Mejora de la práctica profesional en casos de maltrato ...ec.europa.eu/.../documents/ippoca_training_manual_hsjd_spa.pdf · programa DAPHNE. Todo el contenido de este manual es el

Mejora de la práctica profesional en casos

de maltrato infantil

MANUAL DE FORMACIÓN

Financiado por la Dirección General de Justicia de la Comisión Europea

IPPOCA JUST/2012/DAP/AG/3240


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IPPOCA Mejora de la práctica profesional en casos de maltrato infantil

Manual de formación – HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU

La elaboración de este manual forma parte del proyecto IPPOCA (Siglas de Improving

Professional Practice On Child Abuse: Mejora de la práctica profesional en casos de maltrato

infantil), financiado por la Dirección General de Justicia de la Comisión Europea dentro del

programa DAPHNE. Todo el contenido de este manual es el resultado de la cooperación activa

y multidisciplinaria entre cinco instituciones asociadas: AOUC Meyer - Florencia (IT), Hospital

San Joan de Déu - Barcelona (ES), Hospital infantil Heim Pal - Budapest (HU), H.O.P.E. Hospital

europeo y Federación de asistencia sanitaria - Bruselas (BE), UniTS Universidad del Terzo

Settore - Pisa (IT).

Para obtener más información puede visitar las siguientes páginas web:

www.ippoca.eu

http://www.meyer.it

http://www.hsjdbcn.org

http://www.heimpalkorhaz.hu

http://www.hope.be

http://www.uniterzosettore.it


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Contenido

Información general del manual ................................................................................................... 4

1. Definición de maltrato infantil y código CIE .......................................................................... 5

2. Contexto en los ámbitos nacional y local .............................................................................. 6

3. Protocolo del maltrato usado en nuestro hospital ............................................................... 7

4. Recopilación de datos y anamnesis ...................................................................................... 9

5. Contenido de la evaluación ................................................................................................. 12

6. Importancia del informe de detección inicial (Informe del hospital) ................................. 13

7. Obligaciones legales según el diagnóstico .......................................................................... 14

8. Coordinación entre todos los protagonistas ....................................................................... 15

9. Sistema de seguimiento ...................................................................................................... 17

10. Prevención de los maltratos: función del hospital .......................................................... 17

11. Función de todos los profesionales en la detección del maltrato y su atención en el

hospital ........................................................................................................................................ 17

APÉNDICE 1: Contexto en los ámbitos nacional y local .......................................................... 19

APÉNDICE 2: Procedimientos importantes disponibles ......................................................... 21


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Información general del manual

Beneficiarios

Directos: profesionales que trabajen en el hospital: médicos, psicólogos, trabajadores sociales

y enfermeros.

Indirectos: niños y sus familias y cuidadores.

Objetivos

Mejorar las habilidades de los profesionales de la salud para reconocer e identificar o

detectar casos, y para compartir con ellos los procedimientos específicos que se deben

seguir.

Proporcionar a los preparadores las directrices necesarias.

Facilitar una lista de buenas prácticas que permita detectar y tratar el maltrato y el

abuso de que se hace víctima a los niños.

Proporcionar los contenidos básicos para la capacitación basándose en las

recomendaciones indicadas y consensuadas entre los tres hospitales asociados al

proyecto.


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1. Definición de maltrato infantil y código ICD Se considera que un niño es maltratado cuando ha sido objeto de violencia física, psicológica o sexual, o cuando hay omisión en los cuidados por parte de las personas o las instituciones que se encargan de hacer que su desarrollo sea el adecuado.

a) Maltrato físico El maltrato físico infantil es el uso intencional de la fuerza física contra el niño que afecta a su salud, a su supervivencia, a su desarrollo y a su dignidad, o que presenta una alta probabilidad de ocasionar ese resultado. Entre ellos se incluyen golpes, puntapiés, sacudidas, mordiscos, estrangulaciones, escaldaduras, quemaduras, envenenamiento y asfixia. La mayoría de los actos de violencia física contra los niños en el hogar se practican con el fin de castigarlos.

b) Abusos sexuales El abuso sexual consiste en hacer partícipe al niño en actividades sexuales que éste no comprende por completo o para las cuales no está en capacidad de dar su consentimiento. También lo es cuando no está desarrollado plenamente o se le hace participar en actividades que quebranten las leyes o las prohibiciones sociales. Los niños pueden sufrir abusos tanto por parte de adultos como de otros niños que, en virtud de su edad o etapa de desarrollo, tengan una posición de responsabilidad, confianza o poder sobre ellos.

c) Maltratos emocionales y psicológicos Los maltratos emocionales y psicológicos comprenden tanto los incidentes aislados como el fracaso sistemático y continuado por parte de un progenitor o un cuidador en su obligación de proporcionar un entorno adecuado y favorable para el desarrollo del niño. Hay una gran probabilidad de que los comportamientos de este tipo resulten perjudiciales para su salud física o mental o para su desarrollo físico, mental, espiritual, moral o social. Entre los maltratos de esta clase se incluyen: la restricción de movimiento, el trato denigrante, la culpabilización, las amenazas, el provocarle miedo, la discriminación, la ridiculización y otras formas no físicas de rechazo o trato hostil.

d) Negligencia La negligencia comprende tanto incidentes aislados como el fracaso sistemático por parte de un progenitor u otro miembro de la familia a la hora de proporcionar un entorno apropiado para el desarrollo y el bienestar del niño –siempre que el progenitor esté en situación de hacerlo– en una o más de las siguientes áreas:

• Salud • Educación • Desarrollo emocional • Nutrición • Alojamiento y condiciones de vida seguros

Los padres de niños desatendidos no son pobres necesariamente, también pueden ser acomodados.


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e) Síndrome de Münchhausen por poderes: Consiste en la descripción de hechos falsos o en la provocación de síntomas por parte de uno de los cuidadores del niño para generar procesos diagnósticos y cuidados médicos que el niño no necesita y que lo perjudican.

f) Explotación laboral:

Se presenta cuando se fuerza a los niños a realizar trabajos que no son apropiados para su edad o que requieren fuerza física, o cuando se los utiliza como objeto pasivo de situaciones en las que intervengan adultos.

g) Maltrato prenatal:

Sucede cuando una mujer embarazada, ya sea de manera consciente o inconsciente, desatiende los cuidados que necesita, lo cual pone en riesgo al feto.

h) Violencia doméstica en presencia del niño: Tiene lugar cuando el niño es testigo de situaciones violentas en el entorno familiar, con lo cual corre el riesgo de padecer serios problemas en su desarrollo psicológico.

i) Abuso Institucional:

Consiste en cualquier legislación, procedimiento, acción u omisión por parte de las autoridades, o derivada de las acciones individuales de los profesionales que, por acción u omisión, impidan el correcto desarrollo de niños y jóvenes.

La aparición de nuevas tecnologías de la información ha favorecido el hecho de que algunas formas de abuso o maltrato se manifiesten a través de las redes sociales. Para la codificación de los diagnósticos utilizamos la Clasificación Internacional de

Enfermedades -9 (CIE-9), párrafo 995.5 (síndrome del niño maltratado), que contiene las

subsecciones:

995.55 Síndrome del bebé sacudido

995.54 Maltrato físico infantil

995.53 Abuso sexual infantil

995.51 Maltrato emocional / psicológico del niño

995.50 Maltrato infantil, indeterminado

995.59 Otros maltratos infantiles y negligencia

Para indicar el tipo de lesiones se emplean códigos adicionales.

2. Contexto en los ámbitos nacional y local En Europa y en la mayoría de los demás países existen leyes y normas para proteger a los niños. En España cada comunidad autónoma dispone de un protocolo marco que proporciona las bases para coordinar las acciones entre los departamentos administrativos, las instituciones y los agentes sociales que trabajan con niños. En estos


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protocolos se definen vías de asistencia y coordinación para asegurar el cuidado y la protección de los niños; estas vías son específicas para cada comunidad, según sus características. Además, las instituciones definen protocolos internos en los que se especifican las pautas de acción para los profesionales.

En el apéndice 1 se muestran las referencias empleadas en el Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona para hacerse cargo de los niños maltratados.

3. Protocolo del maltrato usado en nuestro hospital Los casos de maltrato infantil se pueden detectar y diagnosticar en el hospital porque: - El caso ha sido remitido por un profesional. En este caso, los médicos disponen de pautas para adoptar las medidas pertinentes. - El caso se detecta durante una consulta o la hospitalización debida a otros motivos de salud. En esta situación es necesario un procedimiento interno para aclarar la sospecha y llevar a cabo la intervención necesaria para tratar y proteger al niño. En el protocolo del maltrato se diferencian los niveles de urgencia teniendo en cuenta el estado de salud del niño y el nivel de protección del entorno familiar. Estos criterios se aplican tanto al servicio de urgencias como a las consultas ambulatorias. Un caso de maltrato es urgente cuando:

Es necesario intervenir inmediatamente para proteger al niño.

La intervención inmediata se justifica por la necesidad de establecer en seguida un tratamiento médico, quirúrgico o psicológico.

La agresión ha tenido lugar en las últimas 72 horas.

Puede haber pruebas que se deben reunir lo antes posible pues de otra forma se perderían.

En los casos de maltratos, una intervención multidisciplinaria en el hospital y la coordinación externa con los servicios de protección y justicia son necesidades prioritarias.

El hecho de tener profesionales especializados en la evaluación y el diagnóstico de maltratos contribuye a aumentar la eficacia y a reducir el riesgo de victimización recurrente. No obstante, todos los profesionales del hospital deberán estar sensibilizados hacia los indicios de maltrato cuando desempeñan sus actividades diarias.

La capacitación de profesionales para la detección del maltrato es esencial. Todos los profesionales deben comprender el propósito de la detección, cuál es el diagnóstico del maltrato infantil y cómo se debe proteger al niño. Para esto hace falta conocer el papel de los equipos que toman parte en la protección, saber hacer diagnósticos diferenciales, desarrollar habilidades de comunicación para tratar con el niño y su familia y tener la actitud correcta para evitar interferencias que puedan afectar a los procedimientos legales.


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Todo profesional que detecte maltratos tiene la obligación legal de informar al juzgado. Por lo tanto, es necesario definir los mecanismos administrativos que aseguren el cumplimiento de esta obligación.

Con frecuencia, el documento básico que se requiere para iniciar los procedimientos legales es el informe de alta del hospital. Por ello, el informe debe cumplir con determinados requisitos de forma y contenido.

Cuando hay sospechas de un caso de maltratos, en el Hospital Sant Joan de Déu se pone en práctica el siguiente algoritmo.

Sospecha de maltratos

Determinar el tipo de maltrato Evolución con el tiempo Tiempo transcurrido desde la última agresión Necesidad de recopilar pruebas de interés legal Necesidad de establecer un tratamiento inmediatamente Evaluar el grado de protección infantil

Situación urgente NO Sin examen físico Remitir al Servicio de trabajo social

SÍ

Procedimiento de asistencia

• Completar la historia detalladamente. Citar literalmente • Notificar al juzgado. El médico forense hará:

Un examen físico La recogida de pruebas biológicas Fotografías de las heridas

• Establecer el tratamiento en caso de que sea necesario (incluido el tratamiento psicológico) dependiendo del grado de protección infantil

Ingreso Sin ingreso Consultas externas

Informar de las necesidades de observación al supervisor de enfermería Ponerse en contacto con el Servicio de Trabajo social


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Obligaciones judiciales

- Enviar el parte de lesiones al juzgado. - En los casos de falta de protección también se debe comunicar la situación al juzgado o

al fiscal por teléfono y/o fax. - El juzgado puede ordenar la presencia del médico forense para que realice un examen

físico al niño. - Cuando es necesario hospitalizar al niño para protegerlo y su familia se niega a hacerlo,

se necesita una orden judicial específica o el permiso de la DGAIA (Dirección general de atención a la infancia y la adolescencia).

El Hospital de Sant Joan de Déu dispone de una unidad específica que se ocupa del maltrato infantil, llamada UFAM (Unidad Funcional de Abusos a Menores). Se trata de un equipo multidisciplinario: dos pediatras, dos psicólogos y un trabajador social que trabajan a tiempo parcial en la UFAM.

4. Recopilación de datos y anamnesis Los niños maltratados pueden presentar síntomas que con frecuencia no son específicos, pero los profesionales deben conocerlos. En las familias de niños maltratados pueden presentarse actitudes, comportamientos o circunstancias que aumentan el riesgo de maltratos: Indicadores indirectos del maltrato: - Trastornos de conducta (pasividad, agresión, pérdida de autoestima, etc.) - Cambios emocionales (abatimiento, llanto, etc.) - Manifestaciones somáticas - Trastorno del sueño (insomnio, somnolencia exagerada, etc.) - Trastornos alimenticios - Pérdida del control de los esfínteres - Fracaso escolar imprevisto - Falta de cariño o miedo hacia los adultos Factores de riesgo: - Historial familiar de maltrato - Violencia doméstica o separaciones matrimoniales traumáticas - Problemas económicos - Familia demasiado numerosa - Hábitos familiares perniciosos - Presencia de trastornos en el desarrollo del niño, discapacidades, enfermedades crónicas, hiperactividad, etc. - Embarazos no deseados - Separación del recién nacido de la madre


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Otros problemas que pueden inducir a sospechar que hay maltratos: - Demora en pedir ayuda - La historia clínica no concuerda con los hallazgos clínicos - Heridas o accidentes recurrentes - Errores recurrentes en los tratamientos para casos crónicos - Incapacidad para mantener los cuidados mínimos del niño (alimentación, ropa, higiene, revisiones médicas, vacunaciones, etc.) Anamnesis con niños El pediatra deberá tratar de recabar información antes del examen médico. Por lo general los adultos dan a conocer los hechos; pero si es posible, especialmente en los casos de abuso sexual, es el niño quien debe proporcionar la información. Ocasionalmente los niños describen el abuso de modo espontáneo y dicen quién ha abusado de ellos. Esta información se debe recoger de manera literal. Si se sospecha la existencia de un abuso sexual pero no se trata de una situación grave, lo mejor es evitar hacer preguntas y enviar al niño a un servicio especializado. El entrevistador debe actuar con empatía. Antes de preguntar sobre los hechos deberá establecer un vínculo de confianza hablándole al niño de otros temas. También deberá evitar hacer preguntas que induzcan a una respuesta o mostrar emociones intensas o incredulidad. Las preguntas deben ser abiertas, del tipo “cuéntame más” o “¿y después qué paso?”. El niño explicará los hechos con sus propias palabras. Se deben evitar preguntas cuyas respuestas sean “sí” o “no”. Las notas de la historia clínica deben incluir las preguntas y las respuestas del niño. Por lo general los expertos recomiendan no entrevistar a niños menores de tres años. Además de informar sobre los sucesos relacionados con el abuso del cual se sospecha, se debe pedir la siguiente información: historial personal y familiar, posición psicosocial, entorno familiar (dónde y con quién vive el niño, posible cuidador, hábitos personales, abuso de sustancias en la familia, violencia doméstica, etc.). En el caso de maltratos físicos, la información obtenida mediante las entrevistas no suele ser suficiente para establecer un diagnóstico preciso; por eso es necesario un examen físico y otros exámenes. Por otra parte, la revelación por parte del niño de abusos sexuales normalmente es la única prueba y por esto el informe deberá ser muy preciso y fiable. Una anamnesis correcta deberá evitar la revictimización, que se define de tres maneras:

Repetición del mismo maltrato o abuso a causa de la falta de protección.

Victimización emocional debida a que alguien próximo al niño actúa de manera

incorrecta. Por lo general, se trata de algún familiar o de la persona de la cual se sospecha

que es el maltratador, que hace que el niño se sienta culpable de la situación.

Victimización debida a procedimientos institucionales, como la repetición de la entrevista

o las exploraciones innecesarias (Victimización secundaria).


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Para evitar la victimización secundaria se deben seguir las recomendaciones que se citan a

continuación:

-anotar literalmente la descripción del suceso hecha por el niño, recogida mediante preguntas

abiertas y usando sus propias palabras;

-evitar, siempre que sea posible, que el menor esté presente cuando la persona que le

acompaña relata lo sucedido o aporte cualquier información sobre el maltrato;

-no influir en la descripción sugiriendo las respuestas;

-evaluar la coherencia entre la dinámica del suceso, los periodos a los que se hace referencia y

las heridas observadas;

-prestar atención especial a síntomas anteriores y/o presentes referentes al tracto

gastrointestinal y/o genitourinario (estreñimiento, enuresis, inflamación urinaria y genital,

encopresis), a los hábitos alimenticios, a los ciclos sueño-vigilia, a las alteraciones/regresiones

neuroconductuales en el desarrollo, a los síntomas de comportamiento y a la documentación

de hospitalizaciones anteriores.

A continuación se describen algunas recomendaciones para crear un entorno agradable para el

niño:

Proporcionar un entorno apropiado (tranquilo y privado),

Asegurar la privacidad del paciente teniendo en cuenta el estado emocional y lo crítico

de la situación,

Limitar a lo estrictamente necesario el número de profesionales que toman parte en el

proceso, los procedimientos que se empleen y los traslados. Se recomienda consentir

la presencia de un segundo profesional (enfermero o médico) para que preste ayuda

tanto a la persona que lleva a cabo la entrevista como al niño,

Dedicar el tiempo suficiente al procedimiento,

Es recomendable que, si el menor lo pide, durante la evaluación haya un adulto de

confianza para que se sienta cómodo,

Dar explicaciones sobre el examen médico y obtener el consentimiento del menor sin

acudir a la fuerza, la coacción ni el engaño,

Dedicar tiempo a hacer que el niño se sienta cómodo,

Hacer siempre preguntas abiertas,

No sugerir al niño conceptos, descripciones ni juicios cuando está relatando los

detalles relacionados con el maltrato o describiéndolo,

Hacer preguntas con las que el niño se sienta cómodo,

Mantener el contacto visual con el niño,

Crear una relación de confianza,

Hacer que el niño tome parte en actividades distintas de la prueba/examen,

Control emocional: escuchar pero no mostrarse impresionado ni alterado,

Establecer una relación empática con el niño,


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No exagerar ni minimizar; permanecer natural y mostrar empatía.

5. Contenido de la evaluación Examen físico Antes de proceder al examen físico hay que explicarle al niño en qué consiste. Si es posible, se recomienda la presencia de un médico forense. Los niños tienden a ponerse ansiosos y hay que gestionar bien el tiempo para que se relajen. En el examen físico se deberán incluir la exploración del ano y los genitales. Se deben describir las lesiones detalladamente calculando el tiempo trascurrido, formulando una explicación de la forma en que posiblemente se produjo el suceso y verificando si concuerdan con lo que se ha relatado. Siempre que sea posible se deben tomar fotografías. En el examen hay que buscar: - Contusiones - Quemaduras (evaluar si pueden ser producidas por cigarrillos) - Punzadas - Laceraciones Lesiones que pueden ser causadas por maltratos: - Lesiones en distintas fases de evolución. - En sitios ocultos y en aquellos en los cuales los niños no se suelen hacer daño. - Con formas geométricas, bordes rectos o formas de utensilios u objetos de uso cotidiano. - Lesiones en la región occipital o parietooccipital que el cuidador no puede explicar de manera convincente. Si hay lesiones sospechosas en la piel, también se deben buscar heridas internas.

Exámenes adicionales En la mayoría de los casos proporcionan los únicos datos objetivos para descartar otras afecciones y confirmar el diagnóstico. - Análisis de sangre: descartar afecciones hemorrágicas si hay contusiones o sangrado. Estudiar el metabolismo de los minerales en niños con fracturas. Se puede estudiar la vitamina C, ya que el déficit de ésta puede estar asociado a fracturas y contusiones. En caso de que haya un trauma abdominal se pueden observar incrementos transitorios en las transaminasas o en las amilasas. En el síndrome de Münchhausen por poderes se puede encontrar el llamado “caos bioquímico”. - Ecografía cerebral: resulta útil en niños con fontanela abierta pues se trata de una prueba sencilla y poco agresiva. Sirve principalmente para comprobar la presencia de hemorragias agudas y para descartar otras enfermedades.


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- Radiología convencional: cuando el niño tiene menos de dos años y se sospecha la existencia de maltrato, se hace una serie de radiografías de los huesos. Si el niño tiene entre dos y cinco años, sólo se hacen radiografías en algunos casos particulares. A partir de los cinco años, las radiografías se hacen según las necesidades clínicas.

- Tomografía computarizada (TC) e imagen por resonancia magnética (IRM): los daños en el SNC son muy frecuentes y por ello es importante el uso de neuroimágenes. La TC resulta más útil que la IRM para diagnosticar hemorragias subaracnoideas y lesiones de la bóveda craneal. En el diagnóstico de hematomas epidurales y subdurales es similar a la IRM y tiene la ventaja de poder practicarse a pacientes inestables. - Examen de retina (oftalmoscopia): debe hacerse a niños pequeños (de menos de dos años). La presencia de hemorragias en la retina en el periodo inmediatamente posterior al nacimiento es virtualmente un síntoma de maltrato. Por lo general las hemorragias desaparecen en una semana, pero las consecuencias de la hemorragia de retina pueden durar entre tres y cuatro semanas. - Ecografía abdominal: se hace cuando se sospecha que hay daños en las vísceras (hematoma duodenal, daño renal, etc.).

Evaluación psicológica

Tiene por objeto evaluar las capacidades cognitivas, emocionales y de relacionarse del niño. El

psicólogo determina si hay dificultades o peculiaridades que hagan al niño más vulnerable,

evalúa las consecuencias del maltrato e indica el tratamiento necesario para el niño y su

familia.

Todos los datos de la evaluación se descargan en la base de datos electrónica del hospital. El

informe de la UFAM se guarda en un fichero específico, pero se envía una copia en papel al

archivo.

6. Importancia del informe de detección inicial

(Informe del hospital) El informe del primer examen o de la detección inicial es fundamental para la protección del

niño y es la base de todo el procedimiento legal. Tiene que ser preciso, detallado, objetivo y

documentado con resultados y pruebas tomadas tan pronto como sea posible. Lo ideal es

tomar fotografías pues el informe se podrá emplear años después de cometido el delito.

El informe médico es el documento escrito que justifica el diagnóstico. En él se resumen todas

las medidas tomadas por el hospital. Es la contribución médica al proceso judicial y a la

protección del niño. Las acciones que se lleven a cabo con respecto al niño dependen de este

informe y, en el juicio, el personal del hospital testificará de acuerdo con él.


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Se debe emitir una vez que el diagnóstico esté completo o en caso de que el niño necesite

protección. Si es así, se debe aclarar por qué se necesita protección y explicar claramente que

el informe no es definitivo pues la evaluación aún no se ha completado.

Puesto que la información está dirigida a personas que no son profesionales de la medicina

(jueces, abogados, trabajadores sociales), se debe emplear un lenguaje que puedan entender.

El informe debe ser completo y objetivo, se deben evitar impresiones personales y opiniones.

La información proporcionada por otros sólo se puede incluir como aclaración y se debe

especificar de dónde procede (por ejemplo, de la declaración de la madre). Es necesario

explicar los motivos del diagnóstico de maltrato y por qué se excluyen otros diagnósticos.

En el informe se debe incluir lo siguiente:

Datos de identificación

Historia clínica (especialmente para proporcionar los datos del diagnóstico de

maltrato, por ejemplo fracturas previas)

Datos sociales (composición familiar, cuidador principal, etc.)

Motivo de la admisión en urgencias o en la consulta y remisión

Examen físico

Resultados de evaluaciones complementarias

Evolución del paciente durante la admisión

Diagnóstico final

Tratamiento y seguimiento después del alta

Nombre y firma del médico responsable del paciente

7. Obligaciones legales según el diagnóstico Probabilidad alta de maltrato:

Los datos recopilados confirman que hay suficientes indicios para diagnosticar el maltrato. En estos casos se requiere proteger inmediatamente al menor e iniciar los procesos legales pertinentes.

El personal del hospital comunica la situación del menor al fiscal de menores, al juzgado de guardia y a los organismos de protección (DGAIA).

Sospecha de maltrato:

Es la situación en que hay indicios de maltrato pero los datos de que se dispone no son suficientes para establecer un diagnóstico con certeza. En estos casos la atención debe centrarse en la protección de menores y la intervención la deben llevar a cabo los organismos de protección (DGAIA).


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El hospital se coordina con los organismos de protección (DGAIA). Por lo general, la primera actuación es efectuada por los servicios sociales de la comunidad, que hacen una evaluación familiar y propuestas para mejorar la situación. Si no hay mejora, un equipo más especializado (EAIA) interviene para valorar al niño y su situación social y familiar.

Cuando la situación es urgente porque la integridad física o psicológica del niño corre peligro, es necesario intervenir de inmediato comprometiendo a la UDEPMI. Esta unidad funciona durante las 24 horas del día, todo el año. La UDEPMI, junto con los equipos que han evaluado al niño, toma las medidas de protección necesarias. Existen equipos de valoración urgente (EVAMI) que acuden al hospital para hacer una evaluación inicial y deciden las medidas provisionales que se deben tomar para proteger al niño de inmediato.

8. Coordinación entre todos los protagonistas En el principio de intervención mínima queda implícito que los profesionales comprometidos

en la fase del diagnóstico son imprescindibles y que la comunicación entre ellos debe ser

eficaz. Una estructura con tareas bien definidas lo hace más sencillo. Por lo general el

profesional responsable del caso es el pediatra. En nuestro hospital existe un profesional que

hace las veces de coordinador en los casos de maltratos.

A fin de hacer que la intervención sea óptima es importante discutir los casos difíciles en

reuniones periódicas para su coordinación.

La comunicación entre el hospital y otras instituciones y profesionales debe ser conocida por

todos los profesionales, que deben saber qué comunicar, a quién y cómo hacerlo. Para ello es

necesario tener los datos de los contactos (nombres y números de teléfono) de todas las

instituciones que toman parte en el proceso. Para asegurar la protección de datos, los

informes se deben presentar mediante procedimientos seguros.

La información obtenida cuando se diagnostica un maltrato infantil se debe remitir

rápidamente, pero sin prisas. Hay que tener suficiente información para justificar el

diagnóstico o la sospecha de riesgo a fin de facilitar la intervención del juzgado y/o los

organismos de protección.

Los protocolos y los procedimientos se deben revisar periódicamente y, si hay algún cambio

importante que hacer, modificarlos inmediatamente.

Números de teléfono útiles

DGAIA – UDEPMI 93 552 45 35 / 05

DGAIA 93 552 45 35

Juez de Esplugues 647333015, secretario del juzgado 647333016

Policía local 93 371 66 66

Policía regional (Mossos d’Esquadra) 112 Asistencia a menores “Infància respon” 900 300 777


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Riesgo de maltrato

Sospecha de maltrato en niños

protegidos

Sospecha de maltrato en niños no

protegidos

Alta probabilidad de maltrato

Maltrato seguro

Flujo de la comunicación para asegurar la protección del niño

Sospecha de maltrato

Urgencias Paciente ambulatorio Paciente ingresado

Área Social Evaluación social Evaluación clínica

Trabajador social del hospital

Coordinación con los servicios sociales y de salud Si aumenta la probabilidad de maltrato

Coordinador

del equipo de

maltrato

DGAIA

(UDEPMI)

EVAMI

Intervención

para proteger


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9. Sistema de seguimiento Los niños o adolescentes que han sufrido maltrato necesitan ayuda, y con frecuencia sus familias también. En el hospital se les proporcionará tratamiento médico. Con frecuencia la intervención psicológica la realizan equipos especiales del hospital o de otros servicios comunitarios. La intervención en el aspecto social, una vez finalizado el diagnóstico, la llevan a cabo los servicios sociales o la DGAIA, según las características del caso.

Puesto que las consecuencias de los maltratos no siempre aparecen inmediatamente y pueden influir en diversos aspectos de la vida de la persona (físico, mental, relación con la pareja o los hijos), resultaría útil hacer un seguimiento a largo plazo de los niños víctimas de maltrato para comprobar los beneficios del tratamiento, el nivel de recuperación para afrontar nuevas circunstancias de la vida y el riesgo de reaparición del ciclo del maltrato.

10. Prevención de los maltratos: función del hospital La función del hospital en la prevención primaria del maltrato infantil consiste en difundir campañas organizadas por el Departamento de sanidad, bienestar y familia. La prevención secundaria en el hospital consiste en el diagnóstico de maltrato y la protección para evitar la victimización recurrente. La prevención terciaria consiste en el tratamiento de las consecuencias del maltrato, especialmente cuando se trata de abusos sexuales, en el servicio de psiquiatría y psicología o en los centros de salud mental de la comunidad. Posibles causas de la victimización recurrente:

- Falta de protección - Alguien cercano al niño no actúa correctamente y lo hace sentir culpable o responsable

de la situación (victimización emocional) - Procedimientos institucionales, por ejemplo, la repetición de entrevistas o las

evaluaciones innecesarias (victimización secundaria)

11. Función de todos los profesionales en la

detección del maltrato y su atención en el hospital A causa de su posición, todos los profesionales de la salud tienen la obligación específica de informar de los casos de maltratos. Esto es especialmente importante y significativo cuando las víctimas son niños pues nuestra obligación es protegerlos.


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Por esto recomendamos que todos los profesionales que traten a niños sean conscientes de los indicadores de riesgo, los indicios y los síntomas que puedan hacer sospechar que ha habido maltratos. Notar lo que no se conoce resulta imposible.

En nuestro hospital, la eficacia del equipo de evaluación del maltrato es mayor cuando se detecta, lo que reduce el riesgo de victimización secundaria.

Cualquier profesional de la salud del hospital puede ser el primero en detectar indicios de maltrato. En nuestro hospital, los profesionales de la salud deben ponerse en contacto con el Servicio de Trabajo Social, que coordina el trabajo de la UFAM en casos de sospecha de abuso sexual. Si hay alguna sospecha de maltratos físicos, el trabajador social coordinará su trabajo con el pediatra que se encarga del caso.

Será necesario un enfoque multidisciplinar en el que participen distintos especialistas que realicen conjuntamente un diagnóstico diferencial exhaustivo con los exámenes complementarios que se requieran. Este proceso deberá incluir al menos a la persona que sospechó del maltrato inicialmente, a un pediatra experto en maltratos infantiles, al enfermero responsable del paciente y a un trabajador social, y si se trata de una sospecha de abuso sexual, a un psicólogo experto en la valoración de este tipo de abusos.

Por último, todos los profesionales que han intervenido hacen un informe conjunto.

Lista de acrónimos

TC Tomografía computarizada

IRM imagen por resonancia magnética

SNC Sistema nervioso central

UDEPMI Unitat de Detecció i Prevenció del Maltractament Infantil (Unidad de Detección y Prevención del Maltrato Infantil)

DGAIA Direcció General d’Atenció a la Infància i l’Adolescència (Dirección General de Atención a la Infancia y la Adolescencia)

EAIA Equips d’Atenció a la Infància i l’Adolescència (Equipos de Atención a la Infancia y la Adolescencia)

EVAMI Equips de Valoració de Maltractaments Infantils (Equipos de Valoración de Maltratos Infantiles)

UFAM Unitat Funcional d’Abusos a Menors (Unidad Funcional de Abusos a Menores)


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APÉNDICE 1: Contexto en los ámbitos nacional y local

Carta europea de los derechos de los niños hospitalizados (Parlamento Europeo, 1986).

Convención sobre los derechos del niño Convención sobre los derechos del niño (20 de

noviembre de 1989) adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en la

resolución 44/25.

La Ley orgánica 10/1995 del codigo penal en los artículos 181, 182 y 183, establece los 13

años como edad mínima para las relaciones sexuales consentidas.

Ley orgànica 5/2000 del 12 de enero, que determina la responsabilidad de los menores. Se

aplica cuando el agresor tiene entre 14 y 18 años.

La Ley de enjudiciamiento criminal establece la obligación de informar de un delito, en

general, en los artículos 259 y 264, y en particular para los profesionales, en el artículo 262.

Protocol marc d’actuacions en casos d’abusos sexuals i altres maltractaments greus a menors Protocolo marco de actuaciones en casos de abusos sexuales y otros maltratos graves a menores (2006, revisión durante 2014) Se trata de un documento adaptado a las características de los equipos y territorios de Cataluña y reemplaza un protocolo de 1999 redactado únicamente para Barcelona. Su propósito es coordinar el trabajo de las instituciones que tienen relación con los casos de sospecha de abusos sexuales o maltratos graves para asegurar el bienestar del niño, proteger sus derechos como víctima y asegurar una intervención y una protección mínimas. También establecen los criterios para el seguimiento subsiguiente del tratamiento del niño. Ratificación del Convenio del Consejo de Europa para la protección de los niños contra la explotación y el abuso sexual, redactado en Lanzarote el 25 de octubre de 2007. Protocol d’actuació clínic assistencial de maltractaments aguts a la infància Protocolo de actuación clínico asistencial de maltratos agudos a la infancia (2008) El propósito de este protocolo es estandarizar los procedimientos en los hospitales que reciben más pacientes para detectar los casos de maltrato y asegurar la protección de los niños tras el alta. Además proporciona pautas para la detección e intervención en el entorno hospitalario y los circuitos de coordinación y establece los criterios para los registros unificados del maltrato infantil. Ley 14/2010 del Parlamento catalán sobre los derechos y oportunidades de niños y

adolescentes.

Pla d’atenció integral a la infància i adolescència de Catalunya 2010-2013 Plan de atención

integral a la infancia y la adolescencia de Cataluña 2010–2013. Este plan es una iniciativa de

la Dirección general de atención a la infancia y la adolescencia y del Departamento de sanidad,

http://w110.bcn.cat/fitxers/dretscivils/cartainfantshospitalitzatscat.461.pdf

http://w110.bcn.cat/fitxers/dretscivils/annexe16.convencidelsdretsdelsinfants.546.pdf

https://www.boe.es/buscar/pdf/1995/BOE-A-1995-25444-consolidado.pdf

http://www20.gencat.cat/docs/Adjucat/Documents/ARXIUS/lo5_2000lm.pdf

http://www.boe.es/buscar/pdf/1882/BOE-A-1882-6036-consolidado.pdf

http://www.sindic.cat/site/files/156/ptotocolsmenorscat.pdf



http://www.boe.es/boe/dias/2010/11/12/pdfs/BOE-A-2010-17392.pdf

http://www.boe.es/boe/dias/2010/11/12/pdfs/BOE-A-2010-17392.pdf

http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Home%20Canal%20Salut/Professionals/Temes_de_salut/Violencia_i_maltractaments/pdf/prot2006infancia.pdf



http://www.parlament.cat/activitat/cataleg/TL115.pdf

http://www20.gencat.cat/portal/site/bsf/menuitem.a60dc4eaf4ce6e9a172a63a7b0c0e1a0/?vgnextoid=2ae71788dd5a4210VgnVCM1000008d0c1e0aRCRD&vgnextchannel=2ae71788dd5a4210VgnVCM1000008d0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default


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bienestar y familia, para el cumplimiento de la Ley de servicios sociales y la Ley de los derechos

y las oportunidades en la infancia y la adolescencia en Cataluña, y de las directrices y

recomendaciones europeas e internacionales relacionadas con la infancia y la adolescencia.

Pacte per a la infància a Catalunya (2013) Pacto por la infancia en Cataluña. Este pacto se

basa en el trabajo cooperativo entre el gobierno, los grupos económico, social y parlamentario

y la sociedad civil para promover políticas conjuntas y tener en cuenta las opiniones de los

niños y adolescentes.

Taules territorials d'infància Mesas territoriales de infancia. El propósito de las mesas de infancia es coordinar el trabajo de las administraciones e instituciones de los municipios y comarcas que participan en la detección e intervención en casos de maltrato infantil. Además de coordinar los servicios para niños y adolescentes, trabajan en los protocolos específicos de detección, derivación, coordinación y seguimiento.

http://www20.gencat.cat/docs/bsf/01Departament/08Publicacions/Ambits%20tematics/Infancia%20i%20adolescencia/19pacteinfancia/pacte_infancia.pdf

http://benestar.gencat.cat/ca/ambits_tematics/infancia_i_adolescencia/taula_nacional_infancia/


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APÉNDICE 2: Procedimientos importantes disponibles

A. Programa para niños que han sido testigos de violencia doméstica

Definición: Presenciar violencia doméstica durante la niñez se considera un maltrato. En estos casos, aunque los niños no sufran directamente maltrato físico, corren el riesgo de tener problemas en su desarrollo y en su adaptación psicológica. También corren un gran riesgo de repetir el ciclo del maltrato cuando sean adultos, convirtiéndose en maltratadores o en víctimas. La cantidad de casos de exposición a la violencia física en el hogar entre los usuarios de los centros de salud mental infantil y juvenil (CSMIJ) en Cataluña es del 19% según un estudio reciente (Olaya, Ezpeleta, de la Osa, Barn y Domènech, 2010); pero con frecuencia las víctimas no están identificadas ni informan del problema. Por ello no están diagnosticadas ni reciben el tratamiento adecuado. Este programa se pone en práctica en cinco CSMIJ del Hospital Sant Joan de Déu.

Objetivos: • Detectar la existencia de violencia doméstica en los niños y jóvenes de hasta

18 años que se presentan en el CSMIJ para cualquier consulta de salud mental. • Tratar los síntomas relacionados con la exposición a la violencia doméstica

para evitar consecuencias futuras. • Crear redes de comunicación con los servicios comunitarios que trabajan en la

erradicación de la violencia doméstica.

Equipo: Todos los equipos del CSMIJ deben tomar parte en la detección; en todos hay profesionales especializados que dirigen los casos nuevos cuando se detectan. Por lo general estos profesionales responsables son trabajadores sociales o psicólogos.

Procedimiento: Durante la recopilación de la anamnesis, los profesionales valoran la posibilidad de que haya habido violencia doméstica. Cuando se encuentran indicadores de ello, un trabajador social entrevista a la madre, y al niño se le hace una evaluación psicológica específica. Los tratamientos se hacen de manera individual o en grupo para todos los niños que son o han sido expuestos a violencia doméstica en los últimos dos años y presentan algún trauma.

Coordinación con otros departamentos participantes: Para conseguir los objetivos de este programa es muy importante entablar una relación positiva con el centro de salud mental para adultos. Éste asegurará que se establezcan la conformidad y las medidas de protección necesarias tanto para el niño como para la madre. Los grupos de la municipalidad que trabajan en casos de violencia pueden mejorar las políticas de prevención y los resultados. Para conseguirlo, los servicios sociales, los de salud mental, los médicos generales, la policía y los funcionarios municipales deben reunirse con regularidad, estudiar la incidencia y mejorar los mecanismos de acción.


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B. Unidad funcional de abusos a menores

Descripción: la unidad funcional de abusos a menores (UFAM) se especializa en el diagnóstico y el tratamiento de abusos sexuales infantiles. Se encuentra en el centro ambulatorio del Hospital Sant Joan de Déu y puede evaluar a niños hospitalizados, si es necesario.

La UFAM recibe al año aproximadamente 300 casos de menores de hasta 18 años y sus familias, no relacionadas con el delito, procedentes de toda Cataluña.

El equipo está formado por dos pediatras, dos psicólogos y un trabajador social que trabajan a tiempo parcial. En caso de que sea necesario, pueden participar otros especialistas como un ginecólogo o un psiquiatra.

Procedimiento: cualquier profesional o miembro de la familia que tenga pruebas o sospechas de que un menor ha sido víctima de abusos sexuales puede consultar a la UFAM. El trabajador social está disponible de lunes a viernes de 9:00 a 15:00 para atender por teléfono a cualquier pregunta y explicar el proceso de remisión de pacientes. El trabajador social, basándose en la información recibida, da prioridad a los casos dependiendo de:

- El alto riesgo de victimización recurrente a causa de que el niño viva con quien ha cometido el abuso. - La falta de protección por parte de los familiares aunque no estén relacionados con el delito. - El nivel de crisis familiar después de que el niño haya revelado el abuso sexual. Casos que llegan a urgencias pero que en realidad no son urgentes porque:

No es necesario tratar o proteger al niño inmediatamente,

El abuso no tuvo lugar en las últimas 72 horas,

No hay datos que recoger. Estos casos se remiten a la consulta de pacientes externos.

El proceso de evaluación incluye:

1. Entrevista social con uno de los padres del niño o con ambos. El trabajador social recopila los siguientes datos: remisión, nombre del servicio social o de salud que conoce el caso, información sobre la estructura familiar, sospecha o revelación detallada del abuso, actitud del niño y reacción de los adultos al abuso, nombre del sospechoso y lugar en que ocurrió el abuso, y otros datos importantes para determinar el nivel de protección del niño. El trabajador social les pide a los familiares el consentimiento para proceder a la valoración del niño y les explica que el hospital debe notificar el caso al juzgado si la probabilidad de abuso es alta o si no acuden a las citas. Durante la valoración, el trabajador social es la persona de contacto para los familiares y las remisiones.

2. Entrevista pediátrica con el niño: el objetivo del pediatra es conocer lo que ha sucedido y valorar si el niño está protegido de manera adecuada. Para esto se necesita


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crear un clima de confianza, adoptar una actitud positiva para facilitar que la comunicación sea espontánea y hacer preguntas abiertas para evitar influir en las respuestas.

3. Exploración pediátrica del niño en presencia de un adulto que lo acompañe: el pediatra realiza una exploración general y evalúa específicamente la existencia de heridas genitales y anales. Si hay riesgo de infecciones sexuales, se pide un examen analítico o ginecológico.

4. Valoración psicológica: la UFAM dispone de un protocolo de valoración psicológica para niños de menos de seis años, y de otro para niños de edad escolar y adolescentes. Su objetivo es determinar el estado de salud del niño y valorar la unión afectiva y las consecuencias emocionales y/o de relación producidas por el abuso sexual. Dependiendo de la edad del niño, se emplean técnicas de evaluación específicas. Los psicólogos analizan en detalle lo que el niño explica en busca de distorsiones cognitivas provocadas por el abuso. Una vez recogidos los datos, el psicólogo define las necesidades y el contenido del tratamiento psicológico.

5. Reuniones del equipo: todo el equipo de la UFAM se reúne cada 15 días para analizar los datos que se han obtenido y establecer el diagnóstico conjuntamente. Con todos los datos reunidos, el equipo presenta un informe que contiene la información detallada, recomendaciones de recuperación y protección y la conclusión sobre la probabilidad del abuso. La conclusión de la UFAM puede ser:

• No hay indicios de abuso: la entrevista con el niño no muestra evidencia de abuso sexual ni indicios de información oculta.

• No hay indicios de abuso sexual pero sí hay riesgo para el niño: a pesar de haber descartado la existencia de abusos, las características del entorno familiar, la forma de relacionarse en el hogar o algún comportamiento patológico de los padres ponen en peligro el desarrollo psicológico del niño. En estos casos se recomienda el seguimiento por parte de la Dirección General de Atención a la Infancia y la Adolescencia (DGAIA).

• Abuso sexual indeterminado: el niño explica situaciones que sugieren que ha pasado algo, pero la información no es suficiente y es imprecisa.

• Probabilidad alta de abuso sexual: el niño proporciona un informe detallado con datos sobre la experiencia y la relación con quien ha cometido el abuso. En los casos de abuso sexual infantil, por lo general no hay indicios físicos del abuso.

• Probabilidad alta de abuso con certeza de contacto sexual: hay manifestaciones evidentes de penetración o infecciones de transmisión sexual que confirman que ha habido relaciones sexuales y no pueden haber sido consentidas por el menor debido a su edad.

6. Última visita con los padres o tutores: el psicólogo explica los resultados a los padres o cuidadores y les indica el tratamiento que se debe seguir. Además les proporciona el informe escrito y se asegura de que lo entiendan. Aunque la entrevista es con el niño y su familia, alguna información se les da sólo a los adultos sin que el niño esté presente.


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La UFAM puede proporcionar tratamientos pediátricos y psicológicos, pero en algunos casos estos últimos pueden ser facilitados por los servicios de salud mental de la comunidad.

Obligaciones legales: el secretario de la UFAM envía los informes al fiscal, al juzgado y a la DGAIA.

Fiscal y juzgado: la UFAM comunica al fiscal y al juzgado todos los casos en que hay una probabilidad alta de abuso sexual. Esto implica que el coordinador de la UFAM será llamado a testificar en el juicio.

Dirección General de Atención a la Infancia y la Adolescencia (DGAIA): la UFAM informa a la DGAIA de todos los casos para asegurar que el niño esté protegido. Cuando los niños corren peligro, los equipos de la DGAIA son los responsables de protegerlos.

Coordinación con los equipos del juzgado para asegurar que la intervención será mínima: el trabajador social recoge la información y la comparte con el equipo del juzgado para evitar la repetición de evaluaciones y la victimización secundaria.

Cuando la familia nos informa de que el niño ha sido evaluado por el equipo del juzgado, el trabajador social recoge la información mínima necesaria para la identificación y se comunica con el equipo de asesoramiento técnico del juzgado (EAT). Desde la UFAM se aplaza la evaluación hasta que el EAT haya reunido suficientes datos.

Cuando la probabilidad de abuso es elevada, la UFAM comunica a los padres la necesidad de informar al juzgado sobre la situación y les proporciona el número de teléfono del EAT para que puedan resolver sus dudas.

Cuando el niño ha sido evaluado por el EAT, es remitido a la UFAM para completar los datos clínicos necesarios y facilitar la ayuda a él y a su familia. El EAT remite a la UFAM los casos en que se requiere un tratamiento psicológico o pediátrico específico.