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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional

PREGUNTA 4

¿Cuáles son los efectos fisiológicos y fisiopatológicos del asma ocupacional en los

trabajadores: agudos y crónicos? Clasificación del asma ocupacional.

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Asma ocupacional. Una aproximación necesaria al problemaRevista Cubana de Salud y Trabajo 2011;12(1):59-65Álvarez Castelló, Mirta;. Castro Almarales, Raúl L; Ronquillo Díaz, Mercedes; Rodríguez Cala, FidelTipo de estudio: revisión narrativaObjetivo: realizar una revisión bibliográfica para conocer los aspectos más relevantes del asma ocupacional, su prevalencia, fisiopatología y factores implicados en su aparición

Resultados principales:Magnitud: AO equivale a 1/3 de los casos de asma de inicio en la adultez. Hay subnotificación de los casos laborales ya que se notifican entre el 1 % y el 5 % de los casos, se registran solo los que causan incapacidad permanente. En Japón es el 25% de los casos de asma totales. El AO ha ido aumentando a medida que otras patologías como la neumoconiosis ha ido decreciendo, es la enfermedad respiratoria ocupacional más frecuente en la mayoría de los países industrializados. Constituye la enfermedad de mayor riesgo de morir y representa dentro de los casos de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) el 6 %, con una tendencia ascendente en la mortalidad por edades, a predominio de 65 años de edad y más . En Cuba,un estudio realizado en el municipio Guantánamo entre 2000 y 2001 en una empresa metalmecánica, encontró una prevalencia de 2 % de asma ocupacional, aunque el 58,3 % de los trabajadores presentó hiperreactividad bronquial, 25 % tos, 14,2 % disnea y 2,3 % sibilancias . Otro estudio mostro que el tiempo promedio de exposición para el asma ocupacional fue de 16 años, y de 12 para la bronquitis, existiendo necesariamente un tiempo de latencia de meses o años hasta que se produzca la sensibilización a la sustancia causal, tiempo que será menor en los individuos atópicosDefinición de AO: enfermedad con bronco-constricción secundaria a exposición a polvos, gases, vapores y humos en el aire con limitación del flujo aéreo, con o sin hiperreactividad bronquial y por estímulos laborales.Tipos de asma: Mediadas por IgE: provocado por exposición a agentes de alto peso molecular (APM) y algunos de bajo peso molecular (BPM). No mediadas por IgE: producido por la mayoría de los agentes de BPM. Agentes productores son más de 250.

Sustancias de alto peso molecular (APM) (mayor que 5 000). La mayoría son proteínas animales o vegetales. Presentan actividad enzimática, que podría potenciar la alergenicidad al facilitar el paso transepitelial del alérgeno, aunque hay otras con actividad inhibitoria enzimática, que pueden resultar también potentes alergenos. Estos agentes originan reacciones mediadas por IgE.

Sustancias de bajo peso molecular (BPM) (menor que 5000). Son antígenos incompletos. Los que son capaces de producir AO, tienen componentes electrofílicos altamente reactivos, propensos a combinarse con grupos hidroxilos, amino o tilo en las proteínas de la vía aérea. Diversos estudios apuntan a que los isocianatos se conjugarían con la queratina y con el glutatión intracelular. Hay algunas sustancias de bajo peso molecular que, unidos a proteínas transportadoras, también pueden originar una reacción mediada por IgE. Isocianatos, harina, polvo de grano, colofonia, látex, animales, formaldehído y polvo de madera son agentes de riesgo. Los acrilatos son sustancias químicas de bajo peso molecular. Los cianoacrilatos, conocidos como superpegamentos, se emplean ampliamente como adhesivos de contacto para metales, vidrio, goma, plásticos y tejidos, así como para materiales biológicos, incluyendo tejidos y vendas para cerrar heridas en cirugía. Desde el año 1985 se han publicado casos de rinoconjuntivitis, asma e incluso urticaria de contacto 22. Se han encontrado marcadores genéticos para la susceptibilidad a padecer asma ocupacional, como el haplotipo DQB10302 para el cedro rojo, y los HLA DRI y DR4 en el látex. Su diagnóstico temprano es fundamental, pues la recuperación es mayor cuando el obrero afectado se separa de la exposición dentro de los 12 meses de la aparición de sus primeros síntomas.Para diagnosticar una enfermedad ocupacional se requiere de la aplicación de cinco criterios: -Criterio clínico: por los síntomas y signos de la enfermedad.

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-Criterio ocupacional: por la exposición ambiental laboral a sustancias que puedan desencadenar la enfermedad y por el tiempo de exposición. -Criterio epidemiológico: por la existencia de otros casos con la misma enfermedad. -Criterio medicolegal: por la correspondencia con lo establecido en la legislación vigente en el país. -Criterio de laboratorio: por las pruebas complementarias que puedan aportar información objetiva, tanto ambiental como biológica, acerca de la exposición ocupacional del trabajador (mediciones de las concentraciones de contaminantes químicos en el aire de la zona de trabajo, de las sustancias tóxicas, metabolitos o productos de su acción en medios biológicos, pruebas cutáneas para confirmar atopia u otros agentes sospechosos, pruebas de provocación, etc. Debe distinguirse del asma preexistente agravada por el trabajo (AAT), que empeora por la exposición a concentraciones no tóxicas de irritantes o por estímulos ambientales y físicos propios de la actividad laboral. Se debe medir la función pulmonar en todo paciente con sospecha de asma bronquial relacionada con el trabajo. Lo primero, demostrar que el sujeto tiene obstrucción bronquial reversible o hiperreactividad bronquial, mediante la realización de una espirometría y un test broncodilatador. De resultar éste negativo, se realizará un test de provocación bronquial inespecífica con metacolina o histamina. El parámetro más fiable y reproducible para medir la obstrucción pulmonar es el VEF 1. La flujometría seriada puede realizarse con mediciones diarias y frecuentes de flujo pico durante la jornada laboral y fuera de ella, a fin de valorar las variaciones en los valores obtenidos. Otros estudios a realizar en estos trabajadores con sospecha de la enfermedad son las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata. El asma ocupacional es más frecuente en pacientes atópicos, estado que puede definirse con la realización de pruebas cutáneas con aeroalergenos habituales. Un resultado positivo significa que ha existido una exposición sensibilizante previa, no siendo sinónimo de enfermedad alérgica ni de AO, ya que los pacientes sensibilizados pueden estar asintomáticos . Para demostrar anticuerpos IgE a un alérgeno de elevado peso molecular, las pruebas inmunológicas pueden ser útiles, pero con frecuencia son muy limitadas por la falta de reactivos estandarizados y disponibles . La prevención se puede hacer en varios niveles: La prevención primaria: para evitar casos nuevos de AO. Disminuir la exposición a los agentes por eliminación completa , por sustitución por otro o por modificación del proceso. Uso de EPP, recursos de ingeniería de control con monitoreo de niveles de exposición del aire, y enseñanza de la autoprotección y uso de los medios de protección a cada trabajador.Cobra especial importancia el chequeo preempleo para identificar también a los sujetos susceptibles, y desincentivar el hábito de fumar en los mismos. La prevención secundaria para identificar tempranamente enfermedad subclínica. Vigilancia médica periódica con herramientas como cuestionarios, espirometría, y en su caso, pruebas inmunológicas. La prevención terciaria, para minimizar los efectos del ambiente en las enfermedades ya manifiestas y evitar la progresión de la enfermedad y disminuir la invalidez. Respecto del costo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que el costo económico estimado de los hechos especificados es de 10 y 12 % del producto interno bruto (PIB) de los países, deduciéndose que los costos humanos son imposibles de medir . Análisis de validez interna: Se plantea como una revisión bibliográfica, no como una revisión sistemática. Intenta responder a una pregunta sensible. Se describen las bases de datos consultadas, se usan dos palabras claves y se explicita la temporalidad de la búsqueda entre 2000 y 2009. Un criterio de inclusión es encontrar revisiones con texto completo disponibles. No se evalúan los niveles de evidencia.

Grado de respuesta a la pregunta para la que fue seleccionado:P1 25%. Da algunas cifras de prevalencia en estudios, pero son estudios locales que no tienen validez externa. P2 50%. Menciona los agentes de riesgoP4 50%. Clasifica el asma según lo publicado en la mayoría de los artículos

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P5 25%. Indica que para irritantes es menor y para inmunológicas es mayor. P8 25%. Indica marcadores genéticos de susceptibilidad, hábito de tabaco, atopiaP11 25%. Se refiere a encuestas, test cutáneos, pero no profundiza en un tamizajeP13 75%. Enumera los criterios diagnósticosP14 25%. Indica que el diagnóstico precoz es necesario porque el pronostico mejora si se retira antes de los 12 meses de los primeros síntomas.P23 25%. Menciona que el costo equivale al 10% del PIB pero no ahonda en el tema

Occupational asthma.Aronica Mhttp://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/...Tipo de studio: revision narrativaObjetivo: Realizar una revisión narrativa de los principales aspectos del asma ocupacional con fines educativos.

Cobertura o alcance: Definición Clasificación Prevalencia Fisiopatología Mecanismos agentes Signos y síntomas Diagnóstico Tratamiento Resultados

Principal método y/o técnica propuesta por etapa: No detalla

Resultados principales:1. La definición de consenso es que la patología corresponde a los pacientes con obstrucción

variable al flujo aéreo y/o hiperreactividad bronquial en respuesta al ambiente laboral. Existen dos tipos de AO, uno por mecanismo inmunológico, que ocurre después de un periodo de latencia y causado por agentes conocidos como inmunoglobulinas (IgE) y por agentes sin reacción inmunológica. El otro mecanismo es no inmunológico, también conocido como AO inducido por agentes irritantes, después de una o más exposiciones a altas concentraciones del irritante, no hay periodo de latencia. Otra forma de asma ocupacional se conoce como asma agravada por el trabajo.

2. Prevalencia: AO es una parte del total de enfermedades conocidas como enfermedades respiratorias ocupacionales, que incluyen rinitis, laringitis, traqueolitis, bronquitis, EPOC, cáncer pulmonar y enfermedades intersticiales como fibrosis y formación de granulomas. AO es la enfermedad pulmonar con mayor prevalencia en el mundo industrializado. En general, el asma afecta al 5 a 10% de la población mundial y se estima que entre el 2 y el 15% es de origen ocupacional.

3. La incidencia varía entre un 8 y un 12% entre los trabajadores con animales de laboratorio, entre un 7 y un 9 % en los panaderos y en un 1,4% en los trabajadores de la salud expuestos al látex. Estos porcentajes tienen un margen de variación dependiendo del estudio.

4. Fisiopatología: El AO es el resultado de la interacción de muchos agentes ambientales y factores genéticos. Algunos factores ambientales son la vía, la duración, la intensidad de la exposición y el tipo de agente al cual el trabajador es expuesto.

5. Los agentes asociados a causas inmunológicas pueden ser divididas en agentes de alto peso molecular (alergenos como proteínas) y agentes de bajo peso molecular como agentes químicos (isocianatos).

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http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/


6. Los agentes de alto peso molecular pueden inducir la respuesta inmunológica a través de IgE en personas susceptibles y causar asma de forma similar a los pacientes con asma atópica. Estos pacientes o aquellos con historia familiar de atopia tienen un mayor riesgo de desarrollar asma ocupacional por exposición a agentes de alto peso molecular. El hábito tabáquico también es un factor de riesgo.

7. El mecanismo patogénico de los agentes de bajo peso molecular es menos conocido, sin embargo, participarían mecanismos inmunológicos y no inmunológicos. Estos agentes de bajo peso molecular actuarían como haptenos, que combinados con proteínas humanas, se transforman en inmunogenos. Atopia y el hábito tabáquico no son factores de riesgo

8. Las células T activadas también juegan un rol importante en la patogénesis y en la inflamación del AO.

9. Los agentes de bajo peso molecular pueden también causar AO por una acción farmacológica directa. Los isocianatos bloquean los receptores B adrenégicos y altas concentraciones de ácido plicático pueden activar el complemento. Isocianatos y otros agentes pueden estimular los nervios sensoriales, liberando sustancia P y otros neuropéptidos. También pueden inhibir las endopeptidasas que normalmente inactivan estas sustancias. Los efectos son tos, contracción muscular y producción de mucus.

10. El mecanismo de AO causada por agentes irritantes es poco conocido. Este tipo de asma ocurre después de una exposición de alta intensidad seguido de la aparición de síntomas respiratorios agudos persistentes y hiperreactividad bronquial. Agentes que comúnmente causan AO por este mecanismo son los amonios y los cloruros, aunque la lista es extensa. Este tipo de AO tiene características distintas. No hay periodo de latencia y los síntomas aparecen pocas horas después de la exposición.

11. Los signos y síntomas del AO son similares a las otras formas de asma. Pacientes con AO causada por agentes de Alto peso molecular, la rinitis y la rinoconjuntivitis, frecuentemente preceden al inicio de los síntomas de asma, por al menos 1 año.

12. En el AO con periodo de latencia, la mejoría de los síntomas aparece después de una semana con 24 a 48 horas de la ausencia laboral en alrededor de 70% de los pacientes y sobre el 90% de los trabajadores con vacaciones entre 7 a 10 días.

13. El diagnóstico de AO debe ser considerado en todos los pacientes en edad laboral y que comienzan con síntomas o empeoramiento del asma. Se debe realizar un historia detallada de las posibles exposiciones de manera de poder identificar agentes probables. Muchas veces los pacientes no reconocen o relacionan los síntomas con su patología; esto hace necesario que el médico también realice una detallada historia ambiental.

14. El uso de metacolina o histamina puede ser realizada en todos los pacientes con sospecha de AO. Los cambios negativos no excluye el AO si el paciente dejo el lugar de trabajo y en el presente no presenta síntomas. Sin embargo, cambios negativos cuando los pacientes están trabajando y son sintomáticos, puede razonablemente excluir el diagnóstico de AO.

15. Las mediciones seriadas de histamina pueden resultar útiles, dado que empeoran después de un periodo de exposición. Se recomienda u mínimo de 10 a 14 días después de removido el paciente del lugar de la exposición para repetir la prueba. Como mínimo un tercio de los pacientes mejoran el PC20 (Dosis de histamina o metacolina necesario para ocasionar un 20% de disminución en el FEV1, mientras que el paciente que está fuera de su trabajo es significante. La ausencia de mejoría en le PC20 no excluye el diagnóstico de AO.

16. La medición seriada del flujo expiratorio con sujetos trabajando y fuera del trabajo por el mismo periodo es útil para obtener información objetiva para el diagnóstico de AO. Actualmente se recomiendan 4 mediciones diarias. El gold estándar para el diagnóstico y la confirmación del AO es el cambio inhalatorio específico con el agente sospechoso. Sin embargo, este test no es masivo. Este test es útil cuando el diagnóstico de AO permanece en duda después de la monitorización seriada de PEF o con histamina.

17. El aspecto más importante en el tratamiento del AO es el control ambiental. Aparte de esto, el manejo es similar a los otros tipos de asma. Sin embargo, el tratamiento farmacológico no es efectivo en la prevención del deterioro de la función pulmonar en AO inducida por agentes sensibilizantes si los pacientes permanecen expuestos al agente causal. Los

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pacientes con AO producida por agentes irritantes pueden regresar a su trabajo si se aplican medidas adecuadas, control farmacológico, medidas higiénicas, etc.

18. Los resultados del AO depende de varios elementos, como la naturaleza del agente, la concentración, la duración de la exposición, la historia de hábito tabáquico. Los factores que predicen un mal resultado son valores bajos de PC20, mayor duración de la exposición y los intervalos entre la remoción del paciente a la exposición. Sacar tempranamente al paciente de la exposición tiene mayor posibilidad de recuperación. Muchos pacientes con AO con latencia no son recuperados, aún después de varios años alejados de la exposición. Los sujetos con AO por agentes de alto peso molecular tienen resultados menos favorables.

19. Los resultados socioeconómicos del AO varían significativamente.

Referencias principales1. Bernstein L, Bernstein DI, Chan-Yeung M, Malo J-L. Definition and classification of asthma. In:

Bernstein L, Chan-Yeung M, Malo J-L, Bernstein DI (eds): Asthma in the Workplace. 2nd ed 1999, New York: Marcel Dekker, 1-3

2. Tarlo SM, Boulet LP, Cartier A, et al: Canadian Thoracic Society guidelines for occupational asthma. Can Respir J. 1998, 5:289-300.

3. Chan-Yeung M, Malo JL, Tarlo SM, et al: Proceedings of the first Jack Pepys Occupational Asthma Symposium. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 450-471.

Grado de respuesta a las preguntasP1 100%. Esta revisión entrega un detalle de la prevalencia e incidencia a nivel mundial, especificando los distintos países.P2 100%. Esta revisión entrega un detalle las fuentes de exposición, agentes y tipos de industrias con mayor riesgoP4 100%. Esta revisión entrega un detalle las características fisiopatológicas de los distintos tipos de asma ocupacionalP5 100%. Esta revisión entrega un detalle de los mecanismos de acción involucrados en el AO con sus respectivos periodos de latencia.P6 100%. Esta revisión entrega las características clínicas de los diferentes tipos de AO.P8 100%. Esta revisión entrega en detalle una revisión de los riesgos y factores de protección relacionados con el trabajador con AO.P13 100% Esta revisión entrega en detalle los criterios diagnósticos de asma ocupacional, cuando se recomienda retirar al trabajador de la exposición

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Occupational asthmaBardana E.; Bardana, Jr. J. Allergy Clin Immunol; 2008; Volume 121, Number 2Objetivo: Describir la patología asma ocupacional.Tipo de estudio: revisión narrativa

Resultados principalesPrevalencia: AO es entre 9 y 15% de la población de asmáticos.Factores genéticos. Existe susceptibilidad genética pero faltan estudios para confirmarlas. La ausencia de polimorfismo M1 de la glutatión S transferasa se ha asociado a aumento del riesgo de AO por isocianatos. Es posible que la homocigoticidad de la valina GSTP1 pudiera ser un marcador de susceptibilidad para AO por TDI. Estudios recientes muestran que es posible un rol del gen CD14 en la respuesta a endotoxinas que se encuentran en los bioaerosoles a los que están expuestos granjeros, personal de laboratorio con animales y trabajadores de aserraderosLas personas atópicas tienen más susceptibilidad de desarrollar AO por agentes de alto peso molecular. En agentes de bajo peso molecular no la relación no es tan clara porque se se observa relación con isocianatos, maderas rojas y anhídridos ácidos, pero sí se ve con sales de platino, etilendiamida y dimetil etanolamina. Factores no genéticos que influyen en el desarrollo del AO son el ambiente laboral (gases, polvos, humos, vapores y asfixiantes descritos en la tabla 1), condiciones climáticas, tabaco, uso de drogas, infecciones respiratorias, hiperreactividad bronquial y exposición a endotoxinas. Aumentan las crisis y empeoran el asma una vez instalada, las infecciones virales y bacterianas de senos paranasales. Técnicas de PCR muestran que entre el 60 y 90% de los episodios con tos, sibilancias y disminución del VEF tienen presencia de virus.Patogénesis. Dependiendo del agente, su composición, concentración y duración de la exposición, se produce irritación, sensibilización o cambios en el tracto respiratorio. El AO puede ser alérgica y no alérgica. El AO alérgica puede ser mediada por IgE y otras formas inmunológicas. El AO no alérgica, puede ser un síndrome RADS y broncoconstricción por espasmos.En el AO alérgica se requiere un periodo de latencia de meses o años para la sensibilización por agentes de alto peso molecular como proteínas, glicoproteínas y otros descritos en la tabla 1 que inducen respuesta IgE mediada.Los síntomas aparecen en un plazo de meses o años. En el asma no alérgica, aparecen inmediatamente o en pocas horas después de una exposición a irritantes en forma aguda. Respecto de la presencia de hiperreactividad bronquial, es un signo que está presente en muchos cuadros respiratorios y en el 50% de los sujetos con hiperreactividad no hay AO. El test de metacolina tiene un valor predictivo positivo de un 10% pero un valor predictivo negativo de 99%Diagnóstico. La historia es clave para la evaluación inicial, la relación de la broncoconstricción en presencia de agentes laborales. La sensibilidad de la historia para el diagnóstico de AO es de un 87% pero su especificidad es baja, 22%. El diagnóstico de AO basado solo en la historia no es aceptable. El examen físico debe ser acucioso y registrar signos oculares, nasales, sinusales, orofaríngeos y pulmonares. Los tests inmunológicos tienen utilidad limitada. Anticuerpos IgE específicos ayudan al diagnóstico de AO causada por agentes de alto peso molecular, pero por sí solos no se pueden ocupar para determinar la relación laboral de un asma. Exámenes de imágenes sirven para excluir o explicar patología en el diagnóstico diferencial, determinar la extensión del enfisema, la presencia de fibrosis, bronquiectaisas y otros. Las pruebas de función pulmonar sirven para establecer el diagnóstico y la severidad del AO. Si la espirometría es normal, el test de metacolina se puede usar para mostrar la hiperreactividad bronquial. Estos tests deben realizarse con los estándares de la American Thoracic Society y en el caso de la metacolina con concentraciones de 8 mg/mL. También sirve el test de óxido nítrico exhalado, incluso como probable reemplazo del test de metacolina, debido a que es más seguro.La flujometría seriada se puede usar para el estudio del efecto de un agente laboral. Se comparan los volúmenes espiratorios, en períodos en el trabajo y fuera del trabajo. La interpretación debe ser cuidadosa ya que es operador dependiente y ojalá realizada con observación directa. El gold standard para el diagnóstico de AO es el test de provocación bronquial con el agente específico, que es invasivo, y con riesgo, por lo que requiere consentimiento informado.

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La prevención es la herramienta terapéutica más efectiva. Medidas de higiene industrial para eliminar o disminuir el agente, sistemas de extracción. Uso de EPP adecuados con protección respiratoria o equipos de encerramiento o uso de robótica para evitar la exposición del individuo.El pronóstico está dado por la duración de la exposición, la severidad del asma al momento del diagnóstico y el mecanismo patogénico. Si el diagnóstico se hace tempranamente, la mayoría de los trabajadores puede mejorar en la gravedad de su patología. Una vez que se ha realizado el diagnóstico de asma alérgica, el trabajador debe ser sacado de la exposición laboral. En el asma no alérgica el trabajador puede volver a su puesto de trabajo si se define que la exposición causante fue un evento agudo que no se repetirá

Análisis de validez interna del estudio. Esta revisión narrativa, basada en un análisis bibliográfico completo y actualizado a la fecha de elaboración, describe la Prevalencia, Factores genéticos, Factores no genéticos, Patogénesis, Diagnóstico y Tratamiento, Prevención, Manejo y diagnóstico del asma ocupacional, dando respuesta a todas las preguntas anteriores. No es una revisión sistemática por lo que no aplica la pauta de análisis critico para evaluar la búsqueda, los criterios de inclusión ni exclusión, la calidad de los artículos elegidos etc

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 50%. Describe prevalencia de la literatura. No es un artículo que estudie la prevalencia en una población determinadaP2 50%. Menciona las fuentes de exposición en una tabla ordenadaP4 50%. Describe los tipos de asma y los mecanismos de éstaP5 50%. Los describe someramenteP8 50%. Describe factores genéticos, de hábitos y ambientalesP11 25%. No menciona pruebas de tamizaje específicas para población expuesta con o sin síntomas, pero sí un orden de exámenes a realizar una vez sospechada el AOP13 25%. Enumera la secuencia para hacer el diagnóstico de AO desde la sospecha, la historia y los testsP14 50%. Indica que mientras más precoz el diagnóstico y el retiro precoz mejora el pronósticoP21 25%. Se indican las medidas preventivas y de protección personal

Recent developments in occupational asthmaBurge SherwoodSWISS MED WKLY 2 010; 14 0 (9 – 10): 12 8 - 13 2Objetivo: Describir los avances en el tema del Asma Ocupacional.Tipo de estudio: revisión narrativa

Resultados principalesEl asma ocupacional representa el 20% de los diagnósticos de asma.Nuevos riesgos para trabajadores son los productos de limpieza y a fluidos de metales para los cuales no hay aún estándares de manejo.Las guías clínicas 2005 y 2007 de UK sobre métodos diagnósticos, comparan la sensibilidad y especificidad de la medición de IgE específica y la respuesta bronquial no específica con test de provocación específica. El metanálisis de ambas muestra resultados similares en el grupo de trabajadores con exposición actual y con valores normales de respuesta bronquial no específica, con promedio 20% (IC12-32%) deduciendo que un test normal no descarta el diagnóstico de AO. La Sociedad Británica de Tórax ha establecido estándares para el diagnóstico de AO a partir de la segunda consulta: listado de las ocupaciones, mediciones VEF1 / CVF, flujometría seriada con 4 lecturas al día como mínimo durante 4 semanas incluyendo los días de descanso y analizadas por un método validado, prick test, IgE específico para antígenos, consejería al paciente sobre la continuidad del empleo una vez realizado el diagnóstico y finalmente, asesoría sobre la compensación económica posterior por incapacidad.

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Incidencia. Desde 5 a 20% de las asmas del adulto, en los últimos 40 años. La mejor pregunta de screening es si se está mejor en los días no laborales. El AO se puede confirmar en el 50% de los casos que responden afirmativamente a esta pregunta.La exposición a irritantes a bajas dosis ¿puede producir asma?Con exposición aguda el AO se desarrolla en 24 horas y dura 3 meses. Hay evidencia creciente de que la exposición a irritantes en bajas dosis puede producir asma que tiene un período de latencia semejante al asma por sensibilización. Una vez producida es difícil reconocer entre ambas. Sales fluoradas de Al y cloruro de aluminio pueden causar asma. También N2Cl3 en los nadadores de elite, diesel en la cubierta de hielo en los jugadores de hockey y aire muy frío en esquiadores de croos country han demostrado producir alteraciones morfológicas y celulares detectables en las biopsias bronquiales semejantes a asmas no ocupacionales, pero en un menor grado de daño histológico.AO eosinofílica y no eosinofílicaLa hiperreactividad bronquial no específica está presente en la mayoría de los asmáticos y por ello se ha usado como screening para seguir estudiando el asma. La hiperreactividad puede ser temporal y desaparecer si el trabajador es sacado de la exposición. El desgarro inducido se ha usado como marcador de inflamación bronquial eosinofílica y está presente casi en la mayoría de las asmas no ocupacionales. En el AO hay un gran % de casos que no tienen esta eosinofilia. Un estudio de asma por agentes de bajo peso molecular mostró que solo una minoría tenía eosinofilia y que si estaba presente se correlacionaba con el óxido nítrico exhalado. El grupo sin eosinofilia tenía una reactividad bronquial específica menor y también menor respuesta al broncodilatados. Se piensa que hay dos fenotipos de AO con período de latencia. Eosinofilia ausente en el desgarro y óxido nítrico exhalado normal no excluye el diagnóstico de AO.Validación de diagnóstico de AOEl test de broncoconstricción específica es el gold standard, pero no está disponible para todos. La sensibilidad y especificidad de los tests es la siguiente:Serial peak flow records (Oasys score) ≥4 per day and ≥3 weeks S=78%, E=92%Serial peak flow (Oasys score) with<4 per day and <3 weeks[23] S=64%, E=83%Serial peak flow ABC score >15 L/min per hour S=71%, E=92%ΔPEF >5L/min pre/post day shift S=50%, E=91%3.2 x change in non-specific reactivity S=48%, E=64%Workplace challenge S y E no se conoceSpecific challenge S=no se conoce pero menor a 100%, E=no se conoce pero menor a 100%Mediciones seriadas VEF1 o flujometría en el trabajo La evidencia indica que para el diagnóstico de AO se puede usar la medición seriada VEF1 y la flujometría. El % de cambio en el VEF1 es similar al % de cambio en el peak del flujo espiratorio. 4 mediciones diarias por 3 períodos fuera y en el trabajo era un método que arrojaba el Oasys score. Otra forma es la medición del peak del flujo en forma horaria por 8 días en el trabajo y 3 días en descanso. Esta forma se puede realizar pero cada 2 horas. Estas dos formas han mostrado buena sensibilidad y especificidad.Prevención. Reconocer el agente y reducir la exposición ha significado una disminución importante en el AO por látex y glutaraldehído en trabajadores de la salud, pero no se ha visto esta disminución en panaderos ya que para obtener impacto en la sensibilización a harina y enzimas, se debiera disminuir hasta en 10 veces los niveles de exposición a harina. En isocianatos tampoco ha habido impacto.

Análisis de validez interna. Esta publicación no es una revisión sistemática por lo que no procede aplicar la pauta. No se especifica la búsqueda, los criterios de inclusión y exclusión y no se hace análisis de la calidad de los estudios

Referencias principales

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Nicholson PJ, Cullinan P, Newman Taylor AJ, Burge PS, Boyle C. Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthma. Occup Environ Med. 2005; 62:290–9.Fishwick D, Barber CM, Bradshaw LM, Harris-Roberts J, Francis M, Naylor S, et al. Standards of care for occupational asthma. Thorax. 2008; 63:240–50.Toren K, Blanc PD. Asthma caused by occupational exposures is common – a systematic analysis of estimates of the populationattributable fraction. BMC Pulm Med. 2009; 9:7.Bakerly ND, Moore VC, Vellore AD, Jaakkola MS, Robertson AS, Burge PS. Fifteen-year trends in occupational asthma: data from the Shield surveillance scheme. Occup Med (Lond). 2008; 58:169–74.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P2 25%. Se mencionan algunos agentes de riesgoP4 25%. Describe distintos tipos de asma, sin entrar en detalle en los efectos fisiológicos yfisiopatológicos del asma ocupacional.P8 25%. Se mencionan medidas de prevención y fenotiposP11 25%. Se mencionan distintos métodos con su sensibilidad y especificidad pero no se hace referencia específica y completa referida a un examen de scrreningNo se da respuesta a esta pregunta. Los Métodos diagnósticos descritos están referidos a la función pulmonar.P13 50%. Lista claramente los elementos para hacer el diagnóstico de AO

Managing Asthma in the Workplace. An Overview for Occupational Health NursesCarroll, PatriciaAAOHN J. 2004 Nov; 52(11):481-9; quiz 490-1Tipo de estudio: revisión narrativaObjetivo: Actualización del manejo del asma en el lugar de trabajo.

Hipótesis: No describe hipótesis

Cobertura o alcance: Fisiopatología Clasificación Tratamientos Plan para manejo del asma.

Resumen:1. El Instituto Nacional de la Salud ha desarrollado una clasificación de la severidad del asma según

sus signos y síntomas, en cuatro categorías.a. Nivel 1 leve intermitenteb. Nivel 2 leve persistentec. Nivel 3 moderado persistented. Nivel 4 severo persistente

2. En los últimos 15 años, el número de individuos con asma se ha duplicado. Más del 5% de la población tiene asma, y el 66% son mayores de 18 años y se encuentran en el campo laboral. De acuerdo a lo publicado en Estados Unidos, en el año 2001, 15 individuos mueren diariamente de asma.

3. El asma es responsable de 3.4 días por año de pérdida de día laboral por trabajador con asma, resultando en 14,5 millones de ausencias anuales.

4. Se estima que los costos por cuidado del asma alcanzan a 16.1 billones de dólares: 4.6 billones en costos indirectos y 11.5 billones en costos directos.

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5. Para el manejo del asma se debe en primer lugar controlar la inflamación crónica de las vías respiratorias; en segundo lugar manejar el broncoespasmo. Para esto se debe monitorizar la función pulmonar, administrar una terapia que controle mejore y controle a largo plazo y finalmente educar al sujeto. Esta tarea es fácil para las enfermeras de salud ocupacional, Dado que sus pacientes no están severamente enfermos al momento del contacto.

6. Recomendaciones de tratamiento:

a. Nivel 1 leve intermitenteNo requiere medicación diaria .De ser necesario, un agonista beta 2.

b. Nivel 2 leve persistenteBajas dosis de esteroide inhalatorio. De ser necesario, un agonista beta 2.

c. Nivel 3 moderado persistenteDosis bajas o medias de esteroide inhalatorio o lo mismo, mas un agonista beta-2 de acción prolongada.

d. Nivel 4 severo persistenteAltas dosis diarias de esteroide inhalatorio mas agonista beta-2 de acción prolongada mas esteroides orales. De ser necesario un agonista beta 2.

7. Para la evaluación de la función pulmonar, la medición del PEF es el estándar. Con esta prueba los sujetos pueden monitorizar su función pulmonar en forma fácil, independiente, permitiendo que asuman mayor responsabilidad en su autocuidado.

8. Las personas que tienen asma deben conocer de su terapia, manejar los inhaladores y cumplir con su tratamiento.

9. Plan de educación y reforzamiento. Los resultados de un programa incluyen:a. Disminución de los síntomas del asmab. Aumento del conocimiento del asmac. Aumento del automanejo del asmad. Menor número de visitas al médicoe. Menos episodios de dificultad respiratoria

10. El plan debe contenera. Fácil acceso a la informaciónb. Desarrollar y apoyar un proceso de educación y plan de gestión para el asma c. Horarios flexibles para las visitasd. Programas para dejar el hábito del cigarroe. Promover lugares libre de humof. Buenas coberturas de salud

11. La mejor manera de reducir las exacerbaciones del asma en el lugar de trabajo es el control de los trabajadores a las sustancias que se conocen que exacerban el asma. Algunas prácticas son:a. Remover las fuentes a través de sistemas de ventilación limpios y operacionales

con una humedad constante entre 30 a 60%.b. Prohibición de fumarc. Política para sustancias inocuas como colonias, flores, que pueden

desencadenar asma.

Grado de validez interna del estudio: No aplica por tratarse de un estudio de revisión narrativa de la evidencia disponible sobre asma ocupacional.

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Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 25%. Menciona datos de prevalencias de AOP4 25%. Clasifica el asma de acuerdo a su severidad clínicaP13 75%. Esta revisión detalla métodos diagnósticos de asma, y clasifica el asma de acuerdo al grado de severidad.P21 100%. Este análisis abarca medidas ingenieriles, técnicas y administrativas recomendadas para disminuir la exposición a agentes capaces de producir asma.P23 25%. Da información de días de ausentismo laboral, de costos directos e indirectos

Trends in Pulmonary Function and Prevalence of Asthma in Hexamethylene Diisocyanate Workers During a 19-Year PeriodCassidy, L,; Molenaar D,; Hathaway,J.; Feeley, T.; Cummings, B.; Simpson,P.; L SJOEM• Volume 52, Number 10, October 2010Objetivo: Identificar si los trabajadores expuestos a 1,6-hexametileno disocianato tienen una mayor prevalencia de asma ocupacional y una disminución acelerada de la función pulmonar comparada con un grupo control.Tipo de estudio: Estudio de cohorte retrospectiva

Resultados principales Se formaron 2 cohortes que eran empleados de 2 plantas manufacturadoras o productoras de 1,6-hexametileno disocianato .El grupo control estuvo constituido por con sujetos que no habían sido expuestos a este agente, por edad, género, raza y hábito tabáquico. Se utilizó un análisis de coeficiente de regresión. La revisión retrospectiva de fichas médicas fue utilizada para la identificación de casos potenciales de asma ocupacional. El análisis de las pruebas de función pulmonar mostró que, el cambio promedio anual en FEV-1 fue 0,04 l para los controles y de 0,023 l para el grupo en estudio. El efecto de la exposición sobre el grupo control, tiempo y la interacción del grupo en estudio versus el grupo control y el tiempo fueron estadísticamente significativos. Esto sugiere que el FEV-1 para el grupo control disminuye más rápido que el grupo en estudio a través del tiempo. El FVC mostró un patrón similar. Tanto los controles fumadores como en los no fumadores demostraron una gran disminución en FEV-1, lo cual fue un resultado inesperado.Durante el estudio, no se identificaron casos nuevos de inicio de asma en la cohorte. Durante este periodo las mediciones de exposición siempre estuvieron por debajo del límite de exposición de 5ppb con resultados bajo 1 ppb. Ocasionalmente los valores excedieron las 20 ppb.En conclusión, no se observó una disminución significativa del volumen espiratorio después de un segundo comparado con el grupo control.

Grado de validez interna del estudio Se encuentra claramente establecida la pregunta de investigación del estudio, en términos de: la población de interés, los factores de riesgo o pronóstico (variables de exposición), y los desenlaces considerados relevantes., con un diseño apropiado. Se utilizaron criterios de inclusión o exclusión importante tener presentes dado la posibilidad de confusión. Las mediciones fueron realizadas con parámetros objetivos en ambos grupos de la cohorte. No se especifica si hubo ciego entre los sujetos o quienes midieron los resultados. Durante el periodo del estudio no hubo pérdidas de sujetos. Finalmente se consideraron todas las variables confusoras potencialmente importantes

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P2 25% Esta investigación se refiere a un tipo de agente causante de asma ocupacional en una cohorte seleccionada expuesta, no entrega mayor información sobre la exposición a otros agentes.P4 25%. Intenta mostrar variaciones de la función pulmonar en casos y controles

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Occupational Rhinitis and Asthma: Where Do We Stand, Where Do We Go?Castano, Roberto ; Jean-Luc MaloCurr Allergy Asthma Rep (2010) 10:135–142Tipo de estudio: revisión narrativaObjetivo: El propósito de esta publicación es revisar los artículos claves que fueron emitidos durante este período, con miras a la actualización de los hallazgos que representan lagunas en los conocimientos relacionados con estas enfermedades

Resultados principalesLa revisión abarco los temas:

Patogénesis del AO y Rinitis Ocupacional Fenotipos de AO y Rinitis Ocupacional Diagnóstico y Tratamiento de Rinitis Ocupacional Resultados de la Rinitis Ocupacional Frecuencia y factores de riesgo del asma ocupacional Aspectos clínicos del asma ocupacional

Los puntos relevantes son:

1. En años anteriores se ha observado un aumento sostenido de las investigaciones en Rinitis ocupacional y AO. La asociación entre ambas es mejor comprendida, encontrándose mas semejanzas que diferencias.

2. Investigaciones recientes en animales y en humanos sugieren que en el asma ocupacional se interrelacionan factores genéticos, ambientales y eventos estocásticos.

3. Estas enfermedades requieren una buena definición de los fenotipos.4. La Rinitis Ocupacional se clasifica en dos grupos: Alérgica incluyendo las mediadas por

IgE y las no mediadas por IgE y las no alérgicas ocasionadas por agentes irritantes5. Existen dos tipos de asma ocupacional; una que se presenta después de un periodo de

latencia llamada alérgica en el que está involucrado un proceso de sensibilización; y otra que no presenta un periodo de latencia; esta última es conocida como síndrome de disfunción respiratoria reactiva. El asma y la rinitis ocupacional están en esta categoría.

6. Recientemente se ha propuesto el término endotipo para denominar un subtipo de enfermedad definida funcionalmente y patológicamente como un mecanismo molecular o por respuesta al tratamiento.

7. El mecanismo neurológico no alérgico puede jugar un rol importante en la patogénesis de la rinitis ocupacional por inducción de inflamación neurogénica. No se conoce el mecanismo exacto, pero se cree que las neurotrofinas juegan un rol importante. Estas sustancias regularían la síntesis y liberación de neuropéptidos como la sustancia P, neuroquina A, neuroquina B. Los neuropéptidos pueden ser recuperados de las vías respiratorias como resultado de una variedad de estímulos, incluyendo ozono, pH bajos, isocianatos y alergenos.

8. El manejo farmacológico de la Rinitis Ocupacional y del asma ocupacional no difiere de las mismas patologías de origen no ocupacional. Existe consenso que la eosinofilia en las vías áreas juega un rol importante en estas enfermedades.

9. En Inglaterra se ha encontrado que los fluidos metálicos son un agente potencial emergente de asma ocupacional, siendo los disocianatos la principal causa.


Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P4 25% Se hace mención a los tipos de asma ocupacional

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P5 75% En esta revisión se desarrolla el tema de los mecanismos de acción relacionados con el asma ocupacional y los periodos de latencia característicos de cada uno basados en evidencia conocida.

Occupational asthma: Definitions, epidemiology, causes, and risk factorsChang-Yeung Moira; Jean-Luc Malo, MDUptodate. http://www.uptodate.com/contents/occupational-asthma-pathogenesisTipo de studio: revision narrtiva

Objetivo: Realizar una puesta al día del asma ocupacional, con respecto a definiciones, epidemiología, causas y factores de riesgo.

La revisión abarca las ddefiniciones, epidemiología, causas y factores de riesgoLos puntos principales son:

1. Este articulo entrega varias definiciones relacionadas con el asma ocupacional. Se define Asma ocupacional con un cuadro que se inicia durante la vida adulta y es inducido por la exposición a estímulos inmunológicos y no inmunológicos encontrados en los lugares de trabajo.

2. Se ha reportado que la prevalencia del asma fluctúa entre un 5 a un 10% en adultos, aunque con rangos muy amplios. Como ejemplo, la Comunidad Europea Respiratoria reporto un riesgo de asma entre un 10 y un 25%.

3. El riesgo de asma ocupacional en hombres es mayor en los panaderos, reparadores y vendedores de zapato. Entre las mujeres, el riesgo es mayor entre vendedores y reparadores de zapatos, estaciones de tres, grabadores de joyería, trabajadores de madera y panaderos.

4. La localización geográfica influye en la distribución de asma y respuesta bronquial. Hay una menor prevalencia de AO, atopía y hiperrespuesta en regiones mediterráneas en comparación con países de habla inglesa.

5. Los agentes que causan Asma Ocupacional inmunológica se dividen en 2 categorías: los de alto peso molecular y los de bajo peso molecular. Fluor e isocianatos son los agentes más comunes en países desarrollados, representando el 20% de los casos. El Asma ocupacional no inmunológica s causada por varios agentes como gases irritantes, cigarro, aerosoles, etc.

6. La intensidad de la exposición es el factor más importante en el desarrollo de asma ocupacional.

7. La relación dosis respuesta, límites permisibles no han sido establecidos.8. La atopía es asociada con la sensibilización a agentes de alto peso molecular.9. No existe claridad en el efecto del factor genético en el desarrollo del asma ocupacional.


Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado. P1 25%. Se mencionan datos de la prevalencia en distintas publicaciones P2 50% Menciona los agentes de riesgo y ocupacionesP4 25%. Esta revisión narrativa no usa una respuesta satisfactoria a esta pregunta, dado que hace nefas en otros temas como los agentes causales.P5 75%. Hay una discusión de los mecanismos de acción del asma ocupacional tanto para agentes de alto peso molecular como de los de bajo pero molecular, considerando los periodos de latencia asociados a cada tipo.P8 50%. Describe factores de riesgo como los genéticos y ambientales.

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P16 25%. Indica que la relación dosis respuesta y los límites permisibles no han sido establecidos para todos los agentes

Occupational asthma: PathogenesisChan-Yeung, Moira ; Louis-Philippe Boulet, MD, Jean-Luc Malo, MD Up to date. http://www.uptodate.com/contents/occupational-asthma-pathogenesisTipo de artículo: revision narrativaObjetivo: Realizar una puesta al día del asma ocupacional, con respecto a la patogénesis.Cobertura o alcance:

Tipos Patología Genética

Resumen:10. El asma ocupacional es una enfermedad caracterizada por limitaciones variables del flujo

aéreo, hiperreactividad e inflamación como resultado de la exposición a agentes presentes en el lugar de trabajo.

11. Los tres principales de AO que han sido descritos: Inmunológico mediado por IgE específico, inmunológica sin evidencia de participación de IgE y no inmunológico, de tipo irritante.

12. En el caso de AO inmunológica, la patología es similar a la observada en el asma no ocupacional. Los cambios patológicos pueden persistir desde semanas a años después de haber finalizado la exposición. Un estudio de biopsias de 16 personas con AO que habían cesado la exposición entre 3 y 24 semanas mostró descamación epitelial, alteraciones de los cilios, hiperplasia de la musculatura lisa y fibrosis subepitelial. También se encontraron células inflamatorias, eosinófilos y linfocitos en mayor cantidad comparados con sujetos normales. Trabajadores con AO por isocianatos, después del retiro de 5 a 21 meses, tuvieron disminución de la fibrosis subepitelial pero persistencia de la infiltración celular inflamatoria. Se supone que la hiperreactividad bronquial se mantiene por la persistencia de la inflamación y esta condición junto a los cambios estructurales de la vía aérea se observan incluso en pacientes que se supone están curados del AO y que han sido retirados desde hace años de la exposición.En el AO hay factores genéticos de susceptibilidad involucrados relacionados con la capacidad individual de inmunoregulación (Antígenos HLA clase 2),la biología epitelial e inmunidad mucosa, con la diferenciación de células Th2. Se ha detectado participación de genes como glutatión S transferasa, GSTM1 y N acetil tranferasa.

13. Mecanismos IgE mediados. Los agentes de alto peso molecular (proteínas animales y fluor) actúan como un antígeno completo e inducen la producción de anticuerpos IgE, los cuales juegan un rol importante en la patogénesis de la enfermedad, similar a la de los alérgenos inhaladores en el asma alérgica.Algunos agentes de bajo peso molecular, incluyendo las sales de platino, ácidos anhídridos, también inducen anticuerpos IgE específico, probablemente actuando como haptenos, que se unen a las proteínas para formar antígenos funcionales. Mecanismos no mediados por IgE. Se ve en los agentes de bajo peso molecular que producen AO por un mecanismo no inmunológico y no se conoce bien este mecanismo. Estos trabajadores no son atópicos, el patrón de respuesta de limitación de la vía aérea es diferente a los IgE mediados y cuando se aíslan las moléculas de IgE, éstas carecen de la capacidad de producir sensibilización pasiva.Independiente del agente, en los casos de participación antígeno Ig E y anticuerpos, se produce una cascada de eventos inflamatorios de tipo celular y de mediadores químicos.Cuando se hace estudio de exposición a un agente específico existen tres patrones de respuesta: 1.- una reacción asmática aislada en pocos minutos que alcanza su máximo en media hora y dura 1,5 horas. 2.- Una reacción tardía que aparece a las 6 horas, alcanza su máximo a las 10 horas y persiste por 48 horas. 3.- una reacción bifásica temprana y tardíaLa detección de anticuerpos IgE en agentes de bajo peso molecular es difícil. En el caso de TDI solo el 50% tiene Ac positivos detectables. La razón de ello se atribuye a que 1.- los Ac

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tienen una vida media corta de dos días. 2.- la aparición de nuevos determinantes antigénicos después de unirse la IgE específica a conjugados de albúmina. 3.- distintos métodos de conjugación de haptenos con un carrier y los métodos de ensayo 4.- mecanismos patogénicos distintos a los IgE mediados.

14. El AO debido a la exposición de agentes irritantes (amonio, humo de tabaco) puede ser el resultado de un mecanismo no inmunológico como la denudación del epitelio respiratorio, inhibición de los receptores b-2 adrenérgicos o la producción de sustancia P al dañar los nervios sensoriales.

15. El AO no inmunológica se caracteriza por la ausencia de periodo de latencia y, frecuentemente por un alto nivel de exposición.


Grado de respuesta para las preguntas que fue seleccionadoP2 50%. Menciona los agentes de acuerdo a su peso molecularP3 50%. Se refiere a los artículos en que se hace seguimiento y evaluación funcional y con biopsias a pacientes con AO retirados de la exposiciónP4 100%. Describe claramente los mecanismos fisiopatológicos de producción del asma en agentes de alto y de bajo peso molecular indicando las áreas en que aún no están claros los mecanismosP5 50%. Para agentes como TDI menciona claramente el mecanismoP8 25%. Menciona los mecanismos genéticos involucrados en la susceptibilidad para AO

Occupational asthma: Current concepts in pathogenesis, diagnosis, and managementDykewicz, MarkJ Allergy Clin Immunol March 2009Tipo de estudio: revisión narrativaObjetivo: Proporcionar una revisión de los principales tópicos de las enfermedades alérgicas, dirigido a médicos e investigadores en el tema.

Resultados principales:El AO es el 25% de las asmas que aparecen en el adulto. Se clasifican en asmas por sensibilizantes y por irritantes y el asma tipo RADS.El término usado es Asma Relacionada con el Trabajo e involucra el asma que se exacerba por agentes en el trabajo (como alergenos, irritantes o ejercicio) o el asma que es producida por éstos. Fisiopatología del AOEl AO inducida por sensibilizantes tiene un período de latencia al que sigue la aparición de síntomas clínicos. Tiene una base inmunológica mediada por Ac IgE y también se han demostrado mecanismos no inmunológicos en algunos sensibilizantes como el colofón. Estos agentes se pueden clasificar en sensibilizantes de alto peso molecular que son de más de 10 kilodalton como las proteínas inhaladas, sensibilizantes de bajo peso molecular que son químicos reactivos que actúan como haptenos y que inducen una respuesta inmunológica cuando se unen a proteínas propias del individuo formando antígenos que son reconocidos como tales. Hay más de 250 agentes sensibilizantes reportados y se muestran en la tabla 1 del artículo. En los trabajadores de industrias de detergentes y en los que procesan huevos se han identificado claramente estos alergenos. Pero en otras actividades como panaderos, no es el trigo necesariamente el que produce el asma como sucede en las personas alérgicas a la harina de trigo, sino que son otros alergenos presentes en la harina como los inhibidores de alfa amilasa, tiorredoxinas que tienen reacción cruzada con alergenos del pasto, Tri a 14 un inhibidor de proteinasa y también los aditivos usados en panadería como hongos, alfa amilasa. No está claro el porqué unos alergenos producen reacción por vía inhalatoria y otros por vía digestiva. Usando suero de pacientes panaderos alérgicos se ha visto que

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los alergenos de la tiorredoxina pueden producir una reacción cruzada con la tiorredoxinas el pulmón. La hipótesis es que en las células B al compartir los epitopes de tiorredoxinas de cereales y de humanos se puede producir una reacción cruzada con el consecuente cross linking de tiorredoxina IgE específica que lleva a la liberación de mediadores inflamatorios incluso sin exposición y que serían los responsables del deterioro de la función pulmonar en panaderos. La inflamación observada en agentes de alto peso molecular se caracteriza por la presencia de eosinófilos en cambio la producida por agentes de bajo peso molecular se caracteriza por la presencia de neutrófilos. En estos agentes de bajo peso molecular, la presencia del mecanismo IgE mediado, se ve solo en algunos de ellos, como el ácido ftálico, anhídrido trimetílico, sales complejas de platino, cromo, níquel, epoxi aminas y penicilinas. En los otros, aún no está claro el mecanismo. Ejemplos de mecanismos inmunológicos en agentes de bajo peso molecular son el anhídrido trimetílico que al ser inhalado reacciona con cualquier Ac IgE que esté unido a mastocitos produciendo un compuesto conjugado que es reconocido como blanco o “target” por los Ac IgG antitrimetil produciendo una reacción de cross linking de IgE y activando los mastocitos. En el caso de los isocianatos no está claro, pero en algunos pacientes hay Ac IgE para isocianatos como es TDI y hexametilen di-isocianto. Si se encuentran estos Ac son marcadores específicos causales de AO. IgG para isocianatos es menos específica pero es más sensible y es un buen marcador de exposición. Cuando cesa la exposición a TDI los niveles séricos de IgE específica descienden, no así los niveles de IgG, por ello se piensa como marcador de exposición. Los mecanismos inmunológicos no mediados por IgE que se han postulado, se relacionan con la producción de una proteína quimoatractante en los monocitos. La medición de esta proteína en sangre periférica en pacientes con AO por isocianatos tiene una sensibilidad de 79% y una especificidad de 91%, superior a las pruebas de Ac específicos para TDI. Cuando no se detectan IgE sérica, los linfocitos de la mucosa bronquial generan CD4+, IL5+ y CD25+. Pruebas realizadas en ratones sugieren que en el caso de los isocianatos el asma está comandada por los linfocitos T CD4. Otro cambio bioquímico es la sobreexpresión de metaloproteinasas, cuya importancia está dada por el rol que juega en los cambios estructurales del asma. Otro hallazgo es la detección de IL8, citoquina quimioatractante para los neutrófilos. Esta inflamación neutrofílica se ha visto también en pacientes con asmas no ocupacionales.El AO producida por irritantes tiene como representante de exposición aguda al RADS, cuyo mecanismo no se entiende completamente pero se sabe que comienza con daño al epitelio bronquial que desencadena la liberación de mediadores inflamatorios que activan las vías adrenérgicas y no colinérgicas, más la liberación de neurotransmisores que termina en una inflamación neurogénica. También se activan los macrófagos y se produce degranulación de los mastocitos. Toda esta inflmación produce finalmente alteraciones de la arquitectura con engrosamiento subepitelial, de las glándulas mucosas y de la musculatura lisa.Factores de riesgo y epidemiologíaAdemás de las propiedades físico-químicas e inmunogénicas de los agentes de riesgo, lo más importante en el AO son los niveles y el tiempo de exposición. El tabaco no se ha demostrado que tenga una asociación directa pero para algunos agentes, esta asociación es importante. Atopia se relaciona con sensibilización a agentes de alto peso molecular y no con agentes de bajo peso molecular excepto en algunas excepciones. Rinitis y conjuntivitis son factores de riesgo. Estudio de serie de casos de AO (n25) que presentaban rinitis y conjuntivitis se determinó que el 77% tenía rinitis y el 82% tenía conjuntivitis que precedieron a los síntomas de AO. Otro estudio de Finlandia con 420 casos de rinitis, el 37% tenía AO. Si se relaciona el RR de compensación por incapacidad por asma es de 5,4 si está presente la rinitis. Los factores genéticos estudiados son HLA alelos clase II para agentes sensibilizantes de bajo y de alto peso molecular especialmente animales. TDI y riesgo de AO se ha relacionado con HLA-DQAI*104 y DQBI*0503. TDI y factor protector se ha relacionado con HLA-DQA1*101 y DQB1*0501. Pero hay resultados discordantes con estudios de USA, Alemania y Korea, situación que hace pensar que existen diferencias geográficas (relacionadas con distintas ocupaciones y coexposiciones), problemas con las muestras y la metodología para estudiar los fenotipos. Se han determinado polimorfismos de la enzima glutatión S transferasa que protegerían contra el AO por TDI.

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La prevalencia es difícil de calcular. Se supone que el 25% de las asmas del adulto son AO, pero hay diferencias en definiciones, en criterios diagnósticos, en clasificaciones de exposiciones ocupacionales. La aproximación se realiza por dos fuentes de datos: estadísticas de sistemas de vigilancia y estudios poblacionales, estadísticas de sistemas de compensación médico legal. Los resultados difieren porque en el primer caso están los que probablemente tienen AO (en los que puede subestimarse el AO porque es posible que el trabajador deje el trabajo con alg{un síntoma sin haberse terminado de estudiar ni de reportar el asma “sesgo de sobrevivencia”) y en el segundo los que ya están confirmados. Kogevninas (2007) realizó el seguimiento de 6837 personas del estudio European Community Respiratory Health Survey 1990-1995, que no presentaban síntomas respiratorios en esa época. Se midió metacolina y encuesta de síntomas respiratorios. 10 años después el riesgo de AO cambió de 10% a 25% (tasa de incidencia anual de 250 a 300 casos/millón/año, lo que sugiere que el AO está subestimada. Mayor riesgo tienen quienes estuvieron expuestos a inhalación aguda (RADS) de fuego, mezclas de productos de limpieza, derrames de productos químicos con RR 3.3 (IC 95% 1.0 – 11.1 p=0.051). Las ocupaciones fueron pintores, trabajadores de la madera, enfermería, agricultura, forestales, limpieza, cuidadoras, eléctricos. Los riesgos son mayores en exposiciones a agentes de alto peso molecular pero también agentes de bajo peso molecular e irritantes (látex, isocianatos, productos de limpieza) son grandes aportadores de AO. DiagnósticoEl artículo provee de un flujograma para el diagnóstico. La historia ocupacional y la relación de síntomas con el trabajo a través de un cuestionario donde las Guías 2008 ACCP establece preguntas claves que deben estar: 1. ¿hubo cambios en el proceso productivo antes de la aparición de los síntomas? 2. ¿hubo una exposición especial 24 horas antes de los síntomas? 3. ¿hay variación de los síntomas en el trabajo comparado con fuera del trabajo?4. ¿tiene conjuntivitis y rinitis alérgica que empeoran en el trabajo?A esto se deben agregar los datos de las exposiciones ocupacionales antiguas y si hay otros compañeros con síntomas semejantes. También se debe cotejar estos datos con las hojas de seguridad de los agentes MSDS.Tests que objetiven el AOTienen falsos positivos y falsos negativosEspirometría y flujometría (peak de flujo expiratorio)Son operador dependiente y requieren de la participación del paciente. Las guías establecen que las mediciones de flujo espiratorio cada dos horas versus 4 veces al día tienen la misma sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de AO por sensibilizantes. Menos de 4 veces al dia son menos efectivos. Debiera medirse por 4 semanas con 1 semana fuera del trabajo. La sensibilidad y especificidad de la evaluación de “peak expiratory flow rates” comparadas con el test de inhalación específica es alta. Sensibilidad 64% (IC 95% 43%-80%) Especificiad 77% (IC 95% 67% a 85%).Test de hiperreactividad bronquial inespecíficaUn test negativo de metacolina, casi excluye el diagnóstico de AO por sensibilizantes. Un test positivo está en AO y en infecciones respiratorias recientes, uso de tabaco, bronquitis crónica y atopia sin asma. Se sugiere que el test sea realizado al final de la semana y repetirlo 14 días después de estar fuera del trabajo. Variación de 3 veces o más de la PC20 entre el test en el trabajo y fuera del trabajo aportan evidencia para que el diagnóstico de AO.Test de inhalación específicaPara demostrar la relación directa entre el agente y el asma. Es el gold estándar pero está disponible en pocos lugares.Tests inmunológicosEl test cutáneo a una proteína alergénica tiene un alto valor predictivo negativo y excluye el diagnóstico de AO. Si se usan alergenos comunes no laborales sirven para evaluar cómo éstos están aportando al AO. Hay algunos sensibilizantes de bajo peso molecular que pueden estar asociados a Ac IgE, pero los extractos químico-proteicos para test cutáneos no están disponibles en el mercado. Hay algunos tests in vitro para IgE específica con buena sensibilidad, que cuando son positivos apoyan el diagnóstico de AO a agentes de bajo peso molecular, pero aún no están validados los kits comerciales.

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Pruebas de provocación en el trabajoMonitorización con espirometría en AO por sensibilizantes. Se debe establecer el nivel basal de VEF1. Se usa cuando la relación laboral es dudosa y cuando hay varios sensibilizantes involucrados.Recuento celular en esputo inducidoLos eosinófilos aumentan a >2.2% en AO por agentes de alto peso molecular y algunos de bajo peso molecular. Los neutrófilos aumentan >50% en AO eosinofilica y no eosinofílica. Sirve para aumentar la especificidad del diagnóstico cuando se usa flujometría seriada y se ha sugerido que ayuda a establecer un diagnóstico más precoz incluso antes de los síntomas respiratorios y los cambios pulmonares.Óxido nítrico exhaladoHay pocos estudios que muestren resultados de este examen usado en el trabajo y su relación con Ac IgE.Diagnóstico diferencial. Disfunción de cuerdas vocales, irritaciones de la vía aérea superior, hipersensibilidad respiratoria, neumonitis, rinosinusitis, factores psicogénicos, otras neumopatías laborales y otros.Manejo. Cese de la exposición es la intervención que mejora el pronóstico. Cuando esta medida es imposible, se intenta la reducción de la exposición a través de cambio de puesto de trabajo, EPP, medidas ingenieriles, pero estas medidas son poco efectivas en muchos agentes. Por ejemplo, no sirven en TDI y otros agentes de bajo peso molecular. Se requiere en estos casos, monitoreo médico continuo. La inmunoterapia puede ser considerada en algunas AO por alergenos provenientes de animales, pero hay pocos datos de la eficacia de este tratamiento. Por consenso de expertos, dado la poca evidencia que existe, se indica que los trabajadores con AO derivada de la exposición a agentes irritantes, pueden seguir expuestos siempre que se tomen las medidas ingenieriles que eviten un episodio accidental agudo nuevo y se usen EPP respiratorios. Se debe mantener el tratamiento medicamentoso e implementar las prestaciones económicas de incapacidad permanente.Prevención y vigilanciaUn caso de AO es un evento centinela en la empresa y debe buscarse en otros trabajadores expuestos.Prevención primaria. Reducir la exposición eliminando el agente causal o sustituyéndolo, modificación del proceso, uso de respiradores y controles de ingeniería monitoreando los niveles ambientalesPrevención secundaria. Diagnóstico precoz en etapa de enfermedad subclínica. Vigilancia médica usando cuestionarios, espirometría y tests inmunológicos.Prevención terciaria. Disminuir el impacto en el trabajador con AO para evitar la progresiónPronóstico y resultadosEl pronóstico depende del cese de la exposición al agente sensibilizante, de la gravedad del AO al momento del diagnóstico y de la duración de la exposición al agente.Se deben seguir los pacientes con AO una vez retirados del medio ambiente con el agente, porque la función pulmonar puede mejorar los primeros dos años de la suspensión de la exposición. En TDI un estudio mostró que el test de metacolina se mantuvo hiperreactivo incluso después de 10 años de no exposición. Otro estudio con varios sensibilizantes mostró que la recuperación fue del 32% con un rango entre 0 y 100% en un seguimiento con promedio de 31 meses. La prevalencia global de hiperreactividad bronquial no específica fue 73%, pero la persistencia de ésta fue mayor para los agentes sensibilizantes de alto peso molecular.Los mejores resultados se asocian a exposiciones más cortas.Implicancias clínicas y futurasSe requiere conocer mejor la patogénesis y los tests diagnósticos para el AO en agentes de bajo peso molecular. La introducción del análisis celular del esputo requiere más estudio. También se requiere definir los componentes de un buen sistema de vigilancia para la prevención de la ocurrencia y la prevención del AO

Análisis de validez interna

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Es una revisión narrativa que pretende una puesta al día de los conceptos actuales de patogénesis, diagnóstico y manejo del AO. No cumple con los requisitos de una revisión sistemática. No indica la búsqueda, ni criterios de inclusión y exclusión ni análisis de calidad de los estudios. Incluye 73 referencias desde 1987 al 2008. Aborda todos los temas en forma de resumen. No corresponde análisis crítico pero es un completo acopio de los puntos tratados en cuanto a prevalencia, agentes etiológicos, fisiopatología, manejo preventivo. Incluye flujogramas de decisión e indica cuando las indicaciones son basadas en criterio de experto

Grado de respuesta a las preguntas para las cuales fue seleccionadoP1 75%. Describe estudios dedicados a estudiar la prevalencia y el seguimiento del estudio europeo del quinquenio 1990-1995 que muestra la hipótesis de subestimación de la prevalencia del AO P2 75%. Muestra cuadro de fuentes más frecuentes de exposición, agentes de riesgo y ocupaciones involucradas. Se refiere a grupos de ellos en la descripción de la fisiopatologíaP3 75%. Muestra algunos estudios de seguimiento y valoración de la función pulmonar una vez suspendida la exposición. Para TDI muestra un estudio de seguimiento a 10 años.P4 75%. Clasifica los tipos de asma. No se refiere a las manifestaciones clínicas específicasP5 100%. Detalla el nivel de conocimiento actual para los distintos grupos de agentes y la brecha de lo que aún queda por estudiar especialmente en los agentes de bajo peso molecularP9 50%. Menciona Guías como ACCP 2008 en que abarcan todos los tópicos desde la vigilancia, el diagnóstico, el manejo y la prevención. No se refiere específicamente a sistemas de vigilancia usando tests de tamizaje, sino que a la vigilancia mencionando cuestionarios y estableciendo como hacer el diagnósticoP11 50%. Menciona cuestionarios y posteriormente, las pruebas que ya dejan de ser tamizaje, pero indica su sensibilidad y especificidadP13 100%. Se establece claramente el flujograma para el diagnóstico de AOP14 100%. El retiro del trabajador se establece que debe ser lo más precozmente posible para mejorar el diagnóstico. Por consenso de expertos se indican las condiciones en que un trabajador pueda seguir expuesto en caso de AO por irritantes.P21 25%. Se mencionan pero no se profundiza en los tipos de medidas ingenieriles y administrativas y EPPP24 25%. Se indica que hay deterioro social y económico producto del cese de la exposición mediante el retiro del trabajador. También se indica lo lento del sistema de compensaciones para incapacidad permanente

COMISIÓN DE SALUD PÚBLICA. CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD- MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMOASMA LABORALEspañaLugar de origen: EspañaValidez legal: Formal. Ministerio de Sanidad y Consumo, EspañaAño de aplicación: 2000

Objetivo: ilustrar acerca de la cumplimentación del protocolo correspondiente para la detección de sospecha de asma en el puesto de trabajo.Campo de aplicación: El protocolo se aplicará a todos los trabajadores con exposición a alérgenos de elevado y bajo peso molecular, de los que se incluyen listados orientativosCobertura o alcance:

Definición del problema Evaluación del riesgo Protocolo de vigilancia específica Normas para el cumplimiento del protocolo médico Conductas a seguir

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Principal método y/o técnica propuesta por etapa cubierta por el documento según lo establecido en el campo 7 (descripción método). Para la elaboración de los protocolos, se constituyeron varios gruposde trabajo, que, coordinados por los representantes de las Comunidades Autónomas, permitiese la elaboración en paralelo de varios de ellos. Finalmente, una vez concluido el procedimiento interno de elaboración delos mismos, han sido sometidos a consulta y adecuadamente informadospor Agentes Sociales (CEOE, CEPYME, UGT, CCOO y AMAT) y SociedadesCientíficas (SEMST, SEEMT, AEETSL, SESPAS y SEE), con cuyosrepresentantes se mantuvieron reuniones al efecto, en el Ministeriode Sanidad y Consumo, habiéndose incorporado a la redacción final loscomentarios recibidos que se consideró mejoraban el texto presentado.

Resultados principales:El asma laboral se define como un cuadro de obstrucción bronquial reversible al flujo aéreo asociado a una hiperreactividad bronquial, provocado por la exposición a polvo, vapores, gases o humos presentes en el lugar de trabajo Si se trata de un posible Síndrome de Disfunción Reactiva de Vías Aéreas, habrá que tener en cuenta los siguientes criterios diagnósticos

Ausencia de enfermedad respiratoria previa. Comienzo de los síntomas tras una exposición única accidental. El agente causante es un gas, humo o vapor en altas concentraciones, con propiedades irritantes. Los síntomas pueden comenzar durante las 24 horas siguientes a la exposición y persisten un mínimo de 3 meses. Presencia de síntomas de broncoespasmo: tos, disnea y sibilancias Posible obstrucción bronquial en las pruebas funcionales respiratorias. Prueba de provocación bronquial con metacolina positiva. Se han descartado otras enfermedades pulmonares.

En 1980 se conocían ya más de 200 agentes capaces de provocar asma en el medio laboral, pero es difícil todavía conocer su prevalencia e incidencia real. En general, se estima que la prevalencia de asma en la población general es de un 5-10% y, de éste, un 5% puede ser de tipo ocupacional. Sería quizás más exacto hablar de prevalencia de asma ocupacional para cada agente y tipo de industria, pero faltan aún datos y estudios al respecto. La incidencia real del asma laboral depende de factores ambientales y de algunas características del huésped que lo harían más susceptible.La prevalencia del asma en España se sitúa entre el 5 y el 14% de la población, de la que el porcentaje correspondiente a asma ocupacional podría ser entre el 2 y el 15%. Japón es el país con mayor prevalencia con un porcentaje estimado próximo al 25% de todos los casos, posiblemente relacionado con el alto nivel de industrializaciónEl cuestionario es siempre un elemento clave como primer paso para la identificación de nuevos casos de asma laboral. Se suele establecer la separación entre alergenos de Elevado Peso Molecular (EPM) y de Bajo Peso Molecular (BPM) por encima y por debajo de 10 kilodaltons. El dalton es la unidad de peso molecular (masa atómica) definido como el equivalente a 1.657×10-24 g. Como dato de utilidad, añadiremos que en los antígenos de Bajo Peso Molecular se suelen diferenciar aquellos en los que el mecanismo inmunológico se conoce o en los que sólo se supone, división que, aunque ficticia, suele resultar útil. Los de EPM incluyen moléculas tipo proteínas, glicoproteínas y péptidos de origen animal, vegetal, bacteriano y micótico, que oscilan entre pesos moleculares de 20.000 a 50.000 KdaNo se conoce con exactitud por qué un individuo se sensibiliza y otro no. Aparte de la índole del alergeno, existen otros factores que favorecen una posible sensibilización, como son la historia previa de atopia, una hiperreactividad bronquial preexistente, el hábito de fumar y el llamado timing de la exposición, o sea, la frecuencia, intensidad y duración de la exposición al posible antígenoLos alergenos inducen producción de IgE específica frente al agente en cuestión, y a veces de IgG, lo que constituye la base de una respuesta de Hipersensibilidad tipo I. Los de BPM son moléculas generalmente de < 1 Kda, que pueden producir reacciones de hipersensibilidad tipo I Gell y Coombs, mediadas por IgE, y a veces por otros mecanismos no siempre bien establecidos.

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Se ha propuesto que la exposición a un agente irritante en altas concentraciones desencadena un proceso de inicio rápido que produce una lesión y destrucción masiva del epitelio bronquial. El daño epitelial tiene diversas consecuencias nocivas como alteración en las funciones de las células del epitelio El daño epitelial tiene diversas consecuencias nocivas, como alteración en las funciones de las células del epitelio, disminución de la síntesis de factor relajante derivado de las mismas y liberación de mediadores con propiedades tóxicas e inflamatorias. Con todo esto se desencadena el mismo proceso inflamatorio que tiene lugar en el asma. Como consecuencia de todo ello, pueden aparecer finalmente cambios irreversibles en la estructura de las vías respiratorias, con lesiones crónicas y persistencia de los síntomas de broncospasmo (7). El estatus asmático es el asma prolongada (28). Alivia sólo parcialmente con el tratamiento y es con frecuencia incapacitante. Puede evolucionar hacia la insuficiencia respiratoria crónica con aumento de la pCO2 arterial. Complicaciones tardías frecuentes son su asociación con EPOC y la aparición de arritmia ventricularCuando la clínica que presenta el trabajador sea sugestiva de asma, se compruebe con las exploraciones enumeradas más adelante (espirometría basal sugestiva de patrón obstructivo o que responda a pruebas de broncodilatación) y se confirme en el estudio específico la implicación causal del agente en cuestión, se llegará al diagnóstico de asma laboral.La aplicación del protocolo de detección de una posible asma laboral estará indicada cuando exista la posibilidad de que el trabajador pueda sensibilizarse por exposición a cualquiera de las sustancias descritas hasta la actualidad, precisando para ello la exposición a la sustancia y un período de latencia que es variable según el agente y que no existe en el RADS, unidos a factores inmunológicos personales inexcusables y, ocasionalmente, a hábitos coadyuvantes.Factores de riesgo ambientales: Tendrán riesgo de padecer este tipo de asma laboral aquellos trabajadores expuestos a altas concentraciones de sustancias inhaladas irritantes para las vías respiratorias en lugares donde las medidas de ventilación y aireación sean insuficientes para la cantidad de agente en el ambiente. Deberá existir necesariamente un tiempo de latencia de meses o años hasta que se produzca la sensibilización.A) Concentración: cuanto mayor sea, aumentará el riesgo de sensibilización a la sustancia.B) Tiempo de exposición: será necesario para dar pie a que se desarrollen los mecanismos inmunitarios en los trabajadores. La experiencia clínica muestra que el paso de los años no hace desaparecer el riesgo de enfermedad pero sí la hace menos habitual.C) Ventilación y aireación del lugar de trabajo: las condiciones deficitarias favorecerán la sensibilización. Factores de riesgo de susceptibilidad individual 1. Asociación de Atopia y agentes de EPM: la mayoría de los agentes ocupacionales de elevado peso molecular inducen asma por este mecanismo. La asociación previa de ambos facilita la aparición del síndrome.2. Asociación de Hiperreactividad bronquial (HRB) previa y agentes de BPM. Muchos de los agentes manejados en el medio laboral pueden ser irritantes para las vías respiratorias, sobre todo los de bajo peso molecular.3. Hábito de fumar y otros antecedentes (32): en general, el riesgo de padecer HRB tras la exposición a alergenos laborales es mayor en fumadores, y parece claro que el tabaco favorece la sensibilización. Si se combina el rasgo atópico con el tabaquismo, todavía se incrementa más este riesgo. Antecedentes personales como inhalación de drogas, infecciones respiratorias de repetición, reflujo gastroesofágico y asma bronquial previo pueden cursar con hiperreactividad bronquial facilitando el desarrollo de asma laboral.VALORES LÍMITE AMBIENTALES (VLA) E ÍNDICES BIOLÓGICOS DE EXPOSICIÓN (BEIs)Para la valoración de los niveles de riesgo hay que decir que no resulta fácil delimitar el nivel de seguridad de la concentración de un determinado agente ocupacional. Son conocidos y manejados los TLV (Threshold limit value) o valor límite umbral de concentración ambiental de un agente, por encima del cual podrían aparecer alteraciones para la salud, aunque carecen de valor como prueba de diagnóstico clínico. Lógicamente, este TLV es diferente para cada sustancia y sólo se dispone de algunos de los agentes que se manejan. Lo delimitan las entidades gubernamentales pertinentes y puede ser variable de un país a otro, según conocimientos científicos y disposiciones legislativas. De cualquier modo, estos TLV tienen valor de recomendación y no es obligatorio su cumplimiento

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por ley. Los valores TLV más conocidos y respetados son los de la ACGIH (American Conference of Governamental Industrial Hygienists), entidad federal de los EE.UU.Para llegar al diagnóstico de un asma laboral a través de la HistoriaClínica (17) es importante:1. Establecer una sospecha clínica de asma (37-38). Resaltar la existencia de síntomas sugestivos de broncospasmo: tos, opresión torácica, disnea y/o sibilancias, tras la exposición al agente durante un tiempo de latencia variable, que oscilará entre meses y años. Cuando el paciente está sensibilizado, la clínica se desencadena con exposiciones muy pequeñas, inmediatamente después del contacto o unas horas más tarde. Es habitual que el paciente empeore al finalizar la jornada laboral y conforme avanza la semana, para mejorar en fines de semana o en períodos vacacionales Otros datos de la historia clínica que pondrían en la pista de estar ante un asma de origen laboral son: asociación con otras enfermedades atópicas como rinoconjuntivitis o urticaria, paciente asmático conocido que empeora en la edad adulta, presencia de otros compañeros de trabajo con clínica similar en presencia de un posible agente sensibilizante, hobbies sugestivos, cría o convivencia con mascotas,2. Establecer el diagnóstico de asma bronquial. Basta con hallarnos ante una clínica típica y una espirometría basal que se ajuste a un patrón obstructivo, con test de broncodilatación positivo (aumento del VEMS porencima de un 20% respecto al valor basal tras administración de un broncodilatador como salbutamol o terbutalina).Si el estudio funcional es normal, hay que demostrar la hiperreactividad bronquial por medio de un test de histamina o metacolina que será practicado en la consulta del especialista, por tratarse de una prueba no exenta de riesgo de reproducir un broncospasmo grave.CONTROL BIOLÓGICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECÍFICOS— Analítica general: Puede ser normal, pero a veces puede detectarseeosinofilia con/sin leucocitosis.— La radiografía de tórax puede ser normal.— Espirometría basal (39).PATRÓN VENTILATORIO OBSTRUCTIVO (34)— CVF normal o descendida.— VEMS: descendido por debajo del 80% del valor de referencia.— FEF 25-75%: descendido por debajo del 60% del valor de referencia.— VEMS/CVF: porcentaje inferior al 70% del valor realGRADOS DE ALTERACIÓN OBSTRUCTIVA 1. Ligera: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, entre el 80 y el 65%.2. Moderada: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, entre el 64 y el 50%.3. Grave: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, entre el 49 y el 35%.4. Muy grave: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, por debajo del 35%.Para llegar a demostrar que el ambiente laboral es el responsable de la clínica se consideran principalmente los siguientes métodos (17-40):— Medición seriada del pico-flujo espiratorio: se realiza por medio de un medidor de pico-flujo, pidiendo al paciente que haga 3 registros cada 2 horas aproximadamente, apuntando el mejor de ellos, desde que se levanta hasta que se acuesta, durante 2 ó 3 semanas en el trabajo durante 2 ó 3 semanas en el trabajo y durante te otras 2 ó 3 semanas fuera de él, incluyendo siempre los fines de semana.Para facilitar el trabajo al paciente, se admite reducir el número de lecturas diarias a unas 4 ó 6. La valoración se efectuará de la siguiente manera: se considera el registro como sugestivo de asma cuando existe una variación diaria entre la mejor y peor medición de un 20%, y será un registro típico de asma ocupacional en el caso de observarse un empeoramiento en los días de trabajo, con mejoría los días de fiesta, fines de semana o vacaciones— Medición de la función pulmonar mediante espirometría, antes y después de cada turno laboral. Es menos práctico que el método anterior.

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— Medición seriada de la hiperreactividad bronquial inespecífica, con test de metacolina o histamina efectuado tras un período continuo de trabajo comparándolo con otra determinación realizada tras 4 semanas de descanso. Como se ha dicho antes, éste es un test no exento de riesgos, y que es preferible manejar en la consulta del especialista.Demostrar que el paciente está sensibilizado a un agente que se encuentra en el lugar de trabajo es una tarea laboriosa, que requiere la colaboración del servicio de prevención, directivo y técnico, recogiendo las medidas de protección e higiene industrial que se aplican en la empresa.De todas formas, han de conocerse, al menos de manera somera, las maniobras que permiten detectar un mecanismo inmunológico en el diagnóstico de asma profesional debido a un agente determinadoDetección de anticuerpos específicos tipo IgE (y a veces IgG4) por medio de técnicas in vivo e in vitro:— Técnicas in vivo: Son las pruebas cutáneas, principalmente pricktest y, en algunos casos, intradermorreacción (ID). Para realizar este tipo de pruebas se requiere que el posible alergeno esté preparado de forma estandarizada y estable con una composición, potencia y estabilidad conocidas.Notar que los alergenos de bajo peso molecular suelen comportarse como haptenos, y para hacer las pruebas será necesario asociarlos a un carrier tipo albúmina sérica humana. Tienen la ventaja de ser pruebas rápidas, relativamente baratas y bastante sencillas de realizar, pero su interpretación tiene algunos problemas ya que todavía hoy existen numerosos agentes, sobre todo de bajo peso molecular, para los que las pruebas son negativas, bien porque no actúan por un mecanismo IgE, porque su preparación no sea la adecuada, o incluso por desconocimiento del verdadero agente responsable (13-45).— Técnicas in vitro: Permiten demostrar de forma directa la presencia del anticuerpo específico contra el antígeno sospechado en sueroLas técnicas más empleadas son:• RAST: Radioallergosorbent Test y RAST-inhibición (una variante delmismo).• Pruebas de ELISA.• TLH: Test de Liberación de Histamina.

Confirmación de la relación causal entre asma y uno o varios agentes ocupacionales: Test de Provocación Bronquial Específica con Antígeno(46):— Estudio de paciente expuesto a un agente todavía no reconocido como agente causal de asma ocupacional.— Determinar causa concreta de asma ocupacional en un paciente expuesto a un ambiente laboral complejo.Por razones médico-legales.— Cuando el diagnóstico no queda claro por historia clínica, pruebas funcionales y serológicas.Resumen de la sistemática de esta prueba: no existe un solo método uniformemente estandarizado a causa de las grandes diferencias clínicas,físico-químicas y patogénicas entre agentes. En general, el sistema variará según la naturaleza del agente: líquido, sólido o gaseoso, volátil, soluble en agua, etc., y también si existe o no un mecanismo inmunológico conocido. El alergeno se administrará por medio de nebulizadores, inhaladores de polvo seco o cabinas de inhalación, siendo este último el ideal por reproducir las condiciones del medio de trabajo, y sobre todo si se trata de agentes en forma de humo, vapores o gases. Es recomendable que este tipo de prueba se realice con personal adecuadamente entrenado y bajo la supervisión del especialista, que será quien realizará la prueba en las condiciones óptimas para el paciente, y dado que no están exentas de riesgo, como por ejemplo reproducir un broncospasmo grave.El control de los Índices Biológicos de Exposición (BEIs) no puede servir como orientación clínica de la evolución pero sí de los riesgos potenciales en el puesto de trabajo. Por otra parte, la mayoría de las sustancias implicadas carecen de índice recomendado.

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Si el paciente refiere o se detectan signos o síntomas de alarma de padecer asma bronquial en el medio de trabajo, se realizará un estudio exhaustivo de higiene industrial, para reducir al máximo los límites de exposición al agente sospechoso o confirmado por el estudio pertinente— Medidas para reducir la concentración ambiental de contaminantes(17-47):— Actuar con una adecuada ventilación sobre el foco emisor y el entorno laboral de riesgo.— Limpieza estricta y mantenimiento adecuado para evitar riesgos de escapes y accidentes.— Sustituir agentes de riesgo por otros que no lo sean o lo sean en menor grado.— Adecuar el agente de riesgo a condiciones en que su inhalación no sea posible. Es típico el caso del Bacillus subtilis en la industria de detergentes, que ha sido prácticamente erradicado al pasar a elaborar detergentes en forma de grano grueso en lugar de polvo fino, tal como se fabricaba antes.— Medidas de protección personal para reducir o, si es posible, evitar la exposición:— Realizar rotaciones periódicas de los puestos de trabajo donde la exposición es mayor.— Usar guantes y mascarillas apropiados para cada agente según se indica en guías apropiadas.— Realizar los controles médicos periódicos dirigidos a detectar sensibilizaciones y/o afectación clínica.Se apartará al trabajador de la fuente de exposición si existe sensibilización al agente.El servicio de prevención deberá implantar medidas de información y formación de los trabajadores con el fin de minimizar el riesgo detectado.— Seguimiento postocupacional:Muchos individuos que padecen asma laboral persisten con hiperreactividad bronquial y síntomas asmáticos en muchos casos durante mucho tiempo, a veces años incluso, tras alejarse del medio de trabajo causante de su enfermedad, especialmente si el agente es de bajo peso molecular. Por tanto, es necesario el seguimiento periódico mediante historia clínica y pruebas funcionales respiratorias. Puede ser recomendable la monitorización de Peak-Flow.

Grado de validez interna:Se elabora un protocolo por una entidad gubernamental para ser aplicada en España. No se detalla el método de búsqueda de evidencia, ni la calidad de los trabajos seleccionados. Sin embargo, al revisar la bibliografía, está basada en los principales trabajos que a la fecha se conocían y realiza una buena síntesis de la situación actual al año 2000.

Referencias principales:1. Austen HF. Diseases of immediate type hypersensitivity. Harrison’s Principles of Internal Medicine,

XIV ed. New York, McGraw Hill, Health Professions Division, 1998, 310: 1860-1868.2. Malo JL, Chan-Yeung MM. Occupational Agents. Asthma. PJ Barnes, MM Grunstein, AR Leff, AJ

Woolcock. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia© 1997.3. Sen D, Wiley K, Williams G. Occupational asthma in fruit salad processing. Clin Exp Allergy 1998;

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epidemiology: validity and reproducibility. Thorax, 1993; 48: 214219.5. Hinojosa Macías M: La prevención en el asma ocupacional. Rev. Esp Alergol Inmunol Clín, 1997, Vol.

12, nº 4: 211-217.6. Guidelines for the evaluation and impairment/disability in patients with asthma. American Thoracic

Society. Position Paper. Am Rev Resp Dis, 1993; 147, 1056-1061.7. Vandenplas O, Delwiche J-P, Evrard G, Aimont P, van Der Brempt X, Jamart J, Delaunois L.

Prevalence of occupational asthma due to latex among hospital personnel. Am J Resp Crit Med, 1995; 151: 54-60.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 75%. Se hace mención a la prevalencia en España y Japón.P2 100%P4 50%. Se hace una revisión de los efectos del asma con la información con la que se contaba al año 2000

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P5 50%. Se realiza una clasificación del asma con los antecedentes con que se contaba a la fechaP8 100%P9 25%. No se hace mención específica de esto a nivel internacional, todo se relaciona con la realidad española.P10 100% Se entrega una lista con los valores límites de exposición.P13 100%. P14 100%P 15 100%P21 25% Se entregan recomendaciones generales para disminuir el riesgo especifico de exposición pero no se especifican los EPP precisos para cada agente o grupo de agentes ni su grado de certificación.Environmental Isocyanate-Induced Asthma: Morphologic and Pathogenetic Aspects of an Increasing Occupational DiseaseFisseler-Eckhoff, Annette; Holger Bartsch , Rica Zinsky and Joachim SchirrenInt. J. Environ. Res. Public Health 2011, 8, 3672-3687Tipo de estudio: revisión narrativaObjetivo: Proporcionar una revisión y actualización de los aspectos fisiopatológicos y mecanismos de acción de los las reacciones tóxicas asociados a isocianatos.Cobertura o alcance:

Manifestación Clínica de la Exposición a Isocianatos. Patogénesis del asma asociada a isocianatos. Diagnóstico del asma asociada a isocianatos

Resultados:Las enfermedades ocupacionales aumentan año a año. De acuerdo a la organización Internacional Labour (ILO), en el 2000, estimó que al menos 160 millones de personas se enfermarían como resultado de injurias relacionadas con el trabajo. El AO puede ser dividido en asma no inmunológica (asma inducida por agentes irritantes) y asma inmunológica. Los trabajadores afectados por este tipo de patología, son forzados a abandonar sus trabajos. El AO inmunológico se caracteriza por que los agentes inducen hipersensibilidad a muy bajas concentraciones lo que dificulta la monitorización y por otra parte, no todos los trabajadores expuestos son sensibles y desarrollan la enfermedad.Los isocianatos son químicos muy reactivos por uno o mas grupos (─N=C=O). La principal reacción de este grupo químico es la reacción con etanol, dando como resultados uretanos, con aminas y agua. El producto es ácido carbámico que no es estable y reacciona a aminas, liberando dióxido de carbono. Los actuales niveles de seguridad para las concentraciones de isocianatos en Alemania varían entre 0.024 mg/m³ para metil isocianato hasta 0.054 mg/m³ para diciclohexilmetano-4,4-disocianato. En el Reino Unido, los limites de exposición son 0.02 mg/m³ para todos los isocianatos en un promedio de 8 horas y 0.07 mg/m³ para exposiciones de 15 minutos. Los disocianatos a altas concentraciones pueden tener efectos tóxicos directos en las membranas mucosas o pueden actuar a bajas concentraciones como agentes sensibilizantes después de unirse a diferentes proteínas. Concentraciones tan bajas como 1 ppm inducen cambios funcionales significantes en los humanos e inflamación en los tejidos pulmonares No se conoce con certeza si el asma por isocianatos está o no mediada por IgE. En bajas concentraciones, los isocianatos pueden inducir reacciones alérgicas como el asma aguda, neumonia por hipersensibilidad o alveolitis aguda. Después de una exposición persistente a bajas concentraciones se puede desarrollar enfermedad pulmonar obstructiva y muy raramente fibrosis.Existe un debate sobre el hecho que exista una predisposición genética en el desarrollo de AO por isocianatos. Varios grupos han investigado posibles genes involucrados en el metabolismo de isocianato, se han observado varios polimorfismos y correlaciones significativas deben aun ser demostradas.Debido a la variedad de síntomas, la exposición variable, mecanismos aun poco conocidos, hacen que el diagnóstico no sea fácil y requiere de varios pasos:Herramientas diagnósticas para el asma asociada a isocianatos:

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ETAPA DIAGNÓSTICA RESULTADOEXAMEN MEDICO: anamnesis, tiempo de exposición

Verificación clínica del asmaConfirmación de la exposición a isocianatosEspecificar grado de exposición

EXAMENES. Test de metacolina, espirometría, SIC

Confirmación del diagnóstico

INVESTIGACION INMUNOLOGICAIgE específica o IgG

Indicador de asma inducida por isocianato, no muy sensible

Referencias principales -International Labour Organization (ILO). Work-Related Fatalities Reach 2 Million Annually; ILO: Geneva, Switzerland, 2002; Avaiable online: http://www.ilo.org/global/about-the-ilo/press-andmedia- centre/press-releases/WCMS_007789/lang--en/index.htm (accessed on 27 February 2011).-Dykewicz, M.S. Occupational asthma: Current concepts in pathogenesis, diagnosis, and management. J. Allergy Clin. Immunol. 2009, 123, 519-528; quiz 529-530 -Mishra, P.K.; Samarth, R.M.; Pathak, N.; Jain, S.K.; Banerjee, S.; Maudar, K.K. Bhopal Gas Tragedy: Review of clinical and experimental findings after 25 years. Int. J. Occup. Med. Environ. Health 2009, 22, 193-202. -Bakerly, N.D.; Moore, V.C.; Vellore, A.D.; Jaakkola, M.S.; Robertson, A.S.; Burge, P.S. Fifteen-year trends in occupational asthma: Data from the Shield surveillance scheme. Occup. Med. (London) 2008, 58, 169-174. -Wisnewski, A.V.; Jones, M. Pro/Con debate: Is occupational asthma induced by isocyanates an immunoglobulin E-mediated disease? Clin. Exp. Allergy 2010, 40, 1155-1162. - Banks, D.E. Use of the specific challenge in the diagnosis of occupational asthma: A “gold standard” test or a test not used in current practice of occupational asthma? Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2003, 3, 101-107. - Palikhe, N.S.; Kim, J.-H.; Park, H.-S. Biomarkers predicting isocyanate induced asthma. Allergy Asthma Immunol. Res. 2011, 3, 21-26.

Análiss de validez interna: No aplica por ser revisión narrativa

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1. 25%. Solo hace mención al asma asociada a isocianato.P4 50%. Solo hace mención al asma asociada a isocianatoP5 50%. Menciona los mecanismos para isocianatos indicando que no son del todo conocidos

Asma profesionalJares, EdgardoRevista Alergia México 2004;51(2):73-84ObjetivoTipo de estudio: revisión narrativa

Resultados principalesDefinición. Asma es ocupacional cuando es provocada por exposición a polvo, gases, vapores, humos presentes en el lugar de trabajo, o por contaminación aérea de la vecindad de una fábrica. Otra definición es obstrucción variable de la vía aérea e hiperreactividad bronquial debido a la sensibilización por un agente laboral. La diferencia del asma común agravada por irritantes en el trabajo, pero considera como laboral aquella presente previamente que desarrolla sensibilización en el trabajo. Frecuencia. Es la neumopatía laboral más frecuente. SWORD, sistema de vigilancia en UK, el año 1998, el asma era el 27% de las neumopatías laborales. El estudio de Blanc en 1999 indica que el 9% de los casos con asma preexistente reactivaron su asma por exposición laboral. En UK la

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http://www.ilo.org/global/about-the-ilo/press-andmedia-


incidencia anual de asma es de 40 por millón, pero ocupaciones como pintores a soplete expuestos a isocianatos y resinas epóxicas tienen una incidencia 38 veces mayor. En Francia, la causa más frecuente es harina de trigo (23,3%). En Sud Africa los agentes son isocianatos y látex. Para establecer la causalidad laboral la historia clínica no es específica ya que la prueba de comprobación específica comprueba solo el 50% de los casos. El estudio de Gautrin el año 2000 muestra que en 800 aprendices expuestos a agentes de alto peso molecular, la tasa de sensibilización por persona fue de 7,9% para animales de laboratorio, 4,2% para harina y 5,2% para látex. Becklake (1999) reportó sensibilización entre el 13 y 33% en técnicos de laboratorio expuestos a animales, 9 a 18% en panaderos expuestos a harina y alérgenos relacionados, 5 a 11% en trabajadores dentales expuestos a látex. El estudio de Jaakkola (2003) muestra que el riesgo de contraer asma de inicio en la adultez es mayor para las ocupaciones de la industria química, goma, plásticos, madera y papel. Relacionado con género, en varones es más alto en forestal y metales y en mujeres, faenas de limpieza y odontólogas. Ariff (2003) USA, muestra un OR 5.44 en trabajadores de limpieza y 6.88 en limpiadores de equipo. Factores dependientes del huésped. Atopia predispone para agentes de alto peso molecular. Genéticos, el halotipo HLA-DQB1*0501 protege para el asma inducida por isocianatos por la presencia del aminoácido valina, en cambio el halotipo HLA-DBQ1*0503 se asocia a aumento de la susceptibilidad por la presencia del aminoácido aspártico. En asma por cedro rojo el ácido plicático eleva la frecuencia de HLA-DQB1*0302 y disminuye HLA-DQB1*0501. Hay estudios que muestran relación con polimorfismo del gen de glutatión transferasa y su relación con asma por isocianatos, ausencia de IgE específica para ellos y pruebas de provocación bronquial tardía. En trabajadores expuestos a platino con pruebas cutáneas positivas hay aumento de HLA-DR6 y en exposición a animales de laboratorio hay aumento de HLA-DR4 y B15. Tabaco, aumenta el riesgo de sensibilización por IgE. En exposición a animales de laboratorio, tabaco y atopia son sinérgicos. Hiperreactividad bronquial, no es un factor predisponente para el asma ocupacional, si bien está presente en todas las asmas. En alérgenos de alto peso molecular tras un período sin exposición puede desaparecer manteniéndose positiva la IgE y la prueba de provocación especifica.Clasificación. De acuerdo a latencia entre exposición y respuesta. RADS por exposición aguda masiva a irritantes. Los síntomas aparecen a las 24 horas y llegan a su máximo en 1 semana y desaparecen después de meses. Inmunológica: Por agentes de alto peso molecular que proteínas procesadas como antígenos completos que generan IgE específica. Por agentes de bajo peso molecular que son haptenos que se unen a proteínas del paciente para formar antígenos completos. Metales, antibióticos y anhídridos ácidos forman IgE específica.Agente causal. El cuadro 2 muestra 19 agentes de bajo alto molecular y 13 agentes de bajo peso molecular con sus ocupaciones respectivas. Diagnóstico. Historia clínica, diagnóstico de asma, demostrar que el ambiente es la causa, identificar al agente causante, demostrar la causa directa entre ese agente y la enfermedad. Con historia clínica de sintomatología sugerente, para demostrar que el ambiente es la causa, la flujometria seriada en período de dos semanas sin estar trabajando y de dos semanas estando en el trabajo, es útil y su sensibilidad aumenta si se realizan mediciones cada dos horas. Para evitar sesgo, se pueden usar medidores digitales de pic de flujo que registran los valores automáticamente y se debe efectuar la prueba de metacolina al comienzo y al final de estos dos períodos para agregar objetividad y apoyar el diagnóstico. La flujometría tiene debilidades que deben ser consideradas, como errores, ausencias o inventos de registros, olvido de las mediciones, variaciones en las concentraciones del alérgeno ambiental. Un estudio de Quirce realizado a trabajadores a los que no se les avisó que sus registros quedarían grabados, mostró que el 55% de los informes eran correctos, el 23% con errores en la hora o el valor de la medición y el resto inventados con medición inexistente. Las pruebas cutáneas positivas indican presencia de la enfermedad, pero si el agente es de bajo peso molecular las pruebas tienen menos aplicación ya que son haptenos. En el caso de trabajadores expuestos a sales complejas de platino, el estudio de Merget (2001) mostró que cuando fueron removidos de la exposición por tener prueba cutánea positiva, a los 6 meses mostraron disminución de los síntomas y atenuación de la prueba cutánea. Para isocianatos existen pruebas de alta especificidad (89%) y baja sensibilidad (21%). Otras pruebas son el estudio celular de esputo inducido (para estudiar eosinófilos y neutrófilos) y medición de óxido nítrico exhalado.

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Evolución. El periodo de latencia varía según el agente. Es mayor para los agentes de alto peso molecular. Un estudio muestra que al año de exposición el 40% de los expuestos a isocianatos, y el 18% de los expuestos a cedro rojo, presentaban síntomas. Chang-Yeung reportó que al cesar la exposición a cedro rojo, la intensidad de los síntomas y la severidad de la enfermedad mejoraron, pero persistió la hiperreactividad bronquial. La presencia en el trabajo, se asocia a peor pronóstico. En el estudio de Coté se muestra que quienes permanecieron expuestos a cedro rojo, el 37.5% se deterioró y el 62.5% permaneció estable, 10% mejoró pero ninguno se recuperó y las medidas para disminuir la exposición no influyeron en la evolución. Se han descritos muertes en personas que siguieron expuestas. El tiempo entre la aparición de los síntomas y la remoción del trabajo se relaciona con el pronóstico. También la gravedad al momento del diagnostico refleja la intensidad de la respuesta inmunológica e inflamatoria y se asocia a peor pronóstico. La mejoría es mayor los dos primeros años de cese de la exposición y después se llega a un periodo de estancamiento.Prevención. Disminución de la exposición: aspiradores potentes de polvos, humos. Cambios de materias primas. EPP de máscaras y trajes especiales. Evitar el tabaco en agentes productores de IgE. Detección temprana de la sensibilidad y los síntomas

Análisis de validez interna.Es una revisión narrativa y no cumple con las exigencias de una revisión sistemática. Abarca los aspectos básicos del asma. La revisión incluye artículos entre 1977 y 2003.

Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:P1 75%. Menciona estudios donde se estudiaron la prevalencia e incidencia en paísesP2 75%. Menciona un amplio listado de ocupaciones y agentes P3 50%. Menciona estudios donde se plantea la relación del cese de la exposición y la disminución de síntomas y su relación con el pronóstico. P4. 50% Menciona los mecanismos irritativos y sensibilizantes y la clasificación de asmaP5. 25%. Los mecanismos y el periodo para generar síntomas por isocianatos y cedro rojo.P8 75%. Menciona los factores relacionados con el huésped (genéticos, hábitos).P11 25%. Solo menciona pero no hace análisis profundoP13 75%. Lista los pasos a seguir, desde la pesquisa de síntomas, el diagnóstico de asma, la asociación con el trabajo, la identificación del agente de riesgo y la relación de causalidad directa con el agente.P14 50%. Indica la relación entre pronóstico y retiroP21 25%. Lista en general, medidas para la prevención

Occupational asthma in the developing and industrialized world: a reviewJeebhay MF; Quirce S.Int J Tuberc Lung Dis. 2007 Feb;11(2):122-33Tipo de estudio: revisión narrativaObjetivo: Artículo State of the Art Series que describe los avances en el tema del Asma Ocupacional.

Resultados principales:Datos epidemiológicos. En los últimos 20 años, las enfermedades ocupacionales pulmonares como EBOC, asma y neumoconiosis producidas por material particulado, son la causa más frecuente de discapacidad y mortalidad en los países en desarrollo y son el 10% de las enfermedades ocupacionales en los países industrializados como Reino Unido. El AO es la patología ocupacional más común en los países industrializados y la segunda causa en los países en desarrollo, después de la neumoconiosis. Entre el 10 y 15% de las asmas del adulto, son ocupacionales. La fracción atribuible poblacional es semejante en ambos tipos de países (13 a 15%) pero es menor en los países en desarrollo que tienen poca industrialización (6%). En el primer grupo de países los agentes de riesgo más frecuentes son isocianatos, granos, humos, polvo de

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maderas, tinturas de pelo y la incidencia de AO es de 18 * 100.000 habitantes (datos de los países Escandinavos). En los menos desarrollados, son los agentes de limpieza y pesticidas y presentan una incidencia de 2 * 100.000 habitantes. La tabla 3 muestra en detalle los agentes de riesgo y las ocupaciones de los diferentes estudios epidemiológicos. Cabe hacer notar que las estadísticas no son completas y dependiendo de los países ha diferencias interregiones. También se observan diferencias por género, en unos países es más alta en varones y en otros en mujeres, dependiendo de los registros. Respecto de las ocupaciones hay resultados según los estudios. Para plantas procesadoras de alimento se reportan prevalencias de 17% si hay granos, de 11% para exposición a harina en panaderías, 3% para pescados. En exposición a isocianatos, la prevalencia es de 15 a 30%. Para procesos con madera, 3 a 7%.Definiciones. Asma relacionada con el trabajo es aquella producida por un agente específico y presente en el trabajo. Incluye también aquella asma pre-existente que se agrava en el trabajo por exposición a agentes.Dos formas de presentación: asma alérgica con mecanismo inmunológico, en que hay un período de latencia para desarrollar la sensibilización antes de la aparición de los síntomas. Son entre el 70 y 90% de las AO. Asma por irritación inducida, sin mecanismo inmunológico, caracterizada por aparición de síntomas post exposición única o múltiple a altas concentraciones de irritantes. Los criterios diagnósticos dependen de los países. En la tabla 1 se presentan las definiciones claramente. Para asma inmunológica se requieren 4 criterios: diagnóstico médico de hiperreactividad de la vía aérea, temporalidad entre los síntomas y la exposición, asociación de síntomas y exposición laboral, evidencia de exposición a un agente conocido productor de asma, o cambios en el VEF1, test de metacolina positivos y con cambios frente a la exposición laboral, prick test dérmico positivo al agente sospechoso y test positivo de hiperreactividad específica.Par el asma ocupacional por irritantes se requieren 5 criterios: historia médica sin antecedentes de asma, aparición de síntomas post exposición aguda, exposición a agente reconocido como irritante, aparición de ellos en las 24 post exposición con persistencia durante 3 meses, presencia de obstrucción pulmonar con tests realizados a los 3 meses post exposición.Para el asma agravada por el trabajo se requiere tener antecedentes de asma previa, presencia de exposiciones que preceden al empeoramiento de los síntomas, presencia de agentes como frío, polvos, químicos o biológicos irritantes, aumento de síntomas o de medicamentos o cambios en VEF1 después de la contratación y reversibilidad de la obstrucción bronquial.El uso de cuestionarios para identificar a los trabajadores expuestos tiene gran sensibilidad pero poca especificidad. Aunque no hay cuestionarios validados para el diagnóstico de AO, los últimos estudios sugieren que se pueden estandarizar y mejorar la especificidad de algunos ítemes. Para agentes de alto peso molecular, se pueden incluir síntomas el fin de semana y en vacaciones, más la presencia de sibilancias durante la jornada laboral y la presencia de síntomas nasales y oculares.La medición seriada del peak espiratorio máximo, flujometría, tiene distintos grados de uso en los países (25-38% en Francia y 51-56% en Sud Africa y UK). Se usa porque no hay tests inmunológicos disponibles para muchos agentes, especialmente los de bajo peso molecular. Algunos estudios indican que combinar este examen con la espirometría que da el VEF1 y la CVF, con los cuales se puede obtener una razón, aumenta la sensibilidad y especificidad para la detección de la hiperreactividad bronquial no específica y puede ser el primer nivel de estudio del AO en trabajadores sintomáticos. Puede haber variaciones en la interpretación del PEmáximo y conducir a diagnósticos erróneos de AO. Los tests inmunológicos prick tests e IgE específica, son ampliamente usados pero no existe disponibilidad de todos los reactivos para diferenciar el AO irritativa de la inmunológica. El gold standard es el test de hiperreactividad específica pero no se esa en todos los lugares. En USA, solo el 12% de las instituciones lo realizan. La tabla 5 da detalles de los diferentes métodos diagnósticos en los países. Otros estudios sugieren el uso de marcadores inflamatorios como óxido nítrico exhalado, recuento celular en esputo o marcadores solubles de activación celular, que pueden ayudar a diferenciar el AO por agentes de alto y bajo peso molecular, pero se requieren más estudios para validar.Historia natural y determinantes. Interacción de aspectos genéticos, ambientales y conductuales. Se produce en varias etapas. Exposición, desarrollo de la sensibilización, aparición del AO, remoción de la exposición al agente, remisión de la enfermedad o persistencia del AO. La

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sensibilización a agentes de bajo peso molecular requiere de menos tiempo que la de los agentes del alto peso molecular. El período de latencia es menor para alergenos provenientes de laboratorios animales que para cereales. La rinoconjuntivitis generalmente precede la aparición del asma mediada por IgE y se debe considerar como un factor de riesgo. Los aspectos más determinantes son cuatro:Nivel de exposición a agentes de riesgo específicos. Es directamente proporcional. La intensidad de la exposición al inicio es mayor que la requerida cuando el trabajador ya está sensibilizado. Atopia. Definida como historia de trastornos alérgicos o prick test positivo a alergenos comunes, es un factor de riesgo para AO por agentes de alto peso molecular productores de AO mediada por IgE. Los trabajadores atópicos tienen mayor riesgo de desarrollar AO pero la atopia por sí misma es un predictor de asma muy débil. Para agentes de bajo peso molecular, la atopia no es un factor de riesgo.Uso de tabaco. Es un factor de riesgo para el desarrollo de Ac IgE específicos pero no para AO. Los fumadores tienen más riesgo de sensibilización. El tabaco, no aumenta el riesgo de AO por agentes de bajo peso molecular. Esta relación tabaco y AO depende del alergeno.Genética. Genotipo HLA influye en la sensibilización. HLA clase II son factores importantes para la especificidad de la respuesta como por ejemplo en ácidos anhídridos, di-isocianatos, sales de platino, maderas rojas, látex y proteínas animales. Otros genes involucrados son los correspondientes a la familia de Glutatión S transferasa que son importantes protectores celulares contra el estrés oxidativo. La n acetil tranferasa en acetiladores lentos es un factor de riesgo. Pero estos resultados tienen que ser replicados en distintas poblaciones para ser validados como factores de riesgo para AO. El AO está subdiagnosticada y también manejada en forma incompleta en los casos en que está diagnosticada, incluso está subcompensada económicamente. Las guías de manejo del AO indican que el mejor pronóstico está dado cuando se suspende la exposición al agente en trabajadores con función pulmonar normal al momento del diagnóstico y con poco tiempo de presencia de síntomas previo al diagnóstico y retiro de la exposición. Por ello, los pilares fundamentales son el diagnóstico temprano y el retiro precoz de la exposición. El uso de respiradores es inefectivo. La reubicación a un lugar con menor nivel de exposición, puede ayudar a prevenir el daño pero su efectividad es desconocida. En los casos de AO por irritantes, estas medidas pueden servir. El tratamiento farmacológico es igual al asma de causa no laboral. Inhaladores con corticosteroides, evitar el tabaco y aeroalergenos comunes. En el caso de sensibilización por látex se puede usar inmunoterapia subcutánea pero es de alto riesgo por la posibilidad de reacciones sistémicas.La evaluación de la discapacidad se debe hacer apenas el asma se estabilice y dos años después los pacientes deben ser aconsejados sobre los trámites de compensación. El test de metacolina puede mejorar más allá de dos años post suspensión de la exposición. La hiperreactividad bronquial persiste en el 70% de los trabajadores. Dos años después de removidos de la exposición, el 60& tiene un descenso persistente de la hiperreactividad bronquial inespecífica a agentes de alto y bajo peso molecular. El asma post retiro de la exposición se debe a la presencia de inflamación de la vía aérea. Las estrategias preventivas primarias y secundarias deben ir dirigidas al control ambiental, medidas gerenciales y educación.Prevención primaria: retiro de la exposición. No hay evidencia de los límites en los cuales no hay efecto. Control de la atopia y el tabaco. Educación, sistemas de alerta ambiental, monitoreo y programas de manejo ayudan a la prevención primaria y son un requisito. La evaluación preocupacional, es ineficiente ya que no hay marcadores que discriminen y tiene problemas técnicos y legales. El valor predictivo positivo del scrrening es muy pobre, especialmente en atopia, dado que el 30-40% son individuos atópicos. Lo que sí importa es identificar a los individuos sensibilizados previamente o con síntomas causados por agentes específicos que estarían presentes en el trabajo. El control ambiental. Estándares de límites permisibles casi no hay. Los programas de manejo ambiental para reducir la exposición son los que han tenido éxito. Buenas prácticas, medidas ingenieriles, reemplazo del agente (látex) uso de EPP, educación y capacitación y un sistema de vigilancia estandarizado son medidas que ayudan.

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Prevención secundaria. Consiste en la vigilancia médica de los trabajadores para la detección precoz de sensibilización, de rinitis ocupacional y de asma. Los cuestionarios de síntomas respiratorios, no están estandarizados ni validados. Prick test, tests serológicos para detección de Ac IgE sirven para detectar sensibilización.Prevención terciaria. Su objetivo es disminuir las consecuencias del AO en el trabajador. Consiste en la atención médica, rehabilitación y los beneficios económicos por discapacidad. El tratamiento adecuado significa sacar al trabajador de la exposición manteniendo su ingreso económico. Sin embargo un tercio de ellos, sigue expuesto al agente causal o pierde su trabajo o tiene discriminación y riesgo de cesantía.

Análisis de validez interna.No aplica por ser una revisión narrativa

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 50%. Se informan datos generales de distintos paísesP2 100%. Menciona los agentes y las ocupaciones con detalle.P3 75%. Menciona la reversibilidad de síntomas una vez removido de la exposición al agente ytambién el % que no revierte sus síntomas.P4 50%. Describe y clasifica las AO.P5 50%. Hay una revisión de los mecanismos y periodos de latencia pero no por agenteP8 100%. Se describen los factores personales, genéticos y de hábitosP9 50%. Describe los elementos de un programa de vigilancia pero no ahonda en programas de distintos países.P10 25%. Indica que no hay límites en los casos de agentes sensibilizantes.P11 75%. Describe que hay cuestionarios de síntomas respiratorios y que no tienen validación ni estandarización. Los test de screening que menciona son los test serológicos para detectar individuos sensibilizados pero no necesariamente asmáticos. Los programas de vigilancia van dirigidos a la detección de síntomas para estudiar a los posibles asmáticos.P13 100%. Detalla en una tabla los criterios diagnósticos para cada tipo de asmaP14 100%. Insiste en que si se quiere asegurar la función pulmonar, el trabajador debe ser retirado de la exposición con período corto de síntomas, función pulmonar normal y apenas realizado el diagnóstico.P15 50%. Describe que son importantes la concentración, el tiempo de exposición, el tipo de agente.P21 50%. Menciona las medidas de control en prevención primaria, secundaria y terciaria sin detallar ni indicar la efectividad de las medidas.

Occupational Asthma: A ReviewLynda J. Lombardo and John R. BalmesRev Mal Respir. 2008 Oct; 25(8):999-1012.Tipo de studio: revision narrativaObjetivo: Realizar una revisión dela epidemiología, diagnóstico, patogénesis, agentes, cuadro clínico, mecanismos, manejo y vigilancia del asma ocupacional.

Cobertura o alcance: Epidemiología Diagnóstico Agentes Mecanismos Manejo Vigilancia


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Resumen:El AO es la enfermedad ocupacional más común dentro de las enfermedades pulmonares, que causa morbilidad e incapacidad. Según lo reportado por programas de vigilancia del reino Unido, representa el 26% de las enfermedades ocupacionales respiratorias. En estados Unidos este valor es de un 15%. Algunos estudios de cohorte han señalado que la prevalencia depende del tipo de agente, del nivel de exposición, y otros factores como la atopía y el tabaquismo. La atopía es un factor importante para el AO cuyo mecanismo es inmunológico.

Más de 250 agentes causan AO. Los agentes se clasifican en los de alto peso molecular y los de bajo peso molecular, Algunos agentes de bajo peso molecular como las sales de platino y los anhídridos inducen asma por un mecanismo inmunológico mediado por IgE, sin embargo, el mecanismo inmunológico puede no estar mediado por los IgE. Mientras que los agentes de alto peso molecular actúan como antígenos, los de bajo peso molecular se unen a las proteínas para formar un antígeno completo. Las células T juegan un importante papel en el proceso inflamatorio.

Las personas con AO presentan un cuadro clínico variado con distintos grado de compromiso respiratorio, desde síntomas leves a broncoespasmo severo. Muchas veces es acompañado de rinoconjuntivitis.

El diagnóstico de AO se realiza confirmado el diagnóstico de asma y evaluando la relación con el ambiente laboral. En el AO mediada por un mecanismo inmunológico, los síntomas típicos se desarrollan mese o años después de iniciada la exposición. El AO inducida por agentes irritantes como gases, cigarro, irrita directamente las vías respiratorias. El diagnóstico requiere evaluar el ambiente laboral, tiempo de exposición y el uso de equipos que protejan al trabajador. También debe incluir una anamnesis del paciente y su historia familiar.

La mayoría de los pacientes con AO presentan una radiografía de tórax normal. La espirometría es el mejor examen para evaluar la obstrucción de las vías aéreas. También puede realizarse el test de metacolina y de histamina.

El manejo del paciente con AO incluye un buen diagnóstico y apartar al individuo de la exposición. Deben recibir el tratamiento farmacológico del asma según los protocolos establecidos.

El AO puede originar desempleo, problemas sociales, aumentar la prevalencia de enfermedades cardiacas, las tasas de hospitalización y una menos calidad de vida.

La prevención involucra un trabajo multidisciplinario y la voluntad de los empleadores. La primera medida es la eliminación de la exposición, en segundo lugar la detección temprana del AO. Otro punto importante es contar con sistemas o programas de vigilancia en el lugar de trabajo. Este debe contener la evaluación de los trabajadores a través de exámenes.

Referencias:1. Becklake MR, Malo J-L, Chan-Yeung M. Epidemiological approaches in occupational asthma.

In: Asthma in the Workplace (Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo J-L, Bernstein Dl, eds). New York:Marcel Dekker, 1999;27-65.

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3. Dl, eds). New York:Marcel Dekker, 1999;565-593. 38. Chan-Yeung M, Brooks S, Alberts WM, Balmes JR, Barnhart S, Bascom R, Bernstein IL, Grammer LC, Harber P, Main J-L, et al. ACCP Consensus Statement: assessment of asthma in the workplace. Chest 108:1084-1117 (1995).

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Análisis de validez interna: no aplica por ser revisión narrativa

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 75%.- Esta revisión entrega datos generales de algunos paíse de Europa y Estados Unidos.P4 100%.- P6 100%. Detalla las presentaciones clínicas del AOP8 100%.- P9 50%.-P13 100%.- P15 25%.-P21 100%

Mechanisms of occupational asthmaMaestrelli, Piero, Piera Boschetto, Leonardo M.Fabbri,and Cristina E.MappJ Allergy Clin Immunol 2009; 123:531-42.Tipo de estudio: revisión narrativa

Objetivo: Realizar una revisión del papel de los agentes ambientales y factores genéticos como también en los avances en la fisiopatología del asma ocupacional inmunológica y no inmunológica.Cobertura o alcance:

Agentes ambientales Factores genéticos Fisiopatología del asma ocupacional inmunológica Fisiopatología del asma ocupacional no inmunológica


Resultados principales:La inhalación de agentes en los lugares de trabajo puede inducir asma. Tal como el asma no ocupacional, el AO es probablemente el resultado de múltiples factores, genéticos, ambientales y de comportamiento Es importante reconocer clínicamente el asma dado que puede tener serias consecuencias médicas y socioeconómicas. Los factores ambientales que pueden afectar el inicio del AO incluyen las características de los agentes causales y de los niveles y vía de exposición. Los compuestos de alto peso molecular provenientes de fuentes biológicas y los compuestos de bajo peso molecular causan AO después de un periodo de latencia..

Existe acuerdo de que hay dos tipos de AO, la inmunológica que aparece después de un periodo de latencia y la no inmunológica que es menos frecuente y se caracteriza por la ausencia del periodo de latencia. Ocurre después de una exposición aguda con agentes irritantes.

Se han reportado más de 350 agentes que causas AO. Los químicos más importantes que causan AO son los anhídridos, polisocianatos, metales, acrilatos, entre otros. Se estima que 1 entre 300 químicos puede causar AO.Jarvis et al demostraron que los ODD Ratios son mas elevados si una estructura química esta presente en un compuesto asmagenico comparado con un control , como los grupos isocianatos, anhídrido, nitrógeno, carbonilo o amina.

La intensidad de la exposición es determinante en el desarrollo del AO, aun cuando hay un vacío de información de los niveles de exposición y dosis acumulativas.El tracto respiratorio es la principal ruta de exposición y el sitio de inicio de la respuesta inmune. Independientemente de la reducción de la exposición en el sitio de trabajo, el AO permanece, esto se explica ya que se supone que los alergenos inducen sensibilización del tracto respiratorio por vías alternativas, como la dermis.

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El AO un fenotipo del asma del adulto puede proporcionar una base para entender la interacción entre un genotipo susceptible y los múltiples factores ambientales. Los genes susceptibles del asma caen en cuatro categorías: 1. Genes asociados con la inmunidad innata y la inmuno regulación 2. Genes asociados con la diferenciación de las células TH2 3. Genes asociados con inmunidad de las mucosas y el epitelio y 4. Genes asociados con la función pulmonar.

La fisiopatología del AO de origen inmunológico envuelve un mecanismo inmunológico IgE dependiente. Algunos agentes de alto peso molecular inducen AO por la producción de anticuerpos IgE específicos. Para agentes de bajo peso molecular el desarrollo del AO se acompaña de la producción de anticuerpos específicos IgE. Los agentes de alto peso molecular actúan como antigenos completos, mientras que los de bajo peso molecular reaccionan primero como proteínas autólogas o heterologas para producir alergenos funcionales.

La información disponible sugiere que las células T y las citoquinas se encuentran presentes en el AO causada por agentes de bajo peso molecular, y son diferentes a los asociados al asma atópica. Sin embargo, se requieren aun más estudios mas analizar la relación entre este escenario inmunológico e inflamatorio y el AO:

Referencias:

1. BernsteinIL, BernsteinDI,Chan-YeungM,MaloJ-L.Definitionandclassification of asthma in theworkplace. In: Bernstein L, Chan-Yeung M, Malo J-L, Bernstein DI,editors.Asthmaintheworkplace.3rded.NewYork:Taylor&Francis Group 2006. p. 1-8.

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3. Tarlo S, Balmes J, Balkissoon R, Beach J, Beckett W, Bernstein D, et al. Diagnosis and management of work-related asthma: American College of Chest Physicians consensus statement. Chest 2008; 134(3 Suppl):1S-41S.

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5. Maestrelli P, Fabbri LM, Mapp CE. Pathophysiology. In: Asthma in the workplace and related conditions. 3rd ed. Bernstein IL, Chang-Yeung M, Malo J-L, Bernstein DI, editors. New York: Taylor & Francis; 2006. 5:109-40.

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12. Kogevinas M, Anto JM, Sunyer J, Tobias A, Kronhout H, Burney P. European Community Respiratory Health Survey Study Group. Occupational asthma in Europe and other industrialized areas: a population-based study. Lancet 1999;353: 1750-4.

Análisis de la validez interna: no aplica por corresponder a revisión narrativa

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P2 100%.-P4 50%.- Este articulo re refiere principalmente a los mecanismos de acción involucrados en la generación del AO, sin hacer diferenciación entre agudos y crónicos.P5 100%.- P8 50%.- Se refiere a efectos ambientales, genéticos y personales que pueden favorecer el desarrollo del AO, no abarca los factores protectores.

Occupational asthma.Mapp CE, Boschetto P, Maestrelli P, Fabbri LM. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Aug. 1;172(3):280–305.

Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible en asma ocupacional.Tipo de Estudio: Revisión narrativa de la literatura.

Resultados Principales:El asma ocupacional se ha convertido en una de las causas más comunes de patología respiratoria ocupacional, comprometiendo entre el 9 y 15% de las causas totales de asma. Se la define como un asma que es causada por una exposición laboral, vale decir, debe presentarse en pacientes previamente sanos desde una perspectiva respiratoria. La epidemiología del asma ocupacional es difícil de estimar por diferencias metodológicas de los estudios incluidos e inconsistencias en la definición de la enfermedad. Cifras tan dispares como 9.2 a 71/100.000 pacientes - año han sido citadas en la literatura. En estudios con inclusión de pruebas objetivas para el diagnóstico, prevalencias de en torno al 5% para tanto agentes de alto y bajo peso molecular han sido nombradas.

Existen dos tipos principales reconocidos en esta enfermedad. El asma ocupacional inmunológica, caracterizada por un periodo de latencia desde el inicio de la exposición al desarrollo de la enfermedad y frecuentemente mediada por mecanismos asociados a inmunoglobulina E (IgE) , y la no - inmunológica que se caracteriza por la ausencia de este periodo de latencia; ocurriendo por exposiciones accidentales a altas concentraciones del irritante. El asma ocupacional más frecuente es la inmunológica involucrando al 90% de los casos. Existen más de 300 agentes causales de asma ocupacional. Estos últimos son clasificados en agentes de alto y bajo peso molecular, siendo el mecanismo ligado a IgE característico de los primeros. Algunos ejemplos comunes de gatillantes de asma ocupacional incluyen diisocianatos, harina, alérgenos de animales de laboratorio e insectos, enzimas, latex, madera, acrílicos y glutaraldehido. Entre los agentes que más comúnmente causan asma asociada a irritantes están el cloro, el dióxido de azufre, productos de combustión y amoniaco.La exposición al gatillante es el factor de riesgo más importante en asma ocupacional. Sin embargo, existen algunos factores de susceptibilidad que pueden modificar la probabilidad de presentar asma ocupacional. Entre ellos se cuentan al antecedente de atopia (desarrollo de asma a agentes de alto peso molecular), síntomas de rinoconjuntivitis y el hábito tabáquico. El género parece jugar un rol en determinar las exposiciones laborales a través de las elecciones de ocupación más que ser un factor de riesgo en sí en asma ocupacional.La fisiopatología de la enfermedad habitualmente contempla mecanismos dependientes de IgE. La unión de un alergeno con un anticuerpo IgE específico lleva a una cascada inflamatoria

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responsable de la hiperreactividad bronquial y la inflamación de la vía aérea, la que en ocasiones puede acompañarse de fibrosis subepitelial y remodelación. Para alergenos de bajo peso molecular la respuesta no es necesariamente mediada por IgE, pero el proceso inflamatorio de las vías aéreas es similar. En conjunto a evidencias histológicas de inflamación, existe un incremento importante en la expresión de citoquinas tales como interleukina 2, 4 y 15, así como elevación de niveles de factor de necrosis tumoral alfa y la proteína quemoatractante de monocitos 1, las que pueden tener importante relevancia en explicar la enfermedad.Dentro de la historia natural de la enfermedad debe mencionarse que ésta es altamente heterogénea entre pacientes. Sin embargo, la mayoría desarrolla asma ocupacional entre 1 a 2 años desde la exposición y la mayoría de estos pacientes no se recuperan tras el diagnóstico. La sintomatología e hiperreactividad bronquial inespecíficas persisten en torno al 70% de los pacientes afectos, siendo esta proporción modificada por la duración total de exposición, función pulmonar, severidad del asma y la duración de la sintomatología misma. Además la cesación de la exposición se ha asociado a la mejoría en los síntomas al igual que el uso de corticoides, mas esta última estrategia no ha demostrado capacidad de curar la enfermedad por sí sola. Reportes de la Asociación Americana de Medicina refieren que la hiperreactividad bronquial puede persistir por dos años desde el retiro del trabajo.En cuanto al diagnóstico, éste debe ser confirmado mediante pruebas objetivas y debiera ser estudiado mientras los trabajadores presentan su exposición activa. La historia clínica debe considerar las exposiciones ocupacionales y la fluctuación de la sintomatología con el trabajador expuesto y no - expuesto a los gatillantes sospechados en el ambiente laboral, mientras que las pruebas objetivas pueden incluir mediciones seriadas del flujo espiratorio máximo, pruebas de hiperreactividad bronquial inespecífica, espirometría, eosinófilos en esputo, entre otras.El diagnóstico se confirma mediante pruebas de provocación bronquial específicas, mas éstas sólo están disponibles en centros especializados. Esta limitante mayor hace que no sean consideradas como pruebas de rutina, si bien son el estándar de oro. Las pruebas inmunológicas son de utilidad limitada en asma ocupacional, estimándose que en torno a un 60% de los trabajadores presentarán una prueba positiva como eco de una respuesta mediada por IgE a agentes de alto peso molecular. Esto implica que no son pruebas útiles para el diagnóstico de asma ocupacional a agentes de bajo peso molecular, por cuanto habitualmente la respuesta inmune a estos agentes no es mediada por IgE. En este último escenario la medición de quemokinas puede ser útil para asma ocupacional.La medida terapéutica más importante en asma ocupacional es el retirar al trabajador de la exposición gatillante. Si bien esta medida es la que conlleva el mejor pronóstico médico de la enfermedad, es la que peores resultados socioeconómicos conlleva. Si la sustitución no es posible, el uso de controles ingenieriles, tales como mejorías en ventilación y aislar las fuentes de exposición, pueden ser de utilidad. El tratamiento farmacológico del asma ocupacional no difiere del del asma convencional.

Validez Interna:No aplicable por tratarse de una revisión narrativa de la literatura.

Grado de Respuesta a PreguntasP1 75%: Se exponen las cifras reportadas de incidencia y prevalencia en asma ocupacional, si bien éstas son altamente heterogéneas y no están del todo desglosadas por agente.P2 100%: Se resumen las principales industrias y factores de riesgo en asma ocupacional.P3 75%: Se explica la alta variabilidad en el tiempo a la resolución tanto clínica como de función pulmonar entre pacientes asmáticos. P4 100%: Se hace una revisión de la fisiopatología general del asma ocupacional.P6 75%: Se enuncian las principales manifestaciones clínicas y en el laboratorio de función pulmonar detectables en pacientes con asma ocupacional.P8 75%: Se muestran los principales factores de riesgo de los trabajadores para tanto asma ocupacional como asma exacerbada por el trabajo. P11 50%: Se mencionan pruebas de tamizaje en general, pero hay escasos reportes de la sensibilidad y especificidad de estas últimas para en el diagnóstico de asma ocupacional. P13 75%: Se enuncian las características más importantes en el diagnóstico de asma ocupacional.

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P14 50%: Se menciona que el trabajador debiera ser retirado lo antes posible de la exposición, pero no se establece un flujograma de tiempo mínimo para aquello. P15 50%: Se mencionan los principales factores de riesgo ambientales, si bien éstos están fundamentalmente a la cuantía y tiempo de exposición al gatillante.P21 25%: Las medidas ingenieriles son mencionadas como opciones complementarias al retiro de la exposición, pero no se explicitan mayormente todas las opciones disponibles.

Guidelines for Occupational AsthmaRecommendations of The Spanish Society of Pulmonologyand Thoracic Surgery (SEPAR)Martínez Orriols Ramon;Khalil Abu Shams,b Enrique Alday Figueroa,María Jesús Cruz Carmona, Juan Bautista Galdiz Iturri,d Isabel Isidro Montes, Xavier Muñoz Gall,Santiago Quirce Gancedo, and Joaquín Sastre Domínguez. Working Group of the Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2006;42(9):457-74Lugar de origen: EspañaValidez legal: NormativaAño de aplicación: 2006Objetivo: proporcionar una ayuda clara y concisa en el diagnóstico y posterior manejo del paciente en el que se sospecha AO.Campo de aplicación: No especificaCobertura o alcance: Esta guía aporta elementos que contribuyen en los procesos relacionados con la determinación diagnóstico y manejo de pacientes con sospecha de asma ocupacional.

Resumen de las recomendaciones de la Guía:

1. El AO es una enfermedad caracterizada por obstrucción variable al flujo aéreo y/o hiperreactividad bronquial debidas a causas y condiciones atribuibles a un ambiente ocupacional, no a estímulos encontrados fuera del lugar de trabajo

2. Según su mecanismo patogénico, se distinguen:1. AO inmunológica o por hipersensibilidad . Requiere un tiempo para que se produzca la

sensibilización al agente causal y, por tanto, existe un período de latencia entre la exposición y la aparición de síntomas. Según el tipo de sustancias que la causen, se distinguen: AO inmunológica causada por sustancias de alto peso molecular (APM). Habitualmente es trascendental la intervención de un mecanismo inmunológico mediado por inmunoglobulina Ig E. AO inmunológica causada por sustancias de bajo peso molecular (BPM). En general no interviene de modo patente un mecanismo inmunológico mediado por IgE.

2. AO no inmunológica o por irritantes. Es aquella causada por un mecanismo irritante o tóxico. Se distinguen 2 tipos: – Síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (RADS). Está causado por exposición única o múltiple a altas dosis de un irritante. Su inicio, sin embargo, se relaciona con una única exposición. Se denomina también AO sin período de latencia, ya que los síntomas no aparecen más allá de las 24 h posteriores a la exposición. AO causada por dosis bajas de irritantes. Se produce después de repetidos contactos con dosis bajas de agente causal. Es una entidad de gran actualidad, pero aún sigue en discusión.

3. Otras variantes de AO. Se agrupan en este apartado AO con características especiales o distintivas: – Síndromes asmatiformes (asthma-like disorders, en la bibliografía anglosajona). Se deben a la exposición a polvo vegetal (grano, algodón y otras fibras textiles) y también a polvo de animales confinados. – Asma en los productores de aluminio (potroom asthma en la bibliografía anglosajona). Se produce en trabajadores durante la producción de aluminio.

3. Causas En el desarrollo del AO se ha implicado a más de 300 agentes

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4. Incidencia y prevalencia: Los datos acerca de la prevalencia e incidencia suelen mostrar importantes discrepancias en la bibliografía médica. Las diferencias en el diseño de los estudios epidemiológicos, la definición de AO, el tipo de población y el país donde se realiza el estudio son algunas de las razones de estas discrepancias y de la dificultad de realizar comparaciones. Se ha mencionado que de un 4 a un 58% de todos los casos de asma pueden tener un origen ocupacional. Una reciente revisión de la bibliografía estima un valor medio del 15%. El AO inmunológica por sustancias de APM es la más la más frecuente. La enfermedad varía dependiendo del agente causal y se ha demostrado su presencia en un 4-12% de los trabajadores de laboratorios de animales, en un 79% de los panaderos y en un 1-7% de los sanitarios expuestos a látex. Aún más difícil de concretar es la enfermedad originada por sensibilización a sustancias de BPM, aunque algunos autores estiman que supone casi el 40% de todos los casos de AO. Los agentes más frecuentemente implicados en países industrializados han sido, en general, los isocianatos, que ocasionan asma en un 2-10% de los trabajadores.

5. Los sistemas de vigilancia a través de registros permite estimar la incidencia del AO. Estos programas se han desarrollado en muchos países. Asturias, Cataluña y Navarra constató unas incidencias de 48,4, 77,2 y 75,8 casos por 1.000.000 de habitantes y año

6. Patogenia Predisposición genética. La atopia es un factor de riesgo para el asma inducida por sustancias de APM. Por ejemplo, entre sanitarios expuestos al látex la presencia de AO es mayor entre los atópicos que en los no atópicos. Sucede lo mismo entre los trabajadores expuestos a animales de laboratorio y a detergentes. En el fenotipo de los individuos con AO parecen involucrados los genes del complejo principal de histocompatibilidad en el cromosoma 6p, los cuales codifican las moléculas HLA clase II4. En el caso de los isocianatos se ha descrito una asociación de esta enfermedad con el alelo HLA-DQBQ0503 y protección en presencia del alelo HLA-DBQ0501. El marcador para la susceptibilidad es la sustitución del ácido aspártico en el residuo 57 del HLA-DBQ. En el caso del asma por cedro rojo se ha encontrado un aumento de los alelos HLA-DQBI*0603 y HLA-DQBI*0302 y una disminución de DQBI*050134. Otros autores reafirman que los alelos HLA de clase II contribuyen a la susceptibilidad individual para padecer asma por sustancias de BPM. En cualquier caso, las asociaciones encontradas no son lo bastante importantes para emitir recomendaciones de carácter preventivo. Otros tipos de genes que parecen participar en el AO, especialmente el causado por isocianatos, son la superfamilia del glutatión--S-transferasa y la de la N-acetiltransferasa.

7. Agente causal. Las sustancias de APM capaces de producir sensibilización son proteínas que se comportan como antígenos completos. Además, existen pruebas de que algunas de estas proteínas están dotadas de actividad enzimática que podría facilitar la penetración antigénica. En contraste con las proteínas alergénicas, los agentes de BPM capaces de producir AO son en general antígenos incompletos (haptenos), que deben unirse a otras moléculas para llegar a ser inmunógenos. Es conocido que estos agentes son componentes altamente reactivos capaces de combinarse con algunas zonas específicas de la estructura de las proteínas de la vía aérea. Por otro lado, es lógico pensar que la mayor o menor capacidad irritante de un agente estará involucrada en la patogenia del RADS.

8. Forma de exposición. El grado de exposición parece el mayor determinante en el desarrollo de AO producido por agentes que actúan a través de mecanismos mediados por IgE, como la mayoría de las sustancias de APM, pero también en algunos casos de sustancias de BPM como las sales de platino y los ácidos anhídridos. El riesgo de AO es mayor justo después del primer año de exposición al agente causal y si aparecen síntomas de rinoconjuntivitis ocupacional antes de los bronquiales. Existen también pruebas de que puede haber interacciones entre irritantes y agentes sensibilizantes. El tabaquismo se ha asociado con un incremento de la sensibilización al anhídrido tetracloroftálico y a las sales de platino, y la exposición al ozono podría potenciar el desarrollo de hiperrespuesta bronquial al hexacloroplatino.

9. Mecanismos fisiopatológicos: Mecanismo dependiente de la inmunoglobulina E. Mecanismo no dependiente de la inmunoglobulina E. Mecanismo irritativo o tóxico.

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10. Diagnóstico y tratamiento del asma ocupacional inmunológica requiere una serie de pasos: historia clínica; examen físico, radiografía de tórax, analítica general y pruebas de función respiratoria; pruebas inmunológicas; provocación bronquial en el trabajo; prueba de provocación bronquial específicaTratamiento y pronóstico En la mayor parte de los casos de AO inmunológica parece obligado recomendar el cese de la exposición a los procesos o sustancias responsables. Donde sea posible, la solución consistirá en un cambio en la ubicación laboral. Si esto no es posible y el trabajador sigue expuesto, deberán estudiarse las condiciones higiénicas de la empresa y evitar en lo posible la exposición mediante la protección de la vía aérea. En estos casos la efectividad de la intervención ha de demostrarse regularmente con pruebas de función respiratoria. En algunas situaciones, estabularios y trabajadores farmacéuticos, la limitación del contacto con el uso de mascarillas protectoras se ha asociado a una cierta mejoría clínica y funcional respiratoria. También se ha constatado un efecto beneficioso del tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio inhalado en este tipo de pacientes El cese de la exposición al agente causal se asocia a una mejoría de los síntomas y de la función pulmonar que no suele superar el 50% de los sujetos afectados. Sólo en aproximadamente un 25% se normaliza la función pulmonar y desaparece la hiperreactividad bronquial inespecífica. En general, el pronóstico de un determinado paciente si evita el contacto con el agente causal depende de la mayor o menor afectación presente cuando se establece el diagnóstico. Por otro lado, si la exposición al agente causal continúa, se produce casi siempre un deterioro clínico y funcional del paciente

11. Tras el diagnóstico de AO, la información disponible indica que, desde el punto de vista socioeconómico, se produce un deterioro importante si el paciente abandona el trabajo, ya que el sistema de compensaciones parece insuficiente en los países occidentales. De hecho, tras el diagnóstico, un tercio de los trabajadores no abandona la exposición al agente causal para evitar los efectos económicos adversos

12. Diagnóstico y tratamiento del asma ocupacional no inmunológica Síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas A pesar de que se habían descrito algunos casos, el término RADS no se utilizó hasta 1985, cuando Brooks et als describieron una serie de 10 pacientes. Los criterios diagnósticos del RADS que dichos autores establecieron siguen vigentes en la actualidad: 1. Ausencia de síntomas respiratorios previos. 2. Exposición a un gas, humo o vapor que estuviera presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades irritantes. 3. Inicio de los síntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposición y persistencia durante al menos 3 meses. 4. Síntomas similares al asma con tos, sibilancias y disnea. 5. Evidencia objetiva de asma bronquial. 6. Descartar otro tipo de enfermedad pulmonar.

13. Asma ocupacional por dosis bajas de irritantes La aparición de casos con síntomas asmáticos después de repetidas exposiciones a concentraciones moderadas o bajas de irritantes constituye un tema de actualidad y discusión. En 1989 Tarlo y Broder, al introducir el término “asma inducida por irritantes”, ya incluyeron a los trabajadores que desarrollaban asma después de una única o bien múltiples exposiciones al irritante, aunque fuera a concentraciones bajas. También ChanYeung et al describieron casos de asma con estas características Se llegó a proponer los términos “RAD de baja dosis” o “RADS tardío. Sin embargo, las series mencionadas no demostraron con seguridad que las exposiciones múltiples, pero de intensidad moderada pudieran causar asma. Además, hay estudios que demuestran que las inhalaciones moderadas repetidas de un irritante no se relacionan con la persistencia de la hiperreactividad bronquial; en cambio, sí se observa cuando existe exposición a concentraciones altas, aunque sólo sea en una única ocasión.

14. Otras variantes de asma ocupacional Síndromes asmatiformes; Bisinosis que se presenta en trabajadores de la industria textil expuestos al polvo de algodón, lino, cáñamo, yute y pita. Asma por exposición a polvo de granos de cereales; Asma en trabajadores de granjas de animales; Asma en los productores de aluminio.

15. Diagnóstico diferencial Asma agravada por el trabajo: hace referencia a la situación en que se evidencia un empeoramiento de un asma preexistente como consecuencia de una exposición ambiental en el lugar del trabajo. Si bien se manifiesta como un aumento de la

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frecuencia y/o gravedad de los síntomas de asma y/o un aumento de la medicación necesaria para controlar la enfermedad durante los días de trabajo, el diagnóstico debería realizarse constatando cambios en el diámetro bronquial, en el grado de hiperrespuesta bronquial o en el grado de inflamación de la vía aérea en relación con la exposición laboral. Algunos autores han propuesto diferenciar entre asma agravada por el trabajo y síntomas de asma agravados por el trabajo. Esta segunda entidad parece mucho más frecuente que la primera, aunque apenas existan publicaciones sobre su patogenia, tratamiento y evoluciónLa bronquitis eosinofílica es una causa de tos crónica, expectoración, disnea y raramente de sibilancias, cuya principal característica es la presencia de un alto número de eosinófilos en el esputo y la ausencia de obstrucción variable al flujo aéreo y/o hiperrespuesta bronquial. Es importante conocer que se han descrito casos de bronquitis eosinofílica relacionados con la exposición a determinados agentes laborales. En estos casos, y en ausencia de una hiperrespuesta bronquial valorable, el diagnóstico se realiza cuando se evidencian cambios significativos y reproducibles en el número de eosinófilos en el esputo con relación a la exposición laboral. Algunos autores clasifican la bronquitis eosinofílica como una variante de AO; sin embargo, está claro que esta entidad no cumple los criterios de la definición de asma bronquial.El término bronquiolitis se aplica a diversas enfermedades que cursan con inflamación bronquiolar. En cuanto a patología ocupacional se refiere, es importante conocer que la bronquilolitis constrictiva se ha asociado a la inhalación de diferentes agentes del medio laboral como, por ejemplo, el dióxido de nitrógeno, dióxido de sulfuro, amoníaco o ácido clorhídrico, y más recientemente se ha descrito en trabajadores de una planta de producción de palomitas de maíz, probablemente debido a la exposición al diacetilo, un componente orgánica usado en su elaboración. Por otro lado, la inhalación de asbesto, óxido de hierro, óxido de aluminio, talco, mica, sílice, silicatos y carbón puede ser causa de bronquiolitis secundaria a inhalación de polvo mineral. Por último, recientemente se ha descrito una bronquiolitis linfocítica en trabajadores de la industria del nailon.La neumonitis por hipersensibilidad es una enfermedad pulmonar que se produce como resultado de la inhalación de antígenos a los que previamente se ha sensibilizado un paciente. Muchos de estos antígenos pueden estar presentes en el medio laboral y ser causa de enfermedad ocupacional., el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad, a diferencia del asma, se sospechará y/o confirmará cuando existan síntomas sistémicos, descenso de la capacidad de difusión con o sin restricción funcional, alteración radiológica difusa, linfocitosis en el lavado broncoalveolar, reacciones patológicas granulomatosas y/o una prueba de provocación específica con una respuesta de tipo alveolar positiva.El síndrome de disfunción de cuerdas vocales se caracteriza por la aducción paradójica de las cuerdas vocales durante la inspiración. Esta aducción anómala produce una obstrucción al flujo aéreo que puede manifestarse como estridor, sibilancias, tirantez torácica, disnea y/o tos. El diagnóstico diferencial con el asma es difícil y posiblemente muchos pacientes con disfunción de cuerdas vocales son mal diagnosticados y tratado como si fueran pacientes asmáticos.El síndrome de sensibilización química múltiple es una alteración adquirida tras una exposición tóxica documentada, y habitualmente se caracteriza por síntomas recurrentes que afectan a múltiples sistemas orgánicos108. Estos síntomas aparecen en respuesta a exposiciones a compuestos químicos no relacionados entre sí a dosis inferiores a las conocidas como tóxicas en la población general.

16. La medición de los posibles agentes causales del AO en el ambiente puede ser importante por varias razones: a) en ocasiones es necesario confirmar en el laboratorio o lugar de trabajo el diagnóstico de AO; b) la vigilancia para prevenir exposiciones a concentraciones elevadas de determinados agentes debe asegurarse para que los trabajadores no desarrollen AO, y c) debido a que los trabajadores que han desarrollado AO no deberían seguir expuestos al agente causal, en ocasiones podría ser necesaria su medición tras las modificaciones higiénicas o cambios de puesto de trabajo.

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Es importante saber, no obstante, que la medición de un posible agente causal de AO no es un aspecto aislado del trabajo y de los principios generales de la higiene industrial. Dentro de este proceso suelen ser necesarias las siguientes acciones: 1. Diagrama del proceso o flujo de la materia prima hasta el producto final. Consiste en hacer un seguimiento exhaustivo de la materia prima, desde el momento en que entra en la empresa, pasando por los procesos que la alteran y en los que pueden intervenir otros elementos químicos, y que pueden tener como consecuencia la aparición de sustancias intermedias u otros subproductos antes de llegar al producto o productos finales. 2. Inventario e identificación de sustancias que pueden estar en el ambiente laboral. Además de nuestros propios conocimientos sobre la existencia de un posible agente en un determinado ambiente laboral, las fichas de datos de seguridad de que disponen las empresas sobre las sustancias que utilizan orientan en la gran mayoría de ocasiones. 3. Control del estado de agregación del agente como polvo, aerosol, gas o vapor, ya que esto puede afectar a su interacción con el organismo y la forma de realizar su análisis

17. Diversas instituciones, como el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, han establecido valores límites de exposición (VLA) para proteger a los trabajadores de los efectos tóxicos de exposiciones a contaminantes químicos. Estos límites parecen inadecuados tanto en la prevención de la adquisición del AO inmunológica como en la protección de un trabajador que ya hubiera adquirido la enfermedad. Sin embargo, podrían ser adecuados para proteger a un trabajador tras haber sufrido un RADS y después del período suficiente para llegar a una cierta estabilidad

18. Monitorización ambiental de proteínas aeroalergénicas La cuantificación de alergenos ambientales tiene diversas aplicaciones que pueden ser de ayuda complementaria en el diagnóstico de AO. Concretamente, esta cuantificación permite: a) monitorizar las concentraciones de determinados alergenos en el lugar de trabajo o en el medio ambiente; b) confirmar la exposición a un determinado alergeno como causa de enfermedad, y/o c) en ocasiones, establecer las concentraciones de riesgo de un determinado alérgeno. En primer lugar, deben recogerse muestras de las partículas presentes en el aire, para lo cual es necesario disponer de muestreadores ambientales. Para medir la concentración ambiental de los aeroalergenos se utilizan diversas técnicas. nmunoanálisis específicos – técnicas de radioinmunoanálisis o enzimoinmunoanálisis (ELISA)– que pueden ser de captura (también llamado métodos en sándwich) o competitivos –ELISA de inhibición y radioalergoadsorción (RAST) de inhibición–. Entre los más recientemente descritos figuran inmunoanálisis como el desarrollado para valorar la concentración ambiental de fitasa, enzima utilizada como aditivo en los piensos animales. Cuando no se dispone de anticuerpos monoclonales y/o policlonales purificados, los análisis recomendados para cuantificar alergenos ambientales son los de competición o de inhibición. Los métodos de inhibición más comunes son el RAST y ELISA-inhibición. Un inconveniente de los métodos de inhibición es que, en la mayoría de los casos, no existe estandarización internacional y son métodos considerados semicuantitativos, con problemas potenciales de reproducibilidad a largo plazo ocasionados por el uso de mezclas heterogéneas de anticuerpos123 (p. ej., anticuerpos humanos). Esto dificulta la comparación de medidas absolutas entre diferentes laboratorios, por lo que es necesario establecer la eficacia de la técnica para cada alergeno.El objetivo final de la monitorización de la concentración ambiental de aeroalergenos no sólo sería la ayuda al diagnóstico, sino tratar de establecer un VLA por debajo del cual los individuos sensibilizados no presentar síntomas.

19. Estudio de marcadores de la inflamación La inflamación puede evaluarse en pacientes con AO mediante la obtención de biopsias bronquiales mediante fibrobroncoscopia. Sin embargo, a pesar de tener una alta rentabilidad, se trata de una técnica invasiva que no puede aplicarse de forma sistemática a estos pacientes

20. La inducción del esputo es una técnica segura que puede aplicarse sin complicaciones en la práctica diaria. Varios autores han descrito la utilidad de este tipo de muestras como ayuda en el diagnóstico y en la monitorización del AO. Algunos estudios han demostrado que un incremento de eosinófilos en el esputo cuando el paciente está trabajando, con respecto a los días de asueto, puede ser de ayuda en el diagnóstico de esta enfermedad. Además, un

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estudio reciente ha evidenciado que la combinación de los estudios celulares en esputo inducido y la monitorización del PEF incrementa la especificidad de este último. Finalmente, también ha demostrado ser útil durante las pruebas de provocación específicas. En este sentido, Lemière et al encontraron un aumento significativo del número de eosinófilos y neutrófilos tras la prueba de provocación bronquial específica en pacientes con AO ocasionada por agentes tanto de APM como de BPM.

21. Óxido nítrico exhalado : Si bien la medición del NO ha demostrado ser útil para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con asma, su utilidad en el caso del AO es más dudosa. Algunos autores han planteado la posibilidad de que la elevación de este marcador guarde relación con el mecanismo fisiopatológico por el cual distintos agentes causan AO. En este sentido, se han encontrado concentraciones elevadas de NO en el asma mediada por mecanismos inmunológicos dependientes de la IgE; esta relación es más dudosa en los pacientes cuya asma está mediada por un mecanismo irritativo no inmunológico. Además, recientemente se ha apuntado la posibilidad de que la medición de NO durante las pruebas de provocación bronquial específicas pueda ser de utilidad para establecer la positividad de la prueba independientemente del descenso del FEV1.

22. Aspectos médico-legales: El concepto de prevención laboral es relativamente más reciente que el de la indemnización de los trabajadores por lesiones causadas por su trabajo. Los países europeos, encabezados por Suiza, Alemania y Austria, comenzaron a indemnizar por lesiones laborales a finales del siglo XIX, y más tarde se sumaron otros países. Se trata de un sistema en el que los empleados renuncia a demandar a quienes les contratan por las lesiones laborales a cambio de una compensación económica, servicios médicos y de rehabilitación que pagan aseguradoras privadas o estatales. Las normas que regulan las políticas de compensación varían según los países o territorios. Las dificultades para definir y diagnosticar la enfermedad, las interacciones de factores como la atopia o el tabaquismo con la causa del asma o la dificultad en ocasiones para su detección, la posibilidad de asma previa, la variabilidad y su persistencia tras dejar el trabajo son aspectos que dificultan esta regulación.

Validez interna: Es una recopilación de la bibliografía y se plantea como guía-protocolo pero no una Guía de Práctica Clínica por lo que no aplica el análisis

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado: Se realiza una revisión amplia sobre distintos tópicos relacionas con el asma ocupacional, sin embargo, no se especifica la metodología utilizada. Abarca una completa revisión de la bibliografía hasta el año de elaboración. Basado en esto se puede señalar que:P1 100%P2 100%P4 100% P5 100%P6 100%P13 100%P14 100%P15 100%P16 75%P18 50%

Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthmaNicholson PJ, Cullinan P, et al.Occup Environ Med 2005;62:290–299Objetivo:

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Evaluar recomendaciones basadas en la evidencia sobre prevención, identificación y manejo de asma ocupacionalPregunta de investigación o hipótesis: no se describeTipo de estudio: estudio de investigación

Resultados principalesEl asma ocupacional en el 90% de los casos es de tipo hipersensibilidad, por lo cual este tipo de asma se constituyó en el foco de esta revisión.Se obtuvieron más de 2500 abstracts, entre los cuales se selccionaron 474 estudios originales para revisión. La revisión produjo 52 ideas con distinto grado de evidencia, y 22 recomendaciones, basadas en 223 estudios. La acción preventiva más importante resultó ser la reducción de fuentes de exposición, por lo cual se recomienda realizar vigilancia para la identificación temprana de síntomas, como rinitis ocupacional, siendo apropiado realizar exámenes funcionales e inmunológicos adicionales. El manejo efectivo de trabajadores bajo sospecha de tener asma ocupacional involucra la identificación e investigación de síntomas sugerentes de asma inmediatamente una vez que éstos se producen. Los trabajadores que se confirma que tienen asma ocupacional deben ser advertidos de evitar completamente y en etapas tempranas del curso de su enfermedad, nuevas exposiciones, para tener expectativas de una buena oportunidad de recuperación.A continuación se presentan los enunciados con su grado de evidencia agrupados en: antecedentes, identificación y evaluación del asma ocupacional, manejo del paciente con asma ocupacional, y recomendaciones.Se destaca los siguientes mensajes:Reducir la exposición a contaminantes aéreos reduce el número de trabajadores con asma ocupacional.La rinitis ocupacional puede indicar un riesgo incrementado de asma ocupacional, especialmente si hay participación de la IgE y durante el primer año luego de la aparición de rinitis.La vigilancia sanitaria puede detectar el asma ocupacional en una etapa temprana y mejorar el pronóstico.Preguntar a los trabajadores sobre sus síntomas que mejoran al alejarse de la fuente es más sensible que preguntar por los síntomas que empeoran ante la exposición.El pronóstico es mejor en pacientes que tienen un corto desarrollo de sus síntomas y una función pulmonar normal al momento del diagnóstico y evitan la exposición al agente luego de éste.Se destaca también las siguientes implicancias políticas:Los empleadores deben implementar programas de prevención de asma ocupacional removiendo o rediciendo la exposición a sus agentes causales.Los empleadores y su personal de seguridad y sanitario deben proveer vigilancia sanitaria constante a trabajadores en riesgo.Los empleadores y su personal de seguridad y sanitario deben asegurar medidas para el diagnóstico de asma ocupacional como también que los diagnosticados se expongan nuevamente a los agentes causales.

Grado de validez interna: El estudio describe cómo se realizó la búsqueda sistemática, la cual se hizo en todos los idiomas, en EMBASE y PUBMED, y la información se evaluó de acuerdo a los sistemas de establecidos por el colegio real de Practicantes generales y de la red intercolegiada escocesa. El método de selección de los estudios se describe de forma somera. Los resultados se presentaron según el grado de evidencia, de recomendación y según términos conductuales específicos.

Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:P1 50%. Da una prevalencia de asma ocupacional general, con algunas especificaciones, tendencias y estimaciones, pero bastante generales.P2 30%. Menciona someramente las industrias con mayor riesgo. P4 10%. Menciona de forma incidental la sintomatología.

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P5 5%. Menciona algunos mecanismos de forma incidental. P8 50%. Presenta factores de riesgo y situaciones condicionantes, pero no profundiza en ellas. P9 10%. Menciona los protocolos vigentes en el Reino Unido.P13 5%. Menciona los criterios diagnósticos, pero de forma incidental y no los detalla.P21 25%. Se plantea la importancia de métodos de vigilancia y mitigación, pero no se justifican adecuadamente ni se habla de la efectividad establecida por literatura para estas medidas.

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Assessing and treating work-related asthma.Stoughton T, Prematta M, Craig T. Allergy AsthmaClin Immunol. 2008 Dec. 15;4(4):164–71.

Objetivo: Sintetizar el conocimiento actual sobre la evaluación y el tratamiento del asmaasociada al trabajo, incluyendo la forma ocupacional.Pregunta de Investigación: No aplicable.Tipo de Estudio: Revisión narrativa de la literatura.

Resultados Principales:La revisión menciona algunos conceptos relevantes desde otros estudios. Se establece que entre el 3 y 29% de los casos de asma tienen un gatillante ocupacional y que su sintomatología puede persistir aún con el retiro del agente causal. Entre los trabajos más importantemente asociados al asma ocupacional están las industrias madereras, administración pública (incluyendo policía y bomberos), personal de la salud y, en algunos estudios, cosmetólogos. Financieramente el problema es relevante por cuanto una proporción importante de trabajadores disminuye sus ingresos por este problema y hasta un 30% permanece desempleado tras el diagnóstico. La fisiopatología de la enfermedad reúne gatillantes inmunes como no-inmunes. Esto último puede hacer que pruebas basadas en la detección de inmunidad, como los niveles de inmunoglobulina E, sean insensibles en muchos casos del diagnóstico. Entre las herramientas diagnósticas, la historia clínica es el pilar inicial y se completa con mediciones de PEF, espirometría, niveles de inmunoglobulina E y test de provocación para antígenos sospechosos.Estudios han demostrado que la historia clínica tiene un valor predictivo positivo del 63% y uno negativo del 83% al ser comparado con pruebas específicas de inhalación, que son consideradas como el estándar de oro para el diagnóstico. El examen del PEF seriado en varias oportunidades por expertos brinda una sensibilidad y especificidad entre el 73 a 86% y 74 a 100%, respectivamente. Algunos estudios han mencionado que un incremento en los eosinófilos del esputo puede incrementar el rendimiento de pruebas como el PEF en un 8.2% de sensibilidad y 18% de especificidad, respectivamente. En cuanto a las intervenciones, el tratamiento específico del asma ocupacional no difiere del asma convencional. Los esteroides inhalatorios son usados como terapia de mantención a los que se agregan broncodilatadores para episodios sintomáticos. Se sugiere retirar a los trabajadores del sitio de exposición, cosa que no parece ser tan necesaria en el caso de trabajadores con asma exacerbada por una exposición laboral. El pronóstico se relaciona con la precocidad del diagnóstico en relación a la aparición de los síntomas, la normalidad de la función pulmonar y el retiro precoz de la exposición en los agentes sensibilizantes. La identificación de los pacientes y la intervención son cruciales para mejorar los aspectos clínicos y económicos para el paciente. Por ello, se ha sugerido que los empleadores identifiquen a los trabajadores con AO y se maneje el ambiente eliminando o reduciendo el agente causal (especialmente cuando el riesgo es alto). Se deben implementar programas de vigilancia en que los expuestos tengan un screening por personal de salud y de seguridad. Se usan cuestionarios, pruebas de función pulmonar y tests inmunológicos. La vigilancia debe tener mayor periodicidad en aquellos que ya han desarrollado asma, presentan rinitis y también los que presentan test inmunológicos positivos. En estos últimos, se debe recomendar la reducción de la exposición al momento de detectar la sensibilización

Validez Interna:No aplicable considerando que se trata de una revisión narrativa de la literatura. Como tal, el texto no aporta evidencia nueva sobre el tema, sólo resume algunos aspectos importantes para los autores.

Grado de Respuesta a Preguntas

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P1 50%. Menciona datos de prevalencia en distintos países, pero no es un estudio que en sí mismo mida la prevalencia.P2 50%. Menciona rubros de actividades económicas con exposición a agentes P4 75%. Detalla los mecanismos fisiológicos y fisiopatológicos, así como la clasificación de AOP9 25%. Se refiere a la necesidad de establecer programas de vigilancia con screenings aplicados por personal de salud y seguridad. Menciona la periodicidad de las evaluaciones de acuerdo al resultado del tamizaje y también menciona la acción de intervención cuando se detecta sensibilizaciónP11 25%. No se refiere como tal a screening pero menciona la importancia de la historia ocupacional y otros exámenes con su sensibilidad y especificidad en el contexto de hacer el diagnóstico de asmaP13 50%. Menciona en el contexto de realizar el diagnóstico, las diferentes alternativas de exámenesP14 25%. Sugiere el retiro del trabajador en el caso del AO por agentes específicos y no así en el caso de exacerbación del asma preexistente

A Guide to the Diagnosis and Treatment of Occupational AsthmaGuía para el diagnóstico y tratamiento para el asma ocupacionalRabatin, Jeffrey and Cowl, Clayton.Mayo Clin Proc. 2001;76:633-640Tipo de estudio: revisión narrativaObjetivo: se indica que es un artículo para revisar los factores que influyen en el desarrollo del asma, para dar un marco que permita reconocerla y diagnosticarla, y para analizar los aspectos relacionados con el tratamiento y la incapacidad permanente.

Resultados principales:AO es el 52% de la patología respiratoria laboral en British Columbia y el 26% en el Reino Unido. En la población general, los factores ambientales son responsables del 40% de los casos. En USA, el 15% de tosas las asmas son por causa ocupacional. El riesgo atribuible para las causas laborales de asma en la población general, en varias partes del mundo se ha calculado entre 7 y 11%. Definición de AO: limitación de vía aérea y/o hiperreactividad bronquial debida a exposición laboral. Asma agravada por el trabajo, es un asma no laboral preexistente que se exacerba por estímulos presentes en el trabajo.El diagnóstico de AO es importante terapéutica y administrativamente porque requiere retirar al trabajador de la exposición y dar los beneficios de compensación económica, por lo que el médico debe agotar la búsqueda de todas las otras causas de asma.Clasificación: el asma inducida por irritantes es aproximadamente el 5% de los casos. Es más común el AO por sensibilización mediada por IgE donde la aparición de síntomas tiene un período de latencia de semanas a años.Etiología: el 5% de los trabajadores expuestos a madera roja de cedro, el 20% de los panaderos y el 2,5% del personal de salud expuesto a látex desarrollan AO. El 11% de los expuestos a isocianatos desarrollan hiperreactividad bronquial. Los trabajos con más riesgo de desarrollar AO son actividades del campo, pintores y personal de limpieza.Los agentes etiológicos son muchos y se listan en la tabla diferenciándolos según respuesta a test cutáneo o Ac específicos IgE y según tipo de actividad económica. De alto peso molecular >5000 d son compuestos orgánicos como cereales, alimentos del mar, látex, enzimas, alérgenos derivados de los animales, productos sintéticos como adhesivos, gomas usadas en la industria de la imprenta. Estos agentes se asocian a AO con producción de Ac IgE.De bajo peso molecular son los ácidos anhídridos y las sales de platino (<5000 d). Actúan como haptenos en conjunto con proteínas que inducen respuesta específica de Ac IgE. En el caso de los isocianatos no hay esta respuesta y se han postulado otros mecanismos. Se cree que exposiciones cortas pueden llevar a hipersensibilidad retardada y exposiciones largas pueden producir respuesta mediada por IgE que es más específica que sensible. Para TDI se han aislado Ac IgG específicos en

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ausencia de IgE durante la prueba de broncoconstricción. Se piensa que los linfocitos T actúan como mediadores directos en estos casos.Fisiopatológicamente el AO independiente del agente etiológico presenta engrosamiento de la pared bronquial e infiltración eosinofílica, edema, hipertrofia muscular, proliferación fibroblástica subepitelial y obstrucción de la vía aérea con secreción excesiva. Los cambios epiteliales se asocian con acumulación de mastocitos mientras que en las paredes se detecta aumento de linfocitos T y activación de eosinófilos. Diagnóstico: tiene dos etapas. La primera es establecer el diagnóstico de asma y luego establecer la relación con el trabajo. Los síntomas son iguales en AO y no ocupacional, pero la presencia de tos sin sibilancias es sospechosa de AO. Congestión sinusal, rinorrea, obstrucción nasal son importante porque el asma puede ir precedida de rinitis que es precursora de casos de asma en algunos agentes etiológicos. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías y una historia cuidadosa de otras exposiciones no laborales domésticas o de hobbies.Hay varios patrones de presentación. Una respuesta temprana se caracteriza por síntomas que comienzan a los minutos post exposición, alcanzan su máximo en 30 minutos y ceden en 1 o 2 horas. Una respuesta tardía aparece 4 a 6 horas después, peak máximo a las 8 horas y resolución a las 24 horas. Hay presentaciones bimodales con una respuesta precoz que cede y la aparición posterior de una tardía. También hay presentación de respuesta permanente en que no existen los períodos de recuperación. En general se ha visto que las AO mediadas por IgE tienen un patrón de respuesta dual y temprana, en cambio las AO sin inmunomodulación tienen un patrón dual y tardía. La historia ocupacional es importante para el diagnóstico. Se usan preguntas de screening comunes como cuáles son las exposiciones laborales, cuándo presenta los síntomas, éstos mejoran o no el fin de semana, hay otros trabajadores en las mismas condiciones en su trabajo. Estas preguntas no tienen especificidad pero ayudan si se detecta que hay mejoría de síntomas en el fin de semana o con 24 a 48 horas fuera del trabajo o en vacaciones. También se requiere preguntar por EPP y condiciones ambientales como ventilación u otras medidas ingenieriles.Detectados los síntomas y sospechado el diagnóstico, no es suficiente para el diagnóstico de AO. Se deben realizar otros estudios como estudio flujométrico (peak expiratory flow rate) que correlacionan la exposición laboral y los síntomas. Este método tiene un 96% de sensibilidad y 89% de especificidad medidos en una cohorte de trabajadores expuestos a polvo de madera roja. Se requieren 4 mediciones diarias por dos semanas, identificando y comunicando las caídas >30%. También se debiera tener flujometría en período de vacaciones para observar la recuperación de la función.Hay nuevas tecnologías que miden la flujometría dando valores de VEF1 y VEF6 más CVF. Esta evaluación debe completarse con un test de metacolina.Los test cutáneos son necesarios para determinar el estado de atopia del trabajador ya que asmas por agentes de alto peso molecular se asocian a atopia.Los Ac IgE específicos se piensan que son marcadores sensibles, pero tienen bajo valor predictivo positivo ya que muchos trabajadores asintomáticos tienen marcadores positivos. A pesar del hecho de que los test de piel y serológicos documentan la exposición, no se puede deducir de ello, la relación causal entre tests positivos y síntomas. El médico debe evaluar las pruebas en un contexto de historia de exposiciones y de otros hallazgos.El test de inhalación específica es el gold standard para la relación causal ya que confirma la hiperreactividad bronquial especialmente cuando el trabajador ha estado un tiempo sin exposición. Pueden haber falsos negativos.Manejo ambiental: es el más importante. Exposiciones a pocas dosis pero repetidas pueden producir un estado irreversible de asma. Muchas veces se requiere retirar definitivamente al trabajador de la exposición y reubicarlo o reentrenarlo. Retiro temprano de la exposición puede evitar la progresión del asma y hacer que el trabajador esté asintomático.Los casos positivos se tratan con medicamentos: broncodilatadores, corticosteroides, inhibidores de leucotrienios.La evaluación de la incapacidad permanente se sugiere hacerla dos años después de diagnosticado y tratado.

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Grado de validez internaNo se aplicó pauta de guía, norma o protocolo a pesar de que el título indica guía, porque no cumple con ninguno de los requisitos para ser guía. Tampoco se pudo aplicar la pauta para revisión sistemática por no ser tal. No se describe el método de búsqueda de los estudios, ni criterios de inclusión o exclusión, no se sabe de la calidad metodológica de los estudios primarios ni hay comparación de los resultados de los estudios similares. Tampoco se conoce de las variables resultados y si se consideraron todas. En general es un resumen del estado del arte sobre el asma ocupacional.

Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:P1 25%. Se listan porcentajes de prevalencias en distintos estudios pero no se refiere a la calidad de estos estudios sino que se mencionan en un contexto de introducciónP2 50%. Se mencionan fuentes de exposición y trabajos que las involucran en una tabla resumenP4 50%. Se detallan los síntomas, los mecanismos fisiopatológicos y la diferencia en la respuesta dependiendo si el agente es de alto o bajo peso molecular. También se definen los patrones de respuesta.P5 25%. Se mencionan los mecanismos según el peso molecular del agente de riesgo P6 25%. Se mencionan los síntomas y signos, la necesidad de un diagnóstico diferencial y la importancia de la rinitis previa a la aparición de AO con algunos agentes.P11 50%. Hace referencia al seguimiento flujométrico como prueba de tamizaje junto al cuestionario general. Da valores de sensibilidad y especificidad, pero no muestra un estudio completo con la rigurosidad de un test diagnóstico.P13 50%. Enumera la secuencia del estudio e indica la necesidad de contar con evaluación completa para hacer el diagnóstico de AOP14 25%. Se menciona la necesidad de sacarlo de la exposición y también el beneficio que se obtiene con un diagnóstico temprano y un retiro temprano de la exposición para evitar el estado irreversibleP5 25%. Solo menciona la pertinencia de evaluar como incapacidad permanente dos años después del estudio diagnóstico y su manejo. Muestra la dificultad para el trabajador por los problemas laborales que pueda tener y menciona que debe ser reubicado y reentrenado. Pero no hay estudios de seguimiento que lo muestre.

Management of work-related asthma.Smith AM, Bernstein DI. J Allergy ClinImmunol. 2009 Mar.;123(3):551–7.Objetivo: Sintetizar el conocimiento actual sobre el tratamiento del asma asociada al trabajo, incluyendo la forma ocupacional.Pregunta de Investigación: No aplicable Tipo de Estudio: Revisión narrativa de la literatura.

Resultados Principales:El asma se caracteriza por limitación del flujo en la vía aérea con hiperreactividad bronquial e inflamación debida a condiciones presentes en el ambiente laboral y no presentes en la comunidad u otros ambientes. Incluye el asma gatillada por agentes laborales y el asma preexistente agravada por la exposición laboral. El asma relacionada con el trabajo varias formas de presentación: -aquella con período de latencia asintomático en que hay exposición a alergenos tipo proteínas cuyo mecanismo es IgE mediado, y exposición químicos sensibilizantes de bajo peso molecular que actúan como haptenos, en los cuales se sospecha un mecanismo inmunológico como el caso de los isocianatos.-aquella que aparece sin latencia y con exposición a irritantes. El mejor ejemplo es el RADS que produce tos, disnea , sibilancias 24 horas post exposición a altas dosis a un irritante.-aquella que se produce por exposición a una mezcla de irritantes y cuya sintomatología aparece más allá de las 24 horas de exposición

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-asma exacerbada por el trabajo, como por ejemplo exposición a SO2, cloro, tabaco o vapores de productos químicos. Son entre el 10 y el 50% de los trabajadores con AO

La incidencia y prevalencia de asma ocupacional son difíciles de determinar por diferencias en definiciones en la literatura, pero se estima que ocupa entre el 10 a 25% de los casos de asma totales. Actualmente existen más de 430 agentes identificados capaces de producir asma ocupacional, ya sea mediante mecanismos inmunológicos asociados a IgE como no inmunológicos. El diagnóstico de asma ocupacional comienza con una historia clínica apropiada, pero no es recomendable basarse sólo en ella para hacer el diagnóstico final.

Existen múltiples estrategias para el tratamiento del asma ocupacional, ninguna ha sido demostrada como superior. Durante el tratamiento el profesional debe considerar las implicancias económicas asociadas al diagnóstico y manejo, puesto que una piedra angular del tratamiento es el retiro del trabajador del lugar de exposición. Aproximadamente el 50% de los trabajadores siente angustia o depresión por las implicancias económicas del tratamiento y entre el 42 a 78% tendrá una disminución importante en sus ingresos. PrevenciónAlgunas medidas específicas que han sido probadas en estudios pequeños es la utilización de guantes de látex sin polvo entre trabajadores de la salud, encapsular detergentes enzimáticos proteicos en materiales inertes, entrenamiento del personal para disminuir exposiciones y monitoreos frecuentes en la exposición a gatillantes proteicos. Algunos estudios han encontrado que el disminuir las concentraciones enzimáticas a niveles muy bajos (<15 ng proteínas/m3) se ha asociado a disminuciones importantes en la incidencia de asma ocupacional. Un efecto similar se vio entre trabajadores con evidencia de sensibilización a antígenos proteicos en detergentes, quienes tras ser trasladados a nuevos ambientes laborales sin gran exposición no presentaron asma ocupacional durante 6 años de seguimiento.Manejo FarmacológicoEl manejo farmacológico no difiere del de los casos de asma convencional. No debe considerarse un sustituto del tratamiento ambiental en la reducción de la exposición, por cuanto los beneficios de los esteroides inhalatorios, piedra angular del tratamiento del asma, han mostrado resultados modestos o comparables con el placebo en dos estudios citados. Asma Ocupacional causada por SensibilizadoresEn este grupo de pacientes, el cese de la exposición es el tratamiento de elección. La exposición persistente a un agente causal (especialmente si es un químico) puede llevar a desenlaces clínicos desfavorables, incluyendo exacerbaciones fatales de asma ocupacional. Los síntomas de asma ocupacional suelen persistir entre estos pacientes aún tras haber sido retirados de la exposición: Entre un 32 a 39% de los pacientes reportaron recuperación completa de los síntomas de asma en dos estudios de seguimiento (31 meses y 5 años, respectivamente). El uso de métodos protectores para limitar la exposición es sólo parcialmente efectivo en el control de la enfermedad, probablemente por el mismo fenómeno de sensibilización que causa que aún a dosis muy bajas de gatillante se genere una respuesta broncoconstrictora importante. Una vez que se ha disminuido la exposición, aquellos trabajadores que continúan en el trabajo, deben estar en un programa de monitoreo médico y si se pesquisa deterioro de los síntomas o de la función pulmonar, deben ser sacados de la exposición.Inmunoterapia con AlérgenosLa evidencia para recomendar esta terapia es limitada. Puede considerarse como opción cuando: (1) no sea posible retirar al trabajador del ambiente laboral, (2) se haya establecido una relación causal con un gatillante específico y (3) haya disponibilidad de extractos alergénicos en el mercado. No es recomendable utilizar esta terapia en pacientes con asma ocupacional mediada por IgE a un agente químico por riesgos de toxicidad desconocidos entre pacientes sometidos a inyecciones repetidas del agente. La terapia parece ser más efectiva entre pasteleros, personal de limpieza y trabajadores en contacto con animales, donde se ha comprobado reducciones significativas en hiperreactividad bronquial a metacolina y sintomatología asmática.Medidas administrativas

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Como el asma persiste aunque el trabajador se haya retirado de la exposición, debe permanecer en evaluaciones periódicas y determinarse el grado de incapacidad. Cuando el AO lo inhabilita para el trabajo con presencia del agente causal, debe considerarse un 100% de pérdida. The American Thoracic Society recomienda; reubicación laboral en un puesto de trabajo sin exposición; capacitación en un nuevo trabajo; retiro laboral temprano (incapacidad permanente) que debe realizarse después de 2 años de no exposición. Esta incapacidad debe graduarse en una escala de cinco grados que incluye 1. VEF1 post broncodilatador (%) del predicho 2. Mejora del VEF1 o mejora PC20 de metacolina 3. Escala basada en la medicación que se requiere.

Validez Interna: No aplicable considerando que se trata de una revisión narrativa de la literatura. Como tal, el texto no aporta evidencia nueva sobre el tema, sólo resume algunos aspectos importantes para los autores.

Grado de Respuesta a PreguntasP1 25%. Indica valores de AO en el total de las asmas poblacionales y también que el asma exacerbada por el trabajo es entre el 10 y el 50% de las AOP2 25%. Menciona número de agentes y algunos específicosP3 25%. Se refiere a que si el paciente es removido del agente causal, en vez de que el agente sea eliminado ambientalmente. Plantea que un 35% podría mejorar de sus síntomas, pero que en la mayoría persistenP4 25%. Clasifica las AO de acuerdo a su mecanismo y presentaciónP12 25%. Para quienes hayan sido diagnosticados como AO, se indica que deben seguir en programa de monitoreo médico como tratamiento de su AO y en los casos de que sea necesario el retiro de la exposición, deben ser evaluados desde el punto de incapacidad permanente, dos años después del cese.P14 25%. Se debe retirar o disminuir el nivel ambiental y aumentar la protección P25 25%. Al final del artículo menciona como una de las formas de manejo, la evaluación de incapacidad permanente considerando que debe ponderarse en un 100% para los trabajos en que el agente de riesgo específico esté presente.

Diagnosis and management of work-related asthma: American College Of Chest Physicians Consensus Statement.Tarlo SM, Balmes J, Balkissoon R, Beach J, Beckett W, Bernstein D, et al. Chest. 2008 Sep.;134(3 Suppl):1S–41S.

Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible sobre el asma asociada al trabajo (asma exacerbada por el trabajo y asma ocupacional).Pregunta de Investigación: No aplicable por tratarse de una guía clínica.Tipo de Estudio: Guía Clínica (American College of Chest Physicians).

Resultados Principales:El asma asociada al trabajo compromete dos entidades clínicas: el asma ocupacional y el asma exacerbada por el trabajo. Su prevalencia es desconocida, pero se estima que compromete hasta el 25% de los casos de asma convencional.

Se define como asma exacerbada por el trabajo al asma que es gatillada por una sustancia del ambiente (irritantes, alérgenos, etc.) entre trabajadores que tienen el diagnóstico de asma preexistente. El término asma ocupacional se refiere al asma aparecida de novo o al gatillo de un asma quiescente (pacientes que en la infancia eran asmáticos, pero que estaban en remisión hace años). Esta última puede ser gatillada por sustancias de alto (>10 Kd) o bajo (<10 Kd) peso molecular.

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Los autores reconocen como una limitante esencial en el establecer recomendaciones sólidas para el asma asociada al trabajo está en la poca disponibilidad de estudios de alta calidad metodológica que permitan avalar recomendaciones en forma sólida. Sin embargo, se realizan las siguientes recomendaciones respecto al diagnóstico y tratamiento del asma ocupacional:

• Toda persona con un diagnóstico de asma nuevo o con deterioro de un asma preexistente debe ser interrogada en búsqueda de un componente asociado al trabajo.

• En toda persona con sospecha de asma asociada al trabajo debe obtenerse una historia de labores específicas, exposiciones, industria, uso de métodos de protección y presencia de enfermedades respiratorias en sus colegas. Debe además consultarse el material en cartas de seguridad respecto a las exposiciones a las que está sometido. La historia clínica debe contener el inicio y temporalidad de los síntomas (especial énfasis en relación temporal con periodos en y fuera del trabajo), uso de medicamentos y análisis de la función pulmonar.

• Entre individuos que tienen asma que no era causada por una exposición laboral, pero que subsecuentemente empeora durante el trabajo, debe considerarse el diagnóstico de asma exacerbada por el trabajo, el que está usualmente basado en sintomatología, cambios en el uso de medicamentos o pruebas de función pulmonar relacionadas con el trabajo.

• En personas con sospecha de asma ocupacional inducida por un sensibilizador, adicionalmente a la documentación de la historia ocupacional, se sugiere la realización de pruebas objetivas complementarias (mediciones seriadas del flujo espiratorio máximo, pruebas de provocación con metacolina, evaluaciones inmunológicas, pruebas en esputo inducido, entre otras) para mejorar la probabilidad de diagnóstico.

• En individuos con sospecha de asma asociada al trabajo que están actualmente expuestos a sus labores, el registro de mediciones seriadas de flujo espiratorio máximo como parte de la evaluación diagnóstica es recomendable. Óptimamente las mediciones deben realizarse un mínimo de 4 veces al día por al menos 2 semanas de exposición al trabajo y 2 semanas sin exposición laboral.

• Entre personas con asma ocupacional asociadas probablemente a un sensibilizador y que están trabajando en el sitio de exposición, es recomendable realizar una prueba de provocación con metacolina para obtener mediciones de reactividad inespecífica de vías aéreas durante un periodo laboral activo. El test se debe repetir durante un periodo de al menos 2 semanas sin exposición laboral para identificar cambios asociados al ambiente laboral.

• En individuos con un asma ocupacional supuestamente asociada a un sensibilizador se sugiere realizar pruebas inmunológicas (test cutáneos o cuantificaciones de IgE específica in vitro) para identificar la sensibilización a un alérgeno específico.

• En personas con asma ocupacional asociada a un sensibilizador, una prueba de provocación específica (si está disponible) es recomendable cuando existen dudas en el diagnóstico etiológico específico. Sin embargo, esta prueba sólo debe realizarse en lugares especializados y con supervisión médica durante la ejecución del examen.

• Para todo paciente con asma asociada al trabajo debe intentarse el control de las exposiciones. Se recomienda el retiro de pacientes con asma ocupacional asociadas a un sensibilizador de mayores exposiciones al agente causal en adición a otras alternativas terapéuticas en el manejo del asma.

• En individuos con asma inducida por irritantes o asma exacerbada por el trabajo, el grupo de trabajo sugiere optimizar el tratamiento del asma y reducir la exposición a gatillantes laborales relevantes. Si esta estrategia no es exitosa, se sugiere el cambio a un ambiente laboral con menos gatillantes para controlar el asma.

• En trabajadores que están potencialmente expuestos a agentes sensibilizantes o niveles no controlados de irritantes, el equipo sugiere realizar prevención primaria a través del control de las exposiciones (eliminación, sustitución, modificación de procesos, uso de ventiladores y control ingenieril).

• Un individuo con asma ocupacional representa potencialmente un evento de salud centinela. Se sugiere que frente a la detección de un caso se evalúe el ambiente laboral para identificar y prevenir otros casos de asma ocupacional en el mismo ambiente y para ambientes laborales

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con potencial exposición a agentes sensibilizantes, el panel sugiere la adopción de medidas de prevención secundaria, incluyendo vigilancia médica con herramientas como cuestionarios, espirometría y pruebas inmunológicas, si están disponibles.

Validez Interna:No aplicable por tratarse de una guía clínica. Los autores reconocen que por las limitantes en la cantidad y calidad de publicaciones disponibles en asma asociada al trabajo, no fue posible tomar una estrategia formalmente basada en evidencias y ésta fue reemplazada por un documento de consenso.

Grado de Respuesta a PreguntasP1 50%: Hay algunas cifras respecto a la magnitud del problema en esta revisión. Se detallan limitantes metodológicas al respecto.P2 75%: Se mencionan las industrias más comúnmente asociadas a asma asociada al trabajo.P3 75%: Se establece amplia variabilidad en el tiempo de recuperación de los trabajadores en asma ocupacional P4 75%: Se mencionan la clasificación del asma ocupacional.P5 100%: Se especifican tiempos de latencia y agentes relacionados respecto al curso clínico de la enfermedad.P6 100%: Se mencionan las manifestaciones clínicas más relevantes en asma ocupacional. P9 50%: Existen sugerencias para la realización de programas de vigilancia propuestos. P13 75%: Se establecen las características clínicas básicas para el diagnóstico de asma ocupacional y síndrome de vías aéreas reactivas, la forma mejor descrita de asma ocupacional gatillada por irritantes. P15 75%: Se especifican los factores de riesgo más comunes en asma ocupacional. P21 75%: Se enuncian medidas de mitigación generales para el control de asma ocupacional.P22 50%: Se especifican programas de prevención primaria para el control del asma ocupacional, pero se indican también las limitantes en la evidencia disponible para su recomendación general.

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Asthma on the job: work-related factors in new-onset asthma and in exacerbations of pre-existing asthmaTorén, K; Brisman, J; Olin And A.-C; Blanc P.D.Respiratory Medicine (2000) 94, 529-535Objetivo: recopilar la información existente sobre AOTipo de estudio: revisión narrativa

Resultados principalesEl AO es la enfermedad respiratoria ocupacional más frecuente en el mundo. El 5-15% de las asmas son atribuidas a exposición ocupacional. El sistema de vigilancia SWORD de UK reportó en 1992 una incidencia de 37 casos de AO * millón de trabajadores. El programa SHIELD en el área de West Midlands en UK estimó para el período 1989-1991 una tasa de 43 casos * millón de trabajdores. En Finlandia se estimó una incidencia global en 1992 de 153 casos * millón de trabajadores y la incidencia más alta se dio en los panaderos, pintores de spray, y ensambladores electrónicos. En Suecia el Registro de enfermedades ocupacionales mostro una tasa para ese período de 80 * millón siendo los panaderos, soldadores y trabajadoras mujeres de las empresas productoras de químicos y plásticos quienes tenían las tasas mayores. La diferencia de tasas es la metodología de recolección de la información ya que en UK es voluntario, en Finlandia obligatorio y en Suecia es por autorreporte.Definición. Obstrucción de la vía aérea relacionada con exposición laboral a polvos, gases, vapores o humos. Causada por agentes de riesgo que producen un nuevo caso de asma o que agravan un asma o agravar una pre-existente. El autor plantea una definición operacional de AO:Asma diagnosticada Y -exposición ocupacional a un agente, proceso o ambiente conocido causante de asma o de agravar una preexistenteO una asociación entre asma y trabajo que tenga a lo menos una de las siguientes características:-relación temporal entre los síntomas y el trabajo-cambios significativos del VEF1 relacionados con el trabajo-cambios significativos en la respuesta de la vía aérea medidos con test de provocación inespecífica-test de provocación específica positivo con el agente laboral-aparición de asma o agravación de asma después de una exposición aguda a agentes irritantesAgentes de riesgo y mecanismos. Se han reportado entre 250 y 300 clasificados en alto peso molecular (>5kDa), bajo peso molecular e irritantes, cuyos mecanismos son IgE dependiente, no dependiente y efecto tóxico. Ejemplos son polvo de harina de trigo, polvo de grano, látex, enzimas y animales para agentes con mecanismo IgE dependiente, isocianatos para IgE no dependiente y SO2, cloro y acrilatos para irritantes. La tabla 2 del artículo muestra las ocupaciones asociadas a estos agentes. El mecanismo para los agentes de alto peso molecular se basa en que son proteínas que actúan como antígenos completos que inducen la síntesis de IgE. Cuando son inhalados, se unen a la IgE en la superficie de los mastocitos y basófilos. Se produce una reacción inflamatoria mediada por citokinas y otras sustancias pro inflamatorias. Cuando hay AO mediada por IgE se pueden medir los anticuerpos circulantes por RAST. Se puede usar prick test específico pero no hay preparaciones estandarizadas para todos los alergenos y no está documentada la sensibilidad ni especificidad de ellos. Para los agentes de bajo peso molecular, en algunos de ellos, el mecanismo es inmunológico pero no mediado por IgE. Otros agentes como isocianatos, anhídridos ácidos y persulfatos actúan como haptenos induciendo una respuesta inmunológica mediada por IgE. Los irritantes en forma de gases y vapores actúan con efecto directo sobre la vía aérea produciendo edema, bronquiolitis y rinitis. Altas concentraciones agudas de éstos producen el RADS. Ocupaciones y agentes de riesgo: soldadura al arco que implica exposición a Cr+6. Al, Zn. En este grupo se ha visto asociación entre AO y soldadura en acero inoxidable. Isocianatos y acrilatos, son polímeros reactivos compuestos por grupos N-C-O con dobles enlaces que los hace muy reactivos para formar otros compuestos. Es uno de los agentes de bajo peso molecular que más AO causa. Los isocianatos más volátiles son los de mayor riesgo. Látex proveniente del árbol Herbea

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Brasiliensis, contiene un polímero de poliisopreno más otras proteínas y es el agente de riesgo IgE mediado que más AO produce. En población expuesta el prick test fue positivo en el 11% de los trabajadores y la prevalencia de AO, de 6%; también es importante el polvo que va dentro de los guantes y que ayuda a la diseminación aérea del alergeno. Enzimas son agentes IgE mediados y están presentes en la industria del pan, plantas de celulosa, cervecerías e industria textil. Factores de riesgo. Atopia definida como prick test positivo a alergenos comunes aumenta la probabilidad de contraer AO por agentes de alto peso molecular. No sucede lo mismo con agentes de bajo peso molecular. El tabaco se asocia a aumento de riesgo, pero esta asociación no está demostrada en todas las publicaciones. Los trabajadores expuestos a agentes con respuesta IgE deben ser advertidos de no fumar. Hay estudios que muestran asociación entre asma y tabaco ambiental en el hogar o el trabajo. El trabajo de Greer (1993) mostró que 10 años de exposición a tabaco ambiental en el trabajo equivalen a un aumento de riesgo de 1.4. Otro factor de riesgo es tener un asma pre-existente. Estudios muestran que los trabajadores en los que se sospecha asma relacionada con el trabajo, la proporción de personas que tienen asma pre-existente es el doble que en la población general, hecho que indica que los irritantes, pueden gatillar un asma pre-existente.Diagnóstico. Es un diagnostico médico-legal y los criterios deben ajustarse a la legislación vigente del país. La evaluación de la exposición requiere un higienista, pero también un cuestionario gatilla la sospecha de un agente de riesgo en el trabajo. Un requisito para el diagnóstico es que la exposición debe preceder a la sintomatología. Se requiere una historia detallada de la evolución de los síntomas. Si el asma aparece al comienzo de una exposición es sugerente de asma preexistente; si aparece después de un cambio de trabajo, de cambio en el proceso, de introducción de materias primas nuevas; si son diurnos o nocturnos o varían con el fin de semana o vacaciones sugiere causa laboral. Síntomas nasales pueden aparecer meses o años antes de la aparición del asma. Se recomienda mediciones seriadas de la respuesta bronquial inespecífica durante el trabajo y fuera del trabajo. Debe evaluarse en el día laboral, después de estar al menos 2 semanas en el trabajo y compararla con la medición de un período fuera del trabajo de 2 semanas. Tests de inhalación específica se han propuesto como gold standard, pero es riesgoso si hay una respuesta muy grande y tienen poca sensibilidad y puede haber falsos negativos debido a que no se usó el agente causal o que se usaron muy bajas dosis o porque se realizó cuando el paciente estuvo sin exposición por un período largo de tiempo. Cuando el agente es un irritante no específico, este test no es necesario (SO2 o aerosoles ácidos).Prevención. Eliminar el agente de riesgo por cambios en los procesos o reemplazo del agente. Evaluaciones preocupacionales buscando atopia, en personas que se expondrán a alergenos de alto peso molecular en exposición a animales de laboratorio. En UK, el estudio mostró que los atópicos de este grupo ocupacional, después de 2 años, el 20% se había sensibilizado comparado con el 4% de los no atópicos (Botham, 1995). La efectividad de la medida reduciría la cantidad de AO en un 50% según el cálculo del estudio. Un pronóstico desfavorable es la duración de la exposición antes de la aparición del AO, la duración de los síntomas, el grado de obstrucción aérea al momento del diagnóstico y la persistencia de marcadores inflamatorios en el fluido broncoalveolar o biopsias bronquiales. Por ello, el diagnóstico temprano y la remoción del trabajador de la exposición son factores son acciones de prevención secundaria importantes. El artículo concluye que el AO es la patología pulmonar ocupacional más frecuente, el diagnóstico incluye el diagnóstico de asma y el diagnóstico causal; el diagnóstico precoz y remoción del trabajador de la exposición son los factores más importantes para mejorar el pronóstico; finalmente, las medidas de higiene industrial y las buenas prácticas laborales son claves en la prevención.

Análisis de validez internaEs un artículo de revisión narrativa y no cumple con los requerimientos de una revisión sistemática ya que no especifica la búsqueda, las preguntas a responderse, los criterios de inclusión y exclusión, ni las calidad de los estudios. Esta revisión contiene 55 referencias desde 1980 a 1999.

Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado

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P1 25%. Hace referencia a distintos estudios que muestran prevalencia e incidencia.P2 75%. Menciona en detalle las fuentes de exposición y los agentesP4 50%. Clasifica y define el AO proponiendo una definición operativa claraP5 75%. Hace mención a los mecanismos inmunológicos y no inmunológicos de acuerda a las características del agenteP7 25%. Menciona la agravación del asma preexistenteP8 50%. Hace referencia a la atopia, tabaco activo y pasivo, asma preexistenteP13 50%. Identifica los pasos a seguir para establecer el diagnóstico de AO, desde la sospecha clínica hasta la confirmación de la relación causal con el agente.P14 50%. Explica la necesidad de retirar al trabajador de la exposición apenas realizado el diagnóstico ya que la mantención en la exposición es un factor de peor pronóstico

Occupational asthma: What can be done to prevent it?Zacharien Michael CExpert Rev. Clin. Inmunol. 3(1), 47-55 (2007)Objetivo:Resumir la información existente sobre causas y prevención primaria, secundaria y terciaria del asma ocupacional (AO).No hay pregunta de investigación Tipo de estudio: revisión narrativa

Resultados principalesFisiopatología: inflamación de la vía aérea por mecanismo inmunológico (IG E dependiente o no dependiente) y no inmunológico. Es importante conocer el mecanismo porque define la metodología diagnóstica, el manejo y la prevención. La irritación por exposición aguda se ve en gases como amoníaco, humo de incendio, ácido clorhídrico produce broncoconstricción inmediatamente después de la exposición y el manejo preventivo se basa en medidas de control ambiental (ventilación, manejo adecuado de productos) y equipos de protección personal.Los casos IgE dependientes requieren de sensibilización previa, se producen por agentes de alto peso molecular como harina, látex, enzimas y proteínas animales; comienzan dos años después de la exposición y afectan a un porcentaje bajo de trabajadores; el diagnóstico es por test en piel y determinación in vitro IgE específica para los alérgenos. En caso de que se una un agente de bajo peso molecular (sales de platino) con proteínas que actúan como haptenos, podrían producirse Ac IgE cuya determinación es controversial. Los agentes de bajo peso molecular actúan irritando el epitelio y desencadenando una cascada proinflamatoria de citokinas y quimioquinas que reclutan y activan varios tipos de células que producen finalmente inflamación de la vía aérea y fibrosis subepitelial. En el caso de inhalación de fibras de algodón existe un mecanismo inespecífico producido por la liberación de histamina por los mastocitos en la vía aérea.El resultado de la inflamación es la broncoconstricción que se caracteriza por tos, sibilancias, disnea y sensación de opresión torácica.Epidemiología: subdiagnosticada y subtratada por dificultad en el diagnóstico, en la relación causal laboral y por las características propias del asma. El 93% de los casos de asma ocupacional son IgE dependiente y el 7% son por mecanismo irritante o no mediado por Ige. El estudio de NHANES muestra una prevalencia de 3,7% de AO. El grupo de mayor riesgo fueron los expuestos a químicos de limpieza. La mayor frecuencia está en los trabajadores de la salud y de ventas (“sales”) pero no constituyen el grupo de mayor riesgo (>OR). El Riesgo Atribuible Proporcional fue 26%. Estos estudios son complejos porque hay sesgo dependiendo de la definición de asma y de exposición, lo que hace menos sensible el uso de encuestas autoadministradas para AO en estos estudios.Agentes de riesgo: 400 aproximadamente identificados. Isocianatos, látex y productos de limpieza incluyendo desinfectantes, amonios cuaternarios y otros irritantes como amoníaco y cloro.Diagnóstico: debe ser objetivo y se deben identificar los gatillantes. Los cuestionarios pueden llegar a tener una especificidad de hasta 92% pero muy baja especificidad (14 a 32%).

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Tempranamente los síntomas aparecen en el trabajo y ceden los fines de semana y vacaciones. Posteriormente dejan de tener ese patrón. El diagnóstico requiere historia compatible, reversibilidad de la obstrucción o test de metacolina positivo con disminución de un 20% del VEF1. Un test negativo tiene un valor predictivo negativo fuerte. Modificaciones del nivel de broncoconstricción de 3 veces o más son sugerentes de AO más que asma pre existente agravada.En el caso de agentes de alto peso molecular, los trabajadores pueden presentar previamente rinoconjuntivitis.Para una confirmación objetiva se recomienda la flujometría seriada, 4 veces al día durante 4 semanas sin medicamentos tiene sensiblidad y mayor especificidad siempre que se logre adhesión a las instrucciones. El gold estándar es el test de inhalación específica del alérgeno pero es poco frecuente, requiere de personal especializado. En este tipo de test, una respuesta de broncoconstricción inmediatase asocia más a AO. También puede presentar falsos positivos y falsos negativos.Los tests inmunológicos porque no hay agentes estandarizados y comercialmente disponibles para test de piel y ensayos in vitro de IgE especialmente para agentes de bajo peso molecular. Biomarcadores como Ac específicos indican exposición pero no enfermedad. También existen otros métodos para evaluar la inflamación de la vía aérea, como broncoscopía, lavado broncoalveolar y biopsia o métodos no invasivos como estudio de desgarro (eosinofilia, proteína eosinofílica catiónica, eotazina), óxido nítrico exhalado (que tiene confundentes como tabaco, alimentos con nitratos, infecciones respiratorias y el producido por el estómago y los senos paranasales y otros). También se pueden medir niveles de isoprostanos, aldehídos, prostaglandinas y leucotrienos.Diagnósticos diferenciales son reflujo gastroesofágico, insuficiencia cardíaca congestiva, movimiento paradojal de cuerdas vocales, cuerpo extraño, tumor, enfermedad bronquial obstructiva crónica, sinusitis y sarcoidosis.Tratamiento: La prevención primaria se basa en la identificación y evitación del agente de riesgo con sustitución del producto o medidas ingenieriles en el proceso.y su resultado es evitar la sensibilización. La prevención secundaria es el diagnóstico temprano para evitar que la enfermedad adopte un patrón permanente y la prevención terciaria es disminuir la discapacidad una vez enfermo.Los elementos de protección personal respiratoria disminuyen la exposición pero requieren de personal entrenado en su uso adecuado. Los resultados del uso de estos EPP son variados. La literatura reporta casos como el de dos trabajadores expuestos a polvo de granos que lograron protección completa en el trabajo usando respirador 3M n°9920, pero no se describen las variaciones en la espirometría. (Obase Y 2000 Two patients with occupational asthma who return to work with dust respirator. Occup Environ M 57, 62-64). Otro autor describe que hubo mejoría de síntomas en granjeros que usaron EPP respiratorios. (Taivainen AI. 1998 Powered dust respirator helmets in the prevention of occupational asthma among farmers. Scand. J. Work Environ. Health 24, 503-507). En trabajadores de empresas de alumino, se describe que no hubo disminución de síntomas pero sí, mejora en la espirometría- Kongeerud J 1994. Aluminium potroom asthma: the Norwegian experience. Eur. Respir. 7, 165-172. En asma secundaria a maderas rojas los respiradores con cartridges dobles tuvieron mejores resultados que los “cascos con corriente de aire” Grado de validez interna del estudio: no aplica por ser un estudio de revisión narrativa, por lo que no es pertinente aplicar la pauta de análisis ni de protocolo ni de estudios primarios o secundarios. Este artículo recopila información de distintos autores y hace un resumen para explicar la epidemiología, fisiopatología, agentes de riesgo y medidas preventivas. No describe la búsqueda de acuerdo a criterios ni realiza análisis de calidad ni de resultados agrupados de los artículos.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 25%. Menciona el estudio de NHANES y menciona que hay 400 agentes de riesgo y algunas actividades económicas. Pero no hay datos nacionales ni internacionales comparables. Indica el RAP del estudio.

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P2 75%. La revisión menciona los agentes de riesgo y algunos tipos de procesos productivos que tienen exposición pero no hace un análisis acabado de otras fuentes probables de exposición.P3 25%. Se menciona que mientras más precoz es el diagnóstico y tratamiento y las medidas que eviten la exposición es más probable que el asma no evolucione a un cuadro permanente irreversible. No menciona el tiempo que toma la recuperación una vez retirado de la exposición. Hace referencia a artículos descriptivos de algunos autores donde se menciona remisión de síntomas o de pruebas funcionales pero no se ahonda en más detalles.P4 100%. La revisión describe claramente la fisiopatología del asma y la clasifica según el tipo de respuesta al agente.P6 50%. Describe los síntomas y la clínica en forma general.P11 25%. Menciona cuestionarios como tamizaje y hace referencia a que las encuestas autoadministradas tienen sesgos. Estos tamizajes los menciona en relación a estudios de prevalencia más que a un sistema de vigilancia e indica que tienen alta sensibilidad pero poca especificidad. El resto de las pruebas están descritas en el contexto del estudio para el diagnóstico.P13 75%. Se mencionan los métodos diagnósticos desde la historia ocupacional, evaluaciones de seguimiento, evaluaciones funcionales, métodos no invasivos de medición de sensibilidad específica y métodos invasivos para estudio de células. Hace también referencia a los diagnósticos diferenciales y las variables confundentes al interpretar los resultados de algunos exámenes como el NO exhalado.P21 75%. Menciona medidas de control ingenieriles como ventilación, cambio de productos, elementos de protección personal pero no hay referencia a estudios que midan la efectividad de las medidas. Se menciona remisión de síntomas y en algunos estudios mejora de parámetros funcionales pero no se indican cuantitativamente estos efectos. Elabora una síntesis de las medidas para la prevención primaria, secundaria y terciaria

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Medwave€¦ · Web viewEntre el 10 y 15% de las asmas del adulto, son ocupacionales. La fracción atribuible poblacional es semejante en ambos tipos de países (13 a 15%) pero