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E04-Enfermedad Diarreica Aguda

PE04-Enfermedad Diarreica Aguda

Dr. Blanco

Lunes 27 de julio 2015

¿Qué es Diarrea? En el adulto se dice que es cuando tienen 3 o más deposiciones líquidas por día, y esta definición es aplicable a niños menores de 2 años. Sin embargo, en niños que solo toman leche materna, es normal hagan hasta 10 deposiciones de consistencia semilíquida y amarilla al día.

La definición toma en cuenta tiempo y hábito intestinal: Un aumento en la frecuencia y disminución en la consistencia. Y que se desarrolla en un tiempo agudo: de 14 días o menos.

– Es la segunda causa de consulta en salas de emergencia pediátricas.

– Es la segunda causa de internamiento en niños.– Primera causa de muerte en la población especial

pediátrica hasta 1990, que se ha disminuido con el uso de terapias de rehidratación oral.

– Incidencia en Costa Rica de 3.3 episodios / niño /año en los menores de 5 años

– La incidencia se relaciona con el estadio socioeconómico y cultural de la nación.– USA tiene cerca de 2, en Nicaragua 4-5 y en países como la India hasta 14-15

episodios.– El estadio socioeconómico también incide en la duración del episodio y la

reincidencia.– Al final se crea un ciclo: Desnutrición-Infección-Diarrea, que es el que termina

por matar al niño.– La peor de las diarreas es la diarrea por cólera (pérdida de 120-130mmo/L de sal)

En una diarrea normal se pierden entre 50-60 mmol/L de sal. El suero tiene 90mmol/l de sal, por eso sirve para diarrea de cualquier etiología.

– El agua de mar tiene 500mmol/L de sal, habría que diluirla en 7 para rehidratar.

Causas: La mayoría se dan por un causa infecciosa (70% de los casos). De estas la gran mayoría son virales. Pueden haber mixtas, o bacterias y parasitarias.

Diagnóstico Diferencial: se acompañan también de diarrea:

1

Vira

les

Rotavirus,adenovirus entérico calicivirus

Bact

eria

nas

ECET,Shigella sp Campylobacter jejuni ECEPSalmonella sp

Para

sita

rias

CryptosporidiumLamblia intestinalis


a. Quirúrgicas: apendicitisb. Enfermedades sistémicas: shock por hipoperfusión espinal.c. Alergia o intolerancia a alimentos: intolerancia a la lactosa.d. Malabsorcióne. Inflamatorias: Aunque no sean agudas, son causas de diarreas (Crohn,

CUCI)f. Misceláneas: antibióticos como Ampicilina con sulfactano.g. Psicogénicas e idiopáticas

¿Cómo se produce la diarrea?

Los enteropatógenos causan diarreas por diferentes mecanismos. Estos incluyen producción de toxinas tóxicas, aumento en la motilidad, cambios en la osmolaridad, citotoxicidad, etc.

La mayoría de los virus atacan por parches los enterocitos maduros del sistema digestivo, en parches o “bocados”. Un enterocito dura cerca de 7 días en madurar y descamarse, es lo que tarde la mucosa intestinal en restaurarse (por eso la mayoría de las diarreas duran cerca de 7 días, tomando en cuenta que son virales en su mayoría)

Las bacterias producen toxinas que actúan en intestino delgado o grueso, como en la disentería. Asociado a pujo, tenesmo y diarrea sanguinolenta.

TAREA: repasar la fisiopatología de la diarrea.

Algunas DA pueden durar solo un día o unas horas, probablemente se relacione a las intoxicaciones alimentarias. Aunque esta está causada por una toxina, cuando ya esta se elimina y sale del cuerpo; ya se termina la diarrea (dura entre horas y 2 días) Además se

relacionan a cierto tipo de alimento.

¿Por qué se afectan más los niños?

– Mayor recambio porcentual LEC: En un adulto, con un peso de 70kg y 14L

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Evolución Habitual

1. Remisión espontánea2. Duración de 3 a 7 días3. El riesgo de complicaciones es bajo cuando se

cumplen las recomendaciones de manejo4. Casi nunca hay que dar un medicamento

específico, usualmente se curan solas.


de LEC, vrs un niño de 7kg y 1400ml de LEC. En condiciones normales el niño pierde cerca de 700ml de LEC en heces y orina, mientras que el adulto pierde 2L, con una diarrea estos valores se vuelven más drásticos.

– Mayor metabolismo basal– SCT proporcionalmente mayor– Pérdidas insensibles mayores – Menor capacidad de concentración urinaria.– El niño no puede comunicarse ni movilizarse para buscar agua o decir que se siente mal.

Diagnósticos Graves/Riesgo: Aunque normalmente van a resolver solas, algunas enfermedades

pueden presentarse con diarreas y son de un pronóstico más reservado.

1- Invaginación Intestinal: Es un diagnóstico pediátrico. Un pedazo de intestino grueso (usualmente) se vuelve al revés e introduce en el lumen en grado variable. En su mayoría de es de etiología idiopática y en niños cercanos a los 9 meses; en casos graves puede llegar la válvula ileocecal hasta el recto.

¿Por qué se confunde con diarrea?Las heces suelen presentarse con un color que es una mezcla entre “jalea de grosella: como mezclar jalea de mora y jalea

de fresaDolor y masa abdominal.Pujo, tenesmo y dolor.

2- Apendicitis aguda: Hasta las 4 años es usual hasta en un 40% l que la apendicitis se acompañe de diarreas. En niños mayores de 4 años es hasta un 13%.

3- Colitis Pseudomembranosa4- Megacolon Tóxico5- Sd. Urémico Hemolítico6- Salmonelosis en periodo neonatal

3

¿Cómo es el dolor? Usualmente es un dolor abdominal de leve a moderado tipo cólico que no está localizado y acompañado de distensión.


Complicaciones (en un 10-15% de los casos)

1- Depleción de volumen y shock (más común)2- Vómitos frecuentes o incoercibles3- Diarrea profusa o de alta tasa: Cuando la diarrea es de ≥10ml/kg/h o

≥1deposicion abundante/hora.4- Dolor abdominal atípico: localizado, muy fuerte, mucha distensión.5- Alteración neurológica: sucede por hipoglicemia, trastorno electrolítico,

medicamentos.6- Desgaste nutricional: en mayor o menor medida sucede siempre, porque el

niño no puede mantener el hábito usual.7- Diarrea prolongada o persistente: que dura más de 2 semanas.

¿Cuáles niños se complican o están en riesgo?

1- Lactantes sin leche materna2- Menores de un año3- Los que tienen pérdidas voluminosas4- Los inmunosuprimidos u otras enfermedades de fondo5- Los que tienen FPP o desnutrición6- Los que tienen Errores congénitos del metabolismo.7- Los de familias con muy malas condiciones socioeconómicas

EVALUACIÓN

¿QUÉ HACEMOS?

1. Buscar complicaciones2. Buscar causas graves3. Identificar pacientes en riesgo4. Dar recomendaciones del plan A de la OMS

¿Cómo lo hacemos?

1-Historia: Asegurarse que sea una diarrea, antecedentes del niño, padecimiento actual, tratamientos utilizados, características de la diarrea.

2- Examen físico: ABC, estado de conciencia, abdomen, signos de depleción de volumen.

Plan A de la OMS

1. Prevención de la deshidratación2. Prevención de la desnutrición3. Prevención de la diarrea4. Instrucción de las razones para consultar

nuevamente.

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Depleción de volumen no es lo mismo que deshidratación.

En la deshidratación, lo que se pierde es agua mientras que en la depleción de volumen también hay pérdida de electrolitos. Pero ambos se usan indistintamente.


PLAN A: para todos los niños con diarrea.

1- Prevención de la deshidratación: Dar líquidos adecuados a libre demanda, que se mantenga el gasto urinario

normal del niño. (preguntándole a la madre) Suministrar en cucharaditas lentamente si hay historia de vómitos. No existe indicación para eliminar la leche materna de la dieta del niño, tampoco

se deberá cambiar la fórmula que utilice.

Líquidos recomendados: Cereales en agua o en leche, sopas y caldos de carnes o de granos, refrescos naturales, sales de rehidratación oral (opcionales)Líquidos no recomendados: Refrescos gaseosos o comerciales, sopas comerciales, leche hervida (ya que al hervirla se vuelve hiperosmolar), bebidas para deportistas.

Ventajas de continuar la lactancia materna durante la diarrea:

Menor frecuencia de evacuaciones Menor duración Menores requerimientos hídricos Menor riesgo de depleción de volumen

2- Prevención de la Desnutrición Continuar dieta normal del niño Aumentar la frecuencia y el

contenido calórico de las comidas. (Ya que comen menos)

Saciar el apetito aumentado que ocurre durante la convalecencia, no hay problema que coma más.

Insistir en una dieta de alto valor nutricional

No es necesario el suero oral, si al niño le gusta perfecto.

Sin caer en “alcahuaterías”, darle lo que le guste de comer.

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MALABSORCIÓN & Diarrea:

Puede ocurrir, pero la mayoría igual se absorben. En la diarrea la absorción de nutrientes es de un 80-95% para CHO, 50-70% para grasas, 50-75% para nitrógeno. No se recomienda entonces las “dietas de ayuno.” Es más común en las virales.

3-Prevención de la Diarrea y RiesgoEn su mayoría se cumplen, además vivimos en un país con más

acceso a agua potable, donde nos bañamos todos los días, con esquemas de vacunación al día en todos los niños.

Lavado de manos: 15- 20 segundos, antes y después de cocinar, luego de cambiar pañales, etc.

Agua potable Alimentos frescos y limpios Higiene personal Higiene ambiental Esquema de vacunación de sarampión al día (ya que la diarrea puede ser más

grave y prolongada)

4-Razones para reconsultar

Duración de diarrea mayor de 10 días ( diarrea en vías de prolongación) Sangre en las deposiciones

Vómitos o deposiciones cada hora o más frecuentes

Signos de depleción de volumen Alteración de la conciencia Dolor abdominal intenso, fijo o localizado Distensión abdominal.

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Diarrea de más de 10 días

Historiar y examinar al niño otra vez, y pedir laboratorios. (Usualmente no se hacen laboratorios)

Causas más frecuentes:

Permanencia del patógeno inicial Dieta inadecuada: por ejemplo el jugo de manzana es muy hiperosmolar, y aumenta la

diarrea Reinfección o enfermedad reciente Alimentación con biberón Huésped inmunocomprometido Uso inadecuado de medicamentos: como con el uso de los malllamados anti-diarreicos.


Medicamentos:

Casi ninguno se recomienda Se le podrían dar:

1- Antipiréticos (acetaminofén)2- Sales de rehidratación oral3- Antibióticos y antiparasitarios: se recurre a estos en un 2-3% de los casos.

Plan B de la OMS

Es la terapia de rehidratación oral. Se usa cuando el niño tiene depleción de

volumen. Suministro 100 ml/kg a libre demanda. En cucharaditas cuando hay vómitos (5 ml cada 1-2 minutos).

Se va aumentando la cantidad o frecuencia a tolerancia del niño.

Es importante que el SRO tenga un balance de glucosa adecuado.

Efectividad de las Sales de rehidratación oral. (SRO)

Sirve porque hay un transportador ATP dependiente de sodio con sustratos tales como glucosa y aminoácidos (mayormente glucosa) que alcanza un arrastre de agua muy eficiente. Este mecanismo se mantiene intacto en los pacientes con diarrea.

Diarreas de cualquier etiología Cualquier grado de deshidratación: se

recomienda desde leve hasta moderada, pero en casos graves se ha demostrado que funciona. Se le coloca una sonda OG al paciente y se le administra la SRO.

Cualquier desequilibrio electrolítico o ácido/base secundario a la EDA

Cualquier edad y estado nutricional: desde niños prematuros de muy bajo peso, hasta adultos.

Es importante fijarse en la cantidad de líquido en que tiene que diluirse el suero.

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VENTAJAS

– Barata

– Efectiva

– Fisiológica

– Indolora

– Segura

– Se puede dar Capacitación a familiares

– Sencilla

DESVENTAJAS

– Sabor feo

– Aumenta gasto fecal

– Es demasiado simple, no “impresiona” y los padres sientes que no se está haciendo nada.

– Ha caído en desuso

– Menospreciada.


Gastroclisis: es usar una sonda orogástrica, y también se puede usar la nasogástrica. En casos de que falle la SRO: porque el niño vomita mucho, o no hay nadie capacitado, cuando le duele la administración del suero, o que el niño se rehusa. Vómitos abundantes: 3 o más/hora

– La cantidad se calcula igual. – El goteo es de 8 gtt/kg/minuto (25 ml/kg/hora) – El goteo se disminuye si continúan los vómitos, a 2-3 gtt/kg/minuto – Se puede utilizar una bomba de infusión, y dar las SRO en ml/hora

Signos de Depleción de Volumen

DEPLECION LEVE (3-5% ppc) DEPLECIÓN MODERADA (5-9%ppc)

1- Sed o irritabilidad2- Palidez3- Oliguria4- Saliva poco filante5- Llanto sin lágrimas (No porque esté

quiere decir que esté depletado de volumen)

1- Signos de DHE leve acentuados2- Signos de depleción de volumen

celularturgencia de piel (Signo del Lienzo +), fontanela, ojos hundidos

3- Signos de hipoperfusión a extremidades

llenado capilar lento, pulsos (irregulares, asimétricos), temperatura (fría)

4- Taquicardia y respiración acidótica

1- Cálculo: Teniendo el peso confiable del niño, y posteriormente se pesa para conocer cuánto peso ha perdido: Es importante sea en la misma balanza, misma persona, sin ropa y asegurarse la balanza esté calibrada.

Exámenes de laboratorio

En niños con DV moderada o severa Cuando hay alteración de la conciencia, convulsiones o distensión

abdominal En niños con una historia o examen físico que no compaginan con EDA En niños que han recibido una cantidad importante de líquidos que no son

recomendados: si solo se reponen pérdidas con agua o algún caldo el paciente puede llegar a hacer una hiponatremia porque el agua no tiene electrolitos.

En diarrea persistente o por más de 14 días

Frotis de heces: No se manda de rutina, sólo en pacientes graves con diarrea prolongada (más de 14 días), viaje reciente a alguna zona endémica, o con sospecha de enteropatógeno: Rotavirus, Shiguella, Salmonella, Helicobacter.

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Nunca adelantar el diagnóstico de depleción de

volumen sin antes hacer una buena historia clínica y

examen físico.


Alimentación en niños deshidratados que están en plan B: Apenas se rehidratan (menor desgaste nutricional: estimula maduración enterocitos y producción enzimática, especialmente las disacaridasas, 1eras en desaparecer y últimas en recuperarse.

Plan C de la OMS

Rehidratación endovenosa.o Paciente con shock o alteración de la concienciao Problema médico asociado (ej: apendicitis y

diarrea).o Falla de la TRO por:

Vómitos incoercibles (tres o más por hora luego de TRO por gastroclisis, goteo lento)

Diarrea de alta tasa (>10 ml/kg/hora) Convulsiones durante la misma

Depleción grave de volumen: 10% o más

1. Signos de deshidratación moderada acentuados

2. Alteración de la conciencia o coma3. Shock, pulsos periféricos filiformes o

ausentes

Solución Dhaka

1. Para el cólera 2. niños mayores de 10 años3. Entre más pérdidas fecales hay, más se parece la composición de las heces a la

composición del plasma sérico, por eso la Dhaka se parece más a la composición plasmática.

4. Las diarreas coléricas tienen más pérdida de sodio. (Compensación con Dhaka)

Solución 90. Suero oral tiene la misma composición, excepto que SO usa acetato de base y la solución 90 usa citrato y es más cara. Se usa en menores de 10 años.

Esto no implica que Dhaka y Sol 90 no puedan usarse para otros grupos etarios.

Formas de rehidratación

1. Vía endovenosa.

2. Vía interósea: Se llega la medula del hueso, (tibia o fémur), puede pasar soluciones cristaloides, coloides, medicamentos. Se usa: Shock grave o paro cardiorrespiratorio.

3. La velocidad de infusión es la misma que cuando se utiliza una gastroclisis: 25ml/kg/h hasta rehidratar. En el paciente en shock, se duplica la velocidad la primea hora y luego se reduce a 25ml/kg/h.

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Solución 90 Solución DhakaNa+: 90 mmol/l Na+: 133 mmol/lK+: 20 mmol/l K+: 13 mmol/lCl-: 80 mmol/l Cl-: 98 mmol/l

HCO3: 30 mmol/l HCO3: 48 mmol/lGlucosa: 111 mmol/l Glucosa: 56 mmol/l


4. Vía central: femoral, yugular interna o subclavia o la venodisección de vena periférica o central.

Algunas situaciones que obligan a variar las normas.

1. Error congénito de metabolismo/Sd. De intestino corto

2. Hiperplasia suprarrenal congénita : Estos niños tienden a hacer hipoglicemias, hipercalemia e hiponatremia; se prefiere colocar una vía y no se rehidratan ni con 90 ni con Dhaka, sino con solución mixta.

3. Hipernatremia : más de 170; rehidratarlo más lentamente, no en 4 horas sino en 12, por riesgo de generar convulsiones o edema cerebral.

4. Hiponatremia sintomática (menor de 120), que están convulsionando por ejemplo, se utiliza una solución que se llama 500 (tiene 500 mmoles de Na/L), es tres veces más que la solución salina, y se pasa un bolo de 5-15 ml/kg para subir el sodio que llegue por lo menos a 125 para frenar las convulsiones.

5. Diuresis salina: Niños que reciben bolos repetidos de solución 90 o Dhakar porque tiene mucha diarrea, pueden presentar una diuresis salina; se pierde el mecanismo contracorriente entonces orinan sodio y no concentran. Lo ideal es hidratarlos por vía oral o fabricar soluciones especiales con poca glucosa y ≤50mmol/L de sodio.

6. Distensión abdominal : + hipocalemia + depleción de volumen; al suero oral se le puede agregar KCl.

7. Niños mayores de 3 años que rehúsan el suero oral: vía periférica de una vez porque la toleran más.

Novedades (últimos 15 años).

SRO de osmolaridad reducida: ventaja: dismimuye un poco el gasto fecal, y en teoría los vómitos

SRO basadas en cereales y aminoácidos: buscan que no tengan carbohidratos simples sino polímeros de glucosa (menos osmolaridad, y disminución en la tasa de diarrea) Más costosa.

Zinc: se prescribe en diarreas agudas principalmente en países asiáticos.

Ondansetrón: casi que el único antiemético que ha probado ser bastante efectivo en pacientes con diarrea. El nombre comercial es Modifical.

Probióticos (Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii): realmente no son tan buenos los que existen, reducen de forma modesta la diarrea (15-20% de la diarrea). Entonces se dice que es muy costo-efectivo. La gran ventaja es que no tienen efectos adversos.

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El Dimenhidrato (Gravol) es un medicamento recomendado para las náuseas por trastornos de movimiento pero no hay ningún estudio que apoye el uso de Dimenhidrato en pacientes con diarrea.

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