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MEDICINA GENERAL INTEGRAL
COMPORTAMIENTO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO EN EL HOSPITAL REGIONAL DE COBAN, AÑO 2008.
AUTOR: Dr. Raúl Abel Yat Residente de Medicina General Integral.
TUTORA: Dra. Yamirka Montesinos. Especialista En Medicina General Integral.
:
BRIGADA MEDICA CUBANA, COBÁN, A.V. 2008.
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‘COMPORTAMIENTO DE LA NEUMONíA EN MENORES DE 15
AÑOS. HOSPITAL REGIONAL DE COBÁN. ENERO A JULIO DEL
2008.’ es:
Algunos Derechos Reservados – Dr. Raúl Abel Yat
La presente obra está liberada bajo una licencia Creative Commons Attribution-
NonCommercial-ShareAlike 3.0 Guatemala License. Que permite que usted sea
libre de: copiar distribuir y ejecutar públicamente la obra, hacer obras derivadas.
Bajo las siguientes condiciones de atribuir el crédito correspondiente al autor, no
utilizar esta obra con fines comerciales, compartir las obras derivadas resultantes
bajo esta misma licencia. Resumen de la licencia en:
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/gt . Más información sobre el
texto legal en: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/gt/legalcode
Correo electrónico del autor: [email protected]
Imágenes de Tapa y Contratapa:
Algunos Derechos Reservados – Dipl. Servicios de Internet Victor Hugo Choc Cac
Las imágenes de tapa y contratapa están liberadas bajo una licencia Creative
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obras derivadas resultantes bajo esta misma licencia. Resumen de la licencia en:
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/gt . Más información sobre el
texto legal en: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/gt/legalcode
Correo electrónico del autor: [email protected]
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No puede ser buen artista, quien no Se halla consagrado de una manera
apasionada y ferviente al estudio del Organismo Humano
PARACELSO.
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DEDICATORIA
A mi familia, a quienes
agradezco su enorme apoyo, en todos los
sentidos.
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AGRADECIMIENTOS
A mis Profesores en La Habana Cuba, quienes se esforzaron para formarme como un profesional de la salud. A la Escuela Latinoamericana de Medicina, por albergarme en su seno desde el comienzo de mi carrera y no desampararme hasta el final. A mi familia, agradecimiento eterno por todos los consejos, el enorme apoyo y aliento que me han dado. Al Dr. Leonel Bravo Viart del hospital Dr. Miguel Enríquez, por la dedicación en el aporte de conocimientos científicos que me brindó en Cuba, siempre lo recordaré. Al Dr. Armando Leal por preocuparse siempre que recibiera los conocimientos correctos de mis profesores en Cuba y quién siempre intentó compartir al máximo sus conocimientos y disciplina en el campo de la Cirugía. A la brigada internacionalista médica cubana de Cobán, A. V., en especial a la Dra. Yamirka Montesinos, por su gran apoyo en la labor docente durante la residencia para la especialidad de Medicina General Integral en Cobán.
GRACIAS.
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RESUMEN
Cada año cientos de miles de personas se enferman o fallecen siendo
víctimas de una enfermedad coronaria. Entre los fallecimientos de varones
de 40 a 60 años, un tercio es debido a un proceso cardiaco. Se considera
pues, una auténtica epidemia del siglo XX en los países desarrollados.
La Cardiopatía Isquémica constituye la principal causa de muerte en los
Estados Unidos y representa más del 25% de la mortalidad global. En su
mayor parte es atribuible al IMA, siendo una de las principales causas de
muerte en Guatemala.
Este trabajo es el resultado de un estudio con pacientes atendidos en el
Hospital Regional de Cobán durante el año 2008, diagnosticados con IMA,
egresados vivos y fallecidos; recogiendo de los expedientes toda la
información de 225 casos reportados, tomando en cuenta los factores de
riesgo, formas de presentación y localización. Concluyéndose que el grupo
etáreo con mayor morbilidad es el de 60 a 74 años y el de mayor mortalidad
el de 75 años y más; predominando el sexo masculino sobre el femenino. La
HTA constituyó el factor de riesgo cardiovascular más frecuente, así como la
localización de cara inferior. El 43% de los pacientes que son remitidos de la
comunidad con más de 24 horas de demora en el traslado falleció.
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INDICE
Dedicatoria………………………………………………………………….…..………5 Agradecimientos……………………………………………………….…..………..6 Resumen………………………………………………………………………..………..7 Introducción ...……………………………………………………………...………..9 Objetivos ..……………………………………………………………….…….…….16 Control Semántico ..……………………………………………………..………17 Material y método ………………………………………………..………..……19 Resultados y discusión ………………………………………………….……..22 Conclusiones ………..……………………………………………….…….………38 Recomendaciones …....………………………………………….……….…….39 Bibliografía …………………………………………………………………….…….40 Anexos …………………………………………………………………..……….……46
9
INTRODUCCION A principios del siglo XX se inició la “Epidemia de la Enfermedad
Cardiovascular” en especial de la Cardiopatía Coronaria, causando alrededor
de 500,000 muertes anuales en los Estados Unidos, situación similar al resto
de las Naciones con altos niveles de desarrollo, donde las afecciones
cardiovasculares han desplazado a las enfermedades transmisibles.(1)
En 1954 ya se presentaron los primeros estudios, en los cuales se evidenciaba
que las arterias de los japoneses tenían menos arteriosclerosis que las de los
americanos de la misma edad. Los países europeos, sobre todo los del Sur
(España, Francia e Italia) tienen los últimos lugares en índices de mortalidad
por enfermedad coronaria, en comparación a los del Norte. En España se
observó un aumento de la mortalidad por esta enfermedad entre los años de
1968 y 1975, lo que nos orienta a pensar en la existencia de distintos factores
en la aparición de dicho proceso. La prevención de la enfermedad coronaria
es pues, una prioridad fundamental para poder disminuir la tasa de
mortalidad de este mal. Las expectativas del siglo XXI es llegar a una tasa
inferior al 10%.(2) (3)
Numerosos estudios epidemiológicos realizados en grandes grupos
poblacionales, señalan en forma taxativa que el consumo de la típica “dieta
opulenta” en los países industrializados, está en relación directa con la
prevalencia de ateroesclerosis. (4)
10
Dicha dieta se caracteriza por tener un exceso de grasas saturadas y
colesterol, los cuales son fundamentales para el desarrollo de dislipidemias,
así como la proteína de origen animal, azúcares refinados y cloruro de sodio,
con muy escasa fibra vegetal y un valor calórico total muy elevado.
Este tipo de alimentación no solo se vincula con las afecciones que presenta
como telón de fondo a la ateroesclerosis (enfermedad cardiaca coronaria,
enfermedad cerebro vascular, vasculopatías periféricas, entre otras), sino
que también se asocia con otras que muchas veces coexisten y magnifican el
riesgo cardiovascular; como la hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo 2
y la obesidad.(4)
La evolución y remodelación de las placas de ateroma son hechos que van
sucediendo a lo largo del tiempo, pero sin seguir un camino totalmente
predecible. A menudo, en segmentos que aparentaban estar permeables o
con placas que no comprometían la luz del vaso, pueden aparecer lesiones u
oclusiones del lumen. Este episodio agudo puede ser la resultante de una
disrupción y trombosis que tendrá distintas consecuencias según su
localización anatómica y extensión. (5)
La ateroesclerosis sin trombosis puede considerarse como una enfermedad
silente y casi benigna, la presencia de trombosis puede producir desde el
engrosamiento paulatino de la lesión a un evento cardiovascular fatal (Infarto
agudo del miocardio, Ataque cerebral, Muerte Súbita). De todas maneras, se
ha comprobado que no todos los accidentes de placa pueden llevar a una
11
obstrucción dramática de la arteria; por el contrario, según hallazgos
necrópsicos ocasionales se podría afirmar que la mayoría de los accidentes
de placa cursan en forma asintomática. Esto podría depender de la formación
de trombos intramurales o murales pequeños, y la existencia de circulación
colateral. Con respecto a los casos de muerte súbita, la ruptura de la placa
podría ser la causa del 50% de los eventos. (5)(6)
En México la cardiopatía coronaria es la patología cardiovascular dominante,
ya que el patrón de enfermedades cambió de forma radical en las últimas
décadas. Los trastornos asociados al sedentarismo y el deterioro en los
hábitos de alimentación han elevado la factura de los servicios médicos,
mientras que el financiamiento del gasto es más limitado, siendo un
problema de prevención y control. (7)
En el año 2002, se realizó un estudio por la Revista de Asociación Médica En
Medicina Crítica en Unidades de Terapia Intensiva de un Hospital General de
la Ciudad de México, donde se analizaron los expedientes de 66 pacientes (55
hombres, 11 mujeres, edad media de 60.07 + 11.09 años) con IMA,
encontrándose que los principales factores de riesgo para IMA fueron el
tabaquismo (72.72%), hipertensión arterial sistémica 40.9%, dislipidemias
28.78%, y diabetes mellitus 25.75%. Además, el IMA se clasificó en
anteroseptal (43.93%), inferior (39.39%), lateral 9.09% y anterior 7.57%. Las
complicaciones más frecuentes fueron: extrasístoles ventriculares 27.27%,
bradicardia sinusal 18.18%, fibrilación ventricular 12.12% y bloqueo A-V de
tercer grado 12.12%.
12
Las estadísticas generales informan que las enfermedades del corazón se
sitúan en los primeros lugares como causa de muerte desde hace mas de 10
años, el problema ahora se agrava gradualmente, sin indicio de control. La
ateroesclerosis en todas sus formas es responsable de por lo menos la cuarta
parte de todos los fallecimientos de todo el país. Los datos combinados de
mortalidad y morbilidad general, indican que la letalidad hospitalaria llega a
ser del 25% por Infarto Miocárdico Agudo) IMA.(7)
La incidencia de enfermedades cardiovasculares en Guatemala va en
aumento, tanto así que entre 1990 y el 2006 pasó del 8.74 al 14.02 por
ciento. La atención, antes de morir la recibe solo 8 de cada 100 personas,
según testimonio del certificado de defunción. El restante 92% no acude a
ningún hospital, por algún motivo. Las tasas de mortalidad por IMA,
estandarizadas por edad, son mas altas que EUA y Canadá, lo cual crea una
expectativa de mayor preocupación. (7)(8)(9)
La explicación más plausible sobre la situación es la deficiencia de la atención
preventiva, misma que se debe incluir en las situaciones de urgencia y antes
de llegar al hospital. (10)
Las formas agudizadas de hipertensión arterial, accidentes Cerebrovasculares
y Diabetes Mellitus, comparten la misma suerte. La atención temprana y
adecuada para estas situaciones críticas, podría contribuir importantemente
13
a disminuir la mortalidad cardiovascular del país, a corto y mediano plazo.
(11)(12)
El enfoque preventivo debe considerarse tanto en lo crónico, en lo urgente y
lo critico. Conviene incluir en el fomento de la salud, la cultura por un
corazón saludable y paralelamente promover una conciencia colectiva acerca
de los problemas sobreagudos. La prestación de cuidados oportunos salva
vidas y miocardios. El refuerzo a la atención prehospitalaria reducirá el
tiempo de retraso en la llegada de casos con IAM. Llevar a cabo estas
actividades es compatible con los programas existentes de reanimación
cardiopulmonar, cadena de supervivencia y capacitación a técnicos en
urgencias médicas. (11)
La Revista Británica ¨The Economist¨, ironizó en una edición pasada diciendo
que se disfruta de dos importantes características de los países ricos,
“desafortunadamente ellas son obesidad y Diabetes”. Las estadísticas hacen
visible la magnitud de la situación, tanto así que un reporte de la
Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE),
establece que futuramente seremos uno de los países con más obesos,
dentro de un grupo de treinta naciones. Una encuesta sobre salud, citada por
la Revista The Economist, revela que 35% de las mujeres tienen sobrepeso y
otro 24% puede considerarse obesa. El Ministerio de Salud Publica asegura
que la combinación hombres-mujeres indica que un 55% de los
guatemaltecos tienen algún grado de obesidad. (8) (12)(13)
14
Lo sorprendente del dato es que a finales de los años 80, solo 28% de los
guatemaltecos tenían sobrepeso o eran obesos. Por los informes sanitarios se
sabe que existen casi 150,000 diabéticos en nuestro país de los cuales 60%
son obesos y con problemas de sobrepeso.
De acuerdo con estudios internacionales, actualmente cada adulto consume
anualmente casi 300 litros de refresco, así como 3 kilos de botanas,
cacahuates, palomitas, semillas, dulces, además de abundante grasa. (13).
Este consumo desmedido confirma que los países centro y norteamericanos
son los primeros en este campo. Fuentes sanitarias pronostican que en
algunos años el país podría aproximarse a EUA, en cual representa el primer
lugar en personas obesas y con sobrepeso (15).
La Cardiopatía Isquémica es la principal causa de muerte en los Estados
Unidos, constituye más del 25% de la Mortalidad Global, en su mayor parte
atribuible al Infarto Agudo del Miocardio, el cual origina anualmente 750,000
hospitalizaciones y en el 25% de los casos la primera manifestación es la
Muerte Súbita Cardiaca. (16)(19)
En Guatemala, la notificación mensual se lleva a cabo a través del formato
SIGSA 6 en donde se contempla la notificación de enfermedades no
transmisibles, dentro de las cuales las más importantes son las enfermedades
cardiovasculares y en especial la hipertensión arterial, pues la tasa de
incidencia de ésta enfermedad a nivel nacional es de 11.57 por cada 10,000
15
habitantes, ocupando el séptimo lugar de las enfermedades de prioridad
nacional. En cuanto a la mortalidad prioritaria, el Infarto Agudo al Miocardio
ocupa un lugar importante dentro del perfil de mortalidad de la población
guatemalteca, con la estimación de una tasa de mortalidad de 2.01 por cada
10,000 habitantes, se considera que estas cifras van en aumento, lo cual es
preocupante; estos es, sin tomar en cuenta el enorme número de pacientes
que no acuden a la atención de salud, por lo que se sospecha un subregistro
importante de éstos, poniendo en evidencia una vez más la necesidad que
tenemos de pesquisar los casos.
Se conoce de sobremanera que en Guatemala no tenemos un sistema
preventivo desarrollado, y Alta Verapaz no es la excepción, ya que al hospital
de Cobán acuden un sin número de cardiópatas, los cuales desconocen su
enfermedad, ya que acuden a la emergencia o consulta externa por otro
motivo, por lo tanto me he sentido motivado a trabajar e investigar en el
tema, ya que demostrando las debilidades de nuestro sistema de salud, se
espera generar cambios benéficos para el futuro.
16
OBJETIVOS
General:
1) Analizar el comportamiento de los casos diagnosticados con Síndrome
Coronario Agudo (SCA) en el Hospital Regional de Cobán, durante el
periodo de enero a diciembre del año 2008.
Específicos:
1) Determinar el número de pacientes diagnosticados con Síndrome
Coronario Agudo.
2) Comparar la tasa de mortalidad por IMA del hospital regional de Cobán
con valores nacionales.
3) Identificar los factores de riesgo y la forma de presentación más
frecuente.
4) Determinar el horario en que se presenta el mayor número de
pacientes con esta enfermedad; así como el intervalo de tiempo en
que son remitidos de la comunidad, en que se diagnostican y se
tratan.
5) Identificar el patrón electrocardiográfico más frecuente en los
pacientes estudiados.
17
CONTROL SEMANTICO
Definición de Síndrome Coronario Agudo:
Es aquella situación en la que una limitación orgánica o funcional del flujo
coronario, constituye un obstáculo en el abastecimiento de sangre hacia
regiones del tejido cardiaco, los cuales son dependientes de la irrigación del
vaso afectado. La perturbación hemodinámica que se crea en dicha
circunstancia conforma la isquemia y permite su diferenciación patogénica
con la hipoxemia e hipoxia.(37)
Clasificación:
- Angina de Pecho Inestable
- IMA
- Muerte Súbita
Definición de Angina de Pecho:
Síndrome ocasionado por isquemia miocárdica y caracterizado por episodios
de dolor o sensación de opresión precordial, desencadenado principalmente
por esfuerzo y aliviado por el reposo o la administración sublingual de
nitroglicerina.(38)
18
Definición de Infarto Agudo del Miocardio:
Necrosis miocárdica isquémica ocasionada por la reducción súbita del flujo
sanguíneo coronario a un segmento del miocardio.(38)
Definición de Muerte Súbita Cardiaca:
La muerte cardiaca súbita (M.C.S) es una muerte natural debido a causas
cardiacas, anunciada por una pérdida de la conciencia brusca, que se produce
en el plazo de 1 hora, tras el comienzo de los síntomas agudos en un
individuo que presente una cardiopatía pre-existente, conocida o no, pero el
tiempo y modo de la muerte son inesperados”.
19
MATERIAL Y METODO
En el presente trabajo se realizó un estudio observacional, retrospectivo y
longitudinal, con pacientes a los que se les diagnosticó Infarto Agudo del
Miocardio en el hospital regional de Cobán Alta Verapaz, con el objetivo de
analizar el comportamiento y presentación del Síndrome Coronario Agudo en
los estratos más humildes de nuestro país, ya que en este hospital se
atienden pacientes de las Comunidades circundantes de Alta Verapaz y
algunos de los departamentos circunvecinos como Quiché, Baja Verapaz y
Petén.
UNIVERSO El universo en estudio está comprendido por 225 pacientes diagnosticados
con Infarto Agudo del Miocardio en el hospital Regional de Cobán, durante
los meses de enero a diciembre del año 2008.
MUESTRA Se seleccionó el total de los 225 pacientes reportados con diagnóstico de IMA
en el servicio de estadística del hospital, con el objetivo de que el estudio sea
lo más representativo posible, obteniendo la historia clínica del archivo para
fuente de datos.
Variables Las variables a estudiar fueron:
20
Edad: (15-29), (30-44), (45-59), (60-74), (75 y más).
Sexo: Masculino o Femenino
Raza: Indígena, ladino y mestizo.
Factores de riesgo modificables asociados como Tabaquismo,
Alcoholismo Hipertensión arterial, Diabetes mellitus, Obesidad,
Hipercolesterinemia y el antecedente de Cardiopatía Isquémica.
Formas de presentación del cuadro coronario agudo como Dolor
Precordial, Dolor atípico, Nauseas y vómitos sin dolor, Angina de pecho
(sin aumento en la intensidad y duración de dolor), Insuficiencia
Cardiaca Aguda, Accidente Vascular Encefálico (AVE), Síncope
(Arritmias), Paro Cardiorespiratorio (muerte súbita).
Tiempo: Horario de aparición, tiempo en que se diagnostica , tiempo
en que se trata..
Localización electrocardiográfica: Septal, Lateral Alto, Apical, Anterior
Extenso, Anteroseptal, Posterior, Lateral Bajo, e inferior.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Se incluyen en el estudio todos aquellos pacientes reportados al servicio de
Estadística, con diagnóstico de infarto agudo del miocardio por un facultativo
del servicio de Medicina Interna, incluyendo pacientes de ambos sexos, vivos
o fallecidos y mayores de 15 años de edad, en el hospital regional de Cobán
durante los meses de enero a diciembre del año 2008.
21
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Fueron excluidos del estudio, todos los pacientes con otros diagnósticos,
menores de 15 años, los que no correspondan al período en estudio y que
además no cuenten con un expediente clínico en el archivo del servicio de
estadística del Hospital.
TECNICA Y PROCEDIMIENTO
Para la obtención de datos se revisó exhaustivamente las historias clínicas de
los pacientes reportados con diagnóstico de IMA en el Servicio de Estadística
del Hospital, tomando en cuenta los vivos y los fallecidos, detallando en
todas las variables a estudiar, además se recogieron otros datos como la
mortalidad global del hospital y una amplia revisión bibliográfica en libros
actualizados e internet, tomando en cuenta trabajos y estudios previos en
grupos poblacionales.
Para procesar la información se utilizó una computadora BION 286 MHZ
Pentium 4, una impresora CANON IP 1800, 500 hojas tamaño carta para
realizar dos copias de la tesis y del protocolo, así como para anotar cálculos y
datos recolectados.
22
RESULTADOS Y DISCUSION
De una mortalidad hospitalaria global de 1643 pacientes en el Hospital
Regional de Cobán, 46 casos cumplieron los criterios para decir que
fallecieron por IMA según la OMS. En el estudio Mónica de la OMS, se
sugiere que la mortalidad puede haber aumentado ligeramente en los
hombres y algo más en las mujeres, a pesar de que los datos oficiales de
mortalidad sugieran que en los hombres baja y en las mujeres aumenta muy
ligeramente.
En España, el 40,5% de las defunciones ocurridas en mujeres en 1995 fue
debido a enfermedades cardiovasculares y en los hombres, el 32,1%. Dentro
de las enfermedades cardiovasculares, la cardiopatía isquémica fue la
responsable del 9,3% de defunciones en las mujeres (tercera causa) y del
11,3% en los hombres (primera causa desde 1989). (21)
En la tabla-1 se muestra la distribución de los casos diagnosticados como
Síndromes Coronarios Agudos en el Hospital Regional de Cobán en los dos
semestres del año 2008. Con un universo total de 225 casos, de los cuales
179 fueron egresados vivos (79.5%.) y 46 egresados fallecidos (20.4%). En el
primer semestre se registraron un total de 116 casos (51.5%), de los cuales
88 corresponden a pacientes vivos (75.8%) y 28 a pacientes fallecidos
(24.2%). Y en el segundo se observó un total de 109 casos (48.5%), 91
pacientes egresados vivos (83.4%) y 18 fallecidos (16.6%).
23
En España, en un estudio realizado por La Sociedad Española de Cardiología
el 40,5% de las defunciones ocurridas en mujeres en 1995 fue debido a
enfermedades cardiovasculares y en los hombres el 32,1%. Dentro de las
enfermedades cardiovasculares, la cardiopatía isquémica fue la responsable
del 9,3% de defunciones en las mujeres (tercera causa) y del 11,3% en los
hombres (primera causa desde 1989). La variabilidad en la mortalidad que se
observa entre países, ha destacado Marrugat, "se reproduce a una escala
menor en las comunidades autónomas españolas". (22)
En el anexo 2 se muestra el comportamiento de los casos fallecidos por
Síndrome Coronario Agudo (IMA) en el hospital de Cobán, en relación a la
mortalidad por IMA a nivel nacional. En el primer semestre se registró una
tasa de 3.1 x 10,1000 habitantes, mientras que a nivel nacional fue de 2.02.
En el segundo semestre la tasa descendió a 2.4, pero a nivel nacional a 2.01,
poniendo en evidencia que en el hospital de Cobán fallecen más personas
por IMA que en el resto del país.
En la tabla-2 se muestra la distribución de los casos diagnosticados con
Síndrome Coronario Agudo, según grupos etáreos. De los casos egresados
vivos, el mayor número se registró en el grupo de 60 a 74 años (34.6%).
Según múltiples estudios realizados sobre factores de riesgo
cardiovasculares; es en este grupo de edad (para ambos sexos) en que la
lesión ateroesclerótica se hace más marcada, sufriendo modificaciones la
placa de ateroma, y en presencia de una disfunción endotelial, favorecerá la
agregación plaquetaria y el depósito de fibrina, lo cual trae consigo la
oclusión de las arterias coronarias epicárdicas (gran crisis ateroesclerótica del
24
corazón). Es significativo destacar que en el grupo de 45-59 años se
registraron 57 eventos cardiovasculares mayores (31.8%), con las
consecuencias que para el paciente, la familia y la sociedad implica la
aparición de una enfermedad del corazón, en esta etapa de la vida.
El grupo etáreo en que se registró el mayor número de casos fallecidos por
IMA fue el de 75 y más años (36.9%). Según varios estudios es en esta etapa
de la vida en la que se presenta el mayor índice de complicaciones, llevando
consigo a la muerte al paciente.
En un estudio realizado sobre el comportamiento del Infarto Agudo del
Miocardio en un Hospital General de una Zona de la Ciudad de México donde
se analizaron los expedientes de 66 pacientes (55 hombres, 11 mujeres, edad
media de 60.07 + 11.09 años) con IMA, se encontró el mayor porcentaje de
muerte en el grupo de 60-65 años (34.4%). De igual manera que mencionan
Gary P. Young y J. Stephan Stapczynski en un estudio llamado Early detection
of acute myocardial infarction in patients presenting whit chest pain
(http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/335/18/1342) realizado en los
últimos tres decenios sobre la relación hombre-mujer acerca del IMA y
publicado en el 2000, se observa que esta afección está más relacionada al
sexo masculino, aunque actualmente haya una discreta disminución en la
diferencia hombre-mujer.
En la tabla-3, se muestra la distribución de los casos diagnosticados con
Síndrome Coronario Agudo según sexo. En el presente estudio obtuvimos un
predominio del sexo masculino, con un total de 137 pacientes, 111 egresados
25
vivos (62%) y 26 fallecidos (56.5%). Estos resultados están en
correspondencia con la mayor prevalencia de la enfermedad isquémica del
corazón en el sexo masculino, por la presencia de los factores de riesgo
cardiovasculares, de aparición más temprana en relación al sexo femenino,
donde la protección hormonal que le confieren los estrógenos hacen más
tardíos la aparición de eventos ateroescleróticos.
En la tabla-4, se muestra la distribución de los Síndromes Coronarios Agudos
según la raza. Aunque no se ha determinado la relación directa de la
enfermedad con determinadas razas, diversos estudios señalan que los
Europeos y los Anglosajones se ven afectados con mayor frecuencia que los
japoneses, indígenas y africanos.
En nuestro estudio los pacientes ladinos egresados vivos (68.1%) y los
fallecidos (69.6%) fueron más significativos, seguidos en orden de frecuencia
por los pacientes indígenas, alcanzando los egresados vivos el 16.8% y los
pacientes fallecidos el 23.9%, lo cual no concuerda con un estudio realizado
en Cuba en el Policlínico Docente “Julián Grimau”, sobre Factores de Riesgo
de la Cardiopatía Isquémica en el año 1997 por el Dr. José A. Robas
Fernández, donde se menciona que el mayor porcentaje del Síndrome
Coronario Agudo se presenta en individuos de color de piel oscura, lo que nos
hace pensar que es más determinante los malos hábitos dietéticos y los
factores socio-ambientales que el color de la piel. (28)
En la tabla-5, observamos la distribución de los principales factores de riesgo
asociados al Síndrome Coronario Agudo en el Hospital Regional de Cobán,
26
destacándose la Hipertensión Arterial con un total de 106 casos (83.4%), de
los cuales 91 pacientes egresaron vivos (50.8%) y 15 fallecidos (32.6%). Es
importante detallar que aparece un total de 346 factores de riesgo; tomando
en cuenta que nuestro universo de pacientes es de 225, podemos deducir
que muchos pacientes presentan más de un factor de riesgo, los cual
repercute grandemente en el desarrollo de la enfermedad.
Los datos provenientes del famoso estudio Framingham (anexo3)
demostraron fehacientemente que el aumento sostenido de las cifras de
presión arterial (diastólica y/o sistólica) eleva en forma independiente el
riesgo de padecer enfermedad cardiaca coronaria entre otras entidades. La
hipertensión arterial a menudo coincide con otros factores de riesgo que, en
conjunto, favorecen y magnifican el desarrollo de la ateroesclerosis, tales
como la dislipidemia aterogénica, obesidad, tabaquismo, alcoholismo y el
antecedente de Cardiopatía Isquémica. (24)(25)(26)(27)
En un estudio realizado en La Habana Cuba, por la Dra Lidice Schueg
Saavedra en el Policlínico Docente “Julian Grimau”, en el año 1997, sobre la
Epidemiología de la Cardiopatía Isquémica, se observa que la Hipertensión
Arterial ocupa el primer lugar de los Factores de Riesgo.(29)
En orden de frecuencia aparece el antecedente patológico personal de
Cardiopatía isquémica, en 82 casos (88%), en 59 egresados vivos (33%) y 23
fallecidos (50%), lo que está en concordancia con otros estudios revisados.
Haber presentado una necrosis miocárdica crónica, constituye el sustrato
anatomo-funcional que condiciona la isquemia miocárdica y es responsable
de la aparición de arritmias ventriculares malignas, que ocasionan la muerte
27
súbita en estos pacientes durante el episodio coronario. El tabaquismo
representó en el presente estudio un factor de riesgo importante, que se
presentó en el 45.8% de los pacientes egresados vivos y el 4.3% de los
fallecidos, constituye un Factor de Riesgo modificable al igual que la
Hipertensión Arterial, a considerar dentro de los cambios en el estilo de vida
con vistas a prevenir el Síndrome Coronario Agudo. (30)(31)
En México, los principales factores de riesgo encontrados en un estudio que
se realizó en el año 2000 en un Hospital General de Zona del Estado de
México para IMA, fueron los siguientes: tabaquismo (72.7%), hipertensión
arterial sistémica 40.9%, dislipidemias 28.7%, y diabetes mellitus 25.7%.
Además, el IAM se clasificó en anteroseptal (43.9%), inferior (39.4%), lateral
9.09% y anterior 7.5%. Las complicaciones más frecuentes fueron:
extrasístoles ventriculares 27.3%, bradicardia sinusal 18.2%, fibrilación
ventricular 12.1% y bloqueo A-V de tercer grado 12.1%. (23)
En la tabla-6, se muestra la distribución del Síndrome Coronario Agudo en
relación a las formas de presentación. El Dolor Precordial, como
manifestación de agravamiento de la función cardiovascular predominó en el
presente estudio, con 146 casos vivos (81.5%) y 16 fallecidos (34.8%).
Resultados similares han sido reportados por otros autores, así como formas
atípicas de presentación del cuadro coronario, de las cuales en el presente
estudio se reportaron 9 casos vivos al alta hospitalaria (5%) y 3 casos
fallecidos (8.7%), con dolor isquémico coronario en otras localizaciones
(mandíbula, espalda, epigastrio, hombros, etc). La presencia de dolor
anginoso sin modificación del patrón del dolor, está en relación a los factores
28
que aumentan el consumo de Oxígeno miocárdico, de los cuales se
reportaron 10 casos vivos (5.6%) y 1 fallecido (2.2%). Tal y como muestran
varios estudios epidemiológicos sobre el síndrome coronario agudo, es
importante con fines diagnósticos considerar desde un punto de vista clínico
las formas no clásicas con que este puede debutar, evitando de esta manera
cometer errores médicos ante un paciente que acuda a Urgencias con
manifestaciones clínicas atípicas de un evento cardiovascular agudo.
En la tabla-7, se muestra la distribución de los pacientes diagnosticados con
síndrome coronario agudo según el registro Electrocardiográfico practicado
al inicio de las manifestaciones. Las alteraciones eléctricas se presentaron
con mayor frecuencia en la cara inferior del corazón, en 94 casos (41.7%), de
los cuales 91 fueron egresados vivos y 3 fallecidos. La localización
anteroseptal, de la lesión miocárdica fue reportada en 29 casos vivos (13.0%),
no demostrándose alteraciones eléctricas en esta topografía en los casos
fallecidos. Resultados similares se encontraron en un estudio realizado en un
Hospital General de Zona de la Ciudad de México en el año 2000.
La oclusión coronaria aguda, de localización anterior extensa, fue reportada
en nuestro estudio en 21 pacientes (9.5%). Dado el grado de extensión de la
lesión coronaria en estos casos (oclusión de la arteria coronaria descendente
anterior izquierda) y las manifestaciones de disfunción ventricular izquierda
que complican estos cuadros, esta topografía representa la de peor
pronóstico en los cuadros coronarios agudos según aparece reflejado en
artículos recientes sobre el tema. Considerando el total de fallecidos por IMA
29
en el hospital de Cobán, la muerte repentina se presentó en el mayor por
ciento de los casos (Fase prehospitalaria), no fue posible documentar en los
registros electrocardiográficos la localización anatómica del IMA.
En la tabla 8, podemos observar el intervalo de 6am a 12pm con un total de
70 pacientes vivos y 14 fallecidos, siendo el horario de mayor comienzo de
los síntomas cardiovasculares, mientras que de las 6 de la tarde a la
medianoche representa el de menor frecuencia registrada. En cuanto al
intervalo del comienzo de los síntomas y su diagnóstico se destaca el de las
primeras 6 horas con un total de 85 vivos y 7 fallecidos, siendo trasladados a
UCI en el mismo intervalo de tiempo, cabe señalar que en el intervalo de más
de 24 horas observamos el mismo número de fallecidos, pero solamente
tenemos 16 vivos, lo que demuestra la alta tasa de mortalidad, condicionada
por la demora del traslado en la fase prehospitalaria.
30
TABLA-1. DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON SCA VIVOS Y FALLECIDOS, DIAGNOSTICADOS EN EL
HOSPITAL REGIONAL DE COBÁN.
Año 2007 Pacientes Vivos
%
Pacientes Fallecidos
%
Total
%
Primer semestre
88 75.8 28 24.2 116 51.5
Segundo Semestre
91 83.4 18 16.6 109 48.5
TOTAL 179 79.5 46 20.5 225 100
Fuente: Expedientes de Archivo, Departamento de Estadística.
31
TABLA – 2. DISTRIBUCION DE LOS CASOS DIAGNOSTICADOS CON SINDROME CORONARIO AGUDO SEGÚN GRUPOS ETAREOS.
HOSPITAL REGIONAL DE COBÁN, AÑO 2008.
Fuente: Expedientes de Archivo, Departamento de Estadística
Grupos Etáreos
Primer semestre Segundo semestre Total
Vivos Fallecidos Vivos Fallecidos Vivos % Fallecidos %
15-29 a - - - - - - - -
30-44 a 8 1 15 - 23 12.1 1 2.4
45-59 a 29 11 28 1 57 31.8 12 26.0
60-74 a 32 7 30 9 62 34.6 16 34.7
75 y > 19 9 18 8 37 20.8 17 36.9
Total
88 28 91 18 179 100 46 100
32
TABLA- 3. DISTRIBUCION DE LOS CASOS DIAGNOSTICADOS CON SINDROME CORONARIO AGUDO SEGÚN SEXO.
HOSPITAL REGIONAL DE COBÁN AÑO 2008.
Fuente: Expedientes de Archivo, Departamento de Estadística
Sexo PRIMER
SEMESTRE
SEGUNDO
SEMESTRE
Total
vivos
% Total
fallecidos
% TOTAL %
Vivos Fallecidos Vivos Fallecidos
Femenino 34 12 34 8 68 30.22% 20 8.88% 88 39.11%
Masculino 54 16 57 10 111 49.33% 26 11.55% 137 60.88%
TOTAL 88 28 91 18 179 79.5% 46 20.44% 225 100%
33
TABLA-4. DISTRIBUCION DE LOS CASOS DIAGNOSTICADOS CON SINDROME CORONARIO AGUDO SEGÚN LA RAZA.
HOSPITAL REGIONAL DE COBÁN AÑO 2008.
Fuente: Expedientes de Archivo, Departamento de Estadística
Raza PRIMER
SEMESTRE
SEGUNDO
SEMESTRE
Total
vivos
% Total
fallecidos
% TOTAL %
Vivos Fallecidos Vivos Fallecidos
Ladino 55 18 67 14 122 68.1% 32 69.6% 154 68.4%
Mestizo 17 2 10 1 27 15.1% 3 6.5% 30 13.3%
Indígena 16 8 14 3 30 16.8% 11 23.9% 41 18.22%
TOTAL 88 28 91 18 179 79.5% 46 20.4% 225 100%
34
TABLA-5. DISTRIBUCION SEGÚN FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON SINDROME CORONARIO AGUDO. HOSPITAL REGIONAL DE COBÁN AÑO 2008.
Fuente: Expedientes de Archivo, Departamento de Estadística
Factores de Riesgo Primer Semestre Segundo Semestre
Total de fallecidos
TOTAL %
Vivos Fallecidos Vivos Fallecidos Total de
vivos.
% %
HTA 43 9 48 6 91 50.8 15 32.6 106 47%
Fumador 28 1 54 1 82 45.8 2 4.3 84 37.3%
DM 13 2 9 4 22 12.3 6 13 28 12.44%
Cardiopatía Isquémica
31 15 28 8 59 33 23 50 82 36.44%
Obesidad 14 - 16 1 30 16.7 1 2.2 31 13.77%
Hipercolesterolemia 3 - - 1 3 1.7 1 2.2 4 1.7%
Alcoholismo 1 1 9 - 10 5.6 1 2.2 11 4.8%
TOTAL 133 28 164 21 314 49 346
35
TABLA-6. DISTRIBUCION SEGÚN LAS FORMAS DE PRESENTACIÓN DEL SINDROME CORONARIO AGUDO. HOSPITAL REGIONAL DE COBÁN AÑO 2008.
Fuente: Expedientes de Archivo, Departamento de Estadística
Forma de presentación Primer Semestre Segundo Semestre Total
Vivos Fallecidos Vivos Fallecidos Vivos % Fallecidos %
Dolor Precordial 71 8 75 8 146 81.5 16 34.8
Dolor otras localizaciones
4 3 5 1 9 5 4 8.7
Náusea vómito (sin dolor)
- - - 2 - - 2 4.3
Angina Pecho 4 - 6 - 10 5.6 1 2.2
A. V. E. 1 - - - 1 0.6 1 2.2
Síncope 2 13 1 1 3 1.7 14 30.4
Paro Cardiorespiratorio
- 4 1 1 1 0.6 5 10.9
Insuficiencia Cardiaca Aguda
6 - 3 3 9 5 3 6.5
36
TABLA-7. DISTRIBUCION DE LOS CASOS CON SINDROME CORONARIO AGUDO SEGÚN LA LOCALIZACIÓN ECG.
HOSPITAL REGIONAL DE COBÁN AÑO 2008.
Localización Primer semestre Segundo semestre Total %
Vivos Fallecidos Vivos Fallecidos
Septal 3 - 5 - 8 3.5
Apical 2 - 2 - 4 1.7
Anteroseptal 16 - 13 - 29 13.0
Lateral Bajo 4 - 5 - 9 4
Lateral Alto 2 2 5 - 9 4
Anterior Extenso
11 2 8 - 21 9.5
Inferior 41 3 50 - 94 41.7
Posterior 2 2 3 - 7 3.1
No Transmural 7 1 - - 8 3,5
Total 88 10 91 - 189 84
Fuente: Expedientes de Archivo, Departamento de Estadística
37
TABLA-8. COMPORTAMIENTO DE LOS CASOS CON SINDROME CORONARIO AGUDO SEGÚN TIEMPO DE INICIO DE MANIFESTACIONES, DIAGNOSTICO E INGRESO EN UCI.
HOSPITAL REGIONAL DE COBÁN AÑO 2008.
Comienzo manifestacion
es
Primer semestre
Segundo Semestre
Total
Vivos
Fallecidos
Vivos
Fallecidos
Vivos
% Fallecidos
%
6am-12pm 35 12 35 2 70 39.1
14 30.4
12pm-6pm 26 2 15 3 41 22.9
5 10.9
6pm-12am 14 4 19 5 33 18.4
9 19.5
12am-6am 13 10 22 8 35 19.6
18 19.2
Tiempo entre inicio de síntomas y diagnostico
1 hora 28 19 24 11 52 29 30 65.2
1-6 horas 36 3 49 4 85 47.5
7 15.2
6-12 horas 10 - 4 1 14 7.8 1 2.2
12-24 horas 6 1 6 0 12 6.7 1
> de 24 horas 8 5 8 2 16 9 7 15.2
Tiempo entre inicio de síntomas e ingreso a UCI
1 hora 5 - 3 - 8 4.6 - -
1-6 horas 50 - 50 - 100 55.8
- -
6-12 horas 15 - 18 - 33 18.4
- -
12-24 horas 10 - 9 - 19 10.6
- -
> de 24 horas 8 - 11 - 19 10.6
- -
Fuente: Expedientes de Archivo, Departamento de Estadística
38
CONCLUSIONES
1. Se registraron 225 casos de IMA, de los cuales fallecieron 46 (2.8%)
pacientes.
2. El hospital regional de Cobán presentó una tasa de mortalidad de IMA de 3.1, mientras que los valores nacionales fueron de 2.02, reflejando la alta tasa de mortalidad específica de la región.
3. Los factores de riesgo más frecuentes fueron la Hipertensión Arterial
(47.1%), Tabaquismo (37.3%) y la Cardiopatía Isquémica (36.4%). Las formas de presentación más frecuentes fueron: el dolor precordial (72%) y el sincope cardiovascular (7.5%).
4. El grupo etáreo con más casos fue el de 60 a 74 años, registró un total
de 78 casos, para un 34.66%. El sexo masculino predominó con 137 casos, para un 60.88% y la raza ladina con 154 casos, para un 68.4%.
5. Un total de 84 casos (37.33%) se presentaron en los horarios de 6am a
12pm.
6. Un total de 92 casos (40.88%) fueron diagnosticados en las primeras seis horas de evolución y fueron llevados a la Unidad de Cuidados Intensivos.
7. Se atendieron16 pacientes con más de 24 horas de evolución, de los
cuales falleció el 43% (7), por el déficit de diagnóstico comunitario y la demora en el traslado.
El patrón electrocardiográfico mas frecuente fue el de cara inferior del corazón con un total de 94 casos (41.7%).
39
RECOMENDACIONES
1. Mejorar nuestro nivel de cultura sobre la calidad de alimentación, tomando en cuenta los Antecedentes Heredofamiliares según cada individuo.
2. Educar a la población sobre el control de los Factores de Riesgo de la Cardiopatía Isquémica.
3. Enfatizar la importancia de la cultura del deporte en la población para combatir el sedentarismo.
4. Capacitar y concientizar a paramédicos y bomberos, sobre la repercusión que tiene sobre el paciente la fase prehospitalaria.
5. Proponer políticas a nivel nacional que mejoren el pesquizaje de cardiópatas, ya que el sistema nacional de salud está enfocado en su plenitud a enfermedades infectocontagiosas, no tomando en cuenta el inmenso subregistro de enfermedades crónicas no transmisibles que hay en las comunidades.
40
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46
47
ANEXO 1. INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL
Tasas de Mortalidad x 1,000 Egresos Hospital General de Accidentes 2002-2006 .
No. ICE-9 DIAGNSOTICOS MUERTOS FRECUENCIA TASA X 1,00 EGRESOS
1 873 Otra Herida de la Cabeza 50 321 155.76
2 854
Traumatismo Intracraneal de Otra Naturaleza y de Naturaleza no Especificada 185 1,233 150.04
3 863 Traumatismo del Tracto Gastrointestinal 30 235 127.66
4 862 Traumatismo de Otro Organo Intratoracico y del No Especificado 20 218 91.74
5 875 Herida de la Pared Toraxica 21 240 87.50
6 905
Efectos Tardios de Traumatismo del Sistema Osteomuscular y del Tejido Conjuntivo 10 205 48.78
7 879
Herida de Otros Sitios y del Sitio no Especificado, excpeto los miembros 12 250 48.00
8 820 Fractura del Cuello del Femur 36 1,149 31.33
9 722 Trastornos de los Discos Vertebrales 14 453 30.91
10 57 Otra Prestacion Ulterior 24 798 30.08
11 735 Deformidades Adquiridas de los Dedos del Pie 8 267 29.96
12 354 Mononeuritis del Miembro Superior y Mononeuritis Múltiple 11 371 29.65
13 883 Luxacion de la Muñeca 14 490 28.57
14 906 Efectos Tardios de Traumatismo de la Piel y del Tejido Celular Subcuataneo 6 211 28.44
15 802 Fractura de los Huesos de la Cara 41 1,507 27.21
16 715 Osteoartrosis y Trastornos afines 10 372 26.88
17 736 Otras Deformidades Adquiridas de los Miembros 6 232 25.86
18 410 Infarto Agudo del Miocardio 3 118 25.42
19 724 Otros Trastornos del Dorso y el no especificado 8 323 24.77
20 370 Queratitis 7 287 24.39
21 733 Otros Trastornos de los Huesos y Cartilagos 13 535 24.30
22 709 Otras Enfermedades de la Piel y Tejido Sub-Cutaneo 14 590 23.73
23 812 Fractura del Humero 19 835 22.75
24 823 Fractura de la Tibia y del Peroné 25 1,139 21.95
25 813 Fractura de Radio y Cubito 29 1,340 21.64
26 815 Fractura de los Huesos del Metacarpo 5 234 21.37
27 754 Ciertas Anomalias Osteomusculares Congénitas 8 393 20.36
28 717 Desarreglo Interno de la Rodilla 19 1,116 17.03
29 824 Fractura del Tobillo 17 1,002 16.97
30 844 Esguinces y Desgarro de la Rodilla y de la Pierna 3 223 13.45
31 682 Otras Celulitis y abscesos 8 639 12.52
32 816 Fractura de Una o Varias Falanges de la Mano 3 247 12.15
33 727 Otros Trastornos de la Capsula Sinovial, del a Sinovia y de los Tendones 5 412 12.14
34 831 Luxacion del Hombro 3 309 9.71
35 825 Fractura de Uno o Mas Huesos del Tarso y del Metatarso 2 214 9.35
36 728 Trastornos de los Músculos, de los Ligamentos y de la Aponeurosis 2 243 8.23
38 OTROS Otros Diagnosticos 278 7,656 36.31
48
ANEXO 2. CUADRO COMPARATIVO DE LA MORTALIDAD POR IMA A NIVEL NACIONAL CON EL HOSPITAL DE COBÁN, AÑO 2008
SEMESTRE 2008
Total de fallecidos por IMA a nivel nacional
Tasa de mortalidad por IMA en Guatemala. ***
Total de fallecidos por IMA en el Hospital de Cobán.
Tasa de mortalidad por IMA en el hospital de Cobán. ***
PRIMER SEMESTRE
2960 2.02 28 3.01
SEGUNDO SEMESTRE
2945 2.01 18 2.04
TOTAL 5905 46
Fuente: Expedientes de Archivo, Departamento de Estadística *** las tasas de mortalidad están basadas sobre 10,000 habitante
49
ANEXO 2. CUADRO COMPARATIVO DE LA MORTALIDAD POR IMA A NIVEL NACIONAL CON EL HOSPITAL DE COBÁN, AÑO 2008
SEMESTRE 2008
Total de fallecidos por IMA a nivel nacional
Tasa de mortalidad por IMA en Guatemala. ***
Total de fallecidos por IMA en el Hospital de Cobán.
Tasa de mortalidad por IMA en el hospital de Cobán. ***
PRIMER SEMESTRE
2960 2.02 28 3.01
SEGUNDO SEMESTRE
2945 2.01 18 2.04
TOTAL 5905 46
Fuente: Expedientes de Archivo, Departamento de Estadística *** las tasas de mortalidad están basadas sobre 10,000 habitantes
50
ANEXO 3. Coeficientes para el modelo de Framinghan
(Colesterol total)
Coeficiente Hombres Mujeres
bE1 x Edad 0.04826 0.33766
bE2 x (Edad)2 0 −0.00268
bC Colesterol mg/dl
< 160 −0.65945 −0.26138
160−199 0 0
200−239 0.17692 0.20771
240−279 0.50539 0.24385
> 280 0.65713 0.53513
bH HDL−Col mg/dl
< 35 0.49744 0.84312
35 − 44 0.24310 0.37796
45 − 49 0 0.19785
50 − 59 −0.05107 0
> 60 −0.48660 −0.42951
bT Tensión arterial mmHg
PAS < 120 PAD < 80 −0.00226 −0.53363
PAS <130 PAD < 85 0 0
PAS <140 PAD < 90 0.28320 −0.06773
PAS < 160 PAD < 100 0.52168 0.26288
PAS >160 PAD >100 0.61859 0.46573
bD Diabetes
NO 0 0
SI 0.42839 0.59626
bF Fumador
NO 0 0
SI 0.52337 0.29246
Una vez calculado el valor correspondiente de L, se le resta la cantidad G (función evaluada para los
valores
medios de las variables en el estudio) diferente para hombres o mujeres:
GHombres = 3.0975
GMujeres = 9.92
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