Medicina Basad en La Evidencia

7/24/2019 Medicina Basad en La Evidencia

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UNIVERSIDAD MARIANO GALVEZ

INVESTIGACION II

DR ARON DE LEON

Shery Domingo 6200-14-1062Dinora Cano 6200-14-2689

Yoselin Alvarado 6200-14-757

Daniela Saucedo 6200-14-1257

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Medicina basada en la evidencia (MBE), resulta en este momento ser una

acepcin empleada con mucha frecuencia y sinnimo de modernidad,

actualizacin, xito y tambin, marketing. Es que para muchos mdicos resulta

muy innovador, decir que practican medicina basada en evidencias, sin

embargo, pocos la entienden como fue propuesta por sus mentores cuando

establecieron los principios bsicos para su prctica. En este punto debemos

decir adems que su denominacin se presta a que se enfoque slo una parte de

ella y no sea apreciada en todo su contexto.

Qu es Medicina Basada en la evidencia?

La medicina basada en la evidencia, resulta ser una corriente filosfica o depensamiento que de alguna manera intenta rescatar lo que debe ser la prctica

mdica ideal estableciendo como eje principal de actuacin y como razn de ser

el o la paciente, y preconizael uso juicioso de la mejor evidencia disponible en

la investigacin clnica, la que debe integrarse con la experiencia clnica del

mdico y esto conjugarse con los valores y preferencias que sobre el punto tienen

los o las pacientes para tomar decisiones adecuadas relacionadas al cuidado de

la salud.

Se entiende por uso juicioso, el uso razonado no como un reflejo, es decir no

porque dispongamos de informacin novedosa, este debe ser empleado de

manera automtica, sino que debemos analizar la informacin, integrarla a

nuestra experiencia y a las circunstancias del o la paciente antes de ponerla en

prctica.

Determinar cul es la mejor evidencia disponible implica valorar la calidad de

la informacin disponible, evaluar la metodologa del estudio, evaluar el


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financiamiento y determinar si hay conflicto de intereses y no dar por sentado

todo lo que se nos muestra pues incluso las revistas cientficas con mayor

reputacin publican artculos con resultados dudosos y cuya aplicacin es

discutible o imposible; esto constituye lo que denomina lectura crtica de la

literatura.Este proceso nos ensea cmo debemos realizar una bsqueda apropiada; por

ejemplo, si el problema es teraputica, debemos buscar ensayos clnicos o meta

anlisis. Adems, hay que aprender a jerarquizar de la evidencia.

Un aspecto de la medicina basada en evidencia que es poco difundido, es la

importancia que le da a la experiencia clnica y al desarrollo de habilidades

diagnsticas. Este es un punto de suma importancia y forma parte de la triada

de lo que entiende por MBE. Sin embargo, curiosamente sus detractores

afirman que la MBE descarta la experiencia clnica predominando la

informacin sobre la experiencia, en lo que se denomina la tirana de la

evidencia. Esta tirana es preconizada por quienes pretenden de ese modo

encumbrarse en la Medicina basada en la evidencia. Medicina menospreciando

a sus maestros (Figura N1).

Por valores y preferencias se entiende las expectativas y perspectivas que

tienen los pacientes sobre el cuidado de su salud. Este es el punto ms

importante de la filosofa de la MBE, pues para su uso debemos asumir que lo

ms importante, incluso por encima de la evidencia o nuestros propios valores,


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estn los de las personas a quienes atendemos y las decisiones adoptadas en el

cuidado de su salud dependen de ellas. En la figura N1 se aprecia, que la

medicina basada en evidencias est circunscrito a la interseccin entre sus tres

elementos, mejor evidencia disponible, pericia clnica y valores y preferencias

de las personas.Por qu ha generado tanta expectativa esta corriente de

pensamiento?

Esta corriente de pensamiento en la medicina, ha tenido una gran difusin y ha

generado una serie de cambios en nuestra forma de ver la medicina, o por lo

menos nos ha permitido pensar en la forma como la practicamos.

Este creciente inters se pone de manifiesto en el nmero de publicaciones en

los que se cita medicina basada en evidencia desde que por primera vez citado

en 1992 a ms de 13 000 en febrero de 2004, sin contar, innumerables cursos,

seminarios, congresos y worhshops que se dictan cada ao. Pero, cules son las

razones de su difusin y por qu tanto inters?, las razones intentamos

exponerlas a continuacin:

Se necesita a diario informacin vlida sobre prevencin, diagnstico,

pronstico y tratamiento. Se calcula que esa necesidad ocurre cinco veces

por cada paciente hospitalizado y dos veces por cada tres pacientes

atendidos en forma ambulatoria.

Los mdicos confrontan permanentemente con problemas clnicos, cuyas

respuestas histricamente se encontraban en fuentes como manuales,libros, anotaciones o consultando a residentes de mayor grado o a

profesores. Sin embargo, estas fuentes de informacin a menudo tienen

problemas de validez o son inadecuadas o desactualizadas en aspectos de

teraputica como el caso de los textos. Adems, existe disparidad entre

los expertos; en 1998 se curs una encuesta entre expertos en tiroides de

Norte Amrica y Europa, a quienes se les plante un problema clnico

sobre manejo del ndulo tiroideo: 23% de los europeos plante la opcin

quirrgica en comparacin con 1% de los norteamericanos; 70% de los

expertos en California, Michigan y Canad planteaban observacinmientras que 70% de los expertos de Illinois planteaba administrar

levotiroxina.

La gran cantidad de informacin que se publica en las diversas revistas

cientficas y cada vez menos tiempo disponible para consultarla.


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La disparidad entre la progresiva acumulacin de habilidades clnicas y

la actualizacin, lo que lleva a una progresiva declinacin en el

rendimiento clnico genera inters por la actualizacin mdica.

Aportes de la medicina basada en la evidencia a la prctica mdicaactual

Como hemos podido apreciar, la medicina basada en evidencia no es

necesariamente una forma novedosa de la prctica mdica, pues la prctica de

la medicina ha sido realizada de modo similar. Es decir, acumulamos

informacin de diversas maneras, nos enfrentamos a los problemas de salud de

los pacientes, a sus caractersticas clnicas y a sus circunstancias; si podemos

resolver el problema, lo hacemos de inmediato y si no, intentamos una solucin

luego de buscar informacin.

Entonces, si nuestra prctica de la medicina ha sido basada en la evidencia

cul es el aporte de la MBE a la prctica clnica actual? o cules son las

razones por las que se ha hecho tan popular? o cules son la razones por las

que ha sido considerada como una corriente novedosa y de alguna manera ha

cambiado la prctica mdica actual? En este punto esbozamos algunas posibles

respuestas:

Replantea la forma de convertir la necesidad de informacin en

preguntas de prevencin, diagnstico, tratamiento y pronstico, las

mismas que deben ser transformadas en estrategias y bsqueda deinformacin efectiva.

Ha generado la necesidad de optimizar las estrategias de bsqueda

bibliogrfica en el mundo de informacin tan vasto como la Internet.

Ha generado estrategias de lectura crtica, por medio de herramientas

que han sido publicadas que simplifican la tarea de valorar de la

informacin cientfica.

Ha permitido la generacin de revisiones sistemticas y el desarrollo de

meta-anlisis fundamentales para la toma de decisiones en el acto

mdico. David Sachett deca:creo que la razn de esta deficiencia en lasrevisiones se debe a la tradicin de llamar a un experto en el tema para

hacer la revisin.... Esos autores comienzan su apartado de objetivos con

una conclusin... Desafortunadamente los resultados estn ya

anunciados. Estas nuevas formas de mostrar las revisiones tienen la

ventaja que nos permite evaluar de manera rigurosa la forma como se ha


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realizado la revisin, cmo se realiz la bsqueda bibliogrfica, cules

fueron los criterios de seleccin de los estudios, cules se incluyeron y

cules se excluyeron y porqu, y las conclusiones surgen de la

informacin adecuada de la investigacin clnica.

Nos ha enseado a jerarquizar la evidencia disponible y de ese modohemos aprendido a valorar y categorizar la informacin disponible.

Ha generado la creacin de grandes bases de datos, siendo la base

Cochrane tal vez la ms importante y a la aparicin de publicaciones

secundarias, en la que grupos de expertos seleccionan y analizan los

artculos de las revistas ms importantes.

Ha generado la necesidad de democratizar y divulgar de manera ms

eficiente la informacin cientfica y a nuestro modesto entender ha

permitido que la base Cochrane y algunas revistas importantes sean de

acceso libre.

La conjugacin de la mejor evidencia con la experiencia clnica

permiten que desde el punto de vista tcnico mdico se ofrezca a los

pacientes una mejor calidad de atencin.

En la filosofa de la MBE, se coloca al paciente, sus valores, preferencias

y sus circunstancias como lo ms importante del acto mdico y de la

atencin sanitaria. Esto nos ha enseado que los valores y preferencias

de los pacientes no siempre se ajustan a los nuestros, por lo que de suma

importancia considerarlos siempre.

Ha cambiado la forma como tomamos decisiones en medicina, pues de la

manera tradicionalmente vertical, con escasa o nula participacin del

paciente en el cuidado de su salud, ha planteado una forma de tomar

decisiones de manera horizontal. El proceso se inicia con la formulacin

de un problema clnico relacionado con el paciente, la evaluacin de su

estado clnico, sus circunstancias y genera una pregunta de

investigacin, se consultan las fuentes bibliogrficas, la informacin

obtenida se integra a la experiencia clnica y finalmente se conjuga con

los valores y preferencias del paciente, para de ese modo resolver seproblema mdico (Figura N2).

El uso de las herramientas de lectura crtica han devuelto su lugar a las

publicaciones de investigacin clnica, pues si bien son importantes, no es

lo nico que debemos considerar.


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En conclusin, en la toma de decisiones en medicina, la evidencia sola nunca es

suficiente (evitar la tirana de la evidencia), pues antes necesitamos de un

diagnstico adecuado, de una evaluacin cuidadosa del riesgo/beneficio de su

aplicacin, de la evaluacin de costos y de los valores y preferencias del

paciente; esto lo que se ha denominado: el ciclo de la Medicina basada en la

evidencia.

Debemos tener en cuenta que una evidencia slida puede ser inaplicable o

inapropiada para un paciente en particular. Sin embargo, prescindir del uso de

la mejor evidencia disponible puede ocasionar que nuestra prctica no sea

actualizada, pudiendo perjudicar a los pacientes.

Racionalidad de la jerarquizacin de la evidencia

La jerarquizacin de la evidencia es un aspecto que se presta a discusin, pues

la forma como ha sido planteada puede parecer arbitraria. Sin embargo, antes

de empezar este anlisis debemos preguntarnos: Qu consideramos evidencia?

La respuesta es: toda observacin emprica que establezca relacin aparente

entre dos eventos.

Entonces, esto significa que cualquier observacin cuidadosa de un mdicoexperto constituye evidencia, as como, lo constituyen las observaciones

derivadas de la experimentacin fisiolgica y los resultados de los ensayos

clnicos. Las observaciones clnicas se diferencian de la investigacin fisiolgica

y de los ensayos clnicos en que los ltimos incluyen en su metodologa

estrategias para evitar el error sistemtico o sesgo. El observador individual


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est limitado por un rango de pacientes que puede evaluar y sus observaciones

estn de alguna manera afectadas por las distorsiones inherentes a la

subjetividad humana, as como a sus inferencias intuitivas, estas distorsiones

se ponen de manifiesto en hechos como el solicitar una prueba diagnstica para

una enfermedad rara despus de haberla diagnosticado recientemente o cuandorecordamos con nitidez un xito teraputico aislado que no necesariamente ha

sido exitosa en otros pacientes.

De otro lado, las observaciones fisiolgicas o los resultados del modelo animal,

no necesariamente se correlacionan de manera adecuada con lo que ocurre en

el uso clnico de una determinada intervencin y no permiten evaluar

resultados como efectos adversos o muerte que puede producir la intervencin.

Un ejemplo bastante evidente al respecto fue el uso de flor en el tratamiento

de la osteoporosis que de acuerdo con el modelo experimental aumento la

densidad mineral sea en 35% pero, tambin aument la tasa de fracturas con

relacin al grupo control. Existen un sin nmero de ejemplos en los que la

aplicacin directa de la investigacin fisiolgica o de ciencias bsicas ha

provocado resultados inesperados o diferentes a los que se prevea una vez que

se intento extrapolar al uso clnico.

En los estudios observacionales, los pacientes son asignados al grupo de

tratamiento o grupo de control de acuerdo a una serie de condiciones entre las

que estn la inevitable subjetividad del investigador, las preferencias de los

pacientes y mdicos, circunstancias bajo las cuales usualmente se genera un

desbalance entre el grupo de estudio y el grupo control, resulta de este modo

imposible evaluar si se est subestimando y a menudo sobreestimando el efecto

del tratamiento. Un ejemplo lo constituyeron los resultados sobre uso de

terapia de reemplazo hormonal en estudios observacionales grandes, los que

fueron refutados por el primer ensayo clnico aleatorizado, que no demostr

beneficio en proteccin de enfermedad coronaria y por el contrario se demostr

aumento significativo de eventos adversos en el grupo de tratamiento.

Los ensayos clnicos, al asignar al azar a los sujetos de estudio en el grupo de

tratamiento o de control y al cegar a los observadores, permiten que los factoresde pronstico se balanceen y de ese modo si se observan diferencias entre los

grupos, stos sern atribuidos de manera exclusiva al efecto del tratamiento,

evitando tanto como sea posible el error sistemtico o sesgo. Estos resultados

tendrn mayor fuerza si los resultados de un ensayo clnico se muestran de


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manera sistemtica en otros estudios y si los agrupamos en meta-anlisis la

fuerza del resultado ser incuestionable.

Finalmente, en la cima de la evidencia se considera al ensayo clnico individual

(n of 1 trials) realizado en el mismo paciente. Se realiz un n of 1 trial en una

mujer de 37 aos con migraa intratable y portadora de un macroprolactinoma(sin acromegalia). Ella obtuvo mejora notable despus de cada administracin

de octreotide, en cambio un notable agravamiento del cuadro despus de la

administracin de la cuarta ampolla de placebo, con lo que a sus mdicos no les

qued duda respecto a la efectividad del tratamiento con octreotide en la

cefalea de la paciente.

La MBE propone entonces una jerarquizacin de la evidencia desde las

observaciones clnicas no sistematizadas a los ensayos clnicos individuales (N

of 1 ramdomized trials), en las que los estudios de mayor jerarqua tendrn un

mayor impacto para la toma de la decisin clnica final; sin embargo, existen

circunstancias en las que los beneficios del tratamiento son tan claros que

incluso los ensayos clnicos pueden no ser necesarios para brindar soporte a

una decisin teraputica, como por ejemplo no ofrece discusin el hecho que en

pacientes con diabetes mellitus tipo I, el uso de insulina ser beneficiosa y

mejor que la inanicin. Siempre debemos tener presente que la evidencia puede

ser rudimentaria y dbil, pero ser siempre evidencia.

Distorsiones y limitaciones en la prctica de la MBE

La prctica de la MBE, se ha distorsionado por una serie de circunstancias y

agentes, entre los que se pueden mencionar:

De manera principal, el marketing y la propaganda de la industria

farmacutica venden la idea que la MBE son los resultados de los

ensayos clnicos o meta-anlisis que sustentan la promocin de sus

productos.

La idea generalizada de que lo nuevo es mejor, sobre todo si est basado

en evidencias, por lo que si somos mdicos de vanguardia debemos de

usarla. En la prctica de la medicina en nuestra sociedad, an la toma de

decisiones sobre la salud de las personas se hace de manera vertical, con

escasa o nula participacin de parte de los pacientes. Esto genera una

natural resistencia al cambio.


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En este sentido al asumir que la nica forma de tomar decisiones es

basado en la evidencia desechando la experiencia como factor

importante en ese proceso, lleva a la tirana de la evidencia.

La jerarquizacin de la evidencia, que no siempre es entendida, genera

controversia y resistencias pues implica renunciar a la forma clsica detoma de decisiones por lo que genera resistencia al cambio.

El sistema de atencin de salud est diseado, en todas sus instancias

para que la atencin se haga en serie, privilegiando la cantidad de

atenciones sobre la calidad y calidez, esto impide que los mdicos

dispongan de tiempo suficiente para discutir con los pacientes lo

relacionado al diagnstico, alternativas de tratamiento y pronstico, lo

que atenta contra la prctica de la MBE.

Las limitaciones econmicas de sociedades como la nuestra, impiden que

hayan centros asistenciales y mdicos suficientes para satisfacer la

demanda, en especial en las grandes ciudades, donde la consulta externa

y los servicios de emergencia estn saturados por la demanda de

pacientes.

La prctica privada no est en mejores condiciones, pues sobre ella se

ciernen amenazas como la gran demanda de pacientes condicionado por

las bajas tarifas, sistemas como costo/paciente/mes atentan no slo

contra la calidad de atencin, sino contra la libertad del mdico para

prescribir, pues se encuentra limitado a petitorios impuestos y sobre los

que no tiene posibilidad alguna de discutir.

Falta de tecnologa en las instituciones de salud, en las que no se cuenta

con computadoras para hacer las bsquedas bibliogrficas o los sistemas

informticos conectados a redes obsoletas y lentas que dificultan la

navegacin en Internet, con la prdida de esfuerzo y tiempo que esto

implica.

Escasos recursos econmicos para acceder ilimitadamente a las bases de

informacin cientfica, pues si bien existe un buen nmero de ellas de

acceso abierto, existen revistas y bases de datos en los que el acceso espor suscripcin y a costos elevados.

El bajo nivel educativo de nuestros pacientes, dificulta la comunicacin o

en todo caso impide que sta sea fluida y exige que se dedique mayor

tiempo para lograr una decisin informada sobre el cuidado de su salud.


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Las diferencias culturales, pues para muchos pacientes la decisin sobre

el cuidado de su salud, es atribucin del mdico o en su defecto de sus

cuidadores o familiares cercanos y entre quienes intentar hacer

horizontal la relacin, puede entenderse como una deficiente capacidad

resolutiva.

Entonces, la aplicacin de la MBE requiere de una serie de condiciones,

recursos, tiempo y motivacin de los que no siempre se dispone o no se desea,

para ponerla en prctica; sin embargo, en el modelo terico es la mejor forma de

practicar la medicina que se dispone hoy en da y tambin constituye una

herramienta invalorable para cambiar la forma de tomar decisiones sobre el

cuidado de la salud de las personas, aplicando un modelo de decisin discutida

y compartida con el paciente motivado, educado e informado.

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