MEDICINE-ELSEVIER Protocolo diagnóstico de las lesiones OSTEBLASTICAS Y OSTEOLITICAS

7/27/2019 MEDICINE-ELSEVIER Protocolo diagnstico de las lesiones OSTEBLASTICAS Y OSTEOLITICAS

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Al interpretar una radiografa mscu-lo-esqueltica, el mdico debe sercapaz, en primer lugar, de identifi-car la lesin sea, para lo que es pre-ciso ejecutar una lectura sistemati-zada que nos ayude a diferenciarla

de la normalidad, y establecer undiagnstico diferencial razonable dela lesin, sin olvidarnos en ningnmomento del cuadro clnico del pa-ciente. Los cuatro aspectos funda-mentales a tener en cuenta para la

valoracin de lesiones seas son:anomalas de densidad, alteracionesde la estructura, signos de prolifera-cin y topografa de las lesiones.

La densidad sea puede estaralterada por exceso o por defecto.Una disminucin de densidad sea

es perceptible en radiografa cuan-do hay una prdida de al menos el30% de la masa sea. Esta dismi-nucin de la densidad puede distri-buirse de forma localizada o difusa (fig. 1). Entre las formasgeneralizadas hay que tener en cuenta alteraciones del meta-bolismo seo y procesos linfoproliferativos, principalmente.La osteopenia localizada puede ser secundaria al desuso porinmovilizacin prolongada, distrofia simptico-refleja o S-deck, infecciones o neoplasias. En algunos casos de osteope-nia localizada, sta puede ser bilateral.

Las lesiones seas originadas por un aumento de la densi-dad se denominan lesiones blsticas. Una lesin blstica se

puede producir como reaccin a tratamientos radioterpicos,quimioterpicos y de terapia hormonal. Podemos encontrarlesiones blsticas benignas generalizadas en la enfermedad dePaget (fig. 2), la sarcoidosis (ambas pueden dar patrones dife-rentes de densidad, tanto lticos como blsticos, de mltipleslocalizaciones), la esclerosis tuberosa, la osteopetrosis y la os-teoesclerosis. Entre las lesiones blsticas localizadas podemosdestacar: el granuloma eosinfilo, el infarto seo, la osteomie-litis, fibroma osificante, osteoma, osteoma osteoide, osteoblas-toma y osteocondroma. Para diferenciar cada una de estas le-siones debemos tener en cuenta la clnica acompaante y lalocalizacin, que en algunas es caracterstica. Entre las causas

de lesiones blsticas malignas encontramos, en primer lugar,

las metstasis (fundamentalmente de prstata, pulmn, vejiga,nasofarngea, estmago, neuroblastoma y meduloblastoma);tambin podemos hallarlas en el sarcoma osteognico, el mie-loma (localizacin mltiple), el linfoma y el adamantinoma. Lasospecha de malignidad debe hacerse por la coexistencia deotras alteraciones como la reaccin peristica, el acompaa-miento de lesiones lticas y la integridad de la cortical.

Las anomalas de la estructura sea se pueden dividir endos tipos fundamentales: alteraciones de la textura y destruc-

cin o prdida de sustancia sea.1. Una disminucin global del nmero de trabculas, que

puede apreciarse como una trabeculacin grosera del hueso,puede ser consecuencia de fenmenos de resorcin, que al-ternan con reacciones de aposicin sea (por ejemplo, en laenfermedad de Paget), o de una sustitucin de las trabculasseas por otros elementos, como pueden ser mdula sea(anemia de clulas falciformes, talasemias, hemofilias, proce-sos mieloproliferativos) o vasos sanguneos (hemangioma).

2. La prdida de sustancia sea debida a destruccin (le-siones lticas) es el resultado de uno o varios factores, entre losque destacan la resorcin osteoclstica, la invasin sea direc-

ta, la alteracin de la fisiologa sea, etc. Las lesiones lticas

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las lesionesosteoblsticas y osteolticas

A. Torrijos Eslavaay A. Hernndez Sanzb

Servicio de Reumatologa. aHospital Universitario La Paz. Madrid. bHospital Virgen de la Salud. Toledo.

Fig. 1. Imagen de lesin ltica: tumor de clulas gi-gantes.

Fig. 2. Imagen de lesin esclerosa: enfermedad dePaget.


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son ms fciles de identificar en el hueso cortical debido a laestructura de ste. Ante una lesin ltica hay que tener presen-te la posibilidad de que sea una variante de la normalidad,como un seudoquiste, sobre todo si se localiza en la cabeza hu-meral y en el calcneo. Para el diagnstico diferencial de las le-siones lticas se han establecido varios patrones de destruccin:

a) Patrn geogrfico: es el menos agresivo y corresponde auna lesin de crecimiento lento, con un margen uniforme o

irregular, pero bien definido, y una pequea zona de transi-cin entre hueso normal y patolgico, a veces rodeado de unreborde escleroso. Suelen ser lesiones mayores de 1 cm.Ejemplos: tumores benignos, mieloma mltiple, metstasis,osteomielitis, etc.

b) Patrn moteado: se corresponde con procesos ms agre-sivos, de bordes menos definidos y zona mayor de transicin,con cavidades seas irregulares y numerosas. En su evolu-cin se pueden agrupar y dar lugar a una lesin destructivamayor, quedando islotes de tejido seo en su interior. Ejem-plos: tumores seos malignos, osteomielitis, y algunos tumo-res benignos, como el granuloma eosinfilo.

c) Patrn permeativo: corresponde a lesin sea agre-siva, con un potencial de crecimiento rpido, pobremen-te delimitada y mezclado con zonas de hueso sano debidoa su rpido crecimiento. Ejemplos: tumores malignos, tu-mor de Ewing, osteomielitis, osteoporosis rpidamenteprogresiva, etc.

Para determinar la agresividad de una lesin ltica se usandos caractersticas radiolgicas: la clasificacin de Lodwick yel tipo de reaccin periostal. Los factores que incluye la cla-sificacin de Lodwick son: la afectacin de tejidos blandos, elpatrn de destruccin sea, el tamao de la lesin, la zona detransicin, la esclerosis del margen y la respuesta del hueso.Esta clasificacin se divide en cinco grados, y para estable-

cerlos se siguen cuatro pasos fundamentales:1. Determinar el tipo de destruccin sea: una lesin geogr-fica corresponde a un grado I; una lesin con patrn combi-nado geogrfico y moteado o permeativo es un grado II; yuna lesin completamente moteada o permeativa es un gra-do III. Si la lesin es grado II o III se considera maligna; sies de grado I nos dirigimos al siguiente paso.

2. Evaluar el margen de la lesin: si el margen no est biendefinido se considera grado I-C; en caso contrario, pasamosal siguiente punto.

3. Evaluar la expansin: si existe una expansin corticalmayor de 1 cm, la lesin es clasificada como de grado I-B; siesto no ocurre, llegamos al cuarto y ltimo paso.

4. Evaluar la presencia de un borde circunferencial esclertico:si est presente, se clasifica como grado I-A; si no lo est,como I-B.

Usando esta clasificacin se ha estudiado la probabilidadde malignidad asociada a cada grado. As, la del grado I-A esdel 6%, la del I-B del 48%, la del I-C del 36%, la del II del97% y la del III del 100%.

En relacin con la matriz sea, existen dos patrones demineralizacin fcilmente distinguibles en radiografa quenos ayudan en el diagnstico diferencial de las lesiones. Lamineralizacin de la matriz condroide presenta un aspectotosco, en anillos, en palomitas de maz, punteado, lo que in-

dica un origen cartilaginoso del tumor, y se encuentra en

PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS LESIONES OSTEOBLSTICAS Y OSTEOLTICAS

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condromas, condroblastomas y condrosarcomas. La matrizosteoide presenta un aspecto de nube, y aparece en el osteo-sarcoma, osteoma osteoide y osteoblastoma.

Hay que valorar la arquitectura interna de la matriz, demodo que si la trabeculacin presenta unas imgenes radio-lgicas en burbujas por lo general indican procesos benig-nos (displasias, encondromas, quiste seo aneurismtico),pero si la matriz presenta un aspecto homogneo como de

vidrio esmerilado, se pensar en una displasia fibrosa.Los signos de proliferacin se localizan en el periostio y la

cortical. Las lesiones peristicas pueden ser slidas o disconti-nuas. Las periostitis slidas son una respuesta a los procesoscrnicos de crecimiento lento, y suelen ser un signo de benig-nidad. Son neoformaciones seas de densidad uniforme y su-perpuestas paralelamente al periostio; su densidad y espesordependen de su agresividad y el tiempo de evolucin. Este tipode lesiones son frecuentes en la artropata neumnica, espon-diloartritis, absceso osteomieltico, hemorragias y tumores be-nignos, como el osteoma osteoide, y en las histiocitosis.

Las periostitis discontinuas pueden presentar diversas for-

mas: en forma de espculas perpendiculares al periostio (Ewing,osteosarcoma, metstasis) o en forma de abanico o sol nacien-te; o en forma de lminas: nicas, amorfas o mltiples. Lasnicas se pueden dar en osteomielitis, histiocitosis, sarcomas ycon menor frecuencia en metstasis y tumores benignos. Lasformas amorfas, en reticulosarcoma y fibrosarcoma. Las for-mas mltiples (que recuerda a las capas de una cebolla) se danen sarcomas, osteomielitis y, menos frecuentes, en histiocitosis

y quiste seo aneurismtico. Otra forma de reaccin peristicaes la que presenta un aspecto expansivo, como cscaras, comoocurre en tumores de crecimiento lento. Por ltimo, el trin-gulo de Codman, que es una elevacin del periostio que formaun tringulo con la cortical, tratndose de una lesin inespec-

fica; pero la presencia de mltiples tringulos de Codman pue-de considerarse signo de malignidad (fig. 3).

Slidas Discontinuas

En consola slido

Longitudinal slido

Ondulado slido

Perpendicular(sol radiante)

Perpendicular(aterciopelado)

Laminar(capas de cebolla)

Tringulo de Codman

Fig. 3. Tipos de reaccin peristica.


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Las lesiones corticales se pue-den presentar como engrosamien-to, expansin o erosin. El aumen-to de grosor puede ser difuso olocalizado: el primero puede darseen la enfermedad de Paget, displa-sia fibrosa o mielorreostosis; la for-ma localizada, en osteoma osteoide

o tras un traumatismo. La expan-sin de la cortical tiene relacincon un proceso de crecimiento len-to e irregular, y puede ser debida aprocesos benignos y malignos. Laimagen radiolgica es de un pe-riostio abultado como una csca-ra y tabicaciones en su interior.

Por ltimo, la evolucin corti-cal, caracterizada por una prdidade solucin de continuidad de lacortical, que puede ser en el mar-

gen externo o en el interno. Laerosin del borde interno suele serdebido a procesos infiltrativos(como linfomas, mielomas y leuce-mias) y a procesos metablicos(como la osteomalacia, hiperparati-roidismo, osteodistrofia renal, algodistrofias e hipertiroidis-mo); la erosin cortical externa suele ser debida a procesosinflamatorios en ligamentos, tendones y cpsulas sinoviales,

y a procesos extraseos que provocan compresin de la cor-tical, como tumores de partes blandas.

Otros datos importantes que nos ayudan en el diagnsti-co diferencial de las lesiones lticas y blsticas son la localiza-

cin de la lesin dentro del hueso y la edad del paciente. As,los tumores primarios seos son ms frecuentes en jvenes, ylas metstasis y mieloma mltiple en edad media y ancianos.En cuanto a la localizacin, lesiones localizadas en vrtebrascon frecuencia corresponden a hemangiomas. En huesos lar-gos, un trabeculado grosero y un engrosamiento cortical nos

ENFERMEDADES SEAS

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hacen pensar en enfermedad de Paget. Una lesin metafisariaen un hueso tubular suele corresponder a un tumor primario,mientras que las metstasis y los tumores de clulas gigantesse localizan en difisis, y los condroblastomas en epfisis. Enla figura 4 se puede observar la localizacin de algunos de es-tos tumores. En la tabla 1 puede verse el tipo de lesin radio-lgica observada segn los diferentes procesos.

Para un estudio ms amplio de lesiones agresivas y noespecficas se recomienda la resonancia magntica nuclear yla tomografa axial computarizada, la gammagrafa sea y,en algunos casos, la biopsia, aunque en la mayora la clavediagnstica se basa en el aspecto de la lesin en radiografasimple.

Tumor de clulas gigantesEn nios: metafisarioEn adultos: al final del hueso

Quiste seo simpleOsteoblastoma

Displasia fibrosa

Fibrosarcoma

Defecto cortical fibroso(fibroma no osificante)

Tumor de EwingReticulosarcomaMieloma mltipleCondrosarcoma

EncondromaCondrosarcoma

Adamantimoma

Osteoma osteoide

Fibromacondromixoide

Sarcoma osteognico

Osteocondroma

Condroblastoma

Difisis

Metfisis

Epifisis

Fig. 4. Lugares de origen de los tumores seos primarios. Modificada de Madewell JE, Ragsdale BD, SweetDE. Radiologic and pathologic analysis of solitary bone lesions. Part I: internal margins. Radiol Clin NorthAm. 1981.

1. Densidad sea incrementada y generalizada en nios

a) Displasias

Osteopetrosis

PynodisostosisDisplasia craneotubular: displasia metafisal, craneometafisal, frontometafisal,osteodisplasia (Melnick-Needles)

Hiperostosis craneotubular

b) Metablicas

Osteodistrofia renal

c) Envenenamientos

Plomo

Flor

Hipervitaminosis D

Hipervitaminosis A crnica

d) Idiopticas

Enfermedad de Caffey (hiperostosis cortical infantil)

Hipercalcemia idoptica de la infancia

TABLA 1

Lesiones lticas y esclerosas: esquemas de diagnsticos diferenciales segn el tipo de lesin radiolgica

2. En adultos: incremento de la densidad sea generalizada

a) Mieloproliferativas

Mieloesclerosis

b) MetablicasOsteodistrofia renal

c) Envenenamiento

Fluorosis

Metales (plomo)

d) Neoplsicas

Metstasis osteoblsticas (ms comunes: prstata y mama)

Linfoma

Mastocitosis

e) Idioptica (ms comnmente multifocal que generalizada)

Enfermedad de Paget

3. Lesin sea esclertica solitaria

a) Relativas al desarrollo

Islote seo

Displasia fibrosa Contina en pg. siguiente


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b) Neoplsicas

Metstasis (ms comunes: prstata y mama)

Linfoma

Osteoma/osteoma osteoide/osteoblastoma

Lesiones seas benignas o malignas curadas o en curacin (metstasis lticaseguidas de radioterapia o quimioterapia, quiste seo, defecto cortical fibroso,granuloma eosinfilo, tumor pardo)

Sarcoma seo primario

c) Vascular

Infarto seo

d) Traumtico

Callo

e) Infecciosa

Osteomielitis esclerosante de Garr

f) Idioptica

Enfermedad de Paget (fig. 2)

4. Lesiones esclerosis seas mltiples

a) Del desarrollo

Islote seo

Displasia fibrosa

OsteopoiquiliaOsteopata estriata (enfermedad de Voorhoeve)

Esclerosis tuberosa

b) Neoplasias

Metstasis (ms comunes: prstata y mama)

Linfoma

Lesiones seas benignas y malignas curadas o en curacin (metstasis lticasseguidad de radioterapia o quimioterapia, granuloma eosinfilo o tumor pardo)

Mieloma mltiple (esclerosis en ms del 3% de los casos)

Sndrome de Gardner

c) Idioptica

Enfermedad de Paget

d) Vascular

Infarto seo

e) Traumtica

Callos (esclerosis de numerosas fracturas)

5. Esclerosis sea con reaccin peristica

a) Traumtica

Fractura en curacin con callo

b) Neoplsicas

Metstasis

Linfoma

Osteoma osteoide/osteoblastoma

Sarcoma osteognico

Tumor de Ewing

Condrosarcoma

c) Infecciosas

Osteomielitis (incluyendo osteomielitis esclerosante de Garr y absceso de Brodie)

Sfilis

d) Idiopticas

Hiperostosis cortical infantil (enfermedad de Caffey)

Mielorreostosis

6. Lesin sea esclertica solitaria con un centro ltico

a) Neoplsicas

Osteoma osteoide

Osteoblastoma

b) Infecciosas

Absceso de Brodie

7. Patrn trabecular basto

Enfermedad de Paget

Osteoporosis (resorcin de trabculas secundarias con acentuacin de lastrabculas primarias)

Hemoglobinopatas: especialmente talasemias

Hemangiomas (especialmente en cuerpo vertebral)

Enfermedad de Gaucher

8. Formacin excesiva de callo

Terapia con esteroides y sndrome de CushingArtropata neuroptica

Osteognesis imperfecta

Estados paralticos

Osteodistrofia renal

Mieloma mltiple

9. Metstasis esquelticas: apariencias radiolgicas ms comunes

Pulmn

Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica

Carcinoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin esclertica

Mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica o mixta

Genito-urinario

Carcinoma de clulas renales . . . . . . . . . .lesin ltica, expansiva

Tumor de Wilms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica

Bladder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, ocasionalmente e sclertica

Prstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin esclertica

rganos reproductores

Crvix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica o mixta

tero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica

Ovario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin litica

Testculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, expansiva

Tiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, expansiva

Tracto gastro-intestinal

Estmago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin esclertica o mixta

Colon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, ocasionalmente esclertica

Recto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica

Adrenal

Feocromocitoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, expansiva

Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica

Neuroblastoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, ocasionalmente esclertica

Piel

Carcinoma de clulas escamosas . . . . . .lesin ltica

Melanoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lesin ltica, expansiva

10. Lesin sea ltica en la medular, bien definida, con esclerosis marginal, noexpansiva (indicativo de progresin lenta)

Geoda (quiste subarticular)

Lesin sea maligna o benigna en curacin (metstasis, granuloma eosinfilo,tumor pardo)

Absceso de Brodie

Tumores seos benignos

Quiste seo simple

Encondroma

Condroblastoma

Displasia fibrosa

11. Lesiones seas lticas en la medular, bien definidas, sin esclerosis marginal, sinexpansin (la ausencia de formacin sea reactiva implica una tasa decrecimiento rpido)

Metstasis (especialmente: mama, bronquio, tiroides o rin)

Mieloma mltiple

Granuloma eosinfilo

Tumor pardo del hiperparatiroidismo


Encondroma

Condroblastoma

Contina en pg. siguiente

TABLA 1

Lesiones lticas y esclerosas: esquemas de diagnsticos diferenciales segn el tipo de lesin radiolgica (continuacin)

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12. Lesin sea ltica en la medular mal definida (modelo de destruccin agresiva)

Metstasis

Mieloma mltiple

Osteomielitis

Linfoma

Sarcoma huesos largos

Sarcoma osteognicoTumor de Ewing

Condrosarcoma

Fibrosarcoma

Reticulosarcoma

13. Lesin ltica en la medular del hueso, bien definida, expansin excntrica

Tumor de clulas gigantes (tipo subarticular) (fig. 1)

Quiste seo aneurismtico

Encondroma

Fibroma no osificante (defecto cortical fibroso)

Fibroma condromixoide

14. Lesin ltica sea, enormemente expansiva

Tumores seos malignos

Metstasis (carcinoma de clulas renales y tiroides, menos frecuente: bronquios,mamas y feocromocitoma)

Plasmocitoma

Condrosarcoma/sarcoma de clulas reticulares/fibrosarcoma



Tumor de clulas gigantes

Encondroma

No neoplsicos

Displasia fibrosa

Seudotumor hemoflico

Tumor pardo del hiperpartiroidismo

Hidatidosis

15. Lesin ltica subarticular

Artritis

Artrosis

Artritis reumatoideArtropata por pirofosfato clcico

Gota

Hemofilia

Neoplsicas

Metstasis/mieloma mltiple


Tumor de clulas gigantes

Condroblastoma

Sinovitis villonodular pigmentaria

Otras

Postraumtica

Osteonecrosis

Tuberculosis

16. Lesin ltica sea, conteniendo calcio o hueso

Neoplsicas

Metstasis (especialmente mama)

Tumores cartilaginosos

Benignos: encondroma, condroblastoma y fibroma mixoide

Malignos: condrosarcoma

Tumores seos (osteoide)

Benignos: osteoma osteoide, osteoblastoma

Malignos: sarcoma osteognico

Tumores de tejido fibroso

Maligno: fibrosarcoma

Otras

Displasia fibrosa

Osteoporosis circunscrita

Osteomielitis con secuestro

Granuloma eosinfilo

17. Hueso comido o apolillado, mltiples lesiones lticas esparcidas en varioslugares, sin lesin central grande, que pueden confluir. Afectan a hueso cortical ytrabecular

Neoplasias

Metstasis (incluyendo neuroblastoma en nios)

Mieloma mltiple

Leucemia y linfomas

Sarcomas de huesos largos

Tumor de Ewing

Reticulosarcoma

Sarcoma osteognico

Condrosarcoma

Fibrosarcoma

Histiocitosis X

Infecciosas

Osteomielitis

18. Osteopenias

Regionales

Por desuso (por inmovilizacin)

Atrofia de Sudeck

Osteoporosis transitoria de cadera

Osteoporosis migratoria regional

Generalizadas

Osteoporosis

Osteomalacia

Hiperpartiroidismo.

Enfermedad sea infiltrativa difusa (mieloma mltiple y leucemias)

TABLA 1

Lesiones lticas y esclerosas: esquemas de diagnsticos diferenciales segn el tipo de lesin radiolgica (continuacin)

Bibliografa recomendada Importante Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

Bennett DL, El-Khoury GY. General approach to lytic bone lesions. Appl Ra-diol. 2004;33:8-17.

Chapman S, Nakielny R. Aids to Radiological Differential Diagnosis. 2nd ed.London: Baillire Tindall; 1990.

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