Programa del adulto: Tos

Dra. Araceli Fernández RevueltaMédico de familia CS Delicias Sur (zaragoza)Dr José Carlos Pérez Villarroya. Médico de Familia. CS Delicias Sur (Zaragoza)

Tos

Es uno de los motivos de consulta más frecuente Las enfermedades infecciosas respiratorias son la

patología aguda más frecuente en atención primaria, suponen una de cada tres consultas en pacientes adultos y hasta el 75% de las consultas en pediatría

Prevalencia varía del 14% al 40% de adultos no fumadores

Importante causa de consumo farmacéutico

¿De qué hablamos?

La tos se produce por estimulación inflamatoria, mecánica, química o térmica de sus receptores

Espiración explosiva que proporciona un medio de limpiar el árbol bronquial de secrecciones y de cuerpos extraños

Doctor…tengo tos..

…Paciente obeso, con HTA, fumador…que presenta tos…

¿Cúal sería nuestra primera actuación?

1. Probablemente sea por el tabaco y no precise ninguna actuación, sólo recomendarle que no fume

2. Es imprescindible solicitar una Rx3. La anamnesis y exploración nos ayudarán

a orientar el diagnóstico4. La primera actuación sería tratamiento con

antitusivos y sino mejora en 3 días añadir antibiótico de amplio espectro.

¿Desde cuándo?

Tos aguda: Aquella que persiste menos de 3 semanas

Tos crónica: Dura mas de 3 semanas

Anamnesis (1)

Antecedentes: asma, EPOC, CV, atopia.. Exposición a tabaco, tóxicos Fármacos: IECA, beta bloqueantes en pacientes

con hiperreactividad bronquial Desencadenantes: ejercicio, sueño, comida..

Anamnesis. Forma de presentación (2)

Tos súbita (cuerpo extraño) Tos productiva: proceso inflamatorio, infeccioso,

carcinoma broncogénico, RGE Tos seca: faringitis viral,sinusitis, IECAs, p pleural, asma Tos recurrente: infección del tracto respiratorio Tos paroxística: tos ferina, cuerpo extraño Tos hemoptoica: BC, TBC, carcinoma broncogénico,

bronquiectasias, TEP, neumonía (herrumbrosa) Tos con expectoración maloliente: abceso Tos con síntomas acompañantes: voz, fiebre, peso,

pirosis, anosmia

Anamnesis. Momento de aparición (3)

Tos nocturna:asma,RGE, IC, bronquiectasias Tos al levantarse: goteo posterior, BC Con el ejercicio: asma, IC Diurna y nocturna: considerar IECA Desaparece por la noche: psicógena, EPOC Por cambio posición: abceso P, bronquiectasia Estacional: asma y alergia respiratoria Tras comidas: RGE ó fístulas

Exploración básica

Inspección: color piel y mucosas, ritmo respiratorio, acropaquias, estridor, tiraje..

Vías altas: otoscopia, rinoscopia y faringoscopia Exploración general: adenopatías, edemas,

hepatomegalia, palpación cuello Auscultación respiratoria Auscultación cardiaca

¿Cúando indicar pruebas complementarias?

Si no hay respuesta al tratamiento inicial Existe sintomatología atípica (dolor torácico..) Existe síntomas de alarma (disfagia,pérdida de

peso, HDA..) Sospecha de patología específica (neumonía,

TBC..) Se va a considerar actitud quirúrgica

Rx de tórax

Espirometría

Pico flujo

Pruebas complementarias

Rx de tórax Pruebas de imagen de senos (goteo postnasal,

sinusitis crónica..), lateral de cavum Pruebas de función pulmonar y test broncodilatador Variabilidad diaria del flujo espiratorio máximo Mantoux Analítica de sangre ECG

Causas de tos aguda

Patología aguda de vías altas Enfermedades que afecten vías aéreas: bronquitis Procesos pulmonares parenquimatosos: Neumonía,

TBC Procesos pleurales: pleuritis, neumotórax Enfermedades cardiovasculares: ICI, TEP Enfermedades digestivas: reflujo gastroesofágico Fármacos: IECA Otras

Causas de tos crónica

Tabaquismo/Bronquitis crónica Goteo nasal posterior Asma Reflujo gastroesofágico Bronquiectasias Fármacos Otras: carcinoma broncogénico, insuficiencia cardiaca,

psicógena

Derivación

Fibrobroncoscopia Test de provocación con metacolina pH-metría esofágica de 24 horas Ecocardio TAC Nueva valoración ORL, Neumología..

Diagnóstico de la NeumoníaDiagnóstico de la Neumonía

• Diagnóstico definido por criterios clinicorradiológicos• Siempre que sea posible pedir una radiografía de tórax:

• Resulta útil para confirmar el diagnóstico• Ayuda a predecir qué microorganismo puede ser el

causante• Útil para valorar la gravedad de la infección (afectación

multilobular, derrame pleural o cavitación pulmonar)

Asma

“Inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia de hiperreactividad bronquial (HRB) que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente por la noche o de madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento”

Gema 2003

(Guía Española para el Manejo del Asma)

Espirometría :

-Diagnóstico

-Valoración del tratamiento-Pronóstico

Imprescindible

No muy sensible

Parámetro referente

 

Útil

Muy útil

Poco valorable

Prueba broncodilatadora:

-Diagnóstico Útil (la no positividad)  

Muy útil

Variabilidad

-Diagnóstico

-Valoración de gravedad

 

Poco valorable

Sin utilidad

 

Muy útil

Útil

Prueba de hiperreactividad bronquial

Valorable para el pronóstico

Muy útil para el diagnóstico

Volúmenes pulmonares Muy útil para diagnóstico de enfisema y valorar el atrapamiento aéreo

Clínicamente poco útil.

PRUEBA EPOC ASMA

ASMA SÍNTOMAS DIURNOS SÍNTOMAS NOCTURNOS

FEM O FEV1

 

VARIABILIDAD

nivel 1

intermitente

< 2 días a la semana

Asintomático y FEM normal entre ataques

2 veces al mes

80%

 

< 20%

Nivel 2

Persistente

leve

2 días a la semana pero no diario

 

> 2 veces al mes

80%

 

20-30%

Nivel 3

Persistente

moderado

Diarios

Los síntomas afectan

la actividad habitual y sueño

> 1 vez a la

semana

60-80%

 

30%

Nivel 4

Persistente

grave

Continuados

Actividad física

limitada

Frecuentes

60%

 

>30%

GEMA 2003

Diagnóstico de la NeumoníaDiagnóstico de la Neumonía

• Diagnóstico definido por criterios clinicorradiológicos• Siempre que sea posible pedir una radiografía de tórax:

• Resulta útil para confirmar el diagnóstico• Ayuda a predecir qué microorganismo puede ser el

causante• Útil para valorar la gravedad de la infección (afectación

multilobular, derrame pleural o cavitación pulmonar)

Asma

“Inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia de hiperreactividad bronquial (HRB) que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente por la noche o de madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento”

Gema 2003

(Guía Española para el Manejo del Asma)

Espirometría :

-Diagnóstico

-Valoración del tratamiento-Pronóstico

Imprescindible

No muy sensible

Parámetro referente

 

Útil

Muy útil

Poco valorable

Prueba broncodilatadora:

-Diagnóstico Útil (la no positividad)  

Muy útil

Variabilidad

-Diagnóstico

-Valoración de gravedad

 

Poco valorable

Sin utilidad

 

Muy útil

Útil

Prueba de hiperreactividad bronquial

Valorable para el pronóstico

Muy útil para el diagnóstico

Volúmenes pulmonares Muy útil para diagnóstico de enfisema y valorar el atrapamiento aéreo

Clínicamente poco útil.

PRUEBA EPOC ASMA

ASMA SÍNTOMAS DIURNOS SÍNTOMAS NOCTURNOS

FEM O FEV1

 

VARIABILIDAD

nivel 1

intermitente

< 2 días a la semana

Asintomático y FEM normal entre ataques

2 veces al mes

80%

 

< 20%

Nivel 2

Persistente

leve

2 días a la semana pero no diario

 

> 2 veces al mes

80%

 

20-30%

Nivel 3

Persistente

moderado

Diarios

Los síntomas afectan

la actividad habitual y sueño

> 1 vez a la

semana

60-80%

 

30%

Nivel 4

Persistente

grave

Continuados

Actividad física

limitada

Frecuentes

60%

 

>30%

GEMA 2003

ESTADIO TRATAMIENTO DEL ASMA GEMA 2003

Intermitente  Beta de acción corta antes del ejercicio o a demanda

Persistente leve

 Corticoides inhalados (250-500 mg)

Considerar en algunos casos el cambio a antileucotrienos

Persistente moderado

 

Corticoides inhalados (200-1000 mcg) junto con Beta adrenérgicos de acción prolongada inhalados

Considerar en algunos casos añadir un antileucotrieno (para disminuir la cantidad de corticoide inhalado)

 

Persistente grave

Corticoides inhalados (1000-2000 mcg) más Beta adrenérgicos de acción prolongada inhalados

A considerar en algunos casos añadir:

      Antileucotrienos (si ausencia al tratamiento anterior o para disminuir corticoides)

         Teofilina de acción retardada (si ausencia al tratamiento anterior)

Considerar corticoides orales a largo plazo valorando beneficio-riesgo, si el control es insuficiente

TALLER DE ASMA

Desencadenantes de una crisis asmatica

Exposicion a alergenos Infecciones respiratorias viricas Humo del tabaco, polucion atmosferica Hiperventilacion y ejercicio Farmacos: Aines, sulfitos, betabloqueantes Error en el tratamiento Abandono del tratamiento Técnica inhalatoria inadecuada

Actuación en atención primaria

Evaluación de la severidadPauta de tratamientoRevaloraciónPlanes para evitar nuevas crisis

(educación sanitaria)

Riesgo de paro respiratorio

Bradicardia Hipotensión Cianosis Dificultad para pronunciar palabras Deterioro del nivel de conciencia Silencio auscultatorio Signos de fracaso muscular

Manifestaciones Leve Moderada GraveSignos de extrema gravedad

Disnea Caminando Hablando En reposo Cianosis

Frecuencia respiratoria

Normal o aumentada Aumentada >30/ minuto

>30/ minuto

Deterioro conciencia

Uso músculos accesorios

No Habitual HabitualSignos de

fracaso

Sibilancias Moderadas ImportantesImportantes o ausentes

Silencio auscultatorio

Pulso <100/minuto100-120/minuto

>120/minuto

Bradicardia e

hipotensión

FEM* >80% 60-80%<60% ó

<150 L/m

*Respecto al valor teórico o mejor marca personal del paciente

Grados de severidad de las crisis de asmaGrados de severidad de las crisis de asma

•Salbutamol 5mg + b.ipatropio 0,5 mg/ 4- 6 horas

•Hidrocortisona IV 100 mg o eq uivalentes cada 6 horas

•Oxígeno 40-60% si Sat02< 92%•Control PEF y gases a las dos horas si precisa

Valo

ració

nTra

tam

iento

Decis

ión

Leve Moderada Grave Riesgo vital>70% >50-70% <50%

Historia y Expl oracion físicaNivel de cencienciaFrec respiratoria- cardíacaTensión arterialAuscultaci ónPulsioxi metriaPEF o FEV1

Salbutamol 5mg + bromuro de ipr atropio 0,5 mg NEBHidrocortisona IV 200 mg o equi valentesOxígeno 40-60% si Sat02< 92%

Salbutamol 5mg cada 30’ (hasta 3 veces)

Sulfato de magnesio IV 1-2 g en 20’Ami nofilina IVAsegurar fluidoterapi a

Salbutamol 5mg NEB. (4 inh /10 min)

Confusión, comaBradicardia, hipotensi ónToraxsilenteCianosisSat02<92%PEF <33%

>70% >50-70% <50%

No mejor a

Mejoría clínica y PEFmantenido en 60’

No mejor a

Ingreso hospitalIngreso hospital

UCIUCI

No mejor a

PEF en cada pasoGases art . si SatO2<92%Rx tórax

•Ester oides inhalados a dosis el evadas•Agonistas-adr enérgicos 2 larga duraci ón y rescate•Prednisona o equi valente VO, 40- 60 mg •Plan escrito de tr atami ento•Control médico en 24- 48 hor as

AltaAlta

Tratamiento agudización asma Adulto

Definición de EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un

trastorno ventilatorio obstructivo (disminución del FEV1 y de la

relación FEV1/FVC) crónico y poco o nada reversible; normalmente

progresivo y asociado a una respuesta inflamatoria anormal de la

vía aérea frente a partículas nocivas o gases.

(Iniciativa Global para la Enfermedad Obstructiva Crónica. GOLD 2001)

SOSPECHA CLINICA DE EPOC- Síntomas compatibles- Fumador >10 paq./año-> 40 años

ESPIROMETRIAFORZADA

NO EPOC

REVALORACIÓN

PATRÓN NO OBSTRUCTIVO

PBD - PBD +ESTUDIO DE PATOLOGIARESTRICTIVA.-DLCO-Medición volúmenes estáticos (CPT,CRF, VR)

-REVALORACIÓN-Registro domiciliario FEM-TRATAMIENTO (broncodilatadores y corticoides inhalados u orales)

EPOC

PATRÓN OBSTRUCTIVO

-Variabilidad del FEMnegativa

-Reversibilidad no total ASMA

-Variabilidad del FEM positiva-Reversibilidad total

NORMAL

PBD: Prueba broncodilatadora; DLCO: Test de transferencia de monóxido de carbono.FEM: Flujo espiratorio máximo.

Escala de disnea

0.-Ausencia de sensación de disnea con ejercicio físico intenso

1-Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2-Incapacidad de mantener el paso de otras personas de

la misma edad, caminando en llano,o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso

3-Tener que detenerse a descansar al andar unos 100m o a los pocos minutos de andar en llano

4-La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse

Modificada de British Medical Research Council

Mahler DA, Rosiello RA, Harver A, Lentine T, McGovern JF.Comparison of clinical dysnea ratings and psychphysical measurementes of respiratory sensation in obstructive airways disease. Am Rev Respir Dis 1987; 165: 1229-1233

Criterios diagnósticos en la EPOC (GOLD)

Estadio 0

Riesgo de EPOC

Espirometría Normal

Tos, producción de esputo

Estadio I

EPOC Leve

•FEV1>80% predeterminado

•FEV1/FVC< 70%

•Con/sin síntomas (Tos, esputo)

Estadio II

EPOC Moderada

•FEV1/FVC< 70%

•50%<FEV1<80% predeterminado•Con/sin síntomas (Tos, esputo, disnea)

Estadio III

EPOC Grave

•FEV1/FVC< 70%

•30%<FEV1<50% predicho•Con/sin síntomas (Tos, esputo, disnea)•Aparición de exacerbaciones

Estadio IV

EPOC Muy Grave

•FEV1/FVC< 70%

•30%<FEV1 predeterminado o <50% predeterminado presencia de parada respiratoria o síntomas clínicos de fallo cardíaco

T

FEV1/FVC < 70%FEV1/FVC < 70%

; FEV1 ³ 80% ; FEV1 ³ 80%

con o sin síntomas con o sin síntomas

Abandono de factores de riesgo Vacuna antigripal Abandono de factores de riesgo Vacuna antigripal

 

2003 0:en riesgo I:Leve II:Moderada III:grave III:Muy Grave

FEV1/FVC < 70%FEV1/FVC < 70%

50 £ FEV1 < 80% 50 £ FEV1 < 80%

con o sin síntomas con o sin síntomas

FEV1/FVC < 70%FEV1/FVC < 70% 30% £ FEV1 < 50% 30% £ FEV1 < 50% con o sin síntomas con o sin síntomas

FEV1/FVC < 70%FEV1/FVC < 70%

FEV1 < 30% ó FEV1 < 30% ó

fallo respiratorio o fallo respiratorio o

cardiaco derechocardiaco derecho

Broncodilatadores de acción corta a demanda

Uno ó más broncodilatadores de acción larga Rehabilitación

Corticoides inhalados si exacerbaciones repetidas

OxigenoterapiaCirugía

Clínica

Tratamiento de la EPOC

Circunstancias que aconsejan realizar Gasometría arterial

• FEV1 por debajo de 1L

• Disnea moderada o grave

• Signos de hipertensión pulmonar

• Hematocrito superior a 55%

• Insuficiencia cardiaca congestiva

• Evidencia de cor pulmonaleSEPAR-SEMFYC.

Recomendaciones para la atención al paciente con EPOC. Arch Bronconeumol 2001; 37: 267-278

Indicaciones de Oxigenoterapia

PaO2 55 mm Hg o SaO2 88%, con o sin hipercapnia, o

PaO2 entre 55 y 60 mm Hg o SaO2 de 89%, si hay evidencia de:– Hipertensión pulmonar– Insuficiencia cardiaca congestiva– Policitemia (Hematocrito> 55%)

¿Cuándo pensaremos que un paciente puede sufrir una TBC?

Tos y/o expectoración durante más de 2-3 semanas

Otros síntomas respiratorios

Síntomas generales

Fiebre, astenia, anorexia

De otros órganos según la localización

Signos de alarma

-Disfagia

-Odinofagia

-Pérdida peso

-Hematemesis

-melenas

Esofagitis leve

-A-B de Los Angeles

-I-II de Savary-Miller

Esofagitis graveC-D de Los Angeles

III-IV de Savary-Miller

Complicaciones más frecuentes

Síncope tusígeno Hemoptisis Neumotórax Hernia inguinal Fracturas costales Incontinencia urinaria

Consejos prácticos

El goteo posterior nasal, después del tabaquismo es la causa más frecuente de tos de larga evolución

Cualquier cambio en las características de la tos es un signo de alarma

No olvidar que una Rx normal no descarta la presencia de una enfermedad pulmonar grave

Errores más frecuentes

La tos crónica en el fumador suele dársele poca importancia y en ocasiones puede esconder graves complicaciones

Considerar la tos como un síntoma menor que sólo requiere tratamiento sintomático

Administrar antibióticos de forma indiscriminada

Recursos en internet sobre patología respiratoria

www.who.intwww.samfyc.eswww.nice.org.ukwww. fisterra .eswww.separ.eswww.goldcopd.comwww.respira.es