ANTIBIOTICOS EN LA PRACTICA ENDODNTICA

ANTIBIOTICOS EN LA PRCTICA ENDODNTICA

EN LA PRCTICA COTIDIANA EL ENDODONCISTA SE VE ENFRENTADO AL TRATAMIENTO DE LESIONES PULPARES Y PERIODONTALES DE ORIGEN INFECCIOSO. LAS BACTERIAS INVOLUCRADAS EN ESTOS PROCESOS INFLAMATORIOS FORMAN PARTE DE UNA FLORA ANAEROBIA, SENSIBLE A LOS ANTIBITICOS.

LA ANTIBIOTERAPIA EN ENDODONCIA TIENE POCAS INDICACIONES SI EL TRATAMIENTO RADICULAR FUE REALIZADO ADECUADAMENTE EN TODAS SUS FASES.

Se debe poner especial atencin en aquellos pacientes en los cuales no se puede correr un riesgo de un crecimiento bacteriano, ya sea por:

1-Lesin orgnica que lo predispone a un desarrollo bacteriano

2-Incapacidad de resistir una agresin bacteriana

BACTERIOLOGIA:

Se debe distinguir:

1-Lesiones pulpares de piezas con coronas intactas

2-Lesiones de dientes cariados o instrumentados (dentina va potencial de contaminacin)

En el primer caso las bacterias predominantes son anaerobias, en el segundo predominan las bacterias de la flora oral

-93-La flora presente en lesiones periapicales posee globalmente las mismas caractersticas que aquella de los conductos radiculares infectados.

En general podemos decir que hay una predominancia de microorganismos anaerobios que perpetan el proceso.

EL XITO DEL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA DEPENDE EN GRAN MEDIDA DE LA ERRADICACION COMPLETA DE LOS MICROORGANISMOS PRESENTES PREVIO A LA OBTURACION RADICULAR.ANTIBIOTERAPIA CURATIVA:

Utilizacin local: La utilizacin local o intracanal de los antibiticos est difundida, pero no es efectiva para prevenir los fenmenos de reabsorcin externa luego de un trauma dentario, donde siempre es preferible la utilizacin del compuesto de HIDROXIDO DE CALCIO; sin embargo las mas usadas son: LEDERMIX, SEPTOMIXINA FORTE.

Utilizacin general:

Indicaciones:

1-Infecciones periapicales agudas que no pueden ser drenadas

2-Infecciones de origen endodntico con compromiso general del paciente

3-En infecciones crnicas reagudizadas

4-En casos que requieran profilaxis

-94-Penicilina G:

Este es un antibitico de primera eleccin para el tratamiento de infecciones periapicales agudas, es muy activo sobre la flora endodntica a pesar de su reducido espectro. Acta muy bien sobre los estreptococos, que predominan despus de la instrumentacin. La eritromicina ineficaz sobre bacterias anaerobias estrictas de abscesos endodnticos, se aconseja en casos de alergias a la penicilina.Amoxicilina: Es recomendada por algunos autores ms que la penicilina G, principalmente por su mas amplio espectro y su prolongada accin. Hoy en da disponemos de penicilinas de mayor gramaje y tambin de penicilinas asociadas a otros compuestos que la hacen un frmaco mas completo en cuadros de resistencia.Metronidazol: Es muy recomendado para casos de infecciones causadas por anaerobios, en particular las provocadas por bacteroides, se indica su uso como segunda eleccin si la penicilina es ineficaz. Por otro lado su asociacin a la penicilina es SINERGICA y de mucha utilidad en graves infecciones, tambin pasa a ser una alternativa a la penicilina en caso de alergias a los betalactmicos

Otros antibiticos que tambin se pueden utilizar son LINCOMICINA, CLINDAMICINA, CLORANFENICOL, CLARITROMICINA, AZITROMICINA, OBSERVANDO SIEMPRE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE ESTOS MEDICAMENTOS Y VISUALIZANDO EL TIPO DE BACTERIA QUE DESEAMOS ATACAR.

La antibioterapia profilctica asociada a un tratamiento endodntico se indica en tres circunstancias:

1-Previo a un procedimiento que mezcla el tratamiento endodntico con ciruga2-Despus de la avulcin y reimplantacin de una pieza dentaria

3-En pacientes de riesgo.

-95-Tarea a desarrollar.

1-Nombre tres alternativas de profilaxis antibitica, indicando el nombre genrico del medicamento, posologa y casos en los cuales lo usara.

2-Realice un esquema de los principales antibiticos usados en la prctica odontolgica, indicando:

-Nombre genrico-Dosis

-Intervalos de uso segn dosis

-Algunas marcas comerciales

-Microorganismos frente a los cuales son efectivos.

Tetraciclinas

Las tetraciclinas son antibiticos bacteriostticos que inhiben la sntesis de protenas bacterianas. Son antibiticos de amplio espectro eficaces frente a cepas de estreptococos, bacilos Gram negativos, las bacterias del gnero Rickettsia (las bacterias que producen el tifus) y espiroquetas (las bacterias que producen la sfilis). Se emplean tambin en el tratamiento del acn, la enfermedad inflamatoria plvica, las infecciones del tracto urinario, las bronquitis y la enfermedad de Lyme. Debido a su amplio espectro, las tetraciclinas pueden, en ocasiones, alterar el equilibrio de la flora bacteriana interna que normalmente es controlada por el sistema inmunolgico del organismo; esto puede producir infecciones secundarias en el tracto gastrointestinal o la vagina, por ejemplo. Las tetraciclinas se emplean cada vez menos debido a la aparicin de gran nmero de cepas bacterianas resistentes. Su uso est contraindicado en nios menores de ocho aos y mujeres embarazadas por su acumulacin en las zonas de crecimiento del hueso y en los dientes, produciendo una pigmentacin caracterstica.

6.5Macrlidos

Los macrlidos son bacteriostticos. Se unen a los ribosomas bacterianos para inhibir la sntesis de protenas. La eritromicina es un macrlido con un amplio margen de seguridad y mnimos efectos adversos. La eritromicina es eficaz frente a cocos Gram positivos, y muchas veces se emplea como alternativa a la penicilina frente a infecciones por estreptococos o neumococos. Los macrlidos tambin se emplean en el tratamiento de la difteria y de las bacteriemias. Los efectos secundarios incluyen nuseas, vmitos y diarrea; pueden producir, de forma excepcional, alteraciones auditivas transitorias.

6.6Sulfonamidas

Las sulfonamidas son antibiticos bacteriostticos sintticos de amplio espectro, eficaces contra la mayora de las bacterias Gram positivas y muchas bacterias Gram negativas. Sin embargo, la aparicin de resistencias entre las bacterias Gram negativas a las sulfonamidas, hacen que estos antibiticos se empleen hoy en da en situaciones muy concretas, como el tratamiento de las infecciones del tracto urinario, contra ciertas cepas de meningococo, o como profilaxis de la fiebre reumtica. Los efectos colaterales incluyen alteraciones del tracto gastrointestinal e hipersensibilidad.

6.7Quinolonas

Se pueden distinguir dos grupos: las quinolonas de primera generacin (cido nalidxico) y las de segunda generacin (fluorquinolonas).

El cido nalidxico es activo frente a enterobacterias y microorganismos enteropatgenos. Se utiliza en el tratamiento de infecciones del tracto urinario no complicadas.

Las fluorquinolonas son activas frente a la mayora de los microorganismos Gram negativos y Gram positivos aerobios. Ejemplos de este grupo son la ciprofloxacina, la norfloxacina y la ofloxacina.

6.8Lincosamidas

La clindamicina est relacionada con los macrlidos en cuanto a su mecanismo de accin y presentacin de resistencias cruzadas. Se usa frecuentemente en infecciones producidas por microorganismos anaerobios.

6.9Otros antimicrobianos

El metronidazol es un antimicrobiano bactericida con actividad exclusiva frente a bacterias anaerobias y protozoos flagelados.

La nitrofurantona es til en el tratamiento de infecciones urinarias no complicadas. Tiene numerosos efectos secundarios, lo que limita su uso.

La fosfomicina se usa para el tratamiento de infecciones urinarias de las vas bajas.

El cloranfenicol es un antibitico de amplio espectro de actividad, pero con facilidad para producir efectos txicos.

La rifampicina se utiliza en el tratamiento de la tuberculosis y la brucelosis. Tambin hay que considerarlo el frmaco de eleccin en la quimioprofilaxis de infecciones meningoccicas y de aquellas causadas por el Haemophilus influenzae tipo b.

7Produccin

Versin para imprimir la seccinEl proceso de elaboracin de un nuevo antibitico es largo y costoso. Primero debe identificarse el organismo productor del antibitico, y el antibitico debe probarse frente a una amplia variedad de especies bacterianas. A continuacin el microorganismo debe cultivarse a gran escala para permitir la purificacin y el anlisis qumico del antibitico y para diferenciarlo de otros antibiticos. Este es un proceso complejo debido a que existen miles de compuestos con actividad antibitica y tales compuestos son redescubiertos de manera cclica. Cuando el antibitico ha demostrado su eficacia en el tratamiento de infecciones en animales, se puede iniciar su preparacin a gran escala.

En el proceso de comercializacin se requiere un mtodo de purificacin econmico y productivo. Se realiza una intensa labor investigadora para aumentar la productividad seleccionando cepas mejoradas del microorganismo o cambiando el medio de cultivo. Se cultiva entonces el microorganismo en grandes tinajas de acero con sistemas de ventilacin forzada. El producto fermentado de forma natural puede ser modificado qumicamente para producir antibiticos semisintticos. Tras el proceso de purificacin, los efectos del antibitico en los rganos y tejidos del husped (su farmacologa), as como los posibles efectos txicos (toxicologa), deben ser analizados en gran nmero de animales de diferentes especies. Adems se deben determinar las formas de administracin ms efectivas. Los antibiticos pueden ser tpicos (aplicados en la superficie de la piel, ojo, u odo en forma de cremas o pomadas), orales (se administran por la boca y se disuelven en la boca o se ingieren, para su absorcin posterior en el intestino y su paso a la corriente sangunea), o tambin pueden administrarse de forma parenteral (por inyeccin intramuscular, intravenosa o subcutnea); se utiliza esta va de administracin cuando se requiere una absorcin rpida.

En distintos pases, una vez completados estos pasos previos, el productor solicita un ensayo clnico a la agencia de control de medicamentos. Si se aprueba la solicitud, el antibitico se prueba en voluntarios para determinar la toxicidad, tolerancia, absorcin y excrecin (fase 1). Si las pruebas sucesivas en un pequeo nmero de pacientes se realizan con xito (fase 2), el frmaco puede emplearse en un grupo ms amplio de varios cientos de personas (fase 3). Ms tarde, se solicita a la agencia de control de medicamentos la inclusin como frmaco nuevo; debe obtenerse una autorizacin comercial para la utilizacin generalizada del medicamento en la prctica mdica. El proceso que va desde el descubrimiento del antibitico en el laboratorio hasta su ensayo clnico se suele prolongar a lo largo de varios aos.

8Riesgos y limitaciones

Versin para imprimir la seccinLa utilizacin de antibiticos debe realizarse con receta mdica debido a la aparicin de resistencias bacterianas frente a ciertos antibiticos. Uno de los principales mecanismos de defensa es la inactivacin del antibitico. ste es el mecanismo de defensa ms frecuente frente a las penicilinas y el cloranfenicol. Otras formas de resistencia consisten en mutaciones que cambian la enzima bacteriana contra la que se dirige el antibitico, de manera que ste no pueda ya inhibirla. ste es el mecanismo ms habitual frente a los compuestos que inhiben la sntesis de protenas, como las tetraciclinas.

Todas las formas de resistencia se transmiten a travs de los genes de la bacteria a su progenie. Adems, los genes que producen resistencia tambin pueden transmitirse de unas bacterias a otras a travs de plsmidos, que son fragmentos cromosmicos que contienen slo una pequea cantidad de genes (entre stos, el gen de la resistencia). As, algunas bacterias se unen a otras de la misma especie de forma transitoria, transmitindose los plsmidos. Si una bacteria recibe dos plsmidos portadores de genes de resistencia a diferentes antibiticos, estos genes se pueden unir en un nico plsmido. La resistencia combinada puede as ser transmitida a una nueva bacteria, en la que puede unirse a otra forma de resistencia. Se generan as plsmidos que son portadores de resistencia a diferentes clases de antibiticos. Existen adems plsmidos que pueden ser transmitidos entre especies diferentes de bacterias, permitiendo la transferencia de resistencias a mltiples antibiticos entre especies bacterianas muy dispares.

La utilizacin de antibiticos de forma profilctica (antes de que aparezca la infeccin, para intentar prevenirla) ha agravado el problema de las resistencias. Su uso inadecuado e indiscriminado para el tratamiento de catarros u otras infecciones virales comunes, contra las que estos frmacos no tienen ningn efecto, elimina las bacterias sensibles a los antibiticos y permite el desarrollo de bacterias resistentes. La utilizacin de antibiticos en el ganado y las aves de corral ha supuesto la aparicin de resistencias generalizadas y la contaminacin de aves y productos ganaderos por bacterias resistentes a los antibiticos, como las del gnero Salmonella.

En la dcada de 1970, la tuberculosis estaba prcticamente erradicada en los pases desarrollados, aunque segua siendo una enfermedad prevalente en los pases en desarrollo. En la actualidad, su incidencia est en aumento debido en parte a la resistencia del bacilo de la tuberculosis a los antibiticos. Algunas bacterias, y en particular algunas cepas de estafilococo, son resistentes a casi todos los antibiticos, de forma que las infecciones que producen no responden a ningn tratamiento. Cuando una cepa de estas caractersticas aparece en una planta de un hospital, a veces es necesario cerrarla durante una temporada. Algo similar ocurre con el plasmodio, el organismo responsable del paludismo o malaria: la resistencia de ste a los antibiticos, as como la resistencia del mosquito portador a los insecticidas que antes eran eficaces para su control, es cada vez ms frecuente. En consecuencia, la incidencia del paludismo est aumentando de nuevo en algunas zonas de frica, de Oriente Prximo, del Sureste asitico y de Latinoamrica.

Antibioticos. Tipos e indicaciones. Apuntes de infectologia. Enfermedades infecciosas. Apuntes de medicina

Autor:Jose Ramon Muoz Marti| Publicado: 12/02/2007 | Apuntes de Infectologia. Apuntes de Medicina | Puntuacin:

Antibioticos. Tipos e indicaciones. Apuntes de infectologia. Enfermedades infecciosas. Apuntes de me

PENICILINAS:

Antibiticos beta-lactmicos, bactericidas, que inhiben la sntesis de la pared celular al unirse a las protenas ligadoras de penicilina (PBP o PLP). La resistencia a este antibitico est dada por la enzima beta-lactamasa o cambios en las protenas ligadoras de penicilina (PBP PLP).

Existen distintos tipos de penicilina:

a. Penicilinas naturales: Penicilina G (oral o parenteral) y V (oral). Infecciones estreptoccicas localizadas o sistmicas, neumoccicas, meningoccicas, y la sfilis en todas sus etapas. Tambin es un antibitico til para el tratamiento de infecciones por grmenes anaerobios, con excepcin de Bacteroides fragilis y Clostridium difficile. b. Aminopenicilinas: Ampicilina y Amoxicilina Activas frente a estreptococos, Haemophilus, Moraxella y anaerobios orales. Ampicilina es activa contra Salmonella y Shigella. La actividad de este tipo de antibitico sobre otros bacilos gramnegativos es pobre. Sus indicaciones principales son las infecciones otosinusales, tracto respiratorio superior e inferior (especialmente en pacientes con bronquitis crnica y enfermedad pulmonar obstructiva crnica), endocarditis y disentera bacteriana. c. Penicilinas Penicilasa-resistentes: Cloxacilina y Flucoxacilina Activas sobre estafilococo y muchos grmenes coagulasa negativos (ejemplo: estafilococo epidermidis). Tambin estreptococos con excepcin de enterococo. tiles para todo tipo de infeccin por estafilococo por agentes no meticilin-resistente. Este tipo de antibiticos no tiene actividad contra bacilos gramnegativos. d. Carboxipenicilinas: Ticarcilina Disponible en combinacin concidoclavulnico. Activa contra bacilos gramnegativos, incluyendo Pseudomonas aeruginosa y cocceas grampositivos. Se usa en tratamiento de septicemia por gramnegativos, neumonas, pielonefritis e infeccin de partes blandas. e. Ureido penicilinas: Piperacilina Disponible en combinacin con un inhibidor de beta-lactamasa (tazobactam). EFECTOS ADVERSOS MS FRECUENTES DE LA PENICILINA Reaccin de hipersensibilidad, colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile, convulsiones (Penicilina G), neutropenia, alteracin de pruebas hepticas, rash no alrgico por ampicilina en la mononucleosis infecciosa. CEFALOSPORINAS Son beta-lactmicos, bactericidas e inhiben la sntesis de la pared bacteriana. CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIN Actan frente a estreptococos (con excepcin de enterococos), estafilococos coagulasa-positivos o coagulasa-negativos, bacilos gramnegativos. No actan frente a Haemophilus, Serratia, Enterobacter, Proteus indol-positivo, Pseudomonas, Bacteroides fragilis y Neisserias. Los agentes disponibles son CEFRADINA, CEFALEXINA, CEFADROXILO y CEFAZOLINA (esta ltima de uso parenteral). Se usan para el tratamiento de infecciones urinarias, respiratorias y de piel. La CEFAZOLINA tambin se usa en el tratamiento de endocarditis bacteriana en pacientes alrgicos a la penicilina y en profilaxis decirugacardiovascular, traumatolgica, neuroquirrgica y digestiva alta. CEFALOSPORINA DE SEGUNDA GENERACION Disponibles: CEFUROXIMA, de uso parenteral y CEFUROXIMA-AXETIL oral. CEFPROZIL tambin de uso oral. Tienen igual espectro que la cefazolina, pero tienen mejor actividad contra bacilos gramnegativos, incluyendo Haemophilus. Es inactiva contra gramnegativos no fermentadores, incluyendo Pseudomonas. La CEFUROXIMA es activa contra Neisseria meningitidis y gonorrhoeae. Se usan para el tratamiento de infecciones respiratorias, urinarias, de partes blandas, digestivas y menngeas. CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION CEFOTAXIMA, CEFTRIAXONA y CEFTIXOZIMA no tienen actividad antipseudomnica, pero CEFTAZIDIMA y CEFOPERAZONA s tienen. Tienen buena actividad contra enterobacterias, estreptococos y Neisseria, pero pobre contra estafilococos. CEFOTAXIMA: cefalosporina de vida media corta, y debe fraccionarse su dosis cada 6 a 8 horas. CEFTRIAXONA tiene vida media larga (7 horas), por lo que puede darse una vez al da, y con buenabiodisponibilidadcuando se administra por va intramuscular. CEFOPERAZONA tiene excrecinbiliarpreferentemente, en cambio es resto de la cefalosporinas se excretan por va renal. Este tipo de cefalosporina se usa en el tratamiento de infecciones graves, especialmente por bacilos gramnegativos. CEFTAZIDIMA se usa slo o en combinacin con amikacina para el tratamiento emprico de pacientes neutropnicos febriles. CEFOTAXIMA y CEFTRIAXONA son cefalosporinas tiles para el tratamiento de neumonas extra o intrahospitalarias y meningitis bacteriana. EFECTOS ADVERSOS DE LAS CEFALOSPORINAS Los efectos adversos ms frecuentes de las cefalosporinas son: reacciones de hipersensibilidad (menos frecuente que con penicilina, y con baja reaccin cruzada), alteracin de pruebas hepticas, colitis pseudomembranosa, prolongacin de tiempo de protrombina (CEFOPERAZONA). VANCOMICINA Glicopptido bactericida, que inhibe la sntesis de la pared celular, y es activo contra bacterias grampositivas, en particular en tratamiento contra estafilococo meticilin-resistente, y para otros grampositivos con resistencia a beta-lactmicos. Se excreta exclusivamente por va renal y no se dializa, por lo que en pacientes a hemodilisis crnica se le puede administrar una vez por semana. Los efectos adversos ms importantes son: hipotensin, rash cervicofacial durante la administracin, nefrotoxicidad y ototoxicidad. AMINOGLICOSIDOS Antibiticos bactericidas, que inhiben la sntesis proteica al unirse al ribosoma. Se utilizan por va tpica o sistmica. La absorcin intestinal de los aminoglucsidos es mnima. Son activos contra bacilos gramnegativos. Tienen menor actividad contra grampositivos y nula sobre anaerobios. Los ms conocidos son GENTAMICINA, AMIKACINA, ESTREPTOMICINA, NETILMICINA, NEOMICINA (uso enteral), ESPECTINOMICINA (slo tratamiento antibitico de la gonorrea), KANAMICINA y TOBRAMICINA (uso tpico). Se usan especialmente para infecciones urinarias altas, septicemias, neumonas nosocomiales (menor actividad que las cefalosporinas), peritonitis, tuberculosis (estreptomicina) o atpicas (amikacina), en combinacin con penicilina para endocarditis por enterococo. Se excretan por va renal y son nefrotxicas. Tambin producen ototoxicidad, especialmente la estreptomicina. Dosis nica cada 24 horas. TETRACICLINAS Las tetraciclinas son agentes bacteriostticos, que inhiben la sntesis proteica al unirse al ribosoma. Son antibiticos de amplio espectro: activas contra grampositivos, anaerobios, Ricketsiae, Chlamydia y Mycoplasma, Vibrio cholerae, vulnificus y parahemolticus, y varias especies de Plasmodium. TETRACICLINA es de vida media corta, y DOXICILINA de vida media larga. Las tetraciclinas no deben usarse enembarazoni en nios, porque producen alteraciones dentarias y seas. Se usan en el tratamiento antibitico de infecciones respiratorias altas y tambin para el tratamiento de uretritis y brucelosis, y profilaxis de malaria. Efectos adversos de las tetraciclinas: intolerancia digestiva, fotosensibilidad, y menos frecuente, hepatotoxicidad.

Rango de eficacia

Versin para imprimir la seccinAlgunas especies de bacteria tienen una pared celular gruesa compuesta de peptidoglicanos. Otras especies bacterianas tienen una pared celular mucho ms delgada y una membrana externa. Cuando las bacterias se someten a la tincin de Gram, estas diferencias estructurales se traducen en una tincin diferencial con el producto denominado violeta de genciana y otros lquidos de tincin. As, las bacterias Gram positivas, aparecen de color prpura, y las bacterias Gram negativas son incoloras o rojizas, dependiendo del proceso empleado para su tincin. Esta es la base de la clasificacin que diferencia las bacterias Gram positivas (con gruesa pared de peptidoglicanos) y Gram negativas (con fina pared de peptidoglicanos y membrana externa); las propiedades de tincin se correlacionan con otras propiedades bacterianas. Los frmacos antibacterianos pueden ser subdivididos en agentes de amplio espectro y agentes de espectro restringido. Las penicilinas de espectro restringido actan frente a multitud de bacterias Gram positivas. Los aminoglucsidos, tambin de espectro restringido, actan frente a bacterias Gram negativas. Las tretraciclinas y el cloranfenicol son antibiticos de amplio espectro, eficaces frente a bacterias Gram positivas y Gram negativas.

6Tipos de antibiticos

Versin para imprimir la seccinLos antibiticos se pueden dividir en bactericidas (capaces de eliminar las bacterias), o bacteriostticos (bloquean el crecimiento y multiplicacin celular). Los frmacos bacteriostticos resultan eficaces debido a que las bacterias inhibidas en su crecimiento morirn con el tiempo o sern atacadas por los mecanismos de defensa del husped. Las tetraciclinas y las sulfonamidas son antibiticos bacteriostticos. Los antibiticos que lesionan la membrana celular producen una liberacin de los metabolitos celulares al exterior, y por tanto su muerte. Tales compuestos, como las penicilinas o cefalosporinas, son por tanto bactericidas.

6.1Penicilinas

Las penicilinas son el grupo ms antiguo y seguro de antibiticos. Son antibiticos bactericidas que inhiben la formacin de la pared celular. Se pueden distinguir varios grupos de penicilinas: las naturales (penicilinas G y V) de espectro reducido, las resistentes a microorganismos productores de penicilinasas, las antipseudomonas, las aminopenicilinas (amoxicilina y ampicilina) y las asociaciones de penicilinas con inhibidores de las betalactamasas.

Los efectos colaterales de las penicilinas son poco frecuentes. Cuando aparecen, consisten en hipersensibilidad inmediata o retardada, erupciones cutneas, fiebre y shock anafilctico (reacciones anormales al frmaco). La ampicilina puede producir ms efectos colaterales que las penicilinas; consisten en nuseas, vmitos y diarrea. La amoxicilina tiene menos reacciones adversas.

6.2Cefalosporinas

Las cefalosporinas tienen, como las penicilinas, un anillo betalactmico que interfiere con la sntesis de la pared celular bacteriana y son tambin antibiticos bactericidas. Se pueden dividir en cefalosporinas de primera, de segunda, de tercera y de cuarta generacin variando tanto el espectro de actividad como la va de administracin segn cada uno de los grupos. Son ms eficaces que la penicilina frente a los bacilos Gram negativos, e igual de eficaces frente a los cocos Gram positivos. Las cefalosporinas se emplean en el tratamiento de la mayora de las meningitis, y como profilaxis en ciruga ortopdica, abdominal y plvica. A pesar de ser en general ms costosas que las penicilinas, se emplean con frecuencia debido a su amplio margen de seguridad. Tambin se recomienda su utilizacin en la profilaxis debido a su eficacia frente a las bacterias Gram negativas. Las reacciones de hipersensibilidad a las cefalosporinas son raras: incluyen erupciones cutneas y, con menos frecuencia, shock anafilctico.

6.3Aminoglucsidos

La estreptomicina es el ms antiguo de los aminoglucsidos y, despus de la penicilina, el antibitico que ha sido ms empleado. Los aminoglucsidos son antibiticos de espectro restringido que inhiben la sntesis de protenas bacterianas en bacilos Gram negativos y estafilococos. En ocasiones se utilizan en combinacin con la penicilina. Todos los miembros de esta familia en especial la neomicina tienen mayor toxicidad que la mayor parte del resto de los antibiticos. Los efectos adversos asociados con la utilizacin prolongada de aminoglucsidos son infrecuentes e incluyen lesin de la regin vestibular del odo interno, prdida auditiva y lesiones en el rin. Por este motivo su uso est prcticamente restringido al mbito hospitalario.

Mecanismo de accinInhiben la enzima coclooxigenasa, por tanto, inhiben la sntesis de PG2 (cido araquidnico PG2).

FarmacodinamiaAnalgsica (menor que la morfina): depende de la inhibicin de PG2 y es una analgesia perifrica. Tambin analgesia a nivel central: cruzan BHE y actan sobre tlamo.Antiinflamatoria: las prostaglandinas inducen inflamacin, pero como los AINE inhiben la sntesis de prostaglandinas, disminuyen la inflamacin y como consecuencia disminuye el dolor del individuo. Son eficaces en enfermedades inflamatorias agudas o crnicas ( artritis reumatoide).Antipirtica: disminuye el termostato y por tanto la fiebre.Antiagregante: inhiben la agregacin plaquetaria (inhiben la sntesis de tromboxanos que son estimuladores de la agregacin plaquetaria).No todos los AINE tienen estas cuatro acciones, algunos carecen de alguna accin o estn ms potenciados en una que en otra.

Clasificacin:- Salicilatos.- Paraaminofenoles.- Pirazolonas.- Derivados del cido actico.- Derivados del cido propinico.- Derivados del cido antralnico.- Oxicams.- Clonixina.

SALICILATOSAspirina:Farmacocintica: buena absorcin por va oral. Al tener carcter cido se absorbe en estmago y en parte superior del intestino (donde el pH es menor). La absorcin se intensifica en forma efervescente. Se da con alimentos para evitar irritacin gstrica. Una vez absorbida, se distribuye muy bien a todos los tejidos (lquido sinovial, SNC, cruza la BHE). Se metaboliza en hgado rpidamente (tiene vida media corta) y da un metabolito, cido saliclico, que tambin es activo farmacolgicamente (por lo que aumenta la vida media). El cido saliclico se metaboliza y se elimina por el rin: se acelera cuando se alcaliniza la orina y el frmaco est altamente ionozado y no se reabsorbe, sino que se elimina. Con bicarbonato de absorbe y elimina rpidamente.

Farmacodinamia:- analgesia moderada. Con una dosis baja.- antiinflamatorio. Con dosis muy altas.- antipirtica.- antiagregante. A dosis baja es ms potente.Efectos indeseables:- los ms frecuentes son de localizacin gastrointestinal.- son poco frecuentes las reacciones de hipersensibilidad (reacciones respiratorias en forma de rinitis, asma o plipos nasales, y reacciones del tipo de urticaria, edema angioneurtico, hipotensin, shock y sncope.- otras reacciones son las erupciones drmicas.- salicilismo: intoxicacin moderada que cursa con cefalea, vrtigos, ruidos de odos y dificultades para la audicin, confusin mental, somnolencia, sudoracin, sed.- intoxicacin por sobredosificacin.Contraindicaciones:- lcera gastroduodenal.- alergia.- insuficiencia renal.- durante el embarazo puede producir malformaciones fetales. Es aconsejable no usar durante los ltimos meses.Indicaciones:- dolores moderados.- cefalea.- dolores articulares.- dolores menstruales.- en odontologa.- para procesos inflamatorios.- dolores traumticos.- tratamiento de fiebre.- tratamiento de enfermedades reumticas (inflamacin de las articulaciones).- en enfermedades vasculares para profilaxis de trombosis y edemas, y embolias.

Acetil salicilato de lisina. Diflunisal. Salsalato.

PARAAMINOFENOLES. Paracetamol: es atpico porque no tiene accin antiinflamatoria muy importante, sin embargo es muy eficaz para el tratamiento de dolores y fiebre. El paracetamol no origina alergia, no interviene en lcera gastroduodenal; se puede usar en nios. Su nica contraindicacin es que aumenta el nivel de transaminasas a nivel heptico. Con dosis alta de paracetamol aparece un cuadro muy severo de necrosis heptica: insuficiencia heptica aguda por un metabolito (txico) del paracetamol y a grandes dosis las enzimas no pueden metabolizar ese metabolito.PIRAZOLONAS. Era un grupo muy importante cuando slo exista la aspirina, ya que en comparacin la eficacia era similar, sin embargo, las pirazolonas son menos agrasivas sobre la mucosa gstrica y no producen complicaciones hemorrgicas. A pesar de todo son muy txicos y han desaparecido casi todas como la antipirina,... . En el mercado quedan algunos como pueden ser:Propifenazona.Metamizol: es el nolotil, analgsico muy prescrito y antipirtico. Adems tiene un efecto espacmoltico, relajamiento muscular y se utiliza para clicos (clico nefrtico). Se administra generalmente por va oral, parenteral, rectal. Es un frmaco que afecta a las clulas sanguneas. Se han descrito cuadros de agranulocitosis, anemia aplsica. Aparte de stos efectos graves puede producir hipotensin, somnolencia.Indicaciones:- dolores intensos.- dolores clicos.- dolores postoperatorios.- cefaleas intensas.- reduce fiebre.Fenilbutazona: es un antiinflamatorio que se administra por va oral, rectal, y tiene una vida media muy larga. Se alcanza altas concentraciones en lquido sinovial, que es importante para tratar dolores de patologas inflamatorias.Efectos indeseables:- agranulocitosis, anemia plstica.- somnolencia.- dispersias.- pirosis.- hipertensin.- edemas.-- Indicaciones:- enfermedades traumticas: artritis,...- tratamiento de gota.

DERIVADOS DEL ACIDO ACETICO. Indometacina: es antiinflamatorio, antiagregante, analgsico,... . Su uso produce cefaleas, mareos y patologas digestivas. Tambin est contraindicado en el embarazo ya que puede producir enfermedades cardacas en el feto.Indicaciones:- enfermedades reumticas.- tratamiento de la gota.- dismenorrea.Sulindaco: similar al anterior. Tiene una caracterstica que es que no inhibe la sntesis de PG en el rin. Tiene menos efectos indeseables que la indometacina, aunque tambin produce cefalea, mareos,.. . Las indicaciones son las mismas que la indometacina.Diclofenaco: es un antiinflamatorio bastante potente y analgsico (tiene las cuatro acciones).Efectos indeseables:- cefaleas, mareos, molestias digestivas.- aumento de transaminasas en el hgado.-- Indicaciones:- enfermedades reumticas.- dolores intensos.Ketorolaco: es un frmaco nuevo (hace tres aos). Tiene mayor potencia analgsica. Est indicado para tratar dolores intensos: neoplsicos y postoperatorios. Se administra por va oral (para dolores moderados) y por va parenteral (para dolores intensos).

DERIVADOS DEL ACIDO PROPIONICO.Ibuprofeno.Naproxeno.Ketoprofeno.Son antiinflamatorios potentes.-- Efectos indeseables:- de tipo digestivo.- son ms seguros que antimetazonas.-- Indicaciones:- enfs. reumticas.- gotas.- dolores inflamatorios.- dolores musculares.

DERIVADOS DEL ACIDO ANTRALINICOcido mefenmico (es el ms importante).cido niflmico.Glafenina.Son analgsicos, antiinflamatorios, antipirticos (cuatro acciones). Pero no tienen mucha potencia.Indicaciones:- para dolores y fiebres moderados.-- Efectos indeseables:- digestivos.- nuseas, vmitos.- patologa digestiva (pero distinta que la aspirina).- somnolencia.

OXICAMSPiroxicam (es el ms importante).Tenoxicam.Son antiinflamatorios muy potentes. A nivel de la reaccin antiinflamatoria inhibe la accin de los neutrfilos. Tiene una larga vida media que permite administrarlo una vez cada 24 horas.Est indicado para enfermedades reumticas.

CLONIXINAEn Espaa es un analgsico importante en uso

AntiInflamatorios No Esteroides, AINE

Clases de medicamentos

AntiInflamatorios No Esteroides, AINE

Acetaminofeno (Paracetamol)

Frmacos Antirreumticos Modificadores de la Enfermedad, FARME

Corticosteroides

Modificadores de la Respuesta Biolgica (MRB)

Medicamentos para la gota

Medicamentos para la osteoporosis / Enfermedad de Paget

Qu son los AINE? Los frmacos antiinflamatorios no esteroides o AINE son medicamentos que se usan para tratar tanto el dolor como la inflamacin.

Si se los usa en dosis completas de manera regular, los AINES ayudan a bloquear las acciones de las sustancias qumicas del cuerpo que se encargan de mediar la inflamacin asociada a muchas formas de artritis.

Qu son los Inhibidores de la COX-2? Los inhibidores de la COX-2 son un tipo de AINE que tienen menos probabilidades de causar lceras o hemorragias. Los COX-2 estn asociados a complicaciones cardiovasculares. Hable con su mdico para establecer su riesgo de toxicidad cardiovascular.

Cundo se Usan los AINE? Los AINE se usan para el dolor y la inflamacin asociada con todos los tipos de artritis. Su mdico determinar la dosis apropiada de AINE que usted necesita para tratar eficazmente los sntomas. Los AINE se pueden usar en combinacin con otros medicamentos.

En la artritis reumatoidea, los AINE rara vez se usan solos porque no limitan la evolucin de la enfermedad.

Los AINE estn relacionados con la aspirina. Muchos remedios comunes para el dolor y el resfriado contienen aspirina. Verifique con su mdico antes de tomar aspirina o estos medicamentos adems de los AINE.

Al igual que la aspirina, los AINES, pueden tener efectos colaterales indeseables. Es importante que consulte a su mdico si toma AINE regularmente.

Lista de AINEs:NOMBRE GENRICONOMBRE COMERCIAL

AINE

Diclofenac de potasioCataflam

Diclofenac de sodioVoltaren, Voltaren XR

Diclofenac de sodio con misoprostolArtrotec

DiflunisalDolobid

EtodolacLodine, Lodine XL

Fenoprofen de calcioNalfon

FlurbiprofenoAine

IbuprofenoReceta:MotrinSin receta:Advil, Motrin IB, Nuprin

IndometacinaIndocin, Indocin SR

KetoprofenoReceta:Orudis, OruvailSin receta:Actron, Orudis KT

Meclofenamato de sodioMeclomen

Mefenamic cidoPonstel

MeloxicamMobic

NabumetoneRelafen

NaproxenoNaprosyn, Naprelan

Naproxeno de sodioReceta:AnaproxSin receta:Aleve

OxaprozinDaypro

PiroxicamFeldene

SulindacClinoril

Tolmetin de sodioTolectin

Inhibidores de la COX-2(Una categora nueva de AINE)

CelecoxibCelebrex

Salicilatos(Una subcategora de AINE)

Salicilatos acetiladosCompuestos con aspirina:Anacin, Ascriptin, Bayer, Bufferin, Ecotrin, Excedrin

Salicilatos no acetilados

NOMBRE GENRICONOMBRE COMERCIAL

Colina y salicilatos de magnesioCMT, Tricosal, Trilisate

Salicilato de colina (slo lquido)Artropan

Salicitato de magnesioReceta:Magan, Mobidin, MobogesicSin receta:Artritab, Bayer Select, Pastillas Doan

SalsalatoAmigesic, Anaflex 750, Disalcid, Martritic, Mono-Gesic, Salflex, Salsitab

Salicilato de sodiodisponible slo como genrico

Cules son los Efectos Colaterales de los AINE? Los AINE pueden provocar problemas gstricos, tales como dolor de estmago, pirosis, distensin abdominal, estreimiento, diarrea, nuseas y vmitos.

Pueden aumentar la tendencia a desarrollar lceras.

Los AINES pueden disminuir la funcin renal y aumentar la presin sangunea.

Pregntele a su mdico o farmacutico si debe tomar su AINE con las comidas.

Siempre tome un AINE con un vaso lleno de lquido.

La Aspirina: El AINE Original La aspirina, tambin conocida como cido acetil saliclico, o AAS, pertenece a una familia de frmacos llamados salicilatos.

Si se consumen grandes cantidades durante un perodo, se logra un alivio parcial del dolor, calor, enrojecimiento e hinchazn asociados con la inflamacin de muchas formas de artritis.

La supervisin cuidadosa del mdico y el farmacutico le ayudarn a obtener los mejores resultados con la menor cantidad de efectos colaterales.

Existen muchas otras presentaciones de salicilatos:

Presentacin lquida

Comprimidos con proteccin

Comprimidos recubiertos especiales (capa entrica) para proteger el estmago

Supositorios

Muchos remedios comunes para el dolor y el resfriado contienen aspirina. Si ya est tomando aspirina, consulte a su mdico antes de tomar cualquiera de estos otros medicamentos.

Cules son los Efectos Colaterales de la Aspirina? Al igual que todos los medicamentos, la aspirina puede tener algunos efectos adversos indeseables. Si usted toma aspirina regularmente, es importante que consulte a su mdico. Si toma cantidades superiores a las recomendadas por un mdico, la aspirina puede ser peligrosa. Los posibles efectos de la aspirina a cualquier dosis incluyen:

Clicos abdominales o estomacales, dolor, o malestar

Pirosis o indigestin

Nuseas o vmitos

En cuanto a los salicilatos acetilados, sepa que:

Las lceras y las hemorragias internas pueden ocurrir sin signos previos, por lo tanto es importante que le realicen controles regulares.

Se conoce que la aspirina interfiere con la actividad de las plaquetas en el proceso de la coagulacin de la sangre.

La funcin renal puede resultar reducida.

Los salicilatos no acetilados son similares a la aspirina pero no contienen el componente acetil. Sus efectos antiinflamatorios pueden ser menores que los de la aspirina; y probablemente provoquen menos efectos colaterales.

Ejemplos Salsalato, trilisato, disalcid, salicilato de sodio, salicilato de magnesio.

Efectos colaterales Reacciones alrgicas en la piel y nuseas. Si se toman en exceso puede producirse toxicidad al salicilato al igual que con AAS, como zumbido en los odos. Los salicilatos no acetilados tienden a tener menos efectos en el estmago, rin y plaquetas.

-96-Protocolos Clnicos Aceptados por el

Ilustre Consejo General de Colegios de Odontlogos y Estomatlogos de Espaa

PROTOCOLO DE RECOMENDACIONES EN

EL TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DEL PACIENTE DIABETICOINTRODUCCIN

La diabetes sacarina o diabetes mellitus es un enfermedad endocrina caracterizada por una hiperglucemia crnica y anormalidades metablicas de los carbohidratos y de los lpidos, debida a un dficit de insulina pancretica, bien absoluta (diabetes de tipo I, insulino-dependiente) o relativa (diabetes de tipo II o no insulino-dependiente).

Entre sus complicaciones tardas destacan las siguientes:

(i) Vasculares: Microangiopata diabtica, que aumenta el riesgo de angina de pecho, infarto de miocardio, isquemia cerebral, claudicacin intermitente y gangrena.

(ii) Oftalmolgicas: Retinopata, con ceguera proguesiva

(iii) Renales: nefropata e insuficiencia renal.

(iv) Neurolgicas: Polineuropata perifrica

(v) Otras: Infecciones recurrentes y cicatrizacin retardada.

Gran parte de estas complicaciones dificultan la atencin odontolgica del paciente diabtico, aparte de predisponer a determinados padecimientos bucodentales (que pueden ser unos de los primeros indicios diagnsticos), a experimentar complicaciones teraputicas y a ensombrecer el pronstico de los tratamientos odontolgicos. De ah el inters de revisar el papel del dentista en la atencin no solo dental, sino integral, del paciente diabtico.

Clasificacin:

La National Diabetes Data Group clasifica las diabetes en:

I. DIABETES PRIMARIAS

A. Tipo I: Diabetes insulino dependiente (DMID)

Predominante en nios y jvenes.

Se inicia bruscamente.

Propensin a la Cetoacidosis (elevacin de cuerpos cetnicos en sangre y orina)

Autoanticuerpos y destruccin de las clulas del Pncreas

B. Tipo II: Diabetes no Insulinodependiente (DMNID):

1. En no obesos

2. En obesos

3. Diabetes juvenil en inicio de la madurez

Afecta a pacientes de mayor edad, generalmente a partir de los 40 aos (diabetes del adulto o senil)

Son factores desencadenantes la sobrealimentacin y la vida sedentaria (es una enfermedad del bienestar).

Tiene un Inicio gradual, lento

II. DIABETES SECUNDARIAS

A. Enfermedad pancretica

B. Enfermedad Endocrina (Sndrome de Cushing, acromegalia, feocromocitoma)

C. Inducida por Frmacos (diurticos, fenotiacinas, catecolaminas, isoniacidas)

D. Gestacional

E. Sndromes genticos

F. Otros (destaca el alcohol entre los agentes destructores del tejido heptico)

III. DETERIORO DE LA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Valores de glucosa intermedios entre los normales y los patolgicos.

Hallazgo casual y no de manifestaciones clnicas.

Diagnstico

1.- Hemtica: Hiperglucemia:

Superior a 140 mg/dl

Prueba de tolerancia a la Glucosa: Concentraciones de 200 mg/dl o superiores dos horas despus de la toma de 75 grs. de glucosa por va oral. (esta prueba da falsos positivos)

2.- Urinaria: Glucosuria Los valores deben ser considerados con cautela.

3.- Pruebas con tiras de papel.

Puncin digital, y contacto directo de la sangre con la tira (se puede realizar fcilmente en las consultas)

Sirve para un diagnstico de sospecha y para evaluar el estado ante un tratamiento odontolgico.

4.-Hemoglobina A 1c

A mayor Glucemia, mayor concentracin de A 1c en Hb.

5.-Semiologa

Hiperglucemia leve: poliuria, polidipsia y polifagia

Cetoacidosis: pH plasmtico bajo con hiperglucemia y acetona y glucosa en orina. Se puede valorar por la cantidad de bicarbonato en sangre, que en el coma diabtico llega a no detectarse en sangre.

Tipo I: Inicio sbito, prdida de peso, valores de Insulina muy bajos o no detectables y aumento de concentracin de glucagon.

Tipo II: Edad avanzada, obesos, inicio gradual, valores de insulina normales, y manifestaciones adicionales (alteraciones vasculares, ceguera progresiva, aterosclerosis coronariopatas, claudicacin intermitente, gangrena de pies, nefropata e insuficienca renal, neuropata diabtica perifrica entumecimiento, dolor y disestesias- y vegetativa disfagia, enlentecimiento del vaciado de estmago, estreimiento, etc-)

Diagnstico diferencial entre coma diabtico y coma hipoglucmico

1. Coma diabtico (Causado por infeccin, deshidratacin, esteroides exgenos, trastornos emocionales, no administracin de la dosis adecuada de insulina) Instauracin lenta y progresiva

2. Coma hipoglucmico (Causada por dosis altas de insulina, disminucin de la ingesta de alimentos, aumento del ejercicio fsico) Instauracin rpida

Glucosa muy baja (< 40 mg/dl), sin acetona ni glucosa en orina

Cursa con ansiedad, sudoracin, hambre, diplopia, convulsiones, palpitaciones

Importante:

El presente Protocolo Clnico Aceptado por el Ilustre Consejo General de Colegios Oficiales de Odontlogos y Estomatlogos de Espaa, titulado "PROTOCOLO DE RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DEL PACIENTE DIABETICO" slo persigue un fin informativo y tiene carcter meramente orientativo, por lo que su aplicacin es voluntaria, al mejor criterio del facultativo, que es, finalmente, el responsable de sus actuaciones, especialmente ante la imposibilidad de sistematizar todos los casos particulares que resultan de la variabilidad biolgica.

Codificacin:Los contenidos destacados en cursiva corresponden a instrumentos y actos considerados inexcusables en un ejercicio profesional conforme a la "lex artis".

El resto de los contenidos, que no es exhaustivo en cuanto a posibilidades especficas, tendra carcter opcional, a criterio del facultativo, segn las circunstancias particulares de cada caso.

PROTOCOLO DE RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DEL PACIENTE DIABETICO

CONCEPTOCONTENIDOS

Historial:

En la anamnesis de la historia clnica, recoger la existencia de antecedentes de

Diabetes tipo I.

Diabetes tipo II.

Coma diabtico.

Coma hipoglucmico.

Misiones del dentista en pacientes que desconocen su patologa Despistaje de la diabetes en aquellos pacientes que desconoce tener tal patologa y consultan por patologa odontolgica sugerente: Sequedad de boca

Enfermedad Periodontal Abscesos Periodontales Cicatrizacin retardadamediante la atencin constante a la semiologa de enfermedad: Sntomas cardinales: Polidipsia

Poliuria

Polifagia

Prdida de peso

Debilidad general Hallazgos clnicos sistmicos:

Obesidad en pacientes de ms de 40 aos con antecedentes familiares de diabetes sacarina

Irritabilidad

Infecciones cutneas

Visin borrosa

Parestesias

Antecedentes:

Mujeres que hayan:

dado a luz a prematuros o a nios de peso elevado

tenido abortos mltiples espontneos. Prevencin y tratamiento de las complicaciones bucales.

Proporcionar tratamiento odontolgico adecuado.

Deber del dentista con los pacientes ya diagnosticados de diabetes sacarina o mellitus Mantener una Historia clnica con informacin completa sobre:

Tratamiento farmacolgico: dosis, tipo y administracin de Insulina.

Frecuencia de complicaciones agudas (coma).

Complicaciones crnicas sistmicas (Ojos, Rin, Sistema Nervioso).

Si el control metablico es deficiente y se necesita anestesia general o se proyecta una intervencin importante, el paciente debe ser Hospitalizado.

Complicaciones orales frecuentes Acmulo de placa bacteriana

Periodontitis y -Abscesos periodontales

Hiperplasia gingiva: Granuloma Piognico

Xerostoma:

Mayor susceptibilidad a la caries Sndrome de boca ardiente.

Parotiditis crnica, bilateral y asintomtica.

Odontalgia atpica, por microangiopata intrapulpar.

Alveolitis seca postextraccin

Cicatrizacin retardada post-extraccin o ciruga.

Ulceras orales persistentes

Candidiasis

Queilitis angular.

Estomatitis prottica

Halitosis, con olor tipico a acetona.

Glositis Romboidal media.

Liquen plano

Reacciones Liquenoides (Sindrome de Grinspan)

Tratamiento farmacolgico de las complicaciones orales: Tratamiento y prevencin de infecciones bacterianas: Antibioticos de eleccin: Penicilinas

Tratamiento de las Infecciones micticas

Antifngicos convencionales.

Situaciones de estrs.

Ambiente relajante.

Evitar maniobras dolorosas.

Si fuese necesario: ansiolticos.

Atenciones especiales con el paciente diabtico: Recomendarle que durante el periodo de tratamiento odontolgico siga su rgimen de vida habitual.

Preferiblemente, atenderle en citas breves y por la maana

En diabticos frgiles, hacer pruebas de orina para acetona y glucosa el da del tratamiento

Tener a su disposicin bebidas con glucosa Durante el tratamiento de los diabticos de tipo I, estar atentos a su mayor probabilidad de desequilibrio de la glucosa. Despus del tratamiento darles las pautas necesarias para que siga con su dieta y tratamiento.

Actuaciones odontolgico de carcter profilctico:

Promover una higiene dental muy esmerada

Realizar un seguimiento odontolgico peridico

Tratar las caries incipientes

Controlar estrechamente la Enfermedad periodontal..

Legrar los alveolos

Minimizar trauma yatrognico de mucosa y musculo

Precauciones especficas: Utilizar anestsicos locales sin adrenalina.

Profilaxis antibitica.

Realizar suturas post-extraccin, para favorecer hemostasia.

En tratamientos de urgencia, evitar procedimientos complicados.

Antes de anestesia general solicitar informe a su mdico

CRISIS ASMATICA

El asma bronquial es una enfermedad frecuente. En general es relativamente benigna, sin embargo, en ocasiones las crisis son resistentes a la medicacin, suponiendo un riesgo importante y precisando de valoracin medica urgente.

Cmo se manifiesta?Esta enfermedad se caracteriza por una obstruccin bronquial. Ante determinadas causas, como las infecciones o los gases irritantes; en cualquier persona se produce un aumento de la rectividad de los bronquios. En los asmticos esta respuesta se encuentra incrementada en diferentes grados, produciendo una serie de sntomas que precisan tratamiento entre los que destacan: la dificultad para respirar, unos sonidos tpicos que son las sibilancias (pitos) y accesos episdicos de tos. Generalmente estos sntomas aparecen juntos pero pueden hacerlo de forma independiente.

En el asmtico, las crisis pueden estar provocadas por multitud de causas: Diferentes sustancias inhaladas como el humo del tabaco o ingeridas, medicamentos entre los que destaca la aspirina, el ejercicio o incluso determinadas emociones.

El curso de esta enfermedad es crnico, cursando en episodios, con exacerbaciones intercaladas entre periodos libres de molestias de duracin e intensidad variables. La aparicin del proceso guarda cierta relacin con los cambios estacionales, aumentando en primavera y otoo.

Los sntomas pueden aparecer de forma gradual o brusca. El principal es la fatiga, con sensacin de falta de aire que el asmtico refiere como imposibilidad para introducir aire en los pulmones. El paciente prefiere estar de pie o sentado y podemos observar el movimiento lateral de las paredes de la nariz as como el de msculos accesorios de la respiracin, es decir, aquellos que en situacin normal no nos damos cuenta de que estn funcionando mientras respiramos. As podremos ver el uso de los msculos intercostales y los situados encima de la clavcula. A mayor trabajo de estos msculos mayor es la intensidad de la falta de airJunto a ello suelen aparecer otra serie de sntomas acompaantes como la angustia y el aumento de los latidos del corazn as como enrojecimiento de la cara, sudor intenso y habla entrecortada.

Qu debemos hacer?Como reglas generales los pacientes asmticos:

Deben evitar los desencadenantes de las crisis: No es aconsejable convivir con animales, extremar las precauciones al principio de la primavera cuando las plantas estn en flor y comprobar la composicin de los alimentos que vayan a tomar.

Cuando necesiten la administracin de algn tipo de medicacin que sea su medico quien la prescriba siempre advirtindole de su condicin de asmtico.

Para las molestias banales no deben tomar aspirina ni antiinflamatorios, siendo el analgsico de eleccin el paracetamol.

As mismo deben extremar las precauciones para evitar las infecciones respiratorias y vacunarse contra la gripe en el otoo.

Por supuesto no deben fumar y evitarn los ambientes cargados de humo de tabaco y los lugares con aire acondicionado muy intenso.

El paciente asmtico debe ser controlado peridicamente por su Mdico de Familia, ya que existe una medicacin de mantenimiento que debe tomar entre las crisis y que ste es el encargado de controlar. En ningn caso abandonar este tratamiento aunque lleve tiempo asintomtico sin que haya sido ordenado por su medico.

En caso de comenzar con los sntomas descritos anteriormente lo primero que debe hacer es usar los broncodilatadores en aerosol que los asmticos llevan consigo en todo momento. Si por cualquier causa no es as acudan a su domicilio o Centro de Salud a buscarlos pero no esperen a que la crisis revierta de manera espontanea. Se mantendr al enfermo lo ms tranquilo posible evitando dejarlo solo durante un periodo de tiempo prolongado.

Si con estas medidas no mejora se administrarn corticoides inhalados de la misma forma que los broncodilatadores y sin que haya ningn problema por tomar ambos al mismo tiempo.

Si tampoco as se nota mejora o el paciente est muy angustiado acudir al Servicio de Urgencias donde se le administrar oxigeno y medicacin por va intravenosa y nebulizada a la vez que se

QU ES UNA CRISIS EPILPTICA

Es una manifestacin clnica -que la mayora de las veces comienza con un movimiento del cuerpo brusco y sorpresivo- producida por la descarga excesiva de un grupo de neuronas hiperexcitables, al "chocar" unas contra otras, que en algunos casos conlleva prdida de consciencia y en otros no.Existen otros tipos de crisis que no se consideran epilpticas como son los sncopes nerviosos, las pseudocrisis, los terrores nocturnos, etc.

CRISIS EPILPTICAS PARCIALES O FOCALES

Se originan en un rea concreta del cerebro.

Crisis parciales o focales simples:

Sin prdida del conocimiento.

El paciente puede tener sntomas motores, sensitivos, autonmicos u otras formas compuestas. Pueden manifestarse por: Visin de luces, audicin de sonidos, sensacin de olor desagradable, sensacin gstrica (hormigueo) que sube hasta la boca (tambin llamada aura gstrica), sacudidas en un brazo o pierna, sensacin de haber vivido previamente esa situacin, sensacin de haber visto anteriormente ese suceso, etc.

Crisis parciales o focales complejas:

Se pierde la consciencia, y pueden ocurrir a continuacin de las crisis elementales.

Durante las crisis se producen movimientos de masticacin, desviacin de la cabeza y movimientos automticos (parpadeos, abrochar y desabrochar un botn, etc.).

La consciencia se recupera lentamente, acompaada de confusin.

Crisis parciales o focales secundariamente generalizadas:

Son crisis elementales o complejas, en las que la hiperexcitabilidad del foco se extiende al resto de las neuronas cerebrales, por lo que concluyen con una crisis convulsiva tnico-clnica generalizada, que explicamos a continuacin.

CRISIS EPILPTICAS GENERALIZADAS

Se originan en la totalidad del cerebro.

Crisis generalizadas tnico-clnicas:

Este tipo de crisis es el ms conocido por la sociedad. Fue denominado durante mucho tiempo "Gran Mal".

Aunque algunos pacientes sienten vagos sntomas horas antes de las crisis, suelen llegar de forma repentina, sin previo aviso. Comienzan con la prdida brusca del conocimiento y una cada repentina al suelo. Contina con rigidez en las extremidades (fase tnica de la crisis) y convulsin con sacudidas rtmicas en los brazos y piernas (fase clnica). Tambin suele presentar: mordedura de lengua, labios morados, salida de "espuma" por la boca, y relajacin de esfnteres.

Al fin, la persona entra en un sueo profundo -durante unos minutos u horas-, cuanto ms prolongada y violenta haya sido la convulsin. Al despertar, el paciente se sentir mareado, confuso, desorientado, no recordar nada de lo que ha sucedido. Se encontrar cansado y con mucho dolor de cabeza.

Crisis tnicas:

Se caracterizan por la prdida brusca de la consciencia seguida de una convulsin tnica, es decir, hiperextensin del tronco y de las extremidades, de manera similar a la fase tnica de las crisis tnico-clnicas.

Suelen ser de duracin breve por lo que hay escasa o nula confusin despus de la crisis.

Crisis clnicas:

Sacudidas rtmicas de las extremidades, con frecuencia y duracin variables, de segundos a minutos, con afectacin de la consciencia tanto mayor cuanto ms dure la crisis.

Crisis mioclnicas:

Se caracterizan por la sacudida brusca, muy rpida y masiva de las cuatro extremidades, producida durante escasos segundos, que en ocasiones tira al paciente al suelo. A veces, las mioclonas afectan solamente a los brazos -provocando la cada de los objetos que se tengan en las manos-, o a la musculatura del cuello -produciendo una inclinacin brusca de la cabeza hacia delante-, o a la musculatura del tronco -produciendo una cada brusca al suelo.

Espasmos:

Conllevan una prdida de la consciencia.

Se caracterizan por una flexin anterior o posterior de la cabeza y flexin o extensin de los brazos durante 1-3 segundos, repitindose varias veces seguidas en forma de salva, tras lo cual el paciente, que normalmente es un nio de pocos meses, llora o grita.

Crisis acinticas:

Se produce una prdida brusca del tono muscular y de la consciencia durante un segundo o menos, con cada al suelo. Estas crisis son muy breves pero tambin muy invalidantes por el riesgo de traumatismos en el crneo o en la cara.

Crisis de ausencia:

Fue denominado durante mucho tiempo "Pequeo Mal".

Se produce una interrupcin repentina de la consciencia. A veces, con movimientos automticos simultneos como relamerse los labios o arreglarse la ropa, acompandose tpicamente de una mirada fija e inexpresiva, parpadeos, reclinacin ligera de la cabeza hacia atrs, etc. Terminan bruscamente, reanudndose la actividad previa. Su duracin es de 5-20 segundos, recobrndose con extraordinaria rapidez la consciencia. No suelen observarse en nios menores de cuatro aos. Son fenmenos de desconexin de breve duracin, repentinos y sin prdida del control postural.

QU ES EL AURA

El aura es la sensacin que experimenta una persona plenamente consciente de que inmediatamente despus va a padecer una crisis parcial -simple o compuesta- o una crisis generalizada convulsiva. En los dos ltimos casos, el aura es el preludio de la prdida de consciencia y de la cada, por lo que puede considerarse positiva puesto que permite tomar precauciones, sentarse o acostarse, y evitar lesiones.

Suele ser muy breve, siempre la misma para cada persona. La sensacin depende de la zona cerebral activada: sensitiva, sensorial, etc. Algunas veces el aura no se acompaa de otros sntomas y constituye toda la expresin clnica, considerndose entonces como una crisis parcial elemental de breve duracin.

QU ES EL ESTATUS EPILPTICO

El estatus epilptico es la crisis epilptica que se prolonga ms de 30 minutos o, lo que es ms frecuente, la sucesin de crisis breves durante un perodo de tiempo superior a 30 minutos sin que el paciente recupere la consciencia entre ellas.

Cuanto ms tiempo se prolonga el status epilptico (convulsin aguda), mayor es el riesgo de secuelas graves e incluso de muerte. Por eso debe ser tratado rpidamente hospitalizando al paciente.

Si quieres ampliar conocimientos, en nuestra seccin DESCARGA DE DOCUMENTOS podrs encontrar:

- EPILEPSIA. IDEAS GENERALES- CONCEPTOS FUNDAMENTALES SOBRE LA EPILEPSIA

Sndrome de hiperventilacin y asma

M Perpi Torderaa.

aServicio de Neumologa. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Espaa.

Arch Bronconeumol 2004; 40: 6 - 10ISSN : 1579-2129

Hyperventilation syndrome and asthma

IntroduccinA lo largo de los aos, en un buen nmero de estudios se ha sealado que la morbilidad psiquitrica entre los individuos con una afeccin obstructiva de la va respiratoria es, comparada con la poblacin general, significativamente mayor1-6 . En el asma, los trabajos previos llevados a cabo por nuestro grupo, que analizan a pacientes adultos, clnicamente estables y sin otras enfermedades, indican unos porcentajes globales para la ansiedad y la depresin del 17 y el 41%, respectivamente, que varan segn el grado de gravedad (fig. 1)7 . Ms all de su carcter meramente descriptivo, la importancia de tales datos epidemiolgicos estriba en que estas alteraciones tienen una influencia sustancial sobre el control y la evolucin de la propia enfermedad respiratoria. Por ejemplo, ahora sabemos que los sujetos que han experimentado episodios de asma casi fatal presentan tasas elevadas de trastornos de ansiedad y pnico8-10 , y algo similar ocurre tambin entre los pacientes con asma lbil tipo I11 . Asimismo, se han podido comprobar los siguientes aspectos: a) la presencia de ansiedad altera la capacidad para detectar cambios en el grado de obstruccin de la va respiratoria12,13 ; b) la ansiedad y la depresin son variables independientes predictoras de los reingresos14 y de la duracin de la estancia hospitalaria tras la agudizacin15 , y c) la morbilidad psiquitrica dificulta el cumplimiento teraputico16,17 .

Fig.1. Prevalencia de ansiedad y depresin en poblacin asmtica, en situacin estable y diferentes grados de gravedad (basado en datos de Martnez Prez et al7 ).En este contexto genrico el problema de la combinacin ansiedad/asma resulta de particular inters no slo por sus evidentes implicaciones prcticas, sino tambin por las cuestiones conceptuales que desde hace tiempo plantea. La presente revisin pretende nicamente centrarse sobre un aspecto concreto de todo el puzzle: las posibles relaciones entre asma y el llamado sndrome de hiperventilacin, una entidad descrita por vez primera en 193818 , todava hoy no bien definida, vinculada, al menos en parte, con los trastornos de ansiedad, que afecta al 5-10% de la poblacin y cuya etiqueta, no deja de ser paradjico, es ms utilizada por los internistas que por los psiquiatras, para quienes el sndrome constituye tan slo una forma de ataque de pnico.

Ansiedad, trastorno de pnico y asmaLos trastornos de ansiedad constituyen un amplio grupo de psicopatologas, de complejidad y gravedad variables, caracterizadas bsicamente por 2 elementos: el miedo patolgico y el sesgo a identificar de manera prioritaria la informacin amenazante. El miedo patolgico es intenso, desproporcionado con la situacin que lo provoca, capaz de motivar conductas de evitacin, y puede llegar a generalizarse a otros estmulos poco o nada relacionados con el original. La tendencia a primar la codificacin de informacin amenazante determina, por su parte, un estado no consciente de alerta continua ante posibles circunstancias que puedan representar un peligro, real o no, para la supervivencia19 .

El trastorno de pnico es uno de los trastornos de ansiedad recogidos por la cuarta edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV)20 (tabla I). Su peculiaridad sustantiva es la aparicin recurrente de crisis de pnico acompaadas de miedos y preocupacin persistente acerca del ataque y sus consecuencias. Lo caracterstico de tales ataques radica en la presencia de un estado agudo de ansiedad junto a sntomas fsicos (disnea, palpitaciones, parestesias, temblor, opresin precordial, sudoracin, nuseas, malestar abdominal) y cognitivos (miedo a morir, miedo a volverse loco, etc.)19,21 . Dentro de este cuadro clnico, y como sucede en el asma u otras enfermedades pulmonares, la disnea es un elemento sustancial, de la misma manera que el pnico no pocas veces es un componente destacado de la disnea experimentada por el enfermo respiratorio. Para intentar explicar esta evidente superposicin se han propuesto varias alternativas: el modelo cognitivo-conductual, la hipersensibilidad al CO2 (modelo de falsa alarma) y el modelo de hiperventilacin. Una descripcin de cada una de ellas fue publicada en la bibliografa neumolgica hace ya algunos aos por Smoller et al21 , y el lector interesado encontrar all sus fundamentos. Nosotros centraremos nuestra discusin sobre los datos actuales ms relevantes y polmicos que hacen referencia a la ltima de dichas teoras: el modelo de hiperventilacin.

La hiperventilacin y el sndrome de hiperventilacinLa funcin esencial del aparato respiratorio es garantizar el aporte de O2 a los tejidos del organismo y eliminar el exceso de CO2 producido durante su actividad metablica. Ello se logra mediante el intercambio gaseoso entre la atmsfera y la sangre capilar pulmonar y por la accin del sistema circulatorio que transporta los gases entre las clulas y el pulmn. La "sabidura del organismo" (Comroe dixit!) ha decidido que, a nivel del mar, unas presiones alveolares para el O2 y el CO2 de 100 y 40 mmHg, respectivamente, son las que mejor satisfacen las necesidades corporales22 . Una serie de mecanismos de gran sensibilidad ajustan la ventilacin a la tasa metablica regulando la frecuencia y la profundidad de los movimientos respiratorios a fin de conseguir que, con un consumo de energa mnimo, la presin de oxgeno (PO2) y la presin parcial de CO2 (PCO2) alveolares se mantengan prximas a esos valores. Adems, el organismo de los individuos que viven a mayor altura est adaptado para mantener la PO2 y la PCO2 arteriales en cifras ms bajas; cuanto mayor sea la altitud, ms intensas sern la hipoxemia y la hipocapnia22 .

Sin embargo, esta precisa adecuacin de la mecnica ventilatoria al metabolismo del sujeto puede llegar a desacoplarse tanto por defecto (hipoventilacin alveolar) como por exceso (hiperventilacin alveolar). La primera circunstancia (hipoventilacin alveolar) aparece cuando el aporte de O2 y la eliminacin de CO2 se encuentran por debajo de la demanda metablica; en esas condiciones las presiones alveolares y arteriales de O2 disminuirn y la de CO2 aumentar. La segunda (hiperventilacin alveolar) ocurre siempre que el aporte de O2 y la eliminacin de CO2 superan las exigencias de la actividad metablica; aqu las presiones de O2 alveolar y arterial se incrementan y las de CO2 se reducen22 .

Las causas que originan la aparicin de cualquiera de las 2 situaciones son mltiples. La hiperventilacin alveolar se atribuye a un largo listado de causas (p. ej., el sndrome de hiperventilacin) (tabla II)23 . El trmino se utiliza para describir la hiperventilacin inapropiada fisiolgicamente, por lo general de inicio agudo y sin un motivo orgnico aparente, donde la alcalosis respiratoria resultante origina un conjunto de sntomas somticos muy florido, caractersticos tanto de la hipocapnia como de la ansiedad (tabla III)23-25 . Los sntomas y la hiperventilacin pueden tambin hacerse evidentes en las personas susceptibles con el ejercicio26 , el estrs mental26 o la perfusin de lactato27 . El cuadro es familiar para los mdicos que trabajan en los servicios de urgencias, pero hay otras formas mucho menos dramticas y sutiles y, por supuesto, de reconocimiento ms difcil (hiperventilacin crnica).

La cifra de PCO2 a partir de la cual aparece la clnica no est bien definida23 , aunque en sujetos normales se ha comprobado que las parestesias y la sensacin de mareo se manifiestan cuando el valor medio de la PCO2 telespiratoria es de 20 mmHg, con un rango que oscila entre 14 y 29 mmHg28 . De todos modos, se admite que la hipocapnia no es el nico factor que hay que considerar, dado que la hiperventilacin voluntaria y mantenida durante al menos 1 h ocasiona muy pocos sntomas a los individuos sanos23,29 , mientras que la hiperventilacin isocpnica no impide la presencia de dichos sntomas en el paciente con este sndrome30 . Tampoco est claro que la hiperventilacin sea siempre el punto de arranque de los episodios, puesto que si experimentalmente se provocan ataques de pnico con la inhalacin de CO2, la crisis precede muchas veces a la hiperventilacin y la alcalosis hipocpnica21 .

La conclusin de todo lo anterior es que estamos lejos de comprender cules son los mecanismos implicados en la patogenia de este sndrome que otros autores prefieren llamar "disnea conductual"31 o "respiracin disfuncional"32 . Ho-Well ha propuesto un modelo explicativo del sndrome33 , basado en la idea apuntada por Plum, segn la cual el control de la respiracin estara gobernado no slo por una "va metablica" (CO2/centro respiratorio), sino tambin por una "va conductual" motora34 . En los sujetos susceptibles, los factores emocionales generaran una determinada actividad nerviosa que actuara sobre la parte de la corteza sensitivomotora regulada por esa va conductual. Esto, a su vez, conducira a la activacin del aparato neuromuscular de la respiracin, no de forma rtmica, como sucede con la respuesta mediada por el centro respiratorio, sino de manera irregular, desordenada e inapropiada para las necesidades metablicas reales, con un volumen corriente y una frecuencia respiratoria variables. La informacin sensorial aferente originada en los receptores de la pared torcica y el diafragma ser anormal y abigarrada. La hipocapnia puede aparecer adicionalmente y contribuir a la gnesis de los sntomas33 (fig. 2). La validez de esta hiptesis est todava por confirmar.

Fig. 2. Modelo esquemtico de la interaccin entre el trastorno emocional y la va conductual motora propuesta por Plum34 (vase texto).El diagnstico del sndrome resulta a veces complejo y para ello se han propuesto diversas pruebas: a) la respuesta de la fraccin de CO2 telespiratoria durante la prueba de hiperventilacin voluntaria35 ; b) la reproduccin de los sntomas durante la prueba de hiperventilacin voluntaria24 ; c) el test de las 20 respiraciones profundas, que es una variante simplificada de la anterior31 , y d) el empleo de determinados inventarios estandarizados, en particular el cuestionario de Nijmegen (CN)36 .

Las 2 primeras estrategias han sido criticadas debido a la falta de sensibilidad y especificidad30,37 . De la tercera (el test de las 20 respiraciones profundas que busca inducir la aparicin de algn sntoma) no se ha realizado, que nosotros sepamos, una evaluacin formal de su eficacia, si bien en nuestra experiencia personal, y dada su sencillez de aplicacin, tiene un cierto inters para la prctica diaria. Los resultados negativos no descartan nada, pero si la prueba es positiva el ndice de sospecha aumenta considerablemente33 .

En cuanto al CN, se trata de un instrumento compuesto por 16 tems, divididos en 3 componentes (disnea, tetania central y tetania perifrica), que rastrean la frecuencia (de 0 [nunca] a 4 [siempre]) con la que habitualmente se experimentan una serie de sensaciones y sntomas relacionados con la hiperventilacin. Una puntuacin total 23 se considera positiva, y puntuaciones de 3 en los tems individuales indican una notable reduccin para emprender las actividades de la vida diaria36 . Se dice que su sensibilidad y especificidad es del 91 y el 95%, respectivamente, de manera que, aun con limitaciones, hoy por hoy cabe considerarlo como un medio de cribado bastante til para la deteccin del sndrome de hiperventilacin38 .

Recientemente, Malmberg et al han descrito que los individuos con este sndrome muestran un aumento de la ventilacin significativamente mayor que la poblacin normal al pasar del decbito a la posicin de pie; adems, en funcin del parmetro elegido y del punto de corte, la sensibilidad de la prueba oscila entre el 69 y el 93%, y la especificidad entre el 77 y el 100%39 . Aunque prometedora, la eficacia discriminatoria del mtodo no est suficientemente aclarada.

Asma, hiperventilacin y sndrome de hiperventilacinLa presencia de hiperventilacin en el asma aguda es una circunstancia completamente esperable, incluso ante descensos moderados del FEV140 , y el aumento del impulso ventilatorio tiene su origen en la estimulacin de las fibras C (a causa del edema y la inflamacin de la mucosa) y de los receptores de estiramiento (debido a la hiperinsuflacin)41 . Los efectos que producen la hiperventilacin/hipocapnia sobre la va respiratoria son bien conocidos (fig. 3)25 ; los datos obtenidos en animales de laboratorio sugieren que la propia hiperventilacin es capaz per se de generar una inflamacin de la va area y la prdida de la accin relajadora de los agonistas adrenrgicos 242 . Lo que queda por discutir es la importancia del binomio sndrome de hiperventilacin/asma y las implicaciones diagnsticas y teraputicas resultantes.

Fig. 3. Efectos de la hiperventilacin/hipocapnia sobre la va area del asmtico.A nuestro entender, el problema debe interpretarse considerando 2 enfoques: a) que el sndrome se llegue a confundir con el asma cuando el individuo no presenta ninguna enfermedad de la va respiratoria, y b) que ambas entidades coexistan en un mismo paciente. En el primer supuesto, al sujeto diagnosticado incorrectamente como asmtico, se le aplicar un tratamiento (simpaticomimticos 2 o esteroides) innecesario y eficaz. En el segundo, si el paciente est ya diagnosticado de asma pero no de sndrome de hiperventilacin, la disnea conductual puede llegar a magnificar tanto la sintomatologa que induzca al mdico a emplear dosis excesivas de medicacin broncodilatatadora y antiinflamatoria. Tambin es probable que el cuadro ansioso propio del sndrome haga pasar por alto una clnica tpicamente asmtica y el paciente no sea identificado como tal cuando realmente lo es. Estos escenarios no son nada tericos y la bibliografa recoge buenos ejemplos de cada uno de ellos6,43-47 .

Nosotros hemos evaluado mediante el CN (datos no publicados) la prevalencia del sndrome de hiperventilacin en 157 asmticos adultos (61 varones y 96 mujeres), con diferentes grados de gravedad, en situacin estable y evaluados de manera consecutiva. El test fue positivo en el 36% de la muestra, una cifra similar a la obtenida por Thomas et al sobre poblacin asmtica inglesa48 . De acuerdo con nuestras observaciones, estos pacientes son mayoritariamente mujeres y de mayor edad que el resto; asimismo, presentan ms disnea basal y, como era de esperar, ms sensibilidad a la ansiedad. La gravedad del asma no parece influir en la prevalencia del sndrome.

A pesar de todo, la verdadera dimensin de la combinacin respiracin disfuncional/asma est todava por definir ya que, como seala Morgan38 , dejando aparte la simple descripcin clnica, no hay un patrn de referencia aceptado para el diagnstico del sndrome de hiperventilacin, y tampoco disponemos de una tcnica bien validada que facilite identificar la respiracin disfuncional en presencia de enfermedades respiratorias (p. ej., asma). Pero conviene no olvidar --y Morgan tambin lo avanza-- que este conjunto de limitaciones no niega la existencia del problema en s. Lo que puntualiza es lo lejos que estamos de su conocimiento.

Segn la informacin de que disponemos, hay muy poca bibliografa neumolgica acerca de las consecuencias que conlleva la correccin de la respiracin disfuncional para el paciente asmtico diagnosticado de sndrome de hiperventilacin. El grupo de Thomas49 ha podido comprobar que con la aplicacin de tcnicas de educacin respiratoria (fundamentalmente la respiracin diafragmtica) los pacientes con esas caractersticas reducen al mes y a los 6 meses sus puntuaciones en el CN y, paralelamente, mejoran de forma significativa la calidad de vida relacionada con la salud. El nmero de pacientes que necesitaron tratar estos investigadores para conseguir una mejora clnicamente relevante en el estado de salud fue de 1,96 al mes, y de 3,57 a los 6 meses. Estos cambios no se acompaaron de modificaciones en la medicacin49 .

Desde nuestro punto de vista, y a modo de resumen, el tema apenas ha avanzado ms all de lo que los autores que inicialmente lo describieron apuntaron en su momento. Y mientras no abandonemos el recurso fcil de los estereotipos descalificadores (asmtico "histrico", asmtico "imposible-inaguantable"...), seguiremos sin encontrar respuestas. La aproximacin multidisciplinaria fsico-psquico-neurolgica parece la opcin ms adecuada. De lo contrario, seguramente seguirn apareciendo seudoasmas, asmas de manejo difcil, asmas no diagnosticados, excesos de tratamientos y un abordaje parcial del enfermo asmtico.