Medicina Basada en Evidencia, su valor y evolución. Medicina...Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Medicina Basada en Evidencia DEFINICIÓN “El uso concienzudo,

Otorrinolaringología yCirugía de Cabeza y Cuello

Medicina Basada en Evidencia, su valor y evolución

Dr. José Luis Mayorga Butrón, MSc

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA

DEPARTAMENTO DE POSGRADO

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO


Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello

Profesor Asociado Fisiología Respiratoria y Otorrinolaringología Pediátrica

Instituto Nacional de Pediatría & Facultad de Medicina, UNAM

Representante de México en el “Steering Committee”

Guidelines International Network, Scotland

Coordinador del Comité de Medicina Basada en Evidencia

Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y CCC

Profesor asociado en el Programa de Maestría en Ciencias

Universidad Nacional Autónoma de México


"El mundo es de los inconformes”

Oscar Wilde


Hibble A, BMJ 1998

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Experiencia Consulta con pares Libros de texto Artículos

Po

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Toma de decisiones clínicas

Modelo clásico de la toma de decisiones en salud


A quién estamos escuchando para tomardecisiones?


Vacunas & Autismo

Andrew Wakefield, Lancet


Andrew Wakefield

• Conflictos de interés

• Manipulación de la información

• Otros problemas éticos

• Lancet Retracta parcialmente el documentoen 2004 y en 2010 lo hace completamente.

• Encontrado culpable por el General Medical Council y su licencia retirada indefinidamente.


Movimientoantivacunas


Como conocer la evidencia científica atrás de esto?

• La Medicina Basada en Evidencia, a través de las Revisiones Sistemáticas de la Literatura, determina cual es la confianza que podemostener con respecto a la fuerza de la asociación.


Revisión Sistemática de la Literatura

Resultados:

Vacunas y autismo

(OR: 0.99; 95% ci: .92 a 1.06)


• Los Pioneros


Thomas C. Chalmers

“Me di cuenta que era mucho más lo que ignoraba, que lo que sabía.

En repetidas ocasiones, me encontré a mi mismo

administrando un tratamiento que eran aceptados y que

posteriormente los estudios clínicos controlados demostraban

que estaban equivocados.”

circulatingnow.nlm.nih.gov


Thomas C. Chalmers

• Desarrollo una extensa línea de investigación y publicó una gran cantidad de artículos científicos y libros donde se hablaba de la metodología para los estudios clínicos controlados, y más tarde, de los meta-análisis.

• Encontró muchas veces, resistencia por parte de sus colegas.


Archibald Cochrane

“Uno siempre debe asumirque un tratamiento no esefectivo a menos de que

exista evidencia quepruebe lo contrario”

Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. 1972 by Archibald Cochrane


Archibald Cochrane

• Cuestionó la necesidad de contar con una base de datos que sintetizara la eficacia y seguridad de los tratamientos médicos.

• Propuso que la toma de decisiones clínicas estuviera guiada de una forma sistematizada y científicamente evaluada.

• La Colaboración Cochrane se fundó 5 años después de su fallecimiento.

Archibald Cochrane (1909–1988): the father of evidence-based medicine


Alvan Feinstein

“A pesar de la importanciaobvia de la infomación

clínica, esta no ha recibido la consideración formal

vigorosa e intelectual que la medicina moderna ha dado a

los datos clínicos de laboratorio y de imagen.” Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on

Health Services. 1972 by Archibald Cochrane


Alvan Feinstein

• Se considera el padre de la Epidemiología Clínica moderna y la clinimetría

• Escribió más de 400 artículos científicos y casi una decena de libros.

• Recibió múltiples reconocimientos y ha inspirado muchas generaciones de médicos e investigadores clínicos.

Alvan Feinstein, the Father of Clinical Epidemiology, 1925–2001, 2001


“Si he visto más lejoses porque estoy

sentado sobre los hombros de gigantes”

Isaac Newton


Gordon Guyatt

“La Evidencia por si mismanunca es suficiente para

tomar decisiones clínicas. Se requiere evaluar beneficiosvs. riesgos, inconveniencia,

costos y los valores y preferencias de los

pacientes.” Gordon Guyatt, profesor en el Departamento de EpidemiologíaClínica y Bioestadística, McMaster University.


Gordon Guyatt

• Acuñó el término de “Medicina Basada en Evidencia” en la Universidad de McMasterpara incorporar en el programa de residentes los resultados de estudios críticamente evaluados.

ACP Journal Club editorial


David Sackett

“La mejor evidencia esnormalmente encontrada en

investigación clínicarelevante que ha sidooriginada a través de metodología sólida ”

History of evidence-based medicine, 2011


David Sackett

• Junto con Brian Haynes, Peter Tugwell, and Victor Neufeld desarrollan un método paraevaluar críticamente la literatura publicado en Canadian Medical Association Journal (CMAJ)

• Define la MBE como la integración de la mejorevidencia científica a la experiencia clínica y los valores de los pacientes.

ACP Journal Club editorial


Jeremy Grimshaw“Después de 30 años de investigación, todavía no

tenemos evidencia robusta y generalizada para informar

decisiones acerca de las mejores estrategias para promover la

introducción de Guías de Práctica Clínica a la práctica

cotidiana” History of evidence-based medicine, 2011


Evolución de la MBE

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Alvan FeinsteinClinical Judgement

David SackettCritical Appraissal

Gordon GuyattEBM

Iam Chalmers Cochrane Collaboration

Archibald CochraneEfficacy and effectiveness IOM

Thomas ChalmersImpulsó los ECAs


Medicina Basada en Evidencia

DEFINICIÓN

“El uso concienzudo, explícito y juicioso de la mejor evidencia

disponible para la toma de decisiones para el cuidado

individual de los pacientes . La práctica de Medicina Basada

en Evidencia requiere de la integración de la experiencia

clínica individual con la mejor evidencia médica disponible

obtenida de la investigación sistemática y de los valores y

circunstancias únicas de nuestro paciente”

Evidence-based Medicine: How to practice and teach EBM by David L. Sackett, Sharon E. Straus, W. Scott

Richardson, William Rosenberg, and R. Brian Haynes. Third Edition.Churchill Livingstone: Edinburgh, 2005


Medicina Basada en Evidencia

Mejor Evidencia

Experiencia clínica

Valores y preferenciasde los pacientes

Economía en Salud

Evidence-based medicine: a new approach to

teaching the practice of Medicine. 1992



Revisiones Sistemáticas

“Las Revisiones Sistemáticas son resúmenes concisos de la mejor

evidencia disponible que se ocupan de responder preguntas

clínicas cuidadosamente definidas “

“Las cientos de horas invertidas para dirigir un estudio científico,

sólo corresponde a una parte de un rompecabezas inmenso. El

valor de un solo estudio depende de cómo encaja y extiende los

horizontes de trabajos previos, así como de sus propiedades

intrínsecas. A través de las revisiones sistemáticas, las

complejidades del rompecabezas pueden ser resueltas.

Mulrow, 1994


• Cantidad de datos en Expansión Continua

• Dificultad para leer, evaluar criticamente y

sintetizar

• MEDLINE: Indización anual de 560,000 nuevos

artículos

• Cochrane Central: anualmente 20,000

nuevos ensayos clínicos

• Medline 1,500 artículos nuevos y 55

ensayos nuevos cada día

Revisión Sistemática y

Meta-Análisis


ESTUDIOS AISLADOS

Revisión Sistemática y Meta-Análisis


Revisión Sistemática y

Meta-Análisis


GUIA DE PRACTICA CLINICA


Alta Calidad en los ingredientes para mi revisión


Baja Calidad en los ingredientes para mi revisión



Guías de Práctica Clínica

Como se define en el reporte de la OIM de 1990, las

guías de práctica clínica son “recomendaciones

desarrolladas de forma sistematizada para

asistir a los clínicos y al paciente acerca de las

decisiones mas adecuadas en circunstancias

específicas”

Marilyn J. Field and Kathleen N. Lohr, Editors; Committee on Clinical Practice Guidelines, Institute of Medicine ,

Guidelines for Clinical Practice: From Development to Use


VALOR de las Guías de

Práctica Clínica

“Las guías de práctica clínica (GPC) pretenden cerrar la brecha

que existe entre los productores y los consumidores de

investigación en cuidado de la salud. Las GPC inician con

una pregunta clínica específica, articulan los asuntos relevantes,

buscan y sintetizan evidencia sólida, asignan valores a los

resultados, generan recomendaciones e intentan influenciar las

actividades de los médicos con la esperanza de reducir la

variabilidad en la práctica médica, disminuir los costos y

mejorar los resultados en salud en nuestros pacientes.”

Robert S.A. Hayward, MD, MPH, Clinical practice guidelines on trial, 1997

Otorrinolaringología yCirugía de Cabeza y CuelloClinical guidelines, Developing guidelines, Paul G Shekelle, Steven H Woolf, Martin

Eccles, Jeremy Grimshaw, 1999

Revisión y jerarquización de

la evidencia

Ia— Evidencia de meta-análisis de estudios clínicos controlados

Ib— Evidencia basada en por lo menos un estudio clínico controlado

IIa— Evidencia en por lo menos un estudio no aleatorizado

IIb— Evidencia de por lo menos un estudio cuasi-experimental

III— Evidencia de estudios descriptivos no experimentales, como estudios comparativos, estudios de correlación, casos y controles

IV—Evidencia de reportes de comités de expertos u opiniones de experiencia clínica de autoridades respetadas, o ambos

Categoría de la Evidencia

Mayor nivel

Menor nivel


Revisión y jerarquización de la evidencia

A—Basado directamente en Nivel I de Evidencia

B—Basado directamente en Nivel II de Evidencia o información extrapolada del Nivel I de Evidencia

C— Basado directamente en Nivel III de Evidencia o información extrapolada del Nivel I o II de Evidencia

D—Basado directamente en Nivel II de Evidencia o información extrapolada del Nivel I, II o III de Evidencia

Grado de recomendación

Mayor Nivel

Menor Nivel

Clinical guidelines, Developing guidelines, Paul G Shekelle, Steven H Woolf, Martin Eccles, Jeremy Grimshaw, 1999


Guías de Práctica Clínica

National Institute for Health and Clinical Excellence (April 2007) The guidelines manual. London:

National Institute for Health and Clinical Excellence. Available from: www.nice.org.uk

Proceso global para una GPC

Desarrollo Diseminación ImplementaciónEvaluación del

Impacto


Conclusiones

• La MBE no es una moda que va a pasar, es la mejor manera de incorporar los resultados de la investigación científica más sólida a nuestratoma de decisiones clínicas.

• La MBE lleva décadas de evolución y perfeccionamiento.

• La MBE tiene dos pilares: las RevisionesSistemáticas de la literatura y las Guías de Práctica Clínica


“Es ciertamente, una gran crítica a nuestraprofesión, que no tengamos una base de datos

con la síntesis de la información científicaevaluada en su calidad, organizada por

especialidades, actualizada, de todos los estudios clínicos controlados relevantes”

Archie Cochrane (1909-1988)


Gracias

www.oidosnarizygarganta.com.mx

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