MEDIDA MINIMAMENTE INVASIVA DEL GASTO CARDIACO MARIA CATALA MERI

ABRIL 2013

INTRODUCCIÓN

�  LA MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA EN EL PACIENTE SE HA BASADO EN LA MEDICIÓN SERIADA DE VARIABLES COMO:

�  FRECUENCIA CARDIACA

�  PRESION ARTERIAL

�  ECG

�  DIURESIS

�  LAS VARIABLES TRADICIONALES CAMBIAN MINIMAMENTE EN LAS FASES INICIALES DEL SHOCK Y SON UN POBRE INDICADOR DE SU GRAVEDAD.

�  LA CORRELACIÓN DE ESTAS VARIABLES CON EL CONSUMO DE O2 Y EL VOLUMEN INTRAVASCULAR ES NOTABLEMENTE BAJA.

�  CON LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS HA SIDO POSIBLE MONITORIZAR DE FORMA MAS PRECISA DE LOS PARAMETROS HEMODINÁMICOS .

�  UNO DE ELLOS ES EL GASTO CARDIACO (GC).

�  INICIALMENTE SE CONSIGUIÓ GRACIAS A LA DISPONIBILIDAD DEL CATETER DE ARTERIA PULMONAR SCWATZ (CAP) 1970 CONSIDERADO COMO GOLD STANDARD PARA LA MEDICIÓN DEL GC.

GASTO CARDIACO. GC

�  CANTIDAD DE SANGRE EYECTADA POR MINUTO �  NORMAL GC : 4-6,5 l

�  GC = VOL SIST X FCIA CARDIACA

�  INDICE CARDIACO IC = GC/superficie corporal �  IC NORMAL = 2,5 L/m

DETERMINANTES DEL GASTO CARDIACO

�  PRECARGA

�  CONTRACTILIDAD

�  POSTCARGA

�  FRECUENCIA CARDIACA

(VS)VOLUMEN SISTÓLICO

�  NORMAL 50-100ML

�  ES LA CANTIDAD DE SANGRE EYECTADA EN LA SISTOLE POR EL VENTRICULO.

�  SOLO SUPONE UNA PARTE DEL VS QUE SE LLAMA FRACCIÓN DE EYECCIÓN (FE) EN SUJETOS SANOS ESTA ENTORNO A 60-70%

PRE CAR GA

PRECARGA

�  ESTIRAMIENTO MAXIMO DE LA FIBRA MIOCARDICA AL FINAL DE LA DIASTOLE

�  SEGÚN LA LEY DE FRANK STARLING

�  A MAYOR ESTIRAMIENTO MAYOR VS HASTA UN LIMITE

LEY DE FRANK STARLING

DETERMINANTES PRECARGA

�  VOLUMEN SANGUÍNEO �  DISTRIBUCIÓN DEL VOLUMEN

�  POSICIÓN CUERPO

�  PRESIÓN INTRATORACICA

�  PRESIÓN INTRAPERICÁRDICA

�  TONO VENOSO

�  BOMBEO MUSCULOESQUELÉTICO

�  CONTRACCIÓN AURICULAR

PORQUE MEDIR LA PRECARGA

�  HASTA EL 50% DE LOS PACIENTES CON HIPOPERFUSIÓN TISULAR NO RESPONDEN AL VOLUMEN ,POR TANTO SU ADMINISTRACIÓN PUEDE SER PELIGROSA.

�  LA MONITORIZACIÓN DEL CONSUMO DE O2 Y VS NOS AYUDARÁ A PREDECIR LA RESPUESTA DE LOS PACIENTES.

POSTCARGA

�  FUERZA QUE SE OPONE A LA EYECIÓN VENTRICULAR DE LA SANGRE

DETERMINANTES DE LA POSCARGA

�  PRESIÓN AORTICA �  RESISTENCIAS VASCULARES PFCAS

�  ELASTICIDAD DEL ÁRBOL ARTERIAL

�  VOLUMEN SANGUÍNEO ARTERIAL

�  TENSIÓN DE LA PARED VENTRICULAR �  RADIO DEL VENTRÍCULO

�  ESPESOR DE LA PARED VENTRICULAR

LEY DE LAPLACE

�  CUANTO MAS DILATADA Y DELGADA ES LA PARED MAYOR SERÁ EL STRESS

COMO MEDIR LA POSCARGA

�  RESISTENCIAS VASCULARES PERIFÉRICAS

�  PRESIÓN ARTERIAL MEDIA

�  RVS = 700-1600 DINAS SEG/CM2

SISTEMA MEDICION DEL GC

�  INVASIVOS : PICCOMR

�  ES NECESARIO CATETER VENOSO CENTRAL Y UNA VIA ARTERIAL

MONITORES DE GC

�  UNA CANTIDAD DE UN TRAZADOR SE INYECTA AL TORRENTE SANGUINEO Y EL CAMBIO EN SU CONCENTRACIÓN MEDIO EN EL TIEMPO NOS PERMITE EL CALCULO DEL GC.

�  EN EL CASO DE LA TERMODILUCIÓN SE EMPLEA EL CAMBIO DE TEMPERATURA COMO TRAZADOR.

MEDICIÓN GASTO CARDIACO

METODO FICK (1870) ES UNA VARIANTE DE LA TÉCNICA DE LA DILUCIÓN DE N

INDICADOR UTILIZANDO EL O2

CALCULO DEL FLUJO SANGUINEO MEDIANTE LA CAPTACIÓN GLOBAL DE O2 Y EL CONTENIDO DE O2 EN SANGRE VO2=CO x (Ca O2- CvO2) VO2 = CONSUMO DE O2

CaO2 =CONTENIDO ARTERIAL CvO2= CONTENIDO O2 SANGRE VENOSA

CO = VO2 CaO2-CvO2

METODOS NO INVASIVOS MED. GC

�  1. ULTRASONOGRÁFICOS

�  2.MONITORIZACIÓN MEDIANTE BIOIMPEDANCIA

�  3. REINHALACIÓN PARCIAL DE CO2

�  4. ANÁLISIS DE ONDA DEL PULSO

1. METODOS ULTRASONOGRAFICOS

�  SE BASA EN EL PRINCIPIO FÍSICO DE QUE EL FLUJO QUE PASA POR UN ORIFICIO ES DIRECTAMENTE PROPORCIONAL AL ÁREA DE DICHO ORIFICIO Y A LA VELOCIDAD DE FLUJO.

METODO ECOGRÁFICO

�  PARA CONOCER LA VELOCIDAD DE FLUJO SE UTILIZA LA ECO DOPPLER.

�  ACTUALMENTE SON 2 LAS TÉCNICOS �  DOPPLER ESOFÁGICO COLOCACIÓN SONDA A 35 CM DE LA ARCADA

DENTARIA , A NIVEL DE LA AORTA DESCENDENTE.

�  ECO TRANSESOFÁGICA EN LA QUE SE COLOCA EL TRANSDUTOR A NIVEL TRANSGÁSTRICO PARA VISUALIZAR EL VI Y LUEGO SE ROTA A 120º PARA VER EL TRACTO DE SALIDA DEL VENTRÍCULO.

ECODOPPLER

�  SÓLO DETECTA UNA FRACCIÓN DEL GC

�  EMPLEA NORMOGRAMAS PARA ESTIMAR EL DIAMETRO AORTICO

�  POCA PRECISIÓN EN EL CÁLCULO DE CG

�  ÚTIL PARA LA OPTIMIZACIÓN DEL VOLUMEN SISTÓLICO

ECODOPPLER ESOFAGICO

�  COLOCACIÓN DE LA SONDA A 35 CM DE LA ARCADA DENTARIA .

�  ESTIMA EL FLUJO DE LA AORTA DESCENDENTE

2. BIOIMPEDANCIA

�  SE BASA EN LOS CAMBIOS DE RESISTIVIDAD ELÉCTRICA DURANTE EL CICLO CARDIACO.

�  MEDIANTE 2 SET DE ELECTRODOS UBICADOS ALREDEDOR DEL CUELLO Y A NIVEL TORÁCICO INFERIOR.

�  ESTE MÉTODO MUESTRA EXCELENTE CORRELACIÓN EN PACIENTES SANOS PERO LOS RESULTADOS SON INCONSTANTES EN PACIENTES CRÍTICOS, CON ARRITMIAS, EDEMA PULMONAR, ESTERNOTOMIAS ETC…

ANALISIS DE ONDA ARTERIAL

�  MOSTCARE-PRAM

�  REQUIERE LÍNEA ARTERIAL INVASIVA, CENTRAL O PERIFÉRICA.

�  EL AREA POR DEBAJO DE ONDA DÍCROTA DEL PULSO ES PROPORCIONAL AL VS, QUE INFORMA SOBRE EL GC.

�  PERMITE MONITORIZACIÓN CONTINUA LATIDO-LATIDO.

PASOS A SEGUIR .

INDICACION PARA SU USO EN URGENCIAS

�  1. SEPSIS d.diferencial y manejo temprano

�  II .FALLO CARDIACO Diagnóstico diferencial

�  III.MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA DE PACIENTE SHOCK CRÍTICO

�  IV. MONITORIZACIÓN EN PACIENTE ANCIANOS Y PLURIPATOLÓGICOS CON DEPLECCIÓN DE VOLUMEN

PARAMETROS EN MONITOR Valores normales

GC 4-6 l

IC 2,5-3,5 l/m2

VS 60-10T0 ml/Latido

VVS < 13%

RESPONDE A VOLUMEN

RCIA PFCAS 1500-2600 dinas RESPONDE A DROGAS VP

TIPOS DE SHOCK

TIPO IC precarga RVpfcas RVSS

Cardiogénico ê é éé ê

Hipovolémico ê ê é é

Séptico é é é êê

Anafiláctico éê éê éé ê

SHOCK

INSULTO

ACIDOSIS HIPERLACTACIDIEMIA

êSVO2

DAÑO CELULAR FRACASO

MLTIORGANICO

HIPOPERFUSION CELULAR

IC

>2,5 ALTO

HIPOVOLEMIA INSUF. CARDIACA

< 2,5 BAJO

SEPSIS

MANEJO DEL SHOCK

�  LA ELEVACIÓN DE MIEMBROS INFERIORES DURANTE 2 MIN PRODUCE INYECCIÓN DE VOLUMEN AL CORAZÓN DE UNO 300 CC .

�  SE VALORA EL INCREMENTO DEL IC SI ES MAYOR DE 10 % EL PACIENTE ES RESPONDEDOR DE VOLUMEN.

�  POR EL CONTRARIO CAE EL IC ALERTA DE LA IATROGENIA

MANEO DE SHOCK

�  A LOS PACIENTES EN SHOCK SE LES ADMINISTRA DOSIS DE CRISTALOIDES 20 ml/kg EN 15 min. Bolo de cristaloides

�  VVS es superior al 15% admite mas volumen NECESITA VOLUMEN

�  TEST PRL

TEST PLR/TEP (PASIVE LEG RAISE)

MANEJO DEL SHOCK

FCOS INOTROPICOS

DOBUTAMINA IC BAJO

DOPAMINA SVI<30

FCOS VASOPRESORES

DOPAMINA RCIAS PERIFERICAS BAJAS

NORADRENALINA

CONCLUSIONES

�  LA MONITORIZACIÓN DEL GC NOS PERMITE CONOCER EL ESTADO HEMODINÁMICO DEL PACIENTE, EN SITUACIONES DE SHOCK O HIPOPERFUSIÓN, NOS AYUDARÁ A EVITAR LA POSIBLE HIPOXIA DE TEJIDOS Y ORGANOS.

�  TAMBIEN NOS AYUDA EN EL DIAGNÓSTICO DEL TIPO DE SHOCK

GRACIAS…….