OSALANLaneko Segur tasun etaO sasunerako Euskal ErakundeaErakunde autonomiadunaBERARIAZKOO SASUN -ZAIN KETARAKOPRO TO KO LO AKZarataLA N - O SA SU N AZaataRuidoInsti tuto Vasco de Seguri dady Salud LaboralesBERARIAZKOO SASUN -ZAIN KETARAKOPRO TO KO LO AKZarataLA N - O SA SU N ALA N - O SA SU N APRO TO CO LO S DE VIGILAN CIASAN ITARIA ESPECIFICARuidoSA LU D LA BO RA LSA LU D LA BO RA LRUIDO8/3/02 08:16Pgina 1SALUD LABO RALPRO TO C O LO SD EVIG ILA N C IA SA N ITA RIA ESPEC FIC ARuido Organismo Autnomo delOSALANInsti tuto Vasco de Seguri dad y Salud Laborales00 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina IIICOORDINACIN DEL PROTOCOLO:Osalan - Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales.Laneko Segurtasun eta Osasunerako.Euskal ErakundeaAUTORES:Miguel Angel Ua Gorospe. Osalan. Pas Vasco.Estbaliz Garcia Martinez de Ibarreta. Osalan. Pas Vasco.Amparo Betegn Hernando. Osalan. Pas Vasco.Con el agradecimiento a la colaboracin prestada por el Grupo Neurologa del Trabajo de la Sociedad Espaola de Neurologa.GRUPO DE TRABAJO DE SALUD LABORAL DE LA COMISIN DE SALUD PBLICA DEL CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD:Montserrat Garca Gmez. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid.Flix Robledo Muga. Instituto Nacional de la Salud. Madrid. Jos Antonio del Ama Manzano. Consejera de Sanidad. Castilla-La Mancha.Liliana Artieda Pellejero. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra.Francisco Camino Durn. Consejera de Salud. Andaluca.Rosa Maria Campos Acedo. Consejera de Bienestar Social. Extremadura.Rosario Castaeda Lpez. Consejera de Sanidad. Madrid.Juan Carlos Coto Fernndez. Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales Pas Vasco.Isabel Enseat Antol. Consejera de Sanidad y Consumo. Baleares.Eduardo Estan Blasco. Consejera de Sanidad y Consumo. Canarias.Valentn Esteban Buedo. Consejera de Sanidad. Valencia.Mara Teresa Fernndez Calvo. Consejera de Sanidad y Bienestar Social. Castilla y Len.Fernando Galva Olivares. Consejera de Sanidad y Poltica Social. Murcia.Mariano Gallo Fernndez. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra.Francisco Javier Sevilla Lamana. Consejera de Salud y Servicios Sociales. La Rioja. Isabel Gonzlez Garca. Consejera de Sanidad y Servicios Sociales.GaliciaAsuncin Guzmn Fernndez. Consejera de Salud y Servicios Sanitarios.Asturias.Nieves Martnez Arguisuelas. Consejera de Sanidad, Bienestar Social y Trabajo. Aragn.M. Pilar Snchez Fabo. Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. Pas Vasco.Jos Luis Taberner Zaragoza. Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Catalua.00 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina IVPRESENTACINComo continuacin de la tarea emprendida hace ya unos aos, quese enmarca en la realizacin de la serie Protocolos de Vigilancia Sani-tariaEspecfica,sepresentaestenuevovolumen,resultadodelala-bor desarrollada por el Grupo de Trabajo de Salud Laboral de la Comi-sindeSaludPblicadelConsejoInterterritorialdelSistemaNacionalde Salud.Pretende, como los anteriores, facilitar a los profesionales de la sa-lud laboral, en particular a los sanitarios, pautas de actuacin que per-mitan la aplicacin uniforme y eficaz de los criterios descritos en estosprotocolos para la vigilancia sanitaria especfica de la salud de los tra-bajadores.En la elaboracin de esta serie de protocolos se han constituido di-versosgruposdetrabajo,coordinadosporlosrepresentantesdelasComunidadesAutnomas;posteriormentesehansometidoaconsultae informacin de los Agentes Sociales (CEOE, CEPYME, UGT, CCOOy AMAT) y Sociedades Cientficas (SEMST, SEEMT, AEETSL, SESPAS,SEE, SEMPSP y SEMPSPH), que han contribuido a enriquecer su con-tenido.LaLey31/95dePrevencindeRiesgosLaborales,ysudesarrolloporelRealDecreto39/97delosServiciosdePrevencin,garantizaelderecho de todos los trabajadores a una vigilancia peridica de su esta-do de salud en funcin de los riesgos inherentes a su puesto de trabajo,vigilancia que, en caso necesario, se har extensiva ms all de la fina-lizacin de la relacin laboral.Este protocolo de Vigilancia especfica de la salud de los traba-jadoresexpuestosaruido tienecomoobjetivoprincipalfacilitarunaherramienta eficaz y til, que garantice la eficiencia en la vigilancia de lasaluddelostrabajadores,conlaintencindeobteneraslosmejoresV00 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina Vresultados en la prevencin de riesgos laborales, al basarse en una in-formacinuniformeyapoyarseenlaexperienciaprofesionalyenlosmejoresmtodoscientficosanuestroalcance.Laaplicacindeesteprotocolo por los Servicios de Prevencin ser sometida a la evaluacincontinua necesaria para su puesta al da y su adaptacin a los cambiostcnicos o cientficos adecuados en cada momento.Noquisierafinalizarestaslneassinagradeceratodoslosautores,tcnicos,consultores,agentessocialesysociedadescientficaspartici-pantes,elesfuerzorealizadoparaconseguirlaelaboracindeldocu-mento final que ahora se presenta.JUAN CARLOS COTO FERNNDEZDirector General de OSALANVI00 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina VINDICE1. CRITERIOS DE APLICACIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. DEFINICIN DEL PROBLEMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.1. Definiciones y conceptos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.2. Fuentes de exposicin y usos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72.3. Mecanismo de accin etiopatognica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82.4. Efectos del ruido sobre la salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92.4.1. Dao auditivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92.4.2. Dao psicosocial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122.4.3. Alteraciones en rganos distintos a la audicin. . . . . . . . . . 142.4.4. Clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152.4.5. Factores que influyen en la lesin auditiva por ruido. . . . . . 163. EVALUACIN DEL RIESGO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174. PROTOCOLO SANITARIO ESPECFICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194.1. Historia Laboral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204.2. Historia Clnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204.3. Exploracin clnica especfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204.3.1. Otoscopia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204.3.2. Audiometra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204.3.3. Acumetra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215. AUDIOMETRA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215.1. Aspectos prcticos sobre la exploracin audiomtrica. . . . . . 255.1.1. Calibracin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255.1.2. Tcnica audiomtrica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265.1.3. Tipos de audiometra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295.1.4. Criterios de valoracin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30VII00 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina VII6. CONDUCTA A SEGUIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316.1. Derivacin al especialista en otorrinolaringologa. . . . . . . . . . 327. TRATAMIENTO EPIDEMIOLGICO Y EVALUACIN DE LOS PRO-GRAMAS DE PREVENCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338. LEGISLACIN APLICABLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349. BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35ANEXO I. Criterios de derivacin al ORL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39ANEXO II. Registro individual de monitorizacin audiomtrica . . . . . . . . . 40ANEXO III. Clasificacin de Klockhoff. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41ANEXO IV. ndices ELI y SAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ANEXO V. Tablas y clculo del Porcentaje de Prdida Global segn Amer. Acad. of Otolaryngology y Amer. Council of Otolaryngology. . . . . . . . . 44ANEXO VI. Resumen del R.D. 1316/1989, de 27 de octubre, sobre protec-cin de los trabajadores frente a los riesgos derivados de la exposicin al ruido en el trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ANEXO VII. Cuestionario-modelo de aplicacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46ANEXO VIII. Principales txicos para el nervio acstico . . . . . . . . . . . . . . 51VIII00 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina VIIIINTRODUCCINEl sonido es algo consustancial con la vida. El trabajo y el desarrollonos obligan a vivir en un entorno en el cual el mundo de los sonidos sevuelve agresivo para el hombre, de manera que se puede considerar alruidocomounimportantecontaminanteenlaactualidaddandolugarauna clara patologa especfica.Losefectosnocivosdelruidosobrelaaudicinseconocendesdehace siglos. Actualmente y de forma paralela al desarrollo de la medi-cinapreventivaylaepidemiologaexisteungrannmerodetrabajosdirigidos en el sentido de prevencin en los trabajadores expuestos alruido.IX00 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina IX1. CRITERIOS DE APLICACIN Enunintentodeestablecerunanormativatendenteacontrolaryminimizar este riesgo aparecen la Directiva del Consejo 86/188/CEE de12 de mayo de 1986, relativa a la proteccin de los trabajadores contralosriesgosdebidosalaexposicinalruidoduranteeltrabajo1,poste-riormentetraspuestaalOrdenamientoJurdicoEspaolmedianteelReal Decreto 1316/1989, de 27 de octubre, sobre proteccin de traba-jadores frente a los riesgos derivados de la exposicin al ruido duranteel trabajo2.Dicho Real Decreto, establece las exposiciones lmite a partir de lasculeslaspersonasexpuestasalruidoensupuestodetrabajodebenser sometidas a vigilancia mdica especfica, incluyendo sta la realiza-cindecontrolesaudiomtricoscuyaperiodicidaddependerdelnivelde exposicin a que se hallen sometidas.Lodispuestoenestanormaserdeaplicacinalaspersonasquetrabajen por cuenta ajena, cualquiera que sea la modalidad de duracindesucontrato,conlanicaexcepcindelastripulacionesdelosme-dios de transporte areo y martimo. De acuerdo con lo previsto en el ar-tculo118.5delaLey3/1987,de2deabril,GeneraldeCooperativas,estanormaser,asmismo,aplicablealossociostrabajadoresdelasCooperativas de trabajo asociado.Laevaluacindelaexposicinalruidoserealizarenbasealamedicin del mismo. Las mediciones del ruido debern ser represen-tativasdelascondicionesdeexposicinydebenpermitirdeterminarelniveldiarioequivalenteyelnivelpico.Quedanexceptuadosdela100 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 1evaluacin de medicin aquellos supuestos en los que se aprecie di-rectamentequeenunpuestodetrabajoelniveldiarioequivalenteonivel Pico respectivamente son manifiestamente inferiores a 80 dB(A)y 140 dB.El presente protocolo pretende ser un instrumento til para los servi-cios de prevencin que unifique las diferentes formas de realizar la vigi-lancia mdica a estas personas expuestas haciendo hincapi en la prc-tica correcta de la exploracin audiomtrica.2. DEFINICIN DEL PROBLEMA2.1. Definiciones y conceptos Los trminos ruido y sonido se han utilizado indistintamente y la dife-renciaentreellosnoesdenaturalezafsicasinomasbienculturalysubjetiva, llamando ruido al sonido que no nos agrada.Ruido:(lat.rugitus)Sonidoinarticuladoyconfusomsomenosfuerte.Sonido:(lat.sonitus)Sensacinproducidaenelrganodelodopor el movimiento vibratorio de los cuerpos.//(Fs.) Efecto de la propaga-cin de las ondas producidas por cambios de densidad y presin en losmedios materiales, y en especial el que es audible.Ruidoaleatorio:aqulcuyadiferenciaentrelosvaloresmximoymnimodeniveldepresinacsticaponderadaA(LpA)seasuperioroigual a 5 dB(A) y vare aleatoriamente a lo largo del tiempo.Ruidoestable:aqulcuyoniveldepresinacsticaponderadaA(LpA) permanece esencialmente constante (esto es, cuando la diferenciaentre los valores mximo y mnimo sea inferior a 5 dB(A)).Ruidodeimpacto:aquldeunaduracinmenoraunsegundoycuyo nivel de presin acstica decrece exponencialmente con el tiempo.Ruidoperidico:aqulcuyadiferenciaentrelosvaloresmximoymnimo de LpAsea superior o igual a 5 dB(A) y sea de cadencia cclica.Sonidocomplejo:aqulcompuestoportonosdediferentesfre-cuencias y amplitudes.200 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 2Sonido puro o simple: aqul de oscilacin sinusoidal (al que corres-ponde una sola frecuencia) y que puede representarse matemticamen-te por una fluctuacin de la presin de forma:p = Asen [(2 t/T) +],donde: p, valor instantneo de la presin;A, amplitud de la oscilacin de la onda;t, tiempo;T, perodo; , ngulo de fase inicial.Cualidadesdelsonidoson:laintensidad (gradodeenergadelaonda), el tono (dado por la frecuencia en la que vibra) y el timbre (rela-cionado con los armnicos que en un sonido complejo suelen acompa-ar a la frecuencia fundamental y que viene a ser el modo propio y ca-racterstico de sonar). A efectos prcticos se tendrn en cuenta: su pureza: un sonido puro es ms peligroso para el odo. su duracin: el efecto adverso del ruido es directamente proporcio-nal a la duracin de la exposicin.Intensidad: grado de energa de la onda sonora. Su definicin fsicaexacta es: valor promedio en el tiempo del producto de la presin (fuer-zaaplicadaalaunidaddesuperficie)conlavelocidadlinealdevibra-cin (velocidad de desplazamiento de las partculas dada por la presinsonora); se mide en ergios por segundo a travs de un centmetro cua-drado normal a la direccin de propagacin, tambin en W/m2, o inclusoen pascales (Pa).Si la cuantificacin de la presin acstica la hicisemos en W/m2de-beramos usar una escala que recorrera desde 1 hasta 1014, y si esa es-cala fuese en pascales recorrera otra de 2001000.000 de unidades; y porello dada su poca operatividad, se utiliza corrientemente el decibelio.Eldecibelio(dB),noesunaunidaddemedidaabsolutasinounauni-dad adimensional que expresa la diferencia entre dos niveles de intensidady que es igual a 10 veces el logaritmo decimal de la relacin entre una can-tidad dada y otra que se toma como referencia [L = 10 log10(I : I0)]; normal-menteesareferenciaeslacorrespondientealumbraldeaudicinde1.000Hzconunapresinde20Pa(1012W/m2),queeslamenorpresin acstica audible para un oido joven y sano, siendo as su valoren la escala logartmica 0 dB (Tabla I).300 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 3Tabla INiveles de presin acstica y su equivalencia en decibelios (A)" Bilson AB. (Modificada)Parapoderestablecerelriesgodelesinauditivaconlamayorprecisin posible, es necesario que el sonmetro que registre el ruidolohagadeunamanerasimilaracomolohaceelodohumano,y,paraello,sepuedenutilizarfiltrosdiferentes,siendoelfiltrodetipoA el que logra un registro casi idntico al que percibe el odo huma-no,atenuandodeformaimportantelossonidosdefrecuenciasbajas(8.000Hz);lamedidaregistradaporlossonmetrosequipadosconese filtro se expresa en dB(A).Frecuencia: nmero de vibraciones que tienen lugar en un segun-do,asunnmeroaltodeciclosporsegundodarlugarauntonoagudo y un nmero bajo a un tono grave. Los sonidos audibles tienenunafrecuenciacomprendidaentre16y20.000hertzios(Hz)ovibra-cionesporsegundoociclosporsegundo(cps);porencimayporde-bajodeestasfrecuenciasestnlosultrasonidosylosinfrasonidos,respectivamente.RangoIntensidad sonoraNivel sonoroFuente en 1012W/m2en dB(A) sonoraNocivo 1002000.0001000.000 140 Motor a reaccin102000.0001000.000 130 Fuegos artificialesUmbral 12000.0001000.000 120 Sala de mquinas en navosdoloroso 100.0001000.000 110 Banda de rock10.0001000.000 100 Martillo neumtico, telar1.0001000.000 90 Vehculo pesado, pulido de piezasCrtico 1001000.000 80 Calle con mucho trfico101000.000 70 Automvil particular11000.000 60 Oficina100.000 5010.000 401.000 30 Conversacin normal100 20 Vivienda tranquila10 10 Murmullo de hojas1 0 Umbral de audicin400 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 4Los sonidos ms peligrosos son los de alta frecuencia (superiores a1.000 Hz ).Enlaprcticalossonidossuelenserlacombinacindevariasfre-cuencias y, en base a ello, se clasifican como de banda ancha (con am-plia escala de frecuencias) o de banda estrecha; y tambin se describeen relacin al tiempo (constante, peridico, de impacto).Odo: Se compone de tres partes: odo externo, con el pabelln auricu-lar y el conducto auditivo, que recoge y conduce las ondas sonoras hastael tmpano; odo medio, cavidad o caja del tmpano, que contiene una ca-dena de huesecillos (martillo, yunque y estribo), la cual transmite las vibra-ciones de la membrana del tmpano a la ventana oval, que las transmite alodo interno; odo interno, o laberinto, que aloja el rgano del equilibrio y elaparato auditivo, formado por el caracol o cclea, donde se hallan las clu-las auditivas ciliadas del rgano de Corti, las cuales generan los impulsostransmitidos al crtex auditivo por el nervio estato-acstico.Acumetra:Entendemosporacumetratodosaquellosmtodosex-ploratorios de la audicin que se llevan a cabo por medios no radioelc-tricos. Son una primera aproximacin a la valoracin de la audicin en elsujeto explorado. En realidad es una tcnica que est prcticamente endesuso siendo su principal utilidad la de averiguar de una manera senci-lla y rpida si la hipoacusia es de odo medio (de transmisin) o de odointerno (neurosensorial); otra utilidad sera el control de posibles erroresque pudieran aparecer en la audiometra tonal. Para esta evaluacin seutilizanlosdiapasones,queproducentonospuros.Generalmentelosqueseusansonlosdefrecuenciabaja.Laspruebasacumtricasmsusuales son la de Rinne y la de Weber.a) Prueba de Rinne: Permite comparar la sensacin auditiva percibi-da por va sea con la percibida por va area en cada oido.Sistemtica de realizacin: Hacemos vibrar el diapasn. Locolocamos,apoyadoporsumango,sobrelamastoidesdelodo explorado y le decimos que nos avise cuando deje de orlo. Cuando deja de orlo, colocamos el diapasn delante del conductoauditivo externo y le preguntamos si lo oye mejor, igual o peor. Asconsideramos: Rinne (+) cuando contine oyendo el sonido por va area des-pus de dejar de percibirlo por va sea; Rinne () cuando el tiempo de audicin por va area es menorque por va sea.500 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 5Grfico 1Esquema de las pruebas de Rinne y Weber600 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 6En un sujeto NORMAL, tendremos un Rinne (+).En una hipoacusia de PERCEPCIN tendremos un Rinne (+) patol-gico, estando disminuida la audicin tanto por va area como por sea,conservando una cierta mejor audicin area.En una hipoacusia de TRANSMISIN obtendremos un Rinne () yaqueelsujetotienelesionadoelaparatodetransmisin,manteniendooincluso potenciando la va sea.b) PruebadeWeber:Exploralavasea,comparandolaaudicinsea de ambos odos de forma simultnea.Sistemtica de actuacin: Hacemos vibrar el diapasn. Colocamoselmangodeldiapasnencualquierpuntodelalneamedia del crneo. Le preguntamos a la persona por qu odo percibe el sonido de unmodo ms intenso.ElsujetoNORMALlopercibeporambosodos(enunahipoacusiasimtrica tambin oir el sonido igual de fuerte en ambos odos ).EnlahipoacusiadeTRANSMISINelsonidoselateralizahaciaellado afectado.En hipoacusia de PERCEPCIN lo har hacia el lado sano.2.2. Fuentes de exposicin y usos Alolargodelajornadadetrabajosepercibendemodocontinuosensaciones acsticas que son la suma de todos los sonidos generadosen el ambiente. Todos y cada uno de los equipos que se utilizan en cadauna de las tareas que se realizan van a ser capaces de dar lugar a esecontaminante.Lamayormecanizacinenlaindustriahadadocomoresultadomayores niveles de ruido. Las actividades laborales que conllevan unriesgo particularmente alto de prdida de audicin son: minera, cons-truccindetneles,explotacindecanteras,ingenierapesada,tra-bajos con mquinas que funcionan con potentes motores de combus-tin, utilizacin de mquinas textiles y comprobacin de reactores deaviones,seguidodeunlargoetcteradeprocesosindustrialesdetodo tipo.700 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 7Ademsdeseruncontaminantehabitualdelosprocesosproducti-vos, al ruido se le ha dado un uso racional generalizado como seal deaviso,quehadeadecuarsealRealDecreto485/1997,de14deabril,sobre disposiciones mnimas en materia de sealizacin de seguridad ysalud en el trabajo4.Seutilizatambinunapartedelespectronoaudibleenparticularla banda de los ultrasonidos en otras actividades, a saber: la limpieza por ultrasonidos, la soldadura, en la ciencia mdica (para diagnstico y tratamiento), en el mecanizado de piezas, en el emulsionado y homogeneizado de pinturas, ensayos no destructivos de materiales (mtodos ecogrficos), en la maduracin de vinosSe hace referencia a ellas pues su mecanismo etiopatognico (a pe-sardenoserpercibidoporelodohumano),secreequeessimilaralqueoriginanlasfrecuenciasaudibles,pudiendolesionartambinelr-gano auditivo.2.3. Mecanismo de accin etiopatognica5, 6, 7Recuerdo fisiolgico: Las ondas sonoras, son recogidas por el pa-bellnauditivoylleganporelconductoauditivoexternohastalamem-brana del tmpano donde la hacen vibrar. Elmovimientodelamembranadeltmpano,secomunicaatravsde la cadena de huesecillos del odo medio (martillo, yunque y estribo) alaventanaoval,atravsdedichaventanaydebidoalosmovimientosdel estribo, se acciona el fluido del odo interno. Este fluido mediante las membranas basilar y tectoria trasmite la vi-bracionesalasclulasciliares,queestnconectadasconlasclulasnerviosas,quegenerandoimpulsoselectroqumicos,transmitenlasse-ales al cerebro, a travs del nervio auditivo.La sensibilizacin a distintas frecuencias del sonido se localiza en di-ferentes puntos de la cclea, las bajas frecuencias son detectadas en laparte ms interior de la cclea, prxima al helicotrema, las altas frecuen-cias por el contrario, se captan en la zona exterior de esta, es decir, jun-to a la ventana oval.800 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 8Las lesiones auditivas producidas por ruido, se localizan a nivel de lamembranabasilardelodointerno.Hayunalesindegenerativadelasclulas ciliadas externas de la superficie vestibular y de las de sostn deDeiters. Es por consiguiente una afeccin coclear, que se traducir (a lalarga) por hipoacusia neurosensorial con reclutamiento positivo.Concluyendo: el ruido produce lesiones (trauma sonoro) en principiosolodetectablesenregistroaudiomtrico,ysilaintensidady/otiemposon suficientes provocar hipoacusia.Esta disminucin de la agudeza auditiva comienza de forma silente yno es percibida por la persona hasta que no se alcanzan las frecuenciasconversacionales.2.4. Efectos del ruido sobre la salud8 Dao auditivo Dao psicosocial. Alteraciones en rganos distintos a la audicin Clnica Factores que influyen en la lesin auditiva.2.4.1. Dao auditivo9El ruido tiene distintos efectos sobre el rgano de la audicin que pororden de menor a mayor importancia serian: Enmascaramiento de la audicin, y dificultad de la misma. Fatiga auditiva: es el descenso transitorio de la capacidad auditi-va7.Nohaylesin,yserecuperalacapacidadconeldescansosonoro,en16horas,dependiendodelaintensidadyduracindela exposicin. Se mide a los dos minutos y la mayor parte se recu-pera en las 2 primeras horas, ya que sigue una proporcin logart-mica con relacin al tiempo. Hipoacusiapermanente:requiereunaexposicinaruidoeleva-da, en intensidad sonora y tiempo, o una fatiga prolongada que nopermite la recuperacinComienza a establecerse en frecuencias de 4.000 y 6.000 Hz, estasfrecuencias no son conversacionales por lo que no interfieren la vida so-cial del sujeto. Silaexposicincontinua,laprdidaseextiendeafrecuenciasmselevadas y posteriormente, a ms bajas, incluso conversacionales.900 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 9Evolucin tpica audiomtrica1. fase: prdida de hasta 40 dB(A) en la zona de 4.000 Hz. Recupe-rable al cesar la exposicin (grfico 2) (siempre se valoran las perdidascon relacin a la audiometra base).2. fase: prdida de 20-30 dB(A) en la zona de 4.000 Hz principalmen-te (pero puede afectar a las frecuencias vecinas 3.000 y 6.000 Hz), recu-peralacadaenlafrecuencia6.000Hzesloquellamamosescotomatraumtico tipo 1, la capacidad conversacional queda intacta (grfico 3).3. fase: disminuye 40 dB(A) en las frecuencias 4.000 o 6.000 Hz. Elescotoma se profundiza, y se transforma en cubeta traumtica. Presen-ta dificultades para escuchar relojes y timbres (grfico 4).4. fase: prdida que afecta a frecuencias conversacionales: sorderasocial. Se evidencia una falta de recuperacin en la frecuencia superioryafectacindefrecuenciasgraves,elgrficoaudiomtricoseparecemas a una recta descendente (grfico 5).Grfico 2 Grfico 3Grfico 4 Grfico 5Grficas de audiometras1000 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 10Caractersticas de la hipoacusia por ruido3 Tmpano: Normal. Localizacin: Bilateral (en el inicio de la enfermedad o en presen-cia de focos sonoros especiales se observan audiogramas asim-tricos)10. Reversibilidad: Irreversible. Rinne: Positivo. Weber: Se lateraliza hacia el odo ms sano. Va area: Descendida. Va sea: Descendida. Diferencia entre ambas vas: No existe (entre ambas vas descen-so paralelo). Sndrome Vestibular: Puede existir. Sndrome Neurolgico: No. Acfenos: Pueden existir.EnlatablaII,secorrelacionanlaclasificacindehipoacusiassegnelgradodeprdida,conelumbralauditivoaudiomtricoenfrecuenciasconversacionales o prximas (ya que stas arrastran al dficit de las con-versacionales), y la repercusin en el mbito de comunicacin que supo-ne cada prdida. Tabla IIGrado de hipoacusia y repercusin a nivel de comunicacinGrado deUmbral deDficit hipoacusia audicin auditivoAudicin normal 0-25 dB(A)Prdida leve 25-40 dB(A) Dificultadenconversacinenvozbaja o a distanciaPrdida moderada 40-55 dB(A) Conversacin posible a 1 1,5 me-trosPrdida marcada 55-70 dB(A) RequiereconversacinconvozfuertePrdida severa 70-90 dB(A) Voz fuerte y a 30 cmsPrdida profunda >90 dB(A) Oyesonidosmuyfuertes,peronopuede utilizar los sonidos como me-dio de comunicacin.1100 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 11Diagnsticodiferencial3:Paradiagnosticarhipoacusiaporruidodebemosexcluirposibleslesionesdelnervioauditivo(intoxicacinoinfeccin), otoesclerosis, enfermedad del odo medio por otitis crnica.o la posibilidad de estar sometido a los productos, txicos industrialesy/ofrmacosquelesionanelnervioacsticoyquesedetallanenelAnexo VIII.Numerosaspatologaspuedenpresentarsimilareshallazgosenlaaudiometradetonospuros(virosis,ototoxicidad,hipoacusianeurosen-sorialhereditariaeidioptica,traumatismocrneo-enceflico,etc.)porlo que el diagnstico clnico puede ser difcil y se apoya en los antece-dentes de exposicin nociva al ruido. Las dificultades sern mayoresconaudiogramassugestivosdeestadosinicialesdehipoacusiaprofe-sionalensujetoscuyaexposicinoscilasobrelos90dB(A)oesdifcilde precisar (por movilidad del personal o por tratarse de ruidos no esta-bles).Dehecho,esmuyprobable,questaspatologasseanrespon-sables de una sobreestimacin de los efectos del ruido.Susceptibilidad:existenvariacionesindividualesenelgradodeafectacindelostrabajadoresexpuestosaruido.Debindosevalorartambinantecedentesdemeningitis,tratamientosototxicos,predispo-sicinfamiliarasorderaprecoz,diabetesohipertensinarterial,quepueden aumentar la susceptibilidad individual.Para determinar la susceptibilidad individual al ruido algunos autoressugieren pruebas de fatiga auditiva, donde se valora el umbral auditivo.2.4.2. Dao psicosocial11El ruido es uno de los pocos estmulos que desde el nacimiento pro-vocareflejodedefensa(noesunmiedoaprendido),yparecequeporsu presencia se van a producir efectos psicolgicos (que se acompaannormalmente de sntomas fsicos) como: Dificultad de comunicacin. Perturbacin del reposo y descanso. Alteraciones del sueo nocturno. Disminucin de la capacidad de concentracin. Malestar, ansiedad, estrs.Estos efectos van a alterar la vida social de la persona, y visto desdeuna perspectiva global del modo de enfermar, pueden modificar sus re-lacionesconelentorno.Larelacinentrelaintensidaddelsonidoylasensacin subjetiva, de molestia se expresa en la tabla III:1200 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 12Tabla IIIIntensidad del ruido en dB(A) y valoracin subjetiva de su percepcinLos efectos psicosociales que el ruido produce dependen de: la actitud del sujeto, la sensibilidad personal, la evaluacin personal de las posibilidades de reducirlo, laactituddelsujetorespectoaltipoycondicionesdelpuestodetrabajo, el momento de la jornada.Interferencia en la comunicacinEl proceso de comunicacin verbal depende de parmetros fsicoscomo son: el nivel de presin sonora, distribucin frecuencias y tiempo, las condiciones del local, ladistanciaentrelocutoryoyenteascomolaexistenciadecon-tacto visual entre ellos, la utilizacin o no de proteccin auditiva.As mismo influirn una serie de parmetros personales: El estado auditivo del oyente. Laexistenciadesealesverbalesefectivas(claridaddearticula-cin, esfuerzo vocal). El conocimiento y familiaridad con el mensaje. Las motivaciones de los sujetos (expectativas, fatiga, estrs).Nivel de dB(A) Valoracin (subjetiva)30 Dbil50-60 Moderado70-80 Fuerte90 Muy fuerte120 Ensordecedor130 Umbral de sensacin dolorosa1300 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 13Laexistenciadeunnivelderuido,fondosonoro,puededificultarlacomprensin del mensaje verbal, con la importancia que esto puede te-nertantoparalapropiaseguridadcomoparaelprocesoproductivo14.Otrodelosaspectosdelosefectosdelruidosobrelaseguridad,eslareaccin natural de las personas ante un ruido inesperado, movimientosbruscos y distracciones.Alteraciones en el desarrollo de tareasEl ruido interfiere en la realizacin de tareas por parte del individuo,tantoensujornadalaboralcomoeneltiempodeocio.Aunquenosehan obtenido conclusiones significativas. Se puede sealar que dicha in-fluencia depender de los siguientes factores: Caractersticas del ruido: Variabilidad del nivel de ruido y su contenido espectral. Ruido continuo o intermitente. Repeticin de ruidos de elevado nivel. Ruidos de frecuencias mayores a 2.000 Hz. Caractersticas de la persona: sern ms susceptibles las perso-nalidades con caractersticas ansiosas e irritables. Caractersticas propias de la tarea: Demanda mental que exija. Demanda sensomotriz. Complejidad. Demanda auditiva o extraauditiva.2.4.3. Alteraciones en rganos distintos a la audicin Es de todos conocido, que la exposicin, al ruido, tiene efecto en r-ganosysistemasdiferentesalosdelaaudicin,yaunquenoestncuantificadaslasrelacionescausa-efecto,puedenserconsideradoscomo origen de problemas de salud. Diversosestudiosindicansurelacinconelnivelyladistribu-cinespectraldelruido,ascomolossistemasconposibleafec-tacin por el ruido11, 12, 13; en la tabla IV se enumeran algunos de lossistemasquepuedenverseafectadosylosefectossusceptiblesdeaparecer.1400 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 14Tabla IVEfectos del ruido a nivel sistmico2.4.4. Clnica Unavezquelaslesioneshantenidolugar,suclnicapasapordife-rentes etapas: El periodo inicial: se caracteriza por la presencia de acfenos so-bretodoalfinaldelajornadalaboralyasteniafsicaypsquica,junto a malestar general. La duracin de este perodo es variablepudiendoatriburseleunamediade3a4semanas,dependiendosiempre del nivel de exposicin al ruido y la presencia de picos.Se produce un dficit auditivo permanente neurosensorial, que enla audiometra se manifiesta como un escotoma a 4.000 Hz. y noafectaafrecuenciasconversacionales,porloquenosevivenciacomo enfermedad.Al abandonar el ambiente de ruido, o adoptar medidas de protec-cin, se produce una estabilizacin de la lesin. Periododelatenciatotal:esvariable,dependedelaintensidadsonora a la que se encuentra sometida la persona y de su suscep-tibilidad individual. En este periodo se mantiene el acfeno de for-ma intermitente, sin existir ningn otro sntoma subjetivo y los ni-cos signos de lesin son audiomtricos.Sistema afectado Efecto Sistema Nervioso Central Hiperreflexia y Alteraciones en el EEGSistema Nervioso Autnomo Dilatacin pupilarAparato Cardiovascular Alteracionesdelafrecuenciacardiaca,ehi-pertensin arterial (aguda).Aparato Digestivo Alteraciones de la secrecin gastro-intestinalSistema Endocrino Aumento del cortisol y otros efectos hormo-nalesAparato Respiratorio Alteraciones del ritmoAparato Reproductor -Alteraciones menstruales, bajo peso al nacer, Gestacin prematuridad, riesgos auditivos en el fetorgano de la Visin Estrechamientodelcampovisualyproble-mas de acomodacinAparato Vestibular Vrtigos y nistagmus1500 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 15 Periododelatenciasubtotal:enesteperiodolaprdidaseex-tiendea2-3octavas,suelesucedertras2-3aosdeexposicinhasta los 10-15 aos. Comienzan a aparecer sntomas subjetivos,el trabajador nota que no tiene una audicin normal, eleva el volu-men de los aparatos y suele comentar que no capta las conversa-ciones cuando existe ruido de fondo. Periodo terminal de hipoacusia manifiesta: la prdida se extien-de a 500 Hz suele acompaarse de acfenos continuos y en me-nor proporcin de vrtigos.2.4.5. Factores que influyen en la lesin auditiva producida por ruido3, 15Intensidad del ruidoEl umbral de la nocividad del ruido del ambiente se sita entre 85 y90 dB(A). Cualquier ruido mayor de 90 dB(A) puede ser lesivo para el hom-bre. En la poblacin trabajadora se considera peligrosa la permanenciaen un ambiente ruidoso con un Nivel Diario Equivalente (LAeq,d) superiora 80 dB(A), dicho nivel es el sealado en R.D. 1316/1989 como nivel l-mite a partir del cul hay que tomar medidas preventivas especficas2.Frecuencia del ruido Los sonidos ms peligrosos son los de alta frecuencia (superiores a1000 Hz). La mayora de los ruidos industriales comprenden una gamaancha de frecuencias.Porrazonesfisiolgicasanmalprecisadas,lasclulasciliadasmssusceptiblesalaaccinnocivadelruido,sonlasencargadasdepercibirlasfrecuenciasentre3.000y6.000Hz,siendolalesindelazonademembranabasilardestinadaapercibirlos4.000Hzelprimersigno de alarma generalmente.Tiempo de exposicinEl efecto adverso del ruido es proporcional a la duracin de la expo-sicin y parece estar relacionado con la cantidad total de energa sonoraque llega al odo interno.Susceptibilidad individualSe acepta como factor de riesgo, aunque es difcil demostrarlo. Unossujetos tienen mayor sensibilidad al ruido y sometidos al mismo tendrn1600 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 16un dao mayor y ms rpido en su agudeza auditiva que el resto de lapoblacin.EdadParece que en la edad media de la vida, hay ms posibilidades de le-sin. Hay que tener en cuenta la posibilidad de que en un gran nmero decasos este efecto se sume a la presbiacusia propia de la edad y sea esteproceso degenerativo el que favorezca la aparicin de la lesin acstica.Enfermedades del odo medioSiexisteunahipoacusiadeconduccin,senecesitamayorpresinacsticaparaestimularelodointerno,perocuandolaenergaessufi-ciente penetra directamente y provoca un dao superior al esperado.Cabeesperarmayorfragilidadcoclearcuandoexisteunaprdidaauditiva neurosensorial.Naturaleza del ruidoLa exposicin intermitente, es menos lesiva que la exposicin conti-nua. Los ruidos permanentes lesionan menos que los pulsados, a igual-dad de intensidades, gracias a la amortiguacin muscular que se produ-ce en el odo medio.3. EVALUACIN DEL RIESGOLaevaluacindelaexposicinalriesgodeberpermitirladetermi-nacin del nivel diario equivalente y del nivel de Pico que soporta cadapersona en su puesto de trabajo y comprender los siguientes puntos:1) La identificacin de cada puesto de trabajo, con el tiempo de per-manencia diario del operario en cada fase de los distintos nivelesacsticos.2) La medicin del nivel de presin acstica, con el objeto de posibi-litar la toma de decisin sobre el tipo de actuacin preventiva quedeber emprenderse en la lucha contra el ruido.3) El resultado obtenido en cada puesto de trabajo, con las observa-ciones pertinentes.La medicin se realizar con instrumentos de medida apropiados a laclase de ruido a medir, segn normas UNE-EN 60651:1996 Sonmetros(actualizada y equivalente a norma CEI 651:1979) y UNE-EN 60804:1996Sonmetrosintegradores-promediadores(actualizadayequivalentea1700 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 17norma CEI 804:1985). Estos instrumentos de medida debern ser verifica-dos con un calibrador antes y despus de cada medicin.Lasmedicionesserealizaran,siemprequeseaposible,enausenciadeltrabajadorafectado,colocandoelmicrfonoalaalturadondeseen-contrar su odo. Si la presencia del trabajador es necesaria, el micrfonosecolocarfrenteasuodo,ya10cmdedistancia,siendoelnmerooduracin de las mediciones el necesario para que resulten representativas.Se debern realizar evaluaciones en distintos momentos:a) Inicial. En el momento de la creacin del puesto de trabajo.b) Adicionales,cadavezquesecreeunnuevopuestodetrabajoohaya cambios significativos en los ya existentes, en lo que se re-fiere al nivel de exposicin al ruido.c) Peridicas, cada 3 aos en los puestos de trabajo en los que el niveldiario equivalente supere los 80 dB(A), y anualmente, cuando el ni-vel diario equivalente supere los 85 dB(A) o el nivel pico los 140 dB. (A modo de ejemplo se adjunta la tabla V).Tabla VNiveles sonoros(Aplicar las notas que correspondan: , , , y )NOTAS: LpA= Nivel de presin acstica ponderado A. LAeq,T= Nivel de presin acstica continuo equivalente ponderado A correspondiente a la opera-cin muestreada. LAeq,d= LAeq,T+ 10 log (T/8), siendo T las horas de exposicin diaria al nivel. LAeq,d= 10log1/8( Ti1001LAeq,Ti),siendoTilashorasdeexposicindiariaalnivelLAeq,Ti.(Aclaracin: el sumatorio desde i = 1 hasta i = n). LAeq,Ti= 10log1/40( Ti1001LAeq,Ti),siendoTilashorasdeexposicinsemanalalnivelLAeq,Ti.(Aclaracin: el sumatorio desde i = 1 hasta i = n).SeccinPuestodetrabajoN. deoperarioexpuestoOperacin representativamuestreada (tpo. en minutos)TTpo. exp.h/dLpAIntervalomsfrecuentedB(A)LMAXNivel de pico dBLAeq,TdB(A)LAeq,dNiveldiarioequiv.dB(A)Clase deexposic.segn R.D.1316/19891 2 3 4 5 6 7 8 9 101800 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 18Explicaciones a la tabla anteriorSegn los casos, habr que suprimir columnas y seleccionar las no-tas que correspondan.Sitodoslospuestossondeexposicincontinuade8horas/day40 horas/semana, con un solo nivel sonoro, se suprime la columna 8.No harn falta notas salvo la en su caso.Sisonpuestosconunsolonivel,perocontiemposdeexposicindiariosdistintosa8horas/day40horas/semana,enlacolumna8sepondr el nivel continuo medido, y en la 9 el nivel corregido para el tiem-po real de exposicin.Le correspondern las notas y respectivamente.Sisonpuestosconvariosnivelesderuidodistintosparadiferentesoperaciones,cualquieraqueseaeltiempototaldeexposicin,sepon-dr en la columna 8 el nivel continuo medido en cada operacin y en la9 el nivel diario equivalente resultante de todas ellas.Le correspondern las notas y respectivamente.Si el clculo se realiza para una semana de trabajo, en la columna 5se pondr el tiempo en horas/semana y en la 9 LAeq,s.Le correspondern las notas y respectivamente.Si se ha puesto la columna 6, LpA, se pondr la nota .La columna 7 de Nivel de pico se podr sustituir por notas a pie detabla.En la columna 10 indicar el intervalo que corresponda: inferior a 80 dB(A), 80 dB(A); superior a 85 dB(A), >85 dB(A); superior a 90 dB(A), >90 dB(A); superior a 140 dB, >140 dB.4. PROTOCOLO SANITARIO ESPECFICOElprotocolomdicoconstardevariosapartadosquesernaplica-dos directamente por el mdico al personal trabajador.Filiacin: Incluyendo la fecha de realizacin del reconocimiento juntocon los datos personales del trabajador, nombre de la empresa y puestode trabajo actual1900 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 19Sesealareltipodeevaluacindesaluddequesetrata:inicial,peridica, tras incorporacin al trabajo y/o adicional.4.1. Historia laboralSe sealar la exposicin actual y previa al ruido, centrada en el m-bito laboral, pero sin olvidar la de tipo extralaboral.4.2. Historia clnicaSesealaranlosantecedentespersonalesdeexposicinaototxi-cos, hbitos como tabaquismo, consumo de alcohol, enfermedades pa-decidas con posibles secuelas de afeccin tica (traumatismos cranea-les, meningitis, rubola, etc. ).Asmismoesimportanteconocerlapresenciadeenfermedadesgeneralespadecidasoquepadeceenlaactualidad,paraposterior-mentecentrarseenlapresenciadeantecedentesdetipootolgicocomo son acfenos, otalgias, vrtigos, otorrea. Se preguntar al traba-jador sobre cmo es su percepcin sobre su estado de audicin. Unavez conocido todo lo anterior pasaremos a la exploracin clnica espe-cfica.4.3. Exploracin clnica especficaConstar fundamentalmente de tres apartados:4.3.1. Otoscopia Realizacindeunaotoscopia paraverelestadodelosconductosauditivos externos y de las membranas timpnicas.4.3.2. AudiometraLa audiometra de tonos puros es la prueba que permite conocer conexactitudelestadoauditivodelindividuo.Lasalteracionesdelumbralauditivo detectadas en la misma orientarn hacia una patologa produci-da por el ruido, y debern servir para tomar las medidas oportunas. Porsu importancia, se le dedica un apartado especfico y amplio.2000 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 204.3.3. AcumetraSilaaudiometranoexploralavasea,puedenusarselasprue-bas de Rinne y Weber, realizadas con diapasn, que orientan a la de-teccin de alteraciones de transmisin o bien neurosensoriales.No hay que olvidar que existen otros mtodos diagnsticos como lostests vocales y los tests de discriminacin, precisos pero ms costosos,que requieren personal especializado para su aplicacin por lo que que-dan restringidos generalmente al mbito clnico especializado.Lasotoemisionesacsticassepresentancomounmtodosencillodeinvestigacindelsistemasensorialauditivoconcapacidaddeanli-sis frecuencial y que tiene capacidad de detectar el trauma acstico congran sensibilidad, en el futuro podra ser otro mtodo de exploracin es-pecfica en los trabajadores expuestos a ruido.EnelAnexoVII,alfinaldeldocumento,sepresentaunmodelodecuestionario que recoge todos los aspectos sealados en este apartado,puederesultartilparafacilitarlarealizacinprcticadelprotocoloascomo la estandarizacin del mismo. 5. AUDIOMETRANohayningunadudaqueladeteccindelumbralauditivoparato-nospurosporvaareaeselmtodoidneoparalaevaluacindelaaudicin en grandes colectivos.Los objetivos de la audiometra son16: Evaluar la audicin de las personas que van a estar expuestas en supuesto de trabajo en el momento de su entrada en la empresa o an-tes de ser trasladadas a un rea ruidosa (audiometra de ingreso). Detectarprecozmentedeteriorosdelumbralauditivo,enaquellosindividuos que estn sometidos a riesgo (audiometra peridica). Evaluar el estado de audicin al salir de la empresa o abandonarel puesto ruidoso (audiometra final). Detectarotrasanormalidadesdiferentesalasproducidasporelruido y que requieren diagnstico. Educarymotivaralostrabajadoresconrespectoasuscambiosaudiomtricos, promoviendo el uso adecuado de medidas preven-tivas adecuadas. Evaluar, a travs del anlisis global de sus resultados, las medidasque se estn tomando.2100 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 21La Audiometra Industrial (realizada en los lugares de trabajo) tiene ca-ractersticas que la hacen diferente de la audiometra clnica. La motivacinde los sujetos, la cualificacin del personal que realiza la prueba, las condi-ciones del local y del aparato y la no observancia de un perodo de no ex-posicinalruidoprevioaltestsonpuntosqueafectanalasensibilidadyespecificidaddelaaudiometraindustrialy,portanto,asuvalidezcomoprueba de screening. Para algunos autores, es una prueba a descartar porservir nicamente para dar la falsa impresin a los trabajadores de que seestntomandomedidas,cuandonosetomansolucionestcnicas17y/ocuando el dao es irreversible por haber transcurrido ms de 5-10 aos18.Porotrolado,revisionesdesdelapticadelateoraepidemiolgi-ca19y de los estudios de la variabilidad del test audiomtrico20apuntanhacialautilidaddelaaudiometra,siemprequeserealicebajounascondicionesqueminimicenlainfluenciadediversosfactoresqueafec-ten su validez.En nuestro pas hay exigencias legales para realizar audiometras enrelacin directa con el nivel de ruido y asimismo hay especificaciones enloquerespectaalmtodoaudiomtrico*.LaDirectiva86/188/CEE1ensu Anexo II da unas indicaciones para la vigilancia auditiva de los traba-jadores que se cien a las Normas ISO 6189-1983 (que est actualiza-da en la norma EN 26 189 Acstica. Audiometra liminar tonal por vaareaaefectosdelaconservacindelaaudicin)eISO389-1991(queestactualizadaenlanormaUNE-ENISO389:1996Acstica.Ceronormaldereferenciaparalacalibracindeaudimetrosdetonospuros por va area).Losfactoresquesedebentenerencuentaantesderealizarlaau-diometra son:1) Factores dependientes del sujeto.2) Nivel de ruido en la sala donde se realiza la audiometra3) Fatiga auditiva.1) Factoresdependientesdelsujeto,talescomoelestadofisiolgi-co, la motivacin, etc., pueden influir negativamente en los umbrales au-ditivos. Para evitarlo, el audiometrista debe motivar al sujeto explicndo-leelporqudelaprueba,yenquconsiste.Sedebeinsistirenquerespondaalsonidomsdbilquepercibaenvezdeesperaraqueelsonido sea lo bastante fuerte como para orlo fcilmente.22* Real Decreto 1.316/1989, de 22 de octubre, sobre proteccin de trabajadores fren-te a los riesgos derivados de la exposicin al ruido durante el trabajo.00 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 222) Nivel de ruido en la sala audiomtrica puede enmascarar los tonosdandocomoresultadoumbralesdistintosalosreales,especialmenteabajas frecuencias. La norma ISO 6.189-1983 define unas condiciones am-bientalesencuantoanivelmximodepresinsonoraquenosedebensobrepasar cuando el umbral de audicin ms bajo a medir es de 0 dB(A)(ver tabla VI). En una empresa de tamao medio es muy difcil encontrarlocales que no sobrepasen estos valores si no se utilizan cabinas audio-mtricasperostasresultancostosasparalasempresas.Otrasolucinsera el uso de los equipos mviles de que disponen las entidades que ac-tan como servicios de prevencin ajenos a la propia empresa.Tabla VIResumen de los niveles mximos de presin sonora en dB(A) para locales destinados a Audiometra, segn ISO 6189/1983. Los valores ISO asumen que la frecuencia ms baja a testar es de 500 Hz3) Fatigaauditiva.Elposibledesplazamientotransitoriodelumbralderivado de una exposicin al ruido previa a la realizacin de la pruebaes otro factor de variabilidad.Unavezrealizadaunaaudiometradeformacorrecta,haydosas-pectos decisivos que hay que tener en cuenta antes de tomar una deci-sin sobre un audiograma: A) Cada significativa del umbralCada audiograma ser comparado con el audiograma de base paradeterminar si se ha producido una cada significativa de umbral. Se con-siderar como cada significativa del umbral (CSU) la prdida de 10 dB(A)o ms en la media de tres frecuencias que pueden ser:Frecuencias enISO ISObandas de octava Tabla 2 Tabla 3500 18 261000 20 282000 27 374000 38 448000 36 412300 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 23A.1 Segn la OSHA212.000, 3.000 y 4.000 Hz en cualquier odo.A.2 La American Academy of Otolaringology lo define como un cam-biode10dB(A)omsenlamediade500,1.000y2.000Hzoen la media de 3.000, 4.000 y 6.000 Hz indistintamente.El xito de la vigilancia audiomtrica en la prevencin de la sorderaprofesionaldependedesucapacidadparaprovocaraccionesespecfi-cas. Para ello, no basta con que las audiometras midan de forma exac-ta la audicin de los trabajadores, sino que es necesario definir de formaclara qu cambios en el umbral auditivo van a determinar qu accionesconcretas (derivacin ORL, cambios de puesto, declaracin de enferme-dad profesional, etc.). Adems de facilitar las decisiones sobre un grannmero de audiogramas, es la nica manera de garantizar una continui-dad a la monitorizacin audiomtrica.B) PresbiacusiaDesde el primer estudio realizado en poblacin general se conoce quelos umbrales audiomtricos se deterioran con el paso de los aos. La etio-patogeniadelapresbiacusiaesmltiple.Labasegentica,elenvejeci-miento fisiolgico, la alimentacin, las enfermedades cardiovasculares y,por supuesto, los ruidos (en particular de origen laboral y tambin los pre-sentes en la vida diaria) y los txicos (presentes tambin en su puesto detrabajo), pueden influir negativamente sobre los umbrales de audicin22, 23.Parece obvio a la hora de valorar en un audiograma la afectacin causadapor el ruido, el tener en cuenta el efecto de la edad. Y la situacin se com-plica ya que, lgicamente, edad y exposicin al ruido se superponen.Sin embargo, el N.I.O.S.H. en sus criterios revisados en el ao 1998recomiendanoaplicaresacorreccinporedadalhacerclculosdeC.S.U. en audiogramas individuales pues aunque en diferentes estudiosapareceesedescensodecapacidadauditivaenrelacinconlaedad,en otros no. Adems es imposible conocer quienes sern los que pade-cern de presbiacusia y quienes no. Igualmente si se aplicaran correccio-nes por edad, qu percentil de distribucin en la prdida sera el correc-to?, la mediana quizs con su 50%, o el percentil 10 el percentil 90?Tcnicamenteesascurvasloquenosdefinensondistribucionesesta-dsticas en poblaciones tanto por edad como por sexo, y no es correctoel aplicar despus en casos particulares ningn percentil de los citadosanteriormenteniotros,pueslamedianadeesaprdidaatribuiblealaedad para un grupo de edad dado no se puede aplicar de modo indivi-dual para cada uno de los sujetos de ese grupo.2400 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 24Para finalizar con la discusin a que podemos dar lugar, el propsitodeesteprotocoloeseldeprevenirlaprdidaauditivay,alutilizarunfactordecorreccinporedad,eltiemporequeridoparallegaratenerC.S.U. puede ser incrementado con lo e puede suponer de retraso en laidentificacin de una persona afectada.5.1. Aspectos prcticos sobre la exploracin audiomtricaSeutilizarlaaudiometradetonospurosporvaarea,aunquepuede completarse con la va sea u otros medios de diagnstico.El test audiomtrico deber ser realizado con un aparato que cum-placomomnimolasespecificacionesdelosAudimetrostipo1talcomo se especifica en la Norma UNE-EN 60645-1 Audimetros. Parte 1:Audimetros de tonos puros que se corresponde a la CEI 654-79 ac-tualizada. 5.1.1. Calibracin El aparato deber estar calibrado conforme al cero normal especi-ficado en la norma UNE-EN ISO 389 y respetando sus especificaciones.Lacalibracinbsicadeberhacersealmenoscada2aos,porunlaboratoriocompetente,ocuandosejuzguenecesariocomoconse-cuencia de los controles peridicos previstos en la Norma EN 26 189. Se debern realizar controles peridicos (cada 50 audiometras ocadavezquesecambiedeemplazamiento)queconsistirnenuncontroldeescuchaporungrupodesujetosdeaudicinnormalounoperadorexperimentado.Nodeberndetectarotroruidoquelasealen por lo menos tres posiciones diferentes para el atenuador en cadafrecuencia.Cadasemanaserealizarncalibracionesbiolgicastestandoaunaovariaspersonascuyosumbralesdeaudicinsonbienconocidospor haberse hallado anteriormente por el mismo audiometrista y el mis-mo aparato. Se elegirn preferiblemente sujetos con umbrales entre 10y 25 dB(A) en todas las frecuencias. Los locales destinados a la prctica de audiometras peridicas nodebern exceder de los niveles de presin sonora que refiere la normaEN 26 189, aunque es preferible el uso de cabina audiomtrica insonori-zada donde se consiguen niveles inferiores.2500 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 255.1.2. Tcnica audiomtricaEsfundamentalseguirunatcnicacorrectaparagarantizarlavali-dezdeltestaudiomtricocomopruebadescreening,sobretodoenlaaudiometra manual en la cual el operador puede adems introducir unavariabilidad por s mismo.Los audimetros automticos tienen ventaja en lo que respecta a lahomogeneidaddelapruebayaquenoestsujetoalavariabilidaddeloperador. Sin embargo, el efecto aprendizaje descrito por algunos au-tores26pareceestarrelacionadoconestatcnicaaudiomtrica.Esteefectoconsisteenquesujetosexpuestosanivelesnocivosderuido,mejoran sus umbrales auditivos con el paso de los aos. De todos mo-dos,haciendohincapienlasexplicacionespreviasalapruebaysi-guiendomtodosestandarizadostalcomosemuestranenlanorma,este efecto puede ser minimizado.Latcnicamanualrequiereunmayorgradodehomogeneidadencuanto al mtodo ya que interviene la variabilidad introducida por el ope-rador. Es fcil que un individuo presente un deterioro ficticio en sus au-diogramas y que ste sea debido a los distintos audiometristas. La nor-ma EN 26 189 presenta varios mtodos posibles. Cualquiera de ellos uotros de los descritos en los manuales de audiometra pueden ser vli-dos pero es importante proponer uno en particular. Sera interesante lacreacindecursoscortosdeformacinenaudiometraindustrialexigi-bles a aquellos que realicen las audiometras en las Empresas.Preparacin del sujetoSerealizarunaotoscopiapreviaalarealizacindelaaudiome-tra.Encasodepresenciadecerumensedebeextraeryposponersurealizacin.Tampocosedeberealizarlapruebaenpresenciadeotitis,eczema del odo externo o infeccin de vas respiratorias altas.Elperodolibrederuidoanterioralcontrolaudiomtricodebeserde 14 incluso 16 horas, por lo que la audiometra ha de ser realizadaantesdeliniciodelajornadalaboral.Sisetratadelaaudiometradebasehayquerespetarescrupulosamenteeseplazode14-16horas.Ademsdeesedescansopreceptivo,sepodrnusar(siesquenolohaceyademanerahabitual)protectoresacsticosdurantelajornadaanterior al da del test. Sedebernretirartodotipodeestorboscomogafas,pendientes,etc., as como el pelo, para permitir una adecuada adaptacin de los au-2600 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 26riculares.Esrecomendablepermanecerenreposopreviamentealcon-trol en una sala libre de ruidos durante 15 minutos. La actitud del sujeto testado constituye tambin un factor de error.Hay que explicarle bien el objeto de la prueba y recalcar que debe ponerla mxima atencin posible e insistir en que no debe esperar a or clara-mente los tonos sino responder al tono ms dbil que perciba.Lapersonasesentarenfrentedeloperador,deformaquenopueda ver a ste manipular el aparato. Se le indicar que evite mover-se para suprimir ruidos parsitos. Igualmente se deber evitar todo loquepuedadistraerlaatencindelossujetosalosqueserealizalaprueba.Audiometra manualSedebedeutilizarlasealensuformadiscontinua(pulsed)conduraciones de alrededor de 1 segundo. Se comienza por cualquier odo o por el mejor odo en caso de queel sujeto refiera que hay un odo mejor. Se debe mostrar al sujeto cmo son los sonidos, presentando unavez cada frecuencia a una intensidad suficiente pero no demasiado alta,generalmente entre 30-40 dB. Intensidades ms altas podran condicio-nar que el individuo respondiese slo a estmulos fuertes.Preferiblementeseusarelmtododeencuadramiento:sevaelevandolaintensidadde10en10dB(A) hastaqueelsujetopercibaelsonidoysedisminuyelentamente,de5en5dB(A) hastaquedejede orlo. Entonces se va aumentando y disminuyendo la intensidad de5 en 5 dB(A) en torno a la primera respuesta dada por el paciente. Asse va ahorquillando el umbral. Si el umbral ascendente y descendentedifieren se toma la media. Es importante que al ir variando la frecuencia no se deje el pulsa-dor accionado. Si el audimetro dispone de sonido de banda ancha sebusca el umbral, y se presentan los tonos a una intensidad superior a10 dB. Se debe buscar el umbral para las frecuencias 1000, 2000, 3000,4000,6000y8000Hzporesteorden.Luegosevuelvealafrecuenciade1000Hzysielumbralnodifiereenmsde5dBsepasaalafre-cuencia500Hz.Siladiferenciaesmayoroiguala10dB(A),secom-probarn de nuevo los umbrales de todas las frecuencias.2700 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 27Toma de datosSiempre que en la grfica audiomtrica no exista ningn umbral su-perior a 25 dB se considera que la audiometra est dentro de los lmitesde normalidad (de no ser as se debera explorar la va sea).Losdatospuedenserpresentadosenformadetablasoenformagrfica (audiograma). En este caso, se recomienda que una octava so-bre el eje de abscisas se corresponda con 20 dB(A) en el eje de ordena-das.Lossmbolosutilizadossernlosclsicos:0(enrojo)paraelododerechoyX(enazul)paraelodoizquierdoenvaarea.Encaso de realizar va sea, el signo (en azul) para el izquierdo. Como regla mnemotcnica se mues-tra el monigote de Fowler.Grfico 6Monigote de FowlerEn el Anexo II se indican los datos que se deben registrar junto conlos resultados audiomtricos. Estos datos deben conservarse durante almenos 30 aos y estar a disposicin de las autoridades competentes enla materia. Al finalizar los perodos de conservacin obligada de los re-gistros, o en caso de cese de actividad, la empresa lo notificar a la au-toridad competente con una antelacin de tres meses, dndole trasladodurante ese perodo de toda esta documentacin.Evaluacin de los resultados de la audiometraCadaaudiogramasercomparadoconelaudiogramadebasepara determinar si se ha producido una cada significativa en el umbral.En este caso, se volver a repetir el test dentro de los 30 das prximos. Se valorar la presencia de una cada significativa del umbral (CSU).2800 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 28 Se tomar como audiograma de base a los efectos de comparacio-neselquemuestremejoresumbralesentrelosrealizadospreviamentepor el trabajador. Es decir que si un audiograma peridico muestra me-jores umbrales ste pasa a ser el considerado de base. Se considera que hay indicios de otras patologas diferentes a lasproducidas por el ruido cuando se den los criterios expuestos (CDORL:criterios de derivacin a servicio de otorrinolaringologa) en el Anexo I.5.1.3. Tipos de audiometraAudiometra previa (de ingreso)Tienecomofinestablecerunosvaloresdebaseconloscualescomparar las sucesivas audiometras. Se debe realizar antes de la primera exposicin a ambiente ruido-so, o cuando los trabajadores pasen a un nivel de exposicin sensible-mente mayor. Si esto no fuera posible se debe hacer cuanto antes debi-doalaimportanciadelosperiodosdeexposicininicialesenlalesinauditiva por ruido. Para la realizacin de la audiometra previa se respetar inexcusa-blementeunplazopreviode14horaslibresderuidoeneltrabajo.Sepedir tambin a la persona evite exponerse a ruidos de otra ndole. Las audiometras previas se debern realizar en cabina insonorizada.Hayademsunaspatologasqueestncontraindicadasparaeltrabajo en presencia de niveles nocivos de ruido, son las siguientes: Antecedentes de ciruga de la otoesclerosis por estapedectoma. Patologaneurosensorial(producidaportxicos,agentesvirales,traumtica,presbiacusiaprecozodeorigendesconocido)conalmenos un 20% de prdida auditiva binaural (tablas DSHL AA.OO.en el Anexo V).Audiometra peridicaLa periodicidad mnima viene referida en el Real Decreto 1316/1989(verAnexoVI,dondeapareceesquematizada).Assilapersonaestexpuesta:a) a un nivel diario equivalente (LAeq.do N.D.E.) mayor de 80 y menorde 85 dB(A) y el nivel de pico (LMAX) no supere los 140 dB, se lepracticar el control mdico como mnimo quinquenalmente;2900 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 29b) a un nivel diario equivalente (LAeq.do N.D.E.) mayor de 85 y menorde 90 dB(A) y el nivel de pico (LMAX) no supere los 140 dB, se lepracticar el control mdico como mnimo cada tres aos;c) a un nivel diario equivalente (LAeq.do N.D.E.) mayor de 90 dB(A) oel nivel de pico (LMAX) supere los 140 dB, se le practicar el con-trol mdico como mnimo anualmente.Aquellas personas que hayan presentado alguna vez una cada sig-nificativadelumbral(CSU)selesconsiderarcomoexpuestasaunafranja de exposicin inmediatamente superior, con lo que el control m-dico a realizar ser ms exhaustivo.Hayquetenerencuentaquealosdosmesesdedesarrollarlala-borenunambienteruidososedeberealizarunreconocimientodeadaptacin al puesto en el que es preceptivo tambin el control audio-mtrico.5.1.4. Criterios de valoracinSe han descrito numerosos ejemplos de mtodos para facilitar la cla-sificacin de los audiogramas y las decisiones posteriores. Bsicamentepueden ser distribuidos en dos grupos:En el primero de ellos, estos mtodos se basan en la clasificacindel audiograma en distintos estados de sordera profesional, utilizandounaovariasfrecuenciasomediasdevariasdeellas27.Estotieneva-riosinconvenientes,siendoelmsimportantequeesunanlisisdetipo transversal que no permite deducir la rapidez con que un individuoevoluciona hacia la sordera. Diferentes ejemplos de este tipo de anli-sis son: el ndice ELI (Early Loss Index = ndice de prdida precoz )se cal-cula restando a la perdida en la fr. 4000 Hz el valor de correccinpor presbiacusia que le corresponde (ver su tabla en el anexo V).Seevalalafrecuenciade4000Hz(ponderandolaprdidaporedad y segn el sexo), y clasifica los traumas acsticos en una es-cala creciente A-B-C-D-E, de mayor a menor capacidad auditiva; el ndice SAL (Speech Average Loss = Prdida promedio conver-sacional,versutablaenelanexoV),queevalalasfrecuenciasconversacionales (500, 1000 y 2000 Hz ) y se define como la me-diaaritmticadelaprdidaauditivaendecibeliosdedichasfre-cuencias,yestableceunaclasificacinengradoA-B-C-D-E-F-Gque va desde SAL-A (ambos odos estn dentro de los lmites nor-males) hasta grado SAL-G (sordera total);3000 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 30 otraclasificacindiagnsticadelasaudiometraseslapropuestaporKlockhoffyotrosposteriormentemodificadaporlaClnicadelLavoro de Miln (ver Anexo III), contemplando sta siete tipos dediagnsticosdiferentes:normal,traumaacsticoleve,traumaacstico avanzado, hipoacusia leve, hipoacusia moderada, hipoa-cusia avanzada, y otras patologas no debidas al ruido. Enelsegundo gruposeencuentranlosmtodosbasadosenloscambiosenelumbralentresucesivasaudiometras.LosejemplosmsconocidossonlospropuestosporlaOSHA21yeldelaAmericanAca-demy of Otolaryngology, que ya han sido explicados en apartados ante-riores (ver apartado 5 A).Entreestosdosgruposdepruebas,estimamosmsconvenienteelsegundo pues implican adems de un seguimiento a lo largo del tiempo,la comparacin con el estado previo y su evolucin.6. CONDUCTA A SEGUIRLasaccionesconsecutivasaladeteccindeunacadasignificativaen el umbral (cambio de puesto, cambios administrativos, notificacin deenfermedad profesional, etc.) deben estar establecidas de una forma cla-rayrealistayaquesonelfinltimodelamonitorizacinmdica.Delocontrario, el programa audiomtrico simplemente servir para ver comolos trabajadores expuestos al ruido evolucionan hacia la sordera28.No hay que olvidar que la disminucin del ruido en su origen (preven-cin primaria) es la medida ms correcta en la lucha contra la HipoacusiaProfesional;estopuedellevarseacabointegrandoesteconceptoenelmismo diseo de la maquinaria a usar y tenindolo en cuenta en el mo-mento de su compra, intentando aminorar el producido por las mquinascon su adecuado mantenimiento, evitando su propagacin por el lugar detrabajo, incluso procurando a las personas cabinas insonorizadas en lasquepuedandesempearsucometidodurantelamayorpartedesujor-nada sin estar expuestas. En el anexo VI se resume la conducta a seguirde acuerdo con el R.D. 1316/89 segn la intensidad de la exposicin.Unaveztenidoloanteriormentecomentadoencuenta,encasodeque la afectacin auditiva se confirme como debida al ruido: A aquellas personas expuestas que no usen proteccin, se les su-ministrar los protectores adecuados, se mostrar su uso apropia-do y se requerir su utilizacin.3100 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 31 Si ya usan proteccin, sern provistas de nuevos protectores ade-cuados y se les adiestrar igual que en el caso anterior en el usocorrecto de los mismos. Enloscasosanterioresdetodasmanerashayqueincidirespe-cialmente en la informacin y formacin idnea y suficiente de losoperarios afectados por el ruido ambiental. Independientemente de que la alteracin auditiva afecte a la zonaconversacional o no:a) silaaudiometramuestraunescotomamayorde25dB(A)a4.000 Hz como anormalidad nica o si ese escotoma se va am-pliandodosotresoctavasafectandoprimeroalosagudosydespusalosgraves,osiinclusollegaraaafectaralazonaconversacional, se establecer el diagnstico de sordera profe-sional y se rellenar y tramitar el Parte de Enfermedad Profe-sional, entregando una copia al trabjador.b) se considerar el cambio de puesto de trabajo en los casos en quela hipoacusia no afecte al rea conversacional y concurra que: haya ms de una CSU o sta sea mayor de 20 dB(A), el personal trabajador utilice la proteccin adecuada, y el personal trabajador est en los diez primeros aos de ex-posicin al mismo nivel de ruido.c) en el caso de que la hipoacusia afecte al rea conversacional,adems de todo lo ya expuesto en los puntos a y b, la personapodrserremitida(siempreconsuconsentimiento)parasuevaluacin y calificacin a los equipos de valoracin de incapa-cidad,dondesevalorarsuincapacidadpermanenteparcialototal para la profesin habitual que ha dado lugar a su prdidaauditiva. 6.1. Derivacin al especialista en otorrinolaringologaDado el carcter irreversible de la sordera producida por ruido, muypocopuedehacerelespecialistaenotorrinolaringologa(ORL)peroesrecomendablequelostrabajadoresquepresentencadassignificativasdel umbral (CSU) sean enviados a sus consultas. Los objetivos seran: confirmar la cada del umbral, valorar el hndicap auditivo y la oportunidad de las prtesis auditivas, lasrecomendacionesdelespecialistapuedenreforzarlanecesi-dad de proteccin auditiva de los trabajadores.3200 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 32Adems, al realizar audiometras en un gran nmero de personas esmuynormalencontrarseconotraspatologasdiferentesalasproduci-das por el ruido que pueden ser susceptibles de tratamiento.Por lo tanto, es necesario definir unos criterios claros para derivacina especialistas en ORL. Los criterios poco exigentes se traducirn en ungrannmerodederivacionesinnecesariasconlasconsiguientesprdi-das econmicas para las industrias implicadas y el consiguiente descr-ditoparaelprogramademonitorizacinaudiomtrica.Porelcontrario,criteriosmuyexigentesdejaranfueraamuchoscasosdepatologasque podran beneficiarse de tratamiento mdico o quirrgico. Los criterios que aqu se proponen son los reflejados en el Anexo I, yestn analizados por mtodos de criterios de toma de decisin29. 7. TRATAMIENTO EPIDEMIOLGICO Y EVALUACIN DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCINEl R.D. 1.316/89, en su artculo 9, apartado 3, precisa que los datosresultantes de las valoraciones del estado de salud de los trabajadoresslosepodrnutilizarcomobaseorientativaparamejorarelambientede trabajo.Loscontrolesaudiomtricosdebenserconsideradosporlosesta-mentos de la empresa implicados en la prevencin como un instrumentocomplementario del control tcnico y ambiental del ruido, y cuyo fin lti-moenlaprevencindelaHipoacusiaProfesionaleseldeprovocarlaadopcindemedidasespecficasdetipotcnico-organizativasten-dentes a disminuir el ruido en su origen.Los datos resultantes de la monitorizacin audiomtrica que se hagasiguiendo estos protocolos pueden y deben utilizarse para evaluar la no-cividad del ruido en un centro de trabajo, en un sector productivo, y so-bre todo, para evaluar la efectividad de las medidas de prevencin quese estn tomando. Para ello, se debe mantener una hoja de registro dedatos para cada trabajador, tal como se expone en el Anexo II.Numerosaspatologaspuedenpresentarsimilareshallazgosenlaaudiometra de tonos puros (virosis, ototoxicidad, hipoacusia neurosen-sorial hereditaria y de causa desconocida, traumatismo crneo-encef-lico, etc.) por lo que el diagnstico clnico puede ser difcil y se apoyaenlosantecedentesdeexposicinnocivaalruido.Lasdificultadessernmayoresconaudiogramassugestivosdeestadosinicialesde3300 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 33Hipoacusia Profesional en sujetos cuya exposicin oscila alrededor delos90dB(A) oesdifcildeprecisar(pormovilidaddelpersonaloportratarse de ruidos no estables). De hecho, es muy probable, que staspatologasseanresponsablesdeunasobrestimacindelosefectosdel ruido y desde luego de muchos casos indemnizados como SorderaProfesional.Unadecuadodiseo,desdeelpuntodevistaepidemiolgico,delcontrolaudiomtricoenelmediolaboralpermitiracumulardatosmuyvaliosos para establecer la importancia de otras patologas distintas, susinteraccionesconlosefectosdelruidoylaverdaderaincidenciadelaHipoacusiaProfesionalenlapoblacingeneral,delacualnotenemosningn dato. Esta necesidad es ms urgente si tenemos en cuenta queeldesarrollomsavanzadodelaHigieneIndustrialennuestropashaacumuladounagrancantidaddeinformacin,enloquerespectaaex-posicinanivelesytiposderuido,quecontrastadacondatosmdi-cos puede dar resultados muy interesantes.Undiseoepidemiolgicocorrectoserviratambindevigilanciayevaluacin de los programas de prevencin de la Hipoacusia Profesio-nal,tantoaniveldecentrosdetrabajocomodesectoresproductivos,etc. Para ello se han propuesto diversos mtodos de anlisis de los da-tos que permitan comparar la nocividad global, en lo que respecta a losefectosauditivosdelruido,deloscentrosdetrabajo,delosdistintosdepartamentos dentro de una fbrica o incluso comparar sectores pro-ductivos diferentes30. Estos diseos pueden ser utilizados por la Admi-nistracinparadeterminarquempresassonlasmsnocivas,yportanto, cundo urge ms tomar medidas tcnicas de reduccin del ruido.8. LEGISLACIN APLICABLE1. Directiva del Consejo de 12 de mayo de 1986 relativa a la protec-cindelostrabajadorescontralaexposicinalruidoduranteeltrabajo(86/188/CEE).DiarioOficialdelasComunidadesEuro-peas, 137: 28-34 (24.5.86).2. RealDecreto1.316/1989,de27deoctubre,relativoalaprotec-cin de los trabajadores frente a los riesgos derivados de la expo-sicin al ruido (BOE, n. 263 de 2 de noviembre de 1989).3. Real Decreto 485/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mni-mas en materia de sealizacin de seguridad y salud en el trabajo(BOE, n. 97 de 23 de abril de 1997).3400 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 349. BIBLIOGRAFIA1. DirectivadelConsejode12demayode1986relativaalaprotec-cin de los trabajadores contra la exposicin al ruido durante el tra-bajo(86/188/CEE).DiarioOficialdelasComunidadesEuropeas,137: 28-34 (24.5.86)2. Real Decreto 1.316/1989, de 27 de octubre, relativo a la proteccinde los trabajadores frente a los riesgos derivados de la exposicin alruido (BOE, n. 263 de 2 de noviembre de 1989).3. CLEMENTE M. Enfermedades profesionales del odo. Medicina yseguridad en el trabajo. 1991; n.152 (abril-junio), pp. 13-24.4. Real Decreto 485/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mnimasen materia de sealizacin de seguridad y salud en el trabajo (BOE,n. 97 de 23 de abril de 1997)5. FREMAP. Higiene Industrial. Ruido Industrial. 6. CERRADA MC. Efecto sobre la audicin en ambiente de trabajo deruido. Medicina y seguridad en el trabajo. 1991: n. 152 (abril-junio),pp. 25-34.7. Enciclopedia de Salud y Seguridad en el trabajo - OIT. Ed. M. deTrabajo y Seguridad Social, 3. ed. revisada, 19898. GMEZ-CANOM.Aspectosergonmicosdelruido.Saludytra-bajo. 1994; n. 102, pp. 33-40.9. MONASTERIORYSERRANOM.B.PatologadelRuido.Medicinayseguridadeneltrabajo.1991;n.152(abril-junio),pp. 39-44.10. GAYNESEyGOIA.Hipoacusialaboralporexposicinalruido:Evaluacinclnicaydiagnstico.NTP-287,InstitutoNacionaldeSeguridad e Higiene en el Trabajo. 1991.11. 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NormaUNE74-023-92(equivalenteaNormaISO1999:1990).Acstica-Determinacin de la exposicin al ruido en el trabajo y esti-macin de las prdidas auditivas inducidas por el ruido. Enero 1992.11. NormaeuropeaEN:26-189equivalenteaNormaUNE74-151-92yNormaISO6189:1983.Acstica-Audiometraliminartonalporvaarea a efectos de la conservacion da la audicin. Febrero 1992.12. NormaUNEEN60645-1,Audimetros.Parte1:Audimetrosdetonos puros, actualizacin de la norma CEI 645, CEI 645-1: 1992 ycorrigendum 1993.13. NormaUNEEN60651:1996SonmetrosactualizacindeCEI651.14. NormaUNEEN60840:1996Sonmetrosintegradores-promedia-dores actualizacin de CEI 804.3700 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 37ANEXO ICRITERIOS PARA DERIVACIN A CONSULTAS DE ORL1. Si en el audiograma de ingreso se detecta: Afectacin monoaural mayor del 20%, segn la frmula de la AA.OO.de 1979, en cualquier odo. Afectacinunilateralmanifestadaporunamediade500,1.000y2.000 Hz menor de 25 dB(A) en el mejor odo y mayor de 60 dB(A) enel peor. Afectacinunilateralmanifestadaporunaasimetrainterauralmediade 45 dB(A) en dos frecuencias adyacentes.2. Si en el audiograma peridico se detecta: Una cada mayor de 20 dB(A) respecto al audiograma de base en lamedia 500, 1.000 y 2.000 Hz. Una cada mayor de 20 dB(A) respecto al audiograma de base en lamedia 2.000, 3.000 y 4.000 Hz o dos CSU consecutivas. Los mismos criterios referidos para el audiograma de ingreso3900 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 39ANEXO IIREGISTRO INDIVIDUAL DE MONITORIZACIN AUDIOMTRICAParacadatrabajadorexpuestoalruidosedebemantenerunahojadere-gistro en la que debe constar:1. El reconocimiento de ingreso, incluyendo exploracin ORL e historia deantecedentesysintomatologaotolgica.Serecomiendaelusodelcuestionario modelo del Anexo VIII.2. La audiometra de base. Debe registrarse:a. Fecha.b. Edad del trabajador en el momento de la audiometra.c. Umbralesparalosdosodosen500,1.000,2.000,3.000,4.000,6.000 y 8.000 Hz (o audiograma en el que aparezcan esos valores).d. Media en 2.000, 3.000 y 4.000 Hz para los dos odos.e. Media en 500, 1.000 y 2.000 Hz para los dos odos.f. Hndicap auditivo monoaural segn AA.OO. (tablas J.A.M.A. 79).g. Hndicap auditivo binaural segn AA.OO. (tablas J.A.M.A. 79).h. Derivacin a ORL y resultados.i. Fecha de calibracin.j. Operador.k. Reposo auditivo previo.3. La audiometra peridica. Deben registrarse los mismos datos que en lade base ms:a. Nivel de exposicin semanal o diario al ruido.b. Uso de protectores auditivos.c. Clculodelacadadelumbralenrelacinconlaaudiometradebase para cada odo.4000 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 40ANEXO IIICLASIFICACIN DE KLOCKHOFFEsquema de Klockhoff modificado por la Clnica del Lavoro de Miln, propuesto por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el TrabajoNORMAL El umbral no es superior a 25 dB en ninguna frecuenciaTRAUMANo hay prdida LEVE Escotoma < 55 dB(A)ACSTICO conversacionalAVANZADO Escotoma > 55 dB(A)LEVE 1 ms frecuencias conservadasHIPOACUSIA Hay prdida MODERADA Todas las frecuencias afectadas, pero POR RUIDO conversacionalninguna > 55 dB(A)AVANZADA Todas las frecuencias afectadas, pero1 ms > 55 dB(A)OTRAS ALTERACIONES no debidas a exposicin al ruido4100 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 41ANEXO IVTABLAS PARA CLCULO DEL NDICE ELI (ndice de prdida precoz)Correccin por presbiacusia a 4.000 Hz, en dB(A)Escala ELIPrdida audiomtricaGrado ELI Clasificacincorregida, dB(A)30 E Claro indicio de sorderaEdad Mujeres Hombres25 0 030 2 335 3 740 5 1145 8 1550 12 2055 15 2660 17 3265 18 384200 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 42Tabla para evaluacin y significado del indice SAL (ndice promedio conversacional)Grado dB(A)Nombre de CaractersticasSAL la claseA 16 Normal Los dos odos estn dentro de los lmitesodo peor normales,sindificultadesenconversa-ciones en voz bajaB 16-30 Casi normal Tiene dificultades en conversaciones en uno devoz baja nada mslos odosC 31-45 LigeroTienedificultadesenunaconversacin odo mejor empeoramiento normal, pero no si se levanta la vozD 46-60 Serio Tiene dificultades incluso cuando se le-odo mejor empeoramiento vanta la vozE 61-90 GraveSlo puede or una conversacin ampli-odo mejor empeoramiento ficadaF 90 ProfundoNo puede entender ni una conversacin odo mejor empeoramiento amplificadaG Sordera total en ambos odos No puede or sonido alguno4300 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 43ANEXO VTABLA Y CLCULO DEL PORCENTAJE DE PRDIDA GLOBALEl porcentaje de dficit se calcula con la siguiente frmula:= = (5% de prdida +% de prdida del odo mejor)del odo peor6% prdida binaural (global de los dos odos)

Prdidas dB A en y Hz ( ) , . , . . ,500 1 000 2 000 3 000425 1 5% prdida monoauralDSHL,dB % Prdida DSHL,dB % Prdida DSHL,dB % Prdida DSHL,dB % Prdida100 0,0 170 26,2 240 52,5 310 78,8105 1,9 175 28,1 245 54,4 315 80,6110 3,8 180 30,0 250 56,2 320 82,5115 5,6 185 31,9 255 58,1 325 84,4120 7,5 190 33,8 260 60,0 330 86,2125 9,4 195 35,6 265 61,9 335 88,1130 11,2 200 37,5 270 63,8 340 90,0135 13,1 205 39,4 275 65,6 345 90,9140 15,0 210 41,2 280 67,5 350 93,8145 16,9 215 43,1 285 69,3 355 95,6150 18,8 220 45,0 290 71,2 360 97,5155 20,6 225 46,9 295 73,1 365 99,4160 22,5 230 48,9 300 75,0 370 100,0165 24,4 235 50,6 305 76,94400 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 44ANEXO VIR.D. 1316/1989 RUIDO RESUMENNiveles de riesgo80 dB(A)4 al da)SNoOtros tratamientos antibiticosSNoFumadorS. N. cigarros /Da: . . . . . . .NoAlcoholS. Cantidad de gramos/da: . . . . . . . . NoEn caso de Dficit actual, enfermedades generales padecidas con po-sible afectacin tica:Traumatismos cranealesPaperasSarampinRubolaFiebre tifoidea4. ANTECEDENTES SISTMICOS:Hipertensin Arterial:S NOTensin Arterial actual: . . . . . . . . .Diabetes mellitus:S NOAntecedentes obsttricos:Embarazos n.: . . . . . . . . .AbortosS NORecin nacidos con bajo pesoS NOTumores del SNC:S NO4800 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 485. ANTECEDENTES OTOLGICOSAcfenos: S NOVrtigo: S NOOtalgia:S NOOtorrea:S NOOtorragia: S NOOtros: Detallar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6. ESTADO ACTUAL DE AUDICINOye bien? S NOSi no oye bien, desde cundo?: . . . . . . . aos/meses.En conversaciones se hace repetir con frecuencia S NODebe aumentar el volumen de la TVS NOOye mejor cuando hay ruido: S NOLe molestan los ruidos intensos? S NO7. EXPLORACIN CLNICA ESPECIFICAOtoscopiaConducto Auditivo ExternoNormalTapn parcial de cerumenTapn total de cerumenMembrana Timpnica:NormalAlterada.Tipo de alteracin:Integridad:Intacta PerforadaColoracin:Rojo Amarillo reas blanquecinasContorno:Cncava (normal) Abultada Retrada y conburbujasMovilidad:Normal Disminuida Aumentada.4900 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 49AudiometraNormal PatolgicaPatologa encontrada:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .AcumetraPrueba de RinneOdo DerechoPositivo NegativoOdo Izquierdo Positivo NegativoPrueba de WeberNormalLateralizada a Izquierda Derecha. 8. OBSERVACIONES:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. VALORACIN GENERAL:10. MEDIDAS PROPUESTAS:Firma del mdico responsable.5000 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 50ANEXO VIIIPRINCIPALES TXICOS DEL NERVIO ACSTICOTxicos industriales que lesionan el nervio acsticoFrmacos que lesionan el nervio acsticocido etacrnicoAmpicilinaCapreomicinaCloroquinaColistinaCotrimoxazolDihidroestreptomicinaEstreptomicina y estreptoniazidaFurosemidaGentamicinaIbuprofenoIndometacina y glucometacinaKanamicinaLidocainaMinociclinaNeomicinaNortriptilinaParamomicinaPropiltiuraciloPropanololQuinina y quinidinaSalicilatosVancomicinaViomicinaAnhdrido carbnicoCianurosDimetilanilinaDinitrobencenoHidrocarburos halogenadosMercurioDerivados alqulicos del mercurioOxido de carbonoPiridinaSulfuro de carbonoTalioTricloretileno5100 (C) Ruido8/3/02 08:25Pgina 51