/dl
2. Glucemia basal ≥ 126 mg/dl
3. Curva de glucemia (75 gr): glucemia 2 h ≥ 200 mg/dl
Glucemia basal alterada
Glucemia basal: 110-125 mg/dl
Intolerancia a la glucosa
Curva de glucemia (75 gr): glucemia 2 h: 140-199 mg/dl
Importancia de la DM en Atención Primaria
Elevada prevalencia (superior al 6%) Diagnóstico tardío Elevado riesgo cardiovascular Necesidad de un abordaje integral y
multidisciplinario Importancia de la Educación Terapéutica Necesidad de cribados y actividades
preventivas
Diabetes mellitus. Clasificación
DM tipo 1 Autoinmune
Déficit insulínico
Tto con insulina imprescindible
5-10% de los diabéticos
DM tipo 2 Hereditaria
Resistencia insulínica
Obesidad
Tto con insulina ocasional
90 % de los diabéticos
Diabetes gestacional
Diabetes detectada en el embarazo
Diferencias entre DM tipo 1 y DM tipo 2
Características DM tipo 1 DM tipo 2
Edad inicio < 30 a. > 40 a.
Herencia Escasa Alta
Autoanticuerpos > 90% No
Fenotipo Delgado Obeso
Insulina endógena
Ausente Normal/elevado
Fisiopatología Ausencia de insulinaResistencia a la
insulina
Tratamiento Insulina Variable
Cribado de DM tipo 2 (Glucemia basal). Población diana
1. Personas > 45 a. (cada 3 años)
2. Adultos con riesgo de DM tipo 2. Anualmente– Familiares 1º grado con DM tipo 2– Obesidad– Macrosomia y/o DM gestacional– Trigliceridos > 250 mg/dl y/o HDL-c < 35 mg/dl– HTA– Diagnóstico previo de GBA o ITG
Complicaciones de la Diabetes Mellitus. Macroangiopatía (DM/PG)
Cardiopatía isquémica. RR 1,7-2,6– CI silente: 8-20%/1-4%– Angor– IAM: 3/1– Muerte súbita: 2/1
Insuficiencia cardiaca. Prevalencia > 65 a. 22% Enfermedad cerebrovascular. Mortalidad 2/1 Arteriopatía periférica
– Claudicación intermitente. Prevalencia 3/1– Dolor en reposo– Gangrena seca
Diabetes Mellitus. Infarto agudo de Miocardio.
Diabetes Mellitus. Infarto agudo de Miocardio.
Diabetes Mellitus. Infarto agudo de Miocardio.
Detección precoz de la macroangiopatía diabética (anualmente)
Prueba de esfuerzo
ECG
Eco-Doppler TS A
Auscultación carótidas
Doppler (ITB )
Palpación pulsos periféricos
Anamnes is dirigida(dolor torácico , disnea, claud icación interm itente)
Doppler arterial
Complicaciones de la Diabetes Mellitus. Microangiopatía
Retinopatía diabética y edema macular
Nefropatía
Neuropatía
Complicaciones de la Diabetes Mellitus. Retinopatía
Retinopatía diabética y edema macular– 60% de los diabéticos con 20 años de evolución
RD no proliferativa– Microhemorragias, microaneurismas, exudados
RD proliferativa– Neovascularización: hemorragia vítrea, desprendimiento de
retina, glaucoma neovascular
Detección precoz– Estudio de fondo de ojo cada 1-2 años. Cámara no midriática de
retinografía
Microangiopatía diabética. Hemorragias y microaneurismas
Retinopatía diabética proliferativa
Retinopatía diabética. Fotocoagulación
Fondo de ojo
Complicaciones de la Diabetes Mellitus. Nefropatía
50% de los diabéticos con 20 años de evolución
Estadios nefropatía diabética– Microalbuminuria– Proteinuria. Creatinina sérica < 2,0 mg/dl– Proteinuria. Creatinina sérica > 2,0 mg/dl
Detección precoz– Estudio de microalbuminuria anualmente– Microalbuminuria: 30-300 mg/gr creatinina
Complicaciones de la Diabetes Mellitus. Pie diabético
Consecuencia de arteriopatía periférica, neuropatía y deformidades óseas secundarias
Complicaciones:– Lesiones de riesgo– Úlceras– Gangrena– Amputación
Protocolo de detección– Inspección pies, palpación pulsos periféricos– Sensibilidad: monofilamento, diapasón
Pie diabético. Mal perforante plantar
Pie diabético. Monofilamento en la exploración de sensibilidad