MELANOMA

Epidemiología• 4% de todos los cánceres.• 75% de Novo y 25% de nevus

preexistentes.• 95% en piel, 5% en mucosas,

retina, meninges.• Edad media de diagnóstico: 58

años.

6.6%

Factores de RiesgoOTROS

• Mutaciones del gen supresor p53

• Sustancias carcinógenas como arsénico

• Rayos x• Traumas mecánicos o térmicos• Ulceras crónicas

Síntomas• Heridas que no cicatrizan.

• Endurecimiento o una masa en cualquier parte del cuerpo.

• Cambio reciente en una verruga o lunar.

• ABCD: se busca en los lunares los siguientes cambios

1. Asimetría: la mitad del área de la piel anormal es distinta de la otra  mitad.

2. Bordes: irregulares. 3. Color: cambia de un área a otra. 4. Diámetro: por lo general es mayor de 6 mm.

Prevención

Copyright © American Society of Clinical Oncology

Demierre, M.-F. et al. J Clin Oncol; 21:158-165 2003

TEORIA DE MELANOMA INDUCIDO POR UV

N-RAS

Nevus Benigno

Nevus Displásico

Crecimiento Radial

Crecimiento Vertical Metástasis

• Melanoma en léntigo maligno.• Melanoma extensivo superficial.• Melanoma nodular.• Melanoma acrolentiginoso.

Clínica

• Niveles de Clark (profundidad de invasión)• I. Epidermis.• II. Dermis papilar.• III. Dermis papilar en la unión con la dermis• reticular.• IV. Dermis reticular.• V. Hipodermis.• Breslow (espesor)• I. Invasión igual o menor a 0.75 mm.• II. Invasión de 0.76 a 1.49 mm.• III. Invasión de 1.50 a 2.99 mm.• IV. Invasión mayor de 3 mm.

Anatomopatológica

Clasificación

DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLINICA DERMATÓGICA

1) Investigar antecedentes familiares.2) Exploración visual y dermatoscópica de las lesiones pigmentadas (ABCDE). F=>H. Familiar (Gen CDKN2A) G=>Gran # de nevos

*Melanoma nodular (Alta mortalidad, requiere rápida detección y tto) EFG (Elevado, firme y de crecimiento progresivo) 3) Palpación de ganglios linfáticos.4) Control fotográfico.

ECCT

Frente al pcte: 1. Cara2. Cuello.3. Cuero cabelludo.4. Brazos.5. Manos( Palmas y dedos)6. Tórax anterior.7. Abdomen.8. Cara anterior de los muslos.9. Piernas. 10. Pies (plantas y dedos)

Giramos al pcte:1. Espalda.2. Nalgas.3. Cara posterior de

muslos y piernas

Hombre: Tronco ó cabeza y cuello.Mujer: Espalda y piernas.

2x

DETECCIÓN TEMPRANA EN PCTES DE ALTO RIESGO

10x

Indispensable en lesiones planas o lig. elevadas

HALLAZGO CLÍNICO• Desde asíntomático hasta el sangrado (54% L.

Tardías), o ulceración, dolor y prurito.• Cambios en lunares preexitentes o nuevo con

características sospechosas. (Sup. en mayores 30 años)

• “Signo del patito feo”: Lunar significativamente diferente a los demás (Mayor % de ser melanoma).

• Usualmente las lesiones primarias son pigmentadas, y las metástasis no lo son (nódulos rojos o subcutáneos)

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL-Nevus compuesto. -Nevo con halo.-Nevus dérmico.-Carcinoma basocelular.-Queratosis seborreica.-Angiomas.-Dermatofibromas.

Biopsia

BIOPSIA (Lesion sospechosa• Biopsia excisional: Escisión de espesor total con márgenes de 1

a 3 mm. Márgenes más grandes pueden interferir con la biopsia del ganglio centinela.

• Biopsia incisional: (Biopsia por punch o tangencial): Parte de la lesión pigmentada se muestrea para el diagnóstico patólogico. Lesiones muy grandes o en cara, superficie palmar, plantar, orejas, digitodistales, genitales, o debajo de las uñas.

No aumentan la posibilidad de metástasis.

BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA(Linfocintigrafía)• Indicada cuando no existe evidencia clínica o

pruebas de imagen sugestivas de metástasis. Pctes con melanoma cutáneo primario localizado en estadio IIA y IIB. Regresión.

• Mejora sobrevida: Detecta micrometástasis de forma temprana.

DIAGNÓSTICOContraindicaciones-Ganglios regionales positivos.-Escisión amplia previa.-Hipersensibilidad al colorante.

ESTADIAJE

T CLASIF. GROSOR ESTADO DE ULCERACIÓN

T1 < Ó = 1 mm a. Sin ulceración y nivel II/III.b. Con ulceración ó nivel IV/V.

T2 1.01 a 2.0 mm a. Sin ulceraciónb. Con ulceración

T3 2.01 a 4.0 mm a. Sin ulceración.b. Con ulceración.

T4 Mayor de 4 mm. a. Sin ulceraciónb. Con ulceración.

N CLASIF. # DE NÓDULOS METASTÁSICOS MASAS NODALES METASTÁSICAS

N1 Un nódulo a. Micrometástasis.b. Macrometástasis.

N2 2 a 3 nódulos a. Micrometástasis.b. Macrometástasis.c. En tránsito. Metástasis/ Satélite. Sin nódulos metastásicos.

N3 4 ó más ganglios regionales, ganglios filtrados o metástasis en tránsito o metástasis en satélite(s) con ganglios regionales metastáticos

ESTADIAJE

M CLASIF. SITIO LACTATO DESHIDROGENASA (LDH)

M1a Metástasis a piel, tejido subcutáneo, o ganglios linfáticos distantes.

Normal.

M1b Metástasis a pulmón. Normal.

M1c Metástasis a otras vísceras o metástasis a distancia. NormalElevado.

INDICE DE CLARK(Invasión) Y BRESLOW (mm)

NIVEL I Epidermis (Insitu en membrana basal) ------------- 100%

NIVEL II Dermis papilar a través de la MB 0,0-0,75 mm 96%

NIVEL III Dermis papilar hasta la interfase reticular. 0,76-1,69 mm 86%

NIVEL IV Dermis reticular. 1,70-3,59 mm 66%

NIVEL V Grasa subcutánea >4 mm 53%

PRONÓSTICO1) Lesiones primarias.. “Grosor-Ulceración”

a. Grosor tumoral. (Breslow, AJCC)

b. Ulceración. (Indica agresividad del melanoma)

c. Tasa mitótica. (KI-67,LDH)

d. Nivel de Clark

2) Estado de los nódulos linfáticos regionales (# total de nódulos, peor pronóstico si el dx es clínico que microscópico.

3) Enfermedad metastásica (Mejor pronóstico las metástasis no viscerales (piel, TSC, nódulos linfáticos) que las viscerales. LDH (+) pobre pronóstico.

4) Nivel de sobrevida dependiendo del estadiaje.

1. Reporte del patólogo: Grosor “Breslow”, estado ulceroso, tasa mitótica, márgenes y presencia de lesiones satelitales.

2. Reporte del médico: Historia y examen físico. (ECCT y de nódulos linfáticos locoregionales)

3. Estadio 0 ó IA: No requiere estudios adicionales.4. Estadio II y III (más profundos) : Estudios adicionales (Prueba de fx

hepática, LDH, e imagen de cuerpo entero.

CONSIDERAR

“Todo pcte con melanoma avanzado localizado quirúrgicamente incurable (IIIc) y melanoma metastásica (IV) deben someterse a un examen hematológico completo, LDH e imagen de cuerpo entero.” Imagen cerebral es requerida (20% metastatiza allí), y es realizada por IMR (Mayor sensibilidad) ó TC con contraste IV.

Imagen de cuerpo completo: TC tórax, abdomen, y pelvis ambos con contraste oral ó IV. Ó adicionalmente la PET con fluorodeoxiglucosa (FDG, alta tasa de acumulación en melanoma)

Áreas especificas: (Metástasis médula espinal, tejidos blandos y óseas) Requieren en lugar de TC, RM.

TRATAMIENTO POR ETAPAS

• ETAPA I : Excisión mas disección ganglionar

• ETAPA II : Excisión mas disección ganglionar + inmunoterapia.

• ETAPA III : Excision mas disección ganglionar mas inmunoterapia

• ETAPA IV : Inmunoterapia (IL-2, Ipilimumab, Interferon alfa) Inhibidores de las señales de transduccion: BRAF,

Inhibidores del MEK, Inhibidores del KIT. Quimioterapia paliativa. (Dacarbazina, Temozolina)