Medicina basada en evidencia y su aplicación en Central de ...Medicina basada en evidencia y su aplicación en Central de Esterilización Lic. Mg. Esp. Silvia Guerra (Uruguay)

Medicina basada en evidencia y su aplicación en Central de

Esterilización

Lic. Mg. Esp. Silvia Guerra (Uruguay)

[email protected]

XXIII CONGRESO NACIONAL DE ESTERILIZACIÓN SPECH “ Círculo de reprocesamiento, clave para la atención segura y de calidad del paciente ”

Medicina basadaen evidencia

Es un proceso cuyo objetivo es la selección de los mejores argumentos científicos para

la resolución de los problemas que la práctica médica cotidiana plantea.

MBE: Consiste en el uso

de la mejor evidencia disponible paraguiar nuestras decisiones.

consciente juicioso y explícito

OBJETIVO DE LA M.B.E.

Que en la práctica

hospitalaria los

profesionales sepan aplicar

de manera adecuada, los

resultados de la

investigación científica, con

la finalidad de mejorar la

calidad y la efectividad en

términos de salud.

Etapas de la aplicación de MBE

4.

Implementación

1.

Formulación

de pregunta/s

2.

Búsqueda

bibliográfic

a

5.

Evaluación

3. Lectura

crítica

Las necesidades de información se convierten en preguntas:

Se localiza (con la máxima

eficiencia) la mejor evidencia

científica con la que

responder?

Se valora críticamente la

validez y utilidad de los

estudios seleccionados?

Se valora la aplicabilidad a

nuestro contexto?

Nuestras dudas pueden corresponder a distintos aspectos

Existe un problema con impacto en la

morbimortalidad?

Existe variabilidad en la práctica diaria

por la existencia de áreas de

incertidumbre?

Han aparecido técnicas o tecnologías

novedosas?

Existe la posibilidad de renovar y

conseguir un cambio que mejore los

resultados o la calidad?

Es una prioridad para el Sistema

Nacional de Salud?

¿Y que dificultades pueden existir?

Existencia de guíasbasadas en opinioneso consensos

Ausencia de una garantía de inclusión de la información científica relevante

Verificar y cuestionar. No todo lo publicado estábasado en la evidencia e incluso, pueden existirintereses personales, por lo que es mejor REVISAR CRITICAMENTE.

Proceso de actualización de Guías o recomendaciones

Valoración de lanecesidad deactualización

¿Qué tipo deactualización?

Delimitar elalcance y los

objetivos

Creación delgrupo

elaborador

Formulación delas preguntas clínicas clave

Efectuar unarigurosa búsqueda

bibliográfica

Evaluación crítica ysíntesis de la

evidencia

Actualizar del textoy las

recomendaciones

Revisiónexterna

PUBLICACIÓN

Necesidad de actualización: que debemos preguntarnos?

¿Existen diferencias significativas entre la

información con la que se elaboró el protocolo

y la existente en la actualidad?

1

¿Cambia esta nueva información, de manera

relevante, a las recomendaciones incluidas en

el protocolo vigente?

2

¿La fuerza de las recomendaciones del

protocolo continúa siendo la misma o es más

débil?

3

Ejemplo: Guía Endoscopía

Elaborada en el año 2008 Poca evidencia de riesgo de

IAAS por enterobacteriasproductoras decarbapenemasas,clostridium difficile, etc

Poca investigación sobre lanecesidad dereprocesamiento por no usoprolongado

Sin consenso internacionalsobre toma de muestra ycultivos de endoscopios

Múltiples publicaciones de extensos brotes de infecciones resistentes a los antimicrobianos relacionados con duodenoscopios que fueron reprocesados siguiendo un correcto cumplimiento de los procedimientos de reprocesamiento utilizados para colangio-pancreatografíaretrógrada endoscópica (ERCP) desde 2014.


Nuevo protocolo de muestreo de duodenoscopio

• Se sugiere la recopilación de unamuestra combinada de tresubicaciones: el canal del instrumento, elhueco del elevador y la tapa distal.

• Sugiere la adición de un neutralizador,como un caldo Dey-Engley, a la muestrapara limitar los falsos negativos.

• Sugiere un período de incubación de 72horas en lugar del período de 48 horassugerido en el protocolo anterior.


2017

Tipo de actualización

¿ Actualización completa ?

¿ Actualizaciónparcial ?

¿ Actualizaciónsin modificaciones ?

¿Debemos retirarla?

Se delimita a qué aspecto del proceso asistencial

se dirige

Delimitación del alcance y objetivos

Es una fase importante en la que:

Se justifica la necesidad del protocolo

Se definen la población y el ámbito al que va dirigido

Se determina el tipo de ayuda para la práctica clínica

que se elaborará

Revisar la práctica, identificarlas areas de duda y realizarpreguntas estructuradas.

EXISTE EVIDENCIASi

Utilizar la evidencia disponible NoSi, pero no

correspondeexactamente a

mi situaciónPlantear futurasinvestigaciones

Búsqueda de evidencia

Búsquedas bibliográficas

Lectura crítica de la literatura científica

Graduación de las recomendaciones

Evaluación económica

Búsqueda bibliográfica

Verificar y decidir su inclusión o exclusión, según su validez y utilidad

Búsqueda de guías de ámbito nacionalo internacional que cumplan con los objetivos y metodología del protocolo

Búsqueda de estudios de la mejor calidad disponible

Búsqueda de otras publicaciones

Creación del grupo elaborador de guias

Grupo multidisciplinario

Especialistas en el tema a tratar:

-Equipo de seguridad paciente

-Equipo de Control de Infecciones

-Equipo de Central de Esterilizacion

-Equipo de ingeniería clinica

Expertos en metodología

Técnicos de la materia

Documentalistas

Formulación de preguntas

Definir el mapa de decisiones de manejo del o de los problemas que aborda el protocolo.

Elaborar preguntas claras, precisas y específicas.

Estableciendo prioridades según nivel de riesgo y estado del conocimiento

Posibilidad

de evento

adverso

EFECTO / IMPACTO

Insignificante Menor Moderada Mayor Extremo

Casi segura Riesgo

Moderado

Riesgo

Moderado

Alto riesgo Crítico Crítico

Muy

probable

Bajo riesgo Riesgo

Moderado

Alto riesgo Crítico Crítico

Probable Bajo riesgo Riesgo

Moderado

Riesgo

moderado

Alto riesgo Alto riesgo

Poco

probable

Bajo riesgo Bajo riesgo Riesgo

moderado

Riesgo

moderado

Alto riesgo

Rara Bajo riesgo Bajo riesgo Bajo riesgo Riesgo

moderado

Riesgo

moderado

Problema: paquetes húmedos

• Causas: mala calidad de los materiales deenvoltura, válvulas defectuosas del contenedorrígido, carga defectuosa y la técnica de embalaje, lamala calidad del vapor, el mal funcionamiento delesterilizador o problemas relacionados con eldiseño en el área de almacenamiento estéril de laCE.

• Las consecuencias: puede provocar gravesproblemas debido a la pérdida de tiempo yesfuerzo, mayor carga de trabajo, mayor costo,instrumentos potencialmente contaminados, riesgode infección para el paciente, resultados deficientesdel paciente y retraso o cancelación de losprocedimientos.

J Infect Public Health. 2017 Mar - Apr;10(2):235-239. doi: 10.1016/j.jiph.2016.06.009

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27450707

Evidencia de como evitar paqueteshúmedos

Utilizar una buena calidad de vapor(agua),

Realizar mantenimiento periódico delos autoclaves,

Evitar la sobrecarga del esterilizador, Permitir un tiempo adecuado de

post-esterilización para enfriar losmateriales a temperatura ambiente,

Utilizar una envoltura de buenacalidad,

Mantener adecuadamente latemperatura y la humedad del áreade almacenamiento estéril, etc.

J Infect Public Health. 2017 Mar - Apr;10(2):235-239. doi: 10.1016/j.jiph.2016.06.009


• Revisar si se cumplen los protocolos• Reveer si estan detalladas todas las

formas de prevención en nuestras guías• Revisar si se cumplen las condiciones

para hacer prevención

Problema: paquetes húmedos post-esterilización por vapor

Algunos problemas muy frecuentes las respuestas son mas sencillas y conocidas

Puede ser necesario cambiar nuestros protocolos

• Aumento repentino en la tasa de infección delsitio quirúrgico después de cirugía "limpia“

• El brote involucró a 15 pacientes ortopédicosdespués de la inserción de prótesis y cincopacientes de oftalmología que desarrollaronendoftalmitis.

J Hosp Infect. 2012 Ago; 81 (4): 231-8. doi: 10.1016 / j.jhin.2012.04.023


Malas prácticas con instrumentos e ISQ

• La investigación incluyó análisis epidemiológicos yde pacientes, y auditorías ambientales y clínicas desalas y quirófanos.

• Los equipos quirúrgicos contaminados,instrumentos quirúrgicos y su empaque fueronexaminados utilizando un protocolo de laboratorioestandarizado. Personal clínico visitó la planta deesterilización.

• Flora de la piel incluyendo estafilococos coagulasanegativos (CoNS) y Bacillus spp. fueron recuperadosde una variedad de muestras de pacientes.

• 11 pacientes requirieron mayor atenciónquirúrgica.



Malas prácticas con instrumentos e ISQ

• El procesamiento microbiológico de los paquetesquirúrgicos reveló SCN y Bacillus spp. tanto del embalajeinterior como de los instrumentos.


• La inspección de la planta de esterilización destacó elmantenimiento inadecuado de los componentes delautoclave y las malas prácticas de manejo por parte delpersonal.

• Esto se complicó con omisión de inspección de los setsquirúrgicos por parte del personal del block operatorio.


Resolución

• Los casos terminaron luego de una revisión de la capacitación, supervisión y personal en la planta de esterilización, en conjunto con la inspección formal y el reporte de kit húmedos / manchados por parte del personal del block operatorio.

• La contaminación posterior a la esterilización, de set que contenían instrumentos quirúrgicos, se relacionó con una mayor tasa de infecciones profundas en el sitio quirúrgico en pacientes ortopédicos y oftalmológicos.

Am J Infect Control 2010;38:319-23

El paquete de intervenciones incluyó el manejo adecuado dela esterilización de instrumentos y llevaron a reducciones enlas tasas de ISQ en pacientes sometidos a cesárea.

I. “Eliminamos la esterilización instantánea delinstrumento quirúrgico en la unidad obstétrica y nosaseguramos de que toda la esterilización se realizó encentral de esterilización de acuerdo con las pautas delhospital”

II. ”Se proporcionaron instrumentos suficientes paraeliminar la necesidad de esterilización instantánea enla unidad de obstetricia”

Am J Infect Control 2010;38:319-23

• Reducción estadísticamente significativa en la tasa general de ISQ del 7,5% (33/441) en enero-julio de 2006 al 1,2% (5/436) en enero-julio de 2007 (estadística de prueba de chi (2), 21,2; P < .001; reducción relativa del 84%).

• Las tasas de endometritis fueron más bajas después de la implementación de las intervenciones.

Alcohol fixation of bacteria to surgical instruments

increases cleaning difficulty and may contribute to

sterilization inefficacy

Dayane de Melo Costa, MD, Lillian Kelly de Oliveira Lopes, PhD, Honghua Hu, PhD, Anaclara Ferreira Veiga Tipple,

PhD, Karen Vickery, PhD, MVSc, BVSc

American Journal of Infection Control

Volume 45, Issue 8, Pages e81-e86 (August 2017) DOI: 10.1016/j.ajic.2017.04.286

Copyright © 2017 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc. Terms and

Conditions

http://www.elsevier.com/termsandconditions

Reducción de carga microbiana (log 10 ) para Staphylococcus aureus ( S. aureus )y Pseudomonas aeruginosa ( P. aeruginosa ) en el fórceps según el tratamientorealizado: secado (grupo A), 1 toallita con alcohol perceps (grupo C), 1 toallita conalcohol para 4 pinzas (grupo D), o alcohol en spray (grupo E) en comparación conremojar en agua estéril (grupo [control]). * Significativamente diferente del control.

Red

ucc

ión

de

la c

on

tam

inac

ión

icro

bia

na

(lo

g10

)

Fig 4

American Journal of Infection Control 2017 45, e81-e86DOI: (10.1016/j.ajic.2017.04.286)

Aumento del suciedad residual en los fórceps contaminados con S. aureus

y P. aeruginosa según el tratamiento realizado: secado (grupo A), 1 toallita

con alcohol por fórceps (grupo C), 1 toallita con alcohol para cuatro personas

Fórceps (grupo D) o spray de alcohol (grupo E) en comparación con remojar

en agua estéril (grupo B [control]).* Incremento significativamente en comparación con el Grupo B en P <.05.# Significativamente aumentado en comparación con el grupo A en P <.05.

Incr

emen

tod

e su

cied

adre

sid

ual

• Remojar o rociar instrumentos con alcohol redujosignificativamente el número de bacterias viables, peroaumentó significativamente la suciedad adherida a laspinzas, al igual que el secado al aire.

• Limpiar los instrumentos con alcohol aumentó la dificultadde limpieza.

• Remojar en agua durante 75-240 min aumentó la dificultadde la limpieza, quizás debido a la unión de bacterias a laspinzas.

Conclusiones

• Tratar los instrumentos contaminados con alcohol, dejar quese sequen o dejarlos en remojo en el agua durante períodosprolongados aumenta la dificultad de la limpieza y debedesalentarse.

Alcohol fixation of bacteria to surgical instruments

increases cleaning difficulty and may contribute to

sterilization inefficacy

American Journal of Infection Control 2017 45, e81-e86DOI: (10.1016/j.ajic.2017.04.286)

Niveles de riesgo en Central de esterilización

Alto riesgo de vida del paciente

(Colocación de implante no estéril)

Riesgo medio del paciente (Ej. Carecer de

instrumental estérilsuspensión de la cirugía)

Muy bajo riesgo (Ej.

Paquete ropa incompleto)

Menos frecuente

Mas grave

Mas frecuente

Menos grave

Evento adverso o centinela

Fallos en la toma de decisiones• Decisiones incorrectas

• Ejecución inadecuada de procesos

• Factor humano • Factores de la organización• Factores técnicos

Errores y fallos

El modelo del queso suizo en la producción de accidentes

Peligros

Daños

Defensas del sistema

Fallos humanos y del sistema

Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769

La vigilancia de eventos adversos ó

Un sistema de Vigilancia activo que consiste enla supervisión de procesos.

Reacción ante eventos adversos vs Gestión pro-activa/reactiva.

Una iniciativa pro-activa

• En 2014, un tecnólogo quirúrgico abrió una gubia (en contra de las instrucciones del fabricante) que estaba limpia.

• El descubrimiento de la bio carga dentro de la cámara de la gubia facilitó una investigación.

• Después de la limpieza y la esterilización se abrieron más pinzas.

• Se tomaron fotografías y cultivos. Se realizó una reunión multidisciplinaria emergente para elaborar el plan de respuesta a este riesgo de infección.

• Se presentó un informe de la Experiencia del dispositivo del fabricante y de la instalación del usuario (MAUDE).

• Se encontró un informe MAUDE 2009 que ya había documentado esta preocupación.

• La información sobre la incapacidad para limpiar eficazmente se difundió a hospitales cercanos y miembros APIC.

APIC 44th Annual Educational Conference & International Meeting | Portland, OR | June 14-16, 2017

RESULTADOS:

• La carga biológica fue visualizada en los instrumentos Dos cultivosdespués de la esterilización revelaron Staphylococcus coagulasanegativo.

• El hospital reemplazó a las gubias con un modelo que se desarmópara su limpieza.

• Un segundo hospital también comenzó un intenso proceso derevisión de instrumentos.

• Ocho de cada diez gubias tenían carga biológica después de laesterilización. Para evaluar el proceso de mantenimiento de losinstrumentos del hospital, el vendedor examinó seis gubias.

• Después de la esterilización, el vendedor también encontrócarga biológica. Se mejoró el proceso de mantenimiento delinstrumento y se reemplazaron las togas cerradas y otrosinstrumentos de este tipo.


Desafíos de limpieza asociados con el diseño de instrumentos quirúrgicos: un enfoque proactivo

Desafíos de limpieza asociados con el diseño de instrumentos quirúrgicos: un enfoque proactivo

CONCLUSIONES:

El personal de primera línea es fundamental paradeterminar el riesgo de infección del instrumentoquirúrgico.

Un enfoque sistemático y proactivo para el riesgo deinfección del instrumento quirúrgico y un métodopara comunicar ampliamente este riesgo puedenevitar infecciones y brotes en el sitio quirúrgico.

Lo que no se publica ni comparte no ayuda.


A Study 0n Identifying The Worst Position Within Mixed Clinical Loads To Be Sterilized

La posición sobre el drenaje de la cámara nunca se detectó como el peor lugar en comparación con las otras ubicaciones de prueba. Colocar el BI o PCD por lotes en esta posición puede no ser apropiado.

La repetibilidad de las pruebas en condiciones de carga completa es mejor que la de media carga, probablemente porque la densidad de carga dentro de la cámara es mucho mejor. Esto le dio evidencia bastante sólida a CSSD para configurar el SOP.

Los hospitales deben tratar de identificar la "peor posición" entre las configuraciones de carga diaria para los procesos de esterilización, utilizando un plan de prueba bien diseñado. No se recomienda actuar sobre suposiciones.

Yang hai-yi. CSSD Manager | Guang Dong General Hospital, China. Presentado en WFHSS Congreso XIX, 2018

Fallos en Central de Esterilización• Las fallas en el proceso de esterilización se producen

por muchas razones: un esterilizador que funciona mal, un error del usuario (por ejemplo, un empaque incorrecto o procedimientos de carga o una selección de ciclo incorrecta), mala calidad del vapor y otros.

• Se deben investigar todas las fallas del proceso y se debe identificar la causa raíz de la falla.

• La comprensión de las posibles causas de los fallos en el proceso de esterilización y la investigación de herramientas para detectar cargas fallidas puede ayudar a evaluar los riesgos y tomar las medidas correctivas necesarias.

AJIC, Vol 44, Issue 5, Supp, 2016, Pages e29-e34

Lección Aprendida de Incidentes de Descontaminación - Problema y Desafíos

Dr Sulisti Holmes, Head of Decontamination and Incident Reporting Investigation Centre, National Services Scotland. Email: [email protected]

mailto:[email protected]

Cómo?

1.Taller de aseguramiento de calidad

2.Sistema de informes

3.Investigaciones

4.Compartir y colaborar

Dr Sulisti Holmes, Head of Decontamination and Incident Reporting Investigation Centre, National Services Scotland

Porque debemos actualizar

nuestros protocolos?

Cambios en la evidenciao nueva evidencia.


Retractor de laminectomía

A pesar de seguir las nuevas recomendacionespersistió el problema


Multiples cambios de protocolos de limpieza y de diseño

Proveedor y

Autoridad

contactado

Feb

2013

Nov

2013

Ene

2014Nov

2014

Nov

2012

1st AST

Revisada

IDU

Incidente

en otro

sitio

Oct

2013

Dic

2013

Kits de UK

rediseñado

33d AST

Recuperaci

ón del

producto

4th AST

Revisada

IDU

InspecciónEnsayo in

situ

Cronología de reprocesamiento del retractor

AST: Aviso de Seguridad en el TerrenoIDU: Instrucciones De Uso


¿Qué aprendieron?

1.¿No puede desmantelar completamente? ¡Arriesgado!

2.Evaluación de riesgos

3.Validación

4.Ensayo clínico

5.Programa de mantenimiento/servicio

6.Comunicación y colaboración


Puntos clave en la elaboración de protocolos

• Utilización de la mejor evidencia disponible. Si en algúnaspecto no hay, considerar transitoriamente la opinion deexpertos (consenso)

• Participación de todos los que tienen que cumplirlos

• Considerar en la revisión final• Correcciones gramaticales y de ortografía• Comprensión y facilidad de lectura• Coherencia y pertinencia

Hoja de evaluación del protocolos

www.agreecollaboration .org

Protocolos mal redactados

• No son consistentes con la evidencia científica

• Sin credibilidad

• Aumentan los costos

• Logran mal o nulo cumplimiento y nunca

buenos resultados

Conclusiones

• El planteamiento ordenado y sistemático de preguntas sobre nuestros riesgos y problemas, se abordan investigando y/o utilizando la mejorevidencia disponible.

• La base mas importante de la MBE es utilizar la información para TOMAR LA MEJOR DECISION.

Documents

Medicina basada en evidencia y su aplicación en Central de ...Medicina basada en evidencia y su aplicación en Central de Esterilización Lic. Mg. Esp. Silvia Guerra (Uruguay)