Medicos 85 - Marzo 2015

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GRAGEAS0PINIÓNEncuentro en el VaticanoPor el Dr. Jorge Gilardi

0PINIÓNEl valor del negocio con una fuerza de trabajo saludableUna perspectiva globalPor el Dr. Héctor Barrios

COLUMNALa tarea que está por delantePor el Dr. Ignacio Katz

VOCESLa matrícula anual que deben abonar las Empresas de Medicina Prepaga:¿Es la Regulación que se esperaba?Por el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar

PRAXIS MÉDICA - LA VISIÓN DE LAS ASEGURADORASMedicina DefensivaPor el Dr. Horacio E. Canto - Swiss Medical Group

Responsabilidad Médica:la importancia de fortalecer el mercadoPor el Dr. Fabián Vítolo - Noble Compañía de Seguros

La Responsabilidad Civil Profesional Médica y su siniestralidadPor Jorge E. Furlan - Prudencia Seguros

La violencia como síntoma de disfunción de la atención de la saludy como agravante del riesgo aseguradoPor el Dr. Alfredo Rossi - Seguros Médicos

La insuficiencia de las sumas aseguradasPor el Lic. Fernando R. Moneta - TPC Compañía de Seguros

COLUMNABreve marco de la Seguridad SocialPor el Dr. Antonio Ángel Camerano

COLUMNAMientras farmacéuticas cuentan billones, pacientes cuentas horas de vidaPor el Dr. Sergio Horis Del Prete

0PINIÓNHacia un nuevo “Shock de Acceso” en la ArgentinaPor el Dr. Adolfo Sánchez de León

LA MEDICINA EN EL CINEBioética en la reproducción asistidaUna familia numerosa

0PINIÓNDolor y Salud PúblicaPor Javier O. Vilosio

COLUMNAConsentimiento Informado y el nuevo Código Civil y ComercialPor el Dr. Fernando G. Mariona

COLUMNAEl nuevo Código Civil y Comercial y el sector salud (1ra. parte)Por el Dr. Floreal López Delgado

0PINIÓNIntegrales e integradas (parte 2/3)Por el Lic. Víctor N. Cerasale

El target de la Revista Médicos, Medicina Global es: Empresas de Medicina Prepaga, Obras Sociales, Hospitales Públicos y Privados,Sanatorios, Clínicas, Laboratorios Clínicos y de especialidades medicinales, Prestadores de servicios y Proveedores (Tecnología yProductos), Ministerios y Secretarías de Salud Pública (Nacionales y Provinciales), Empresas e instituciones vinculadas al sistema de salud.

Revista bimestral

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GRAGEAS

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OSPAT ES SPONSOR DE LA CAMISETA DE UNIÓN DE SANTA FE

El Presidente de la Obra Social OSPAT, Carlos Felice, y elPresidente del Club Atlético Unión de Santa Fe, Luis Spahnformalizaron el acuerdo que compromete el sponsoreo de la obrasocial en el frente y en la espalda de la camiseta del club durantetodo el Torneo oficial de Primera División del Fútbol Argentino.Concentrada en una perspectiva de prevención, promoción yprotección de la salud, OSPAT lleva adelante acciones orientadasa alentar hábitos saludables como la práctica regular de laactividad física. Por ello, bajo la conducción del Dr. Carlos Felice,decidió acompañar al club santafesino como estímulo a la pobla-ción para su práctica cotidiana a través de un medio altamenteefectivo como lo es el fútbol y su difusión espectacular. Además,la obra social se comunica desde una entidad deportiva de primeralínea, que representa a buena parte de la sociedad santafesina, sutradición e idiosincrasia.

Para Carlos Felice, la firma de este acuerdo es trascendental,debido a que “desde OSPAT apoyamos fuertemente al deporte enSanta Fe y es una enorme satisfacción acompañar, en particular, a dos Instituciones señeras como lo son Colón yUnión. Tratamos de fomentar la inclusión social del joven que se va formando en las instituciones y los clubes. Estova mucho más allá de estar o no en una camiseta. Los clubes hoy son actores sociales, que tienen la posibilidad depromover una sociedad diferente, con nuevos valores”.

“Somos privilegiados porque Unión nos abre las puertas. Y debemos estar agradecidos de estar presentes juntosa dos equipos de Primera”, remarcó Felice.

Por su parte el presidente de la entidad tatengue, Luis Sphan aseguró que “estamos muy contentos por laInstitución, por todos los unionistas y por la grandeza de OSPAT de apoyar a los clubes de Santa Fe, que es una formade llegar a todos los ciudadanos. Soy un convencido que desde las instituciones se genera el país”.Al momento de ser consultado acerca del significado que tiene para él, el aporte que realiza Carlos Felice al deporteen general, Spahn aseguró que “necesitamos dirigentes con su visión, para ir construyendo una sociedad con menosviolencia, con más justicia y con más posibilidades. Y apoyar a los clubes, creo que es un paso fundamental”. ■

OSPAT es una obra social sindical nacional que cuenta con cerca de 300 mil afiliados. Su crecimiento se sustentóen la transparencia y honestidad dentro del sistema, en la efectividad y calidad de los servicios para los beneficiariosy en la garantía de acceso a todos los trabajadores.

ASSIST CARD, la empresa líder a nivel mundial en asisten-cia al viajero (www.assistcard.com), incorporó a su carterade clientes a Swiss Medical Medicina Privada, una de lasmás prestigiosas instituciones de salud en el país(www.swissmedical.com.ar). El acuerdo establece quetodos los socios de la prepaga que cuentan con proteccióninternacional, disfrutan de los productos de asistencia alviajero de la reconocida compañía.

Swiss Medical Medicina Privada es una de las institu-ciones más importantes en el mercado de la Salud;cuenta con más de 840.000 afiliados y 25 años detrayectoria en la Argentina. De esta manera, ASSISTCARD, con más de 42 años de experiencia, se conso-lida como la asistencia al viajero de las empresas desalud líderes del país.

El servicio está incluido para los socios de la prepagaque cuentan con cobertura internacional y abarca losviajes que realicen por el mundo. Además, losviajeros podrán disfrutar de todos los beneficios yservicios de la nueva aplicación para smartphones deASSIST CARD, que incluye: conversor de divisas,mapas, traductor, chequeo de vuelos, noticias, pro-nósticos meteorológicos, y un exclusivo chat conatención personalizada las 24 hs, los 7 días de lasemana.

“Esta alianza representa un paso estratégico paraambas compañías, a través de la cual los clientesestarán protegidos y cuidados en cualquier parte delmundo”, expresó Sara Muzzio, Gerente de NegociosCorporativos de ASSIST CARD Argentina. ■

ASSIST CARD, es la mayor organización en el mundo dedicada exclusivamente a brindar asistenciaintegral al viajero. Fue establecida en el año 1972 en Suiza, y desde entonces se ha expandidorápidamente en los cinco continentes. Dispone de 14 centrales de asistencia interconectadas entre

sí con tecnología de última generación, garantizando disponibilidad de atención ininterrumpida 24/7 y en 16 idiomas. Posee másde 400 mil prestadores alrededor del mundo y tiene la capacidad de brindar soluciones y respuesta inmediata en más de 197países, resolviendo desde una simple consulta médica hasta las eventualidades más complejas como un traslado sanitariotransoceánico, ANYTIME, ANYWHERE, ANY REASON. www.assist-card.com

ASSIST CARD incorporó a Swiss Medical a su cartera de clientesLa alianza entre ambas empresas establece que desde el mes de diciembre, la compañía

de medicina privada cuenta con los productos de asistencia al viajero de ASSIST CARD paralos socios que tienen asistencia internacional.

GRAGEAS

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Conferencia internacional VVAARESPONSABILIDAD PROFESIONAL MÉDICA

El 5 de febrero pasado, TPC recibió la visita de Herman Van Hemsbergen, CEO de VVAA,la compañía más importante de seguros médicos en Holanda.Fundada en 1924 y habiéndose iniciado en el área de los seguros automotrices, VVAAcuenta hoy con más de 150 mil afiliados y crece día a día como aseguradora de praxismédica sobre la base de sus principios fundacionales: servicio de excelencia, orientacióna resultados, transparencia, innovación y confianza. En toda Holanda, VVAA ofreceseguros para profesionales médicos de todas las disciplinas. Además, sus servicios van

mucho más allá de la oferta de seguros: a través de sus distintos Departamentos, VVAA ofrece a sus miembrosacompañamiento, red de contención, gestión de riesgo y servicios financieros.Invitado por TPC Compañía de Seguros, y junto a su presidente Fernando Gómez, Van Hemsbergen disertó sobrelas características más salientes de VVAA. “Tenemos un compromiso incondicional con la seguridad de losprofesionales médicos de Holanda”, destacó el CEO. Además, Van Hemsbergen se refirió a los rasgos quedescriben el contexto del mercado asegurador en los Países Bajos. “La confianza es central en nuestro mercadode seguros”, remarcó. Para VVAA, es de suma importancia que cada afiliado se sienta totalmente satisfecho conlos servicios que brinda la Compañía. Por eso, un equipo de 800 personas y 200 consultores trabaja buscandobeneficiar y proteger a los profesionales médicos y, de este modo, VVAA logra reinvertir sus sólidas gananciaspara seguir mejorando siempre sus servicios. ■

NUEVO MINISTRO DE SALUD DE LA NACIÓNDaniel Gollan: “Somos técnicos formados, pero antes que nada militantes”

El flamante ministro de Salud de la Nación, Daniel Gollan, sostuvo que “nos hemosformado bien técnicamente pero antes que nada somos militantes, lo que significa tenerun compromiso muy fuerte con la ciudadanía”. El funcionario realizó estas declaracionestras prestar juramento ante la Presidenta de la Nación, Cristina Fernández de Kirchner,en el Salón Blanco de la Casa Rosada.Aseguró que “forma parte un grupo de profesionales y técnicos, pero también de militantesde un proyecto en el que fuimos convocados en el 2003 por Néstor Kirchner”, y añadió queen Salud “nunca uno está contento con los logros alcanzados” al referirse a los desafíos

que enfrentará su gestión.Gollan detalló que “fuimos convocados por Néstor Kirchner en el 2003 a trabajar en este proyecto que parecíaimposible, transformar la Argentina de la manera que se la ha transformado, ya que veníamos al borde de ladisolución nacional”.En este sentido precisó que reconstruir todo “fue producto del acompañamiento de compañeros militantes trabajandodurante 12 o 14 horas por día. Nos hemos formado bien técnicamente pero antes que nada somos militantes, lo quesignifica tener un compromiso muy fuerte con la ciudadanía”.Respecto a los desafíos de su cartera, Gollan expresó que “estamos aproximándonos al cumplimiento de las metasdel milenio en el descenso de la mortalidad materno infantil, y el objetivo es seguir mejorando permanentementetodos los indicadores en salud porque cada vida que se pierde es una derrota”.Daniel Gollan es un sanitarista formado como médico en la Universidad Nacional de Rosario, que tiene una largatrayectoria en distintos ámbitos de la salud pública y llega a esta nueva etapa tras haberse desempeñado desdejunio de 2014 como secretario de Salud Comunitaria de la cartera sanitaria nacional.Como responsable de esa dependencia, tuvo a su cargo –además de las áreas de Maternidad e Infancia, MedicinaComunitaria y Prestaciones Médicas– el Plan Nacer/Programa Sumar, que en los últimos diez años incluyó a másde 9,5 millones de personas en todo el país, según datos oficiales. ■

OSIM lanzó al mercado novedosa aplicación móvilLa Obra Social de Personal de Dirección, OSIM, lanzó una novedosa herramienta para que los ejecutivos comercialespuedan agilizar y optimizar sus ventas de forma sencilla, a través de la cual se podrá:

✔ Gestionar las altas en forma rápida y segura✔ Consultar reportes de altas procesadas y trámites pendientes✔ Actualizar los datos✔ Calcular el valor del aporte bruto que se destina a la obra social✔ Consultar por dudas al momento de la venta✔ Contactar en forma inmediata con el Centro de Atención a Empresas de OSIM, donde

personal altamente capacitado brinda asesoramiento y acompañamiento.

La novedosa aplicación creada para facilitar la gestión de los ejecutivos comerciales, está en el marco de innovaciónen tecnología que en materia de Seguridad Social, viene implementando desde hace varios años atrás OSIM.El Director Comercial de OSIM, Dr. Diego Newton al ser consultado al respecto dijo “queremos acercarnos cada díamás a los ejecutivos y facilitarles su tarea diaria de ventas para el logro de una mayor producción”.La aplicación se podrá descargar de manera gratuita desde las tiendas virtuales Apple Store, Google Play o desde elsitio de OSIM (www.osim.com.ar).“Todo lo que necesitas en un solo lugar” es el lema elegido y la frase que mejor describe esta herramienta comercialque está dentro del marco de Conexión OSIM, una serie de canales de comunicación que agilizan la gestión.El Dr. Jorge Díaz, Gerente General de OSIM presentó la aplicación y recordó épocas donde los trámites eran tediososy engorrosos, y que por tal razón OSIM se puso a la vanguardia para cambiar esta realidad incorporando innovacióntecnológica estratégica para revolucionar el viejo y burocrático sistema de incorporación de beneficiarios.OSIM Express es el nombre de la aplicación móvil, proyecto del cual formaron parte varios sectores de la empresapara evaluar los diferentes aspectos, haciendo de OSIM Express una herramienta completa y única en su tipo. ■

GRAGEAS

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DIPLOMATURA EN DIDÁCTICA Y PEDAGOGÍA UNIVERSITARIA EN ÁREAS DE LA SALUD

La Facultad de Medicina de la Fundación Barceló anunció que están abiertas las inscripciones a laDiplomatura en Didáctica y Pedagogía Universitaria en áreas de la salud. Bajo la dirección de la Lic.Diana Gayol, el curso tiene una duración de 8 meses con una modalidad semipresencial y se iniciael jueves 16 de abril.Destinada a profesionales de la salud, la diplomatura tiene como objetivo ofrecer a los futurosprofesores el acceso a una formación didáctica, brindando instrumentos que orienten, tanto en lapreparación y dictado de las clases como en su estilo personal. Asimismo, buscará incorporar

herramientas metodológicas y de investigación actuales, centrando su accionar en diversos sujetos de aprendizajeen áreas de la salud. La educación necesita que los alumnos puedan aprender a aprender, como una meta socialdeseable y un factor de progreso personal y colectivo. Por ello, con este curso, la Facultad de Medicina de la FundaciónBarceló continúa reafirmando su compromiso de formar profesionales de excepcional calidad en el área de la salud.Informes e Inscripción: [email protected] ■

PRÓXIMAS JORNADAS FEFARA13as Jornadas Nacionales y 12as Internacionales de Política, Economía yGestión de Medicamentos. 2as Jornadas Profesionales Farmacéuticas

Estas Jornadas organizadas por FEFARA tendrán lugar en el Howard Johnson Resort Spa &Convention de Pilar, Provincia de Buenos Aires, los días 2 y 3 de julio de 2015.

En el año del 10° aniversario de la fundación de nuestra Federación, les proponemos encontrarnos para celebrardebatiendo ideas y escuchando a todos los que deseen manifestarse sobre Política, Economía y Gestión delMedicamento.

Como en cada ocasión, nos visitarán personalidades destacadas del país y el mundo, conformando un atractivoprograma de conferencias sobre las cuales iremos dándole más detalles en próximas comunicaciones. ■

Europ Assistance División SaludLa Dirección Regional Europ Assistance División Salud América Latina, sigue en francocrecimiento en los países de la región.

La campaña comercial 2015 ya se ha iniciado y se sigue replicando el modelo comercial realizadoen la Argentina y en todos los países de la región, explico su responsable Daniel R.J.Piscicelli.

Ya están en pleno circuito de cierre y puesta en marcha, empresas muy importantes del sector salud y Tarjetasde crédito local.

Sigue el crecimiento en la región, Venezuela, Ecuador, Panamá, Costa Rica, Bolivia y República Dominicana, sonalgunos de los países que ya han iniciado la gestión comercial por medio de sus respectivos DirectoresComerciales.

Europ Assistance estima un crecimiento del 25% en el mercado de la salud para el año en curso. ■

ECOTABLASLas playas de Mar del Plata fueron protagonistas otra vez este año de unanueva campaña a favor del medio ambiente de la Obra Social andar.A través de la confección de unas llamativas tablas de surf hechas conbotellas de plástico, biólogos del ENOSUR (Ente de Obras y ServiciosUrbanos de Mar del Plata) y representantes de andar recorrieron lasplayas explicándole a la gente las ventajas de reciclar, reutilizar residuos,y tener actitudes amigables con el medio ambiente en que vivimos.Las tablas confeccionadas con envases descartables sirven para surfearolas y divertirse en el mar, y también en ríos, lagunas y lagos; ya queexiste un tipo de tabla para la práctica del SUP, que es una suerte de surfa remo. Ambos modelos, explican, se construyen bajo la misma técnica.Las ecotablas estuvieron presentes en las diferentes jornadas del circuitoargentino de surf que se desarrolló en la ciudad balnearia y reconocidoscampeones como Martín Passeri y Maxi Siri no dejaron pasar la oportu-nidad de probarlas en el mar.El objetivo general de la campaña año tras año es concientizar al públicosobre los perjuicios a la salud que provoca la producción de residuosdomésticos, y la posibilidad de prevenirlos y disminuirlos mediante cambiosindividuales de hábitos de consumo.Este tipo de acciones dirigidas a visualizar los problemas relacionados ala gestión de residuos vienen siendo realizadas por la Obra Social deViajantes Vendedores (andar) hace ya siete años, motivo que le ha validoel reconocimiento del Honorable Concejo Deliberante de Gral. Pueyrre-dón en reiteradas oportunidades. ■

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E star en el Vaticano es una experiencia única ybrinda una energía que supera lo imaginable.Mucho más cuando la figura que representa ala Iglesia católica es nada más y nada menos que

el Papa Francisco; pero todo se potencia cuando laAsociación de Médicos Municipales es invitada aparticipar de un encuentro con el Pontificio Conse-jo para Operadores Sanitarios que depende delVaticano.

Para los que formamos parte de la familia de la AMMes un hecho cualitativo y nos llena de orgullo porquevemos cómo la institución crece y se expande más alláde las fronteras y ya es una referencia en congresosinternacionales.

El encuentro estuvo coordinado por la Santa Sede yallí nos tocó conocer a monseñor Jean Marie MusiviMupendawatu, Secretario Pontificio para la salud delVaticano. La primera sensación fue de sorpresa porqueseñaló la buena impresión que causó el trabajo de laAMM y la importancia de quienes la integran: losmédicos.

Tras la primera impresión y cuando conocieron lacantidad de médicos que representábamos y las zonasde influencia de nuestros hospitales, nos propusieronproyectar trabajos conjuntos. Están interesados en lalabor de los médicos, independientemente de la religiónque profesen. Se trató de un encuentro institucionalcon múltiples coincidencias orientadas exclusivamentea los temas de salud pública. De más está decir que elmarco y la protección del Vaticano nos hace mirar paraadentro y sentirnos orgullosos de nuestro trabajotodos los días del año para asistir al que lo necesita,muchas veces en condiciones que no son las adecua-das, pero que tampoco son una traba para los profesio-nales de la salud.

Con todo, cabe señalar la activa participación de laEmbajada Argentina que facilitó el encuentro, que noserá el único.

Es importante señalar que en esta primera aproxi-mación se acordó la posibilidad de trabajar en laelaboración de documentos sobre temas sanitarios queserán de conocimiento público, Además en noviembrede 2015, la AMM podría participar en un encuentromundial de operadores sanitarios. Por ahora es unproyecto que está en gestión y veremos cómo evolucio-na. Ahora deberemos consensuar cuál es el trabajo quese puede hacer entre ambas instituciones. Para ellos noes importante que nuestros socios sean o no católicosporque la iniciativa es ecuménica en el pensamiento; lo

Por el Dr. Jorge Gilardi

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Presidente de la Asociaciónde Médicos Municipales

que sí les importa es la vocación de ser médicos. Lesinteresa la función asistencial, social, humana, respec-to a la vida y a la salud que realizamos los médicos enlos hospitales públicos. Así me lo manifestó enfática-mente el secretario del consejo; quien estaba muyinformado sobre qué era la asociación, qué hacíamos ya quiénes representábamos.

UN HISTÓRICO MOMENTO CON EL PAPAEl 10 de diciembre será una fecha que quedará

marcada a fuego en la AMM ya que el Papa tuvo ladelicadeza de recibirnos en una audiencia que marcarápara siempre nuestras vidas.

El Papa Francisco es un hombre que día a díademuestra su preocupación por los temas de salud.Tiene pleno conocimiento sobre nuestros hospitalespúblicos y la labor que allí realizamos. En el diálogo quemantuvimos se refirió a quienes llamó los desplazados,que son los ancianos indefensos, los niños desprotegi-dos y los enfermos; y, también, habló de la importanciade nuestro rol como médicos en el cuidado y acompa-ñamiento de éstos. No nos olvidemos que antes de serFrancisco, era el Cardenal Bergoglio y su figura eraconocida en los pasillos de los hospitales. Es un hombreque conoce a fondo el trabajo de los médicos y larealidad de los hospitales.

En uno de los momentos más emotivos y en nombrede los médicos municipales le entregué una placa conel logo de la AMM. También le regalé un libro de unsacerdote saigonés, Van Tuan, “La esperanza no de-frauda”, escrito durante sus nueve años de confina-miento en una celda de dos metros por dos metros. Lorecibió con gran beneplácito y finalmente, le di lo queconsidero el símbolo de los médicos de los hospitalespúblicos, de los de las guardias, de los del SAME: unestetoscopio.

Un pequeño comentario quizá sirva para evocar elmomento anterior a semejante encuentro. La nocheantes a la reunión con el Santo Padre en la que iba arepresentar a los médicos de nuestros hospitales frentea una persona de la relevancia de Francisco, me costóconciliar el sueño. Luego, cuando se produjo el encuen-tro al momento me hizo sentir que lo conocía de todala vida. Sencillo, cálido, firme, con profundas conviccio-nes. Infunde seguridad, escucha, mira a los ojos. Me dicuenta de que le había regalado el libro “La esperanzano defrauda” al “Papa de la esperanza”. ❑

El Papa recibe un estetoscopio, símbolo de losmédicos, de manos del Dr. Gilardi.

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PrestadoresPrestadoresPrestadoresPrestadoresPrestadoresEl valor del negociocon una fuerza detrabajo saludable

Una perspectiva globalDirector de Towers Watson

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Por el Dr. Héctor Barrios

L a mayoría de las empresas a nivel mundial notienen actualmente una estrategia articuladade Salud y Productividad (Health&Productivityen la bibliografía internacional y H&P como lo

referenciaremos más adelante) que los diferenciede sus competidores y los ayude a atraer, motivary retener el talento. Sin embargo, muchas de ellasreconocen la necesidad de contar con una estrate-gia para brindar beneficios claves de la organiza-ción, optimizar la Propuesta de Valor al empleado yproporcionar una motivación para que los emplea-dos se incorporen y permanezcan en la organiza-ción.

Para explorar esas estrategias TOWERS WAT-SON viene desarrollando una encuesta anual quecubre organizaciones de 15 mercados claves alre-dedor del mundo.

Si bien hasta ahora en dicha encuesta no seencontraba incluida la Argentina, en este año2015 participaremos por primera vez y eso nospermitirá obtener resultados comparados con elresto del mundo.

Mientras tanto, observemos los resultados de laúltima encuesta realizada en 2014 que concluye quela mayoría de las organizaciones en todo el mundo,con Europa como una notable excepción, planeandesarrollar una estrategia de H&P dentro de los próxi-mos tres años.

Con sorprendente consistencia, alrededor de lamitad de los encuestados en cada país indicaron queofrecen diversos programas para los empleados peroque no tienen formalmente articulada una estrategiade H&P que esté alineada con los resultados delnegocio.

En efecto, tan sólo entre un 10% y 15% de lasempresas en cada uno de los mercados dice tener unaestrategia articulada con los objetivos y metas esta-blecidas. Otro 15% han comunicado con eficacia laestrategia y cumplido sus compromisos, en tanto queun 10% o menos, indica que han logrado diferenciarsede otras organizaciones similares con su Programa deH&P.

Sin embargo, las empresas tienen claro que debenintensificar su juego…y como señalamos anterior-mente planean hacerlo.

FACTORES DE RIESGO PARA LA SALUD

A nivel mundial los empleadores clasifican el estrés,la falta de ejercicio físico y la obesidad como losprincipales factores de riesgo para la salud que enfren-tan sus empleados, pero el estrés se identificó como elmayor factor de riesgo de la salud en casi todos lospaíses encuestados.

Las cuestiones particularmente relacionadas con elestrés están impulsando la necesidad de un compromi-so más amplio de la organización que se extienda másallá de la cuestión física y la salud mental, para abarcartambién el entorno de trabajo.

La encuesta de Towers Watson destaca el hecho quela principal fuente de estrés para los empleados de todoel mundo está relacionada a su experiencia de trabajo,falta de personal, bajos aumentos salariales y lasexpectativas de conflicto.

GESTIÓN DE GRUPOS DE RIESGO

Respecto a la capacidad de gestión con grupos depersonas con riesgos para la salud y con enfermedadescrónicas, los empleadores han coincidido que hanobtenido éxitos parciales y que dicha capacidad varíaampliamente según el país, probablemente debido a lacompleja interrelación entre los hábitos de salud de losempleados y el acceso y disponibilidad a servicios desalud de calidad.

COMPONENTES DE UNA ESTRATEGIA DE H&P

Más del 60% de los encuestados que desarrollanestrategias de H&P, brindan beneficios médicos, saludocupacional y servicios médicos y de bienestar en ellugar de trabajo. Sin embargo hay poca consistenciaentre países y regiones: EE.UU. se encuentra en elprimer lugar, Canadá en el segundo, seguido por Brasily México dentro del porcentaje de empresas que ofre-cen estos programas.

No obstante, se cree que los altos porcentajes deempresas que proporcionan estos Programas enMéxico y Brasil, en realidad reflejan las regulacio-nes que tienen establecidos dichos países para lamateria.

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PARTICIPACIÓN DE LOS EMPLEADOS

Las tasas de participación de los empleados en losProgramas de H&P también varían considerablementesegún el país y se ubican generalmente entre el 15% yel 60%, dependiendo de la actividad que se desarrolla.

Naturalmente, la falta de compromiso de los em-pleados con su propia salud es un obstáculo clave parasu cambio de comportamiento.

Por eso, la utilización de incentivos financieros parala participación en Programas o para la consecución enlos mismos no resulta un tema menor. El uso derecompensas financieras para la obtención de resulta-dos en materia de salud es particularmente predominan-te en Estados Unidos donde en la actualidad el 71% delos encuestados cuenta con un programa de H&P y un18% está considerando implementarlo en 2015 o 2016.

También en Canadá y en Asia está creciendo estapráctica, aunque a diferencia de EE.UU., donde elincentivo está orientado a reducciones de costos delseguro médico, en Canadá y en Asia la mayoría de losincentivos son Bonos o regalos.

No casualmente los resultados de la encuesta entodos los mercados tiene una sorprendente coherenciaen las prioridades para una estrategia de H&P.

Así, uno de los temas clave en los mercados anali-zados es la necesidad de crear una cultura de cuidadode la salud y mejorar la participación de los empleadosen el mantenimiento y recuperación de su salud.

Las únicas excepciones son China y Europa. En elprimer caso los encuestados indicaron que la mejoradel estrés y de la ansiedad de los empleados es suprincipal prioridad, seguido por el compromiso sobre susalud por los empleados. En Europa, las preocupacio-nes de seguridad ocuparon el primer lugar impulsadasseguramente por los requisitos legales que existen enmuchos de los países de la región.

En los EE.UU., así como en Brasil y en México, lasestrategias de H&P están fuertemente vinculadas alaumento del costo de la atención de la salud para losempleadores y para los empleados, por lo que elenfoque de estos encuestados sobre la creación de unacultura de cuidado de la salud y la gestión de una fuerzalaboral saludable no es sorprendente.

En casi todos los demás países, los costos de laatención de la salud son mucho más bajos, y por lotanto, por el momento, no son un tema clave que puedaafectar el negocio.

En Europa, por ejemplo, la propia reputación, lasatisfacción del cliente y la posibilidad de tener conflic-tos laborales tienden a ser de mayor preocupación paralas empresas que el bienestar de los empleados.

Aunque las prioridades en gran parte de Asia gene-ralmente siguen constantemente las de EE.UU., losfactores subyacentes difieren. Así, si bien productivi-dad y ausentismo son cuestiones ciertamente impor-tantes, la atracción y la retención del talento son lamayor preocupación de los empleadores en los merca-dos de rápido crecimiento de Asia.

En conclusión, amigo lector, en unos meses podre-mos ver dónde se ubica la Argentina respecto de todosestos cambios que van instalándose en los escenariosmundiales y cuáles son las nuevas estrategias quedeberemos desarrollar si nos queremos alinear. ❑

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Por el Dr. Ignacio Katz

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La tarea que estápor delante

H oy, en el campo sanitario, para poner enmarcha los mecanismos del cambio, tenemosque superar un esquema obsoleto donde lafragmentación del “asistema” de salud se

acentúa día a día y donde se debaten los mismos temasdesde hace 20 o 30 años. Para avanzar, necesitamossaber hacia dónde hacerlo. Y si el rumbo no está claro,lo más probable es que nuestros esfuerzos se dispersenen un ramillete de direcciones divergentes.

Claro que para definir un horizonte es necesariocomenzar reconociendo la situación actual y actuar consensatez y mucho pragmatismo. No se trata de un“inmediatismo mágico”, no hay fórmulas repentinasque como un brebaje milagroso nos conviertan en unabrir y cerrar de ojos en lo que queremos ser. De ahí quedebamos recurrir a experiencias de otros países yadecuarlas a nuestras realidades en base a la restric-ción económica y a las conductas sociales que actual-mente resaltan la vulnerabilidad sanitaria nacional y endonde una corrupción naturalizada se mixtura con laineficiencia en la gestión.

La presente encrucijada tiene como puerta desalida y por sendero a recorrer, un “acuerdo” quelogre desatar el nudo sin cortarlo, a través de unanegociación que involucre a los actores esenciales afin de que interactúen con la prioritaria finalidad dereducir la brecha que instaló una frontera entre lamedicina privada y la caridad pública. En la actuali-dad, quien puede se costea una prepaga y quien no,depende del “asistema público”, errático y a su vezasimétrico según la ciudad en la que la persona debaatenderse.

No se trata de ser más eficientes en la “caridadpública”, porque ese concepto remite más a una situa-ción de dádiva o de beneficencia y está, por lo tanto,completamente alejado de la idea del “derecho a lasalud” para todos los habitantes de nuestro país. De loque se trata no es de conformarse con lo que hay, sinode tener políticas públicas en salud que garanticenniveles de calidad básicos para todos. Tenemos, por lotanto, que construir un sistema de salud solidario,equitativo, oportuno y eficiente, para que se acorte labrecha entre los que acceden a la asistencia médica yaquellos que deben conformarse con una medicinalimitada. Es decir, avanzar sobre instituciones débilespara transformarlas en sólidas, ya que tenemos situa-ciones muy graves de postergación social que imponenimpulsar políticas que maximicen sus beneficios y

“cuanto más progresa la crisis,más progresa la incapacidad para pensar la crisis”

Edgar Morin

reduzcan la vulnerabilidad, diseñando “dispositivos”(herramientas) capaces de conducir el cambio.

En este proceso de construcción de un verdaderosistema de atención médica federal, integrado y solida-rio para mejorar el gasto público en salud, debeconcretarse lo tantas veces anunciado: la creación delObservatorio Nacional de Salud, organismo vital paramonitorear las distintas problemáticas sanitarias detodo el país y ofrecer a las autoridades de las áreascompetentes información indispensable para la mejortoma de decisiones. Hoy por hoy, no poseemos regis-tros fehacientes que vayan desde la cantidad de médi-cos, especialistas, técnicos y demás profesionales queexisten en cada provincia, hasta cuántas institucionesde salud y de qué tipo operan en cada lugar. Tampocosabemos qué clase de parque tecnológico poseemos nien qué condiciones.

Esta creación concreta (no enunciativa) del Observa-torio, puede ser la vía de entrada para dejar la fragmen-tación existente y la anomia que hace que impulsosgenuinos se conviertan con el tiempo en parches obeneficios selectivos para poblaciones privilegiadas. Conlos insumos informativos generados por ese organismo,se podrán tomar más y mejores decisiones, consecuen-tes con la idea de poner verdaderamente en marcha latransformación del campo sanitario nacional.

Para definir el rumbo, esas informaciones sonesenciales. Mediante una red informativa eficiente, ybajo la coordinación de las autoridades, en el marco deun gran Acuerdo Sanitario, pueden optimizarse losregistros de pacientes, qué enfermedades prevalecen,cuántos son los tiempos de internación para cadadolencia, cómo son las listas de espera para las prác-ticas quirúrgicas. La ausencia de lo antedicho hace quelos planes de salud se conviertan en deseos abstractossin llegar a una planificación estratégica, a fin de lograruna programación concatenada, lógica, mediante unaagenda precisa.

Si hacemos historia, recordaremos que Otto Bis-marck trató de controlar la vida interna de Alemania afines del siglo XIX, aplicando la política del palo y lazanahoria. Así, en 1878, había promulgado una ley quelimitaba en forma masiva la acción política del PartidoSocialista Obrero Alemán, tal y como entonces sellamaba el actual Partido Socialdemócrata. Conscientesin embargo de que esto solo no sería suficiente paracambiar la situación, en 1881 aconsejó a Guillermo I laemisión de un ”mensaje imperial”, que él mismo leyó en

Ignacio Katz Doctor en Medicina (UBA).Director Académico de la Especialización en GestiónEstratégica de Organizaciones de Salud UniversidadNacional del Centro (UNICEN).Autor de: “Claves jurídicas y asistenciales para la confor-mación de un Sistema Federal Integrado de Salud” (Eu-deba, 2012).

el Parlamento y que decía entre otras cosas que, comosolución a los graves problemas sociales se abogabapor el fomento del bienestar de la clase trabajadoracomo complemento a la represión de los disturbiossocialdemócratas y se anunciaba una iniciativa legisla-tiva en materia de seguridad social. En aplicación deesta política, en los años subsiguientes se elaboraríansendas leyes para la creación de las tres ramas clásicasde la seguridad social: el seguro de enfermedad, elseguro de accidentes y el seguro de pensiones. Bis-marck esperaba de este modo convencer a la clasetrabajadora de que un Estado protector podía ofrecer-les más que la socialdemocracia.

Reflexionemos sobre estas etapas evolutivas, sinolvidar que estas propuestas de Bismarck se hicieron 5años antes de los Mártires de Chicago (1887), queluego de 5.000 huelgas lograron imponer al sectorpatronal estadounidense la jornada laboral de 8 horas,dando lugar a la efeméride del 1º de mayo, que a partirde 1986 conmemora el Día Internacional del Trabajo.Estamos a 133 años de esos eventos, abordando elmismo tema. La Argentina, con sus idas y venidas tomóalgunos aspectos del modelo bismarckiano, copiandolas características fundamentales de su sistema definanciación y gestión en los sectores públicos y priva-dos. De todos modos, es hora de redefinir el juego.Dejemos a Bismarck para la Alemania del siglo XIX ypensemos en nuestro propio desarrollo.

Sabemos que no es poco lo que se gasta en salud.Pero al no ser invertido en correspondencia con unaplanificación estratégica elaborada a través del Conse-jo Federal de Salud (COFESA) y en base a un Observa-torio Nacional de Salud que estamos proponiendo enprédica constante desde hace años, arribamos a lasconsecuencias que todos padecemos.

La Argentina tiene que ser consecuente con laenorme capacidad potencial que ha tenido y tiene. Nose trata de regodearse en vaticinios oscuros, sino detomar conciencia de la situación y poder lograr quetodos los recursos profesionales, económicos y organi-zacionales del país logren su máximo desarrollo posi-ble. Se trata de la búsqueda de una salud de calidad alalcance de todos, sin desigualdades sociales ni geográ-ficas, y que incorpore a una gran porción de la sociedadque, en la práctica, debe conformarse con una atenciónprecaria, que la convierte en objeto de carencia ysufrimientos.

Kenneth Arrow decía: “No hay innovación sin inter-vención del Estado y el beneficio comercial de todainversión es inferior al beneficio social que se debe lograr”.Con ese lema como norte, debemos lograr que el Estadoencabece un proceso de desarrollo que nos lleve a unnuevo estadío sanitario, mediante la integración y parti-cipación de los componentes esenciales del campo de lasalud, y procure la activación del Observatorio de Salud.Este proceso debe saber capitalizar los conocimientosadquiridos durante generaciones y no derrochar recur-sos, porque en este tema, lo que no sobra es tiempo. Nobasta con el deseo, si éste no se transforma en propuesta.Definamos el rumbo y avancemos. ❑

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Por el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar

Voce

s La matrícula anual que debenabonar las Empresas deMedicina Prepaga: ¿Es la

Regulación que se esperaba?

L a ley 26.682 conocida co-múnmente como la ley deMedicina Prepaga, señala ensu artículo 25, inciso a) que

uno de los recursos con que contaráel Ministerio de Salud -autoridad deaplicación de la ley- será “una ma-trícula anual abonada por cadaentidad, cuyo monto será fijado porla reglamentación”.

Por su parte, el decreto regla-mentario Nº 1993/2011 delegó enla Superintendencia de Servicios deSalud el dictado de la norma queestablezca su valor.

En los primeros días del mes deenero, se publicó la resolución Nº1679/2014 (de fecha 30 de diciem-bre de 2014 y publicada en el Bole-tín Oficial del 7 de enero de 2015),que estableció una matrícula anuala cargo de cada una de las empre-sas de medicina prepaga, equiva-lente al dos por mil (20/00) sobrelos ingresos que explicaremos eneste artículo.

La matrícula a abonarse me-diante doce adelantos mensuales,es una obligación que recae tantoen las empresas de medicina prepa-ga propiamente dichas, como en lasobras sociales que cuenten con be-neficiarios adherentes (voluntarios),mutuales, cooperativas, asociacio-nes civiles y fundaciones.

La edición de la Revista Médicosdel mes de septiembre de 2014,

incluyó un artículo de nuestra auto-ría titulado “¿Alguien tiene interésen continuar con la Regulación de laMedicina Prepaga?” en donde enu-merábamos las reglamentacionespendientes. En esa nota, señalába-mos que la ley era de mayo de 2011y la reglamentación de diciembre deese año y ya en mayo de 2013 enotra nota lo planteamos como asig-naturas pendientes de regulación.

Desde ese momento no ha ha-bido modificaciones regulatorias,ni nuevas normas hasta la ya se-ñalada.

Volviendo a la nueva resolución,corresponde su análisis desde dospuntos de vista:a) ¿Era la reglamentación que

se esperaba?En cuanto a esta pregunta, de-bemos remitirnos también a eseartículo de setiembre del añopasado. Textualmente señalá-bamos allí:“Sin entrar a analizar la entidade importancia que cada uno delos asuntos pendientes de trata-miento pueda tener, desde queno tiene la misma implicancia elestablecimiento del canon anuala pagar por cada empresa que elvalor de las cuotas para usua-rios con preexistencia, para po-ner un ejemplo que tenga unaconsecuencia diferente parausuarios que para el Sistema…”

En nuestra opinión, valoramos eldictado de la resolución como uncomienzo de actividad sobre aque-llo que el Sistema reclama regulardesde hace más de tres años.Pero es evidente que no se tratade realidades sobre las que losusuarios tengan expectativas demejoramiento de su situación.En aquella oportunidad mencio-namos once (11) aspectos a re-gular y éste no parece ser unode los más relevantes. El esta-blecimiento de los valores de lascuotas por preexistencias es unade las asignaturas pendientesde mayor relevancia y la quedesde hace por lo menos dosaños, genera la mayor conflicti-vidad con los usuarios.Por otro lado, hemos tambiénseñalado en artículos anterioresla necesidad de establecer téc-nicamente qué es un plan supe-rador de las obras sociales, yaque es uno de los condicionan-tes que hace que ellas hayansido incluidas en la ley de medi-cina prepaga. Esa definición -anuestro entender- tiene directavinculación con la determina-ción de los montos sobre los quese calculará el importe de lamatrícula anual.Por otro lado, hasta el momentodel dictado de la resolución1.769/2014, no se ha inscripto

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ninguna empresa de medicinaprepaga en el Registro de mane-ra definitiva, lo cual supone elcumplimiento de una exigenciaa entidades que desconocen sise ha considerado su situaciónprocesal.

b) Su contenido. El primer análi-sis que corresponde efectuar res-pecto de su contenido, parecie-ra estar referido al porcentajeaplicado.En este sentido, de la norma nosurge cuál o cuáles han sido losfundamentos de su dictado, aun-que informalmente se conoceque el porcentaje está vinculadoa las sumas necesarias (salariosy cargas sociales) que requierela Superintendencia para finan-ciar la contratación de personalpara el control de las empresasde medicina prepaga.Entonces, valorar si es mucho oes poco el porcentaje aplicadocuando no se conocen los infor-mes técnicos que le dieron sus-tento resulta cuando menosaventurado. No podemos saber

si se quiere contratar cien (100)personas o mil (1000) perso-nas, máxime teniendo en cuen-ta que ya van más de tres añosde vigencia de la ley, tiempo pordemás suficiente para conside-rar cuánta gente se necesitapara cumplir con esos efectos.Por otro lado no nos consta quese haya consultado, aunque másno sea informalmente, a los re-ferentes del sector de las em-presas de medicina prepaga y delas obras sociales.

La segunda cuestión a analizares cuál es la base de cálculo delporcentaje a abonar. La norma es-tablece el pago de una matrículavinculada a los ingresos devenga-dos en concepto de cuotas y mayo-res servicios, en la relación mante-nida entre los sujetos incluidos en laley 26.682 art. 1 y los usuarios, noasí la relación existente entre lasEMP (Sujetos de ley 26.682) en surol de prestador con las Obras So-ciales y su vinculación contractual.Dicho en otras palabras el hechoimponible en la resolución en deba-

te grava todo aquel ingreso en con-cepto de cuota y mayores serviciosdebiendo necesariamente deducirde dicha cuota el aporte y contribu-ción de ley que se encuentra regidopor otra relación.

Entendemos que todo aquel in-greso devengado por parte de lossujetos incluidos en la Ley de em-presa de medicina privada que pro-vengan de aportes y contribucionesde la seguridad Social no será basede cálculo imponible (como en elcaso del IVA) para el cómputo de lamatrícula, ello por cuanto la Reso-lución es clara que grava las sumasen concepto de CUOTAS Y MAYO-RES SERVICIOS.

Este concepto de cuota y mayorservicio sólo se da en la relaciónexistente entre EMP y Afiliado conprescindencia de lo que ingrese poraporte y contribución, cuyo funda-mento se basa en otra vinculacióndistinta a la aquí regulada.

En lo que hace a las obras socia-les, es importante reiterar aquí quesin definición de “plan superador”es difícil precisar cuál es la base decálculo de esta tasa. ❑

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L a medicina defensiva en-cuentra una de sus prime-ras definiciones en 1978 porLawrence Tancredi, médico

psiquiatra y abogado, profesor depsiquiatría clínica de la Universidadde New York.

Tancredi la definió como el em-pleo de procedimientos diagnósti-co-terapéuticos con el propósitoexplícito de evitar demandas pormala práctica.

¿En qué consiste la medicinadefensiva en nuestra práctica co-tidiana? El término es muy amplioy engloba a: el profesional queindica estudios complementariosinnecesarios para llegar al diag-nóstico, el que prescribe medica-mentos no justificados, el que re-mite un enfermo al hospital paraquitarse un problema, el que altrabajar en una guardia ingresaun caso por complacencia o paraque otro le “saque las castañas delfuego”, el que envía a un pacientea otra especialidad tras valorarlocontando con los conocimientos ylos recursos necesarios para laresolución de su dolencia, el médi-co que no hace un procedimientodiagnóstico al que está obligadopor su especialidad, alegando quehay cierto riesgo y deja que elenfermo enfrente un riesgo mayorque muchas veces paga con suvida, el que cita una y otra vez alenfermo a su consulta porque nosabe cómo resolverle el problemay el que no realiza una operaciónde mal pronóstico a sabiendas deque condena al paciente a unamuerte segura por el temor a unamuerte probable.

A lo largo de este breve artículotrataré de profundizar en esta te-mática tan poco comentada y de-mostrada en nuestro medio, asícomo sus consecuencias.

Todas las acciones menciona-das, el médico las realiza conscien-te o inconscientemente, no con elpropósito de beneficiar al pacientesino con el fin explícito y la creencia

Praxis Médica Praxis Médica Praxis Médica Praxis Médica Praxis Médica

Medicina Defensiva

Por el Dr. Horacio E. CantoGerente de Riesgo y

Calidad Médica - SwissMedical Group

de que ante la posibilidad de unlitigio o reclamo por parte del pa-ciente o sus familiares podrá justi-ficar ante la justicia que se cumplie-ron y superaron las obligaciones demedios, de diagnóstico y de segui-miento en el proceso de atenciónmédica.

La medicina defensiva puede seractiva o positiva, al adoptar el pro-fesional un exceso de distinto tipode medidas, o pasiva o negativa, alactuar por omisión y esquivando deesa manera asumir la responsabili-dad que correspondía, p/ej.: evi-tando atender determinado tipo depacientes o evitando efectuar pro-cedimientos de riesgo.

Existen además otras formas demedicina defensiva, como ser, pseu-do-consentimientos informados,negativas a firmar certificados dedefunción, denuncias policiales in-justificadas o en ocasiones regis-

tros agresivos a otros colegas, elpaciente o su familia, tratando deesta manera de justificar un resul-tado disvalioso por el accionar deun tercero.

Lamentablemente la realidades que la práctica de la medicinadefensiva, al contrario de lo quebusca el profesional que la prác-tica, genera mayor deterioro enla relación médico paciente y ma-yores costos en la atención mé-dica.

Con respecto a estos últimos,si los afronta el propio paciente,generarán en su economía do-méstica gastos innecesarios conel consiguiente perjuicio, mien-tras que si son afrontados por unfinanciador, ya sea obras socia-les, empresas de medicina prepa-ga o en el ámbito público el propioestado, ocasionará un perjuicioen última instancia a toda la so-ciedad involucrada, ya que se es-tarán destinando recursos quepodrían ser utilizados más racio-nalmente, logrando así un mayorbeneficio para todos.

En relación específicamente alos costos que trae aparejado lapráctica de una medicina defensi-va, son casi imposibles de determi-nar con precisión. No obstante dis-tinto tipo de fuentes mencionanestimativamente que en los Esta-dos Unidos la medicina defensivarepresenta entre un 10 a un 17%del total del gasto del sistema desalud.

Un ejemplo clásico son los so-brecostos por un excesivo e injusti-ficado pedido de estudios por imá-genes, (TAC), en el manejo de trau-matismos craneoencefálicos leves.Solamente en niños y adolescentesesto representó en los Estados Uni-dos en un año casi 45 millones dedólares.

Finalmente, ante esta situaciónque en muchos casos modifica lapráctica médica, debemos pregun-tarnos: ¿Es ética la Medicina Defen-siva? La respuesta es no, ya que:

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● impacta sobre la salud indivi-dual, cambiando el objetivo delacto médico (del paciente al mé-dico),

● impacta sobre la salud colectiva,por los costos agregados al sis-tema de salud,

● impacta sobre la relación médicopaciente.

Por lo que el médico debe apren-der a valorar con certeza el riesgolegal de su desempeño profesionaly tomar en cuenta el costo emocio-nal, físico y financiero al paciente,antes de emplear medidas defensi-vas. Para revertir en nuestro me-dio el efecto nocivo de dicha prác-tica, y combatir sus efectos quevician la comunicación entre médi-co y paciente, es necesario que losmédicos lleven a la práctica accio-nes que permitan renovar en susconsultas la esencia de la medicinahumanística y se restaure la rela-ción médico paciente. Esas actitu-des en su conjunto, conforman unapropuesta de práctica profesionaldenominada medicina asertiva.Este tipo de práctica médica seresume en 4 puntos:

● Mantener una comunicación ade-cuada con cada paciente,

● Intentar una continua actuali-zación de conocimientos, habili-dades y destrezas,

● Respetar los derechos de lospacientes, y

● Defender sus derechos comomédicos.

La mejor manera de actuar éti-camente y evitar riesgos por el de-sempeño profesional es ejercer unamedicina centrada en el paciente.Ello resulta complejo, pero al mis-mo tiempo sencillo. Complejo, por-que involucra la formación del pro-fesional desde su origen familiar ysocial, en la preparación básica, enla universidad, en su paso por loshospitales en el pre y posgrado enla práctica cotidiana de su profe-sión. Esto quiere decir que los prin-cipios éticos y morales se adquie-ren durante toda la vida, y la éticamédica la aprenderá y aplicarácuando estudie y ejerza la medici-na. Y sencillo, porque actuar ética-mente sólo exige honestidad y se-riedad, consigo y con su paciente.Para actuar honestamente se re-

quiere tener una preparación bási-ca sólida, actualizarse y capacitar-se continuamente y anteponer losderechos y el bienestar del pacien-te a cualquier otro interés. El mé-dico debe actuar siempre con laverdad, aunque esto implique re-conocer errores y el riesgo queconlleva. En un editorial de la re-vista de la Asociación Médica Ame-ricana, Budetti señala: tal vez lamayor ironía es que la medicinadefensiva puede ser contraprodu-cente y en realidad podría aumen-tar el riesgo de mala praxis. Elactual clima de alto cuestionamien-to a la responsabilidad profesionales un claro perjuicio a la atenciónde los pacientes, y la medicinadefensiva no solamente no ofreceningún beneficio, sino que puedeocasionar mucho daño. Uno de loscaminos para no tener un reclamo,decididamente no es practicar lamisma.

La situación en temas de res-ponsabilidad médica en nuestra so-ciedad es muy compleja en estosdías, por lo que consideré de im-portancia reflexionar sobre uno delos aspectos a tener en cuenta. ❑

La Visión de las AseguradorasLa Visión de las AseguradorasLa Visión de las AseguradorasLa Visión de las AseguradorasLa Visión de las Aseguradoras

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Responsabilidad Médica:la importancia de fortalecer

el mercadoIntroducciónEl mercado de seguros responsa-

bilidad profesional médica (malapraxis) creció en el ejercicio 2013-2014 un 24%, no sólo por un mayornúmero de asegurados sino tambiénpor el efecto de la inflación y porajustes de sumas aseguradas queacompañaron (en algunos casos) losmontos crecientes de demandas ysentencias. Estos seguros represen-taron en el último ejercicio el 19% detodos los seguros de responsabilidadcivil de la Argentina, habiendo finali-zado con un primaje anual de más de322 millones de pesos.

Cerca del 70% de esta produc-ción continúa concentrada en cuatrocompañías especializadas con másde una década en el mercado.

A diferencia de quienes conside-ran que el mercado de responsabili-dad médica se encuentra totalmentemaduro, creemos que todavía quedamucho campo para crecer. Si nosbasamos en la cantidad de asegura-dos institucionales e individuales quehan reportado los principales opera-dores, y luego comparamos ese nú-mero con la totalidad de institucionesy profesionales de la salud que arrojael último censo, observaremos quemás del 50% se encuentra fuera delsector asegurador. El gran desafíoconsiste entonces en agrandar laparticipación de RC médica dentrodel ramo RC. Creemos que se puedelograr a partir de la creciente deman-da de cobertura y servicios por partede instituciones y profesionales de lasalud, sobre todo por parte de espe-cialistas no médicos, como psicólo-gos, enfermeros, técnicos, kinesiólo-gos, etc. que comienzan a tener unamayor conciencia de este riesgo y asolicitar una cobertura adecuada.

TarifasSi bien a lo largo del último año

hemos leído en medios especializa-dos que algunos operadores habla-ban de “guerra de tarifas”, nosotrosnos mantenemos fieles a las tasaselaboradas por nuestros técnicos.Nuestro objetivo no es ser los másbaratos sino los más solventes a lahora de brindar servicios y responder

Por el Dr. Fabián VítoloGerente de Relaciones

Institucionales yServicios Médicos

NOBLE Compañía deSeguros

patrimonialmente. En ResponsabilidadMédica no hay mayor margen paraconcesiones comerciales. Obviamentehemos tenido que hacer algunos ajus-tes de tarifas para acompañar la infla-ción. Por otro lado, se han realizadoalgunos ajustes de tarifas técnicasvinculados a la mayor siniestralidad dealgunas especialidades tales con ciru-gía estética, cirugía general y odonto-logía estética e implantes.

SiniestralidadLas demandas por responsabili-

dad profesional mantienen una fre-cuencia alta y están aumentando enseveridad, con montos de reclamo yde sentencias judiciales cada vezmás altos. Nuestro promedio demonto demandado supera el millón ymedio de pesos, excluyendo casosobstétricos. En casos de daño neuro-lógico al recién nacido por algunapresunta negligencia periparto, estepromedio se eleva a los 3 millones y

medio de pesos, habiendo recibidoen el último año reclamos extraordi-narios por 17 y 20 millones.

Las razones de estos incremen-tos en los montos de demanda sonmúltiples. La inflación acumulada delos últimos años en nuestro país sinduda juega un importante papel. Hoyresulta impensable poder responderadecuadamente con sumas asegura-das que no han acompañado las ta-sas inflacionarias. Por otra parte, loscostos de atención, gastos a futuro ylucro cesante de personas dañadastambién aumentan. Para tener tansolo un punto de referencia, debetenerse en cuenta que el seguro deresponsabilidad civil automotor es de4 millones… Sin embargo, pocos mé-dicos e instituciones se aseguran poresta suma en praxis. A esto se sumael beneficio de litigar sin gastos quese otorga a la mayoría de los deman-dantes, lo cual los exime de pagar latasa de justicia y costas, favorecien-do la presentación de demandas mi-llonarias.

Desde el lado de las sentencias,debe mencionarse cierta “inflaciónjudicial”. En aquellos casos que losTribunales consideran que hubo ne-gligencia, los montos de condenatambién son más altos. No es infre-cuente encontrar sentencias de Cá-mara con montos totales superioresa 5 millones.

Si bien persiste un cierto númerode “aventuras judiciales” y deman-das sin mayores fundamentos, nues-tros peritos coinciden en que enaproximadamente el 35% de los re-clamos denunciados a nuestra com-pañía hubo un accionar negligente,imperito o imprudente del profesio-nal. A lo largo de estos trece años, seacumulan en NOBLE casos de erroresde sitio quirúrgico, oblitos, caídas dela cama con fracturas o daño cere-bral, partos mal manejados, aneste-sias con deficiente recuperación ydaño neurológico, errores y retrasosen diagnóstico de infartos y abdóme-nes agudos, sólo por mencionar al-gunas de las razones por las quemédicos e instituciones deben res-ponder. En otro porcentaje cercanoal 40%, los casos se tornan indefen-

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dibles por inadecuada o insuficientedocumentación. Reclamos que porotra parte se encuentran cada vezmejor fundados por peritos médicosy abogados con mayor nivel de espe-cialización desde la parte actora.

No hay mayores cambios en cuan-to al ranking de las especialidadesmás demandadas, encabezado porlos cirujanos y traumatólogos en tér-minos de frecuencia y los obstetras yanestesiólogos en cuando a severi-dad. Si se suman las mediaciones yjuicios en actividad de los cuatroprincipales operadores, la cifra supe-ra los 6.000 casos. Nuestro loss ratiose ha mantenido estable en los últi-mos ejercicios en un 40%. NOBLE esla compañía de responsabilidad pro-fesional con mejor relación entre suproducción y su cantidad de juiciosen stock. Sin duda es un indicadorexcepcional para este tipo de riesgoy estamos convencidos de que es elresultado de una adecuada políticade suscripción y de una gran proac-tividad en el cierre de casos conriesgo médico-legal.

Sumas aseguradasLas sumas aseguradas bajas ge-

neran innumerables problemas a lahora de manejar siniestros. Cuando

un actor reclama por los montoscomentados, es improbable que es-pere recibir menos del 40% de loque está reclamando. Suponiendoque haya coincidencia entre el ase-gurado, los peritos y abogados de ladefensa en que hubo mala praxis oen que el caso es indefendible pordeficiente documentación, se debetratar de llegar a un acuerdo con losdemandantes. Es allí donde surgenlos inconvenientes: aun ofreciendotoda la suma asegurada (e inclusi-ve sumando el seguro del médico yde la institución), el monto no sa-tisface a la parte actora, el caso nose puede cerrar y tanto el médicocomo la institución quedan expues-tos en millones que deberán salir desus bolsillos.

En el caso de muchas institucio-nes de salud, la situación se agravapor las bajas exigencias y el deficien-te control de las coberturas de losprofesionales que allí se desempe-ñan. Continúan aceptándose fondossolidarios, (que no participan deacuerdos -aun de los que aparecencomo imprescindibles-) y sumas ase-guradas muy bajas que dificultan oimpiden el cierre de los casos. Elmayor peso de las indemnizacionesrecae así sobre quienes sólo tienen

una responsabilidad indirecta en lageneración del daño y no sobre susprincipales responsables.

Otra de las variables a consideraren el caso de clínicas, sanatorios ycentros de salud es el patrimonio quese quiere preservar. Es común ver ainstituciones con un patrimonio netode varios millones que contratan su-mas inferiores al millón, valor hartoinsuficiente para proteger dicho pa-trimonio de reclamos y sentenciascada vez mayores.

Por todo ello, desde NOBLE reco-mendamos que tanto los profesiona-les como las instituciones revisen susmontos asegurados, aconsejando lassiguientes sumas mínimas:

● Médicos de especialidadesclínicas: $ 400.000

● Médicos de especialidadesquirúrgicas: $ 900.000

● Médicos Obstetras$ 1.000.000

● Instituciones con internacióny partos: $ 2.000.000

● Instituciones con internaciónsin partos: $ 1.000.000

● Centros Quirúrgicosambulatorios: $ 1.000.000

● Centros ambulatorios noquirúrgicos: $ 500.000


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L a oferta de cobertura asegu-radora del riesgo de la malapraxis médica es sustancial-mente diferente respecto de

hace unos años, y actualmente lasaseguradoras especializadas en eltema han agregado valor a su ges-tión y apuntan a actuar, básica-mente, no sólo a través de la con-creción del seguro, sino, además,dedicadas durante la vigencia de laspólizas a la administración del ries-go y al desarrollo de programas deprevención que pueden realizaraportes al sector de la salud ten-dientes a mejorar la defensa a po-sibles reproches de la actividad pro-fesional, individual o institucional, obien evitar siniestralidad.

En cuanto a la demanda, pode-mos señalar que si bien el creci-miento de la misma no logra signi-ficación dentro de la producción dela Responsabilidad Civil del ramo engeneral, el futuro sigue siendo undesafío tanto como para captar esaamplia franja del sector médico quehoy no cuenta con aseguramiento,como así también por la apreciaciónde los montos de los capitales ase-gurados que se impone por la rea-lidad de las cifras de reclamos quese reciben y que terminan en sen-tencias condenatorias que muchascircunstancias ponen en riesgo lasobrevivencia de las institucionescondenadas.

Las tarifas utilizadas para deter-minar el costo del seguro, en ge-neral responden a tasas que seaplican al riesgo específico y serelacionan con la exposición delmismo, como ser las distintas es-pecialidades médicas o bien en lasinstituciones médicas a los tiposde servicios que brindan las mis-mas. El pormilaje utilizado paradeterminar la tasa aplicable tienesu origen en la experiencia delmercado internacional en el riesgoy fueron tarifas aplicadas a partirde los acuerdos suscriptos opor-tunamente con reaseguradoresque brindaron el respaldo a lasuscripción de las aseguradoras.

No obstante lo señalado, en laactualidad se observa que en mu-chas operaciones predominan lastarifas comerciales alejadas de losvalores técnicos, y que tienen quever, seguramente, por la necesidadde incrementar la producción y cum-plir con metas en los presupuestos.

La Responsabilidad Civil ProfesionalMédica y su siniestralidad

Por Jorge E. FurlanCoordinador General

de Prudencia SegurosEsto lo entendemos como parte dela competencia aunque en el casode la empresa que represento, Pru-dencia Seguros, no se hipoteca elfuturo con este tipo de objetivos.

En cuanto a las especialidadesmédicas más castigadas por recla-mos, según la experiencia de Pru-dencia Seguros, se corresponde conlo que se denuncia en el sector de laSalud y son traumatología, obste-tricia, cirugía general y las infeccio-nes intrahospitalarias.

Sobre las reclamaciones y re-proches por resultados adversos enel desarrollo de la labor profesionalde los médicos, entendemos de in-terés hacer las siguientes conside-raciones.

Si bien se ha observado un cre-ciente número de casos, las eviden-cias que respalden esta afirmaciónobviamente que deberían respon-der a registros que documentenfehacientemente la siniestralidad delmercado los cuales no existen uni-ficados hasta donde es de mi cono-cimiento.

Por lo tanto, para hacer un co-mentario respaldado y documenta-do podemos utilizar la informaciónque brindan fuentes calificadas. Alrespecto en el libro “El error médi-co” se señala que“los juicios pormala praxis han aumentado un 55%en la última década. Los tiempos de

reclamación se han reducido notoria-mente. El 27% de los errores se produ-ce en la etapa diagnóstica, el 43% en laterapéutica y un 30% no es atribuibledirectamente al profesional”.

Entiendo que quizás resulte deinterés a los profesionales conocerlas causas en las cuales, a mi crite-rio, se vinculan con el aumento de lasiniestralidad y al respecto pode-mos señalar:

1) El deterioro sufrido por las con-diciones en las que se brindanlas prácticas médicas.

2) Despersonalización de la aten-ción médica y deficiencias en lainformación y contención de lospacientes y sus familiares.

3) Cambios en los criterios jurídicosutilizados para juzgar la malapraxis.

4) Desarrollo del derecho del con-sumidor.

Según cada caso mencionadoanteriormente podemos señalar:

1) La actividad médica es de riesgoy como toda actividad humanaestá sujeta a errores. Segura-mente vamos a coincidir que enlos últimos 30 años las condicio-nes en las que se brindan lasprácticas médicas se han dete-riorado notablemente por efectode las recurrentes crisis definanciamiento a las que se en-cuentra sometido el sistema deatención de la salud del país. Estedeterioro es en parte causante delaumento de los errores en losque se incurren, tanto en la fazprofesional como en la adminis-trativa de la práctica, y aun siplanteáramos que los reclamosy/o litigios que se generan porerrores en la administración de lapráctica se encuentran excluidosde las coberturas que brindan lasaseguradoras -planteo que no se-ría válido para todos los casos-de todas formas y no obstanteque el planteo de la aseguradorapudiera resultar exitoso ese éxitono tiene costo cero.En efecto la aseguradora tieneque afrontar los costos de laadministración de ese litigio, yen virtud del beneficio de litigarsin gastos -con el que segura-mente litiga el actor- tambiéntendrá que afrontar los honora-

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rios de su representación letra-da y en el mejor de los casos unaporción de los honorarios de losperitos.

2) En reiteradas oportunidades nose verifica un acto erróneo en lapraxis médica. Sin embargo elpaciente o sus familiares estánconvencidos de que la prácticamédica no fue correcta debido adeficiencias en la información brin-dada con anterioridad a la prác-tica médica en algunos supues-tos y en otros a deficiencias en lainformación brindada con pos-terioridad a la realización delacto médico.Los profesionales médicos queen general están altamentecapacitados para la realizaciónde las prácticas médicas en mu-chas ocasiones carecen de lamisma capacitación para brin-dar información y para conteneral paciente y a sus familiares noya frente a un caso de malapraxis sino frente a supuestosde prácticas médicas correctas,pero con un resultado negativopara el paciente. Es decir el mé-dico realizó diligente y cons-cientemente todo cuanto estu-vo a su alcance, pero no logró elmejor resultado para el pacien-

te. En este punto también hayque mencionar el desinterés queen general muestran las institu-ciones médicas por la informa-ción y contención al paciente ysu familia.Esta falta de comunicación ycontención seguramente es con-secuencia de la creciente des-personalización que ha experi-mentado la atención médica enlas últimas décadas.

3) En los últimos 15 años se hanmodificado dos criterios jurídi-cos que se encuentran directa-mente relacionados con la apre-ciación de la mala praxis médicapor los jueces.Uno de ellos es de carácter pro-cesal y está representado por laaplicación por los jueces dela llamada teoría de la carga pro-batoria dinámica, que en pocaspalabras consiste en imponer elpeso de la prueba en cabeza deaquella parte que por su situa-ción se halla en mejores condi-ciones de acercar prueba a lacausa. Es decir, que al profesio-nal médico y a la institución sa-natorial ya no les es suficientenegar la relación de causalidadentre el daño sufrido por el pa-ciente y la práctica médica reali-

zada sino que deberán aportarlos elementos necesarios paraformar la convicción del juez enese sentido.El otro es de fondo y está rela-cionado con la aplicación porparte de algunos tribunales decriterios de responsabilidad ob-jetiva para juzgar la responsabi-lidad de los centros asistencia-les. Un caso paradigmático deestos criterios está representa-do por la condena a centros asis-tenciales en casos de infeccionesintrahospitalarias en los que lasinstituciones han demostradohaber efectuado todo cuanto seencontraba a su alcance paraevitar el riesgo de ese tipo deinfecciones.

4) Con la aparición y posteriordesarrollo del derecho de losconsumidores, acompañadotambién con la creación de nu-merosas asociaciones de de-fensa al consumidor se ha mar-cado una creciente tendenciaal aumento de los reclamos.Esta tendencia no es exclusivade los casos de mala praxis, porel contrario se verifica prácti-camente en la totalidad de losservicios que se brindan en lasociedad. ❑

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A sí como en 1958, de lamano y pluma de GrahamGreen, el mundo conoció aJim Wormold, un inglés

vendedor de aspiradoras en la Cubade los tiempos de Batista, que deci-de ser espía para los servicios se-cretos británicos como forma depagarle los estudios a su hija (“Nues-tro Hombre en la Habana”), tresaños más tarde y con la publicacióndel libro del mismo autor “A BurnOut case” (Un caso acabado) seconoció el perfil del hombre conburnout, a través del protagonista,descripto como un hombre depresi-vo, que se sentía totalmente frus-trado personal y profesionalmente,es decir estaba “quemado”.

A partir de allí se presume quetanto H.B. Bradley, en 1969, comoHerbert Freudenberger, en 1974 y lapsicóloga social Christina Maslach,tomaron la denominación del sín-drome de burnout o síndrome dedesgaste profesional, para descri-bir lo que los franceses denomina-ban ya surmenage.

El psicólogo Freudenberger realizóun estudio de campo con personalsanitario; en particular y describió losestados físicos y psicológicos que él yotros colegas sufrían al trabajar congran cantidad de jóvenes drogadictos.

En 1980, este profesional esta-dounidense, decía en su libro, “BurnOut: The High Cost of High Achieve-ment. What it is and how to surviveit” que éste síndrome provoca dete-rioro, cansancio excesivo progresi-vo, reducción drástica de energía ypérdida de motivación, todo lo cualafecta las actitudes, los modales yel comportamiento general.

En definitiva todos coinciden endescribir al fenómeno como un ago-tamiento emocional, despersonali-zación y baja realización personal,que ocurre entre sujetos que traba-jan en contacto directo con clienteso pacientes.

El síndrome de burnout, muyfrecuente en personal sanitario,hace que el médico afectado tengaun fuerte sentimiento de impoten-cia, se sienta cansado, antes deempezar sus tareas, por las condi-ciones en que debe desarrollarlasy vea limitado el ejercicio de suactividad.

Este síndrome se debe a múlti-ples causas, como ser alto contactocon personas, horarios de trabajoexcesivos por la necesidad de cubrirvarios puestos de trabajo, remune-ración inadecuada, recibir maltratoy/o agresiones sin motivo y las de-ficientes condiciones y medio am-biente del trabajo. (CyMAT)

El objeto de estas líneas es lla-mar la atención sobre una de lascausas, por el crecimiento expo-nencial que tiene en estos tiemposen nuestro país: El maltrato y lasagresiones físicas y violentas almédico, por el paciente o parien-tes, o amigos del mismo o incluso

terceros, en ocasión del ejerciciode curar.

Esto, a más de ser absoluta-mente reprochable, tiene relacióndirecta con el contrato de seguroya que, por un lado, los agresores,en el momento que deciden sertales, ya consideran al profesionalculpable de algo iniciándose así elcamino a los reclamos económicosy por otro porque el profesionalagredido queda más expuesto amalas prácticas.

Así, luego de la violencia física,pueden aparecer los casos de litigiostanto con causa como carentes desustento con los consabidos costosaun cuando los juicios, luego de variosaños, sean ganados por los médicos.

Con la agresión física al médicose inicia el vicioso círculo que pro-vocará, burnout, mala praxis, liti-gios, medicina defensiva y vuelta alcomienzo, en un proceso de degra-dación social.

El problema no es exclusivo denuestro país y ha merecido la ins-trumentación de medidas, como lastomadas en España, luego del ase-sinato de la médica residente Dra.María Eugenia Moreno (34 años) enMurcia, donde se creó un sistemade seguimiento de los casos, queincluso insta la actividad judicialrápida, expeditiva y ejemplarizan-te, a través de las Fiscalías y de lasadministraciones comunales.

Este método que propicia el prin-cipio de “tolerancia cero” ha logra-do el compromiso del ámbito sani-tario y judicial y promueve unamayor concientización de la socie-dad sobre el problema.

También se reportan casos demaltrato psicológico y agresionesfísicas a los médicos en Canadá,Nueva Zelanda y Estados Unidos,país donde estudios realizados arro-jan que los afectados refieren pesa-dillas, estar en un estado de guar-dia permanente y haber modificado

La violencia como síntoma dedisfunción de la atención de la salud ycomo agravante del riesgo asegurado

Por el Dr. Alfredo RossiAbogado de Seguros

Médicos

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el estilo de las prácticas médicas.(Conf. Dres. Randy A. Sansone, LoriSansone y Michael W.Wiederman),condiciones que agravan el riesgo deincurrir en mala praxis.

La legislación norteamericana(Ley de Seguridad y Salud en elTrabajo/1970) ordena a los em-pleadores generar un lugar de tra-bajo libre de riesgos que causen opuedan causar la muerte o dañosfísicos graves y la Oficina de Esta-dísticas Laborales (BLS) anual-mente reporta datos estadísticossobre los hechos de violencia con-tra médicos.

Según información brindada porUSA TODAY, en octubre de 2013,también China se encontraba dise-ñando la seguridad de sus hospita-les para evitar la muerte de losmédicos y enfermeras, pero antici-pando que los ataques están moti-vados por los costos y la calidad dela atención. En hospitales urbanosse utilizan cascos y chalecos anti-arma blanca, por cuanto el uso dearmas de fuego es infrecuente.

En la realidad de nuestro país,donde la atención profesional tiene,

a pesar de las condiciones en que seejerce, uno de los niveles más altos,observamos que entre los agreso-res, están los familiares del pacien-te; pacientes no programados, pa-cientes programados, usuarios delcentro donde se producen las agre-siones y terceros que no han ido arequerir atención.

Entre las causas principales delas agresiones, están la descompo-sición social, la dificultad en el ac-ceso a la prestación de salud, laobsolescencia tecnológica, proble-mas edilicios, escasez de recursoshumanos, el cuestionamiento a laatención médica; el tiempo en seratendido; no recetar el medica-mento pretendido; emitir informesmédicos no acordes con las exi-gencias del que lo pide; el reclamode atención prioritaria de delin-cuentes heridos.

Debe tenerse presente que losmédicos agredidos en hospitalespúblicos, son los mismos que atien-den en Clínicas y Sanatorios Pri-vados y llevan a todo su obrar lasconsecuencias de la agresión, conlo cual lo que se encuentra afecta-

do es el sistema de salud en gene-ral y la cobertura de seguro enparticular.

Para el contrato de seguro, laexistencia de bullying y de agresiónfísica contra los médicos aumentael riesgo, por cuanto la agresiónincide en la capacidad de concen-tración y de respuesta del profesio-nal a la práctica médica generandocondiciones de posibles malaspraxis.

Abordar la violencia y la agre-sión requiere un enfoque integra-do y multidisciplinario que protejay cuide a los profesionales de lasalud, con efectivas medidas deprevención y represión del delitoen el marco de una política soste-nida de seguridad, sin que se ago-te en entregar chalecos antibalaso en poner policías públicas y/oprivadas.

Sin duda alguna el sector asegu-rador está convocado a tal integra-ción, por cuanto sus políticas degestión de riesgo deben incluir solu-ciones para suprimir la agravacióndel riesgo que genera la agresión anuestros médicos. ❑

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Praxis Médica Praxis Médica Praxis Médica Praxis Médica Praxis Médica La Visión de las AseguradorasLa Visión de las AseguradorasLa Visión de las AseguradorasLa Visión de las AseguradorasLa Visión de las Aseguradoras

E l Mercado Asegurador deResponsabilidad ProfesionalMédica, en los últimos 10años, ha evolucionado a un

ritmo creciente pero claramente contendencia a la estabilidad y amese-tamiento.

Esto es consecuencia de variosfactores, algunos propios de la in-dustria aseguradora que no supoencontrar aún el equilibrio entre lasvariables técnicas y comerciales sincomprometer los resultados. Otros,en cambio, entiendo son atribuiblesa los profesionales y empresarios dela salud, que no han alcanzado unaconciencia aseguradora madura.

Si tal afirmación fuese equivo-cada, entonces las pólizas de segu-ro que hoy protegen el patrimoniodel profesional asegurado e institu-ciones de salud, frente a reclamoscomo consecuencia de daños oca-sionados a sus pacientes por su-puestos actos de mala práctica pro-fesional, tendrían sumas asegura-das acordes, no sólo con el patrimo-nio que se debe proteger (el delprofesional asegurado), sino con lavaloración que se haga de la vida delos pacientes que recurren al profe-sional médico y que están expues-tos a daños generados por imperi-cia, imprudencia y/o negligencia.

La actividad aseguradora, ade-más de ser una actividad económi-camente lucrativa, persigue finessociales sin los cuales no tendríarazón de existir. La humanidad en-tera está expuesta a contingenciasdañosas, no solo aquellas cuyo ori-gen es de orden natural sino tam-bién de las que puedan ser provoca-das por la acción del ser humano.

Según relevamientos realizadosen el mercado de seguros de respon-sabilidad profesional médica de laRepública Argentina el promedio delas sumas aseguradas de las pólizasvigentes al 31/12/2014 son para Per-sonas Físicas: $234.500, y para Per-sonas Jurídicas: $378.900, mientrasque el valor promedio de los reclamosjudiciales por mala praxis, a la mismafecha, asciende a $815.905.

Como podemos observar, la in-suficiencia de suma asegurada delos profesionales es en promedio,un 247% y de las instituciones desalud un 115%.

Asimismo, debemos recordar quecada peso reclamado conlleva adi-cionalmente un porcentaje de gas-tos causídicos que, si bien no con-sumen la suma asegurada de laspólizas, son costos que el asegura-

do debería tener en cuenta en razónde que los aseguradores los asumi-rán sólo “en la medida del seguro”.Dichos gastos podemos cuantificar-los en aproximadamente un 30%de lo reclamado.

Consecuentemente la insuficien-cia de sumas aseguradas plantea-da, vista desde el punto de vista delcosto total del reclamo se incre-menta notablemente, trasladandoal asegurado el importe no com-prendido por la suma aseguradacontratada más los gastos causídi-cos proporcionales.

Todos estos guarismos, debenser entendidos como PROMEDIOSde mercado y cada profesional ase-gurable debería analizar las parti-cularidades adicionando los más ylos menos que correspondan a supropia realidad.

Si entre todos, aseguradores yprofesionales, no logramos corregiresta situación, tarde o tempranolas consecuencias de este desequi-librio se traducirán en más pérdidaseconómicas, mayores costos y pro-bablemente una disminución en lacalidad y seguridad del paciente.

El nuevo Código Civil entrará envigencia el próximo 1 de agosto de2015. Supongo que algunos profe-sionales expresarán su beneplácitopor la disminución del plazo de pres-

cripción legal (de 10 a 3 años)asumiendo que esto disminuirá lacantidad de reclamos por malapraxis médica. Lamentablementedebo decir que, según mi experien-cia y visión aseguradora, creo noocurrirá.

La siniestralidad medida en tér-minos de frecuencia e intensidad,está directamente relacionada conla percepción que el paciente o susderecho-habientes hagan sobre eldaño sufrido, el manejo y conten-ción que el o los profesionales ha-gan ante el conflicto, a la existen-cia real de una relación causal en-tre la actuación profesional y eldaño reclamado y finalmente a lacorrecta confección de toda ladocumental médica (historia clíni-ca, consentimiento informado, etc.)necesaria para probar el correctoaccionar médico.

Nada de esto ha cambiado, porel contrario, la nueva legislaciónincorpora la obligatoriedad sobre laconfección del Consentimiento In-formado y sus normas de realiza-ción. Consecuencia de esto enten-demos que los reclamos por inob-servancia del cumplimiento del de-ber de información seguramenteaumentarán.

Por otro lado también se ha in-corporado al cuerpo legal, el deberde prevención y gerenciamiento delriesgo, faltando aún dilucidar quiénsería el dependiente de tal preven-ción, pudiendo ser tanto el profesio-nal médico como la institución.

Asimismo estadísticamente po-demos afirmar que actualmente eltiempo promedio transcurrido en-tre las fechas de ocurrencia y recla-mo del daño es de 1 año y 2 meses.Lapso de tiempo inferior al estable-cido en el nuevo Código.

Es cierto que los reclamos quehoy se realizan superados los 3años desde la ocurrencia del hechogenerador del daño estarían, con lanueva norma prescriptos, pero se-guramente ocurrirá que esos mis-mos reclamos sean hechos en tiem-pos más cercanos, acelerándoseconsecuentemente la frecuencia enlos primero años de vigencia delnuevo Código, pero no eliminándo-se es decir, aumentará la frecuen-cia temprana.

Adicionalmente las cuestionesvinculadas con la Gestión del Ries-go, Seguridad del Paciente y Cali-dad de la atención; exigirán de to-dos una mayor responsabilidad yatención. ❑

La insuficiencia de las sumas aseguradas

Por el Lic. FernandoR. Moneta

Gerente Técnico ySiniestros – TPC

Compañía de Seguros

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Por el Dr. Antonio Ángel Camerano (*)

Breve marco de laSeguridad SocialCCCC C

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(*) Antonio Camerano - Médico, Mag en Adminis-tración en Servicios y Sistemas de Salud (entrámite), UBA-FSG.

E l sistema de salud argentino es netamente deorganización federal, las provincias retienensu autonomía. Dentro de él las estructurasculturales de nuestro pueblo crearon un seguro

que nació con los trabajadores. Hoy se encuentrafragmentado, con falta de coordinación y articulación.

Tras muchos acontecimientos en pocos años, conoportunidades perdidas o no, el mismo es actualizadoen 1988 por las leyes Nº 23.660 y 23.661 con losalcances de un seguro social.

Políticas de inspiración keynesiana que se fundaninspiradoras de un estado de bienestar argentino seaúnan con la emancipación de la cuestión social, laflexibilización legal del trabajo, la descarga en el ámbitojudicial de los conflictos, la generalización del plansocial como modo de proveer a la subsistencia de ungrueso de la población y se presentan como un obstá-culo para algunos y como un camino para otros.

Toda organización actúa de acuerdo con una teoríade los negocios. Su fracaso en producir los resultadosesperados es por lo común la primera indicación dereflexionar sobre la misma. Sobre la necesidad deconstruir alianzas estratégicas “por ello, los asegura-dores diseñan los contratos con los prestadores y conlos usuarios, destacando la distribución de los riesgosy las coberturas”.

Una primera decisión es apostar a la calidad o a lano calidad. La primera es uno de los cuatro derechos ala salud declamada formalmente por la OMS en 2013.

¿Qué es calidad? Es hacer lo correcto, en formacorrecta. Con una metodología que consiste en larecolección sistemática para la toma de decisiones, laaplicación de la ciencia y tecnología que maximicebeneficios para la salud sin aumentar en forma propor-cional sus riesgos. Para ello se requiere de indicadoresde procesos y resultados. Los indicadores de calidadson pilares de los sistemas de mejoría continua.

Por otra parte, los sistemas de medición deben estarfuncionando en “tiempo real”, para que puedan serincorporados a la toma de decisiones gerencial, esta-bleciendo mecanismos apropiados de procesamiento yanálisis de los productos de monitoreo y evaluación.

Y no nos apartamos del tema cuando decimos que esfundamental considerar la transformación en la forma

como el profesional se percibe a sí mismo y la percep-ción por las demás especialidades, reconociéndolo aho-ra como un participante del equipo de salud. Esteúltimo aspecto es quizás el más preocupante de loscambios observados en el perfil médico de la actuali-dad. Esto implica orientar la formación hacia la aten-ción primaria, desplazar al hospital como núcleo únicode educación médica y reconocer en los nuevos cu-rrículos, la importancia de las características sociode-mográficas y los problemas de salud prevalentes.

“Es muy difícil integrar lo que no se tiene porinformación o aprehendido”, aquí siguiendo a OrtúnRubio recordamos “que la eficiencia es la marca delvirtuosismo en Medicina, pero que el camino a laeficiencia pasa por la efectividad. Que la ética médicaexige la consideración del coste de oportunidad en lasdecisiones diagnósticas y terapéuticas. Que las utilida-des relevantes son las del paciente….”

En este estado contextual, debemos rescatar elproceso mental de anticipar el suceso. Se planifica, deuna manera u otra, toda actividad humana voluntaria,en la medida en que ello significa el poder anticipar,prever, organizar y decidir cursos de acción.

El límite de los financiadores quizá se encuentre enel “Care Management” del prestador, (estudio ampliode la Gestión de atención o cuidados) que utilizaherramientas informáticas integrando las informacio-nes financieras con las clínicas.

Arturo Jauretche dijo: “La economía moderna esdirigida. O la dirige el Estado o la dirigen los podereseconómicos. Estamos en un mundo económicamenteorganizado por medidas políticas, y el que no organizasu economía políticamente es una víctima. El cuento dela división internacional del trabajo, con el de la libertadde comercio, que es su ejecución, es pues una de lastantas formulaciones doctrinarias, destinadas a impe-dir que organicemos sobre los hechos nuestra propiadoctrina económica”. ❑

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Mientras farmacéuticascuentan billones,

pacientes cuentashoras de vida

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Por el Dr. Sergio Horis Del Prete (*)

L a batalla que se libra entre gigantes de la indus-tria farmacéutica por dominar el lucrativo y cre-ciente mercado de tratamientos para la hepatitisC, con un potencial de infectados en el mundo de

170 millones de personas (1.5 a 2% de la población), vacamino a convertirse en un enfrentamiento comercial ylegal sin precedentes. Y la causa de esa batalla esclaramente el market share y el dinero, y no considera-ciones clínicas. Las perspectivas de que los fármacos paracombatir la enfermedad puedan alcanzar ventas de u$s20.000 millones anuales para el fin de la década estállevando a los laboratorios a permanentes escaramuzascon tal de posicionarse en el mercado y quedarse con unatajada del negocio. El problema de esta guerra es que seha vuelto cada vez más despiadada, con los ciudadanos -pacientes como rehenes.

El tratamiento de la HVC es complejo, ya que el virusmuta y se replica rápidamente requiriendo curación en unintervalo temporal limitado. El lanzamiento del sofosbu-vir (Sovaldi®) de Gilead Sciences Inc. en 2013, de unasola toma diaria sin efectos secundarios y respuesta viralsostenida (RVS) del 98% a 12 meses no sólo revolucionoel pronóstico sino que escaló rápidamente a ventascercanas a u$s 5.000 millones en el primer semestre de2014. Esto significó el debut comercial más exitoso de unmedicamento bajo receta y abrió el fuego para la guerracomercial. Pero también la puerta a la inequidad. Noven-ta días de tratamiento con esta droga cuestan en EE.UU.entre u$s 70.000 y 85.000, es decir u$s 1.000 dólares(728 euros) cada comprimido, por lo cual y dado que el80% de los infectados por el virus vive en países de rentamedia a baja, la posibilidad de contar con esta terapia porparte de sus sistemas sanitarios ha llevado a hacer sonarlas alarmas.

Un tratamiento de un año equivaldría a más de265.000 euros, cifra que da vértigo. Algo similar a loocurrido originalmente con los retrovirales y los pacientesinfectados con HIV en 1990 en África. El precio final dela droga para la HVC resulta 1.100% más alto que elmedicamento que la misma empresa posee para el HIV.Cabe preguntarse si es lógico este precio de acuerdo alcosto de desarrollo del producto y de una rentabilidad“razonable” de la empresa, cuando el costo de producciónse estima entre u$s 219 a u$s 469, es decir que cadapastilla no supera 2.5 euros. Gilead Sciences es el mismolaboratorio multinacional dedicado a la comercializaciónde antivirales que bajo la conducción de Donald Rumsfeld- ex Secretario de Defensa de EE.UU - obtuvo enormesganancias gracias a las grandes compras de Oseltamivir

(Tamiflu®) - luego vendido a Roche con acuerdo decomercialización común - a partir de la alarma generadaprimero por la gripe Aviar y luego por la Gripe A H1N1. Lacompra masiva por parte del ejército de EE.UU. llevó a unaumento significativo del precio de la droga, y con ello lasuba de las acciones de Gilead. Este laboratorio comer-cializa el ya mencionado Sovaldi® en base a una patenteobtenida tras la adquisición del laboratorio Pharmasseten 2011 por u$s 11.000 millones. Varias empresas comoRoche Holding y Merck & Co. iniciaron medidas legalespara reclamar ante la FDA que Sovaldi® no es unamolécula inventada, es decir una “innovación técnica”desde el punto de vista químico sino una innovaciónterapéutica, lo cual no merece el monopolio de la patente.

Estimando que Gilead lograra aumentar sus benefi-cios un 457% en los próximos años en base a las ventasde sus productos, estas potenciales ganancias han lleva-do a otros jugadores a una puja por ganar parte de estemercado. Tal el caso de AbbVie, subsidiaria de Abbot, queacaba de obtener de la FDA autorización para comerciali-zar su compuesto Viekira Pak®, un cóctel de dosis fija detres antivirales (ombitasvir, dasabuvir y ABT-450/ritona-vir). Administrado por vía oral y destinado al tratamientode HVC con genotipos 1 o 1b, demostró en Fase III deinvestigación una RSV a 12 semanas de 95 a 100% (cura),así como de 97.1% en receptores de trasplante hepáticoy del 92% en coinfectados con VIH. De precio similar alsofosbuvir (u$s 84.000) este medicamento que incluye uninhibidor de NS5a, un inhibidor de proteasa NS3/4A y uninhibidor no nucleosido de la polimerasa NS5B que rompeel proceso de replicación del virus requiere tomas de 4 a6 píldoras una o dos veces por día, lo que disminuyeadhesión al tratamiento y le da cierta desventaja en elmercado frente a la dosis única de Sovaldi®.

Para enfrentar esta debilidad terapéutica, AbbVierealizó una jugada comercial negociando descuentossignificativos del 30 al 35% con una de las mayoresaseguradoras de salud americana (Express Scripts),profundizando la guerra de precios. Esta estrategia impli-có para Gilead una caída accionaria del 14%, la peordesde 2001. Además AbbVie planteó legalmente quepatentó la idea de combinar dos medicamentos propiedadde Gilead (sofosbuvir y ledipasvir) y aprobados por la FDApara su comercialización bajo el nombre Harvoni® tam-bién de una sola toma diaria, lo cual le daría derecho arecibir una indemnización. Siendo más caro que Sovaldi®,con un precio por comprimido de u$s 1.125 (u$s 94.500/tratamiento de 12 semanas), Harvoni® no requiere dedrogas adicionales y puede mostrarse eficaz en 8 sema-

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nas, lo cual haría bajar su precio a u$s 63.000. Si biendesde el punto de vista legal AbbVie no puede comercia-lizar sofosbuvir + ledipasvir, ya que no cuenta con laspatentes ni los compuestos subyacentes, es legal quebusque y obtenga patentes que describen un «método deuso» particular de productos aunque no le pertenezcan.

El Armagedón entre Gilead y AbbVie se ha vueltovirulento. EL dominio de las patentes es crucial parablindar los beneficios. Y relacionado con la Hepatitis Cexisten 21 patentes diferentes. Gilead demandó a AbbViey su ex empresa matriz, Abbott Laboratories, afirmandoque realizaron un “complot fraudulento” al informar a laOficina de Patentes y Marcas Registradas de EE.UU.(PTO) que inventaron métodos para tratar la hepatitis C,en realidad propiedad de Gilead y Pharmasset Inc. Elpropio Abbott había solicitado ambas patentes en 2011 yla PTO se las concedió a AbbVie a mediados de 2013. Asu vez un tercero en discordia, Roche, asegura que tienederechos sobre Sovaldi® debido a una colaboración deinvestigación de 2004 con Pharmasset, la empresa quedesarrolló el fármaco y que Gilead compró en 2012 pormás de u$s 11.000 millones buscando un fallo quedemuestre que tiene una licencia exclusiva sobre Soval-di® y que Gilead infringe tales derechos.

Pero Gilead no se quedó quieta. Tras las impugnacio-nes a las patentes acordó con siete industrias farmacéu-ticas de India efectuar transferencia de tecnología parapermitir la venta de versiones genéricas de sofosbuvir(solo o en su combinación con ledipasvir) a 91 países debajos recursos, lo cual además de eludir el conflicto de lalegislación de patentes India le permitiría controlar alprimer fabricante de genéricos del mundo reduciendo lacompetencia. Dicho acuerdo excluyó la comercializacióna 51 países de medianos ingresos como Brasil, China,Turquía, México, Perú y la Argentina entre otros, que sonlos más interesantes en rentabilidad ya que acumulan70% de los infectados a nivel mundial. En éstos, elmedicamento será negociado exclusivamente por Gileadcon precios diferenciados de país en país asegurandocuotas de venta. Tal el caso de Egipto, con un 10 a 14%de infectados y originalmente excluido del listado, quienen 2014 negocio la farmacéutica un acuerdo de suminis-tro vía fabricantes indios con un descuento de 99%,bajando el costo de tratamiento a cerca de u$s 1.800,

pero bloqueando automáticamente cualquier posibilidadde fabricación como genérico por parte de las industriaslocales de rechazarse la patente. Pero nada es beneficen-cia. Más allá del descuento, el costo sigue siendo elevadopara la sustentabilidad del sistema egipcio de salud.

Esta guerra de patentes y precios ha traído nuevasdinámicas al mercado farmacéutico, a partir de la expec-tativa futura de beneficios que crea la naciente “burbujabiotecnológica”. Por un lado el conflicto de los Estados ysus sistemas de salud por la compleja negociación con lasfarmacéuticas en torno a precios de cuasi monopolio. Porotro, la problemática de tensión entre los pacientes y susEstados en cuanto a acceso oportuno y equitativo altratamiento. Si un medicamento salva vidas, pero suprecio y la patente lo hacen inaccesible, y si la industriase niega a bajar el arbitrario precio de los fármacos avalores razonables, los Estados deben proteger los inte-reses sanitarios de sus ciudadanos y hacer uso dediferentes estrategias enfrentando los supuestos dere-chos esgrimidos que en ningún caso son ilimitados.Ganancias por un lado, años de vida perdidos por otro noes una opción éticamente admisible. Fallos de mercadogroseros como éstos deben corregirse ya sea otorgandouna licencia obligatoria como genérico – cuestión yaestablecido por el TRIPS de la OMC en base a argumentarnecesidad de salud pública - o forzando la competenciacon otros productos para romper posiciones de monopo-lio. También rechazando la patente como hace el Gobier-no de India o formando bloques regionales para comprascoligadas y hasta negociar con otros países la cesión ocompra de patente por parte del fabricante. En cualquiercaso, la lucha por romper las desigualdades sanitarias nopuede limitarse a razones económicas o científicas sinoque debe pasar por la preservación del derecho de lospacientes a la salud y a la vida. Y en ese caso, la políticasanitaria y sus decisiones se vuelven una necesidad. ❑

(*) Doctor en Medicina. Magister en Administración deServicios de Salud UCES, Posgrado en Economía para NoEconomistas - Cámara Argentina de Comercio. Diploma-do en Economía de la Gestión Sanitaria CIESS México DF.Profesor Titular de la Cátedra Análisis de Mercados Sani-tarios - Maestría en Economía de la Gestión SanitariaUniversidad ISALUD.

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Por el Dr. Adolfo Sánchez de León (*)

Hacia un nuevo“Shock de Acceso”

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Comencemos analizando la salud en nuestro paísdesde tres perspectivas.

La primera tiene que ver con el nivel de saludde nuestra población

Si analizamos el comportamiento de dos indicado-res que miden el nivel de salud como son la MortalidadInfantil (MI) y la Esperanza de Vida al Nacer (EVN)vemos que han mejorado en las últimas décadas.Efectivamente la MI descendió un 80% en los últimos60 años y la EVN aumentó alrededor de un 20% en esemismo período. O sea hoy los argentinos vivimos unos13 años más que en aquel entonces. Pero la realidad esque todos los países del mundo han mejorado su saludy lo que cobra importancia entonces es el ritmo o lavelocidad de las mejoras de esto indicadores. Desde esepunto de vista la Argentina pasó del 2do lugar en AL dela década del 50 a un 7mo lugar en la actualidad encuanto a ambos indicadores mencionados. Y así con lamayoría de los indicadores de salud. O sea hemosperdido mucho terreno.

La EVN es un indicador que integra además el índicede desarrollo humano. En la primera medición de dichoíndice la Argentina estaba primera en AL y actualmentedescendimos a un 2do lugar detrás de Chile y con otrospaíses acercándose.

En cuanto a la Mortalidad Materna estamos lejos decumplir las metas propuestas para el 2015 de losObjetivos del Milenio compromiso asumido por nuestropaís en el año 2000. Obviamente los peores indicadoresse observan en la población de menores recursos y sincobertura explícita. Además la Argentina enfrenta unadoble carga de morbilidad con una prevalencia muy altade Enfermedades No Transmisibles.

La segunda perspectiva es la de la respuestaorganizada que se da un país justamente pararesolver sus problemas de salud, o sea la organi-zación de su Sistema de Salud.

Varios estudios demuestran diferencias en cuantoal nivel de acceso a los servicios según el nivel decobertura de la población. Quienes poseen coberturaexplícita de obra social o prepaga médica acceden másy mejor a los servicios de salud. Incluso entre los quedependen exclusivamente de la cobertura del Estado(sector público exclusivo), los que tienen algún plan desalud como el NACER, Seguro Público Provincial u otro,tienen mejor acceso que quienes no lo tienen. Esto noshabla de la importancia de avanzar hacia un modelo deinclusión hacia sistemas de protección social en salud.

La gran fragmentación y segmentación del sistema(más de 250 obras sociales, múltiples prepagas médi-cas, 24 provincias autónomas, sistemas municipales,

Médico. Especialista en Salud Pública.

etc.) complican este panorama. Esto habla de la nece-sidad de coordinación y de generar Rectoría a nivelNacional.

La tercera perspectiva es desde el financia-miento de la salud

El gasto en salud en nuestro país es de alrededor del9% del PBI, similar (en cuanto al porcentaje destinado,no a la cantidad total) a muchos países desarrollados.Pero la diferencia es que mientras que aquí alrededordel 40% de ese gasto es privado (o sea gasto del bolsillode las personas fundamentalmente) en otros paísescomo Inglaterra, España, Canadá, etc. más del 80%del Gasto es público. Esto habla de una enorme inequi-dad en nuestro país en donde quien más tiene mejorsalud puede obtener.

Alrededor del 33% del gasto es de la SeguridadSocial y el 22% es público. Del gasto público el gastomayoritario lo realizan las provincias, luego los muni-cipios y por último la Nación. El Ministerio de Salud dela Nación solo aporta el 0,3% del PBI. Esto nos hablaa su vez de la escasa Rectoría que el gobierno Nacionalejerce sobre el sistema, agravando la fragmentación ysegmentación. Esta situación no se modificó en estadécada en donde se aumentó exponencialmente elgasto público. La Salud es una gran deuda social.

¿Qué hacer entonces en Salud? Un NuevoShock de Acceso

Debemos tener en cuenta que el ritmo de mejorasen los niveles de salud descriptos más arriba, no fueparejo en estas décadas. Del total de mejoras enestos indicadores el 60% ocurrieron entre los años1945–55 y 1970–75. Justamente ambos períodos endonde se forjaron nuestros dos subsistemas mayori-tarios: el Público durante la gestión Carrillo en el 1er

gobierno de Perón y el de la Seguridad Social a partirde la ley 18.610 en 1970. En ambas experiencias, endonde los indicadores de salud mostraron una mejo-ría sustancial, lo que se logró fue que la gran mayoríade la población accediera en forma masiva a latecnología adecuada en un período corto de tiempo.En ambos se logró masificar y poner al alcance de lasmayorías, las tecnologías de la época en un tiempomuy corto lo cual impactó en los niveles de salud alresolver gran cantidad de demanda oculta.

Estos shocks de acceso fueron determinantes paramejorar los niveles de salud de la población, especial-mente de los más desprotegidos.

Teniendo en cuenta este análisis, algunas de lasgrandes líneas estratégicas para avanzar estarían da-das por lograr nuevamente un acercamiento masivo dela tecnología disponible a la gran mayoría en un período

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(*) Médico. Especialista en Salud Pública. Ex Subsecretariode Relaciones Institucionales e Investigación delMinisterio de Salud de la Nación (2008 – 2009).

de gobierno. Consideramos aquí al acceso no como unvalor absoluto (hay o no acceso) sino como un valorcontinuo que va desde un extremo de acceso oportunoen el tiempo a servicios de calidad hacia otro extremode acceso inoportuno y de baja calidad. En generalpodemos afirmar que las personas con mejores cober-turas acceden cercanas al primer punto y quienestienen menor cobertura explícita acceden más cerca-nos al segundo extremo del continuo configurandograndes brechas de inequidad.

Este nuevo shock de acceso se debe configurarensamblando varias políticas.

Algunas de ellas podrían estar dirigidas a:

✔ Incluir a las personas a los sistemas deprotección social existentes o nuevos:

En la actualidad el shock de acceso se deberíamanifestar incorporando al 34% de la población quetrabaja en negro a los sistemas laborales en blanco quele brinden cobertura en salud de la seguridad social.También debemos incorporar a la población sin cober-tura a sistemas provinciales de aseguramiento en saludcomo pueden ser los seguros públicos provinciales uotros. En estos casos debemos asociar fuertemente losplanes de protección social como la AUH a coberturasexplícitas en salud.

✔ Modificar la composición del gasto en saludDebemos pasar del 45% del gasto privado (alta-

mente inequitativo) a una relación como mínimo de un80% de gasto público (seguridad social más gasto delEstado) y un 20% privado. Este aumento del gastopúblico debe estar liderado por una fuerte inversión dela Nación, fundamentalmente subsidiando gasto enmedicamentos para los sectores con menores recursoseconómicos y a los sistemas provinciales de protecciónsocial en salud.

✔ Nueva Relación Nación - ProvinciasA través de un Pacto en Salud que determine roles

y funciones de cada uno y el financiamiento adecuadosegún resultados a obtener. Firma de Convenios entreNación y Provincias que determinen el sistema a adop-tar y fije metas claras.

✔ Modelo de Atención basado en la Estrategiade Atención Primaria de la Salud

Avanzar hacia un nuevo modelo de atención homo-géneo en todo el país a partir del establecimiento deLíneas de Cuidados con protocolos de atención adapta-dos a realidades regionales.

✔ Incorporar tecnología adecuadaIncorporar tecnología a la atención de la salud

como por ejemplo Historia Clínica digital, recetaselectrónicas, etc.

En síntesisUno de los principales desafíos del próximo gobierno

en la cuestión social deberá ser reformular el sectorsalud. Luego de una década de superávits gemelos yuna macroeconomía fuerte, en donde el Estado Nacio-nal retornó a un centro luego de un período de priva-tizaciones, haciéndose presente en todas las áreas dela economía y sociales, aumentando el gasto en educa-ción y el gasto social con diferentes programas, ysiendo la fuente de mayor creación de empleo, verifica-mos que este mismo Estado Nacional sigue ausente enel sector salud. La Salud es la gran deuda social. Seráresponsabilidad del próximo gobierno revertir estasituación. ❑

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LA MEDICINA EN EL CINE

SINOPSIS

Los avances de las Tecnologíasde Reproducción Humana Asistidanos confrontan con nuevos escena-rios y prácticas cuya interrogaciónresulta necesaria. A través de lanarrativa cinematográfica, el análi-sis de Una familia numerosa y el desu original canadiense (Starbuck,2011) se pueden encarar desde dis-tintos ejes de análisis en relación ala Inseminación Artificial con Do-nante, en la cual se dirimen el dere-cho a la identidad y el derecho a laprivacidad.

La historia de David, el protago-nista del filme narra dos sucesosque cambian el curso de su vida: sunovia le informa que ha quedadoembarazada y que piensa tener alniño sin contar con su ayuda, y esemismo día le comunican que le haninterpuesto una demanda ya queDavid ha donado esperma hace al-rededor de veinte años, y comoresultado, han nacido 533 hijos, delos cuales 142 quieren averiguar sunombre para conocerlo.

Lo inédito de esta situación noslleva a analizarla desde tres ver-tientes, por el lado del derecho,desde la bioética, y desde la respon-sabilidad, con la mirada puesta enla subjetividad. (1)

LA ÓPTICA BIOLOGICISTA

En primer lugar, se debe consi-derar ubicar una cuestión funda-mental al analizar las tecnologíasde reproducción humana asistida(TRHA).

Tal como señala Kletnicki, “si lainseminación o la fertilización invitro se realizan con semen del do-nante (…) allí se abre una preguntasobre los lazos de parentesco y losefectos surgidos de su transforma-ción, en tanto procreación y filia-ción aparecen como categorías di-sociadas”(2)

En efecto, la disociación entreprocreación y filiación nos lleva porel camino de la interrogación acercade la paternidad de estos niños.¿Quiénes son sus padres? Es inte-

Título: Una familia numerosaTítulo original: Delivery ManPaís: Estados UnidosAño: 2013Estreno en la Argentina: 27 de febrero de 2014Director: Ken ScottMúsica: Jon BrionGuión: Ken Scott y Martin Petit (sobre el guión original de Starbuck,Canadá, 2011)Intérpretes: Vince Vaughn, Chris Pratt, Coble Smulders, AndrzejBlumensfeld, Simon Delansy, Bobby Moynihan, Dave Patten, AdamChandler-Berat, Britt RobertsonColor: colorDuración: 105 minutosGénero: comedia-dramaProductora: Dremworkx

Bioética en la reproducción asistida*Una familia numerosa

(Ken Scott - 2013)

resante notar que en el filme noaparece ninguna mención a quie-nes han criado a esos jóvenes.

No hay padres en función paraestos niños: David aparece comoúnico responsable, ya que él hadonado el esperma que ha hechoposible luego la Inseminación Artifi-cial con Donante (IACD). Nada sedice del óvulo necesario para talprocedimiento, y más aun nada sedice de quiénes se han hecho cargode la crianza de esos jóvenes.

Por otra parte, si la procreacióny la filiación podrían aparecer comocategorías disociadas, ¿por qué ca-minos la vida de David se une a la deestos jóvenes ubicándose como sifuera su padre? ¿Prima aquí uncriterio biológico de comprensiónde la paternidad, entendiéndola ensentido únicamente genético y nosimbólico?

Sería interesante desarrollar másla historia del filme para poder ahon-dar en esta discusión.

Desde una posición biológica, ladeterminación de la paternidad esel resultado del ADN, el padre es elque aportó el material genético.Parece ser esta la lectura en la quese ubica el filme, ya que no haycuestionamiento respecto de estaposición. (1)

ASPECTOS JURÍDICOS

Varias de las secuencias abor-dan la cuestión jurídica que se sus-

cita con el caso, advirtiéndose queen el juicio se ventilan dos derechosfundamentales: el derecho a la iden-tidad (de los jóvenes que deseanconocer sus orígenes y la informa-ción genética de quien ha sido eldonante de esperma) y el derecho ala privacidad (de quien ha sido eldonante).

Esto coincide con la postura dedos corrientes doctrinarias: la co-rriente italiana y francesa sostie-ne que debe mantenerse el anoni-mato del donante de gametos, aefectos de dar seguridad acercade que más tarde no tendrá queenfrentar acciones filiatorias, yconsecuentemente alimentarias osucesorias, protegiendo su dere-cho a la intimidad y privacidad. Laotra corriente del Derecho, co-rrespondiente a la española, ale-mana y norteamericana, sostieneque por sobre el anonimato preva-lece el derecho del hijo a conocersu procedencia biológica y la iden-tidad de sus padres genéticos, sinque tal conocimiento genere res-ponsabilidades filiatorias, perso-nales, patrimoniales o de cual-quier otra índole.

Es interesante destacar que “latradición indicó siempre que el do-nante de esperma es, por defini-ción, anónimo. Ahora bien, a partirde la experiencia argentina en ma-teria de restitución de niños, estaevidencia comenzó a flaquear. ¿Elprincipio del derecho a la identi-

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Autor: José [email protected]

dad?, que permite a todo ser huma-no conocer sus orígenes, entra encontradicción con el derecho al ano-nimato del donante de esperma” (3).

LA RESPONSABILIDADPOR LA PATERNIDAD

Después de un fundado y com-prensible rechazo inicial, David ter-mina asumiendo la responsabilidadpor estas 142 personas que quierenconocerlo, sin repensar la funciónde la clínica en la distribución delesperma donado.

¿Cómo se produce este movi-miento? Esperando convencerlo, los142 denunciantes le envían, a tra-vés de su abogado, un sobre con losperfiles de cada uno de ellos, acom-pañado por una foto y un brevetexto de actividades y gustos decada uno de los jóvenes.

Cuando recibe el sobre, Davidseñala: “no son mis hijos”. Sinembargo, luego en un momento desoledad y reflexión comienza eli-giendo un perfil al azar al que lesiguen otros, y así va conociéndolosde a uno. Protege su identidad y nose presenta con su seudónimo, perotampoco se mantiene al margen desus vidas. Se involucra con ellos a lamanera de un “ángel guardián”,según sus propias palabras.

Uno de ellos trabaja como en-cargado de un bar y lo atiendemalhumorado porque tiene que ir auna audición para un papel en tea-tro. David se ofrece a reemplazarlo,dándole además las llaves de lacamioneta del reparto de la carnice-ría. La explicación que le da al mu-chacho parece ser relativamentesimple: “por la satisfacción de saberque he ayudado a alguien a triunfaren la vida”.

En el siguiente encuentro, sehace pasar por repartidor de pizzapara ver a una chica que terminadrogándose con metadona y con-vulsionando. David la lleva al hospi-

tal, en donde ella miente y dice quees su padre, para que pueda firmar-le el alta. La médica es clara en surecomendación: hay un lugar dis-ponible para rehabilitación, y que“por amor a su hija”, “debería decir-le que la quiere y que no firmará sualta”. David escucha a la joven,quien le dice que no quiere quedarencerrada porque va a estar rodea-da de gente que se droga, tendráuna recaída y perderá su trabajo, yes sincero con ella cuando firma sualta: “en mi vida, suelo tomar deci-siones muy, muy malas. Me gusta-ría que me mostraras que esta vezno tomé otra mala decisión”. Ella leagradece llamándolo “papá” demanera cómplice, y al día siguienteDavid chequea que se presente enel trabajo a las ocho de la mañanacomo había prometido.

David señala a su amigo: “me hedado cuenta de que es imposible serpadre de 533 niños. Pero es posibleser su ángel guardián”. Acto segui-do, vuelve a enunciar confusamen-te los roles y las funciones: “Yo soyel genitor, ellos son mi responsabi-lidad”. En este sentido, sigue dandolo que tiene, su buena voluntad.Para convertirse en padre deberádejar de dar lo que tiene y empezara dar lo que no tiene.

Este filme nos invita a reflexio-nar acerca de la responsabilidadsubjetiva, más allá de la responsa-bilidad jurídica, en relación a lapaternidad que encarna David. Elentrecruzamiento de las historiasque surgen a partir de la noticia delembarazo de Valerie y la demandade 142 jóvenes que desean conocersu origen biológico y la identidad dequien ha sido el donante de esper-ma, nos permite pensar que la reac-ción paternal, a la manera de un“ángel guardián” con los jóvenes,se da como reflejo de su otra situa-ción con una de sus hijas, en la queDavid está puesto a prueba comoalguien maduro y responsable, ca-paz de convertirse en padre. ❑

Referencias1.- Cambra Badil, I y Ormart, E:La bioética en el escenario delas tecnologías de reproduc-ción humana asistida. Rev. Med.Cine 2014; 10 (4):164-173.2. Klednicki A: Un deseo queno sea anónimo. Tecnologíasreproductivas: transforma-ción de lo simbólico y afecta-ción del núcleo real. En: Mi-chel Fariña y col. La encrucija-da de la filiación. Tecnologíasreproductivas y restitución deniños. Buenos Aires, Lumen/Humanitas, 2000, pág. 210.3. Michel Fariña, JJ: La insemi-nación artificial con donante:un comentario en torno a laNoche Transfigurada. En: Mi-chel Fariña y col. La encrucijadade la filiación. Tecnologías re-productivas y restitución de ni-ños. Buenos Aires, Lumen/ Hu-manitas, 2000, pág.165-178.

* El autor agradece el valiosoaporte de Cambra Badil, I yOrmart, E: (ref.1).

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Por Javier O. Vilosio

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N Dolor y SaludPública

Médico. Mag. en Economía y Cs. Políticas.

EL DOLOR EN NOSOTROSLos médicos enfrentamos cotidianamente el su-

frimiento de las personas. Sabemos desde hacemucho que el sufrir es una experiencia compleja,inevitable y en mayor o menor grado presente en lavida de todos nosotros -aun en la salud- y a la que alo largo de la historia hemos intentado encontrarexplicación o sentido.

Decía Viktor Frankl: “El Hombre no se destruye porsufrir, sino por sufrir sin ningún sentido”, y la religiónprimero y luego la filosofía, la psicología e inclusive laeconomía ofrecen enfoques para su comprensión, másallá de aquello que los médicos solemos considerarmateria de nuestra incumbencia.

Sin embargo, la expresión atribuida a los médicosfranceses Bérard y Gubler -hacia finales del Siglo XIX-da cuenta de lo imperioso que debe ser para el médicoencarar el alivio del sufrimiento ajeno: “Curar, pocasveces, aliviar a menudo, consolar: siempre”.

Un componente muchas veces presente en el sufri-miento de nuestros pacientes es el dolor.

También existen múltiples interpretaciones del “sen-tido” del dolor, incluyendo algunas que atávicamente lovinculan con la santidad, la expiación y la culpa. Y en losconsultorios y camas de los hospitales, con una discuti-ble noción de “utilidad”. Al punto que resulta convenien-te distinguir entre el dolor fisiológico y el patológico.

Pero lejos de simplificarse, la cuestión se vuelvemás compleja desde la perspectiva de la Salud Pública.

EL DOLOR EN LAS POBLACIONESEl dolor asumido como un problema de dimensión

poblacional involucra decisiones de política que definenla oferta y la organización de los servicios asistenciales,la accesibilidad a los fármacos –incluyendo cuestionesnormativas, de disponibilidad, financiamiento y costos-especialmente los opioides fuertes, y la educación ycapacitación de profesionales y técnicos de Salud, bási-camente.

Algunos datos ayudan a dimensionar el problema:según estimaciones en 2020 habrá cerca de un millónde personas sufriendo enfermedades oncológicas enfase terminal, en Latinoamérica y el Caribe. Sabemosque el dolor afecta al 30% - 40% de los pacientes concáncer en fase de tratamiento curativo, y al 70% - 90%de los que cursan estadios avanzados. Actualmente seestima que sólo entre el 10% y el 30% de ellos recibentratamiento adecuado.

Por otra parte más de la mitad de las personas quesufren enfermedades crónicas no oncológicas sufrendolor crónicamente. Y a ello hay que sumarle la dimen-sión poco cuantificada del dolor agudo postraumático yposquirúrgico, este último ampliamente subestimadopor los propios médicos.

Se ha estimado también que entre el 40% y el 60%de las consultas en atención primaria son por dolormoderado a severo.

Según la OMS, el 80% de la población mundial viveen países donde el acceso a medicamentos para eladecuado tratamiento del dolor es inexistente o insu-ficiente. Es decir: con muy alta posibilidad de morirsufriendo dolor no controlado.

En Latinoamérica, la Argentina ocupa una posiciónmuy buena en cuanto al acceso y consumo de opioidesper cápita (un indicador utilizado habitualmente). Aun-que persisten trabas burocráticas y una muy desigualcobertura entre diferentes financiadores e institucionesasistenciales: una característica de nuestro sistema desalud.

Pero el problema no se agota en la disponibilidad deopioides: gran parte de las personas con dolor crónicoson tratadas inadecuadamente con AINEs, inclusive enasociaciones de distintos tipos, y sufren efectos adver-sos y complicaciones evitables, muchas veces severas.Así como el acceso relativamente fácil a analgésicosfuertes prescriptos es una ventaja en nuestro país, elfácil acceso a AINEs no prescriptos constituye unaamenaza a la salud de la población.

UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICAAdemás de los pacientes con cáncer, el dolor es un

serio problema en otros grupos de población: los niñosy los ancianos por un lado, y la población en edadlaboral.

Mucho del arsenal analgésico no ha sido bienprobado en la infancia -como sucede con gran partede los medicamentos- y los expertos describen ciertatendencia a asumir manifestaciones no verbales deldolor en los niños como parte de la expresión delmalestar “justificado” por la atención en institucio-nes sanitarias poco acogedoras, la angustia de lospadres, y aun la naturalización del llanto en ambien-tes de atención pediátrica, situación ésta que resultapalmariamente desmentida cuando uno visita hospi-tales de niños que implementan verdaderas políticasde control del dolor, inclusive en sus servicios deemergencia.

En los ancianos, con mayor o menor grado dedeterioro cognitivo, el dolor también tiende a sersubestimado.

Cuesta evaluarlo, hay serios problemas de adhe-rencia en personas que además frecuentemente reci-ben múltiples medicamentos a lo largo del día, y,finalmente, son pacientes que parecen acostumbrarsea convivir con su dolor, como una carga inevitable, yque ya han probado y abandonado mucha medicaciónindicada o sugerida por médicos y allegados diversos.El dolor parece ser un costo a pagar por la vejez.

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El término “dolor de espalda” incluye un grupo decuadros clínicos que, según se reporta, llega a afectarentre el 70% y el 85% de la población.

El impacto económico del dolor dorsal y lumbarcrónicos dentro de la población económicamente ac-tiva (unos 18 millones de personas entre nosotros) esmultimillonario. En los EE.UU se calculó hace ya unoscuantos años que se perdían 149 millones de días detrabajo por año, con un costo para la economía deentre 100 y 200 billones (miles de millones) de dólarespor año.

EL DOLOR Y LOS MÉDICOSLos médicos recibimos escasa capacitación sobre

dolor y analgesia.La prescripción rutinaria de “analgesia según dolor”

en consultas, guardias y postoperatorios sintetiza a lavez el palmario fracaso de la racionalidad y el humanis-mo médico.

Solemos ignorar que el inadecuado tratamiento deldolor agudo, aun del dolor fisiológico por excelenciacomo es el del parto, puede proyectar sus consecuen-cias deletéreas en el tiempo: dolor intenso no contro-lado en el parto puede conducir al sufrimiento fetal; uninadecuado manejo del dolor postoperatorio a cuadrosde dolor crónico, como la aparición de dolor de miembrofantasma postamputación, por ejemplo.

También practicamos poco el abordaje no farmaco-lógico en el dolor crónico: cambios en la forma de vida,la ejercitación específica, las precisas indicaciones delintervencionismo, etc.

El diagnóstico y especialmente la interpretación deldolor dependen de herramientas con sensibilidad yespecificidad muy variables; las de la semiología, unacapacidad frecuentemente menospreciada en la prácticamédica, acostumbrados como estamos a las pantallas,los gráficos y las imágenes.

En ese marco, también son críticas las creencias delos propios médicos sobre el dolor de sus pacientes. Suspropios prejuicios y valores.

EL DOLOR Y LA POLÍTICA DE SALUDEn la Argentina la creación del Instituto Nacional del

Cáncer representó un avance muy importante al desa-rrollar actividades vinculadas a los Cuidados Paliativosy al dolor.

Pero el desarrollo de políticas institucionales demanejo del dolor depende de múltiples abordajes sobrelos que es preciso profundizar: desde la capacidad derectoría que debe ejercer el Estado (inclusive sobre suspropios efectores…), el fortalecimiento de la capacidadde innovación y competencia de las instituciones priva-das (condiciones de calidad/seguridad), el financia-miento (qué se financia y qué no, a través del presu-puesto público y los recursos de la seguridad social) losprecios (mercado farmacéutico y política de medica-mentos) y las condiciones de accesibilidad (menosburocracia, mejor educación de los usuarios y de losequipos de salud).

La Asociación Internacional para el Estudio delDolor (IASP), promueve el derecho de todas las perso-nas a acceder al tratamiento del dolor, sin discrimina-ciones, a ser informadas sobre la forma en que se lopuede evaluar y tratar, y a que ese tratamiento searealizado por profesionales de la salud adecuadamentecapacitados.

El desafío para el sistema de salud argentino no esmenor, y como en otras cuestiones pendientes denuestra salud pública requerirá integración de recursosentre los formadores de profesionales y técnicos y loscentros asistenciales, acuerdos políticos sostenibles,priorización explicita de objetivos de política sanitaria,y rediscusión de la organización y el financiamiento delsistema. ❑

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Por el Dr. Fernando G. Mariona

ConsentimientoInformado y el nuevo

Código Civil y ComercialCCCC CO

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Abogado - Director de TPCCompañía de Seguros S.A.

Y a ha de ser conocido por todos los miembros dela comunidad médica, ya sean miembrosdel equipo de salud, prestadores instituciona-les o financiadores, privados o de la previsión

social, que desde agosto del 2015, un nuevo código civilunificado con el comercial comenzará a regir nuestrasvidas. Por ello fue que en la publicación del mes pasadonos referimos a la influencia del mismo tanto respectodel plazo de prescripción de la acción para el inicio dereclamos judiciales por responsabilidad civil profesionalmédica, y su posible incidencia sobre el archivo dehistorias clínicas, cuanto respecto de la cobertura deseguro de mala praxis.

Hoy hacemos algunos aportes relacionados con elConsentimiento Informado.

Como es sabido, desde el año 1967, a través dela aún vigente ley 17.132, llamada “Reglas para elEjercicio de la Medicina, Odontología, y de las activi-dades de colaboración con ambas disciplinas, esdecir Obstétricas, Kinesiólogos, Terapistas físicos,Ópticos Técnicos, Mecánicos Dentales, Dietistas,Auxiliares de Radiología, Auxiliares de Psiquiatría,Auxiliares de Laboratorio, Auxiliares de Anestesia,Fonoaudiólogos, Ortópticos, Técnicos de Ortesis yprótesis, Técnicos en calzado ortopédico”, y su De-creto Reglamentario 6216/67, es decir desde hace47 años, y con algunas modificaciones, ya en aquellaépoca se determinaba en el inciso 3 del art. 19,(nunca reglamentado) que el médico debía “respetarla voluntad del paciente en cuanto sea negativa atratarse o internarse, salvo los casos de inconscien-cia, alienación mental, lesionados graves por causade accidentes, tentativas de suicidio o de delitos”.Fundamentalmente explicaba que “en las operacio-nes mutilantes se solicitará la conformidad por escri-to del enfermo, salvo cuando la inconsciencia oalienación o la gravedad del caso no admitiera dila-ciones. En los casos de incapacidad, los profesionales

requerirán la conformidad del representante del in-capaz”.

Dicha ley, que es aplicable en el ámbito de la CABAy en todas aquellas jurisdicciones que hubieren adhe-rido a la ley 17.132 y a su modificación por la ley23.873, que fue la que introdujo la Certificación yRecertificación de especialidades. Así también la ley21.541 sobre trasplantes de órganos prescribe que hayque informar al paciente de manera “suficiente y clara,adaptada al nivel cultural de cada paciente, acerca delos riesgos de la operación…”y el mismo texto habla deuna “constancia debidamente documentada”.

Entre el año 1967 y los comienzos de los años 80,los reclamos por incumplimiento del deber de informa-ción eran escasísimos, y los médicos que lo cumplían,también. De allí en adelante y hasta nuestros días haexistido por parte de las empresas aseguradoras delriesgo y de algunas sociedades médicas la preocupa-ción de editar textos de Consentimiento Informado ydistribuirlos entre sus asegurados y miembros, con elfin de colaborar en la tarea de ayudar a poder demos-trar por escrito el cumplimiento de dicho deber deinformación.

Recientemente la ley 26.529, modificada por la26.742 de Derechos de los Pacientes y su DecretoReglamentario 1089/12, ha instituido normas obliga-torias sobre Historia Clínica, Consentimiento Informa-do y Directivas anticipadas.

Los médicos y las instituciones se siguen resistiendoen una gran mayoría tanto a su implementación, comoa su debida formalización.

Las condenas por incumplimiento del deber deinformación han comenzado a incrementarse.

Próximamente el nuevo Código Civil y Comercialunificado entrará en vigencia.

Dicho cuerpo normativo es Ley de la Nación. Ellosignificará que se la presume conocida por todos. Esdecir que nadie podrá decir: “yo no sabía”.

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En el Libro I, Parte General, recepta las cuestio-nes desarrolladas en estos últimos 47 años desde ladoctrina nacional y extranjera, jurisprudencia ylegislación nacional, y desde el art. 59, bajo el título“Consentimiento Informado para actos médicos einvestigaciones en salud” no solo se lo define comola declaración de voluntad expresada por el pacien-te, emitida luego de recibir una información clara,precisa y concreta, sino que además en dicha normase establece cuál es la información que deberárecibir el paciente acerca de su estado de salud, elprocedimiento médico que se le propone con espe-cificación de los objetivos que se persigan, losbeneficios esperados, los riesgos, molestias y efec-tos adversos previsibles, la especificación de losprocedimientos alternativos y sus riesgos, benefi-cios y perjuicios en relación con el procedimientopropuesto, así como la información sobre las conse-cuencias previsibles en caso de que el pacientedecida no realizarse el mismo.

También expresa el artículo 59 del Código Civilpróximo a entrar en vigencia, que en caso de padecerel paciente una enfermedad irreversible, incurable, ocuando se encuentre en estado terminal, o hayasufrido lesiones que lo coloquen en igual situación,tiene el derecho a rechazar procedimientos quirúrgi-cos, o de hidratación, alimentación, de reanimaciónartificial o al retiro de medidas de soporte vital,cuando éstos sean extraordinarios o desproporcio-nados en relación a las perspectivas de mejoría, oque produzcan en el paciente un sufrimiento desme-surado, o tengan por único efecto la prolongación enel tiempo de ese estadio terminal irreversible eincurable.

También se establece a través del Código Civil quepróximamente entrará en vigencia, que el pacientetiene el derecho a recibir cuidados paliativos integralesen el proceso de la atención de su enfermedad opadecimiento (sic).

También se establece que ninguna persona con o sindiscapacidad puede ser sometida a investigaciones clíni-cas sin su consentimiento libre e informado, para lo cual,a los discapacitados se le debe garantizar el acceso a losapoyos que necesite, siguiendo las decisiones bioéticasinstauradas en el mundo de las investigaciones clínicasdespués de Nüremberg 1946 y Tokio I y II.

El último párrafo del art.59 precisa que si la personase encuentra absolutamente imposibilitada para expre-sar su voluntad en el momento de la atención médicay tampoco pudo hacerlo antes, el consentimiento podráser expresado por “el representante legal”, el apoyo, elcónyuge, el conviviente, el pariente o el allegado queacompañe al paciente, siempre que medie situación deemergencia con riesgo cierto e inminente de sufrir unmal grave para su vida o su salud.

En ausencia de todos ellos, el médico puede prescin-dir del consentimiento si su actuación es urgente y tienepor objeto evitarle al paciente un mal mayor.

Respecto de esta decisión de la sustitución delpaciente por su representante, la Ley de Derechos delos Pacientes, el Decreto que la regula (1089/12) y elCódigo Civil y Comercial Unificado que entrará envigencia, no son uniformes.

La explicación del régimen y mi opinión generalsobre la sistematización legal del proceso de informa-ción al paciente en el Código Civil, lo dejamos para lapróxima columna, por razones de espacio. Espero losepan comprender. ❑

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Por el Dr. Floreal López Delgado

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Abogado y asesor sanatorial

El nuevo Código Civily Comercial

y el sector salud(1ra. parte)

E l próximo 1° de agosto comenzará a regir elnuevo Código Civil y Comercial.Comenzamos el análisis de las partes queafectan el sector.

“CIVIL Y COMERCIAL” OPUESTO A “CIVIL”Y “COMERCIAL” (POR SEPARADO)

La Constitución Nacional original ordenó al PoderLegislativo sancionar los Códigos “Civil”, “Comercial”,“Penal”, “de Minería”, por separado.

El Civil, se aplicaría a los aspectos que son comunesa todos los habitantes como existencia de las personas,capacidad, domicilio, derechos reales, sucesiones y alos contratos que normalmente celebran.

El Comercial a la subespecie “comerciantes” y com-prendía desde el comerciante individual hasta las gran-des sociedades anónimas y a los contratos que éstossuelen celebrar: seguros, sociedades, bancarios, cuen-ta corriente y varios otros.

La compraventa y el mandato, tenían regímeneslegales diferentes según fueran celebrados entre “gen-te normal” o “comerciantes” y esas diferencias eran, aveces, muy importantes, a punto tal que determinadascondiciones determinaban la nulidad para los civiles yla validez para su homólogo comercial.

La unificación de los contratos había comenzado muchoantes, fue notable en 1968 con la ley 17.711 que reformóel Código Civil y con el nuevo Código unificado la tendenciase completa: ya no existirán obligaciones ni contratosciviles o comerciales, solo “obligaciones y contratos”.

¿QUE DEROGA LA REFORMA?Una gran, por no decir “enorme” cantidad de nor-

mas. Solo con las del Código Civil y el de Comercio (silas contamos por artículo) son miles, a las que debensumarse las leyes de propiedad horizontal, sociedades,fideicomiso, la cuenta sigue y es larga.

Y de las que pueden tener alguna relación con elsector, la 11.357, la 14.357 (derechos civiles y régimende menores) y la 24.240 de Defensa del Consumidor.

QUE NO DEROGALas leyes “especiales” como la 24.193 (ablación e

implantes), la 26.529 (derechos del paciente) con sumodificación de “muerte digna” (26.742) y su decretoreglamentario 1.089/2012, la 26.061 (derechos delniño y del adolescente), la 26.657 (de salud mental) yla 26.682 (de medicina prepaga).

Esto no significa que no las modifique o afecte, almenos parcialmente.

RESPONSABILIDAD PROFESIONAL(el infierno tan temido) SÍNTESIS

Unifica los plazos de prescripción en tres (3) años.Actualmente son de diez años, para la mayoría de

los casos y de dos en los casos de muerte del pacientey prestaciones no contractuales.

La unificación es en verdad acortamiento (para elsistema) porque el plazo de dos años dista de seraceptado pacíficamente por los tribunales que suelenhacer “excepciones”, muchas discutibles y algunashasta poco serias, siempre a favor de la de diez.

La responsabilidad profesional general plantea una para-doja: La reforma parece modificar todo el sistema del Códigovigente y en verdad lo hace, si nos atenemos al texto.

Pero la mayoría de las novedades no son tales,porque incorporó principios que los tribunales aplica-ban en forma unánime y por eso parecían ser parte dela legislación, aunque no lo eran.

Dejamos el tema para próximos artículos.

INCORPORACIONES Y MODIFICACIONESLOS “DERECHOS Y ACTOS PERSONALÍSIMOS”

Un acierto de la reforma es la incorporación de los“derechos personalísimos” que hasta ahora eran reco-nocidos por la doctrina y jurisprudencia. La ley no losdefine, se infieren del texto, permitiendo así su evolu-ción futura (la ausencia de definiciones en derechosuele ser positiva).

La mayoría de los “derechos” de los que se habla yse discute en tribunales “patrimoniales” que son sólouna fracción de los muchos que tenemos y no los másimportantes. Basta comparar la pérdida o menoscabopatrimonial con la vida.

Los “personalísimos” son los “grandes derechos” delser humano: La vida, el cuerpo, la libertad, el honor, laintimidad, la imagen, la identidad y se extienden a losmás modernos como la salud y disponibilidad del propiocuerpo (pre y post mortem).

El nuevo Código reconoce su existencia y enumeraalgunos.

ACTOS PERSONALÍSIMOS Y SALUDLa mitad de los artículos del Título I Cap. III, norman

actos médicos o emparentados con la actividad.El cuerpo no puede ser dispuesto, aun por su titular

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“si ocasionan una disminución permanente de su integri-dad o resulten contrarios a la ley, la moral o las buenascostumbres”. Prohíbe los actos “locos” o caprichososcomo indicar al profesional que mutile el propio cuerpo,plenamente (amputando un miembro) o aún parcialmen-te por aparentes razones estéticas y también la donaciónde órganos entre vivos, si tiene propósito de lucro.

El consentimiento no se presume, es de interpreta-ción restrictiva y libremente revocable.

La “interpretación restringida” en mi opinión impe-dirá la disponibilidad de la vida de terceros, por losrepresentantes legales como padres e hijos incapacespor vía de negación del consentimiento informado paratratamientos terapéuticos (los que salvan la vida).

Y obliga e implica una interpretación cautelosa encasos de muerte digna.

La ablación de órganos para ser implantados en otraspersonas seguirá rigiéndose por la legislación especial.

Prohíbe toda práctica destinada a producir unaalteración genética del embrión si se “transmite a sudescendencia”.

La investigación médica en seres humanos sólopuede ser realizada si se cumple con una serie derequisitos que ya se encuentran en los protocolos delANMAT y que ahora tienen confirmación en el Código:

✔ Ser explicada clara y previamente al paciente y aceptadacon las condiciones de un consentimiento informado.

✔ Que la realice un equipo debidamente formado ycientíficamente calificado.

✔ Previa aprobación de ética y del organismo público corres-pondiente (recordemos que actualmente es el ANMAT).

✔ Realizar la previa comparación de los riesgos y los bene-ficios previsibles, resguardar la intimidad de la persona.

✔ Gratuidad para paciente de los costos de la investiga-

ción y de los tratamientos necesarios para los even-tos adversos relacionados con la investigación.

El código parece consagrar un nuevo derecho afavor de quienes se presten a la investigación la“disponibilidad y accesibilidad” por el sujeto a lostratamientos que la investigación haya demostradobeneficiosos. Nos preguntamos qué significa. Si hubie-ra sido “aplicación gratuita a costa del investigador”hubiera sido preferible decirlo con claridad.

Y al final del capítulo vuelve a normar el consentimien-to informado y las directivas anticipadas en igualestérminos que la ley de derechos del paciente reiterando,inclusive sus errores, al menos semánticos: la prohibiciónde las “prácticas eutanásicas” pese a que toda muertedigna se instrumente o no como directiva anticipada, esuna forma de eutanasia pasiva, pero eutanasia al fin.

Queda para el debate si estamos ante una simplereiteración de los errores y aciertos de la ley de derechosdel paciente o una modificación. A nuestro entender esuna mera reiteración errónea.

Estas cosas suelen pasar cuando se modifica masi-vamente un código de fondo.

Termina el capítulo incorporando el derecho a dis-poner de las propias exequias, que incluyen la donacióndel cadáver a la ciencia, por decisión propia o delcónyuge, conviviente o de quienes tengan derechossucesorios con la salvedad que si la voluntad del futurocadáver fue expresada, los sucesores no pueden modi-ficarla. Los derechos “post mortem” son de ejerciciodudoso ya que el muerto no es sujeto de derecho y sibien podría ser intentado por los sobrevivientes, con unpoco de humor negro nos preguntamos: ¿quién recla-mará ante tribunales el sostenimiento de la voluntadexpresada por quien ya no está en este mundo?

En el próximo número continuamos.❑

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A ntes de avanzar en esta segunda parte de lanota iniciada en noviembre del 2014, les re-cuerdo comentario se fundamenta en laque este premisa que sigue: Una buena de-

finición proveniente del concierto de salud españolindica que: “Las intervenciones para mejorar laadherencia son un medio para conseguir los objeti-vos terapéuticos con el fin último de mejorar elcontrol de la patología y calidad de vida de lospacientes” (Junio de 2014 - Vera Áreas del Águila.Facultativo adjunto. Hospital General UniversitarioCiudad Real. El Médico Interactivo).

Continuando con lo expresado anteriormente, laautora hace hincapié en que:

4. Es necesario medir periódicamente la adhe-rencia combinando al menos dos métodos parauna medición lo más exacta posible.La adherencia se debe convertir en un parámetro más dela valoración del tratamiento.Debemos establecer la periodicidad de la medida parapoder incorporarla a la actividad diaria, de acuerdo conel objetivo terapéutico perseguido, teniendo en cuentalos períodos necesarios para valorar la efectividad deltratamiento.Además de los métodos basados en la entrevista clínica,contamos con otras herramientas para medir, quesiendo indirectas, valoran el incumplimiento:

● Valoración de la asistencia a las citas previas progra-madas.

● Control de las visitas a enfermería para recogerrecetas incluidas en “Cartilla de Largo Tratamiento”.

● Valoración de la retirada de la medicación mediantelos registros de dispensación, en las farmacias hos-pitalarias y a través de la receta electrónica, en lascomunitarias.

● Valoración de la eficacia terapéutica alcanzada y delos efectos adversos como parte del seguimientofarmacoterapéutico.

● Recuento de la medicación en el domicilio o en laconsulta: la importancia de los dispositivos electrónicosque registran el acceso y la administración de lamedicación.

Integralese integradas

(parte 2/3)

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Por el Lic. Víctor N. Cerasale [MBA R&D]

5. Es posible hacer una prevención primaria y secun-daria de la adherencia mediante el seguimiento depredictores asociados a la baja adherencia.Para que la medida de la adherencia se convierta en unaherramienta útil en la valoración del tratamiento sedebe realizar la identificación precoz de los factores queinfluyen en la adherencia.Debemos actuar proactivamente, en cada contacto conel paciente, para la identificación de estos factores(prevención primaria), dejando constancia de ello en lahistoria clínica para su posterior relación con la medidade la adherencia. Esto nos permitirá predecir la apariciónde la falta de adherencia, “sospecharla”, corroborarlacon la medición y con los resultados esperados deltratamiento, y si éstos no son los adecuados podremosintervenir sobre los mismos para mejorarla y poderconseguir el objetivo terapéutico.El seguimiento de los factores nos permitirá realizar unaprevención secundaria de la no adherencia

6. Las herramientas básicas para mejorar la ad-herencia son la información, la motivación y elseguimiento.El paciente tiene que estar informado para decidir. Elconocimiento de su enfermedad le permitirá dimensio-nar adecuadamente las repercusiones de la misma, elconocimiento de su tratamiento le mostrará cómoobtener el máximo beneficio del mismo y cómo afrontarlos efectos adversos.La información debe estar adaptada a las necesidadesdel paciente que irán modificándose a lo largo deltiempo. Se ofrecerá información oral, escrita y/o elec-trónica contrastada.El conocimiento sólo no es suficiente. La motivación porlos profesionales de salud hace sostenible la adheren-cia, promoviendo el optimismo, brindando entusiasmoy alentando el mantenimiento de los comportamientosde salud entre los pacientes.El seguimiento implica evaluar la adherencia rutina-riamente, midiendo la adherencia y analizando losfactores, ya que a lo largo del tiempo pueden irvariando tanto la decisión inicial de prescribir comolas experiencias del paciente en relación con eltratamiento o su necesidad de ayuda para aumentarla adherencia.

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Que el modelo-sistema de salud se declare solidario,equitativo y universal no alcanza ni es suficiente a lasrazones de ningún paciente. En general, se observa anivel mundial un avance burocrático que entorpece losaccesos a la atención médica, que reduce el tiempo enla relación médico-paciente, que incorpora copagos amodo de “impuestos” a la enfermedad, y que habilita elconsumo de algunos medicamentos en desmedro deotros, perjudicando no sólo la terapia en sí misma, sinoademás al paciente que sigue atado/condenado/escla-vizado por el sistema que lo “cura” a cuenta gotas,aduciendo siempre razones de fuerza mayor… queafectan la adherencia, ya que la máquina de impedirgana por cansancio.

Junto con ello, no debe perderse de vista que en lamayoría de los servicios de salud pública del mundo(India, China, España, Francia, por mencionar sólo algu-nos), los propios médicos (prestadores) están denuncian-do “públicamente” que las administraciones dilapidanrecursos en medicamentos que no agregan calidad devida, no contribuyen a una supervivencia significativa, yque terminan agravando los cuadros clínicos por efectosadversos no considerados en las monografías científicas,abundando en información no relevante, que deforman ocontribuyen a hacerlo el “conocimiento médico”… lo quederiva finalmente en un daño para el paciente, y en otropara los presupuestos disponibles…

En Europa, por citar un ejemplo actual, las decisionespolíticas invaden las decisiones médicas imponiendo unmodelo de atención donde el vínculo médico-pacienteguarda poca o ninguna relevancia, limitándose entoncesa administrar terapias que no siempre se traducen en

resultados positivos para la vida de los enfermos… léase,las administraciones hablan de resultados, pero dichosresultados no se trabajan en concierto, mucho menos encomunidad, generando un universo de daños colateralesque nunca son debidamente cuantificados, ni siquieraevaluados, por lo que los daños, en muchos casos,superan a los “supuestos” beneficios.

Por un lado, las administraciones suelen no enten-der que los medicamentos genéricos no son el fondode la solución terapéutica, y por el otro lado, laIndustria Farmacéutica sigue insistiendo con un mo-delo de costos que no responde a la época, que noencaja en la economía familiar de paciente alguno, yque produce más daños que beneficios, tanto a lasalud pública como a los sistemas solidarios, dondetodo pasa a formar parte de un juego político de tomay daca que termina esclavizando al enfermo, que va yviene sin poder resolver su problema de salud, amerced de las razones de los unos y de las convenien-cias de los otros.

En este punto la adherencia, además de ser parado-jal, se vuelve utópica. (Continuará). ❑

Licenciado [MBA R&D] Víctor Norberto Cerasale, 2014-10-04. Copyright by Cerasale, 2014. Derechos reservados.Exclusivo para Revista Médicos, Medicina Global.http://elbiruniblogspotcom.blogspot.com CIENCIAS MÉDICAS NEWS®http://herenciageneticayenfermedad.blogspot.com CIENCIAS DE LA HERENCIA®http://saludequitativa.blogspot.comGESTIÓN EN SALUD PÚBLICA®siete años ➃ 12 millones de lectores ➃ 165 mil documentoseditados ➃ 170 millones de consultas reales ➃ 67 paísesregistrados [acceso libre y gratuito].

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Medicos 85 - Marzo 2015