ACTAS PERUANAS

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MEDICINA HIPERBARICA EN ANESTESIOLOGIA

E. Manubens **, N. Estañol *, M. Robert *Servicio de Anestesiología ,Reanimación y Tratamiento del Dolor.Unidad de Medicina Hiperbárica.Hospital de Palamós. 17230 Palamós (Girona) ESPAÑA.**Jefe de Servicio - *Medico Adjunto

INTRODUCCIONEn el Perú se conservan pruebas de que 2,000 añosantes de Cristo,el hombre practicaba buceo yexisten desde entoces testimonio~ de actividadessubacuáticas que van desde el siglo IX a.d.C. hastanuestro días. En el Museo Británico se conservan

imágenes de buceadores que se auxilian de odresllenos de aire y Aristóteles cita una campana debuceo construida por Alejandro Magno 325 a.a.d.C.Partiendo de la capucha inventada por Vegetiusque tomaba aire de la superficie por medio de untubo y pasando por el traje de buzo cerrado quediseñase en Inglaterra Siebe (1837), se llega a 1943con Costeau y Gagnan el equipo autónomo decircuito abierto. Más tarde, las necesidades creadas

por la explotaciones petrolíferas submarinas y laevolución de nuevos materiales han permitido alhombre sobrepasar los 600 mts de profundidad.

Fig.l MuseoBritánico

Campana Españolade Cadaques

'El acceso del hombre en este nuevo medio y lostrabajos de excavación de grandes puentes enEE. UU utilizando aire comprimido pusieron demanifiesto una serie de transtornos corporales queno solo eran potencialmente muy graves sino quepodían provocar la muerte.Así, en el siglo XVll,la observación de experiencias,casos, ensayos clínicos y experimentos dieron

origen al nacimiento y posterior desarrollo de laMedicina Hiperbárica. Con el conocimiento yaplicación de las leyes de los gases como laEcuación de estado de un gas ideal, la ley de Boyle- Mariotte, la ley de Dalton, La ley de Henry, etc.,la Medicina Hiperbarica pasó por fases de graneuforia en las que el oxígeno a presión podíautilizarse para todo y podía curar casi todo,construyéndose auténticos hoteles hiperbáricos,hasta llegar al momento actual en que después deunas sesiones de consenso se han demostrado yasentado unas indicaciones clínicas quecomprenden unas patologías especificas. Enesencia, la cámara hiperbárica no es otra cosa queun cilindro de acero capaz de soportar altaspresiones en un interior (fig; 2). Este cilindro sedivide normalmente en dos compartimentos, unaante cámara y una cámara principal. Las doscámaras están separadas por una compuesta, ycada compartimiento está diseñado para quepermiten la: presurización o despresurización deforma independiente. La cámara principal, a suvez, puede tener otro pequeño compartimiento,elcual se comporta como una cámara diminuta. Estecompartimiento que se denomina SAS(esc1usa decompresión independiente), comunica con elexterior para poder introducir o sacar de la cámarapequeños objetos durante la sesión de tratamiento.

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Fig. 2 Esquema de una Cámara Hiperbárica

Cámara Hiperbárica del Hospital de Palamós

Una forma de medir las presiones en el interior eshacerlo por ATA =Atmósfera Absoluta. La presiónde 1 Atmósfera es la que ejerce el peso del aire quese encuentra sobre la superficie de la tierra que esel equivalente al peso de una columna de 760 mmde mercurio o al de una columna de agua de 10,33m de altura lo que representa una presión de 1,033kilopondios/cm2. Normalmente la presión en elinterior de la cámara puede llegar hasta 6 ATA., sibien, por su diseño, puede soportar 16 ATA. Ahorabien, estas presiones no se podrían alcanzar sinun complejo sistema de sumínistro de -gases quepermite insuflar aire dentro de la cámara para asíconseguir incrementar la presión en su interior.

Criterios para la utilización de la OHBEl comité Europeo para la Medicina Hiperbáricaen 1994 se reúne en Lille (Francia) en la 1i!

Conferencia Europea de Consenso las indicacionesy tratamientos que como fruto de la Investigaciónhan demostrado ser estadísticamente significativasLas índicaciones actualmente reconocidas de la,OHB establecen tres niveles de recomendación. Asítenemos:Recomendación de tipo 1.- Recoge aquellassituaciones en las que admite y demuestra que laOHB puede cambiar el prosnostico vital. Elloimplica que el traslado del paciente al centro detratamiento hiperbárico más cercano estéfuertemente recomendado y debe de hacerse en lamayor brevedad posible.Recomendación de tipo 2.- Recoge aquellassituaciones en las que el tratamiento con OHB

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forma una parte importante del arsenal terapéuticoy aunque no hace cambiar el pronostico vital,sipuede prevenir complicaciones importantes. Eltraslado del paciente a un centro hiperbárico estárecomendado. En estas situaciones no se pone enpeligro la vida del paciente.Recomendación de tipo 3.- Recoge aquellassituaciones en las que la OHB se la considera tansólo como una medida de apoyo al tratamientofundamental y el traslado a un centro hiperbáricoes tan sólo opcional.Tabla I. Recomendaciones de la OxigenoterápiaHiperbárica

RECOMENDACIONES TIPO 1l. - Enfermedad descompresiva2.-Síndrome de sobreexpansión pulmonar3.-Intoxicación por monóxido de carbono4.-Embolismo gaseoso5.-Infecciones necrotizantes de partes blandas por

gérmenes anaerobios o mixtos.

RECOMENDACIONES TIPO 2

l.-Patología isquémica aguda de tejidos2.-Sordera brusca

3.-Lesiones (ulceración o gangrena) de orígenisquémico en ausencia de lesiones arterialesaccesibles en la cirugía de revascularización oantes de ella.

4. - Las osteomielitis crónicas refractarias5. - Osteorradionecrosis

RECOMENDACIONES TIPO 31.- Encefalopatia postanoxica2.- Patología oftalmológia-isquémica aguda

Mecanismos de acción de la OHB.

El mecanismo de acción del tratamiento hiperbáricose basa fundamentalmente en las leyes de los gases:Según la ley de Boyle-Mariotte:"A temperaturaconstante el volumen de un gas está en razóninversa a la presión absoluta que soporta oo. deforma que la relación

P x V = cte Po x VO = PI x VI

Así al aumentar la presión el volumen que ocupael gas dismínuye y viceversa.Eso tiene un efecto beneficío en los disbarismos yen las embolias gaseosas ya que se consiguedisminuír el tamaño de la burbuja de gas facilitandosu eliminación y la reperfusión de los tejidosisquémicos. Pero puede tener efectos indeseablesen los órganos que contienen gas (pulmón, oidomedio,..) en las visceras huecas (intestino ) porel desarrollo de barotraumatismos implosivos (por

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disminución del volumen durante la presurización)o explosivos (por aumento del volumen durante ladepresurización) .Según la ley de Dalton .-"La presión total de unamezcla gaseosa es igual ala suma de las presionesparciales que ejercerían sus componentes si cadauno de ellos ocupara individualmente el volumentotal de la mezcla, a la misma temperatura."Así, al aumentar la presión ambiental se consigueun aumentode la presión parcial de oxígeno (Pp02)de forma que la hemoglobina se satura rápidamentey se aumenta el transporte de oxígeno disuelto enplasma y la oxigenación tisular. Este es elfundamento básica de la OHB ya que encondiciones atmosféricas el plasma transporta 0,3volúmenes de oxígeno disuelto y a 3 ATA transporta6,8 volúmenel:'.Como sistema terapéutico, la OHB aprovecha lacapacidad de incrementar la presión parcial deloxígeno disuelto en el plasma y conseguir unaoxigenación en los tejidos superior a la quetendrían en condiciones ambientales normales.La alta cantidad de oxígeno disponible y laeliminación de residuos de gas inerte, enenfermedades disbáricas o embolismos gaseosos,complementa el efecto terapéutico del tratamiento.Las patologías que cursen con anoxia de los tejidosy la infecciones por gérmenes anaerobiosconstituyen los dos campos de acción principalesde esta arm"a terapéutica. Los efectos que seproducen por una elevación de la Pp02 se resumenen la Tabla 11.

Tabla 11.Efectos que produce la elevación de la Pp02

EFECTOSl.-Reducción del flujo sanguíneo en tejidos

hiperóxicos2.-No reducción del flujo sanguíneo en tejidos

hipóxicos3.-Aceleración de la curación de heridas

flipóxicas4.-Inhibición del crecimiento el Clostrdium

Perfringens.Efecto bactericida y bacteriostático'

5.-Disminución de la Toxicidad del CO6.-Aumento de la actividad osteoclastica7.-Cambios en las respuestas autoinmunes8.-Acción sobre las células de la sangre9.-Disminución del edema en las quemaduras

. y tejidos post-isquémicos10.- Conservación del ATP en quemaduras y

tejidos post-isquémicos11. - Formación y rol de los radicales libres por

la OHB12.- Disminución de la peroxidación lipídica13.- Descenso de la producción de surfactante14.-Producción de trastornos visuales (Miopía,

Cataratas)

El paciente,junto con un médico o enfermera,seintroducen en la cámara hipérbarica que es cerradaherméticamente y mediante la inyección de airecomprimido se consigue la presurizacióndeseada.Entoces,mediante una mascarilla fácial(Fig. 3) o un casco (Fig.4)se administra al pacienteoxigeno al 100% ,procurando que ambos sistemasse adapten completamente a la anatomía delpaciente para evitar la fuga de oxígeno al interiorde la cámara,de modo que la Fi02,ambiental nosupere el 25% ya que una concentración superioraumentaría el risgo de deflagración.

Fig.3 Utilizaciónde máscarade 02 y reguladora demanda

Fig.4 Utilizacióndel casco de administraciónde 02Para evitar la toxicidad aguda por el oxígenodurante el tratamiento ,hay que interrumpir cada30 minutos aproximadamente la administraciónde oxígeno y hacer respirar al paciente duranreunos 5-10 minutos .Esta complicación semanifiesta básicamente como irritación del sistemanerviosos central en forma de convulsiones quesuelen ceder espontáneamente al retirar la fuentede oxígeno.

TABLA 5. U.S. Navy/Perfil de tiempos

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Fig5 Ejemplodetabla de tratamientoparaaccidentes disbáricos

La duración de las sesiones de tratamiento dependede cada patologia,así,en los procesos isquémicos oinfecciosos dura unos 60-90 minutos c~da 12-24horas según la evolución clínica. mientras que enlos disbarismos dura desde unas 2 horas y media- Tabla 5 UNS- hasta unas 5 horas (ver fig.5) -Tabla 6 UNS- pudiendo prolongarse más tiempo sies necesario,La anestesia y el anestesiologo bajo condicioneshiperbárlcas.Originariamente en el interior de una cámarahiperbárica deben cumplirse los mismosestándares de monitorización que una unidad dereanimación o que un quirófano. Digooriginariamente porque desde un concepto genéricoes así,pero existen unas ciertas limitaciones que

. nos impone el medio en donde trabajemos.MonitorizaciónLa oxigenación tisular y el intercambio de gasesconstituyen las bases fundamentales de lamonitorización.Veamos en un breve ~epaso lascaracterísticas de cada una de las distintas formasde monitorización. Todos los monitores debensituarse fuera de la cámara hipérbarica y a travésde un pasamamparo estanco se pasaran lasconexiones hasta el paciente que se halla en elinterior de la cámara hipérbarica. Se ha de reduciral máximo el número de aparatos electrónicos enen interior de la cámara. Los cables de E.C.G.

tienen que pasar a través del pasamamparoestanco y conectarlos a preamplificadores situadosfuera de ésta. Si es posible hay que disponer dedos pantallas simultáneas, una para el observadorsituado fuera de la cámara y otra para el cuidadorque se encuentra dentro. Losmonitores de unaUnidad de Medicina hípérbaricas están en elexterior de la cámara por no poder ser sometidos apresión, pero además es preciso tener métodosalternativos de monitorización por ej~mplo, a travésde una ventana o con cámaras de televisión.

Debe disponerse de un carro completo de anestesia.

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similar al utilizado en quirófano que incluyafármacos y equipo de anestesia. El área de trabajoy acceso son limitados y puede ser dificil porejemplo el manejo de la via aérea. El anestesiólogodebe realizarse una visita previa para determinarlas limitaciones.

Vía aérea, tener en cuenta que si el paciente estáintubado, el manguito del tubo traqueal deberáhincharse con suero fisiológico para que no sesometa a los cambios volumétricos según la ley deBoyle-Mariotte y se produzca una extubaciónaccidental.

Pulsioximetría. ampliamente utilizada a presiónambiental, no tienen ninguna utilidad a presionessuperiores a la atmosférica, puesto que lasaturación de la oxihemoglobina siempre indicaráun valor del 100%.Capnografía, procedimiento valioso en elquirófano, pero poco habitual en las unidades demedicina hipérbarica. Los parámetros respiratoriosy de intercambio de gases se controlan con unmonitor transcutáneo Tcp02-TcpC02 que nos daráuna tendencia en el registro del C02 con la mismatécnica no invasiva. Al mismo tiempo constituyeuna forma de monitorizar el control de calidad del

tratamiento oxigenoterapico.Tensión arterial, la medición de la presión arterialpuede realizarse sin dificultades usando unesfignomanómetro estándar(que son capaces desoportar hasta 7 ATA de depresión) y unestetoscopio. Es recomendable no utilizar aparatoscon columnas de mercurio por el riesgo de que éstese vierta dentro de la cámara. Puede utilizarsetambién un método invasivo cateterizando una

arteria, pero no todas las cápsulas de lostrasducctores comerciales están preparadas paratrabajar a presiones superiores a las ambientales.Desfibrilador, este procedimiento debe realizarsede un modo muy meticuloso debido al riesgo de .

incendio que hay en la cámara hipérbarica y a laposibilidad de que se produzca una chispa eléctricadurante la desfibrilación Los materiales inflamables

han de separarse del área situada junto a las palasdeldesfibrilador. Se recomienda utilizar un gel debaja resistencia, puesto que el de alta resistenciapuede implicar riesgo de incendio debido a lacantidad de calor generada en la interfase pala pieldurante la desfibrilación. Un punto de seguridadimportante es que el desfibrilador este controladopor una persona que se halle fuera de la cámara.Ventilación mecánica.

En las cámaras hipérbaricas se han empleado yprobado varios tipos de ventiladores. Los requisitosideales del ventilador son:

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1- que sea portátil y de pequeño tamaño. De estaforma puede transportarse conjuntamente con elenfermo al interior de la cámara sin tener queinterrumpir la ventilación en ningún momento.2- que funcione con presión neumática. Espreferible que fucione sin electricidad, aunque unapequeña tensión eléctrica de 6 voltios se puedeconsiderar aceptable.3- que mantenga los parámetros ventilatoriosestables en las diferentes presiones según loprefijado a presión atmosférica.4- que exista un sistema de evacuación de gases alexterior de la cámara hipérbarica.5- que pueda escogerse el modo ventilatorio, conposibilidad de ventilación positiva al final de laespiración(PEEP) y de ventilación mandatoriaintermitente (IMV).6- que no se empleen lubricantes inflamables.7- y finalmente. que deban hacerse mínimasmodificaciones para su instalación.Se ha utilizado con éxito aparatos cic1ados porpresión como el tipo Bird. Este es muy compacto ypor este motivo puede resultar útil. Sin embargoen estos aparatos es necesario realizar un ajustecontinuo de la frecuencia y de la presión de cic1adoa medidad que cambia la presión ambiente.Se puede utilizar también ventiladores volumétricostipo Oxylog o tipo Hyperlog de Drager. Con elventilador Oxylog (no concedido para trabajar enmedios hipérbaricos) se ha visto que ha medidaque aumenta la presión se obtiene un incrementode la frecuencia respiratoria (FR) que sigue unpatrón casi lineal (Fig.6) y una disminución delvolumen minimo (VM)y del volumen corriente (VC)que gráficamente sigue. un modeloexponencial, (Fig. 7).

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Fig. 6 Incremento de la frecuencia respiratoria (FR)en el ventilador. provocados por el incremento depresiones en el interior de la CHB. (Ventiladorutilizados: Oxylog).

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Fig.7 Disminución del volumen corriente delventilador Oylog provocados por el incremento depresiones en la CHB.Inicialmente observamos que una vez colocadosunos parámetros ventilatorios en superficie, alincrementar la presión, se alteran la frecuencia yel volumen tidal. El respirador Oxylog (Fig 8) acelerala frecuencia al tiempo que disminuye el VM. Porsi solo es incapaz de mantener las condicionesrespiratorias iniciales que se le han programado. ,

El incremento de frecuencia es lineal. Las dos lineas

de los gráficos se comportan respectivamente delmismo modo. Cabe suponer que se comportaríanigual para las frecuencias que faltan. Por lo tanto.para asegurar la normoventilación de los pacientesse han de modificar dichos parámetros en cadacambio de presión de la CHB. (VM yFR),aumentando los litros de volumen minuto ydisminuyendo la frecuencia respiratoria.

Fig.8 Ventilador Oxylog

Fig. 9 Ventilador Siare Hyper 60- VF

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El ventilador Hyperlog,al igual que CHR-Lama o elHyper60-VF de Siare (Fig.9) están diseñados paratrabajar em medios hipérbaricos y mantienen lasparámetros de VM y FR programados a presiónambiente. Sus características hacen que seconsideren los ventiladores ideales para trabajaren una Unidad de Medicina Hipérbarica, aunquesu elevado costo y la baja incidencia de pacientesque precisan ventilación mecánica hacen que lamayoría de servicios no dispongan de estosventiladores.Sedacción.El objetivo de las opciones de sedación en elpaciente que precisa tratamiento en cámarahipérbarica es asegurar la adaptación de éste conel tratamiento ,garantizar la seguridad del pacientey del personal sanitario y optimizar el -resultadocon los mínimos efectos secundarios. La finalidadde la sedación es conseguir una efectiva relajacióndel paciente para permitir el tratamiento de lasdificultades en relación a la presión (por ej.:barotraumatismos del oído medio). Previamente serealizará una historia clínica para detectar yprevenir posibles complicaciones en relación apatología sístematica del paciente. Se ha dedisponer de un equipo de manejo de vía aérea ypersonal médico entrenado. Se tendrán en cuentalas mismas normas de seguridad y monitorizaciónmínima con el monitor transcutáneo Tcp02 o bienTcp02jTcpC02,presión no invasiva y E.C.G si esposible. El propofol y el midazolam dan algunasopciones para la sedación a corto plazo en pacienteshipérbaricos, particularmente en procedimientosdolorosos leves tales como la miringotomía y elcuidado de las heridas.El midazolam proporciona un adecuado nivel dehipnosis y amnesia. El problema más importantees la depresión respiratoria cuando se administrapara la sedación con mantenimiento de laconciencia, y que carece de propiedadesanalgésicas. Con la miringotomía puedenproducirse movimientos en la cabeza por el dolorque lesionen el conducto auditivo externo.El principal efecto secundario es que puedeproducir un grado indeseable o un intervaloprolongado de amnesia, sedación y depresiónrespiratoria. Estos efectos residuales puedenrevertirse con el flumacenilo, antagonista específicodel receptor de las benzodiazepinas. En cámarasmonoplaza el uso de midazolam como agentesedante en pacientes no intubados nos serecomienda. El propofol, es un anestésicointravenoso adecuado para la inducción ymantenimiento de la anestesia,así como para la

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sedación durante períodos cortos (cardioversión,reducción de luxaciones, miringotomía...) y duranteperíodos largos (sesión de oxigenoterapiahiperbarica en pacientes de UCI ventiladosmecánicamente). Fundamentalmente, el propofoles un hipnótico. A dosis subanestésicas producesedación y amnesia y no altera el estado de ánimotras intervensiones breves, teniendo a proporcionarun estado de bienestar. En comparación con lasedación con midazolan, la sedación con propofolproporciona un control igualo mejor y unarecuperación más rápida, de tal forma que se puedelograr una sedación adecuada para unamiringotomía y tener al paciertte despierto y alertasin efectos narcóticos adicionales 10 minutos mástarde. Por lo general, bajo presión, la dosisutilizadas de los productos mencionados, sonsuperiores a las utilizadas a presión atmosférica.El anestesiólogo con el manejo de éstos productosen el interior de la CHB, adquiere la experienciaque le permite dosificar adecuadamente cada unode ellos y conseguir el resultado esperado. Si seutiliza en procedimientos programados serecomienda una dieta absoluta previa de 8-12 horasy en pacientes urgentes prevención de reflujo.AnestesiaAl Agentes volátilesEl efecto anestésico con agente volátil esproporcional a la presión parcial del anestésico yno a la concentración alveolar.Si un 1,1% deisoflurano(presión parcial de = 8 mmHg) produceanestesia a presión atmosférica(lATA), el mismoefecto se producirá con el 0,33% de isoflurano a 3ATA debido a que la presión parcial alveolar ycerebral del fármaco será la misma (= 8 mmHg). Elefecto del incremento de presión sobre los sistemasde vaporización de caldera de cobre es disminuirla concentración anestésica en el gas que sale delvaporizador. Sin embargo los cambios clínicos sonimperceptibles puesto que se produce la mismapresión parcial del agente. El óxido nitroso no espopular como agente seguro en cámara hiperbáricaporque es inflamable y posee un alto riesgo deenfermedad descompresiva por su solubilidad quepuede agravar la descompresión que este realizandoel paciente.B) Agentes endovenososb.l.- HipnóticosPuede utilizarse el propofol en infusión continua.Son útiles para ello los viales de 50 y 100 mI,reservando los de 20 mI para la sedación. Como lapresentación es en frascos no deformables deberáintroducirse en el interior de la botella una agujade 10 ó 15 cm con la finalidad de poner en contacto

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la cámara de aire del interior de la botella con elext.erior, para igualar las presiones. Igualmente,deberá, prestarse especial cuidado con los equiposde infusión para los cambios de presión nomodifiquen la dosificación de la medicación.También puede utilizarse una combinación deketamina y midazolam evo La vía intramuscular,producirá una absorción errática por el efecto dela vasoconstricción periférica del oxígenohiperbárico. Es por ello que la vía endovenosa esde elección en los pacientes hiperbáricos por sumayor simplicidad de uso y menor posibilidad deerror en la dosificación.b.2.- Relajantes muscularesEl uso racional de los relajantes depende de suadministración por un médico que sepa cuándoutilizarlos y que tenga una metodología paraevaluar la magnitud y la duración' de acción de unrelajante específico, comprenda la farmacología, losefectos secundarios y las complicaciones. En lacámara hiperbárica el más usado es el dibesilatode atracurio que es un agente no despolarizantede corta acción que se metaboliza por lascolinesterasas plasmáticas. Esto lo haceespecialmente útil en cámara hiperbárica para elmanejo de la relajación muscular de breve duraciónen pacientes seleccionados. En general, los agenteshipnótico s y los relajantes musculares, en medioshiperbáricos disminuyen su tiempo de vida mediay está aumentado el riesgo de recurarización ehipnosis cuando se vuelve a presión atmosféricaal finalizar el tratamiento en la cámara hiperbárica.C) Anestesia regionalLa anestesia regional también se puede utilizar:pero se debe prestar especial atención a no inyectaraire mientras se realiza la técnica. Bajo presión hayque aumentar la dosis de los agentes anestéscos

locales sin exceder de la dosis máximarecomendable.D) AnalgesiaLos pacientes que están siendo tratados conmorfina o meperidina u otros analgésicosnarcóticos tienen una especial predisposición a latoxicidad por oxígeno.Papel de UD servicio de anestesiaLos servicios de anestesia beben conocer todos

estos principios que genera la medicina hiperbárica.El anestesiólogo es un elemento fundamental ysu preparación le capacita para desenvolverse yadaptarse al medio hiperbárico sin ningunadificultad.

El manejo de pacientes críticos, la monitorización,la sedación y la anestesia, la ventilación mecánicay las dinámicas de los gases son elementos del díaa día de cada uno de nosotros, así pues debemosestar en la cabecera del movimiento hiperbáricoaportando todos nuestros conocimientos ydirigiendo las unidades que se formen en un futuro.La Medicina Hiperbárica y Subacuáticas se aceptacomo sección de las diferentes especialidades endiversos países europeos. En Italia, la revista deAnestesiología (Minerva Anestesiológica) dedica unasección para las publicaciones de la medicinaHiperbárica y Subacuática. En España todaviaqueda mucho camino que recorrer, pero nodudamos en que se conseguirá un reconocimientode la misma tanto más si se tiene en cuenta queen años anteriores las mejores Residencias de laSeguridad Social contaron con unidades quedesgraciadamente con el tiempo se fueroncerrando. En la actualidad las cámaras

hospitalarias son cada día más numerosas y sonlos nervios de anestesiólogos, los idóneos parahacerlas funcionar.

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