Fracturas y luxaciones de las extremidades superiores

Resumen: Abigail González

Una fractura es una pérdida de solución de continuidad de una superficie.

Clasificación de las fracturas de acuerdo a sus trazos: Oblicua Conminuta: Poseen fragmentos múltiples. Espiral Compuesta: Una fractura con una luxación.

TratamientoObjetivo

Lograr la unión de la fractura. Restaurar la anatomía y la función de la parte lesionada.

MétodosPara esto se utilizan dos tipos de métodos:

Abiertos: Cirugía. Cerrados: Corresponde a las inmovilizaciones, yesos.

CerradosVariedades de vendajes enyesadosNota:-Ubicar las letras indicadas en la imagen a mano derecha.-Mitón (significa guante)

Mitón corto (A) Mitón alto (B) Bota corta (D) Bota alta (F) Tubo de yeso (G) Bota con estribo (E)

Ahora existen yesos de fibra de vidrio. Se caracterizan por ser livianos y el paciente hasta puede meterse a la piscina con ellos.

Abiertos

Indicaciones absolutas1. Fractura irreductible2. Fractura intra-articular3. Fracturas epifisiarias: Esto sobre todo en niños.4. Fracturas por avulsión: Son más frecuentes en rótulas, a nivel del quinto metatarsiano (donde se inserta el tibial

posterior) o en la inserción del olécranon. Lejos de romperse el tendón, éste arranca un pedazo de hueso.5. Retardo de consolidación: Es cuando llevamos más de 12 semanas y no observamos la presencia de callo óseo.

Indicaciones relativas1. Retardo de consolidación2. Fracturas múltiples: Sobretodo en pacientes politraumatizados. Ejemplo: Paciente que presente fracturas en

ambos húmeros y un fémur.3. Pérdida de la reducción: (Por esto es que se le da una cita de seguimiento a los pacientes enyesados a los 7-10

días, para ver cómo va evolucionando la fractura) Si se pierde la reducción efectuada, automáticamente se vuelve quirúrgico.

4. Fractura patológica5. Inmovilización prolongada: Ejemplo, paciente adulto mayor con fractura de cadera. Si se efectúa una cirugía el

paciente puede comenzar a recuperarse antes.6. Para mejorar cuidados de enfermería (mejorar movilidad y morbilidad).

En el manejo quirúrgico del paciente fracturado se pueden utilizar tornillos, placas, clavos intramedulares o prótesis.

Fracturas de Clavícula El manejo casi siempre es conservador (95%).

o Menos de un 1% presentan complicaciones.Manejo quirúrgico:

Pseudoartrosis. Compromiso neurovascular. Fractura desplazada con interposición de tejido blando. Fractura expuesta.

Tratamiento: Cabestrillo por 3 semanas. No se debe “acomodar” al paciente. Se va a formar el callo óseo, dejando una

prominencia ósea en el área afectada. Si el abordaje quirúrgico se hace necesario lo que se coloca es una placa para restaurar la anatomía.

Luxación de hombro Es una patología muy frecuente, se presenta en deportistas o cuando hay caídas sobre el hombro. 95% son anteriores. 25% se asocian a fracturas: Es por esto que la luxación no se debe reducir si no se han tomado radiografías

previamente. Siempre se debe descartar 1ero la existencia de una fractura antes de efectuar una reducción. 20% presentan déficit neurológico: El nervio que se podría lesionar es el axilar. Para valorarlo se examina la

sensibilidad en el deltoides de manera comparativa. 97% su manejo es con técnica cerrada.

Recordemos que cuando se luxa la cabeza del húmero, se da una lesión del rodete.

Manejos: Técnicas cerradas

Método Descripción Ilustración

Método Hipocrático Hace presión sobre el paquete vásculo-nervioso. El paciente está acostado se le toma

el brazo y se le coloca el pie en la axila y traccionan. Lo que hace el pie es sacar la cabeza del húmero. Se hace una rotación externa y después rotación interna. Este método no se recomienda porque puede

lesionar el plexo.

Método de Stimson Hace presión sobre el paquete vásculo-nervioso también. El paciente se acuesta en decúbito dorsal se deja fuera de la camilla la extremidad luxada y se lo pone una pesa del 10% del peso del paciente y se deja en esa posición durante 15 minutos, se le hacen

rotaciones y prácticamente se reduce sola. Es un poco cruel y doloroso.

Método de Kocher Es el recomendado por que NO hace presión sobre el paquete neuro-vascular. El más

utilizado en el HM. Tracción sostenida sobre el eje longitudinal, luego se hace una rotación

externa, se lleva el codo en ABD (o sea, hacia la línea media), se hace una rotación interna

del brazo y se reduce.

Si un paciente ente los 20-30 años se luxa, tiene un riesgo del 50% de volver a luxarse. Si un paciente ente los 60-65 años se luxa, tiene un riesgo del 10% de volver a luxarse.

Es importante tener presente que cuando se da una luxación de hombro, de entrada se lesiona el rodete. Generalmente el hombro no se vuelve a luxar y el rodete logra cicatrizarse. Si el paciente se vuelve a luxar y el rodete se separa completamente, entra líquido sinovial entre el rodete y la glena; por ende, no se logra una cicatrización exitosa. En estos casos el abordaje se vuelve quirúrgico.

Posterior a la reducción cerrada el paciente debe permanecer con

un cabestrillo por 3 semanas. Se procura un reposo de tres semanas para darle espacio al rodete para que cicatrice. Si un paciente se luxa reiteradamente el cartílago de la cabeza se lesiona, generándose una artrosis temprana. Con la 2da luxación el abordaje es quirúrgico, como ya se mencionó. Pero, ¿cuál es el abordaje? Se efectúa una artroscopia de hombro.

Fracturas de escápula Son traumas de alta energía. 97% manejo es conservador: Se utiliza cabestrillo.

Indicación quirúrgica:Estas fracturas son indicaciones quirúrgicas porque existen estructuras que se insertan ahí, si no las fijamos se pierde la función.

Fractura desplazada del acromion: Inserción del deltoides. Fractura desplazada del proceso coracoides Fractura desplazada del glenoides.

Fracturas del tercio proximal del húmero 2da fractura más común de miembro superior.

o Se da por caídas desde la propia altura en pacientes de 3era edad y mujeres.

Indicaciones quirúrgicas: Fractura con avulsión de las tuberosidades Fractura del cuello quirúrgico y anatómico Fracturas capitales desplazadas Fractura y luxación del hombro

Pueden ser desplazadas o no despazadas. El principal riesgo en las fracturas proximales es la necrosis avascular. El vaso puede estar roto o acodado. Esto

es una emergencia y se debe tratar de manera inmedita. Si se diera la necrosis se debe hacer un reemplazo articular.

Fracturas diafisiarias del húmeroTipos:

Esta imagen ilustra los puntos en los cuales se puede fracturar el tercio proximal del húmero:

Tuberosidad mayor Tuberosidad menor Cabeza

Trasversa (A) Oblicua (B) En espiral (C) Tercer fragmento o en alas de mariposa (D) Conminuta (E)

La mayoría tienen un manejo conservador, se coloca un yeso. El hombro no es una articulación de carga, entonces en este caso la meta del tratamiento se limita a conservar la longitud del brazo sin angulaciones. Cuando la fractura es oblicua (B), el abordaje será obligatoriamente quirúrgico porque la fractura persistirá desplazada al colocar un yeso. La única manera de efectuar una reducción adecuada es mediante cirugía.

Fracturas del tercio distal del húmeroSe pueden presentar:

Intercondíleas Transcondíleas Supracondíleas Epicondílea Fracturas de la superficie articular

La mayoría son de manejo quirúrgico, se debe restaurar la anatomía.

Fracturas de la cabeza del radioSe usa la Clasificación de Masson. Tipo I fractura no desplazada Tipo II Desplazada Tipo III conminuta Tipo IV es con desplazamiento de la ulna

Las fracturas tipo I y II no son quirúrgicas, aunque comprometen la superficie articular.

Las fracturas tipo III y IV son quirúrgicas porque se asocian a luxaciones.

Es importante en estos casos no limitarse a los estudios con radiografías. Es necesario solicitar un TAC puesto que este permitirá evaluar la verdadera extensión de la lesión. En la imagen a mano derecha, en la radiografía, se observa una lesión en muesca que no nos dice mucho, pero el TAC revela que la cabeza está completamente partida.

Fracturas de olecranon Comprometen la superficie articular. Son quirúrgicas.

Fractura de Antebrazo

Fractura y Luxación de Monteggia: Más frecuente en niños. Es una fractura del tercio proximal del cúbito con luxación de la cabeza del radio. Su abordaje es quirúrgico y es una emergencia. Se usa la Clasificación de Bado.

Fractura y Luxación de Galeazzi: Factura del tercio distal del radio con luxación del cúbito.

Fracturas de la diáfisis: Todas son quirúrgicas en los adultos. Los niños presentan fracturas en “tallo verde”, en estos casos el manejo si puede ser conservador. Pueden ser:

Transversas Oblicuas Conminutas Tercer fragmento

Fracturas de la muñeca

Fractura de Colles: Es la más frecuente de las fracturas de muñeca. Es una fractura del tercio distal del radio con angulación volar y desplazamiento dorsal (forma de tenedor). El caso típico es el de una paciente de 3era edad que se cae desde su propia altura. En pacientes mayores de 65 años el manejo es conservador, en pacientes jóvenes el manejo es quirúrgico.

Fractura de Smith: Es lo inverso a la de Colles. Es una angulación dorsal con desplazamiento volar.

Las fracturas de Colles y de Smith no son intra-articulares entonces son de manejo conservador.

Resumen

Fractura de Barton: Es una fractura de radio distal que afecta el margen dorsal o volar, asociado con fragmentos de la superficie articular. Puede generar un compromiso funcional muy importante.

La fractura de Barton siempre es de manejo quirúrgico porque afecta la superficie articular.

Fracturas de la Mano Pueden ser fracturas del carpo, del metacarpo o de las falanges. El hueso que más se fractura en la mano es el escafoides. El hueso que más se luxa es el semilunar. Esta es una emergencia porque se corre el riesgo de necrosis del

semilunar. La línea articular siempre debe estar conservada. Si esta no se observa debemos sospechar una lesión. Para valorar la mano se solicita una rx AP y oblicua. Existe una serie exclusiva para valorar el escafoides.

Fractura de la base del pulgar:

Fractura de Bennett: Es una fractura oblicua de la base del primer metacarpiano con una luxación de la porción radial de cara articular, PERO no hay conminución. No involucra la articulación. Esta se va a desplazar porque lo jala el abductor largo del pulgar. Es quirúrgica.

Fractura de Rolando: Es una fractura intra-articular de la base del 1er metacarpiano conminuta. También es quirúrgica.

Sospechar una fractura cuando el paciente consulte por:

Limitación funcional Dolor Edema

Resumen