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CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA

MEDICINA LEGAL Y DEONTOLOGÍA EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA

a Novartis company

02

Binomio derecho-deber en la relación médico-paciente

Sandoz Farmacéutica, S.A.Centro Empresarial Osa MayorAv. Osa Mayor 4, Área D28023 Aravaca - MadridTel. 902 11 87 61

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CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA

MEDICINA LEGAL YDEONTOLOGÍA

EN LA CONSULTA DEATENCIÓN PRIMARIA

02


Autores:

ANTONIO HIDALGO CARBALLAL

Médico forense

ANA DE SANTIAGO NOCITO

Médico de Atención Primaria

JULIA GONZÁLEZ PERNÍA

Jurista

Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada del MSyC con 3,5 créditos

(para todo el curso)

© IM&C, S.A.rnational Marketing & Communication, S.A.Alberto Alcocer, 13, 1.º D28036 MadridTel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 [email protected]

ISBN: 978-84-690-4135-2Depósito legal: M-8195-2007

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puedeser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónicoo mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema derecuperación de almacenaje de información, sin permiso escrito del titulardel copyright.

ÍNDICE

Presentaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7, 9

Ley reguladora de la autonomía del paciente . . . . . . . . . . . 11Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Derecho a la información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Derecho a la información clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Derecho a la información epidemiológica . . . . . . . . . . . . . 17

Derecho a la información en el Sistema Nacional de Salud . . 18

Deberes de los pacientes en materia de información . . . . . . 18

Derecho a la participación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Derecho a la confidencialidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Deberes del enfermo. Violencia en la consulta . . . . . . . . . . 33Deberes del paciente en el Sistema Nacional de Salud . . . . . 34

Conceptos médico-legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Abordaje de la violencia sanitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

ÍNDICE GENERALMÓDULO 1El facultativo, la deontología y la ley• Atención Primaria, Código de Ética Médica

y Código Penal• Auxilio médico asistencial a la Administración

de Justicia• Responsabilidad profesional médica

MÓDULO 2Binomio derecho-deber en la relación médico-paciente• Ley reguladora de la autonomía del paciente.

Introducción• Derecho a la información• Derecho a la participación• Derecho a la confidencialidad• Deberes del enfermo. Violencia en la consulta

MÓDULO 3Información clínica escrita y documentaciónmédico-legal• Documentos médico-legales. Introducción• Historias clínicas• Partes médicos. Parte de alta médica.

Parte judicial de lesiones• Certificados médicos

MÓDULO 4Incidencias médico-legales urgentes• Agresiones a la mujer• Atentados contra la integridad sexual• Aborto clandestino• Internamiento psiquiátrico involuntario• Cadáveres judiciales

MÓDULO 5Problemas deontológicos y forenses del enfermomenor de edad• Derechos y deberes del menor ante la Medicina

española• Maltrato a la infancia

PRESENTACIÓN

La Atencion Primaria está plagada de situaciones clínicas diversas donde la pericia y el buen hacerdel profesional son fundamentales para la correcta consecución de las acciones. Todas las acciones

médicas, debido a la trascendencia no sólo sanitaria y personal, sino incluso social y legal, que tienen,deben ser resueltas con las garantías legales adecuadas de acorde con el derecho sanitario, los princi-pios deontológicos de la profesión y los valores profesionales de la misma; por todo ello, la formaciónen áreas de conocimiento importantes como la Medicina legal, la Deontología y la Bioética, son devital importancia para el correcto desarrollo de la profesión médica. Sin embargo, sorprende contem-plar qué pocas horas lectivas se dedican a estas materias, no sólo en el pregrado, sino durante la resi-dencia y en los programas curriculares de los profesionales en ejercicio.

El curso de Medicina legal viene a cubrir un hueco fundamental donde los profesionales jóvenes, pordesconocimiento, y los veteranos, por una práctica en muchos casos viciada, acometen acciones queno son del todo correctas desde la perspectiva del Derecho sanitario. Temas de gran importancia y apli-cación clínica práctica, como la responsabilidad médica, la ley de autonomía del paciente, la receta,los documentos oficiales de la consulta, el secreto profesional, la objeción de conciencia y muchosmás, son tratados con rigor y a la vez con simplicidad y pragmatismo. Por todo ello, este curso es degran interés, tanto para los residentes de Medicina de familia, como para los médicos ya formados quetenemos que revisar conceptos y actuaciones.

Julio Zarco RodríguezPresidente Nacional de SEMERGEN


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PRESENTACIÓN

Uno de los aspectos más temidos, por desconocidos, de la práctica clínica asistencial es el relativoal contacto del médico con la Administración de Justicia en las distintas ramas del Derecho.

La adecuada sistemática de trabajo en relación a los aspectos legales de la asistencia sanitaria requie-re un conocimiento básico de aquellos elementos instrumentales que le resulten útiles al médico parasolucionar las diferentes cuestiones que pudieran planteársele en este campo.

Clásicamente, dentro de los diferentes programas formativos de la Licenciatura en Medicina y Cirugía, laciencia legal y forense ha quedado dedicada al aspecto más teórico y clásico de la misma (ahorcaduras,intoxicaciones por metales pesados...), derivándose de ello una importante limitación en relación a suaplicación a la actividad sanitaria diaria y la subsiguiente falta de interés por parte del facultativo.

La realidad actual nos muestra una situación totalmente contraria, poniéndose de manifiesto constan-temente la estrecha relación existente entre el Derecho y la Medicina, entre los juzgados y los médicos,quienes en no pocas ocasiones se constituyen en verdaderos auxiliadores necesarios de la Administra-ción de Justicia en temas tan numerosos y variados como la emisión de partes de lesiones y otrosdocumentos médico-legales, los internamientos psiquiátricos involuntarios, la atención a detenidos endependencias policiales, la violencia contra la mujer, el niño y el anciano, los fallecimientos en cir-cunstancias particulares, etc.

El médico asistencial, como primer conocedor de sucesos tan variados como los expuestos, adquiere unpapel relevante e importantísimo en la adecuada resolución de éstos, convirtiéndose así en el inicialcomunicador de los mismos al juzgador, haciéndose imprescindible tener unas nociones básicas, clarasy concretas en cuanto a los matices forenses y éticos implicados que le permitan establecer una comu-nicación fluida con los diferentes profesionales involucrados, actuando con seguridad y decisión, mos-trándose competente y prudente, utilizando racionalmente los recursos personales y materiales dispo-nibles, evitando dilaciones innecesarias tanto en Sanidad como en Justicia, incluyendo, en definitiva,la deliberación legal y ética en la clínica.

Esta rama del saber se extiende así más allá de la típica actuación del médico forense en relación a laTanatología, quedando patente la implicación de la Medicina asistencial en los Tribunales y el necesa-rio entendimiento entre aquél y los médicos de Atención Primaria en cuanto al trabajo en equipo quede manera indefectible habrá de realizarse en ciertos supuestos en los que igualmente intervendránjueces, fiscales, Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado, Asuntos Sociales y otros.

El presente curso tiene como objetivo primario responder a las cuestiones de índole legal y deontológi-co que más frecuentemente se plantean en la consulta diaria de Atención Primaria, estableciendo laspautas de actuación indicadas al caso en función del marco normativo aplicable y las estrategias de abor-daje que resulten útiles según la situación concreta, afianzando la actuación del profesional, evitándo-se con ello conductas inadecuadas de las cuales pudiera derivarse algún tipo de responsabilidad, sien-do precisamente éste uno de los principales motivos del rechazo inicial que la Medicina legal y forenseprovoca en el colectivo sanitario.

Antonio Hidalgo CarballalDirector del curso


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IntroducciónEl cambio de mentalidad de la socie-dad occidental, con la aceptaciónuniversal de los Derechos Humanosy la exacerbación, desde la culturaanglosajona, del principio de auto-nomía (fundamento básico, recogi-do desde siempre, de los códigosde ética médica), han supuesto uncambio significativo en la relaciónmédico-paciente, habiéndose susti-tuido su concepto paternalista porotro donde el paciente toma sus pro-pias decisiones, aceptando o recha-zando las opiniones médicas que sele aportan, llegando al caso de impo-ner, en ocasiones, las suyas propiaso, por extensión plural, las de lasociedad de la que forma parte.

De todos los empeños que se hanesforzado en cumplir los poderespúblicos desde la emergencia mis-ma de la Administración contempo-ránea, tal vez no haya ninguno tanreiteradamente ensayado ni con tan-ta contumacia frustrado como lareforma de la Sanidad.

Es conocido que el primer ensayo deponer al día las técnicas de inter-vención pública en los problemas desalud de la colectividad lo consti-tuyó el proyecto de Código Sanita-rio de 1822, cuya aprobación frus-traron en su momento las disputasacerca de la exactitud científica delos medios técnicos de actuación enque pretendía apoyarse.

El Real Decreto 63/1995, de 20 deenero, sobre ordenación de presta-ciones sanitarias del Sistema Nacio-

nal de Salud definió los derechos delos usuarios del sistema sanitario ala protección de la salud al regular,de forma genérica, las prestacionesfacilitadas por el sistema sanitariopúblico. Desde entonces, se han pro-ducido avances e innovaciones en laatención sanitaria que, aunque sehan ido incorporando a la prácticaclínica, no han sido objeto de unainclusión formal en el catálogo deprestaciones del Sistema Nacionalde Salud hasta la aprobación delReal Decreto 1030/2006, de 15 deseptiembre por el que se establecela cartera de servicios comunes delSNS y el procedimiento para suactualización, para cuya redacciónse ha tenido en cuenta la eficacia,eficiencia, efectividad, seguridad yutilidad terapéuticas, así como lasventajas y alternativas asistencia-les, el cuidado de grupos menos pro-tegidos o de riesgo, las necesidadessociales. Siendo su finalidad prin-cipal garantizar la igualdad de acce-so a los servicios de asistencia sani-taria públicos en todo el territorioespañol y la atención a ciudadanosdesplazados procedentes de paísesde la Unión Europea o con los queEspaña tenga suscritos convenios.

Recordemos que la Ley 16/2003, de28 de mayo, de cohesión y calidaddel Sistema Nacional de Salud, en suartículo 7.1 establece que el catá-logo de prestaciones del SistemaNacional de Salud tiene por objetogarantizar las condiciones básicasy comunes para una atención inte-gral, continuada y en el nivel ade-cuado de atención; que se conside-

ran prestaciones de atención sani-taria del Sistema Nacional de Saludlos servicios o conjunto de serviciospreventivos, diagnósticos, terapéu-ticos, de rehabilitación y de promo-ción y mantenimiento de la saluddirigidos a los ciudadanos.

La libertad y autonomía de lospacientes y de la sociedad ha hechoposible el desarrollo de sus derechosfundamentales recogidos en la Cons-titución y desarrollados por distin-tas Leyes y Decretos de ámbitonacional o autonómico. Pero esamisma libertad y autonomía impli-can igualmente obligaciones, muchasde ellas también condicionadaslegalmente.

Históricamente ha sido la Deonto-logía profesional la disciplina a tra-vés de la cual se han regulado lascuestiones referentes al respeto delque, sin duda alguna, es merecedorel paciente, quien requiere los ser-vicios del médico. Sin embargo, laresolución de las mismas no es posi-ble en su totalidad, sin contar conla participación de otras ramas delsaber que la complementen, desta-cando entre ellas, como no podríaser de otra manera, el Derecho, elcual aportará los instrumentos fun-damentales para que los preceptoséticos puedan transmitirse desde elmarco teórico hasta la ordenaciónreal de la vida humana, consiguién-dose así que estos postuladosencuentren respuesta en la realidadsocial.

Siguiendo el magnífico plantea-miento de Messina, «la Bioética bus-cará las respuestas morales a los inte-rrogantes planteados, y el Derechotraducirá dichas respuestas en nor-mas jurídicas esenciales», constitu-


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Ley reguladora de laautonomía del paciente

cionado por la opinión que en cadacaso se tenga sobre el origen, elfundamento, la naturaleza y el alcan-ce de tales derechos.

Los mismos, como conjunto de pre-rrogativas constituyentes del núcleofundamental y central del estatutojurídico del individuo, se harán equi-valentes (por algunos autores, deuna manera realmente limitada) alos derechos fundamentales, térmi-no utilizado por los estudiosos delDerecho público en Alemania y Fran-cia para hacer referencia al elementonuclear de las leyes constituciona-les y del ordenamiento jurídico ypolítico del que son origen y fin ensí mismos.

Siendo precisamente la salud (suprotección) uno de ellos, según elconcepto que ya había quedado deltodo matizado con absoluta preci-sión en la Constitución de 1978(artículo 43. 1. «Se reconoce elderecho a la protección de la salud».2. «Compete a los poderes públicosorganizar y tutelar la salud públicaa través de medidas preventivas yde las prestaciones y servicios nece-sarios. La ley establecerá los dere-chos y deberes de todos al respecto».3. «Los poderes públicos fomentaránla educación sanitaria, la educaciónfísica y el deporte. Asimismo, facili-tarán la adecuada utilización delocio»), este precepto fue objeto deratificación en normas tales como laLey General de Sanidad de 1986 yla Ley General de Seguridad Socialde 1994, culminando el proceso dederechos asociados en la actualLey 41/2002, de 14 de noviembre,básica reguladora de la autonomíadel paciente y de derechos y obli-gaciones en materia de informacióny documentación clínica (LRAP).

La referida Ley General de Sanidadfija básicamente su atención en elestablecimiento y ordenación delsistema sanitario desde un punto devista organizativo, destacando suclara voluntad de humanización delos servicios sanitarios, mantenien-do el máximo respeto a la dignidadde la persona y a la libertad indivi-dual, declarando que la organizaciónsanitaria debe permitir garantizar lasalud como derecho inalienable dela población mediante la estructu-ra del Sistema Nacional de Salud, quedebe asegurarse en condiciones deescrupuloso respeto a la intimidadpersonal y a la libertad individualdel usuario, salvaguardando la con-fidencialidad de la información rela-cionada con los servicios sanitariosque se prestan y sin ningún tipo dediscriminación.

Los cambios en los parámetros tra-dicionales de nuestra comunidad,desde el ya lejano año 1986 hanaconsejado una adaptación de aque-lla ley con el objetivo de aclarar lasituación jurídica y los derechos yobligaciones de los profesionalessanitarios, de los ciudadanos y delas instituciones sanitarias, ofre-ciendo en el ámbito de la informa-ción y la documentación clínicas lasmismas garantías a todos los ciu-dadanos del Estado, fortaleciendocon ello el derecho a la protecciónde la salud que reconoció la Cons-titución en 1978.

De esta manera, la presente LRAPcompleta las previsiones enunciadasentonces como principios generales,de acuerdo con el criterio estable-cido en uno de los textos deonto-lógicos fundamentales, el Conve-nio del Consejo de Europa para laprotección de los derechos humanos

y la dignidad del ser humano res-pecto de las aplicaciones de la Bio-logía y la Medicina (Convenio sobrelos derechos del hombre y la bio-medicina), suscrito el día 4 de abrilde 1997, el cual ha entrado en vigoren España el 1 de enero de 2000,como primer instrumento interna-cional con carácter jurídico vincu-lante para los países que lo suscri-ben, tratando, con detenimiento yextensión, sobre la necesidad dereconocer los derechos de los pacien-tes, entre los cuales resaltan el dere-cho a la información, el consenti-miento informado y la intimidad dela información relativa a la saludde las personas, persiguiendo elalcance de una armonización de laslegislaciones de los diversos paísesen estas materias.

La importancia que tienen los dere-chos de los pacientes como eje bási-co de las relaciones clínico-asisten-ciales se pone de manifiesto alconstatar el interés que han demos-trado por los mismos casi todas lasorganizaciones internacionales concompetencia en la materia. Ya des-de el fin de la Segunda Guerra Mun-dial, organizaciones como NacionesUnidas, UNESCO o la OrganizaciónMundial de la Salud, o, más recien-temente, la Unión Europea o el Con-sejo de Europa, entre otras muchas,han impulsado declaraciones o, enalgún caso, han promulgado normasjurídicas sobre aspectos genéricos oespecíficos relacionados con estacuestión.

En esta norma legal se desarrolla yse matiza la normativa ya conteni-da a lo largo del articulado de la LeyGeneral de Sanidad (Ley 14/1986,de 25 de abril) (LGS), relativa a larelación del ciudadano con el médi-


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yéndose el Bioderecho (Derecho aso-ciado a la Bioética) en el instru-mento garantista mediante el cualse conseguirá que la sociedad res-pete los dictámenes éticos, o almenos aquéllos cuya vulneraciónsuponga un grave peligro para elequilibrio social.

Destacan los siguientes artículos delCódigo Español de Ética y Deonto-logía Médica de 1999 (OMC. Comi-sión Central de Deontología, Dere-cho Médico y Visado) (CEDM):

Artículo 4

1. «La profesión médica está al ser-vicio del hombre y de la sociedad. Enconsecuencia, respetar la vida huma-na, la dignidad de la persona y el cui-dado de la salud del individuo y dela comunidad, son los deberes pri-mordiales del médico».

2. «El médico debe atender con la mis-ma diligencia y solicitud a todos lospacientes, sin discriminación alguna».

3. «La principal lealtad del médicoes la que debe a su paciente y la saludde éste debe anteponerse a cualquierotra conveniencia».

4. «El médico nunca perjudicaráintencionadamente al paciente ni leatenderá con negligencia. Evitarátambién cualquier demora injustifi-cada en su asistencia».

Artículo 5

1. «Todo médico, cualquiera que seasu especialidad o la modalidad de suejercicio, debe prestar ayuda deurgencia al enfermo o al accidenta-do».

2. «En situaciones de catástrofe, epi-demia o grave riesgo para el médico,

éste no puede abandonar a sus enfer-mos, salvo que fuere obligado ahacerlo por la autoridad competen-te. Se presentará voluntariamente acolaborar en las tareas de auxiliosanitario».

3. «En caso de huelga, el médico noqueda exento de sus obligaciones éti-cas hacia sus pacientes a quienesdebe asegurar los cuidados urgen-tes e inaplazables».

Artículo 6

1. «El médico ha de ser conscientede sus deberes profesionales para conla comunidad. Está obligado a pro-curar la mayor eficacia de su traba-jo y el rendimiento óptimo de losmedios que la sociedad pone a su dis-posición».

2. «Siendo el sistema sanitario elinstrumento principal de la sociedadpara la atención y promoción de lasalud, los médicos han de velar paraque en él se den los requisitos de cali-dad, suficiencia asistencial y man-tenimiento de los principios éticos.Están obligados a denunciar las defi-ciencias, en tanto puedan afectar ala correcta atención de los pacien-tes».

Artículo 7

«La eficacia de la asistencia médi-ca exige una plena relación de con-fianza entre médico y paciente. Ellopresupone el respeto del derecho deéste a elegir o cambiar de médico ode centro sanitario. Individualmen-te, los médicos han de facilitar el ejer-cicio de este derecho e institucio-nalmente procurarán armonizarlo conlas previsiones y necesidades deri-vadas de la ordenación sanitaria».

Artículo 18

«Todos los pacientes tienen derechoa una atención médica de calidadhumana y científica. El médico tienela responsabilidad de prestarla, cual-quiera que sea la modalidad de supráctica profesional, y se comprometea emplear los recursos de la cienciamédica de manera adecuada a supaciente, según el arte médico, losconocimientos científicos vigentesy las posibilidades a su alcance».

Artículo 37

1. «El médico está obligado a pro-mover la calidad y la excelencia de lainstitución en que trabaja. Secundarálealmente las normas que tiendan ala mejor asistencia de los enfermos.Pondrá en conocimiento de la direc-ción del centro las deficiencias detodo orden, incluidas las de natura-leza ética, que perjudiquen esacorrecta asistencia. Y si no fuerancorregidas las denunciará ante elColegio de Médicos o a las autorida-des sanitarias, antes de hacerlo aotros medios».

El vertiginoso avance tecnológicojustifica en sí mismo su necesariavigilancia permanente, para evitarun proceso de deshumanización quepueda poner en riesgo aquellosprincipios éticos, la calidad de losservicios de salud y, lógicamente,el ejercicio pleno de los derechoshumanos, término surgido en elsiglo XVIII como un criterio «inspi-rador y medida» de todas las ins-tituciones políticas y que, más tar-de, se convirtió en la idea guía dela doctrina y praxis políticas, conun contenido conceptual de con-tornos extremadamente borrosos,que inevitablemente estará condi-

CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA Medicina legal y deontología en la consulta de Atención Primaria

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co en el sistema sanitario públicoy privado, en cuanto a los derechosde los que es titular y las matiza-ciones precisas de los documentosmédico legales evacuados en vir-tud de esta solicitud de prestación.

Regula los objetivos de la informa-ción y la forma de comunicación conlos enfermos en cuanto a su acce-so a la misma y a la adecuación delsanitario a las particularidades delgrado de entendimiento de cadapaciente («persona que requiere asis-tencia sanitaria y está sometida acuidados profesionales para el man-tenimiento o recuperación de susalud») y usuario («persona que uti-liza los servicios sanitarios de edu-cación y promoción de la salud, deprevención de enfermedades y deinformación sanitaria»).

La norma que ahora analizamos legis-la sobre la intimidad en materia sani-taria y sobre la capacidad de decisióndel individuo en cuestiones relativasa la salud y a la enfermedad (con-sentimiento informado), fomentan-do la participación en la toma dedecisiones clínicas, incluyendo la sis-temática de actuación cuando elpaciente carece de la suficiente facul-tad de autogobierno, con menciónespecífica respecto de las particula-ridades de quienes no han alcanzadotodavía la mayoría de edad.

En ella se perfila la base para eldesarrollo de un Registro Nacionalde Instrucciones Previas (testa-mento vital) como manifestación delrespeto del que es merecedor aque-lla facultad del enfermo de decidirsobre los futuros servicios sanitariosde los que podrá ser receptor.

Las normas incluidas en esta ley sonde aplicación supletoria en los pro-

yectos de investigación médica, deextracción y trasplante de órganosy en los de aplicación de técnicas dereproducción humana asistida.

Los principios básicos que recoge laLRAP quedan reflejados en la tabla 1en relación a los referidos derechosque, a priori, le son reconocidos atodo paciente o usuario.

El hecho de que la LRAP tenga ran-go de ley básica estatal implica laderogación de las disposiciones pre-vias de las diferentes comunidades

autónomas unificando la normativaen la materia que a ella alcanza.

En ella se deroga específicamente elartículo 10 de la LGS, modificándo-se el contenido de la informaciónclínica debida a los pacientes.

Los derechos y deberes recogidos enla LRAP engloban y respetan laDirectiva Comunitaria 95/46.

Los antecedentes legislativos quecomprende la LRAP quedan expues-tos en la tabla 2.


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Tabla 1Principios básicos regulados en la ley básica reguladora de la autonomía delpaciente y de derechos y obligaciones en materia de información ydocumentación clínica

• Dignidad de la persona.• Respeto a la autonomía.• Respeto a la intimidad.• Necesidad de consentimiento previo a toda actuación en el ámbito sanitario.• Derecho del paciente a decidir tras ser informados, incluyendo la negativa al

tratamiento.• Deber de los pacientes a procurar información veraz sobre su salud y a colaborar

respecto a su obtención.• Deber del profesional de procurar una correcta prestación técnica, información y

documentación clínica.• Deber de los que intervienen en la elaboración de la información clínica de

guardar la debida reserva.

Tabla 2Antecedentes y marco legal de la ley básica reguladora de la autonomíadel paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacióny documentación clínica

• Declaración Universal de Derechos Humanos (1948).• Declaración sobre la promoción de los derechos de los pacientes de la oficina

regional de la OMS (1994).• Directiva Comunitaria 95/46 sobre la defensa de derechos y libertades, en

especial con la intimidad en relación con el derecho sobre salud.• Convenio del Consejo de Europa para la protección de derechos humanos y

dignidad del ser humano con respecto a la Biología y a la Medicina (Ratificadopor España mediante la publicación en el BOE el 20 de octubre del 1999).

• Ley Orgánica 15/1999 sobre protección de datos de carácter personal.• Tercera Declaración Universal sobre bioética y derechos humanos de la UNESCO

(2005).

La información es un acto clínico,siendo este derecho del paciente uninstrumento que horizontaliza larelación con el médico.

La información que se aporta al usua-rio del SNS repercute directamentesobre la denominada «calidad rela-cional», el nivel de adecuada comu-nicación que se establece entremédico y paciente en cuanto a la ade-cuación del primero al segundo y lacapacidad de escucha, habilidades deofrecer consejo e inducir cambios enla conducta relativa a la enfermedad,consiguiendo una relación positiva yde ayuda, una correcta relación pro-fesional de cuidado, adaptada a lasdiferentes tipologías de pacientesque podemos atender.

La mayor parte de las quejas y recla-maciones de los pacientes no sondebidas a problemas de competen-cia técnica, sino a problemas decomunicación que igualmente fun-damentan un no despreciable por-centaje de reclamaciones a niveljudicial.

Diversas y variadas son las normaslegales que regulan este especialaspecto de la relación asistencial,destacando las expuestas en latabla 3.

El CEDM, establece en su artículo 10:

1. «Los pacientes tienen derecho arecibir información sobre su enfer-medad, y el médico debe esforzar-se en dársela con delicadeza y demanera que puedan comprenderla.Respetará la decisión del pacientede no ser informado y comunicaráentonces los extremos oportunos

al familiar o allegado que haya designado para tal fin».

2. «Un elemento esencial de la infor-mación debida al paciente es darlea conocer la identidad del médicoque en cada momento le está aten-diendo».

3. «El trabajo en equipo no impe-dirá que el paciente conozca cuál esel médico responsable de la atenciónque se le presta y que será su inter-locutor principal ante el equipo asis-tencial».

El Real Decreto 1030/2006, de 15de septiembre, por el que se esta-blece la cartera de servicios comu-nes del SNS y el procedimiento parasu actualización, dedica su artícu-lo 10 a los «Servicios de informaciónde los usuarios del SNS».

La LRAP distingue y garantiza variostipos de información:

a) Información clínica que puedeser asistencial o terapéutica.

b) Información epidemiológica.

c) Información sobre el SistemaNacional de Salud.


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Derecho a la información

Tabla 3Derecho a la información

Constitución. Artículo 20: «Se reconocen y protegen los derechos, d) Acomunicar o recibir libremente información veraz por cualquiermedio de difusión. La ley regulará el derecho a la cláusula deconciencia y al secreto profesional en el ejercicio de estaslibertades».

Ley General *Artículo 9: «Los poderes públicos deberán informar a los usuarios de Sanidad 1986 de los servicios del sistema sanitario público, o vinculados a él, de

sus derechos y deberes».

*Artículo 10: «Todos tienen los siguientes derechos con respecto alas distintas Administraciones públicas sanitarias:

2. A la información sobre los servicios sanitarios a que puedeacceder y sobre los requisitos necesarios para su uso.

4. A ser advertido de si los procedimientos de pronóstico,diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen pueden serutilizados en función de un proyecto docente o deinvestigación, que, en ningún caso, podrá comportar peligroadicional para su salud. En todo caso será imprescindible laprevia autorización, y por escrito, del paciente y la aceptaciónpor parte del médico y de la dirección del correspondientecentro sanitario.

7. A que se le asigne un médico, cuyo nombre se le dará aconocer, que será su interlocutor principal con el equipoasistencial. En caso de ausencia, otro facultativo del equipoasumirá tal responsabilidad».

**5, 6, 8, 9 y 11: derogados.

LRAP *Artículos 4.1, 5, 6, 12, 22, 23... Disposición adicional 5.ª

sus posibilidades de comprensión,cumpliendo con el deber de informartambién a su representante legal».

Esto incluye el deber de informar alos menores de edad: «cuando elpaciente, a criterio del médico quelo asiste, carezca de capacidad paraentender la información a causa desu estado físico o psíquico, la infor-mación se pondrá en conocimientode las personas vinculadas a él porrazones familiares o de hecho».

En ciertas circunstancias el facul-tativo no debe o no está obligadoa informar.

Una de ellas es el respeto al pacien-te que quiere no ser informado(derecho a la ignorancia). En elcaso en el que el paciente así lodecida, el médico ha de dejar cons-tancia de ello en la historia clíni-ca.

Otra causa que limita el derecho ala información es el llamado estadode necesidad terapéutica. Éstesupone la facultad del médico paraactuar sin informar cuando por razo-nes objetivas el conocimiento de susituación pueda perjudicarle de for-ma grave.

La Ley detalla estos dos supuestosde necesidad terapéutica:

1. Cuando la información va endetrimento del interés de lasalud del propio paciente (porejemplo, no parece adecuadoinformar a un paciente de que,en un momento dado, cumpletodos los requisitos para ser con-siderado una persona con altoriesgo suicida).

2. Cuando la información daña losintereses de salud de terceros

o de la colectividad (por ejem-plo, no parece adecuado infor-mar de que una de las razonespor la que pedimos un mantouxa un paciente con tos crónica esporque sabemos que a su veci-no también le están investigan-do porque tiene un familiar contuberculosis activa. En ese casole diremos solamente que estáindicada la prueba).

Otra situación en la que la Ley deter-mina la necesidad de entregar infor-mación escrita es el alta médica(Capítulo VI, artículo 20 de la LRAP):«Todo paciente, familiar o personavinculada a él, en su caso, tendrá elderecho a recibir del centro o servi-cio sanitario, una vez finalizado elproceso asistencial, un informe dealta». En su artículo 3 dicho infor-me es definido como: «el documen-to emitido por el médico responsableen un centro sanitario al finalizarcada proceso asistencial de unpaciente, que especifica los datos deéste, un resumen de su historial clí-nico, la actividad asistencial pres-tada, el diagnóstico y las recomen-daciones terapéuticas.

Las características, requisitos y con-diciones de los informes de alta sedeterminarán reglamentariamentepor las Administraciones sanitariasautonómicas.

En cuanto a la información escritamediante certificados médicos:«todo paciente o usuario tiene dere-cho a que se le faciliten los certifi-cados acreditativos de su estado desalud. Éstos serán gratuitos cuandoasí lo establezca una disposiciónlegal o reglamentaria» (Capítulo VI,artículo 22).

Las modificaciones que la LRAPaporta sobre la naturaleza de lainformación debida abren un nue-vo campo de competencias que elmédico ha de poseer para el desa-rrollo de su profesión médica.

Para incorporar al paciente en latoma de decisiones se requiere unacapacidad profesional que permi-ta transmitir una información com-pleja que conduzca al individuo adescubrir sus preferencias acerca deun tema que le concierne directa-mente.

La ponderación de estos valores enocasiones es extremadamente espe-cializada: naturaleza del proceso,posibilidad de efectos secundarios,eficacia del tratamiento, influen-cia sobre la calidad y cantidad devida...

Existen diferentes métodos (ayudacon gráficas, comparación consupuestos conocidos...) que facili-tan transmitir la información demodo que el paciente pueda, no sólocomprender, sino también partici-par en el proceso diagnóstico y tera-péutico.

Derecho a lainformaciónepidemiológica

Por el artículo 6 del Capítulo II dela LRAP, «los ciudadanos tienen dere-cho a conocer los problemas sanita-rios de la colectividad cuando impli-quen riesgo para la salud pública opara su salud individual, y el derechoa que esta información se difunda entérminos verdaderos, comprensiblesy adecuados para la protección dela salud».


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Derecho a lainformación clínica

El principio ético de autonomía naceen el siglo XIX, época del liberalis-mo, y defiende que «siendo valiosala libre elección individual de pla-nes de vida y la adopción de idealesde excelencia humana, ni el Estadoni los demás individuos deben inter-ferir en ello, limitándose a diseñarinstituciones que faciliten la perse-cución individual de esas eleccionesy la satisfacción de los ideales de vir-tud que cada uno sustente e impi-diendo la interferencia mutua en elcurso de tal persecución».

Aplicado este precepto al ámbitomédico, la autonomía del pacienteobliga al personal sanitario a pro-porcionar una información adecua-da sobre su dolencia y a respetar ladecisión tomada por él.

Información adaptada a sus nece-sidades y particularidades, que lepermita, en definitiva, actuar demanera consciente, libre y volun-taria respecto del proceso de optarpor una determinada alternativadentro del catálogo de las disponi-bles y ofertadas.

Denominamos información clíni-ca a la que permite adquirir oampliar conocimientos sobre el esta-do de salud o enfermedad de unadeterminada persona.

La información asistencial es aque-lla cuyo objetivo es que el pacien-te pueda tomar la decisión clínicamás acorde con sus intereses; paraello, ha de conocer la posible natu-raleza de la dolencia y sus opcio-nes diagnósticas. Es el paso previoal consentimiento informado.

La información terapéutica impli-ca, además del conocimiento de laenfermedad, el de las diversas posi-bilidades de tratamiento, evolucióny pronóstico.

La LRAP garantiza al paciente infor-mación clínica (asistencial y tera-péutica). Ésta ha de ser verdadera,comunicada en términos com-prensibles para él y adecuada asus necesidades. Ha de servirle deayuda para conocer su dolencia ypara tomar las decisiones oportunasde acuerdo con su propia y librevoluntad.

El garante de esta información esel médico responsable, sin que seaóbice para que otros profesionalesvinculados a su atención debaninformarle.

(Médico responsable: «profesionalque tiene a su cargo coordinar lainformación y la asistencia sanita-ria del paciente o del usuario, conel carácter de interlocutor principaldel mismo en todo lo referente a suatención e información durante elproceso asistencial, sin perjuicio delas obligaciones de otros profesio-nales que participan en las actua-ciones asistenciales»).

La información en la relación médi-co-paciente es ordinariamente ver-bal (con esta determinación de la

LRAP se modifica la regla generalestablecida por la Ley General deSanidad en 1986).

La LRAP nos habla de un marco deinteracción continua que ha de serpropiciada por el médico.

En la historia clínica debe quedarconstancia de la información dada.La escrita, complementaria a laanterior, es imprescindible en loscasos detallados en la tabla 4.

En los casos en los que exista con-flicto por una supuesta falta deinformación verbal o escrita, es elmédico el que ha de demostrar queésta fue dada y no al contrario.

El titular del derecho a la informa-ción es el paciente. Pueden ser infor-madas las personas allegadas a élpor razones familiares o de hechosiempre y cuando el paciente lo per-mita de forma explícita o tácita. Enla práctica clínica habitual consi-deramos que el paciente que acudea una consulta acompañado estápermitiendo tácitamente que suacompañante reciba la informacióna él debida (salvo sospecha de unasituación de coacción).

Ratificando el criterio de que eltitular del derecho a la informaciónes siempre el paciente, «ha de serinformado, incluso en el caso deincapacidad, de modo adecuado a


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Tabla 4Circunstancias en las que se debe informar de modo escritoy con consentimiento informado

• Intervención quirúrgica.

• Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores.

• Aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria yprevisible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

razones de interés público o con moti-vo de la asistencia sanitaria».

Por ello, el paciente tiene el deberde ofrecer toda la información inclu-so en el caso de que solicite unasegunda opinión.

Difícilmente se logrará una atenciónsanitaria de calidad y correcta si pre-

viamente a disponer de una pres-tación concreta, no se ha conse-guido obtener el conjunto de datosclínicos que guiarán la propia tomade decisiones por parte del facul-tativo encargado del caso.

La tergiversación de la situaciónmédica del paciente por el mismo

o por terceros interesados en ello,por las circunstancias y motivos queconcurran, no hará sino malgastarmedios y esfuerzos y, en definiti-va, incrementar los gastos econó-micos, tanto materiales como per-sonales, derivados de un procesofacultativo que no estaba en abso-luto indicado.


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De este artículo deriva el deber deinformar a la población en los bro-tes de enfermedades transmisibles,por ejemplo, de un brote de legio-nella o de gripe aviar, entrando deello de lleno en el ámbito del prin-cipio deontológico de justicia encuanto a su vertiente de conside-ración de las consecuencias para ter-ceros de las decisiones sanitariastomadas por el paciente o por elmédico, y la necesidad de valorarla conveniencia de vulnerar en sujusta medida el deber de sigilo enbeneficio del derecho de la salud ysu protección.

El Real Decreto 1030/2006, de 15de septiembre por el que se esta-blece la cartera de servicios comu-nes del SNS y el procedimiento parasu actualización, en su Anexo-I (car-tera de servicios comunes de saludpública), establece en su Punto 1.1,los «sistemas de información sani-taria», dentro de la «información yvigilancia epidemiológica»:

1.1.1 «Análisis de los sistemas deinformación sanitaria existentes.Desarrollo de mecanismos para esta-blecer y utilizar los sistemas de infor-mación que se consideren necesariospara llevar a cabo las funciones de lasalud pública».

1.1.2 «Identificación, monitoriza-ción y análisis de los determinan-tes, problemas y necesidades desalud».

1.1.3 «Informes periódicos sobre elestado de salud de la población: prin-cipales enfermedades y sus determi-nantes».

1.1.4 «Informes específicos sobreproblemas de salud emergentes orelevantes».

En este mismo sentido, su Anexo-II(«Cartera de servicios comunes enAtención Primaria») Punto-4 recogelas «Actividades de información y vigi-lancia en la protección de la salud»:

4.1. «Información para el análisis yvaloración de la situación de saludde la comunidad y para la evaluaciónde los servicios sanitarios».

Derecho a lainformación en elSistema Nacionalde SaludLógicamente el paciente-usuario hade conocer la carta de derechos quele es propia en relación al serviciosanitario correspondiente, siendoésta una de las estrategias más efec-tivas en lo tocante a conseguir unacorrecta gestión de los medios dis-ponibles, de los cuales es receptora la vez que gestor indirecto.

El artículo 12 de la LRAP recoge cla-ramente que «los pacientes y usua-rios del Sistema Nacional de Saludtienen derecho a recibir informaciónsobre los servicios y unidades asis-tenciales disponibles, su calidad y losrequisitos de acceso a ellos. Los Ser-vicios de Salud dispondrán en los cen-tros y servicios sanitarios de una guíao carta de servicios en la que se espe-cifiquen los derechos y obligacionesde los usuarios, las prestaciones dis-ponibles, las características asisten-ciales del centro o del servicio y susdotaciones de personal, instalacio-nes y medios técnicos». Queda asíregulado por ley el derecho a lainformación previa correspondientepara elegir médico y centro con arre-glo a las disposiciones del sistemade salud competente, siendo el

garante del derecho el propio sis-tema de salud. «Se facilitará a todoslos usuarios información sobre todaslas guías de participación y sobresugerencias y reclamaciones».

Esta responsabilidad también corres-ponde a cada uno de los Servicios deSalud, que deberán disponer en susrespectivos centros de los mediosindicados a estos fines de informa-ción del SNS.

Es el artículo 12 del Real Decreto1030/2006, de 15 de septiembre porel que se establece la cartera de ser-vicios comunes del SNS y el proce-dimiento para su actualización, eldedicado al «Sistema de informaciónsobre la cartera de servicios»:

«En el Ministerio de Sanidad y Con-sumo existirá un sistema de infor-mación de cartera de servicios en elque se recogerá el contenido de la car-tera de servicios comunes del Siste-ma Nacional de Salud, así como el delas diferentes carteras complementa-rias de las comunidades autónomasy de las mutualidades de funciona-rios, al que podrán tener acceso losservicios de salud, las mutualidades,los profesionales y los usuarios».

Deberes de lospacientes enmateria deinformación

Según queda reflejado en el Capí-tulo I, artículo 2 de la LRAP, «lospacientes o usuarios tienen el deberde facilitar los datos sobre su esta-do físico o sobre su salud de mane-ra leal y verdadera, así como el decolaborar en su obtención, especial-mente cuando sean necesarios por


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El derecho a la participación impli-ca tener capacidad de decisión y lle-va a poder consentir.

El artículo 9.2 del CEDM matiza cla-ramente que «el médico ha de res-petar el derecho del paciente arechazar total o parcialmente unaprueba diagnóstica o el tratamien-to. Deberá informarle de maneracomprensible de las consecuenciasque puedan derivarse de su negati-va»; directriz matizada en su artícu-lo 10:

4. «Cuando las medidas propuestassupongan para el paciente un ries-go significativo, el médico le pro-porcionará información suficiente yponderadá a fin de obtener, prefe-rentemente por escrito, el consenti-miento específico imprescindible parapracticarlas».

5. «Si el enfermo no estuviese encondiciones de dar su consentimien-to por ser menor de edad, estar inca-pacitado o por la urgencia de la situa-ción, y resultase imposible obtenerlode su familia o representante legal,el médico deberá prestar los cuida-dos que le dicte su conciencia pro-fesional».

6. «La opinión del menor será toma-da en consideración como un factorque será tanto más determinante enfunción de su edad y su grado demadurez».

Destacan, de manera general, lasdisposiciones expuestas en latabla 1.

Toda actuación en el ámbito de lasalud (incluyendo la participaciónen proyectos de investigación)

necesita el consentimiento libre,voluntario y consciente del pacien-te una vez recibida la informaciónadecuada.

La LRAP define el concepto de libreelección como «la facultad del pacien-te o usuario de optar, libre y volun-tariamente, entre dos o más alter-nativas asistenciales, entre variosfacultativos o entre centros asisten-ciales, en los términos y condicionesque establezcan los servicios de saludcompetentes, en cada caso», es decir,la libre elección garantiza el derechoa la participación.

El consentimiento será por normageneral verbal, excepto en los casosde intervención quirúrgica, proce-dimientos diagnósticos y terapéuti-cos invasores y en los que puedanser previsibles inconvenientes sobrela salud del paciente.

Por su relevancia estos casos que-dan expuestos en la tabla 3.

Para obtener el consentimiento esnecesario proporcionar al pacientela información siguiente:

1. Las consecuencias relevantes quela intervención origina con segu-ridad.

2. Los riesgos relacionados con lascircunstancias personales o pro-fesionales del paciente.

3. Los riesgos probables en condi-ciones normales, conforme a laexperiencia y al estado de laciencia o directamente relacio-nados con el tipo de interven-ción.

4. Las contraindicaciones.

El consentimiento informado esrevocable libremente por escrito encualquier momento.

En el caso de desarrollarse en el senode un proyecto docente o de inves-tigación, el procedimiento no debecomportar riesgos adicionales parala salud del paciente.

Los médicos pueden realizar lasintervenciones clínicas indispensa-bles a favor de la salud de los pacien-tes sin contar con su consenti-miento en los siguientes supuestos:

1. Cuando existe riesgo para la saludpública a causa de razones sani-tarias establecidas por la ley (porejemplo, un ingreso involuntario


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Derecho a la participación

Tabla 1Derecho a la participación

Constitución. *Artículo 10.1: «La dignidad de la persona, los derechosinviolables que le son inherentes, el libre desarrollo de lapersonalidad, el respeto a la ley y a los derechos de los demás sonfundamento del orden político y de la paz social».

Ley General *Artículo 10.10: «A participar, a través de las Instituciones de Sanidad. comunitarias, en las actividades sanitarias, en los términos

establecidos en esta Ley y en las disposiciones que la desarrollen».

LRAP. *Artículos 8, 9, 10, 11, 21.

sonal y familiar y a la propia ima-gen, recoge que «el consentimien-to de los menores e incapaces debe-rá prestarse por ellos mismos si suscondiciones de madurez lo permiten,de acuerdo con la legislación civilvigente».

Permítanme insistir en este puntode especial relevancia en la prácti-ca diaria: la mayoría de edad sani-taria en lo tocante a la facultad deotorgar consentimiento válido haquedado establecida a los 16 años,es decir, si el paciente supera esaedad, será la persona a la que infor-memos y la que deba consentir ono en materia sanitaria, siempre ycuando tenga capacidad para ello.

Se considera que los niños meno-res de 12 años carecen de capacidadsuficiente para comprender y deci-dir sobre su situación médica, si bienmantienen su derecho de ser escu-chados (en el supuesto de que ellosea posible).

Queda delimitada con ello una fran-ja de edad entre los 12 y los 16 añoscorrespondiente, en determinadossupuestos específicos, al denomi-nado «menor maduro», que es elcapaz intelectual y emocionalmen-te de comprender el alcance del actomédico.

Así, no debe confundirse la capaci-dad jurídica y la mayoría de edadestablecida a los 18 años, con lamadurez emocional e intelectiva encuanto a «uso de la razón», entran-do con este planteamiento en elámbito de este término acuñado enEstados Unidos en los años setenta,para designar a los adolescentes que,sin haber alcanzado aquella mayo-ría de edad, tienen capacidad sufi-ciente para involucrarse en la toma

de decisiones sanitarias o de otrotipo, cuya base teórica se halla en elprincipio de que los derechos de lapersonalidad y otros derechos civi-les pueden ser ejercitados por el indi-viduo desde el mismo momento enque éste es capaz de disfrutarlos, sinnecesidad de que previamente lesean reconocidos positivamente porlas leyes.

Es ésta también la línea doctrinal delConvenio para la protección de losderechos humanos y la dignidad delser humano con respecto a las apli-caciones de la Biología y la Medici-na (Convenio relativo a los dere-chos humanos y la biomedicina).Oviedo, 4 de abril de 1997. Artícu-lo 6.2: «la opinión del menor serátomada en consideración como unfactor que será tanto más determi-nante en función de su edad y sugrado de madurez».

En este caso es responsabilidad delmédico determinar en cada situa-ción concreta la capacidad de deci-sión del paciente en relación acuestiones tales como las enferme-dades de transmisión sexual, anti-concepción o drogodependencias.

El método de determinación del gra-do de madurez no está establecido,pero, sin embargo, el razonamien-to de éste ha de quedar reflejado enla historia clínica.

Además, el médico está sometido asecreto profesional, y, por ello, cuan-do comprenda que el menor esmaduro intelectual y emocional-mente, no puede informar a lospadres.

El artículo 3.1 de la Ley Orgánica1/1982, de 5 de mayo de proteccióncivil del derecho al honor, a la inti-

midad personal y familiar y a la pro-pia imagen, recoge que «el consen-timiento de los menores e incapa-ces deberá prestarse por ellos mismossi sus condiciones de madurez lo per-miten, de acuerdo con la legislacióncivil vigente».

Tampoco se puede informar a lospadres sin el consentimiento expre-so o tácito del paciente en los mayo-res de 16 años (excepto en los casosde interrupción voluntaria del emba-razo, la práctica de técnicas dereproducción humana asistida ypráctica de ensayos clínicos).

Otro de los aspectos operativos dela capacidad de decisión del pacien-te que se incluye en la LRAP es lanorma básica por la que se regula-rá las voluntades anticipadas, deno-minando al documento instruccio-nes previas (conceptos que secombinan entre sí, tales como el de«testamento vital», «directricesanticipadas», «carta de autodeter-minación», «instrucciones previas»,«living will», «advance directives»).

«Por el documento de instruccionesprevias, una persona mayor de edad,capaz y libre, manifiesta anticipa-damente su voluntad, con objeto deque ésta se cumpla en el momentoen que llegue a situaciones en cuyascircunstancias no sea capaz de expre-sarla personalmente, sobre los cui-dados y el tratamiento de su salud o,una vez llegado el fallecimiento,sobre el destino de su cuerpo o de losórganos del mismo. El otorgante deldocumento puede designar, además,un representante para que, llegadoel caso, sirva como interlocutor suyocon el médico o el equipo sanitariopara procurar el cumplimiento de lasinstrucciones previas».


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por tuberculosis bacilífera). Entodo caso, una vez adoptadas lasmedidas pertinentes, se comu-nicarán a la autoridad judicial enel plazo máximo de 24 horas,siempre que supongan el inter-namiento obligatorio de perso-nas (Ley Orgánica 3/1986, de 14de abril, de Medidas Especialesen Materias de Salud Pública).

2. Cuando existe un riesgo inme-diato grave para la integridadfísica o psíquica del enfermo yno es posible conseguir su auto-rización, consultando cuando lascircunstancias lo permitan a susfamiliares o personas vinculadascon él.

Hacemos notar que no es que no seapreciso solicitar el consentimien-to, sino que el médico puede actuaren estos casos aun en contra de lavoluntad del paciente (cuando notenga capacidad para valorar ade-cuadamente las repercusiones decada una de las posibilidades deactuación; falta de consentimientono válida) con las intervenciones clí-nicas indispensables para protegerla salud del paciente o de la colec-tividad (de nuevo el principio deJusticia de la clásica DeontologíaMédica, permitirá dilucidar muchasdudas y cuestiones), recordando queel de autonomía es superior al debeneficencia siempre y cuando aqué-lla pueda ejercerse plenamente coninformación, y de forma libre, volun-taria y consciente.

Mientras que el derecho a la infor-mación lo tienen todos los pacien-tes, sea cual sea su edad o sus capa-cidades psíquicas, la capacidad deconsentir tiene limitaciones esta-blecidas en la LRAP.

En los casos en los que el pacien-te no tenga esta capacidad, seotorgará el consentimiento porrepresentación en los siguientessupuestos:

1. Cuando el paciente no sea capazde tomar decisiones, a criteriodel médico responsable de laasistencia, o su estado físico opsíquico no le permita hacersecargo de su situación. Si elpaciente carece de representan-te legal, el consentimiento loprestarán las personas vincula-das a él por razones familiareso de hecho.

2. Cuando el paciente esté incapa-citado legalmente.

3. Cuando el paciente menor deedad no sea capaz intelectual niemocionalmente de comprenderel alcance de la intervención.

En este caso, el consentimientolo dará el representante legal delmenor después de haber escu-chado su opinión si tiene doceaños cumplidos.

Cuando se trate de menores noincapaces ni incapacitados,pero emancipados o con dieci-séis años cumplidos, no cabeprestar el consentimiento porrepresentación.

Sin embargo, en caso de actua-ción de grave riesgo, según el cri-terio del facultativo, los padresserán informados y su opiniónserá tenida en cuenta para latoma de la decisión correspon-diente.

El derecho a la participación que laLRAP reconoce a partir de 16 añostiene como excepción los casos en

los que la materia a tratar sea lainterrupción voluntaria del embara-zo, la práctica de técnicas de repro-ducción humana asistida y para lapráctica de ensayos clínicos. Enestos casos rige la mayoría de edadque dicta la Constitución Españo-la, los 18 años. Antes de esa edadel menor ha de ser informado, peroel consentimiento lo otorgarán lospadres o los tutores legales.

En los casos de consentimiento porrepresentación será el represen-tante legal el que firme el con-sentimiento informado, quedandola intervención judicial y fiscalreservada a casos muy específicosen los que la decisión de los padresprovoque un claro menoscabo albienestar del menor.

Si bien es cierto que durante estaminoría son los padres los queostentan la patria potestad (con-junto de derechos y deberes que con-forme a la ley tienen los padres sobresus hijos menores no emancipados),quienes tienen la representaciónlegal de sus hijos (Código Civil. Ar-tículo 162), también lo es que estacapacidad que se ejercerá siempreen beneficio de los hijos (CódigoCivil. Artículo 154), no es ilimita-da, exceptuándose de la misma segúnlos puntos 1 y 2 de aquel artículo 162los «actos relativos a derechos dela personalidad u otros que el hijo,de acuerdo con las Leyes y con suscondiciones de madurez pueda rea-lizar por sí mismo, y aquellos en queexista conflicto de intereses entre lospadres y el hijo».

En este mismo sentido, el artícu-lo 3.1 de la Ley Orgánica 1/1982, de5 de mayo de protección civil delderecho al honor, a la intimidad per-


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tensión de que la asistencia médicacoactiva es contraria a ese derechoconstitucional»).

Si bien resulta interesante estimarque en nuestro Código Penal no secastiga la conducta conducente acausar la cesación de la propia exis-tencia (suicidio).

Por último, y para concluir con ladiversificación de la facultad dedecidir del paciente en el mediosanitario, no podemos dejar de reco-ger el contenido del artículo 21 dela LRAP en referencia al alta volun-taria. Su capacidad de negarse asometerse a un tratamiento deter-minado, conllevando ello el deber

de firmar el correspondiente docu-mento escrito.

De no hacerlo así, corresponderá darel alta a la Dirección del Centro, apropuesta del médico que esté alcargo del caso, si bien el usuario ten-drá derecho a permanecer en el mis-mo cuando existan otros tratamien-tos alternativos y la persona enfermamanifieste el deseo de recibirlos.

No se podrá ejercer esta capacidadde alta voluntaria cuando exista ries-go para la salud pública, cuando setrate de una urgencia que no admi-te demora o cuando el paciente noesté capacitado para tomar decisio-nes.

El hecho de no aceptar el trata-miento prescrito no dará lugar al altaforzosa cuando existan tratamien-tos alternativos, aunque tengancarácter paliativo, siempre que lospreste el centro sanitario y elpaciente acepte recibirlos. Estas cir-cunstancias quedarán debidamentedocumentadas.

En el caso de que el paciente noacepte el alta, la dirección del cen-tro, previa comprobación del infor-me clínico correspondiente, oirá alpaciente y, si persiste en su nega-tiva, lo pondrá en conocimiento deljuez para que confirme o revoquela decisión.


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No serán aplicadas las instruccionesprevias contrarias al ordenamientojurídico, a la «lex artis», ni las queno se correspondan con el supues-to de hecho que el interesado hayaprevisto en el momento de mani-festarlas.

Su objetivo final es respetar el dere-cho de autonomía del paciente, perotambién servir de guía a su repre-sentante legal y a sus médicos paraactuar según los intereses del mis-mo y como respaldo legal a estasdecisiones.

El documento de instrucciones pre-vias sólo puede ser tenido en cuen-ta cuando el paciente ha perdido lasfacultades necesarias para consentir.

Esta situación queda clara en cir-cunstancias extremas de pérdidairreversible de la conciencia. Sinembargo, existen situaciones lími-tes (fase intermedia de las demen-cias o determinados estados men-tales) en los que la pertinencia desu aplicación no es fácil de decidir.

El médico ha de dejar constanciarazonada de las anotaciones rela-cionadas con estas previsiones en lahistoria clínica.

La figura del representante legal enel documento permite, a su vezdeterminar la opinión que ha de sertenida en cuenta frente a otrosfamiliares o allegados en caso dedisensión. Las instrucciones previaspodrán revocarse libremente encualquier momento dejando cons-tancia por escrito.

Cada servicio de salud es el respon-sable de garantizar el derecho a laelaboración y acatamiento de lasvoluntades anticipadas de cada per-sona estableciendo los procedi-

mientos adecuados para poder ejer-cerlo.

Además, la LRAP contempla la crea-ción de un Registro Nacional de Ins-trucciones Previas dependiente delMinisterio de Sanidad y Consumo.(Real Decreto 124/2007, de 2 defebrero, por el que se regula el Regis-tro nacional de instrucciones previasy el correspondiente fichero auto-matizado de datos de carácter per-sonal).

Con idéntico criterio, el Conveniosobre Derechos Humanos y Biomedi-cina, en vigor en nuestro país desdeel 1 de enero de 2000, en su artícu-lo 9 establece: «se tendrán en con-sideración los deseos expresados conanterioridad respecto a una inter-vención médica por un paciente que,en el momento de la intervención, noesté en condiciones de hacer sabersu voluntad».

También, en la Recomendación delConsejo de Europa relativa a la pro-tección de los derechos del hombrey de la dignidad de los enfermos ter-minales y moribundos, núm. 1418,de 25 de junio de 1999, en suart. 9.b.IV. se establece en este mis-mo sentido que «la Asamblea reco-mienda, en consecuencia, al Comitéde Ministros alentar a los Estadosmiembros del Consejo de Europa a res-petar y proteger la dignidad de losenfermos incurables y de los mori-bundos en todos los aspectos: b) pro-tegiendo el derecho de los enfermosincurables y de los moribundos a laautodeterminación, tomando lasmedidas necesarias: IV) para hacerrespetar las instrucciones o la decla-ración formal («living will») recha-zando ciertos tratamientos médicosdados o hechos anticipadamente por

los enfermos incurables o moribun-dos incapaces ya de expresar su volun-tad».

En general, se puede prever que lospacientes estarán mejor atendidoso, al menos, tratados como ellosdesean, si existen instrucciones pre-vias. Igualmente, parece que su exis-tencia es positiva para el equipomédico, ya que deberán decidir deacuerdo a dichas instrucciones y seles exonera de la responsabilidad encuanto a los resultados de tal elec-ción.

La importancia moral de las indica-ciones previas se incrementará en elgrado en el que coincidan con ladecisión reflexiva, informada y con-temporánea del paciente.

Los antecedentes de este derecho,al contrario de lo que podríamossuponer en un primer momento, hande ser buscados en tiempos tanremotos como los albores delsiglo XX, encontrando ciertas mati-zaciones al respecto en la jurispru-dencia americana (caso Scholoen-dorff contra la Administración delHospital de Nueva York, 1914, casoNancy Cruzan, caso Karen Ann Quin-lan, inspirador de la Natural DeathAct de California).

La doctrina legal española clásicaestima que la vida es un bien jurí-dico no disponible (sentencia del Tri-bunal Constitucional 120/90 y137/90: «el derecho a la vida tieneun contenido de protección positivaque impide configurarlo como underecho de libertad que incluya elderecho a la propia muerte». «No esposible admitir que la Constitucióngarantice en su artículo 15 el derechoa la propia muerte y, por consiguiente,carece de apoyo constitucional la pre-


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El compromiso ético de guardarsecreto profesional en los actosmédicos queda reflejado ya en eljuramento hipocrático: «guardarésilencio sobre todo aquello que en miprofesión, o fuera de ella, oiga o veaen la vida de los hombres que no debaser público, manteniendo estas cosasde manera que no se pueda hablarde ellas». Y esa norma deontológi-ca se ha mantenido a través de lostiempos, está presente en todos loscódigos de ética y llega hasta laactualidad, siendo el capítulo IV denuestro CEDM el dedicado a estetema:

Artículo 141. «El secreto médico es inherenteal ejercicio de la profesión y se esta-blece como un derecho del pacientea salvaguardar su intimidad ante ter-ceros».

2. «El secreto profesional obliga atodos los médicos cualquiera que seala modalidad de su ejercicio».

3. «El médico guardará secreto detodo lo que el paciente le haya con-fiado y de lo que de él haya conoci-do en el ejercicio de la profesión».

4. «La muerte del paciente no exi-me al médico del deber del secreto».

Artículo 151. «El médico tiene el deber de exi-gir a sus colaboradores discreción yobservancia escrupulosa del secretoprofesional. Ha de hacerles saber queellos también están obligados a guar-darlo».

2. «En el ejercicio de la Medicinaen equipo cada médico es responsa-ble de la totalidad del secreto. Losdirectivos de la institución tienen eldeber de facilitar los medios nece-sarios para que esto sea posible».

Artículo 16

1. «Con discreción, exclusivamenteante quien tenga que hacerlo, en susjustos y restringidos límites y, si loestimara necesario, solicitando elasesoramiento del Colegio, el médi-co podrá revelar el secreto en lossiguientes casos:

a) Por imperativo legal.

b) En las enfermedades de declara-ción obligatoria.

c) En las certificaciones de naci-miento y defunción.

d) Si con su silencio diera lugar a unperjuicio al propio paciente o a otraspersonas, o a un peligro colectivo.

e) Cuando se vea injustamente per-judicado por causa del manteni-miento del secreto de un paciente yéste permite tal situación.

f) Cuando comparezca como denun-ciado ante el Colegio o sea llamadoa testimoniar en materia disciplina-ria.

g) Cuando el paciente lo autorice.Sin embargo, esta autorización nodebe perjudicar la discreción delmédico, que procurará siempre man-tener la confianza social hacia suconfidencialidad».

Artículo 171. «Los sistemas de informatizaciónmédica no comprometerán el dere-cho del paciente a la intimidad».

2. «Los sistemas de informatizaciónutilizados en las instituciones sanita-rias mantendrán una estricta separa-ción entre la documentación clínica yla documentación administrativa».

3. «Los bancos de datos sanitariosextraídos de historias clínicas esta-rán bajo la responsabilidad de unmédico».

4. «Los bancos de datos médicos nopueden ser conectados a una redinformática no médica».

5. «El médico podrá cooperar enestudios de auditoría (epidemioló-gica, económica, de gestión...), conla condición expresa de que la infor-mación en ellos utilizada no permi-ta identificar, ni directa ni indirec-tamente, a ningún paciente enparticular».

El secreto médico garantiza la liber-tad del paciente a la hora de soli-citar ayuda profesional, pero tam-bién la del médico para que aquelloque ocurre en el ejercicio de su pro-fesión trascienda poco, en la medi-da de lo posible, a su vida perso-nal.

Tal importancia se le otorga en nues-tra sociedad a la privacidad de lavida personal y familiar, que la Cons-titución española de 1978 recono-ce como derecho fundamental detodos los ciudadanos la «garantía desu honor e intimidad personal y fami-liar y a la propia imagen».

Tiene condición de íntimo todoaquello que el sujeto considere pri-


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Derecho a la confidencialidad

En esta ley se consideran legítimaslas actuaciones en las que el titu-lar del derecho da su consentimien-to expreso para la difusión.

También es legítima la difusióncuando predomina un interés cien-tífico relevante y es necesaria ladifusión de la imagen o la voz paraalcanzar el fin.

Ya la Ley 14/1986 de 25 de abril,General de Sanidad, en el artícu-lo 10.3 contempla el derecho que lospacientes tienen «a la confidencia-lidad de toda la información rela-cionada con su proceso y con suestancia en instituciones sanitariaspúblicas y privadas que colaboren conel sistema público».

La Ley Orgánica 15/1999 de Pro-tección de Datos de Carácter Per-sonal califica a los datos relativosa la salud de los ciudadanos comoespecialmente protegidos, estable-ciendo un régimen singularmenteriguroso para su obtención, custo-dia y eventual cesión.

Las Directiva Comunitaria 95/46 de24 de octubre dictamina sobre estasmedidas protectoras incluyendo laprotección de datos en los estudiosepidemiológicos, situaciones de ries-go para la comunidad, investigacióny ensayos clínicos. Todos estostemas son recogidos en la legisla-ción española con las leyes ante-riormente expuestas y profundiza-dos en la LRAP.

En el ámbito legal y deontológico seconsidera intimidad a la capacidadde exclusión de los otros, conside-rándose íntima la información reser-vada de una persona o de un gru-po, siendo algo que las personasquieren conservar y proteger.

La intimidad queda definida comola no intromisión del Estado o de untercero en el ámbito privado; es elderecho a la no injerencia.

La protección a la intimidad llevaa legislar sobre la prohibición decaptar imágenes en la vida priva-da, de utilizar métodos de escuchao de interferencia, por ejemplo.

El derecho a la intimidad está desa-rrollado fundamentalmente en la yareferida Ley Orgánica 1/1982 de 5de mayo de protección civil al honor,a la intimidad profesional y fami-liar y a la propia imagen.

Se considera confidencial aquelloque un individuo cuenta sobre símismo con el propósito de mejorarsu estado de salud.

Mantener la confidencialidad enestos términos es algo más que la

no injerencia, es poder garantizarque quien recibe la información nola difunde.

Al legislar sobre confidencialidad selegisla sobre el secreto profesional.

Se considera sujeto a la privacidadel conjunto de datos que, tomadosaisladamente, pueden ser carentesde relevancia pero que, tratados enconjunto, pueden dar muestra de lasdiferentes facetas del individuo(filiación, estado civil, número dehijos, domicilio, profesión, antece-dentes, condicionantes sociales,enfermedades...).

Sobre el secreto profesional y la pri-vacidad en el sistema sanitariopúblico y privado legislan la LRAPy la ya mencionada Ley Orgánica15/1999 de Protección de Datos deCarácter Personal.


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vado, reservado al conocimientogeneral.

Se considera secreto, aquello «quecuidadosamente se tiene reservado yoculto», «aquel conocimiento queexclusivamente posee alguien», esdecir, lo que no debe ser revelado,difundido y puesto a disposición delpúblico en general.

Como sinónimo de este término, loconfidencial es «lo que se hace o sedice en confianza o con seguridadrecíproca entre dos o más personas».

Este derecho a la intimidad (obli-gación de discreción por parte deterceros conocedores de la misma)adquiere connotaciones muy espe-ciales en un ámbito tan delicadoa estos efectos como es el consti-tuido por la actividad sanitaria ensu más extenso sentido, siendo pre-cisamente el deber de secretomédico una de las bases clásicasde la profesión médica, acompa-ñante de nuestra ciencia y arte des-de los comienzos de su historia,como garantía social de la profe-sión e instrumento de defensa deeste derecho del paciente, estan-do ya presente en el JuramentoHipocrático del año 43 a.C. y per-sistiendo hasta la actualidad tantoen las normas legales como en lasdeontológicas, siendo considera-do igualmente como un indicadorde calidad asistencial.

El deber de secreto profesional delmédico no es sino la obligación dediscreción en la utilización de lainformación a cuyo conocimiento haaccedido mediante su relación conel paciente, la salvaguarda de estosdatos respecto del conocimiento deterceros, como garantía social delservicio prestado.

Paciente, quien recíprocamente tie-ne derecho a la confidencialidad deestos datos, en el sentido de quese observe el principio de confian-za sobre el cual ha permitido almédico acceder a la parcela de laintimidad relacionada con la saludy la vida, mediante la puesta en suconocimiento de una información deesta especial naturaleza, con un finmuy concreto, que no es otro queel deseo de obtener una respuestasanitaria ante el problema clínicoplanteado.

Los antecedentes legales de estederecho se encuentran en la tabla 1.

La Constitución Española de 1978en el punto 1 del artículo 20 rela-tivo al reconocimiento y protecciónde ciertos derechos hace referenciaal secreto profesional cuando dice:«La ley regulará el derecho a la cláu-sula de conciencia y al secreto pro-fesional en el ejercicio de estas liber-tades», cuestión ratificada en elartículo 24.2: «la Ley regulará loscasos en que por razón de parentes-co o secreto profesional no se esta-rá obligado a declarar sobre hechospresuntamente delictivos».

La Ley Orgánica 1/1982 de 5 demayo de protección civil al honor,a la intimidad profesional y fami-liar y a la propia imagen, en elartículo 7.4 enuncia: «la revelación

de datos privados de una persona ofamilia conocidos a través de la acti-vidad profesional oficial de quien losrevela tendrá la consideración deintromisiones ilegítimas».

En el ámbito concreto de la Sanidadse considera igualmente intromi-siones ilegítimas:

1. La revelación de hechos relati-vos a la vida privada de una per-sona o familia que afecten a sureputación.

2. La captación, reproducción opublicación por fotografía, pelícu-la o cualquier otro procedimien-to de la imagen de una personaen lugares o momentos de su vidaprivada o fuera de ellos, salvoque se trate de personas que ejer-zan un cargo público o una pro-fesión de notoriedad o de pro-yección pública y la imagen secapte durante un acto público oen lugares abiertos al público,siendo legítima la informacióngráfica sobre un suceso o acae-cimiento público cuando la ima-gen de la persona determinadaaparezca como meramente acce-soria.

3. La utilización del nombre, de lavoz o de la imagen de una perso-na para fines publicitarios, comer-ciales o de naturaleza análoga.


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Tabla 1Derecho a la confidencialidad

Constitución. *Artículo 18.1: «Se garantiza el derecho al honor, a la intimidadpersonal y familiar y a la propia imagen».

Ley General *Artículo 10.3: «A la confidencialidad de toda la información de Sanidad. relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones

sanitarias públicas y privadas que colaboren con el sistema público».

Tabla 2Contenido mínimo de la historia clínica

1. La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.

2. La autorización de ingreso.

3. El informe de urgencia.

4. La anamnesis y la exploración física.

5. La evolución.

6. Las órdenes médicas.

7. La hoja de interconsulta.

8. Los informes de exploraciones complementarias.

9. El consentimiento informado.

10. El informe de anestesia.

11. El informe de quirófano o de registro del parto.

12. El informe de anatomía patológica.

13. La evolución y planificación de cuidados de enfermería.

14. La aplicación terapéutica de enfermería.

15. El gráfico de constantes.

16. El informe clínico de alta.

Los párrafos 2, 3, 9, 10, 11, 12, 15 y 16 sólo serán exigibles en la cumplimentación dela historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.

Los centros sanitarios tienen la obli-gación de conservar la documenta-ción clínica en condiciones quegaranticen su correcto manteni-miento y seguridad, aunque no nece-sariamente en el soporte original,para la debida asistencia al pacien-te durante el tiempo adecuado acada caso y, como mínimo, cincoaños contados desde la fecha delalta de cada proceso asistencial.

La documentación clínica tambiénse conservará a efectos judicialesde conformidad con la legislaciónvigente.

Se conservará, asimismo, cuandoexistan razones epidemiológicas, deinvestigación o de organización yfuncionamiento del Sistema Nacio-nal de Salud.

Su tratamiento se hará de forma quese evite en lo posible la identifica-ción de las personas afectadas.

Como no podría ser de otra mane-ra existen ciertas limitaciones aldeber de sigilo.

No siendo un derecho absoluto, elsecreto médico quedará limitado porlas circunstancias en las cuales delmantenimiento del mismo se deri-ve un perjuicio para tercera perso-na, encontrándose entre las mismasla declaración de enfermedadesinfecto-contagiosas, la obligaciónde prestar declaración en un pro-cedimiento judicial bajo la condi-ción de testigo o perito y el deberde denunciar delitos recogidos en elartículo 262 de la Ley de Enjuici-miento Criminal.

La Ley de Enjuiciamiento Criminal,dedica el Capítulo V (artículos 410a 450) al tema «de las declaracionesde testigos», y si bien se dispensa

de cumplir con esta obligación legala los familiares del imputado, y a loseclesiásticos y letrados en su ejer-cicio profesional, nada se matiza res-pecto del colectivo médico.

A pesar de ello, el artículo 417.2.ºtipifica que «no podrán ser obliga-dos a declarar como testigos, los fun-cionarios públicos, tanto civiles comomilitares, de cualquier clase quesean, cuando no pudieren declararsin violar el secreto que por razónde sus cargos estuviesen obligadosa guardar», pudiendo así acoger-nos al mismo para reservar ciertainformación.

En cualquier caso, su artículo 445dispone que «no se consignarán enlos autos, las declaraciones de los tes-tigos, que según el juez fuesen mani-fiestamente inconducentes para lacomprobación de los hechos objetodel sumario».

En cualquiera de estos supuestos,nuestro Código de Ética y Deonto-logía describe que la revelación delsecreto por parte del médico debe-rá ser «discreta, exclusivamente antequien tenga que hacerlo, y en susjustos y restringidos límites», espe-cificando claramente que «si se esti-mara necesario se solicitará el ase-soramiento del Colegio de Médicos».

La actual sistemática de actuaciónen Medicina exige, en numerosossupuestos, la necesidad del traba-jo en equipo, de manera que elsecreto compartido con el resto delpersonal sanitario y el secreto deri-vado con el personal auxiliar o admi-nistrativo obliga a todos los profe-sionales quienes tengan acceso ala información del paciente.

El primero afecta a todo el perso-nal sanitario que interviene en laasistencia del paciente, derivándo-se de la necesidad de conocer el con-tenido de la información en bene-ficio de la colaboración requeridapara alcanzar una adecuada asis-tencia del paciente.

Así, quedarían obligados a respetarlos médicos que interviene en lasinterconsultas y en sesiones clínicas,los residentes y estudiantes y el per-sonal de enfermería en general.

El secreto derivado es consecuenciade que inevitablemente determina-dos profesionales no directamenteimplicados en la prestación asis-tencial tienen que conocer de aque-lla confidencia, afectando así aldenominado personal no sanitario(celadores, administrativos, infor-máticos, etc.).

La Ley 44/2003, de 21 de noviem-bre, de Ordenación de ProfesionesSanitarias, especifica certeramen-te en su artículo 9.1, que «la aten-ción sanitaria integral supone lacooperación multidisciplinaria, laintegración de los procesos y la con-tinuidad asistencial, y evita el frac-cionamiento y la simple superposi-ción entre procesos asistencialesatendidos por distintos titulados oespecialistas».

La utilización de la información delpaciente (su aspecto asistencial) enproyectos de docencia e investiga-ción, así como en publicaciones cien-tíficas, exige respetar el completoanonimato del paciente, debiendo,así, preservar los datos identificati-vos, separándolos de los de carác-ter clínico-asistencial, dado que sonéstos los únicos necesarios paraaquellos fines.


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La LRAP define la historia clínica,los datos básicos que ha de conte-ner, su grado de privacidad y susmodos y tiempos de archivo: «la his-toria clínica comprende el conjuntode los documentos relativos a los pro-cesos asistenciales de cada paciente,con la identificación de los médicosy de los demás profesionales que hanintervenido en ellos, con objeto deobtener la máxima integración posi-ble de la documentación clínica decada paciente, al menos, en el ámbi-to de cada centro» (tabla 2).

La cumplimentación de la historiaclínica en los aspectos relacionadoscon la asistencia directa al pacien-te será responsabilidad de los pro-fesionales que intervengan en ella.

En relación al mantenimiento de ter-ceras personas no autorizadas almargen de acceso a su contenido,los facultativos serán también,durante el desarrollo de su actividadde manera individual, los respon-sables de la gestión y de la custodiade la documentación asistencial quegeneren.

Cada centro archivará las historiasclínicas de sus pacientes, cualquie-ra que sea el soporte, papel, audio-visual, informático o de otro tipo enel que consten, de manera que que-den garantizadas su seguridad, sucorrecta conservación y la recupe-ración de la información.

Las administraciones sanitarias esta-blecerán los mecanismos que garan-ticen la autenticidad del contenidode la historia clínica y de los cambiosoperados en ella, así como la posi-bilidad de su reproducción futura.

Las Comunidades Autónomas apro-barán las disposiciones necesarias

para que los centros sanitarios pue-dan adoptar las medidas técnicas yorganizativas adecuadas para archi-var y proteger las historias clínicasy evitar su destrucción o su pérdi-da accidental.

La propiedad de la historia clínicaes de la administración sanitaria. Elpaciente tiene derecho a la docu-mentación de la historia clínicasiempre y cuando el conocimientode esta información no vulnere elderecho a la confidencialidad de unatercera persona, ni suponga un per-juicio del derecho a la privacidad delos profesionales participantes en suelaboración, los cuales pueden opo-ner al derecho de acceso la reservade sus anotaciones subjetivas. Seentiende por datos subjetivos atodos aquellos que son objeto deuna elaboración intelectual y con-tienen apreciaciones personales ojuicios de valor.

El acceso a la historia clínica confines judiciales, epidemiológicos, desalud pública, de investigación o dedocencia, se rige por lo dispuestoen la Ley Orgánica 15/1999, de Pro-tección de Datos de Carácter Per-sonal, y en la Ley 14/1986, Gene-ral de Sanidad, y demás normas deaplicación en cada caso.

El acceso a la historia clínica conestos fines obliga a preservar losdatos de identificación personal delpaciente, separados de los de carác-ter clínico-asistencial, de maneraque como regla general quede ase-gurado el anonimato, salvo que elpropio paciente haya dado su con-sentimiento para no separarlos.

Se exceptúan los supuestos de inves-tigación de la autoridad judicial enlos que se considere imprescindible

la unificación de los datos identifi-cativos con los clínico-asistenciales,en los cuales se estará a lo que dis-pongan los jueces y tribunales enel proceso correspondiente.

El acceso a los datos y documentosde la historia clínica queda limita-do estrictamente a los fines espe-cíficos de cada caso.

El personal de administración y ges-tión de los centros sanitarios sólopuede acceder a los datos de la his-toria clínica relacionados con suspropias funciones.

El personal sanitario debidamenteacreditado que ejerza funciones deinspección, evaluación, acreditacióny planificación, tiene acceso a lashistorias clínicas en el cumplimien-to de sus funciones de comprobaciónde la calidad de la asistencia, el res-peto de los derechos del paciente ocualquier otra obligación del cen-tro en relación con los pacientes yusuarios o la propia administraciónsanitaria. Este personal queda suje-to al deber de secreto.

Los centros sanitarios y los facul-tativos de ejercicio individual sólofacilitarán el acceso a la historia clí-nica de los pacientes fallecidos a laspersonas vinculadas a él, por razo-nes familiares o de hecho, salvo queel fallecido lo hubiese prohibidoexpresamente y así se acredite.

En cualquier caso el acceso de untercero a la historia clínica moti-vado por un riesgo para su salud selimitará a los datos pertinentes.

No se facilitará información queafecte a la intimidad del fallecido nia las anotaciones subjetivas de losprofesionales, ni que perjudique aterceros.


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Si bien es cierto que el nivel de satis-facción del usuario con respecto ala calidad de la asistencia médica esmás que adecuado, calculándosesegún fuentes del Foro Europeo dePacientes que en el año 2006 el 70%de los pacientes han manifestadoestar satisfechos con las prestacio-nes recibidas (frente al 60% de1991, habiendo sido España uno delos pocos países occidentales que hasufrido este aumento), hoy en día laSanidad es una de las principalespreocupaciones del ciudadano enrelación a los servicios públicos delos cuales es beneficiario, seguidade la educación y la vivienda, sien-do los puntos que mayor debate sus-citan los relativos al trato personalrecibido, la información aportaday el tiempo de espera.

Ya en el año 2005, un estudio devaloración social realizado por laFundación Española para la Cienciay la Tecnología (FECYT), indicó quelos grupos profesionales mejor con-siderados en cuanto a contribuir albienestar eran precisamente losmédicos y los científicos.

En el actual panorama asistencial,fundamentado en el modelo auto-nomista referido en los temas ante-riores, la modificación de la tan nom-brada relación médico-paciente esinterpretada por muchos enfermos,y por no pocos facultativos, comouna de las causas fundamentales dela denominada «deshumanizaciónde la Medicina moderna», habien-do influido en ello la evolución tan-to de la ciencia médica (tecnifica-

ción...), como de la asistencia sani-taria (masificación...) y principal-mente de la sociedad propiamentedicha, caracterizada, en no pocasocasiones y contextos, por el hedo-nismo y la exacerbación del ejer-cicio de los derechos públicos, laquerulancia y la litigiosidad frentea la limitación del ejercicio plenode aquéllos.

Todos estos aspectos se ven com-plicados en virtud de la inclusión enla legislación vigente tanto de apli-cación nacional como autonómica,de multitud de conceptos jurídicosy definiciones íntimamente relacio-nados con el ámbito de la Medicina,que han culminado con la transfor-mación del antiguo arte en un ofi-cio, y con la consideración del enfer-mo como mero usuario (recordemosel capítulo de definiciones de la LeyReguladora de la Autonomía delPaciente), fomentándose así un con-sumismo sanitario injustificado einsostenible a nivel económico.

Las expectativas que desde distin-tos ámbitos (políticos, medios decomunicación, etc.) se le estáncreando al «cliente» de la Medicina,resultan en muchas ocasiones deltodo alejadas de la realidad segúnel estado de la ciencia y los recur-sos disponibles, fomentándose asíun incremento de las reclamaciones,quejas y sugerencias presentadas porel mismo, cuya inadecuada utiliza-ción determina que se esté per-diendo una especial oportunidad demejora derivada de este acto decolaboración del usuario con el sis-

tema que permite identificar pro-blemas y articular soluciones con-cretas de optimización del sistema.

Este incumplimiento de lo espera-do, indefectiblemente repercutesobre la calidad asistencial, en fun-ción de la frustración del paciente ysu proyección por éste hacia el pro-fesional sanitario a modo de con-ductas violentas, que atentandocontra la propia integridad del facul-tativo, de manera recíproca afecta-rán a la calidad asistencial, provo-carán mayor descontento y, endefinitiva, más agresividad con lainterminable repetición de este pro-ceso.

Aclarar al máximo las expectativasy las obligaciones es el ejercicio másconsistente para evitar confusionesy conflictos.

Todo ello se ve acompañado de unapeligrosa sensación de impunidaddel paciente-usuario frente al siste-ma sanitario, en virtud de los esca-sos deberes que les son de obliga-do cumplimiento y la especialnaturaleza de las sanciones quepudieren aplicársele.

Las obligaciones y deberes delpaciente deben ser las justas y pro-pias de todo ciudadano en contac-to con bienes y servicios públicos,sobre la condición indispensable delrespeto al patrimonio personal de laAdministración, lo cual adquierecaracterísticas muy particulares enel ámbito médico, al ser precisa-mente estos profesionales los encar-gados de hacer efectivo el derechode protección de la salud tan deman-dado en estos casos, especialmen-te cuando su propia integridad físi-ca y psíquica se ve afectada por elcomportamiento de aquél a quien


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Deberes del enfermo.Violencia en la consulta

Esta sistemática de prevención pri-maria abarcará igualmente al colec-tivo sanitario en cuanto a conocery ejercitar sus propios derechos(como profesionales y como ciuda-danos) y a las autoridades, tanto dela Administración como de los cole-gios, en relación a su representa-ción.

Conceptos médico-legales

El fenómeno de la violencia laboral(incluida la existente entre compa-ñeros) es un fenómeno generaliza-do a nivel mundial, definido por laOMS como «todo incidente en el quela persona es víctima de malos tra-tos, amenazas o ataques en circuns-tancias relacionadas con su traba-jo, incluyendo el trayecto entre eldomicilio particular y el trabajo, conla implicación de que se amenaceimplícita o explícitamente su segu-ridad, bienestar o salud».

Ampliando esta valoración, se inclui-rían también dentro de estos suce-sos aquellos en los cuales se pro-dujere una vulneración de los bienes

o servicios de la organización (patri-monio material).

De esta manera, nuestro CódigoPenal (Ley Orgánica 10/1995, de 23-XI, Ley Orgánica 15/2003, de 25-XI,Ley Orgánica 15/2004), tipificaestos comportamientos en las cate-gorías delictivas reflejadas en latabla 3.

Las calumnias y las injurias que-darían clasificadas dentro de losatentados contra el honor (dere-cho fundamental reconocido en elartículo 18 de la Constitución Espa-ñola de 1978, cuya protecciónespecífica se estructura en la LeyOrgánica 1/1982, de 5 de mayo),

en relación respectivamente a laimputación de delitos falsos y aacciones o expresiones que lesio-nan la dignidad personal.

Las amenazas y las coacciones for-marían parte de la vulneración de lalibertad individual, en cuanto a laintimidación de provocación de unmal grave, y al acto de obligar oimpedir por la fuerza.

El patrimonio (recursos materiales)y sobre todo el orden público cons-tituirían los fundamentos de lacorrecta prestación del servicio sani-tario, como manifestación del res-peto del que son merecedores el res-to de los usuarios del mismo.

En definitiva, este tipo de situacio-nes atenta contra la dignidad y losderechos de los trabajadores, ame-nazando la eficacia y el éxito de laasistencia médica, debiendo, por lotanto, ser objeto de la política deprevención de riesgos laborales encumplimiento del principio consti-tucional que establece que los pode-res públicos han de velar por la segu-ridad y las condiciones de higieneen el trabajo.

En cuanto a la tipificación penal dela agresión (de cualquier tipo y


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precisamente han de ayudar, cui-dar y sanar.

La Medicina ejercida bajo la ame-naza, sea de la naturaleza que sea(agresión, denuncia...), pierde susentido principal de ayuda a la socie-dad, convirtiéndose en un fin uti-litarista en sí mismo, y no en unmedio de garantizar el estado debienestar, que entra de lleno en elconcepto de «defensiva», subroga-da por los deseos (que no necesi-dades) del usuario y/o sus familia-res y allegados que se intentancomplacer sin limitación alguna.

Resultando innegable el gran avan-ce social que determinó en sumomento el reconocimiento alenfermo y al usuario del SistemaNacional de Salud, de toda la gamade derechos respecto del mismo,también lo es que el respeto de losmismos conlleva el conocimientopor su titular de los deberes com-plementarios que le son exigibles,manifestación del vínculo entre elreceptor del servicio (paciente) yel emisor del mismo (médico), cuyospropios derechos se respetarán envirtud del cumplimiento de los debe-res del primero, siendo, como avan-zamos, el respeto mutuo el primerescalón, y el más importante, delentendimiento entre las personas.

Según datos de la OMS, se estimaque el 25% del total de casos de vio-lencia en el trabajo se suscitan enel ámbito sanitario, de tal maneraque prácticamente el 50% de losprofesionales sanitarios habríansufrido algún tipo de agresión físi-ca o verbal por sus pacientes o fami-liares del mismo.

Cada vez son más frecuentes lossucesos de esta naturaleza, si bien

de idéntica manera a lo que ocurreen otros ámbitos de estudio, loscasos denunciados constituyen unamínima parte de la realidad subya-cente.

Deberes delpaciente en elSistema Nacionalde SaludComo afirmamos en el tema de intro-ducción de este módulo didáctico,a lo largo de la evolución históricade la Medicina, el legislador ha pres-tado especial atención a evitar ladiscriminación del enfermo en cuan-to a la limitación de las capacida-des que pudiere derivarse de la alte-ración de su estado de salud.

Por el contrario, resultan limitadí-simas las referencias legales que tra-tan de los complementarios deberes(obligaciones de los ciudadanos conlas instituciones y organismos delsistema sanitario), los cuales en lasnormas tanto nacionales como auto-

nómicas no han variado en lo sus-tancial de lo establecido los añosochenta, con la aprobación de la Ley14/1986, de 25 de abril, General deSanidad, en la cual sólo se dedicaun artículo (tabla 1).

La reforma sufrida en el campo delDerecho Sanitario, con la entradaen vigor de la Ley 41/2002 de 14de noviembre, reguladora de laautonomía del paciente y de dere-chos y obligaciones en materia deinformación y documentación clí-nica, no ha aportado novedadestranscendentales en este sentido(tabla 2).

Con todo ello, resulta obvia la nece-sidad de educar al paciente en elsentido de hacerle comprender queha de responsabilizarse del uso ade-cuado de los servicios de todo sis-tema público, del cual es a la vezgestor y beneficiario, buscando laadecuada administración de mediosque permita garantizar la calidadasistencial tan demandada por suparte.


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Tabla 1Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Artículo 11

1. «Cumplir las prescripciones generales de naturaleza sanitaria comunes a toda lapoblación, así como las específicas determinadas por los servicios sanitarios».

2. «Cuidar de las instalaciones y colaborar en el mantenimiento de la habitabilidad delas instituciones sanitarias».

3. «Responsabilizarse del uso adecuado de las prestaciones ofrecidas por el sistemasanitario, fundamentalmente en lo que se refiere a la utilización de servicios,procedimientos de baja laboral o incapacidad permanente y prestacionesterapéuticas y sociales».

4. «Firmar el documento de alta voluntaria en los casos de no aceptación deltratamiento. De negarse a ello, la dirección del correspondiente centro sanitario, apropuesta del facultativo encargado del caso, podrá dar el alta».

(Derogado por la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía delpaciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentaciónclínica).

Tabla 2Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente

Artículo 2.5.

«Los pacientes y usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico osobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención,especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo dela asistencia sanitaria».

Artículo 21.1.

«En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondrá al paciente o usuario lafirma del alta voluntaria. Si no la firmara, la dirección del centro sanitario, a propuestadel médico responsable, podrá disponer el alta forzosa en las condiciones reguladas porla Ley».

Tabla 3Código penal Delito Falta

Calumnias. Libro II. Título XI. Libro III. Título I.

Injurias. Libro II. Título XI. Libro III. Título I.

Amenazas. Libro II. Título VI. Libro III. Título I.

Coacciones. Libro II. Título VI. Libro III. Título I.

Lesiones. Libro II. Título III. Libro III. Título I.

Patrimonio. Libro II. Título XIII. Libro III. Título II.

Orden público. Libro II. Título XXII. Libro III. Título IV.

Las pautas estratégicas considera-das como más efectivas al respecto,deberán así abarcar el área tanto dela prevención como de la protec-ción y la reacción.

Prevención

Entendida como sistemática de evi-tación de la agresividad o bien de laexacerbación y repetición de la queya se ha provocado (tabla 5).

Educación sanitaria

La sociedad en abstracto debe sen-sibilizarse ante la importancia delproblema. La cultura de la impuni-dad no hace si no agravar esta situa-ción.

El paciente-usuario del sistema sani-tario debe ser informado, con idén-tica profundidad y énfasis de dere-chos de los cuales es titular ytambién de los deberes objeto derespeto.

El sistema debe transmitir al pacien-te la esterilidad de cualquier actoviolento, y la completa certeza deque mediante este tipo de conduc-tas y comportamientos no se obten-drá beneficio o ventaja, inculcán-dole que su actitud será siempreperseguida por la Ley.

El enfermo, su familia y sus allega-dos han de comprender que en nin-gún caso la Medicina puede ser con-

siderada como un bien de consu-mo, concienciándose en el respetoy el correcto uso de los medios sani-tarios compatible con el manteni-miento de los costes económicos aun nivel asumible acorde con la rea-lidad económica del país.

No se trata de recortar y limitar lafinanciación de la Sanidad pública,sino de «consumir» mejor, sin olvi-dar el innegociable carácter huma-nístico de la ciencia médica.

Habilidades de comunicación yformación continuada

Fortalecimiento psicológico paraafrontar las adversidades (resoluciónde problemas, técnicas para corre-gir acertadamente, resolución desituaciones difíciles, etc.).

La mayor parte de las quejas y recla-maciones de los pacientes, y un altoporcentaje de las demandas por malapraxis, son debidas a problemas decomunicación (disconformidad conla atención recibida).

La comunicación cobra especialimportancia en las institucionessanitarias, porque las personas queacuden a ellas lo hacen a conse-cuencia de tener un problema desalud que no pueden resolver porsí mismas y depositan su confian-za en otras personas para que lohagan en su lugar.

La calidad de la comunicación estáen relación directa con los resulta-dos positivos que se pueden obte-ner de ese encuentro (tabla 6).

Con este mismo objetivo resulta inte-resante conocer las denominadasfases del comportamiento hostil:

1.ª Fase racional: adecuado nivelemocional, que permite discu-tir y debatir cualquier cuestión.

2.ª Fase de disparo o salida: acu-mulación de tensiones, asociadaa incidente o enfado imprevisto,que determina una exterioriza-ción de sentimientos durante lacual no es posible razonar, sien-do preferible escuchar.

3.ª Fase de enlentecimiento: dis-minución de la reacción hostilsi no existen provocacionesulteriores.

4.ª Fase de afrontamiento: posi-bilidad de conseguir que elpaciente comprenda que empa-tizamos con el mismo, en cuan-to que podemos afrontar jun-tos la situación y el detonantede la misma.

5.ª Fase de enfriamiento: tenden-cia a la tranquilidad progresiva.

6.ª Fase de solución: retorno a lacalma inicial.

Factores predisponentes

Del propio paciente (frustraciónlaboral, familiar, económica, simu-lación en cuanto a deseos de pro-longación de bajas laborales, peti-ción de recetas no justificada,experiencias previas negativas conel sistema sanitario, falta de cum-plimiento de expectativas respec-to de la atención recibida...), del


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naturaleza) de la cual sea víctimael sanitario en virtud de esta con-sideración laboral, resulta funda-mental analizar la cualificaciónlegal del mismo como autoridad ofuncionario público.

Esta línea doctrinal, actualmenteacentuada por distintas Fiscalías yTribunales, condicionará de mane-ra determinante el enjuiciamientodel suceso dentro del delito deatentado, derivándose de ello unamayor pena para el agresor en com-paración con el caso de que el suje-to pasivo no hubiera ostentado estacualidad (tabla 4).

A los efectos penales, entendemospor funcionario público según elartículo 24.2 del Código Penal, «todoel que por disposición inmediata dela Ley o por elección o por nombra-miento de autoridad competente par-

ticipe en el ejercicio de funcionespúblicas», quedando la autoridaddefinida de conformidad con el pun-to 1 de este mismo artículo 24, «elque por sí solo o como miembro dealguna corporación, tribunal u órga-no colegiado, tenga mando o ejerzajurisdicción propia».

La jurisprudencia de la Sala Segun-da (de lo Penal) del Tribunal Supre-mo recoge numerosas sentencias enlas cuales al médico se le ha reco-nocido indistintamente la condiciónde funcionario (15/11/73; 15/06/79y 7/04/81) o de autoridad (6-/07/89; 26/04/90 y 22/04/92).

Otras sentencias más recientes querecogen idéntico razonamiento sonlas de la Audiencia Provincial de Jaénde 17/02/05, Juzgado de lo PenalN.º 1 de Plasencia de 12/06/03, Juz-gado de lo Penal N.º 1 de Ibiza de

4/05/05 y Juzgado de lo Penal deSantander de 11/01/05.

La cualidad de funcionario públicoa efectos penales no puede subor-dinarse ni hacerse depender de suvinculación o calificación adminis-trativa, ni de las definiciones con-tenidas en las normas reguladorasde su relación con la AdministraciónPública, sino que ha de atenderse alartículo 24 del CP, que sólo hacedepender tal cualidad del hecho con-creto y real que una persona se halleparticipando más o menos perma-nente o temporalmente habiendosido designado para ello en el ejer-cicio de funciones públicas (S.T.S.8-V-92).

Y así han de incluirse «los llamadosfuncionarios de hecho que desem-peñen una función pública, aunqueno reúnan todas las calificacioneso legitimaciones requeridas» (S.T.S30/IX/92), así como interinos, sus-titutos, pues «los funcionarios deempleo, en contraposición de losfuncionarios de carrera, tienen simi-lar cuadro de derechos y obligacio-nes que los recogidos en el propioestatuto de los funcionarios de pro-piedad» (S.T.S. 9/X/91 y, en el mis-mo sentido, S.T.S. 20/V/93).

Abordaje de laviolencia sanitaria

Partiendo de la base de que un ade-cuado clima de trabajo es el presu-puesto indispensable para el correc-to cumplimiento del deber, se hacedel todo necesario que los distin-tos sectores implicados en la reso-lución de estos conflictos asuman laresponsabilidad que les es propia.


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Tabla 4Código Penal

Libro-II (Delitos y sus penas).

Título-XXII (Delitos contra el orden público).

Capítulo-II (De los atentados contra la autoridad, sus agentes y los funcionariospúblicos, y de la resistencia y desobediencia).

Artículo 550. «Son reos de atentado los que acometan a la autoridad, a susagentes o funcionarios públicos, o empleen fuerza contra ellos, losintimiden gravemente o les hagan resistencia activa también grave,cuando se hallen ejecutando las funciones de sus cargos o conocasión de ellas».

Artículo 551.1. «Los atentados comprendidos en el anterior serán castigados conlas penas de prisión de dos a cuatro años y multa de tres a seismeses si el atentado fuera contra autoridad, y de prisión de uno atres años en los demás casos».

Artículo 552. «Se impondrán las penas superiores en grado a las respectivamenteprevistas en el anterior siempre que en el atentado concurra algunade las circunstancias siguientes:

1ª) Si la agresión se verificara con armas u otro medio peligroso.

2ª) Si el autor del hecho se prevaliera de su condición deautoridad, agente de ésta o funcionario público».

Tabla 5Prevención

Paciente Médico Administración

• Educación sanitaria. • Habilidades de comunicación. • Factores predisponentes.• Formación continuada. • Mapas de riesgo.

• Registros de denuncias.

Denuncia

Declaración, verbal o escrita, porla que se comunica a la autoridadcualquier hecho del que se tengaconocimiento y que pueda ser cons-titutivo de una infracción penal.

Su formulación, que puede realizar-se ante la autoridad policial (Comi-sarías y Cuarteles de la GuardiaCivil), fiscal (Fiscalías) o judicial(Juzgados de Primera Instancia eInstrucción o de Paz, del PartidoJudicial en el cual se encuentre eldomicilio de la víctima), no supo-ne para su autor responsabilidad niobligación especial alguna, ya queni debe probar los hechos, ni debeintervenir en el proceso judicial quepor tales sucesos se siga.

Los únicos requisitos para su exten-sión son identificarse ante quien sepresenta, exponer los hechos quehan dado lugar a esta actuación yfirmar la denuncia.

Se aportarán los informes, objetos,relaciones de testigos u otras prue-bas de que se disponga.

Tras la realización de la investiga-ción pertinente (declaración de tes-tigos, aportación de otras pruebas,recopilación de documentación...),bien directamente por la autoridadjudicial, bien por orden del Minis-terio Fiscal o del juez (según el lugarde presentación de la denuncia), siello se considera indicado la vícti-ma será citada por el Juzgado parasometerse a exploración forense alefecto de que este profesional emi-ta un «informe de Sanidad» desti-nado al juzgador, con el objetivo dehacerle conocedor de los extremosclínicos de la agresión (lesiones, tra-tamiento, tiempo de curación e

impedimento y secuelas), en unintento de mejor ilustrar el caso.

Como continuación del procedi-miento penal a que dieren lugar loshechos en cuestión, se celebrará unjuicio en el propio Juzgado de Pri-mera Instancia e Instrucción, en elJuzgado de lo Penal o en la Audien-cia Provincial, según la gravedad delsuceso.

Reacción

En cuanto a las medidas legales yadministrativas impuestas al pre-sunto agresor, cuyo análisis porme-norizado excede el objetivo de nues-tro tema, incluyendo la posibilidadde cancelación de la futura relaciónasistencial al paciente, lógicamen-te sin que ello suponga en ningúncaso desatención médica (tabla 8).


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médico (insatisfacción laboral,estrés, incumplimiento de objeti-vos frente a la Administración, pro-blemas personales...) y del centro

de trabajo (estructura arquitectó-nica inadecuada, falta de traduc-tores, desproporción demanda-servicios...).

Protección

En el sentido de actuación personal,administrativa y colegial ante elaltercado del que ha sido víctimael sanitario (tabla 7).

Constatación del daño causado

En el caso específico de ser vícti-ma de una agresión física, la pre-misa fundamental será la de reque-rir la asistencia sanitaria de uncompañero (no el propio médico) yconsignar por escrito las lesionespadecidas.

El documento médico legal más ade-cuado a estos efectos es el partejudicial de lesiones (comunicacióna la autoridad de un evento violen-to con consecuencias sobre la salude integridad corporal), si bien pudie-re utilizarse un certificado médico.

Las fotografías, tanto de las conse-cuencias físicas del suceso (o bien eldibujo en un esquema anatómico)como de los desperfectos materialesque pudieren haberse ocasionado,aportarán detalles a la adecuada des-cripción de lo ocurrido y facilitaránsu valoración tanto forense comojudicial.

Asesoramiento legal

Solicitar información sobre la exis-tencia de planes de acción especí-ficos de la Administración y del Cole-gio de Médicos, en cuanto a larepresentación jurídica del Facul-tativo y el efectivo ejercicio el dere-cho de los trabajadores a obteneruna protección eficaz en materia deseguridad y salud en el trabajo reco-nocido en el artículo 14 de la Ley31/1995, de 8 de noviembre, de pre-vención de Riesgos Laborales.


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Tabla 7Protección

1.º Constatación del daño causado. • Parte de lesiones.

• Reportaje fotográfico.

2.º Asesoramiento legal. • Administración.

• Colegio.

3.º Denuncia. • Policía.

• Fiscalía.

• Juzgado.

Tabla 8Reacción

Cancelación de la atención sanitaria futura

Real decreto 1575/1993, de 10 de septiembre, por el que se regula la libre elecciónde médico en los servicios de Atención Primaria del Instituto Nacional de la Salud.

Artículo 8. «Los profesionales de medicina general y pediatría podrán rechazarasignaciones de nuevos usuarios o pacientes en los siguientes casos:

b) Cuando el médico alegue alguna razón que por la Inspección deServicios Sanitarios se considere justificada».

Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias.

Artículo 5.1. «La relación entre los profesionales sanitarios y de las personasatendidas por ellos se rige por los siguientes principios generales:

d) Los pacientes tienen derecho a la libre elección del médico que debeatenderles. Tanto si el ejercicio profesional se desarrolla en el sistemapúblico como en el ámbito privado por cuenta ajena, este derecho seejercitará de acuerdo con una normativa explícita que debe serpúblicamente conocida y accesible. En esta situación el profesionalpuede ejercer el derecho de renunciar a prestar atenciones sanitarias adicha persona sólo si ello no conlleva desatención. En el ejercicio en elsistema público o privado, dicha renuncia se ejercerá de acuerdo conprocedimientos regulares, establecidos y explícitos, y de ella deberáquedar constancia formal».

Código de Ética y Deontología Médica (Comisión Central de Deontología,Derecho Médico y Visado de la Organización Médica Colegial) (10/IX/99)(Revisado a 18/II/03).

Artículo 9. 1: «Cuando el médico acepta atender a un paciente, se compromete aasegurarle la continuidad de sus servicios, que podrá suspender sillegara al convencimiento de no existir hacia él la necesaria confianza.Advertirá entonces de ello con la debida antelación al paciente o a susfamiliares y facilitará que otro médico, al cual transmitirá toda lainformación necesaria, se haga cargo del paciente».

3: «Si el paciente exigiera del médico un procedimiento que éste, porrazones científicas o éticas, juzga inadecuado o inaceptable, el médico,tras informarle debidamente, queda dispensado de actuar».

Tabla 6Estrategia de seguridad personal

I. No responder a las provocaciones (baja reactividad, empatía, asertividad).

El comportamiento agresivo de pacientes y familiares puede ser la simpleexpresión de estados de grave sufrimiento emocional.

El sanitario adquiere entonces la obligación de la serenidad, la firmeza y elautocontrol.

II. Mantener la corrección en la comunicación verbal (tono, silencios) y no verbal(posición, gestos, actitud).

El tono de la voz y el ritmo de la conversación deben ser calmados, afables yprofesionales, evitando el menosprecio y haciéndonos merecedores de suconfianza.

El silencio, el saber escuchar, es determinante en el mantenimiento de lahostilidad, dado que durante esta fase de la comunicación se producela liberación de la tensión del enfermo, permitiéndose, además, preparar laactuación facultativa siguiente.

Igualmente el lenguaje corporal deberá adecuarse a las circunstancias, norealizando gestos despectivos, movimientos bruscos o amenazantes, miradasdirectas prolongadas, cruzarse de brazos, señalar con el dedo, etc.

III. Mantener la distancia con el paciente para evitar su alcance (mobiliario).

IV. No bloquear la vía de salida de la habitación.

V. Solicitar la presencia de un compañero para que, integrándose a la conversación,pueda participar en la misma de idéntica manera a lo explicado, actuando a lavez como testigo de los hechos.

VI. Requerir la intervención de los cuerpos de seguridad.

ConclusionesA pesar de la ideología social pre-dominantemente individualista yjustificadora de la violencia, nopodemos olvidar que la Medicina,como profesión de retos y carencias,va más allá de la vocación implíci-ta que conlleva, convirtiéndose enun verdadero privilegio unido a unagran responsabilidad.

Los pacientes y los médicos, losfacultativos y los enfermos debenasí esforzarse por gestionar bien losrecursos disponibles, ajustándosea lo que tenemos, no a lo que desea-mos, ya que sólo después de actuarsobre lo primero, podremos acce-der a conseguir lo segundo.

«No existe mayor satisfacción paraquien trabaja en el ámbito del dolory del sufrimiento, de la enfermedad,que el escuchar del necesitado deayuda, no del cliente, no del consu-midor, una simple palabra... gra-cias».


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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. Ley 41/2002 de 14 de noviembre reguladora de la autonomía del pacien-te y de derechos y obligaciones en materia de información y documenta-ción clínica.

2. Ley Orgánica 1/1982 de 5 de mayo de protección civil al honor, a la inti-midad profesional y familiar y a la propia imagen.

3. Ley 14/1886 de 25 de abril, General de Sanidad.

4. «Manual para la información y atención al usuario en el Servicio de Saludde Castilla-La Mancha». Oficina de Atención al Usuario del SESCAM. Áreade Atención al Usuario y Calidad Asistencial.

5. Hernández Martínez-Campello C, Suárez García E. Preguntas y respuestas sobrela Ley 41/2002 que regula diversos aspectos de la relación médico-paciente.Madrid: Fundación del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid; 2004.

6. Gallego Riestra S. Responsabilidad profesional y gestión de riesgos. En:Antequera Vinagre JM, ed. Derecho sanitario y sociedad. Madrid: Edicio-nes Díaz de Santos; 2006.

7. Blas Orbarán C. Responsabilidad profesional del médico, enfoque para elsiglo XXI. Barcelona: JM Bosch editor; 2003.

8. Acedo Claro C. Voluntades anticipadas. En: Libro de ponencias de la I Jor-nada Regional de Ética en Atención Primaria. Madrid: Servicio de Salud deCastilla-La Mancha, editor, 2007.

9. Gutiérrez Fernández R. En torno a la autonomía del paciente y el consen-timiento informado. En: Libro de ponencias de la I Jornada Regional de Éti-ca en Atención Primaria. Madrid: Servicio de Salud de Castilla-La Mancha,editor, 2007.

10. Código Penal (Ley Orgánica 10/1995, de 23-XI) (Ley Orgánica 15/2003,de 25-XI).

11. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sani-tarias.

12. Real Decreto 63/1995, sobre Ordenación de las Prestaciones Sanitariasdel Sistema Nacional de Salud (Real Decreto 663/1995 de 10-I).

13. Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre por el que se establece la car-tera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualización.

14. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacionalde Salud.

15. Código de Ética y Deontología Médica (Comisión Central de Deontología,Derecho Médico y Visado de la Organización Médica Colegial) (10-IX-99).(Revisado a 18-II-03).

16. Convenio del Consejo de Europa para la protección de los derechos huma-nos y la dignidad del ser humano respecto de las aplicaciones de la Biolo-gía y la Medicina (Convenio sobre los derechos del hombre y la biomedi-cina), suscrito el día 4 de abril de 1997).

1. La capacidad que se reconoce a los usuarios del sis-tema de salud para tomar parte activa en las deci-siones relativas a sus procesos se denomina:

a) Independencia.b) Libertad.c) Autonomía.d) Autodeterminación.

2. La llamada ley de autonomía del paciente:

a) Desarrolla la Ley General de Sanidad.b) Unifica la normativa de las comunidades autó-

nomas y deroga sus contenidos contradictorios.c) Deroga y matiza algunos artículos de la Ley

General de Sanidad.d) Todas son ciertas.

3. Los tipos de información que garantiza la ley deautonomía del paciente son:

a) Información asistencial y terapéutica.b) Información clínica y epidemiológica.c) Información relativa al proceso asistencial,

completa y escrita.d) Información clínica, epidemiológica y del sis-

tema de salud.

4 Con respecto a la Ley General de Sanidad, la leyde autonomía del paciente aporta un cambio sus-tancial en cuanto a que:

a) Obliga a que la información sea siempre escri-ta en un consentimiento informado.

b) Reduce la capacidad de autonomía del pa-ciente.

c) Elimina la obligación de informar a los meno-res y personas con capacidad de comprensióndisminuida.

d) Especifica que la información debe ser verda-dera, adecuada a las necesidades del pacientey expresada en términos comprensibles, en vezde completa y por escrito.

5. El consentimiento informado:

a) Sólo se debe obtener en procedimientos conriesgo vital.

b) Debe ser verbal y reflejarse en la historia.c) Debe obtenerse por escrito sólo si hay riesgo

vital.d) Debe obtenerse siempre, por escrito cuando

haya procedimientos invasores, con riesgos omolestias previsibles para el paciente, y verbalen el resto de los casos.

6. El derecho a la información es de:

a) La familia del paciente, cuando éste es de edadavanzada.

b) De los familiares directos o de hecho.c) Del paciente, que debe ser informado incluso

en caso de incapacidad para otorgar consen-timiento, y en este caso el derecho es tam-bién de los familiares directos o de hecho.

d) Del paciente y sus familiares directos, aunqueel paciente no les reconozca ese derecho.

7. Son excepciones de la obligación de informar:

a) La escasa capacidad del paciente o sus fami-liares para comprender la información.

b) El estado de necesidad terapéutica, aunquese debe informar en ese caso a la familiadirecta o de hecho, o el deseo explícito delpaciente.

c) Cuando la información daña intereses de saludde terceros o de la colectividad.

d) b y c son ciertas.

8. Indique la falsa. El consentimiento informado debecontener:

a) El coste del procedimiento y la estancia mediaestimada.

b) Las consecuencias relevantes de la interven-ción.

c) Los riesgos relacionados con las circunstanciasdel paciente.

d) Los riesgos probables del procedimiento.

9. Indique la verdadera. El consentimiento informado:

a) Es irrevocable.b) Debe obtenerse absolutamente siempre que hay

riesgos en una prueba.c) Puede omitirse en situaciones de urgencia vital

o si hay riesgo para la salud pública.d) Sólo pueden darlo los mayores de 18 años.


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Test

19. La relación con el paciente puede interrumpirse...

a) A solicitud del facultativo amparado por la Ley.b) No puede renunciarse a atender a un pacien-

te.c) Sólo cuando el juez lo permita.d) Cuando el paciente cambie de domicilio.

20. Los factores favorecedores de la violencia en la con-sulta médica, dependen de...

a) Sólo del paciente.b) Sólo del ambiente de trabajo.c) Sólo de las particularidades del médico.d) Todo lo anterior es correcto.


43

10. Indique la correcta. Son capaces de otorgar su con-sentimiento:

a) Los mayores de edad en pleno uso de sus facul-tades.

b) Los mayores de 16 años, salvo para interrup-ción voluntaria del embarazo, técnicas de repro-ducción asistida y ensayos clínicos.

c) Los mayores de 12 años considerados madu-ros por su médico, para cuestiones de enfer-medades de transmisión sexual, anticoncep-ción y drogodependencias.

d) a, b y c son ciertas.

11. Indique la falsa. El documento de instrucciones pre-vias:

a) Recoge las instrucciones que un individuo deseaque se cumplan para su cuidado si se diera elcaso de perder la capacidad para ejercer su auto-nomía.

b) Puede incluir a una persona como representantede la voluntad del sujeto que lo firma.

c) Es revocable.d) Debe cumplirse siempre.

12. Indique la falsa. Con respecto a la confidencialidad:

a) Es la característica de la comunicación que sehace a otro en la confianza de que no va a serrevelada a terceros.

b) Es parte del derecho a la intimidad.c) La vulneración de la confidencialidad por par-

te del médico es una intromisión ilegítima,agravada por el hecho de haberse conocido enel ejercicio de una actividad profesional.

d) La custodia del secreto de la historia obliga aque sólo el médico que la elabora pueda acce-der a ella.

13. Indique la falsa. La historia clínica:

a) Debe guardarse un mínimo de 5 años tras laconclusión del proceso asistencial.

b) Es propiedad de la Administración sanitaria.c) Sólo puede ser conservada en su formato ori-

ginal.d) Puede accederse a ella por motivos no clínicos:

epidemiológicos, de investigación, judiciales y

de control de calidad del sistema sanitario,siempre que se respete el derecho a la intimi-dad del paciente.

14. Indique la correcta:

a) La historia clínica es propiedad del paciente.b) El paciente tiene acceso a la historia en su con-

tenido íntegro.c) Una vez fallecido el paciente, la familia tiene

acceso libre al contenido íntegro de la historia.d) La historia clínica es la herramienta funda-

mental de la asistencia, y el lugar donde debenquedar reflejados los documentos relativos alos procesos asistenciales de cada paciente.

15. Un paciente de 17 años acude a urgencias con unaintoxicación etílica. Una vez recuperado acuden suspadres, que desconocen el motivo por el que se leha atendido. Nuestra obligación de informar:

a) Será exclusivamente hacia el paciente.b) Será hacia el paciente y sus padres, ya que la

información a éstos puede ayudar al trata-miento del etilismo del paciente.

c) Será hacia los padres, ya que al ser menor elpaciente carece de ese derecho.

d) Será hacia el paciente, y a sus padres sólo si elmenor da su consentimiento tácito o expreso.

16. Ante el paciente o usuario agresivo...

a) Siempre se impone la asistencia frente a la inte-gridad del médico.

b) Sólo se le atenderá cuando se trate de unaurgencia clínica real.

c) No se le prestará servicio en ninguna ocasión.d) Siempre se requerirá la presencia de la Policía.

17. El médico puede denunciar...

a) Sólo las lesiones físicas que sufra.b) Los insultos, calumnias y amenazas.c) Los destrozos de material del Centro de Salud.d) Todos los sucesos anteriores.

18. La denuncia se presentará...

a) Ante la autoridad policial.b) Ante el juez.c) Ante el Ministerio Fiscal.d) Ante cualquiera de las instancias anteriores.

CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA Medicina Legal y Deontología en la Consulta de Atención Primaria

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MEDICINA LEGAL Y DEONTOLOGÍA EN LA CONSULTA DE … · la deliberación legal y ética en la clínica. Esta rama del saber se extiende así más allá de la típica actuación del