Medi-Cal Manual del ClientePuede obtener este Manual del Cliente y otros materiales del plan de forma gratuita en otros idiomas. Llame a Servicios a Clientes de lunes a viernes, de

Medi-Cal Manual del Cliente

Lo que necesita saber sobre sus beneficios

Contra Costa Health Plan (CCHP) Evidencia de Cobertura (EOC) y Formulario de Divulgación

Combinados

2020

CONTRA COSTA HEALTH PLAN 2020 Medi-Cal Manual del Cliente

Otros idiomas y formatos Otros idiomas Puede obtener este Manual del Cliente y otros materiales del plan de forma gratuita en otros idiomas. Llame a Servicios a Clientes de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. al 1-877-661-6230 (marque 2); o si tiene problemas auditivos o del habla, llame al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. Lea este Manual del Cliente para conocer más sobre los servicios de asistencia en idiomas para la atención médica, como los servicios de intérpretes y de traducción.

Otros formatos Puede obtener esta información de forma gratuita en otros formatos auxiliares, como braille, impreso en letra grande de 18 puntos y audio. Llame a Servicios a Clientes de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. al 1-877-661-6230 (marque 2); o si tiene problemas auditivos o del habla, llame al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita.

Otros idiomas y formatos

Llame a Servicios a Clientes al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 711. CCHP está disponible de lunes a viernes, de 8 a.m a 5 p.m. La llamada es gratuita. Visite la página web en www.contracostahealthplan.org. 3

Servicios de interpretación No tiene que recurrir a familiares o amigos para que funjan como intérpretes. Para recibir servicios gratuitos de interpretación, lingüísticos y culturales así como ayuda las 24 horas del día, los 7 días de la semana, o para obtener este manual en otro idioma, llame a Servicios a Clientes de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. al 1-877-661-6230 (marque 2); o si tiene problemas auditivos, llame al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita. English ATTENTION: If you speak another language, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-661-6230 (TTY: 1-800-735-2929).

(Arabic) العربیة إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم ملحوظة:

). 2929-735-800-1]: رقم ھاتف الصم والبكم(1-877-661-6230

Հայերեն (Armenian) ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-877-661-6230 (TTY (հեռատիպ)՝ 1-800-735-2929):

繁體中文 (Chinese)

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-877-661-6230 (TTY: 1-800-735-2929)。



ਪੰਜਾਬੀ (Punjabi) ਿਧਆਨ ਿਦਓ :ਜ ੇਤੁਸ� ਪੰਜਾਬੀ ਬੋਲਦੇ ਹੋ, ਤ� ਭਾਸ਼ਾ ਿਵੱਚ ਸਹਾਇਤਾ ਸੇਵਾ ਤੁਹਾਡੇ ਲਈ ਮੁਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹੈ।

1-877-661-6230 (TTY:1-800-735-2929) ' ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ।

�हदं� (Hindi) �ान द� : यिद आप िहंदी बोलते ह� तो आपके िलए मु� म� भाषा सहायता सेवाएं उपल� ह�। 1-877-661-6230 (TTY: 1-800-735-2929) पर कॉल कर�।

Hmoob (Hmong) LUS CEEV: Yog tias koj hais lusHmoob .cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj , Hu rau1-877-661-6230 (TTY: 1-800-735-2929 ) .

日本語 (Japanese) 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。

1-877-661-6230 (TTY: 1-800-735-2929) まで、お電話にてご連絡ください。

한국어 (Korean)

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.

1-877-661-6230 (TTY: 1-800-735-2929)번으로 전화해 주십시오.

ພາສາລາວ (Lao) ໂປດຊາບ: ຖ້າວ່າ ທ່ານເວົ ້ າພາສາ ລາວ, ການບໍ ລິ ການຊ່ວຍເຫືຼອດ້ານພາສາ, ໂດຍບໍ່ ເສັຽຄ່າ, ແມ່ນມີ ພ້ອມໃຫ້ທ່ານ. ໂທຣ 1-877-661-6230 (TTY: 1-800-735-2929).

ែខ�រ (Cambodian) ្របយ័ត�៖ បេរ �សិន�អ�កនិ�យ ��ែខ�រ, បស�ជំនួយខ�នក�� េ�យមិនគិត្ឈ�� ល គឺ�ច�នសំ�រ�រ�បេរ �អ�ក។ ចូរ ទូរស័ព� 1-877-661-6230 (TTY: 1-800-735-2929)។

(Farsi) فارسی با .باشد ی م فراھم شما ی برا گان یرا بصورت یزبان الت یتسھ د،یکن ی گفتگو م ی اگر بھ زبان فارس :توجھ

2929)-735-800-TTY: 1(6230 -661-877-1

Русский (Russian) ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-877-661-6230 (телетайп: 1-800-735-2929).



Español (Spanish) ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-661-6230 “2” (TTY: 1-800-735-2929).

Tagalog (Tagalog ̶ Filipino) PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-877-661-6230 (TTY: 1-800-735-2929).

ภาษาไทย (Thai) เรยีน : ถา้คณุพดูภาษาไทยคณุสามารถใชบ้รกิารชว่ยเหลอืทางภาษาไดฟ้ร ีโทร 1-877-661-6230 (TTY: 1-800-735-2929) .

Tiếng Việt (Vietnamese) CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-877-661-6230 (TTY: 1-800-735-2929).



Aviso de no discriminación La discriminación es contra la ley. CCHP cumple las leyes federales y estatales de derechos civiles. CCHP no discrimina en contra de la ley, no excluye ni trata a las personas de manera diferente por motivos de sexo, raza, color, religión, ascendencia, nacionalidad, identificación con un grupo étnico, edad, discapacidad mental, discapacidad física, estado de salud, información genética, estado civil, género, identidad de género ni orientación sexual. CCHP:

Proporciona ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que puedan comunicarse mejor, como:

intérpretes calificados en lenguaje de señas información escrita en otros formatos (impresión en letra grande, audio,

formatos electrónicos accesibles y otros formatos)

Proporciona servicios de idiomas gratuitos a personas cuyo idioma nativo no es el inglés, como:

intérpretes calificados información escrita en otros idiomas

Si necesita alguno de estos servicios, comuníquese con CCHP. Llame al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929, disponible de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Si considera que CCHP no ha proporcionado estos servicios o ha discriminado de algún modo por motivos de sexo, raza, color, religión, ascendencia, nacionalidad, identificación con un grupo étnico, edad, discapacidad mental, discapacidad física, estado de salud, información genética, estado civil, género, identidad de género ni orientación sexual, puede interponer una queja formal ante Servicios a Clientes de CCHP. Puede interponer una queja formal en persona o por correo postal, por teléfono o correo electrónico.

• Por teléfono: comuníquese con CCHP de 8 a.m. a 5 p.m. al 1-877-661-6230 (marque 2). O, si no puede escuchar ni hablar bien, llame al TTY/TDD 1-800-735-2929.

Aviso de no discriminación


• Por escrito: llene un formulario de queja o escriba una carta y envíela a:

CCHP Member Appeals/Grievance Resolution Unit 595 Center Avenue, Suite 100, Martinez, CA 94553 o por fax al 1-925-313-6047

• En persona: visite el consultorio de su médico o CCHP, y diga que quiere

interponer una queja formal. • Por vía electrónica: visite el sitio web de CCHP en

www.contracostahealthplan.org Vaya a: Member Services (Servicios a Clientes) y haga clic en Grievance Form (Formulario de Queja Formal).

Si necesita ayuda para interponer una queja formal, Servicios a Clientes de CCHP está disponible para ayudarle.

También puede interponer una queja formal de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Servicios de Atención Médica (Department of Health Care Services) de California por correo postal, por teléfono o de manera electrónica:

Deputy Director, Office of Civil Rights Department of Health Care Services Office of Civil Rights P.O. Box 997413, MS 0009 Sacramento, CA 95899-7413 1-916-440-7370 (TTY 711 California State Relay)

Correo electrónico: [email protected]

Los formularios de queja están disponibles en http://www.dhcs.ca.gov/Pages/Language_Access.aspx.

Si usted siente que ha sido discriminado por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede interponer una queja formal de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Servicios de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) de los EE. UU. por correo postal, por teléfono o de manera electrónica:

mailto:[email protected]://www.dhcs.ca.gov/Pages/Language_Access.aspx



U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Portal para presentar quejas: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/cp/wizard_cp.jsf

Los formularios de queja están disponibles en https://www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr.

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/cp/wizard_cp.jsfhttps://www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr



¡Bienvenido a CCHP! Gracias por unirse a CCHP. CCHP es un plan de salud para personas con Medi-Cal. CCHP trabaja con el Estado de California para ayudarle a obtener la atención médica que necesita. Puede hacer un mejor uso de nuestros servicios de CCHP al aprender la manera de utilizar nuestro plan de salud.

• Si usted es cliente de Kaiser Permanente, lea su Evidencia de Cobertura de Kaiser Permanente. Le aconsejamos que mantenga este folleto de CCHP a la mano en caso de que decida cambiar su red por la Red Regional de Centros Médicos de CCHP o la Red de Proveedores Comunitarios.

• CCHP es una “organización para el mantenimiento de la salud” (Health Maintenance Organization, HMO) con certificación federal. CCHP ha proporcionado atención médica a los residentes del condado de Contra Costa desde 1973.

• CCHP tiene un contrato con el Departamento de Servicios de Atención Médica de California (California Department of Health Care Services, DHCS) para proporcionar ciertos servicios de atención médica a los clientes de Medi-Cal que eligen CCHP.

• Es posible que sea nuevo para usted obtener atención médica de un plan de servicios médicos, por lo que le pedimos que lea este folleto de manera minuciosa y que revise todos los términos y las condiciones de su cobertura de salud.

Instalaciones, consultas médicas y servicios ambulatorios

Cuando se une al programa Medi-Cal de CCHP, puede elegir a su médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP) de entre:

• la Red Regional de Centros Médicos (Regional Medical Center Network, RMCN): (centros de salud del condado, médicos y otros proveedores que ejercen en dichos centros);

• la Red de Proveedores Comunitarios (Community Provider Network, CPN): (médicos y otros proveedores particulares); o

• Kaiser Permanente (médicos, hospitales y otros proveedores que son parte de Kaiser Permanente. Para calificar, debe haber sido cliente de Kaiser durante los últimos 12 meses).

También podrá cambiar su elección de médicos en cualquier momento siguiendo los pasos de este folleto.

El PCP que seleccione deberá hacer los arreglos para remitirlo a un especialista



(cuando sea médicamente necesario), para hospitalizarlo o para proporcionarle otros servicios, a menos que este folleto diga lo contrario. Además, CCHP necesita aprobar estos servicios. Si su proveedor de atención primaria lo remite a un especialista por ser médicamente necesario, el médico remitente determinará el plazo en que lo remitirá al especialista, con base en su estado de salud. Debe prever que la cita con el especialista al que se le haya remitido sea dentro de los 15 días siguientes a la solicitud de una cita; sin embargo, su PCP puede extender el tiempo de espera si determina y anota en su expediente médico que una espera más larga no perjudicará su salud.

Para obtener más información sobre cómo conseguir una cita con un especialista, llame a su PCP o, para obtener más información sobre el proceso de remisión a especialistas, llame a su representante de Servicios a Clientes, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., al 1-877-661-6230 (marque 2).

• Si elige un PCP en la RMCN, sus consultas médicas y servicios que se lleven a cabo fuera del hospital se realizarán en alguno de nuestros centros de salud del condado en Antioch, Bay Point, Brentwood, Concord, Martinez, Pittsburg, Richmond y San Pablo. Su atención hospitalaria se llevará a cabo en el Centro Médico Regional de Contra Costa (Contra Costa Regional Medical Center, CCRMC), en Martinez. El CCRMC está abierto todos los días y puede ofrecerle servicios completos, incluidos:

• obstetricia • atención médica en la sala de emergencias • cuidados intensivos • programas de especialidad en geriatría y más

• Si elige un PCP en la CPN, sus consultas médicas y servicios que se lleven a cabo fuera del hospital se realizarán en sus consultorios privados. Recibirá atención hospitalaria en el CCRMC o en un hospital comunitario que tenga un acuerdo con CCHP. Los proveedores de la CPN pueden proporcionar otros servicios profesionales. Si usted obtiene servicios de un hospital comunitario que tenga un acuerdo con CCHP, su PCP (o médico especialista al que lo remitieron) debe recibirlo en el hospital comunitario y contar con privilegios ahí.

• Si elige un PCP de Kaiser Permanente, sus beneficios, incluidas las consultas médicas, los servicios hospitalarios y otros servicios, se proporcionan en las instalaciones de Kaiser Permanente localizadas en Antioch, Martinez, Walnut Creek y Richmond, o por otros proveedores seleccionados por Kaiser y que son parte de la Red de Kaiser Permanente.



Tome en cuenta que algunos proveedores no están admitiendo pacientes nuevos por el momento. Si el proveedor que eligió no está admitiendo pacientes nuevos, llame a Servicios a Clientes para que le ayuden a elegir otro PCP del Directorio de Proveedores.

Fecha de entrada en vigencia de la cobertura

Su carta de asignación de PCP le indica la fecha en la que comienza su cobertura. La cobertura inicia el primer día del mes en el que se añade su nombre a la lista de clientes que el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) del Estado de California proporciona a CCHP. Después de siete (7) días de comenzar con CCHP, le enviaremos lo siguiente por correo:

• una tarjeta de identificación (ID) de CCHP • una carta con el nombre, la dirección y el teléfono de su PCP • un folleto que contiene una Guía de Servicios a Clientes y una Evidencia de

Cobertura

Si no recibe estos materiales, llame a su representante de Servicios a Clientes al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929.

Manual del Cliente Este Manual del Cliente le brinda información sobre su cobertura con CCHP. Lea cuidadosamente todo el documento. Le ayudará a entender y usar sus beneficios y servicios. También le explica sus derechos y responsabilidades como cliente de CCHP. Si tiene necesidades de salud especiales, asegúrese de leer todas las secciones que correspondan a su caso.

Este Manual del Cliente también se conoce como Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) y Formulario de Divulgación Combinados. Es un resumen de las reglas y políticas de CCHP y se basa en el contrato entre CCHP y el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS). Si desea conocer los términos y las condiciones exactos de la cobertura, puede solicitar una copia del contrato completo a Servicios a Clientes.

Llame al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929 para solicitar una copia del contrato entre CCHP y el DHCS. También puede solicitar otra copia del Manual del Cliente sin ningún costo o visitar el sitio web de CCHP en www.contracostahealthplan.org para ver el Manual del Cliente. También puede solicitar, sin ningún costo, una copia de las políticas y los procedimientos clínicos y administrativos no



reservados de CCHP, o cómo acceder a esta información en el sitio web de CCHP.

Comuníquese con nosotros CCHP está aquí para ayudarle. Si tiene alguna pregunta, llame al 1-877-661-6230 (marque 2); o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929. CCHP está disponible de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. La llamada es gratuita.

También puede visitar en cualquier momento nuestra página web en www.contracostahealthplan.org.

Gracias, CCHP 595 Center Ave. Ste. 100

Martinez, CA 94553



Índice Otros idiomas y formatos ............................................................................................ 2

Otros idiomas .............................................................................................2 Otros formatos ............................................................................................2 Servicios de interpretación .........................................................................3

Aviso de no discriminación ......................................................................................... 6

¡Bienvenido a CCHP! .................................................................................................... 9 Comuníquese con nosotros ...................................................................... 12

Índice ............................................................................................................................ 13

1. Para comenzar como cliente................................................................................ 15 Cómo obtener ayuda ................................................................................ 15 Quién puede convertirse en cliente .......................................................... 15 Tarjetas de identificación (ID) ................................................................... 16 Maneras de participar como cliente .......................................................... 17

2. Acerca de su plan de salud .................................................................................. 18 Descripción general del plan de salud ...................................................... 18 Cómo funciona su plan ............................................................................. 19 Cómo cambiar de plan de salud ............................................................... 20 Continuación de la atención ..................................................................... 21 Costos ...................................................................................................... 23

3. Cómo obtener atención médica............................................................................ 26 Cómo obtener servicios de atención médica ............................................ 26 Dónde obtener atención médica ............................................................... 31 Red de proveedores ................................................................................. 33 Médico de atención primaria (PCP) .......................................................... 35

4. Beneficios y servicios .......................................................................................... 44 Lo que cubre su plan de salud.................................................................. 44 Beneficios de Medi-Cal ............................................................................. 45 Lo que no cubre su plan de salud............................................................. 61 Otros programas y servicios para personas con Medi-Cal ...................... 65 Coordinación de beneficios ...................................................................... 66

Índice


Evaluación de tecnologías nuevas y existentes ....................................... 66

5. Derechos y responsabilidades ............................................................................. 67 Sus derechos............................................................................................ 67 Sus responsabilidades ............................................................................. 68 Aviso sobre las prácticas de privacidad .................................................... 69 Aviso sobre las leyes ................................................................................ 84 Aviso sobre Medi-Cal como pagador de último recurso ........................... 84 Aviso sobre la recuperación por medio de la herencia ............................. 85 Aviso de acción ........................................................................................ 85

6. Cómo hacer reportes y resolver problemas ........................................................ 86 Quejas ...................................................................................................... 88 Apelaciones .............................................................................................. 89 Qué hacer si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre la apelación90 Revisión médica independiente (IMR) ...................................................... 91 Audiencia estatal ...................................................................................... 92 Fraude, despilfarro y abuso ...................................................................... 93

7. Números importantes y palabras que debe conocer .......................................... 94 Números de teléfono importantes ............................................................. 94 Palabras que debe conocer ...................................................................... 94 Centros de Salud de Contra Costa Regional Medical Center Directorio de Instalaciones de Medi-Cal ...................................................................... 106 Otros Números de Teléfono Importantes ................................................ 107



1. Para comenzar como cliente

Cómo obtener ayuda CCHP desea que esté feliz con su atención médica. Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atención médica, ¡CCHP desea conocer su opinión!

Servicios a Clientes Servicios a Clientes de CCHP está aquí para ayudarle. CCHP puede:

responder preguntas sobre su plan de salud y los servicios cubiertos ayudarle a elegir un médico de atención primaria (PCP) decirle dónde puede obtener la atención médica que necesita ofrecerle servicios de interpretación si no habla inglés ofrecerle información en otros idiomas y formatos

Si necesita ayuda, llame al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929. CCHP está disponible de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. La llamada es gratuita.

También puede visitar en cualquier momento nuestra página web en www.contracostahealthplan.org.

Quién puede convertirse en cliente Usted califica para CCHP porque califica para Medi-Cal y vive en el condado de Contra Costa. Llame al centro de servicios de Desarrollo de Servicios Humanos para el Empleo (Employment Human Services Development, EHSD) al 1-877-663-3225 para obtener ayuda. Es posible que también califique para Medi-Cal a través del Seguro Social. Llame al 1-800-772-1213 de 7 a.m. a 7 p.m., de lunes a viernes.

Si tiene alguna pregunta sobre la inscripción, llame a Opciones de Atención Médica al

1 | Para comenzar como miembro


1-800-430-4263 (TTY al 1-800-430-7077). O visite www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov.

Medi-cal de transición A Medi-Cal de Transición también se le conoce como “Medi-Cal para trabajadores”. Es posible que pueda obtener Medi-Cal de Transición si deja de recibir Medi-Cal porque:

• Comenzó a ganar más dinero. • Su familia comenzó a recibir una pensión mayor por el cónyuge o los hijos.

Puede hacer preguntas sobre cómo calificar para Medi-Cal en la oficina local de salud y servicios humanos de su condado. Encuentre su oficina local en www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/CountyOffices.aspx. O llame a Opciones de Atención Médica al 1-800-430-4263 (TTY al 1-800-430-7077).

Tarjetas de identificación (ID) Como cliente de CCHP, recibirá una tarjeta de identificación de CCHP. Debe mostrar su tarjeta de identificación de CCHP y su tarjeta de identificación de beneficios de Medi-Cal (Benefits Identification Card, BIC) cuando reciba cualquier servicio de atención médica o receta. Siempre debe llevar todas sus tarjetas de salud con usted. Esta es una tarjeta de identificación de CCHP de muestra que le indica cómo será la suya:

Si no obtiene su tarjeta de identificación de CCHP después de un par de semanas de haberse inscrito o si su tarjeta está dañada, la perdió o se la robaron, llame a Servicios a Clientes inmediatamente. CCHP le enviará una tarjeta nueva. Llame al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929.

MUESTRA

http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/

1 | Para comenzar como miembro


Maneras de participar como cliente CCHP desea saber su opinión. Cada trimestre, CCHP tiene reuniones para hablar sobre lo que está funcionando bien y cómo CCHP puede mejorar. Los clientes están invitados a asistir. ¡Asista a una reunión!

Comisión de Atención Médica Administrada (MCC)

CCHP tiene un grupo llamado Comisión de Atención Médica Administrada (Managed Care Commission, MCC). Este grupo está formado por clientes y proveedores de Medi-Cal, Medicare y comerciales, entre otros, incluidos los clientes que no tienen derecho a voto. El grupo habla sobre cómo mejorar las políticas de CCHP y es responsable de:

Abordar las inquietudes sobre la atención médica de las personas a las que atiende el condado.

Garantizar que los proveedores, los consumidores y nuestra diversa comunidad participen en las deliberaciones y la toma de decisiones.

Hacer planes a largo plazo, formular políticas y hacer recomendaciones a la Junta de Supervisores, al director de Servicios de Salud del Condado y a la Oficina del Director Ejecutivo de CCHP.

Si desea ser parte de este grupo, llame a la Administración de CCHP al (925) 313-6004 para obtener más información sobre cómo participar para establecer políticas públicas.



2. Acerca de su plan de salud

Descripción general del plan de salud CCHP es un plan de salud para personas con Medi-Cal en el condado de Contra Costa. CCHP trabaja con el estado de California para ayudarle a obtener la atención médica que necesita.

Puede hablar con uno de los representantes de Servicios a Clientes de CCHP para obtener más información sobre el plan de salud y cómo hacer que funcione para usted. Llame al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929.

Cuándo comienza y termina su cobertura Al inscribirse en CCHP, debe recibir una tarjeta de identificación de cliente de CCHP en un plazo de 7 días después de la inscripción. Muestre esta tarjeta cada vez que acuda para recibir algún servicio de CCHP. También recibirá una carta con el nombre, la dirección y el teléfono de su PCP.

Si no recibe estos materiales, llame a su representante de Servicios a Clientes al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929.

Puede solicitar finalizar su cobertura de CCHP y elegir otro plan de salud en cualquier momento. Para obtener ayuda para elegir un nuevo plan, llame a Opciones de Atención Médica al 1-800-430-4263 (TTY al 1-800-430-7077). O visite www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov. También puede solicitar que cancelen su cobertura de Medi-Cal.

A veces CCHP ya no puede ofrecerle servicios. CCHP debe finalizar su cobertura si:

Se muda fuera del condado o está en prisión. Ya no tiene cobertura de Medi-Cal.

2 | Acerca de su plan de salud


Califica para ciertos programas de exención. Necesita un trasplante de órganos vitales (con excepción de los riñones y

trasplante de córneas). Está en un centro de atención médica a largo plazo por más de 2 meses. Solicita finalizar su cobertura. Hubo un error de inscripción y los contratistas de inscripciones del Departamento

de Servicios de Atención Médica de California lo colocaron en un plan incorrecto.

Servicios de Salud para Indígenas Si usted es un indígena estadounidense, tiene derecho a recibir servicios de atención médica en un centro de atención médica para indígenas estadounidenses. También puede permanecer o darse de baja de CCHP mientras recibe servicios de atención médica de estos centros si están disponibles en nuestra área de servicio. Los indígenas estadounidenses tienen derecho a no inscribirse en un plan de atención médica administrada de Medi-Cal o pueden cancelar sus planes de salud y volver a Medi-Cal regular (pago por servicios) en cualquier momento y por cualquier motivo.

Para obtener más información, llame a Servicios de Salud para Indígenas al 1-916-930-3927 o visite su sitio web en www.ihs.gov.

Cómo funciona su plan CCHP es un plan de salud con contrato con el DHCS. CCHP es un plan de salud de atención médica administrada. Los planes de atención médica administrada son una forma económica de usar los recursos de atención médica que mejoran el acceso a la atención médica y aseguran la calidad de la atención médica. CCHP trabaja con médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores de atención médica en el área de servicio de CCHP para brindarle atención médica a usted, el cliente.

Servicios a Clientes pueden informarle cómo funciona CCHP, cómo obtener la atención médica que necesita, cómo programar citas con proveedores y cómo averiguar si califica para recibir servicios de transporte.

Para obtener más información, llame al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929. También puede encontrar información sobre servicios a clientes en nuestro sitio web en www.contracostahealthplan.org.

http://www.ihs.gov/



Cómo cambiar de plan de salud Puede darse de baja de CCHP y unirse a otro plan de salud en cualquier momento. Para elegir un nuevo plan, llame a Opciones de Atención Médica al 1-800-430-4263 (TTY al 1-800-430-7077). Puede llamar de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. de lunes a viernes, o visitar https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov.

Toma de 15 a 45 días procesar su solicitud para darse de baja de CCHP. Para saber cuando Opciones de Atención Médica haya aprobado su solicitud, llame al 1-800-430-4263 (TTY al 1-800-430-7077).

Si desea darse de baja de CCHP antes, puede solicitar a Opciones de Atención Médica una desafiliación expedita (rápida). Si el motivo de su solicitud cumple con las reglas para la desafiliación expedita, recibirá una carta para informarle que ya fue dado de baja.

Los beneficiarios que pueden solicitar la desafiliación expedita incluyen, entre otros, los niños que reciben servicios por parte de programas de cuidado de crianza temporal o de asistencia para adopción; los clientes con necesidades de atención médica especiales, incluidas, entre otras, los trasplantes de órganos vitales; y los clientes que ya están inscritos en otro plan de atención médica administrada comercial, de Medi Cal o Medicare.

Puede solicitar darse de baja de CCHP en persona en la oficina local de salud y servicios humanos de su condado. Encuentre su oficina local en www.dhcs.ca.gov/services/medical/Pages/CountyOffices.aspx. O llame a Opciones de Atención Médica al 1-800-430-4263 (TTY al 1-800-430-7077). En algunos casos, Servicios a Clientes le ayudará a terminar su membresía rápidamente. A esto se le llama desafiliación de emergencia o expedita. Una desafiliación expedita toma aproximadamente 3 días.

Estudiantes universitarios que se mudan a otro condado Si se muda a otro condado en California para asistir a la universidad, CCHP cubrirá los servicios de emergencia en su nuevo condado. Los servicios de emergencia están disponibles para todas las personas inscritas en Medi-Cal en todo el estado, independientemente del condado en el que residan.

Si está inscrito en Medi-Cal y asistirá a la universidad en un condado diferente, no es necesario que solicite Medi-Cal en ese condado. No es necesario solicitar de nuevo Medi-Cal, siempre y cuando siga siendo menor de 21 años de edad, únicamente esté fuera de su hogar de manera temporal y siga siendo dependiente fiscal en el hogar.

https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/



Cuando se mude temporalmente de su hogar para asistir a la universidad, hay dos opciones disponibles para usted. Puede:

• Informar a la oficina local de servicios sociales de su condado que se mudará temporalmente para asistir a la universidad y proporcionar su dirección en el nuevo condado. El condado actualizará los registros del caso con su nuevo domicilio y el código de condado en la base de datos estatal. Si CCHP no ofrece servicios en el nuevo condado, tendrá que cambiar su plan de salud a las opciones que estén disponibles en el nuevo condado. Si tiene preguntas adicionales y desea evitar una demora en la inscripción al plan de salud nuevo, debe comunicarse con Opciones de Atención Médica al 1-800-430-4263 (TTY al 1-800-430-7077) para obtener ayuda con la inscripción.

O BIEN

• Elija no cambiar su plan de salud cuando se mude temporalmente para asistir a la universidad en un condado diferente. Sólo podrá tener acceso a los servicios de la sala de emergencias en el nuevo condado. Para recibir atención médica de rutina o preventiva, tendría que utilizar la red regular de proveedores de CCHP ubicados en el condado de residencia de la familia. Una excepción a esto es que CCHP ofrezca servicios en el nuevo condado de residencia, como se describe arriba.

Continuación de la atención Si actualmente consulta a proveedores que no están en la red de CCHP, es posible que en algunos casos pueda seguir consultándolos hasta por 12 meses. Si sus proveedores no se unen a la red de CCHP al cabo de 12 meses, tendrá que cambiar y elegir proveedores dentro de la red de CCHP.

Debe tener una de las siguientes condiciones:

• Una enfermedad aguda. Se deberán proporcionar los servicios cubiertos por el tiempo que dure la enfermedad aguda.

• Una enfermedad crónica grave. Se deberán proporcionar los servicios cubiertos por el periodo de tiempo necesario para completar un tratamiento y para hacer los arreglos para una transferencia segura a otro proveedor, según lo determine CCHP en consulta con usted y el proveedor no participante, y de conformidad con las



buenas prácticas profesionales. La prestación de los servicios cubiertos no deberá exceder los doce meses a partir de la fecha en la que se inscribió a CCHP.

• Un embarazo, incluida la atención médica posparto. Se deberán proporcionar los servicios cubiertos por el tiempo que dure el embarazo.

• Una enfermedad terminal. Se deberán proporcionar los servicios cubiertos por el tiempo que dure la enfermedad terminal. Es posible que la prestación de los servicios cubiertos exceda los doce meses a partir de la fecha en la que se inscribió a CCHP.

• La realización de una cirugía o de otro procedimiento que su plan anterior haya autorizado como parte del tratamiento documentado y que el proveedor no participante haya recomendado y documentado, que esté por suceder en un lapso de 180 días contados a partir de la fecha en la que se inscribió a CCHP.

La elegibilidad para la continuación de la atención médica normalmente se basa en su estado de salud. La elegibilidad no se basa estrictamente en el nombre de su enfermedad.

Proveedores que abandonan CCHP Si su proveedor deja de trabajar con CCHP, es posible que pueda seguir recibiendo servicios de ese proveedor. Esta es otra forma de continuación de la atención. CCHP brinda servicios de continuación de la atención para:

CCHP brinda servicios de continuación de la atención si usted está en tratamiento por algún estado de salud específico cuando terminemos el contrato con su proveedor (que no sea por razones como: causas médicas disciplinarias, actividad criminal o la terminación voluntaria del proveedor), usted podrá obtener del proveedor continuación de atención médica cubierta para su estado de salud. Estos estados de salud específicos son:

• una enfermedad aguda durante el tiempo que dure la enfermedad aguda; • una enfermedad crónica grave, durante el tiempo suficiente para completar un

tratamiento y para hacer los arreglos para un traslado seguro, sin exceder los doce meses a partir de la fecha de término del contrato;

• un embarazo, durante el tiempo de embarazo y el periodo posparto inmediato; • una enfermedad terminal, durante el tiempo que dure la enfermedad terminal; • atención médica para un recién nacido, cuya edad sea entre el nacimiento y los 36

meses, durante un periodo que no exceda los 12 meses a partir de la fecha de término del contrato;



• la realización de una cirugía o de otro procedimiento que haya sido preaprobado por el plan como parte de un tratamiento documentado que el proveedor haya recomendado y documentado, que esté por suceder dentro de los 180 días posteriores a la fecha de término del contrato.

Usted podrá solicitar a CCHP que permita que ese proveedor lleve a cabo un tratamiento médicamente necesario hasta terminar los servicios, pero que no exceda de los 12 meses siguientes a la fecha de término del contrato (a menos que se establezca otra cosa en las secciones anteriores). CCHP pagará al proveedor los beneficios, pero el proveedor tendrá que aceptar por escrito los términos y las condiciones del contrato en vigor antes de la terminación. Esto incluye el pago similar al de los proveedores contratados actualmente que proporcionen servicios similares y estén ejerciendo en una ubicación similar a la del proveedor que terminó el contrato.

CCHP no brinda servicios de continuación de la atención si el proveedor que terminó el contrato no acepta estos mismos términos, condiciones y tarifas.

Para obtener más información sobre la continuación de la atención y los requisitos de elegibilidad, llámenos al 1-877-661-6230 (marque 4) para solicitar la continuación de la atención médica o para obtener una copia de nuestra política de continuación de la atención.

Costos

Costos para clientes CCHP brinda servicios a las personas que califican para Medi-Cal. Los clientes de CCHP no tienen que pagar por los servicios cubiertos. Usted no tendrá primas ni deducibles. Para obtener una lista de los servicios cubiertos, consulte la sección "Beneficios y servicios".

Para los clientes con costo compartido Es posible que tenga que pagar un costo compartido cada mes. El monto de su costo compartido depende de sus ingresos y recursos. Cada mes pagará sus propias cuentas médicas hasta que el monto que haya pagado sea igual a su costo compartido. Después de eso, CCHP cubrirá su atención médica para ese mes. Usted no tendrá cobertura de CCHP hasta que haya pagado la totalidad de su costo compartido del mes. Después de que cubra su parte del costo compartido del mes, puede ir con cualquier médico de CCHP. No necesita elegir un PCP.



Cómo se le paga a un proveedor CCHP paga a los proveedores de las siguientes maneras:

Pagos por capitación

CCHP les paga a algunos proveedores una cantidad determinada de dinero cada mes por cada cliente de CCHP. A esto se le conoce como pago por capitación. CCHP y los proveedores trabajan juntos para decidir el monto del pago.

Pagos por servicio

Algunos proveedores brindan atención médica a los clientes de CCHP y luego envían a CCHP una factura por los servicios que prestaron. A esto se le conoce como pago por servicio. CCHP y los proveedores trabajan juntos para decidir cuánto cuesta cada servicio.

Para obtener más información sobre cómo CCHP les paga a los proveedores, llame al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929.

CCHP no utiliza multas para limitar la atención médica. Algunos proveedores participantes son asalariados. A otros se les paga por cada servicio que presten. CCHP paga una cantidad de gestión de casos a algunos PCP que son médicos comunitarios, con base en el costo total de la atención médica proporcionada a todos los clientes que hayan seleccionado médicos de atención primaria que son comunitarios. Sin embargo, no se realizarán pagos al proveedor participante por concepto de uso de algún servicio de remisión. CCHP no otorga bonificaciones; sin embargo, se otorgan incentivos a los proveedores que muestren calidad al desempeñar su profesión y en los procesos. Si desea recibir más información sobre el pago a proveedores participantes, llame a Servicios a Clientes al 1-877-661-6230 (marque 2) o a su proveedor comunitario. Estas declaraciones se aplican a la RMCN y a la CPN. Para obtener información sobre el pago a los proveedores de Kaiser Permanente, lea el folleto de Kaiser Permanente o llame a Servicios a Clientes de Kaiser Permanente.



Cómo pedirle a CCHP que pague una factura Si recibe una factura por un servicio cubierto, llame a Servicios a Clientes de inmediato al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929.

Si paga por un servicio que considera que CCHP debe cubrir, puede interponer una solicitud de reembolso. Use un formulario de solicitud de reembolso e informe a CCHP por escrito por qué tuvo que pagar. Llame al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929, para solicitar un formulario de solicitud de reembolso. CCHP revisará su solicitud de reembolso y decidirá si se le puede devolver su dinero.



3. Cómo obtener atención médica

Cómo obtener servicios de atención médica

LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA CONOCER QUIÉN O QUÉ RED DE PROVEEDORES PUEDEN BRINDAR ATENCIÓN MÉDICA.

Puede comenzar a recibir servicios de atención médica en la fecha de entrada en vigencia de su cobertura. Siempre lleve su tarjeta de identificación de CCHP y la tarjeta de BIC de Medi-Cal con usted. Nunca permita que otra persona use su tarjeta de identificación de CCHP ni su tarjeta de BIC.

Los clientes nuevos deben elegir un proveedor de atención primaria (PCP) en la red de CCHP. La red de CCHP es un grupo de médicos, hospitales y otros proveedores que trabajan con CCHP. Debe elegir un PCP dentro de un período de 30 días desde el inicio de su inscripción en CCHP. Si no elige un PCP, CCHP elegirá uno por usted.

Puede elegir el mismo PCP o diferentes para todos los integrantes de la familia que sean clientes de en CCHP.

Si tiene un médico que desea conservar o si desea encontrar un nuevo PCP, puede consultar el Directorio de Proveedores. Tiene una lista de todos los PCP dentro de la red de CCHP. El Directorio de Proveedores tiene información adicional para ayudarle a elegir. Si necesita un Directorio de Proveedores, llame al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929. También puede encontrar el Directorio de Proveedores en el sitio web de CCHP en www.contracostahealthplan.org.

Si no puede obtener la atención médica que necesita de un proveedor participante en la red de CCHP, su PCP debe solicitar la aprobación de CCHP para enviarlo con un proveedor fuera de la red.

Lea el resto de este capítulo para obtener más información sobre los PCP, el Directorio de Proveedores y la red de proveedores.

3 | Cómo obtener atención médica


Evaluación de salud inicial (IHA) CCHP recomienda que, como cliente nuevo, vea a su nuevo PCP en los próximos 120 días para una evaluación de salud inicial (initial health assessment, IHA). El propósito de la IHA es ayudar a su PCP a conocer su historial y necesidades de atención médica. Es posible que su PCP le haga algunas preguntas sobre su historial médico o que le pida responder un cuestionario. También le informará sobre la asesoría de educación de la salud y las clases que podrían ayudarle.

Cuando llame para programar su IHA, dígale a la persona que contesta el teléfono que usted es cliente de CCHP. Proporcione su número de identificación de CCHP.

Lleve su tarjeta de BIC y de identificación de CCHP a su cita. Se le recomienda que lleve una lista de sus medicamentos y las preguntas que tenga a su consulta. Esté listo para hablar con su PCP sobre de sus necesidades e inquietudes de atención médica.

Asegúrese de llamar al consultorio de su PCP si va a llegar tarde o no puede ir a su cita.

Atención médica de rutina La atención médica de rutina es atención médica regular. Incluye atención médica preventiva, también conocida como atención de bienestar. Le ayuda a mantenerse saludable y a evitar que se enferme. La atención médica preventiva incluye revisiones regulares, y educación y asesoría de la salud. Además de la atención médica preventiva, la atención médica de rutina también incluye atención médica cuando está enfermo. CCHP cubre la atención médica de rutina que le brinda su PCP.

Su PCP:

Le proporcionará toda la atención médica de rutina, que incluye revisiones médicas regulares, vacunas, tratamientos, recetas y consejos médicos.

Llevará sus registros de salud. Lo remitirá (enviará) a especialistas en caso de ser necesario. Ordenará radiografías, mamografías o pruebas de laboratorio si las necesita.

Cuando necesite atención médica de rutina, llamará a su PCP para programar una cita. Asegúrese de llamarlo antes de recibir atención médica, a menos que sea una emergencia. Para una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana.

Para obtener más información sobre la atención médica y los servicios que cubre su plan y los que no cubre, lea el capítulo 4 de este manual.



Atención médica de urgencia La atención médica de urgencia es la atención que require una cita médica en un plazo de 48 horas, pero que no es una emergencia ni pone en riesgo su vida. Estos son servicios médicos que necesita obtener para prevenir daños serios a la salud de enfermedades, lesiones o complicaciones de una condición existente. Servicios médicos de urgencia pudieran estar cubiertos aún si se encuentra fuera del área de servicio de CCHP. Algunos ejemplos de necesidades de atención médica de urgencia pueden ser un resfriado o dolor de garganta, fiebre, dolor de oídos, una torcedura, o servicios de maternidad.

Para obtener atención médica de urgencia, llame a su PCP. Si no puede comunicarse con su PCP, llame al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929. De manera alternativa, puede llamar al enfermero asesor de CCHP. Los enfermeros asesores pueden ayudarle las 24 horas del día, los 365 días del año. Enfermero asesor de CCHP: 1-877-661-6230 (marque 1).

Si necesita atención médica de urgencia fuera del área de servicio, vaya al centro de atención médica de urgencia más cercano. No necesita una preaprobación (autorización previa). Si la atención médica que necesita se debe a una inquietud de atención de salud mental de urgencia, llame al número de teléfono gratuito de Planes de Salud Mental del condado, (888) 67/8-7277, que está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Para conocer los números telefónicos gratuitos de todos los condados, visite http://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx.

Atención médica de emergencia Para obtener atención médica de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias (Emergency Room, ER) más cercana. No necesita una preaprobación (autorización previa) de CCHP.

La atención médica de emergencia es para estados de salud de emergencia. Esta atención es para una enfermedad o lesión de la cual una persona razonable sin experiencia (que no es un profesional del cuidado de la salud) con conocimientos promedio de salud y medicina esperaría que, de no recibir atención de inmediato, su salud (o la de su bebé por nacer) podría estar en riesgo, o que una función, órgano o parte del cuerpo pudiera dañarse gravemente. Algunos ejemplos incluyen:

trabajo de parto activo huesos rotos dolor grave, especialmente en el pecho



quemadura graves sobredosis de drogas desmayo sangrado grave enfermedad psiquiátrica de emergencia

No vaya a la ER para recibir atención médica de rutina. Debe recibir atención médica de rutina de su PCP, quien lo conoce mejor. Si no está seguro de que se trate de una emergencia, llame a su PCP. También puede llamar al enfermero asesor de CCHP las 24 horas, los 7 días de la semana. Los enfermeros asesores pueden ayudarle las 24 horas del día, los 365 días del año. Enfermero asesor de CCHP: 1-877-661-6230 (marque 1).

Si necesita atención médica de emergencia lejos de casa, vaya a la sala de emergencias (ER) más cercana, incluso si no está dentro de la red de CCHP. Si acude a una ER, pídales que llamen a CCHP. Usted o el hospital al que ingresó deben llamar a CCHP dentro de las primeras 24 horas después de haber recibido atención de emergencia. Si viaja fuera de Estados Unidos, a otro país que no sea Canadá o México, y necesita atención de emergencia, CCHP no cubrirá la atención que necesite.

Si necesita transporte de emergencia, llame al 911. No es necesario que pregunte primero a su PCP ni a CCHP antes de acudir a una ER.

Si necesita atención médica en un hospital fuera de la red después de su emergencia (atención médica posterior a la estabilización), el hospital llamará a CCHP.

Recuerde: No llame al 911 a menos que sea una emergencia. Obtenga atención médica de emergencia sólo si se trata de una emergencia, no para recibir atención médica de rutina ni para enfermedades leves como un resfriado o dolor de garganta. Si es una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana.

Atención médica delicada Servicios para menores de edad que no requieren el consentimiento de sus padres

Si es menor de 18 años, puede ver a un médico sin el consentimiento de sus padres o tutor para recibir estos tipos de atención médica:

salud mental para pacientes ambulatorios (solo menores de edad de 12 años o más) por:

abuso sexual o físico cuando es posible que se haga daño usted mismo o a otras personas



embarazo planificación familiar/anticoncepción (excepto esterilización) abuso sexual tratamiento/exámenes/prevención de VIH/SIDA (solo menores de edad de 12

años o más) tratamiento/exámenes/prevención de infecciones de transmisión sexual (solo

menores de edad de 12 años o más) tratamiento por abuso de drogas y alcohol (solo menores de edad de 12 años o

más)

El médico o la clínica no tienen que ser parte de la red de CCHP y usted no necesita una remisión de su PCP para obtener estos servicios. Para obtener ayuda para encontrar un médico o una clínica que brinde estos servicios, puede llamar al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929. También puede llamar al enfermero asesor de CCHP las 24 horas, los 7 días de la semana. Enfermero asesor de CCHP: 1-877-661-6230 (marque 1).

Los menores de edad pueden hablar con un representante en privado sobre sus inquietudes de salud llamando al enfermero asesor de CCHP las 24 horas, los 7 días de la semana. Los enfermeros asesores pueden ayudarle las 24 horas del día, los 365 días del año. Enfermero asesor de CCHP: 1-877-661-6230 (marque 1).

Servicios delicados para adultos

Como adulto, es posible que no desee ver a su PCP para recibir atención médica privada o delicada. Si es así, puede elegir cualquier médico o clínica para recibir los siguientes tipos de atención:

planificación familiar pruebas de VIH/SIDA infecciones de transmisión sexual

El médico o la clínica no tiene que ser parte de la red de CCHP. No es necesario que su PCP lo remita a estos tipos de servicios. Para obtener ayuda para encontrar un médico o una clínica que brinde estos servicios, puede llamar al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929. También puede llamar al enfermero asesor de CCHP las 24 horas, los 7 días de la semana. Los enfermeros asesores pueden ayudarle las 24 horas del día, los 365 días del año. Enfermero asesor de CCHP: 1-877-661-6230 (marque 1).



Instrucciones anticipadas Una instrucción anticipada de salud es un formulario legal. En el formulario, puede indicar qué tipo de atención médica desea en caso de que no pueda hablar o tomar decisiones más adelante. Puede indicar el tipo de atención médica que no desea. Puede nombrar a alguien, como un cónyuge, para tomar decisiones sobre su atención médica en caso de que usted no pueda hacerlo.

Puede obtener un formulario de instrucciones anticipadas en farmacias, hospitales, bufetes de abogados y consultorios médicos. Es posible que deba pagar por el formulario. También puede encontrar y descargar un formulario en línea sin costo. Puede pedirle a su familia, a su PCP o a alguien en quien confíe que lo ayude a llenar el formulario.

Usted tiene derecho a incluir sus instrucciones anticipadas en sus expedientes médicos. Tiene derecho a cambiar o cancelar sus instrucciones anticipadas en cualquier momento.

Tiene derecho a conocer los cambios en las leyes que rigen las instrucciones anticipadas. CCHP le informará sobre los cambios a la ley estatal en un plazo menor a 90 días a partir del cambio.

Dónde obtener atención médica La mayoría de la atención médica la recibirá de su PCP. Su PCP le brindará toda la atención médica preventiva de rutina (de bienestar). También verá a su PCP para recibir atención cuando esté enfermo. Asegúrese de llamarlo antes de obtener atención médica. Su PCP lo remitirá (enviará) a especialistas en caso de ser necesario.

Para obtener ayuda con sus preguntas sobre salud, también puede llamar al enfermero asesor de CCHP. Los enfermeros asesores pueden ayudarle las 24 horas del día, los 365 días del año. Enfermero asesor de CCHP: 1-877-661-6230 (marque 1).

Si necesita atención médica de urgencia, llame a su PCP. La atención médica de urgencia es atención que necesita recibir dentro de un plazo de 48 horas, pero que no es una emergencia. Incluye atención médica para cosas como resfriados, dolor de garganta, fiebre, dolor de oído o esguince muscular.

Para emergencias, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana.

Objeción moral Algunos proveedores tienen una objeción moral a prestar algunos servicios. Esto



significa que tienen derecho a no ofrecer algunos servicios cubiertos si están moralmente en desacuerdo. Si su proveedor tiene una objeción moral, le ayudará a encontrar otro proveedor para los servicios necesarios. CCHP también puede trabajar con usted para encontrar un proveedor.

Algunos hospitales y otros proveedores no brindan uno o más de los siguientes servicios que pueden estar cubiertos conforme a su contrato con el plan y que usted o algún familiar podrían necesitar:

• planificación familiar; servicios anticonceptivos, incluida la anticoncepción de emergencia;

• esterilización, incluida la ligadura de trompas en el momento del parto;

• tratamientos de infertilidad; o

• aborto.

Debe obtener más información antes de inscribirse. Llame a su posible médico, a su grupo médico, asociación de consultorios independiente o clínica, o llame a CCHP al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929 para asegurarse de que pueda obtener los servicios de atención médica que necesita.

Directorio de Proveedores El Directorio de Proveedores de CCHP incluye los proveedores que participan en la red de CCHP. La red es el grupo de proveedores que trabajan con CCHP.

El Directorio de Proveedores de CCHP incluye hospitales, farmacias, PCP, especialistas, enfermeros practicantes, enfermeras parteras, asistentes médicos, proveedores de planificación familiar, centros de salud con certificación federal (Federally Qualified Health Centers, FQHC), proveedores de salud mental para pacientes ambulatorios, servicios y apoyo a largo plazo (Long-term Services and Supports, LTSS) y centros de nacimiento independientes (Freestanding Birth Centers, FBC).

El Directorio de Proveedores contiene nombres, direcciones de los proveedores, números de teléfono, horarios de atención e idiomas hablados. Le indica si el proveedor está aceptando pacientes nuevos. Le indica el nivel de accesibilidad física al edificio, tales como el estacionamiento, rampas, escaleras con barandilla de seguridad y baños con puertas amplias y barra de apoyo.

Puede encontrar el Directorio de Proveedores en línea en



www.contracostahealthplan.org.

Si necesita un Directorio de Proveedores impreso, llame al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929.

Red de proveedores La red de proveedores es un grupo de médicos, hospitales y otros proveedores que trabajan con CCHP. Usted obtendrá sus servicios cubiertos a través de la red de CCHP. Si su proveedor dentro de la red, incluido un PCP, hospital u otro proveedor, tiene una objeción moral para proporcionarle un servicio cubierto, como planificación familiar o aborto, llame al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929. Consulte el capítulo 4 para obtener más información sobre las objeciones morales.

Si su proveedor tiene una objeción moral, le ayudará a encontrar otro proveedor que le brindará los servicios que necesita. CCHP también puede trabajar con usted para encontrar un proveedor.

Dentro de la red Usted usará proveedores de la red de CCHP para sus necesidades de atención médica. Recibirá atención médica preventiva y de rutina por parte de su PCP. También usará especialistas, hospitales y otros proveedores dentro de la red de CCHP.

Para obtener un Directorio de Proveedores de la red, llame al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929. También puede encontrar el Directorio de Proveedores en línea en www.contracostahealthplan.org.

Para obtener atención médica de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana.

Con excepción de la atención médica de emergencia, es posible que deba pagar la atención médica de los proveedores que están fuera de la red.

Fuera de la red o fuera del área de servicio Los proveedores fuera de la red son aquellos que no tienen un acuerdo para trabajar con CCHP. Con excepción de la atención médica de emergencia, es posible que deba pagar la atención médica de los proveedores que están fuera de la red. Si necesita



servicios de atención médica cubiertos, puede obtenerlos fuera de la red sin ningún costo, siempre y cuando sean médicamente necesarios y no estén disponibles dentro de la red.

Si necesita ayuda con los servicios fuera de la red, llame al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929.

Si se encuentra fuera del área de servicio de CCHP y necesita atención médica que no sea de emergencia, llame a su PCP de inmediato. De manera alternativa, llame al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929. El área de servicio de CCHP es el condado de Contra Costa.

Para obtener atención médica de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. CCHP cubre la atención médica de emergencia fuera de la red. Si viaja a Canadá o México y necesita servicios de emergencia que requieran hospitalización, CCHP cubrirá su atención médica. Si viaja internacionalmente fuera de Canadá o México y necesita atención médica de emergencia, CCHP no cubrirá su atención médica.

Si tiene preguntas sobre la atención fuera de la red o fuera del área, llame al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929. Si la oficina está cerrada o desea obtener ayuda de un representante, llame al enfermero asesor de CCHP. Los enfermeros asesores pueden ayudarle las 24 horas del día, los 365 días del año. Enfermero asesor de CCHP: 1-877-661-6230 (marque 1).

Kaiser Si usted es cliente de Kaiser Permanente, lea su Evidencia de Cobertura de Kaiser Permanente. Le aconsejamos que mantenga este folleto de CCHP a la mano en caso de que decida cambiar su red por la Red Regional de Centros Médicos de CCHP o la Red de Proveedores Comunitarios.

Médicos Usted elegirá un médico de atención primaria (PCP) del Directorio de Proveedores de CCHP. Su PCP debe ser un proveedor participante. Esto significa que el proveedor está dentro de la red de CCHP. Para obtener una copia del Directorio de Proveedores de CCHP, llame al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos



pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929. Puede encontrarlo en línea en www.contracostahealthplan.org.

También debe llamar si desea asegurarse de que el PCP que eligió esté aceptando pacientes nuevos.

Si estaba viendo a un médico antes de ser cliente de CCHP, es posible que pueda seguir viendo a ese médico por un tiempo limitado. A esto se le llama continuación de la atención. Puede leer más sobre la continuación de la atención en este manual. Para obtener más información, llame al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929.

Si necesita un especialista, su PCP lo remitirá a un especialista dentro de la red de CCHP.

Recuerde que, si no elige un PCP, CCHP elegirá uno por usted. Usted conoce mejor sus necesidades de atención médica, así que es mejor si usted elige. Si se encuentra cubierto por Medicare y Medi-Cal, no necesita elegir un PCP.

Si desea cambiar su PCP, debe elegir uno del Directorio de Proveedores de CCHP. Asegúrese de que el PCP esté aceptando pacientes nuevos. Para cambiar a su PCP, llame al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos deben llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929.

Hospitales En una emergencia, llame al 911 o acuda al hospital más cercano.

Si no se trata de una emergencia y necesita atención en un hospital, su PCP decidirá a qué hospital deberá ir. Tendrá que ir a un hospital dentro de la red. Los hospitales dentro de la red de CCHP se incluyen en el Directorio de Proveedores. Los servicios hospitalarios, que no sean emergencias, requieren una preaprobación (autorización previa).

Médico de atención primaria (PCP) Debe elegir un PCP dentro del proceso de inscripción de CCHP. Dependiendo de su edad y sexo, usted puede elegir un médico general, un ginecobstetra (Ob/Gyn), un médico familiar, un internista o un pediatra como su médico de atención primaria (PCP). Un enfermero practicante (nurse practitioner, NP), un asistente médico (physician assistant, PA) o una enfermera partera certificada también pueden actuar



como su médico de atención primaria. Si elige un NP, un PA o una enfermera partera certificada, es posible que se le asigne un médico para que supervise su atención médica.

También puede elegir un centro de salud con certificación federal (FQHC) o una clínica de salud rural (RHC) como su PCP. Estos centros de salud están ubicados en áreas que no cuentan con muchos servicios de atención médica. Dependiendo del tipo de proveedor, es posible que pueda elegir un PCP para todos los integrantes de su familia que sean clientes de CCHP.

Si no elige un PCP en un plazo de 30 días una vez inscrito, CCHP le asignará uno. Si le asignan un PCP y desea cambiarlo, llame al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929. El cambio ocurrirá de inmediato si se realiza en la RMCN y en la CPN, y si se cambia de Kaiser o a Kaiser, se implementará el 1.er día del mes siguiente.

Su PCP:

Conocerá su historial médico y sus necesidades de salud. Llevará sus registros de salud. Le brindará la atención médica preventiva y de rutina que necesita. Lo remitirá (enviará) a un especialista en caso de que necesite uno. Hará arreglos para la atención hospitalaria en caso de que la necesite.

Puede consultar el Directorio de Proveedores para encontrar un PCP dentro de la red de CCHP. El Directorio de Proveedores tiene una lista de los FQHC y las RHC que trabajan con CCHP.

Puede encontrar el Directorio de Proveedores de CCHP en línea en www.contracostahealthplan.org. También puede llamar al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929. Además, puede llamar para averiguar si el PCP que desea está aceptando pacientes nuevos.

Tiempo de viaje y distancia para obtener atención médica

CCHP tiene que cumplir con estándares de tiempo de viaje y distancia en lo referente a su atención médica. Estos estándares ayudan a asegurar que usted pueda recibir atención médica sin tener que viajar mucho o muy lejos de donde vive. Los estándares de tiempo de viaje y distancia son diferentes dependiendo del condado donde vive.



Si CCHP no puede proporcionarle atención médica dentro de estos estándares de tiempo de viaje y distancia, se puede usar otro estándar llamado “estándar de acceso alternativo”. Para ver los estándares de tiempo y distancia de CCHP para el lugar donde vive, por favor visite www.contracostahealthplan.org o llame a Servicios a Clientes al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929.

Si necesita que lo atienda un especialista que está ubicado lejos de donde usted vive, puede llamar a Servicios a Clientes al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929 para obtener asistencia para encontrar un especialista ubicado más cerca de usted. Si CCHP no puede encontrar un especialista más cercano, puede pedir que CCHP haga los arreglos de transporte para que usted pueda consultar a un especialista, aunque esté ubicado lejos de donde vive. Se considera lejos si usted no puede llegar a ver a ese especialista dentro de los estándares de tiempo de viaje y distancia de CCHP para su condado, sin importar cualquier estándar de acceso alternativo que CCHP pueda usar para su código postal.

Elección de médicos y proveedores Usted conoce mejor sus necesidades de atención médica, así que es mejor si usted elige su PCP.

Es mejor permanecer con un PCP para que pueda conocer sus necesidades de atención médica. Sin embargo, si desea cambiar a un nuevo PCP, puede hacerlo en cualquier momento. Debe elegir un PCP que esté dentro de la red de proveedores de CCHP y que esté aceptando pacientes nuevos.

El nuevo médico que elija será el nuevo PCP inmediatamente después de realizar el cambio si se encuentra en la RMCN o en la CPN, y el 1.er día del mes siguiente después de realizar el cambio si este ocurre desde o hacia Kaiser.

Para cambiar a su PCP, llame al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos deben llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929.

Es posible que CCHP le pida que cambie de PCP si este no está aceptando pacientes nuevos, dejó la red de CCHP o no brinda atención médica a pacientes de su edad. CCHP o su PCP también pueden pedirle que cambie a un nuevo PCP si no se lleva bien o no está de acuerdo con él, si falta o llega tarde a las citas. Si CCHP necesita



cambiar su PCP, CCHP le informará por escrito.

Si cambia de PCP, recibirá su nueva tarjeta de identificación de cliente por correo. En ella, constará el nombre de su nuevo PCP. Llama a Servicios a Clientes si tiene preguntas sobre cómo obtener una nueva tarjeta de identificación.

Citas y consultas Cuando necesite atención médica:

Llame a su PCP. Tenga su número de identificación de CCHP a la mano al hacer la llamada. Deje un mensaje con su nombre y número de teléfono si el consultorio está

cerrado. Lleve su tarjeta de BIC y de identificación de CCHP a su cita. Solicite transportación para ir a su cita, si es necesario. Solicite asistencia lingüística o servicios de interpretación, si es necesario. Llegue a tiempo a su cita. Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o si llegará tarde. Tenga sus preguntas e información de medicamentos a la mano en caso de que

los necesite.

Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana.

Pago Usted no tiene que pagar por los servicios cubiertos. En la mayoría de los casos, no recibirá una factura de parte de un proveedor. Es posible que reciba una Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB) o un estado de cuenta de un proveedor. Las EOB y los estados de cuentas no son facturas.

Si recibe una factura, llame al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos deben llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Indíquele a CCHP cuál es el importe que le están cobrando, la fecha del servicio y el motivo de la factura. Usted no es responsable del pago a un proveedor por ningún monto relacionado con cualquier servicio cubierto por CCHP. Con excepción de la atención de emergencia y la atención de urgencia, es posible que tenga que pagar por la atención de proveedores que no están en la red. Si necesita servicios de atención médica cubiertos, es posible que pueda obtenerlos en un proveedor fuera de la red sin costo alguno para usted,



siempre y cuando los servicios sean médicamente necesarios y no estén disponibles en la red.

Si recibe una factura o se le pide que pague un copago cuando considera que no debe hacerlo, también puede interponer un formulario de solicitud de reembolso ante CCHP. Deberá informar a CCHP, por escrito, por qué tuvo que pagar por el artículo o el servicio. CCHP leerá su solicitud de reembolso y decidirá si se le puede devolver su dinero. Para cualquier pregunta o para pedir un formulario de solicitud de reembolso, comuníquese a la Unidad de Solicitudes de Reembolso de CCHP al (925)-957-5185, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.

Remisiones Su PCP le dará una remisión para enviarlo con un especialista en caso de que lo necesite. Un especialista es un médico que cuenta con formación adicional en un área de la medicina. Su médico de atención primaria trabajará con usted para elegir un especialista. El consultorio de su PCP le puede ayudar a fijar una hora para ver al especialista.

Otros servicios que podrían requerir una remisión incluyen los procedimientos dentro del consultorio, las radiografías, las pruebas de laboratorio y otros servicios si usa otros médicos o proveedores (que no sean proveedores participantes de CCHP) sin una aprobación previa de CCHP.

Su PCP puede proporcionarle un formulario para que lo lleve con el especialista. El especialista llenará el formulario y lo devolverá a su PCP. El especialista lo tratará el tiempo que considere necesario para el tratamiento.

Si tiene un problema de salud que requiera atención médica especial por un periodo largo, es probable que necesite una remisión permanente. Esto significa que puede consultar al mismo especialista más de una vez sin obtener una remisión para cada consulta.

Si tiene problemas para obtener una remisión permanente o desea una copia de la política de remisión de CCHP, llame al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con problemas auditivos deben llamar al Servicio de Retransmisión de California al 1-800-735-2929.

No necesita una remisión para:

consultas con el PCP consultas con la ginecobstetra consultas de atención médica de urgencia o de emergencia


Llame a Servicios a Clientes al 1-877-661-6230 (marque 2) o las personas con pr

Documents

Medi-Cal Manual del ClientePuede obtener este Manual del Cliente y otros materiales del plan de forma gratuita en otros idiomas. Llame a Servicios a Clientes de lunes a viernes, de