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7/27/2019 MEDICINE-ELSEVIER Protocolo diagnstico de las lesiones OSTEBLASTICAS Y OSTEOLITICAS
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3922 Medicine. 2006;9(60):3922-3926
Al interpretar una radiografa mscu-lo-esqueltica, el mdico debe sercapaz, en primer lugar, de identifi-car la lesin sea, para lo que es pre-ciso ejecutar una lectura sistemati-zada que nos ayude a diferenciarla
de la normalidad, y establecer undiagnstico diferencial razonable dela lesin, sin olvidarnos en ningnmomento del cuadro clnico del pa-ciente. Los cuatro aspectos funda-mentales a tener en cuenta para la
valoracin de lesiones seas son:anomalas de densidad, alteracionesde la estructura, signos de prolifera-cin y topografa de las lesiones.
La densidad sea puede estaralterada por exceso o por defecto.Una disminucin de densidad sea
es perceptible en radiografa cuan-do hay una prdida de al menos el30% de la masa sea. Esta dismi-nucin de la densidad puede distri-buirse de forma localizada o difusa (fig. 1). Entre las formasgeneralizadas hay que tener en cuenta alteraciones del meta-bolismo seo y procesos linfoproliferativos, principalmente.La osteopenia localizada puede ser secundaria al desuso porinmovilizacin prolongada, distrofia simptico-refleja o S-deck, infecciones o neoplasias. En algunos casos de osteope-nia localizada, sta puede ser bilateral.
Las lesiones seas originadas por un aumento de la densi-dad se denominan lesiones blsticas. Una lesin blstica se
puede producir como reaccin a tratamientos radioterpicos,quimioterpicos y de terapia hormonal. Podemos encontrarlesiones blsticas benignas generalizadas en la enfermedad dePaget (fig. 2), la sarcoidosis (ambas pueden dar patrones dife-rentes de densidad, tanto lticos como blsticos, de mltipleslocalizaciones), la esclerosis tuberosa, la osteopetrosis y la os-teoesclerosis. Entre las lesiones blsticas localizadas podemosdestacar: el granuloma eosinfilo, el infarto seo, la osteomie-litis, fibroma osificante, osteoma, osteoma osteoide, osteoblas-toma y osteocondroma. Para diferenciar cada una de estas le-siones debemos tener en cuenta la clnica acompaante y lalocalizacin, que en algunas es caracterstica. Entre las causas
de lesiones blsticas malignas encontramos, en primer lugar,
las metstasis (fundamentalmente de prstata, pulmn, vejiga,nasofarngea, estmago, neuroblastoma y meduloblastoma);tambin podemos hallarlas en el sarcoma osteognico, el mie-loma (localizacin mltiple), el linfoma y el adamantinoma. Lasospecha de malignidad debe hacerse por la coexistencia deotras alteraciones como la reaccin peristica, el acompaa-miento de lesiones lticas y la integridad de la cortical.
Las anomalas de la estructura sea se pueden dividir endos tipos fundamentales: alteraciones de la textura y destruc-
cin o prdida de sustancia sea.1. Una disminucin global del nmero de trabculas, que
puede apreciarse como una trabeculacin grosera del hueso,puede ser consecuencia de fenmenos de resorcin, que al-ternan con reacciones de aposicin sea (por ejemplo, en laenfermedad de Paget), o de una sustitucin de las trabculasseas por otros elementos, como pueden ser mdula sea(anemia de clulas falciformes, talasemias, hemofilias, proce-sos mieloproliferativos) o vasos sanguneos (hemangioma).
2. La prdida de sustancia sea debida a destruccin (le-siones lticas) es el resultado de uno o varios factores, entre losque destacan la resorcin osteoclstica, la invasin sea direc-
ta, la alteracin de la fisiologa sea, etc. Las lesiones lticas
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnstico de las lesionesosteoblsticas y osteolticas
A. Torrijos Eslavaay A. Hernndez Sanzb
Servicio de Reumatologa. aHospital Universitario La Paz. Madrid. bHospital Virgen de la Salud. Toledo.
Fig. 1. Imagen de lesin ltica: tumor de clulas gi-gantes.
Fig. 2. Imagen de lesin esclerosa: enfermedad dePaget.
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son ms fciles de identificar en el hueso cortical debido a laestructura de ste. Ante una lesin ltica hay que tener presen-te la posibilidad de que sea una variante de la normalidad,como un seudoquiste, sobre todo si se localiza en la cabeza hu-meral y en el calcneo. Para el diagnstico diferencial de las le-siones lticas se han establecido varios patrones de destruccin:
a) Patrn geogrfico: es el menos agresivo y corresponde auna lesin de crecimiento lento, con un margen uniforme o
irregular, pero bien definido, y una pequea zona de transi-cin entre hueso normal y patolgico, a veces rodeado de unreborde escleroso. Suelen ser lesiones mayores de 1 cm.Ejemplos: tumores benignos, mieloma mltiple, metstasis,osteomielitis, etc.
b) Patrn moteado: se corresponde con procesos ms agre-sivos, de bordes menos definidos y zona mayor de transicin,con cavidades seas irregulares y numerosas. En su evolu-cin se pueden agrupar y dar lugar a una lesin destructivamayor, quedando islotes de tejido seo en su interior. Ejem-plos: tumores seos malignos, osteomielitis, y algunos tumo-res benignos, como el granuloma eosinfilo.
c) Patrn permeativo: corresponde a lesin sea agre-siva, con un potencial de crecimiento rpido, pobremen-te delimitada y mezclado con zonas de hueso sano debidoa su rpido crecimiento. Ejemplos: tumores malignos, tu-mor de Ewing, osteomielitis, osteoporosis rpidamenteprogresiva, etc.
Para determinar la agresividad de una lesin ltica se usandos caractersticas radiolgicas: la clasificacin de Lodwick yel tipo de reaccin periostal. Los factores que incluye la cla-sificacin de Lodwick son: la afectacin de tejidos blandos, elpatrn de destruccin sea, el tamao de la lesin, la zona detransicin, la esclerosis del margen y la respuesta del hueso.Esta clasificacin se divide en cinco grados, y para estable-
cerlos se siguen cuatro pasos fundamentales:1. Determinar el tipo de destruccin sea: una lesin geogr-fica corresponde a un grado I; una lesin con patrn combi-nado geogrfico y moteado o permeativo es un grado II; yuna lesin completamente moteada o permeativa es un gra-do III. Si la lesin es grado II o III se considera maligna; sies de grado I nos dirigimos al siguiente paso.
2. Evaluar el margen de la lesin: si el margen no est biendefinido se considera grado I-C; en caso contrario, pasamosal siguiente punto.
3. Evaluar la expansin: si existe una expansin corticalmayor de 1 cm, la lesin es clasificada como de grado I-B; siesto no ocurre, llegamos al cuarto y ltimo paso.
4. Evaluar la presencia de un borde circunferencial esclertico:si est presente, se clasifica como grado I-A; si no lo est,como I-B.
Usando esta clasificacin se ha estudiado la probabilidadde malignidad asociada a cada grado. As, la del grado I-A esdel 6%, la del I-B del 48%, la del I-C del 36%, la del II del97% y la del III del 100%.
En relacin con la matriz sea, existen dos patrones demineralizacin fcilmente distinguibles en radiografa quenos ayudan en el diagnstico diferencial de las lesiones. Lamineralizacin de la matriz condroide presenta un aspectotosco, en anillos, en palomitas de maz, punteado, lo que in-
dica un origen cartilaginoso del tumor, y se encuentra en
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condromas, condroblastomas y condrosarcomas. La matrizosteoide presenta un aspecto de nube, y aparece en el osteo-sarcoma, osteoma osteoide y osteoblastoma.
Hay que valorar la arquitectura interna de la matriz, demodo que si la trabeculacin presenta unas imgenes radio-lgicas en burbujas por lo general indican procesos benig-nos (displasias, encondromas, quiste seo aneurismtico),pero si la matriz presenta un aspecto homogneo como de
vidrio esmerilado, se pensar en una displasia fibrosa.Los signos de proliferacin se localizan en el periostio y la
cortical. Las lesiones peristicas pueden ser slidas o disconti-nuas. Las periostitis slidas son una respuesta a los procesoscrnicos de crecimiento lento, y suelen ser un signo de benig-nidad. Son neoformaciones seas de densidad uniforme y su-perpuestas paralelamente al periostio; su densidad y espesordependen de su agresividad y el tiempo de evolucin. Este tipode lesiones son frecuentes en la artropata neumnica, espon-diloartritis, absceso osteomieltico, hemorragias y tumores be-nignos, como el osteoma osteoide, y en las histiocitosis.
Las periostitis discontinuas pueden presentar diversas for-
mas: en forma de espculas perpendiculares al periostio (Ewing,osteosarcoma, metstasis) o en forma de abanico o sol nacien-te; o en forma de lminas: nicas, amorfas o mltiples. Lasnicas se pueden dar en osteomielitis, histiocitosis, sarcomas ycon menor frecuencia en metstasis y tumores benignos. Lasformas amorfas, en reticulosarcoma y fibrosarcoma. Las for-mas mltiples (que recuerda a las capas de una cebolla) se danen sarcomas, osteomielitis y, menos frecuentes, en histiocitosis
y quiste seo aneurismtico. Otra forma de reaccin peristicaes la que presenta un aspecto expansivo, como cscaras, comoocurre en tumores de crecimiento lento. Por ltimo, el trin-gulo de Codman, que es una elevacin del periostio que formaun tringulo con la cortical, tratndose de una lesin inespec-
fica; pero la presencia de mltiples tringulos de Codman pue-de considerarse signo de malignidad (fig. 3).
Slidas Discontinuas
En consola slido
Longitudinal slido
Ondulado slido
Perpendicular(sol radiante)
Perpendicular(aterciopelado)
Laminar(capas de cebolla)
Tringulo de Codman
Fig. 3. Tipos de reaccin peristica.
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Las lesiones corticales se pue-den presentar como engrosamien-to, expansin o erosin. El aumen-to de grosor puede ser difuso olocalizado: el primero puede darseen la enfermedad de Paget, displa-sia fibrosa o mielorreostosis; la for-ma localizada, en osteoma osteoide
o tras un traumatismo. La expan-sin de la cortical tiene relacincon un proceso de crecimiento len-to e irregular, y puede ser debida aprocesos benignos y malignos. Laimagen radiolgica es de un pe-riostio abultado como una csca-ra y tabicaciones en su interior.
Por ltimo, la evolucin corti-cal, caracterizada por una prdidade solucin de continuidad de lacortical, que puede ser en el mar-
gen externo o en el interno. Laerosin del borde interno suele serdebido a procesos infiltrativos(como linfomas, mielomas y leuce-mias) y a procesos metablicos(como la osteomalacia, hiperparati-roidismo, osteodistrofia renal, algodistrofias e hipertiroidis-mo); la erosin cortical externa suele ser debida a procesosinflamatorios en ligamentos, tendones y cpsulas sinoviales,
y a procesos extraseos que provocan compresin de la cor-tical, como tumores de partes blandas.
Otros datos importantes que nos ayudan en el diagnsti-co diferencial de las lesiones lticas y blsticas son la localiza-
cin de la lesin dentro del hueso y la edad del paciente. As,los tumores primarios seos son ms frecuentes en jvenes, ylas metstasis y mieloma mltiple en edad media y ancianos.En cuanto a la localizacin, lesiones localizadas en vrtebrascon frecuencia corresponden a hemangiomas. En huesos lar-gos, un trabeculado grosero y un engrosamiento cortical nos
ENFERMEDADES SEAS
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hacen pensar en enfermedad de Paget. Una lesin metafisariaen un hueso tubular suele corresponder a un tumor primario,mientras que las metstasis y los tumores de clulas gigantesse localizan en difisis, y los condroblastomas en epfisis. Enla figura 4 se puede observar la localizacin de algunos de es-tos tumores. En la tabla 1 puede verse el tipo de lesin radio-lgica observada segn los diferentes procesos.
Para un estudio ms amplio de lesiones agresivas y noespecficas se recomienda la resonancia magntica nuclear yla tomografa axial computarizada, la gammagrafa sea y,en algunos casos, la biopsia, aunque en la mayora la clavediagnstica se basa en el aspecto de la lesin en radiografasimple.
Tumor de clulas gigantesEn nios: metafisarioEn adultos: al final del hueso
Quiste seo simpleOsteoblastoma
Displasia fibrosa
Fibrosarcoma
Defecto cortical fibroso(fibroma no osificante)
Tumor de EwingReticulosarcomaMieloma mltipleCondrosarcoma
EncondromaCondrosarcoma
Adamantimoma
Osteoma osteoide
Fibromacondromixoide
Sarcoma osteognico
Osteocondroma
Condroblastoma
Difisis
Metfisis
Epifisis
Fig. 4. Lugares de origen de los tumores seos primarios. Modificada de Madewell JE, Ragsdale BD, SweetDE. Radiologic and pathologic analysis of solitary bone lesions. Part I: internal margins. Radiol Clin NorthAm. 1981.
1. Densidad sea incrementada y generalizada en nios
a) Displasias
Osteopetrosis
PynodisostosisDisplasia craneotubular: displasia metafisal, craneometafisal, frontometafisal,osteodisplasia (Melnick-Needles)
Hiperostosis craneotubular
b) Metablicas
Osteodistrofia renal
c) Envenenamientos
Plomo
Flor
Hipervitaminosis D
Hipervitaminosis A crnica
d) Idiopticas
Enfermedad de Caffey (hiperostosis cortical infantil)
Hipercalcemia idoptica de la infancia
TABLA 1
Lesiones lticas y esclerosas: esquemas de diagnsticos diferenciales segn el tipo de lesin radiolgica
2. En adultos: incremento de la densidad sea generalizada
a) Mieloproliferativas
Mieloesclerosis
b) MetablicasOsteodistrofia renal
c) Envenenamiento
Fluorosis
Metales (plomo)
d) Neoplsicas
Metstasis osteoblsticas (ms comunes: prstata y mama)
Linfoma
Mastocitosis
e) Idioptica (ms comnmente multifocal que generalizada)
Enfermedad de Paget
3. Lesin sea esclertica solitaria
a) Relativas al desarrollo
Islote seo
Displasia fibrosa Contina en pg. siguiente
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b) Neoplsicas
Metstasis (ms comunes: prstata y mama)
Linfoma
Osteoma/osteoma osteoide/osteoblastoma
Lesiones seas benignas o malignas curadas o en curacin (metstasis lticaseguidas de radioterapia o quimioterapia, quiste seo, defecto cortical fibroso,granuloma eosinfilo, tumor pardo)
Sarcoma seo primario
c) Vascular
Infarto seo
d) Traumtico
Callo
e) Infecciosa
Osteomielitis esclerosante de Garr
f) Idioptica
Enfermedad de Paget (fig. 2)
4. Lesiones esclerosis seas mltiples
a) Del desarrollo
Islote seo
Displasia fibrosa
OsteopoiquiliaOsteopata estriata (enfermedad de Voorhoeve)
Esclerosis tuberosa
b) Neoplasias
Metstasis (ms comunes: prstata y mama)
Linfoma
Lesiones seas benignas y malignas curadas o en curacin (metstasis lticasseguidad de radioterapia o quimioterapia, granuloma eosinfilo o tumor pardo)
Mieloma mltiple (esclerosis en ms del 3% de los casos)
Sndrome de Gardner
c) Idioptica
Enfermedad de Paget
d) Vascular
Infarto seo
e) Traumtica
Callos (esclerosis de numerosas fracturas)
5. Esclerosis sea con reaccin peristica
a) Traumtica
Fractura en curacin con callo
b) Neoplsicas
Metstasis
Linfoma
Osteoma osteoide/osteoblastoma
Sarcoma osteognico
Tumor de Ewing
Condrosarcoma
c) Infecciosas
Osteomielitis (incluyendo osteomielitis esclerosante de Garr y absceso de Brodie)
Sfilis
d) Idiopticas
Hiperostosis cortical infantil (enfermedad de Caffey)
Mielorreostosis
6. Lesin sea esclertica solitaria con un centro ltico
a) Neoplsicas
Osteoma osteoide
Osteoblastoma
b) Infecciosas
Absceso de Brodie
7. Patrn trabecular basto
Enfermedad de Paget
Osteoporosis (resorcin de trabculas secundarias con acentuacin de lastrabculas primarias)
Hemoglobinopatas: especialmente talasemias
Hemangiomas (especialmente en cuerpo vertebral)
Enfermedad de Gaucher
8. Formacin excesiva de callo
Terapia con esteroides y sndrome de CushingArtropata neuroptica
Osteognesis imperfecta
Estados paralticos
Osteodistrofia renal
Mieloma mltiple
9. Metstasis esquelticas: apariencias radiolgicas ms comunes
Pulmn
Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica
Carcinoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin esclertica
Mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica o mixta
Genito-urinario
Carcinoma de clulas renales . . . . . . . . . .lesin ltica, expansiva
Tumor de Wilms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica
Bladder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, ocasionalmente e sclertica
Prstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin esclertica
rganos reproductores
Crvix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica o mixta
tero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica
Ovario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin litica
Testculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, expansiva
Tiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, expansiva
Tracto gastro-intestinal
Estmago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin esclertica o mixta
Colon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, ocasionalmente esclertica
Recto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica
Adrenal
Feocromocitoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, expansiva
Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica
Neuroblastoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, ocasionalmente esclertica
Piel
Carcinoma de clulas escamosas . . . . . .lesin ltica
Melanoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, expansiva
10. Lesin sea ltica en la medular, bien definida, con esclerosis marginal, noexpansiva (indicativo de progresin lenta)
Geoda (quiste subarticular)
Lesin sea maligna o benigna en curacin (metstasis, granuloma eosinfilo,tumor pardo)
Absceso de Brodie
Tumores seos benignos
Quiste seo simple
Encondroma
Condroblastoma
Displasia fibrosa
11. Lesiones seas lticas en la medular, bien definidas, sin esclerosis marginal, sinexpansin (la ausencia de formacin sea reactiva implica una tasa decrecimiento rpido)
Metstasis (especialmente: mama, bronquio, tiroides o rin)
Mieloma mltiple
Granuloma eosinfilo
Tumor pardo del hiperparatiroidismo
Tumores seos benignos
Encondroma
Condroblastoma
Contina en pg. siguiente
TABLA 1
Lesiones lticas y esclerosas: esquemas de diagnsticos diferenciales segn el tipo de lesin radiolgica (continuacin)
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ENFERMEDADES SEAS
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12. Lesin sea ltica en la medular mal definida (modelo de destruccin agresiva)
Metstasis
Mieloma mltiple
Osteomielitis
Linfoma
Sarcoma huesos largos
Sarcoma osteognicoTumor de Ewing
Condrosarcoma
Fibrosarcoma
Reticulosarcoma
13. Lesin ltica en la medular del hueso, bien definida, expansin excntrica
Tumor de clulas gigantes (tipo subarticular) (fig. 1)
Quiste seo aneurismtico
Encondroma
Fibroma no osificante (defecto cortical fibroso)
Fibroma condromixoide
14. Lesin ltica sea, enormemente expansiva
Tumores seos malignos
Metstasis (carcinoma de clulas renales y tiroides, menos frecuente: bronquios,mamas y feocromocitoma)
Plasmocitoma
Condrosarcoma/sarcoma de clulas reticulares/fibrosarcoma
Tumores seos benignos
Quiste seo aneurismtico
Tumor de clulas gigantes
Encondroma
No neoplsicos
Displasia fibrosa
Seudotumor hemoflico
Tumor pardo del hiperpartiroidismo
Hidatidosis
15. Lesin ltica subarticular
Artritis
Artrosis
Artritis reumatoideArtropata por pirofosfato clcico
Gota
Hemofilia
Neoplsicas
Metstasis/mieloma mltiple
Quiste seo aneurismtico
Tumor de clulas gigantes
Condroblastoma
Sinovitis villonodular pigmentaria
Otras
Postraumtica
Osteonecrosis
Tuberculosis
16. Lesin ltica sea, conteniendo calcio o hueso
Neoplsicas
Metstasis (especialmente mama)
Tumores cartilaginosos
Benignos: encondroma, condroblastoma y fibroma mixoide
Malignos: condrosarcoma
Tumores seos (osteoide)
Benignos: osteoma osteoide, osteoblastoma
Malignos: sarcoma osteognico
Tumores de tejido fibroso
Maligno: fibrosarcoma
Otras
Displasia fibrosa
Osteoporosis circunscrita
Osteomielitis con secuestro
Granuloma eosinfilo
17. Hueso comido o apolillado, mltiples lesiones lticas esparcidas en varioslugares, sin lesin central grande, que pueden confluir. Afectan a hueso cortical ytrabecular
Neoplasias
Metstasis (incluyendo neuroblastoma en nios)
Mieloma mltiple
Leucemia y linfomas
Sarcomas de huesos largos
Tumor de Ewing
Reticulosarcoma
Sarcoma osteognico
Condrosarcoma
Fibrosarcoma
Histiocitosis X
Infecciosas
Osteomielitis
18. Osteopenias
Regionales
Por desuso (por inmovilizacin)
Atrofia de Sudeck
Osteoporosis transitoria de cadera
Osteoporosis migratoria regional
Generalizadas
Osteoporosis
Osteomalacia
Hiperpartiroidismo.
Enfermedad sea infiltrativa difusa (mieloma mltiple y leucemias)
TABLA 1
Lesiones lticas y esclerosas: esquemas de diagnsticos diferenciales segn el tipo de lesin radiolgica (continuacin)
Bibliografa recomendada Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
Bennett DL, El-Khoury GY. General approach to lytic bone lesions. Appl Ra-diol. 2004;33:8-17.
Chapman S, Nakielny R. Aids to Radiological Differential Diagnosis. 2nd ed.London: Baillire Tindall; 1990.
Greenspan A, Remagen W. Tumores de huesos y articulaciones. Madrid:Marbn; 2002.
Reeder MM. Reeder and Felsons Gamuts in bone joint and spine radiology.Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.
Resnick D. Huesos y articulaciones en imagen. Madrid: Marbn; 2001.