Es relativamente fácil establecer elmarco conceptual de la medicinaalternativa a partir de la definición de

medicina científica. Entendemos por tal,aquélla que acepta el método científico co-mo único mecanismo posible para estable-cer la etiología de una enfermedad y paravalidar procedimientos diagnósticos y tera-péuticos. En el estado actual del conoci-miento, admitimos que el origen de las en-fermedades es multifactorial y que, a travésde un modelo probabilístico, es posible es-tablecer asociaciones entre factores de ries-go y aparición de la enfermedad o entre in-tervención terapéutica y remisión de lamisma. En este contexto, consideraremos ala medicina alternativa como aquélla queno ha sido validada a través del métodocientífico descrito.

Esta forma de diferenciar ambos tiposde medicina puede criticarse cuando sedetectan procedimientos terapéuticos vali-dados dentro de disciplinas consideradasalternativas −por ejemplo, la acupunturapara tratar las náuseas en el embarazo− opor el contrario cuando se encuentran pro-cedimientos no validados dentro de la me-dicina científica −por ejemplo, la cirugía

radical en el cáncer de mama−. Pero estomás que un problema del modelo sería uncaso de mala clasificación. En la figura 1,se explica gráficamente este problema y seda una dimensión de la situación real: lamayoría de los procedimientos en la medi-cina alternativa no está validada, mientrasque la gran mayoría de procedimientos enla medicina científica sí lo está.

Con frecuencia, los impulsores de lamedicina alternativa afirman que no existetal separación y que esta forma de medici-na está también basada en el método cien-tífico. Esta afirmación queda, la mayoría delas veces, como mera retórica1. En otrasocasiones, advierten que, por ejemplo, lahomeopatía no se rige por las normas delmétodo científico y reclama para sí unametodología diferente2. Lo que parece ciertoes que, cuando se han realizado ensayosclínicos para demostrar la utilidad terapéu-tica de este tipo de disciplinas, los resulta-dos han sido abrumadoramente negativos.Precisamente por ello, las raras veces queaparecen resultados positivos suelen ser

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Medicinas alternativas y bioética

La convivencia de la medicina naturista, la homeopatía, la acupuntura, la fitoterapia o la sofrología −disciplinas no convencionales−

con la medicina científica plantea conflictos éticos

FERNANDO GARCÍA ALONSO

PROCEDIMIENTOS NO-VALIDADOS

PROCEDIMIENTOS VALIDADOS

PROCEDIMIENTOS NO-VALIDADOS

PROCEDIMIENTOS VALIDADOS

MEDICINA CIENTIFICA MEDICINA ALTERNATIVA

Los procedimientos validados mediante el mé-todo científico caracterizan a la medicina cientí-fica. Cuando un procedimiento a través deltiempo se muestra como no validado, sale delámbito de la medicina científica. (Figura 1.)

1 Gabriel Contreras, presidente de la AsociaciónEspañola de Médicos Naturistas, escribió enDiario Médico (7 de enero de 1998; página 2):�La medicina basada en la evidencia muestra demanera creciente la utilidad y beneficio para losenfermos de tales opciones terapéuticas, segúnconfirma la experiencia de médicos naturistas,homeópatas y acupuntores...� Es bien conocidoque, de acuerdo con la filosofía de la medicinabasada en la evidencia, la experiencia de losmédicos no tiene capacidad confirmatoria de lautilidad de un tratamiento.

2 European American Coalition on Homeopathy[1997]: Homeoterapia: definiciones y métodosterapéuticos. Huningue. Ediciones Medico-Phar-maceutiques. En la página 20 se afirma: �Losprocedimientos habitualmente utilizados en lainvestigación clínica actual, como por ejemplolos ensayos clínicos de tipo aleatorio, sólo sonaplicables a los medicamentos homeopáticoscon limitaciones. Las pruebas de la eficacia delos medicamentos homeopáticos unitarios ocompuestos pueden documentarse medianteotros métodos como los estudios de casos úni-cos, los estudios de aplicación, etcétera.�

noticia, como ha ocurrido recientementecon algunos casos en acupuntura y homeo-patía.

¿Por qué tienen éxito las medicinas alternativas?

Hay muchos pacientes que recurren a lamedicina alternativa, la cual es practicadabien por médicos o bien por personas sinesta titulación. Al mismo tiempo, el pacien-te puede, o no, acudir a su médico conven-cional. Naturalmente, hay también unagran mayoría de pacientes que no recurrenunca a la medicina alternativa.

¿Pero por qué ocurre todo esto? Si, comoya hemos indicado, la mayoría de los pro-cedimientos en medicina alternativa noestá validada, la consecuencia práctica de-bería ser que no funcionara y, por tanto, lospacientes huyeran progresivamente de ella.Hay una explicación sencilla para esta apa-rente contradicción. Los clásicos ya nosadvirtieron de la falacia del juicio humanoencerrada en la frase: �Post hoc, ergo prop-ter hoc�. La secuencia temporal síntoma-tratamiento-curación no significa necesa-riamente una relación de causalidad entretratamiento y curación. No se debe confun-dir la mejoría post (después de), con la me-joría propter (a consecuencia de).

El método científico tiene bien sistemati-zado el por qué tratamientos sin ningúnvalor terapéutico obtienen aparentementeuna respuesta. Hay dos causas para ello, ypor ende para justificar el éxito de las tera-pias alternativas.

Desde siempre, los médicos han hechouso de infinidad de ritos, actitudes, inter-venciones y remedios para complacer a suspacientes, y así aliviar sus enfermedades omolestias. Existen además diversos facto-res psicológicos que desempeñan un papelimportante en la relación médico-paciente,que llevan a que ambos estén sujetos asugestión. A esta sugestión producida porel entorno que rodea a un acto terapéutico,es a lo que llamamos efecto placebo3.

Este efecto ha sido minuciosamente es-tudiado en ensayos clínicos4, dando resul-tados sorprendentes. Por ejemplo, sínto-mas como dolor o tos, o enfermedades co-mo la úlcera duodenal, obtienen una res-puesta al placebo entre el 20% y el 50% delos pacientes. Por lo tanto, parece indiscu-

tible que las medicinas alternativas debe-rían someter sus procedimientos a la prue-ba del ensayo clínico, utilizando un grupode control con placebo, para que pudiéra-mos restar de su efecto terapéutico todo loque tenga de sugestión.

Muchas enfermedades como la migraña,la rinitis alérgica o el asma bronquial sue-len cursar por brotes irregulares. Inclusopatologías más crónicas como la hiperten-sión arterial, la artritis reumatoidea y lasdemencias seniles tienen altibajos.

Si se realiza una intervención que carez-ca de valor terapéutico en el momento en elque el paciente está en el brote agudo de laenfermedad, cabe la posibilidad de que, porel curso natural, en la siguiente visita seencuentre mucho mejor, y que paciente yterapeuta concluyan que la mejoría es debi-da al tratamiento. Dado que los pacientessuelen acudir con mayor frecuencia a laconsulta en la fase activa de la enfermedadque en la inactiva, el conjunto de pacientestiende a mejorar durante el seguimientoposterior, independientemente del trata-miento. Ello es una manifestación de la de-nominada regresión a la media5, que es unfenómeno frecuente en toda observaciónclínica.

La única forma que conocemos paradescartar este efecto cuando valoramos unnuevo tratamiento es la realización de en-sayos clínicos con un grupo control, de for-ma que el efecto se reparta de igual formaentre el experimental y el de control. Lasdiferentes intervenciones terapéuticas queproponen las medicinas alternativas debe-rían pasar por esta prueba si quieren evitarla crítica de que muchos de sus aparenteséxitos terapéuticos se deben únicamente alcitado efecto.

Perspectiva del problema desde la bioética

Un médico que practica la medicina cientí-fica es consciente de que las intervencionespropuestas por la medicina alternativa nohan sido validadas. Por ello, parece razona-ble que advierta a sus pacientes de estasituación y que les recomiende no acudir a

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3 Una revisión actualizada del tema del placebopuede encontrarse en García Alonso, F.; Gua-llar, E.; Bakke, O.M.; y Carné, X. [1997]: �El pla-cebo en ensayos clínicos con medicamentos�.Medicina Clínica (Barcelona), Vol. 109, 797-801

4 El ensayo clínico es la herramienta fundamen-tal para determinar la eficacia de una interven-ción terapéutica. Una revisión completa sobre eltema puede encontrarse en: Bakke, O.M.; Ca-rné, X.; y García Alonso, F. [1994]: Ensayos clí-nicos con medicamentos. Mosby-Doyma. Barce-lona.

5 Una revisión actualizada del tema de la regre-sión a la media puede encontrarse en Guallar,E.; Jiménez, J.G.; García Alonso, F.; y Bakke,O.M. [1997]: �La regresión a la media en la in-vestigación y práctica clínica�. Medicina Clínica(Barcelona), Vol. 109, 23-26.

Cuando se han realizado ensayos clínicos para demostrar la utilidad

terapéutica de las llamadas medicinasalternativas, los resultados han sido

abrumadoramente negativos

este tipo de consultas. Pero, al mismo tiem-po, sabe que muchos de sus pacientespadecen dolencias y síntomas inespecíficosque se benefician del importante efecto pla-cebo que se produce al acudir a algunas deestas terapias alternativas, por lo que noparece razonable privarles de este beneficioterapéutico. ¿Cómo resolver este conflicto?

Desde la perspectiva de los principiosbásicos de la bioética, es posible hacer unaanálisis de la situación.

Justicia. Las diferentes medicinas alter-nativas no están cubiertas por el SistemaNacional de Salud, por lo que cada pacien-te debe sufragar sus propios gastos. Por lotanto, su utilización no afecta a la equidaden el acceso al sistema, pues no consumerecursos. Incluso podrían estar liberandoalgunos de estos recursos, pues al acudir elpaciente a estas consultas no acude a lasestructuras asistenciales del sistema.

Sin embargo, si los pacientes que recu-rren a la medicina alternativa fueran aqué-llos con menores recursos económicos ycon niveles educativos más bajos, estaría-mos ante una situación en la cual se estáconculcando el principio de justicia. Por lotanto, si el escenario es tal como se descri-be, desde el punto de vista de la justiciacolectiva no habría problemas, aunque sílos habría desde la perspectiva de la justi-cia individual.

No-maleficiencia. En términos genera-les, podemos aceptar que la práctica de lamedicina alternativa no conlleva daño di-recto a los pacientes, ya que la mayoría delas terapias utilizadas es inocua. Los pro-ductos homeopáticos, la hidroterapia, lamagnetoterapia o la fitoterapia carecen pro-bablemente de valor terapéutico relevante,pero, al mismo tiempo, de efectos adversos.Es difícil encontrar en la farmacología orto-doxa ningún producto que, teniendo efec-tos terapéuticos, carezca de efectos secun-darios. El efecto farmacodinámico, aun elde los medicamentos más selectivos, con-lleva siempre algún efecto no deseado.

Sin embargo, en caso de enfermedadesserias, puede producirse una situación enla que no se respete el principio de la no-ma-leficiencia a causa de la omisión de un tra-tamiento verdaderamente eficaz. Cuando lamedicina alternativa se plantea como susti-tución de la medicina científica, y no comocomplemento, pueden producirse situacio-nes que conlleven graves consecuencias.

Beneficiencia. En la sección anterior,han quedado explicadas las causas del

aparente éxito de muchas de las terapiasalternativas. Paciente y terapeuta viven elespejismo de un éxito terapéutico con laconsiguiente satisfacción para ambos. Perotambién se ha visto cómo el método cientí-fico es capaz de delimitar con bastante pre-cisión lo que tiene verdadero valor terapéu-tico y lo que no. Por lo tanto, aunque apa-rentemente el principio de beneficiencia pa-rece respetado, un análisis más profundonos indica que la práctica de la medicinaalternativa puede entrar en conflicto con laobligación de beneficiencia que tienen losmédicos con sus pacientes, al no estar apli-cándoles un tratamiento que produzca unverdadero beneficio terapéutico.

Autonomía. Parece evidente que los pa-cientes acuden a la consulta de un tera-peuta alternativo motu proprio, por lo queaparentemente el principio de autonomíaqueda respetado. Sin embargo, para queun paciente dé su consentimiento para sertratado de esta forma, debería estar infor-mado adecuadamente.

Esta información debería incluir datossobre falta de validación científica de losprocedimientos empleados y el peligro quepuede suponer en algunas circunstanciasla omisión de un tratamiento ortodoxo. Da-do que esta información no se da en lapráctica, existe un conflicto indudable conel principio de autonomía.

¿Qué puede hacer el médicofrente a esta situación?

Un análisis sistematizado a partir de losprincipios básicos de la bioética, muestracómo la práctica de la medicina alternativaproduce conflictos tanto con la justiciacomo con la no-maleficiencia y la autono-mía. Es cierto que los conflictos no se pro-ducen en todos los casos y que en algunacircunstancia puede tratarse de problemasmenores. Sin embargo, existen potencial-mente situaciones que pueden producirconsecuencias graves.

Ante esta situación el médico, deberíaadoptar dos posturas que se pueden consi-derar complementarias.

1. advertir al paciente, de forma discre-ta, sobre los peligros que puede pre-sentar para su salud el acudir a lamedicina alternativa; e

2. intentar tomar lo mejor de la medici-na alternativa, es decir, su capacidadde sugestión frente al paciente, eincorporarlo a su práctica diaria.

Conociendo la situación clínica del pa-ciente y las limitaciones de las terapias al-ternativas, es lícito, y hasta recomendable,que el médico indique en determinadas cir-cunstancias alguna terapia de estas carac-terísticas. La contribución del efecto place-bo a la mejoría de un paciente no debe des-deñarse.

Fernando García Alonso es director del CentroNacional de Farmacobiología. Instituto de SaludCarlos III (Majadahonda, Madrid).

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La práctica de la medicina alternativapuede entrar en conflicto con la

obligación de beneficiencia que tienenlos médicos con sus pacientes, al noestar aplicándoles un tratamiento quecon verdadero beneficio terapéutico