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MEMORIA DE FUNCIONAMIENTO
DEL SERVICIO DE CIRUGÍA
GENERAL Y DEL APARATO
DIGESTIVO DEL HOSPITAL
VIRGEN DE LOS LIRIOS DE
ALCOY
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El Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy, corresponde al Departamento
número 15 del mapa sanitario de la Consellería de Sanidad de la Generalitat
Valenciana.
El Departamento de Salud de Alcoy puede considerarse globalmente
constituida por las comarcas naturales de l´Alcoià y El Comtat, abarcando una
población total en torno a los 140.000 habitantes.
Estos se distribuyen en 32 municipios o entidades municipales que oscilan entre los
65.000 habitantes de Alcoy y los menos de 100 habitantes de Famorca, Tollos y
Benillup. Es un Área con una fuerte dispersión demográfica, concentrándose el
64,4% de la población en tan sólo dos municipios (Alcoy e Ibi). Está situada a 60
Km. de Alicante y a 120 Km. de Valencia.
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El Servicio de Cirugía ofrece la mayor parte de tratamientos relacionados
con la especialidad de Cirugía General y Aparato Digestivo, teniendo como
Hospitales de referencia para diversas patologías y subespecialidades en los
Hospitales General Universitario de Valencia y Alicante y Hospital Universitario la
Fe de Valencia.
PERSONAL DEL SERVICIO DE CIRUGÍA
1. Personal médico:
a. Jefe de Servicio: Dr. Carlos Serra Díaz.
b. Jefe de Sección: Dr. Juan del Río Barcenilla.
c. Facultativos Especialistas de área:
i. Dr. Carlos Escrivá Escrivá.
ii. Dr. Rafael Bou Pérez.
iii. Dr. Javier Miró Verdú.
iv. Dr. Francisco Arlandis Félix.
v. Dr. Luis Alberto Cipagauta Bazurto.
vi. Dra. Lirios Ferri Candela.
vii. Dra. Nieves Pérez Climent.
viii. Dr. Carlos Navarro Noguera
ix. Dra. Tatiana Belda Ibañez
d. Residente de Cirugía General y Aparato Digestivo:
i. Dra. Mercedes Colomina Pascual (R3)
ii. Dra. María Martínez Borrás (R2)
iii. Dra. Miriam Ortín Navarro (R1)
2. Personal de Enfermería:
a. Supervisor: D. Rafael Gervasio Herrera Santamaría
b. Enfermeras y Auxiliares de enfermería de planta:
c. Enfermeras de Consultas Externas:
i. Dña. Pilar Estruch Sierra
ii. Dña. Vicenta Pinto Siscar
iii. Dña. Carmen Cerdá Micó
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d. Enfermeras y Auxiliares de quirófano: Las designadas cada día que el
Servicio dispone de sesión quirúrgica, dependiendo de las
necesidades, tipos de cirugía a realizar, etc. (designadas y
dependientes de la supervisión de Quirófano). Dentro de este
apartado se incluye a las enfermeras que atienden el área de cirugía
mayor ambulatoria, en la sala de preparación, readaptación al medio,
etc.
3. Personal de Administración:
a. Administrativa de Planta: Dña. Mª. José Barrachina Juan.
b. Administrativa de CMA: Se comparte con el resto de Servicios con
posibilidad de programar pacientes en el área de Cirugía Mayor
ambulatoria. Dña. Teresa Satorre Palomera.
4. Celadores: Un celador a tiempo completo por la mañana dependiente del
Jefe de Personal Subalterno.
AREA DE HOSPITALIZACION.
La Sala de Hospitalización del Servicio de Cirugía se encuentra ubicado en la
Segunda planta del Hospital y cuenta con un total de 38 camas de las cuales 8 son
individuales. Cada habitación cuenta con un aseo independiente con un inodoro,
ducha y lavabo.
Independientemente de las necesidades y disponibilidades, los pacientes
quirúrgicos pueden ocupar camas en cualquier otra área del Hospital, cuando los
requerimientos y ocupación lo dispongan.
AREA DE QUIROFANO.
El Servicio de Cirugía dispone de forma semanal de 7-8 quirófanos
programados, dos de ellos para Cirugía Mayor ambulatoria y el resto para las
diferentes patologías que se incluyen en la cartera de Servicios. Si la presión
asistencial y la complejidad de los pacientes lo permiten, se organizan sesiones
completas de cirugía laparoscópica avanzada, en el quirófano integrado,
recientemente inaugurado.
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Se suele utilizar los quirófanos 1, 2 y 3 para la cirugía con ingreso, y el
quirófano 6 (quirófano integrado en el área de CMA), para la patología sin estancia.
Así mismo, se dispone de 5 quirófanos semanales para cirugía menor, a
tiempo parcial de lunes a jueves, y uno completo, los miércoles, compartidos con el
resto de especialidades del Hospital.
AREA DE CONSULTAS EXTERNAS.
Actualmente el Servicio dispone de 12 consultas semanales, una para cada
uno de los miembros del Servicio, donde se realizan las revisiones de los pacientes
intervenidos, se valoran aquellos procedentes de Atención Primaria, así como del
resto de Servicios del Hospital, incluyendo Urgencias.
Recientemente, se ha iniciado una consulta para el seguimiento y
tratamiento de aquellas pacientes con mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama
(mutaciones genéticas en genes BRCA, carcinoma lobulillar in situ, agrupación
familiar, etc.), que tiene lugar los viernes por la mañana, y que pretende el
diagnóstico precoz del cáncer de mama en aquellas personas que, por edad no
pueden controlarse en la Unidad de Detección Precoz, sita en el Ambulatorio de la
Fábrica, y/o que precisen de controles más frecuentes que la población general (las
características de la misma, su cobertura, indicaciones y organización se detallan
en el anexo 1)
AREAS DE COLABORACION DEL SERVICIO:
El Servicio de Cirugía General y Digestiva, mantiene habitualmente una serie
de colaboración con los distintos Servicios del Hospital y con sus Hospitales de
Referencia. En resumen son las siguientes:
1. SERVICIO DE MEDICINA INTERNA:
a. A nivel de consultas externas, hojas de interconsultas, urgencias,
etc.
b. En evaluaciones preoperatorios de determinados pacientes.
c. Informes de valoración cardio-respiratoria, ECG, etc.
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d. Endoscopias digestivas.
e. Nefrología.
2. SERVICIO DE HEMATOLOGIA:
a. Estudio de coagulación y analíticas habituales.
b. Pruebas cruzadas y transfusiones.
c. Anticoagulación.
3. SERVICIO DE ANESTESIA Y REANIMACION:
a. Evaluación preoperatoria.
b. Actividad quirúrgica programada y urgente.
c. Tratamiento del dolor.
d. Canalización de vías centrales.
4. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS:
a. Ingreso de pacientes quirúrgicos en el área de cuidados intensivos.
b. Hojas de consultas de pacientes ingresados en dicha unidad.
5. SERVICIO DE RADIODIAGNOSTICO:
a. Pruebas de imagen (radiología convencional, Ecografia, Eco-doppler,
TAC, intervencionismo, ERCP), etc.
b. Integración de la unidad de Detección Precoz del Cáncer de Mama.
Realización de biopsias guiadas, esterotaxia, etc.
c. Relación con el Servicio de RMN (dependiente de la empresa
BEANACA y ubicada en continuidad con las consultas externas del
Hospital).
6. SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGIA:
a. Biopsias y citologias programadas.
b. Biopsias intraoperatorias.
c. Realización de PAAF.
7. SERVICIO DE ONCOLOGIA:
a. Colaboración con las diferentes unidades de tratamiento de
pacientes oncológicos (unidades de pacientes oncológicos digestivos,
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unidad de mama, Comisión para el tratamiento de tumores cutáneos,
etc.).
8. UNIDAD DE RADIOTERAPIA ONCOLÓGICA: El Hospital dispone de la
colaboración directa del Servicio de radioterapia del I.V.O. ubicado en el
mismo recinto hospitalario, integrado de forma activa en las diferentes
unidades de tratamiento de los pacientes con cáncer.
9. SERVICIOS QUIRÚRGICOS:
a. Colaboración y participación en el tratamiento de pacientes con
patologías asociadas y/o complejas cuando así se requiera por parte
de los diferentes Servicios quirúrgicos (Urología, Traumatología,
Ginecología, etc.)
10. COLABORACIONES INTERHOSPITALARIAS:
a. Remisión y seguimiento de pacientes subsidiarios de tratamiento
específico (cirugía vascular, cirugía torácica, cirugía pediátrica,
Unidad hepática, unidad de patología ano-rectal, etc.).
b. Realización de rotaciones por parte de los Residentes de Cirugía en
las diversas especialidades quirúrgicas.
11. COLABORACION CON EL PROGRAMA DE EXTRACCIÓN DE ÓRGANOS
PARA TRANSPLANTE.
1.- ANALISIS DE LAS FUNCIONES DE LOS ESPECIALISTAS EN CGAD.
1.1 ÁMBITOS DE APLICACIÓN:
1. Toda la patología quirúrgica (enfermedades y trastornos cuyo análisis y
solución corresponden de modo primario a la cirugía) de los aparatos,
sistemas orgánicos o áreas anatómicas siguientes: aparato digestivo,
sistema endocrino, mama, pared abdominal, piel y partes blandas, cabeza y
cuello.
2. Se ocupará del planteamiento inicial y resolución, hasta un cierto nivel de
complejidad, de los problemas quirúrgicos URGENTES que pertenecen a
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otras especialidades quirúrgicas no disponibles en el Hospital (cirugía
vascular, torácica, hepática, etc.). En estas circunstancias, el cirujano
general debe poseer la competencia necesaria y asumir la responsabilidad
de dicha asistencia, antes de su traslado al hospital de referencia.
3. Debe prestar especial atención a los fundamentos biológicos y técnicos de
la cirugía profundizando tanto en el campo de la asistencia como en la
investigación y docencia. En este campo deberá colaborar en la realización y
difusión de las sesiones clínicas hospitalarias que periódicamente tienen
lugar.
4. Relación directa con el resto de especialidades del Hospital, colaborando
con ellos en el manejo y estudio de diferentes patologías a través de
pruebas/técnicas diagnósticas y terapéuticas (biopsias, drenajes, etc.).
5. Función gestora. Como responsable del consumo de recursos sanitarios,
deberá colaborar con la Dirección en el control y mejora de dichos recursos.
1.2 CAMPOS DE ACCIÓN DE LA ESPECIALIDAD:
1. Función asistencial.
Es la función primordial y debe ocupar aproximadamente el 80% del tiempo
médico de los facultativos especialistas de área. El 20 % restante se
dedicará a funciones docentes e investigadoras. Esta labor asistencial se
realizará a diferentes niveles:
• Área de Hospitalización:
Visita médica: Se llevará a cabo por un facultativo destinado a tal fin.
Acompañado por el personal de Enfermería encargado, se valorará de
forma individual cada paciente ingresado en el área de
hospitalización realizando hincapié en la evolución diaria de los
síntomas, exploración general y de la zona quirúrgica en particular,
revisión de constantes vitales y pruebas complementarias. Con todo
ello deberá establecerse un juicio diagnóstico y unas órdenes de
tratamiento.
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En la medida de lo posible, es conveniente la implantación y
seguimiento de las diversas guías clínicas que se están introduciendo
en el Servicio.
Información a los pacientes y familiares del estado evolutivo de los
enfermos y de las posibilidades evolutivas.
Formalización de los informes de alta en colaboración con la
Secretaria del Servicio. El informe, formalizado según el programa
informático actualmente en vigor deberá incluir un breve resumen de
la historia que motivó el ingreso, de los procedimientos diagnósticos,
del tratamiento quirúrgico y evolución del paciente y de las medidas y
tratamientos a administrar ambulatoriamente. Se facilitarán las
recetas que se precisen para el tratamiento inicial y la fecha de
revisión postoperatoria en las consultas externas del Hospital a
cargo del Cirujano que llevó a cabo la intervención quirúrgica.
• Área de quirófanos programados: El Servicio de cirugía cuenta con
7/8 quirófanos semanales, dos de ellos destinados de forma
preferente a la cirugía mayor ambulatoria y uno de ellos para la
cirugía laparoscópica avanzada. Aunque en la actualidad no se
encuentra distribuido el trabajo según el modelo de secciones, si que
existen miembros del Servicio dedicados de forma preferente a
diversas patologías (cirugía laparoscópica avanzada y de la obesidad,
cirugía mayor ambulatoria, cirugía de la mama, tiroidea y
paratiroidea, etc.)
La programación quirúrgica semanal se realiza el viernes anterior,
tras la reunión del Comité de tumores digestivo y presentación de los
casos por parte del Servicio de Digestivo, Oncología, Cirugía, etc.
La programación incluye: nombre y dos apellidos del paciente, número
de historia clínica, ubicación del paciente, diagnóstico y técnica
quirúrgica a realizar, previsión de transfusión de hemoderivados,
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necesidad de UCI, biopsias intraoperatorias, tipo de admisión (con
ingreso o ambulatoria), nombre del Cirujano y ayudantes.
La programación de los pacientes tendrá en cuenta la gravedad de la
patología (preferencia de tumores, procesos suboclusivos, etc.); la
antigüedad en lista de espera; disponibilidad del Cirujano encargado
de cada caso particular; posibilidad de realizarse procedimientos de
cirugía mayor ambulatoria, etc.
Tras cada intervención, el Cirujano cumplimentará la hoja operatoria,
la solicitud de informe anatomo-patológico, cultivos, y órdenes de
tratamiento postoperatorio. Tras ello, deberá informar a los
familiares del desarrollo de la intervención quirúrgica.
En los pacientes ambulatorios, se designará a un Cirujano (de
preferencia uno de los que participan en la sesión quirúrgica)
encargado para el seguimiento postoperatorio inmediato en
colaboración con Enfermería específica de la UCMA, de la
elaboración de los informes de alta y de la firma de la misma en el
momento en que el paciente cumpla los diferentes criterios
establecidos para el alta. Del mismo modo, si algún enfermo no
cumple dichos requisitos, realizará los trámites necesarios para su
ingreso hospitalario, cumplimentando la orden de ingreso y
tratamiento a seguir.
Recientemente se ha actualizado el protocolo y circuitos de
asistencia para aquellos pacientes candidatos a Cirugía Mayor en
régimen ambulatorio (2008).
• Área de consultas externas.
El Servicio cuenta con 12 consultas externas semanales, una por cada
miembro del Servicio. En ellas se atienden las primeras visitas
solicitadas desde Atención Primaria, o de los diversos Servicios del
Hospital. En cada una de ellas se formalizará la anamnesis,
exploración física, y plan de actuación. Si el caso se considera
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quirúrgico, se cumplimentará el documento de inclusión en lista de
espera (tanto de cirugía general, como de cirugía mayor ambulatoria
o cirugía menor), la hoja de consentimiento informado, los estudios
preoperatorios según protocolo del Hospital, y la consulta
preanestésica.
En la misma consulta, se deberá atender a las revisiones tanto de los
pacientes ya intervenidos, como de aquellas patologías que se
incluyen en el campo de la cirugía general y aparato digestivo, y que
precisen de controles periódicos.
Por último, se atenderá en el día las hojas de consulta remitidas
desde atención primaria con carácter urgente, valorando si se
precisa o no la colaboración del Cirujano de guardia para su ingreso
y/o tratamiento urgente.
• Cirugía menor: Se disponen de 5 sesiones semanales de cirugía menor
realizadas por uno de los Cirujanos que están en las consultas
externas. Las sesiones se realizan al terminar las consultas (de
preferencia sobre las 12’30 horas), salvo los miércoles en los que la
cirugía menor precede a la consulta. En ellas, se realizan
procedimientos incluidos en la lista de espera de cirugía menor
(preferentemente lesiones cutáneas o subcutáneas), al terminar las
cuales se cumplimentará las hojas de protocolo quirúrgico,
tratamiento postoperatorio, hoja de anatomía patológica (si procede)
y hoja de citación en las consultas externas para revisión y entrega
de resultados.
• Guardias médicas: Diariamente habrá un Cirujano de guardia de
presencia física y otro localizado encargados del tratamiento de las
urgencias quirúrgicas.
La guardia se iniciará a primera hora de la mañana, informando el
Cirujano saliente de las incidencias habidas en el día anterior, de los
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ingresos y cirugías realizadas, de los pacientes que precisen vigilancia
especial y demás eventos reseñables.
Las funciones específicas del Cirujano de guardia son:
• Alerta permanente 24 horas con teléfono móvil.
• Atención y resolución de las hojas de consultas
urgentes de pacientes ingresados en otros Servicios.
• Asistencia a los enfermos que acuden a Urgencias, con
decisión completa sobre su ingreso, alta, traslado u
observación.
• Realización de las intervenciones de urgencias de los
pacientes que lo precisen, tanto externos como
ingresados.
Deberá contactar con el Cirujano de guardia localizada para la
realización de las intervenciones quirúrgicas urgentes.
La metodología a seguir para la cirugía de urgencias es la siguiente:
• Evaluación del caso: anamnesis, examen físico, revisión
de analítica, métodos de imagen, etc. estableciendo un
juicio clínico diagnóstico y una indicación quirúrgica.
• Información al paciente y familiares obteniendo el
consentimiento informado para el tipo de cirugía a
realizar, salvo en casos de extrema urgencias o cuando
las condiciones del paciente no hagan posible dicho
consentimiento (pacientes comatosos, demencias, etc.).
• Solicitud de quirófano y cumplimentación de la orden
de ingreso, tratamiento preoperatorio, etc.
• Contacto con el Anestesista de guardia y Cirujano
localizado.
• Realización de la intervención quirúrgica.
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• Cumplimentación del protocolo quirúrgico, hojas de
anatomía patológica, tratamiento postoperatorio,
cultivos, etc.
• Información a familiares.
2. Función docente: Compete al especialista en cirugía general y del aparato
digestivo la participación en la enseñanza de los contenidos de su
especialidad en los distintos niveles del currículo formativo del médico, así
como de la formación de los diferentes médicos residentes tanto de Cirugía
General y Aparato Digestivo como de Medicina familiar y Comunitaria que
pasen por nuestro Servicio.
Para ello, se designará a un Tutor entre los miembros del Servicio que se
encargará de supervisar, controlar, dirigir y evaluar la labor realizada por
dichos Médicos Residentes.
En cuanto a la formación asistencial referente a la Especialidad de Cirugía
General y Aparato Digestivo, el Servicio ha elaborado la siguiente guía de
actuación:
MARCO LEGAL
La Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias,
constata que la regulación de la relación entre el residente y las entidades
titulares docentes en su vertiente laboral se asienta básicamente sobre el
contrato individual de trabajo y, tanto en su artículo 20.3.f. como en su disposición
adicional primera, ordena al Gobierno la aprobación de un real decreto que regule la
relación laboral de carácter especial de este personal, estableciendo por primera
vez un marco general y homogéneo para todo el personal con independencia del
centro que se responsabiliza de su formación.
Ello asegurará que la realización y cumplimiento de los programas formativos en
similares términos en todo el Estado se corresponde con un lógico régimen de
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derechos y deberes comunes a todos los residentes. Igualmente se ha tenido en
cuenta el marco normativo comunitario, especialmente la Directiva 93/16/CEE, del
Consejo, de 5 de abril de 1993, destinada a facilitar la libre circulación de los
médicos y el reconocimiento mutuo de sus diplomas, certificados y otros títulos, y
la Directiva 2003/88/CE, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 4 de noviembre
de 2003, relativa a determinados aspectos de la ordenación del tiempo de trabajo.
ORDEN SCO/1260/2007, de 13 de abril, por la que se aprueba y publica el
programa formativo de la especialidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
El artículo 21 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las
profesiones sanitarias, establece el procedimiento para aprobar los programas
formativos de las especialidades sanitarias en ciencias de la salud.
La Comisión Nacional de la Especialidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo
ha elaborado el programa formativo de dicha especialidad que ha sido verificado
por el Consejo Nacional de Especialidades Médicas, órgano asesor en materia de
formación sanitaria especializada.
Siguiendo las directrices establecidas por la Comisión Nacional de la Especialidad
de Cirugía General y Digestivo y en mutuo acuerdo y consenso con la Comisión de
Docencia del Hospital, se establece el Programa de Rotaciones de los M.I.R. de la
Especialidad en la Unidad Docente dirigido por Dr. Carlos Serra Díaz
FORMACION ASISTENCIAL
Elementos fundamentales para el éxito de esta formación asistencial son, aparte
de las capacidades y de las actitudes del residente, la explícita definición de
objetivos en el programa y la figura del tutor.
Dada la característica polivalente de la especialidad, hasta un determinado nivel de
competencias en determinadas áreas de la CGAD, los periodos de rotación
cumplidos fuera del propio servicio acreditado de su especialidad (rotación externa)
son fundamentales para la formación del residente, por lo que han de ser
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cuidadosamente programados y controlados en su desarrollo y en sus resultados.
Por otra parte, dada la variedad de áreas de especial interés, dentro de la CGAD,
es muy importante, también, que se procure el apropiado equilibrio cuando se
programa la rotación interna del residente.
Primer año
Este período asistencial debe ser dedicado a la progresiva integración del
residente en la práctica de la especialidad, bajo la tutoría de un miembro del
Servicio por lo que el residente permanecerá en el propio Servicio de Cirugía
General y del Aparato Digestivo a excepción de 3 meses que deberá rotar en un
servicio de UC/Anestesia acreditado.
Cada residente, en el momento de su incorporación al servicio de CGAD, será
asignado a un miembro senior de este servicio, especialmente capacitado y
motivado para el cumplimiento de esta difícil misión. Si no se producen motivos
suficientes que lo justifiquen, este tutor mantendrá sus funciones con el residente
hasta que éste cumpla la totalidad de su período postgraduado de formación. No
obstante, cuando el residente se encuentre en un período de rotación externa, es
decir, por otras especialidades, quedará bajo la tutoría delegada de un miembro de
aquel servicio o unidad por la que rota, aunque en estrecha relación con su tutor
principal.
Durante todo el primer año el residente será entrenado, con responsabilidad
progresivamente creciente y control tutorial decreciente, en la realización de la
historia clínica, el examen físico y la investigación complementaria del paciente
quirúrgico, con una utilización eficiente (que tenga muy en cuenta la relación
coste/beneficio para el paciente y para el hospital) de las modernas técnicas de
diagnóstico mediante imágenes.
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El residente será entrenado, también, en la exposición oral de la historia clínica y
de los resultados de la exploración de los pacientes, de cuyos cuidados se encarga
subsidiariamente, consecuencia, esta historia clínica por él escrita, de la historia
relatada por el paciente, con el que aprenderá a mantener la actitud apropiada para
conseguir una humana intercomunicación.
En esta fase de la formación clínica se instruirá al residente en la importancia que
tiene plantear la discusión de las indicaciones quirúrgicas y, en su momento, de las
opciones técnicas, de acuerdo con el problema o los problemas clínicos concretos
que presenta cada paciente y que se intentan resolver, y todo ello de forma
integrada con los distintos servicios hospitalarios, en sus diversas especialidades.
Es también muy importante, en este primer año de su formación, que el residente
aprenda a considerar en toda indicación quirúrgica, así como en la Opción técnica
escogida para el tratamiento, la relación riesgo/beneficio para el paciente, con una
evaluación crítica de la asociada morbilidad/mortalidad, así como de los resultados
que puedan ser obtenidos, a medio y a largo plazo, por la intervención quirúrgica
planteada, facilitando la mayor información posible al paciente.
En esta línea formativa, es también fundamental la participación progresiva del
residente en el seguimiento periódico en la consulta ambulatoria del servicio de los
pacientes operados, según protocolos previamente establecidos, que tengan en
cuenta tanto los resultados objetivos (valorados por el cirujano o, mejor, por otro
médico ajeno a la intervención quirúrgica) como los subjetivos (valorados por el
propio paciente, según baremos acreditados).
Durante el primer año el residente será también entrenado en el cumplimiento
exigente de las técnicas asépticas y antisépticas dentro del área operatoria,
incluidas en éstas la preparación del paciente y del equipo quirúrgico para el acto
operatorio.
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Iniciará su participación como segundo ayudante en los equipos quirúrgicos, tanto
en cirugía electiva como urgente, en intervenciones más o menos complejas (Anexo
2, intervenciones quirúrgicas grados 3, 4 y 5), y como primer ayudante en las
intervenciones quirúrgicas más simples (Anexo 2, grados 1 y 2). E1 objetivo de esta
precozmente iniciada formación en la técnica quirúrgica es que al final del primer
año el residente puede realizar directamente como primer cirujano intervenciones
de grado 1 y también algunas de grado 2, aunque estas últimas asistido, todavía
muy de cerca, por un tutor.
Con respecto a su formación técnica, en el Anexo 3 se recogen una serie de
procedimientos que, tanto en el área de hospitalización como en la operatoria, el
residente debe saber hacer (destrezas) con eficiencia, al terminar el primer año,
tras el apropiado entrenamiento programado.
Desde el momento de su incorporación al servicio de Cirugía General y del Aparato
Digestivo, el residente será incluido en los equipos de guardia de dicho servicio,
aunque durante el primer año sólo realizará 2 guardias en el servicio y el resto en
el servicio de urgencias. Este entrenamiento en la práctica de la cirugía de
urgencia, dentro de un ámbito en el que confluyen en el espacio y en el tiempo
diferentes especialidades médicas y quirúrgicas, además de la CGAD, debe
considerarse fundamental para la formación de un cirujano general y del aparato
digestivo, por lo que se aconseja un número de 5 guardias al mes durante todo el
período formativo.
Segundo año
Este segundo año de residencia en CGAD estará destinado a las rotaciones por
otros servicios (anexo 1):
Servicio de RADIODIAGNÓSTICO (1 mes)
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Servicio de ENDOSCOPIA (1-2meses)
Para que estas rotaciones externas sean estimulantes y útiles para el residente
han de realizarse siguiendo un programa de objetivos concretos, establecido entre
el servicio de CGAD y el servicio que corresponde a la especialidad médica o
quirúrgica implicada en la rotación. En el Anexo 4 se recogen propuestas de
programas de objetivos para estas rotaciones externas.
Corresponde al tutor seguir los progresos y remediar las posibles dificultades del
residente a su cargo durante estas rotaciones externas, así como aconsejarle en la
elección de las rotaciones opcionales. Mientras el residente cumple las rotaciones
externas al servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo seguirá integrado
en los equipos de guardia de esta especialidad. Por último, durante el segundo año
de residencia realizará, como primer cirujano, intervenciones de primer y segundo
grado de complejidad (Anexo 2).
Del tercer al quinto año
El tercer año se iniciará con un periodo de 4 meses, dedicado a las rotaciones
externas pendientes
Rotaciones Externas:
CIRUGÍA TORÁCICA (2-3 MESES)
UROLÓGIA (1 MES)
Durante el cuarto año el residente rotara por los siguientes servicios:
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CIRUGIA VASCULAR (2-3 MESES)
CIRUGIA PLÁSTICA (1 MES)
NEUROCIRUGÍA (10 GUARDIAS)
Opcionales: Cirugía pediátrica (1 mes) y Ginecología (1 mes)
Cumplidas éstas, el residente se integrará a las actividades del servicio de CGAD.
A partir del cuarto año se programará por el tutor una flexible rotación interna
por las áreas de especial interés con un doble objetivo: a) En primer lugar,
conseguir la óptima formación para un cirujano general sensu strictu, capaz de
asumir sus funciones y responsabilidades en un hospital de nivel comarcal, al
terminar su residencia. b) En segundo lugar, y especialmente durante el quinto año
de residencia, iniciar una formación específica complementaria en una de las áreas
de especial interés.
ROTACIONES POR ÁREAS DE ESPECIAL INTERÉS:
Cirugía endocrina y de mama (2-3 meses)
Cirugía esófago gástrica (2 meses)
Cirugía HBP y trasplantes (4 meses)
Cirugía Colorrectal (4meses).
En cuanto a la formación en la técnica operatoria durante los cuatro últimos años
de su residencia, el residente irá avanzando progresivamente en los grados de
complejidad quirúrgica frente a los que irá asumiendo, con el suficiente control, la
responsabilidad como primer cirujano del equipo. Para las intervenciones de los
grados 3, 4 y 5, la asistencia repetida como primer ayudante es la que desbroza
insensiblemente el camino que permite llegar a realizarlas como cirujano
responsable. Esta formación en la técnica quirúrgica debe ser documentada y
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acreditada por el tutor, por el jefe del servicio y por la Comisión de Docencia del
hospital. Más que fijar un número determinado de intervenciones que deba haber
realizado el residente al terminar su formación, debe quedar constancia escrita y
certificada de que se ha cumplido de modo razonable este objetivo, con un
equilibrio entre el número y la variedad de la patología intervenida quirúrgicamente.
II. FORMACION TEORICA:
Mediante la adecuada técnica didáctica (seminarios de grupos mínimos,
participación activa del residente y medios audiovisuales apropiados), han de
presentarse y discutirse, de forma lógica y programada, no aleatoria, los
conocimientos (algo más que simple información) que se ajustan a la paralela
formación asistencial. En los Anexos 5 y 6 de este programa se recogen listados de
estos conocimientos organizados desde varios puntos de vista, que deben servir de
base para el desarrollo de la formación teórica del residente. La sesión
bibliográfica debe contribuir al aprendizaje en la adquisición crítica de
conocimientos. Aproximadamente un 10% del horario semanal del residente debe
ser dedicado a esta formación teórica de modo diferenciado de la formación
asistencial, aunque, obviamente, se relacione en sus planteamientos y en sus
resultados con esta última formación. Bajo el estímulo y la guía del tutor deberá
potenciarse el estudio privado del residente, de una manera individualizada, para lo
cual deberá contarse en el servicio y/o en el hospital con las apropiadas facilidades
de material informativo y formativo (bibliotecas y videotecas). Este programa de
formación teórica deberá adaptarse a cada uno de los años de residencia. Además
del aprendizaje en la adquisición critica de conocimientos, los residentes han de
ser instruidos en las distintas formas de llevar a cabo la comunicación de aquéllos:
Técnicas de preparación oral de comunicaciones científicas en reuniones y
congresos, asociadas a presentaciones audiovisuales (diapositivas y vídeos), así
como de escritura de textos científicos para revistas de su especialidad, con
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exigencia en la estructura, la metodología, la redacción y la presentación gráfica.
Los residentes participarán activamente en la instrucción de los alumnos en
período de rotación clínica y de los propios residentes de períodos previos de
formación.
III. FORMACION PARA LA INVESTIGACION:
Conocer y adquirir experiencia en la metodología y en la praxis de la investigación,
tanto experimental como clínica, es una faceta muy importante en la formación de
un cirujano, sobre todo porque contribuye al desarrollo en el residente de un
pensamiento critico y le aleja del riesgo de convertirse únicamente en un receptor
de información y en un simple técnico manual e instrumental. La formación en la
metodología científica exige la planificación de seminarios de acuerdo con un
programa mínimo (Anexo 7). Es muy recomendable que el residente, en sus dos
últimos años de formación, se integre en un equipo de investigación del servicio que
esté desarrollando un proyecto concreto, sea experimental o clínico.
Se considera necesaria, para la formación de los residentes, la organización y
desarrollo periódico de las siguientes sesiones:
SESIÓN CLINICA DEL SERVICIO
Su finalidad es el análisis conjunto de una lista de casos clínicos, con especial
atención al proceso diagnóstico seguido, a las opciones terapéuticas utilizadas y a
los resultados obtenidos. En ellas los residentes irán tomando, progresivamente,
parte activa en la presentación de los casos clínicos y en la discusión abierta sobre
cada uno de ellos.
Estas sesiones, tienen una periodicidad semanal (viernes a las 9:00h) y en ellas
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toman parte todos los miembros del servicio de Cirugía como, digestivos, oncólogos,
radiólogos y anatomopatólogos.
SESIÓN CIENTÍFICO BIBLIOGRÁFICA
De frecuencia mensual, se realiza una revisión crítica de un tema elegido y la
correspondiente actualización bibliográfica. Se presenta por el residente y en su
preparación colabora un miembro del staff.
SESIÓN PARA EL ANÁLISIS DE LA MORBILIDAD/MORTALIDAD
POSTOPERATORIA DEL SERVICIO
El objetivo de esta sesión es el análisis de las listas de morbilidad y mortalidad de
los distintos grupos quirúrgicos del servicio, producidas desde la última sesión
realizada con esta finalidad. Se realiza con una periodicidad semanal durante la
sesión conjunta entre cirujanos, digestivos, oncólogos, radiólogos y
anatomopatólogos. En ella intenta detectar los probables errores de juicio y/o
deficiencias técnicas y estimular la búsqueda de mejores resultados.
SESIONES CONJUNTAS CON OTROS SERVICIOS;
Además el residente deberá asistir y participar activamente en las sesiones
clínicas generales del hospital (Jueves 8: 30h) y en las sesiones de Urgencias
(miércoles 8:30h).
Comité de mama con periodicidad semanal (viernes 13:00h)
Comité de enfermedades hematológicas (se reúne según necesidades)
Comité de endocrino (según necesidades).
23
EVALUACIÓN.
La evaluación de la formación de los residentes es un hecho necesario. En relación
a los objetivos de formación, la evaluación continua orienta al residente y a los
responsables del programa docente sobre la necesidad de establecer posibles
mecanismos correctores acerca de las desviaciones observadas. Así mismo, la
evaluación permite acreditar la actividad realizada y contribuye a valorar de forma
global el programa de residencia. Por otra parte, los responsables del programa
deben observar y documentar periódicamente el grado de competencia clínico-
quirúrgica, la formación docente e investigadora, así como las actitudes humanas y
profesionales del residente.
Los elementos y factores necesarios para la valoración de esta formación en
nuestra especialidad son:
1. Valoración de la formación asistencial.
La constatación de la competencia se establecerá a través de la observación de la
conducta y actividad en las siguientes áreas:
· Pase de visita en la sala de hospitalización.
· Consultas Externas: seguimiento de los casos y criterio quirúrgico.
· Quirófanos: habilidades técnicas desarrolladas, tipo y número de intervenciones
como cirujano y asistente.
· Actividades desarrolladas en las rotaciones externas.
2. Valoración de la formación docente, teórica e investigadora.
· Asistencia y participación en las sesiones científicas y cursos del servicio.
24
· Competencia investigadora valorada a través de la realización de comunicaciones,
publicaciones y Tesis Doctoral.
· Examen teórico anual para evaluar la adquisición de los conocimientos teóricos de
la especialidad.
3. Valoración de las actitudes humanas y profesionales.
De la convivencia diaria y dedicación a los residentes, así como del intercambio de
opiniones con los responsables de las secciones y con el resto de miembros del
staff, los responsables del programa de formación realizan el seguimiento de los
progresos realizados por cada uno de los residentes sobre actitudes como el grado
de responsabilidad profesional, integridad, honestidad, respeto y sensibilidad hacia
las necesidades del enfermo y el entorno humano que le rodea. También es
importante valorar en el desarrollo de su formación, el comportamiento ético, la
capacidad de informar correctamente al paciente, así como la comunicación e
integración con otros profesionales y estamentos sanitarios.
Para el adecuado control de los desarrollos conseguidos, los responsables del
programa de docencia dispondrán de un expediente individual de cada residente,
donde quede constancia anual de los progresos en los distintos aspectos evaluados.
Periódicamente y al menos una vez al año, se realizará una reunión con el residente
para indicarle el progreso realizado en el entrenamiento y reorientar su
aprendizaje si fuera necesario.
· Presentación de casos clínicos y discusión de problemas en la sesión clínica diaria
del servicio.
· Actividad en urgencias.
· Auditoría de historias clínicas e informes de epicrisis.
· Participación en los protocolos del servicio y de las distintas secciones.
25
ANEXOS:
ANEXO 1
CALENDARIO ORIENTATIVO POR AÑOS PARA LA REALIZACIÓN DE
CURSOS DE ACTUALIZACIÓN Y ROTACIONES
Cursos/Seminarios Rotaciones
R1 Metodología de la investigación. U.C.I./Anestesia (3 meses).
Bioética.
Gestión Clínica.
R2 Formas de producción científica. Radiodiagnóstico (1-2 meses).
CMA Endoscopia (1-2 meses).
Infección quirúrgica
.
R3 Pared abdominal y hernias. Cirugía Torácica (2-3 meses)
Iniciación práctica a la Cirugía Urología (1 mes)
Traumatología (10 guardias).
R4 Cirugía Endocrina. Cirugía vascular (2-3 meses)
Cirugía de la Mama. Cirugía plástica (1 mes)
Cirugía Esofagogástrica. Opcionales
Neurocirugía (10 guardias)
Asistencia a Politraumatizados**. Cirugía pediátrica (1 mes)
Ginecología (1 mes).
ROTACIONES POR ÁREAS DE
CAPACITACIÓN/ESPECIAL
INTERÉS:
26
Cirugía endocrina y de la
mama (2-3 meses).
R5 Cirugía HBP. ROTACIONES POR ÁREAS DE
Cirugía colorrectal. CAPACITACIÓN/ESPECIAL
Trasplante de órganos INTERÉS:
Cirugía laparoscópica avanzada. Unidad esófago gástrica
(2 meses).
Cirugía HBP y trasplantes
(4 meses).
Cirugía colorrectal
(4 meses).
** Preferentemente titulación del American Trauma Life Support (ATLS).
ANEXO 2
BAREMO ORIENTATIVO PARA LA VALORACION DEL GRADO
DE COMPLEJIDAD DE LAS INTERVENCIONES QUIRURGICAS
EN CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO*
Grado 1. Limpieza quirúrgica y sutura de una herida traumática de partes blandas
/ Exéresis de una pequeña tumoración cutánea o subcutánea / Biopsia ganglionar /
Biopsia arteria temporal / Laparotomía y su cierre / Exéresis de nódulo
mamario/Exéresis de hidrosaneditis axilar o inguinal / Amputación menor / Punción
torácica.
Grado 2. . Hemorroidectomía /Esfinterotomia anal / Exéresis de sinus pilonidal /
Drenaje de absceso perianal / Reparación de una hernia inguinal, crural y umbilical/
Apendicectomía / Piloroplastia / Inserción de trócares laparoscópicos /
Gastroyeyunostomía / Sutura de una perforación ulcerosa / Colecistectomia
27
abierta / Enterectomía segmentaria / Traqueostomia.
Grado 3. / Fistulectomía anal / Mastectomía simple / Colectomía segmentaria /
Fundoplicatura de Nissen / Esplenectomía / Colecistectomía laparoscópica /
Colostomía e ileostomía / Hemitiroidectomia / Apendicetomía laparoscópica
Grado 4. Cirugía de la vía biliar / Derivaciones biliares / Gastrectomía parcial /
Mastectomía radical modificada / Tiroidectomía subtotal y total / Colectomía
izquierda y derecha. / Funduplicatura Nissen laparoscópica / Miotomía de Héller /
Abordaje del esófago cervical. / Adrenalectomía abierta.
Grado 5. Amputación abdomino-perineal de recto / Resección anterior de recto /
Gastrectomía total / Vaciamiento ganglionar radical del cuello / Hepatectomía
reglada / Duodenopancreatectomía cefálica / Cirugía laparoscópica avanzada.
Trasplante hepático y pancreatico.
* La valoración se hace mediante la comparación de la operación realizada con la
intervención tomada como prototipo y es solamente aproximada, ya que su
complejidad dependerá, obviamente, de otras variables.
ANEXO 3
PROCEDIMIENTOS Y TECNICAS QUE EL RESIDENTE
EN CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO DEBE
SABER REALIZAR AL TERMINAR SU PRIMER AÑO DE FORMACION
Historia clínica del paciente, identificando sus problemas. Exploración física del
paciente. Exposición oral de la historia clínica. Ordenar exploraciones
complementarias preoperatorias. Colocar una sonda nasogástrica. Colocar un
catéter intravenoso. Colocar una sonda vesical por vía uretral. Colocar un catéter
28
venoso central. Redactar una hoja operatoria. Ordenar un tratamiento
postoperatorio inmediato. Controlar la reposición de líquidos y electrólitos.
Controlar una nutrición parenteral. Diagnosticar complicaciones postoperatorias.
Tratamiento de las heridas operatorias y sus complicaciones. Realizar una
anestesia local. Realizar limpieza quirúrgica y suturas de partes blandas. Realizar
técnicas antisépticas y asépticas en el área operatoria. Aplicar correctamente un
tratamiento antibiótico. Preparar el campo operatorio. Técnicas quirúrgicas de
grado I. Técnicas quirúrgicas de grado 1I con tutor. Tratamiento de una parada
cardiorrespiratoria. Realizar una intubación orotraqueal. Realizar una
traqueotomía. Extraer un drenaje. Redactar un informe de alta del paciente.
ANEXO 4
PROGRAMA DE OBJETIVOS PARA LAS DIVERSAS ROTACIONES
POR LAS ESPECIALIDADES QUIRURGICAS Y NO QUIRURGICAS
DEL RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO
Reanimación
Reanimación cardiopulmonar: intubación y masaje cardíaco
Monitorización del paciente crítico
Conocimientos básicos de ventilación mecánica
Colocación vías centrales
Conocimientos básicos de la utilización de drogas vasoactivas
Gastroenterología y Hepatología
Técnicas de exploración: motilidad digestiva y endoscopia
Manejo clínico de la hemorragia digestiva
Manejo clínico del cirrótico y sus complicaciones
29
Estrategia diagnóstica y terapéutica médica de la patología digestiva
potencialmente quirúrgica.
Cirugía Plástica
Indicaciones y técnicas de los injertos y colgajos
Valoración y tratamiento de las quemaduras.
Urología
Manejo clínico del paciente con patología urológica
Sondaje vesical
Cistostomía percutánea
Lumbotomía
Técnicas quirúrgicas de nefrectomía y de sutura ureteral
Cirugía Vascular
Manejo clínico del paciente con patología quirúrgica vascular periférica
Anatomía quirúrgica: vías de abordaje
Amputaciones
Fístulas arterio-venosas
Embolectomía
Suturas vasculares
Cirugía Torácica
Manejo clínico del paciente con patología quirúrgica torácica.
Indicaciones y técnicas de colocación de tubos drenaje torácico.
Toracotomía.
Radiología
30
Indicaciones e interpretación de la radiología simple y contrastada, métodos
digitalizados, mamografía, ecografía, resonancia magnética, angiorradiología
diagnóstica e intervencionista. Relación coste/beneficio de las técnicas de
diagnóstico mediante imágenes de alta tecnología.
ANEXO 5
RELACION DE LA PATOLOGIA MAS RELEVANTE, DENTRO DE LA CIRUGIA
GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO, ORDENADA SEGUN AREAS
ANATOMICAS O SISTEMAS ORGANICOS*
Diafragma/Pared abdominal: Hernias diafragmáticas; hernias en la ingle; hernias
de la pared anterior del abdomen; hernias incisionales y otras hernias.
Peritoneo: Peritonitis agudas; abscesos intraperitoneales.
Espacio retroperitoneal: Tumores.
Esófago: Reflujo gastroesofágico y sus complicaciones: esofagitis, estenosis,
ulceraciones y metaplasia/displasia de Barrett; cáncer de esófago y de cardias;
trastornos motores y traumatismos del esófago.
Estómago: Ulcera gastroduodenal; cáncer gástrico.
Intestino delgado y apéndice: Obstrucción intestinal; apendicitis aguda;
traumatismos y fístulas intestinales; oclusión vascular mesentérica; tumores;
enfermedad de Crohn; síndrome del intestino corto.
Colon, Recto y Ano: Pólipos, poliposis y cáncer; cáncer de colon y recto;
enfermedad diverticular y diverticulitis; enfermedades inflamatorias del colon;
traumatismos; lesiones isquémicas del colon; vólvulos; hemorroides; abscesos
perianales y fístulas; fisuras; sinus pilonidal; prolapso rectal.
Hígado: Traumatismos; cáncer de hígado primario y metastásico; abscesos
hepáticos; equinococosis hepática; hipertensión portal y sus complicaciones;
31
trasplante hepático.
Vías biliares: Litiasis biliar; colecistitis agudas; lesiones quirúrgicas, fístulas
biliares externas y estenosis; colangitis agudas; neoplasias malignas de la vía biliar.
Páncreas: Pancreatitis agudas y sus complicaciones; pancreatitis crónicas; cáncer
de páncreas; traumatismos; trasplante de páncreas.
Bazo: Traumatismos; indicaciones de la esplenectomía.
Mama: Cáncer de mama; patología benigna de la mama; lesiones inflamatorias de la
mama.
Cabeza y Cuello: Traumatismos de la cara y del cuello; tumores del cuello;
patología de las glándulas salivales.
Tiroides: Nódulo tiroideo; cáncer de tiroides; hipertiroidismo.
Paratiroides:Hiperparatiroidismos.
Glándulas suprarrenales: Hipercortisolismos; hiperaldosteronismos;
feocromocitomas.
Sistema endocrino gastroenteropanereático: Insulinoma; otros tumores
endocrinos (vipoma, glucagonoma, etc.).
Piel y partes blandas: Quemaduras; melanomas; epiteliomas.
*Esta relación deberá utilizarse como guía para la organización de la enseñanza
teórico-práctica en seminarios.
ANEXO 6.
RELACION DE LOS PROBLEMAS CLINICOS DE MAYOR
INCIDENCIA EN LA PRACTICA DE LA CIRUGIA GENERAL
Y DEL APARATO DIGESTIVO, EN CUYA RESOLUCION DEBERA
SER INSTRUIDO, TEORICA Y PRACTICAMENTE, DE MODO
ESPECIAL, EL RESIDENTE DURANTE SU PERIODO
DE FORMACION
32
Dolor abdominal agudo; traumatismos abdominales; traumatismos múltiples;
trastornos hidroelectrolíticos; estados de shock; fracasos uniorgánicos y
multiorgánicos; apendicitis aguda; fiebre postoperatoria; cáncer de mama;
hemorragias digestivas altas; colecistitis agudas; hemorragias digestivas bajas;
flebotrombosis; pancreatitis agudas y sus complicaciones; obstrucción intestinal;
patología benigna de la mama; hernias de la ingle; ulcera duodenal; colelitiasis;
infecciones de la cirugía; antibióticos; úlcera gástrica; cáncer colorrectal;
traumatismos del bazo; reflujo gastroesofágico y sus consecuencias esofagitis,
estenosis, ulceraciones y metaplasia/displasia de Barrett; nódulo tiroideo; oclusión
arterial aguda; aneurismas; enfermedad diverticular del colon diverticulitis;
cálculos vesiculares asintomáticos; tromboflebitis superficial; oclusiones arteriales
crónicas; hipertiroidismo; pancreatitis crónicas; hemorroides, fisuras, infecciones
perianales y fístulas; colangitis agudas; curación de las heridas; melanomas; hernia
umbilical; hemorragias en cirugía; SIDA en cirugía; colitis ulcerosa y enfermedad
de Crohn; pólipos del intestino grueso; hipertensión portal y sus complicaciones;
epiteliomas cutáneos; hernias incisionales; carcinoma de tiroides; varices de las
extremidades inferiores; neoplasias del páncreas; indicaciones de la esplenectomía;
neoplasias gástricas; metabolismo y nutrición en el paciente quirúrgico;
quemaduras; hipercortisolismos; linfomas; hiperparatiroidismo primario; patología
del divertículo de Meckel; neoplasias del intestino delgado; otras hernias; íleo
biliar; hiperparatiroidismo secundario; cáncer de esófago; hiperaldosteronismo;
feocromocitomas; trastornos de la motilidad esofágica; amputaciones; neoplasias
hepáticas; abscesos hepáticos; trasplante hepático; trasplante pancreático;
tumores de las vías biliares; tumores del cuello; linfangitis y otras afecciones de
los vasos linfáticos.
ANEXO 7.
PROGRAMA ORIENTATIVO PARA LA FORMACION
33
DEL RESIDENTE EN LOS PRINCIPIOS DE LA INVESTIGACION
EN CIRUGIA
El papel de la metodología científica el la formación del cirujano: El desarrollo de
una actitud crítica y científica Análisis de la creciente información disponible
Estímulos para un pensamiento creativo que trascienda la labor simplemente
rutinaria.
El proceso de la investigación científica: De la idea a los resultados: Hipótesis,
material y métodos. Discusión y resultados. Revisión sistemática de los trabajos
previos. Análisis primario; análisis secundario; metaanálisis. Análisis estadísticos de
los resultados obtenidos. Utilización de paquetes estadísticos informáticos.
Organización de un estudio clínico: Del problema clínico al diseño del proyecto de
investigación. Modelos de estudios clínicos.
Organización de nueva investigación con modelos de cirugía experimental: Elección
del animal de experimentación. Diseño y desarrollo del modelo.
Cómo se prepara y se presenta un proyecto de investigación que pretenda ser
financiado: Cómo se definen con claridad y simplicidad los objetivos. Método para
analizar exhaustivamente la literatura previa y resumirla clara y brevemente en la
propuesta, marcando las diferencias entre los objetivos propuestos y los hallados
en la literatura. Descripción de la estrategia del proyecto de investigación y sus
diversas etapas. Elección de los expertos cuya colaboración se precisa, si fuera
necesario. Descripción de las necesidades instrumentales específicas. Valoración
del presupuesto económico.
Cómo se comunican los resultados de un trabajo de investigación: Elección de la
revista y/o de la reunión científica apropiada. Preparación del trabajo. Preparación
de un abstract para reunión o congreso. Preparación de las diapositivas y otros
medios audiovisuales.
34
Etica e Investigación: Los problemas éticos y legales de la experimentación
animal. Los problemas éticos de los estudios clínicos.
Conocimientos de bioética:
Cambios en la profesión. Objetivos, deberes y responsabilidad. El cuidado.
Beneficiencia y no maleficiencia. La confianza en cirugía.
Derechos de los pacientes. Expectativas y límites. Equidad y priorización.
El respeto a la autonomía personal. Modelos de relación clínica.
Consentimiento informado. La no aceptación. La urgencia. El CI escrito y circuitos.
Técnicas de comunicación. Información personalizada. La familia. El equipo y la
información.
Capacidad de decisión del paciente. Decisiones por representación.
Directrices previas. Sedación y limitación de tratamiento.
Conflictos éticos. Estudio de casos y metodología de deliberación.
Confidencialidad. La historia clínica.
Conocimientos de gestión clínica y calidad asistencial:
Importancia de la gestión clínica como forma de asumir las decisiones de
utilización de recursos por parte de los profesionales.
Indicadores asistenciales.
La gestión de procesos asistenciales. Importancia de la protocolización de
procesos en vías clínicas (clinical pathway), el papel de los sistemas de información
clínica y de los sistemas de clasificación de pacientes (GRDs).
El plan de calidad de un servicio clínico. Las comisiones clínicas. El Modelo Europeo
de Excelencia para la gestión de la calidad total (European Foundation Quality
Management).
Los costes del sistema sanitario. La limitación de recursos y la eficiencia en las
actuaciones médicas.
La adquisición de los conocimientos citados en los apartados anteriores se
adquirirá a través de cursos/seminarios durante el primer año de la especialidad
(anexo 1 a este programa).
35
ANEXO 8.
NIVELES DE RESPONSABILIDAD QUE DEBE ASUMIR EL RESIDENTE EN
SUS ACTIVIDADES.
Hospitalización Consultas externas Área de Urgencias Intervenciones
Quirúrgicas
(excepto cirugía) (como Cirujano)
R1 Nivel 3 Nivel 3 Nivel 3 Nivel 2-Grado* 1
R2 Nivel 2 Nivel 2 Nivel 2 Nivel 2-Grados 1 y 2
R3 Nivel 2 Nivel 2 Nivel 2 Nivel 2-Grados 1 a 3
R4 Nivel 1 Nivel 1 Nivel 1 Nivel 2-Grados 1 a 4
R5 Nivel 1 Nivel 1 Nivel 1 Nivel 2-Grados 1 a 5
Nivel 1; es aquel que permite al residente realizar una actividad sin necesidad de
una autorización inmediata, es decir, ejecuta y posteriormente informa.
Nivel 2; posibilita la realización de actividades directamente por el residente con
la colaboración y bajo la supervisión del staff.
Nivel 3; actividades en las que el residente simplemente ayuda u observa acciones
del personal del plantilla.
La función docente y formativa del especialista incluye:
• Colaborar con las enseñanzas prácticas y teóricas tanto en Medicina
como en otras profesiones sanitarias, en los aspectos de su
competencia.
36
• Contribuir en los programas de reciclaje, formación continuada y
actualización de los miembros del Equipo.
• Participar en los programas de formación de otros núcleos o zonas
que requieran su colaboración.
En nuestro Servicio, dadas las características de un Hospital Comarcal la
labor docente se centra, sobre todo en la formación de Residentes de
Cirugía General y del Aparato Digestivo, y de Medicina Familiar y
Comunitaria.
El Servicio recibe de forma periódica las rotaciones de los Residentes de
Familia del Hospital, durante 1 mes. En este periodo se les instruye en las
técnicas quirúrgicas elementales para poder realizar pequeñas
intervenciones de cirugía menor, suturas, valoración de heridas, etc. De la
misma forma, asisten a las consultas externas donde se valoran los
diferentes pacientes remitidos desde Atención Primaria insistiendo en las
indicaciones quirúrgicas de los mismos y de los diversos aspectos que se
pueden mejorar en la relación entre Primaria y Especializada. Por último, se
les aconseja asistir a diversas sesiones quirúrgicas, fundamentalmente de
cirugía mayor ambulatoria, instruyéndoles en las medidas postoperatorias
inmediatas que se deben de adoptar en cada paciente y las posibles
complicaciones que pueden surgir.
Actualmente el Servicio dispone de 1 plaza anual de Residente de Cirugía
General y del Aparato Digestivo.
3. Función investigadora.
La función investigadora del especialista es necesaria sin menoscabo de la
función asistencial. Es más, únicamente puede prestarse una asistencia de
calidad si se acompaña de alguna forma de desarrollo de la investigación.
Esta función puede efectuarse bajo contextos diferentes (cirugía
experimental, investigación básica, investigación clínica, estudios
epidemiológicos, observaciones descriptivas, etc.) en principio todos válidos,
cuya ponderación va a depender del tipo y misión del Hospital.
37
La investigación en cirugía experimental, laboratorio o básica precisa de una
Unidad de investigación sofisticada, con espacio, utillaje y personal con
dedicación exclusiva, así como equipos de investigación con líneas de trabajo
bien desarrolladas.
La investigación clínica, los ensayos clínicos y los estudios epidemiológicos
no precisan de estructuras complejas, excepto apoyo informático y
bibliográfico, que sí están disponibles en todos los hospitales del SNS.
Las series u observaciones descriptivas son una forma de investigación
menor pero que permiten desarrollar ciertos aspectos de las técnicas de
comunicación y han de considerarse válidas siempre que cumplan unos
estándares mínimos. Dicho estándar viene dado por los criterios de
aceptación competitiva de las revistas médicas con revisores
independientes.
La transmisión de la información y conclusiones obtenidas es un aspecto
esencial de la investigación. Esta puede llevarse a cabo a través de
publicaciones en revistas científicas (especialmente aquellas con aceptación
competitiva y, mejor, con posesión de valor factor de imparto del Science
Citation Index), comunicaciones o pósteres a Congresos y tesis doctorales.
4. Función gestora o Gestión clínica
Las funciones de los especialistas se entienden cada vez más dentro de la
denominada gestión clínica. Esta supone la asunción de los recursos por
parte de los profesionales; parte de la premisa de que la mejor forma de
obtener un mayor rendimiento de los limitados recursos sanitarios es
fomentar una buena práctica clínica basada en la adecuación de los medios
diagnósticos y de las actuaciones terapéuticas. Para ello se deben trasladar
las decisiones de gestión al nivel en que realmente se ordena el gasto, se
obtienen los resultados clínicos, se genera la calidad y se propicia o no la
satisfacción del paciente.
38
Los principales campos que debe manejar el facultativo (y que se analizarán
con más detalle en el apartado 4) son:
• Manejo y gestión de los sistemas de información. (Apartado 4.3) El
facultativo ha de colaborar en el desarrollo del sistema de
información clínica del servicio, y en el uso del sistema de
información central del hospital, como la imputación de costes y la
contabilidad analítica para conocer el nivel de actividad, calidad,
morbilidad, mortalidad y costes, tanto de forma global (indicadores
clásicos) como por procesos asistenciales (GRD´s).
• Gestión de la calidad asistencial. (Apartado 4.4) Tiene como objetivo
buscar la satisfacción del cliente, la satisfacción de los empleados y
la excelencia en los resultados. Los instrumentos que se usan
fundamentalmente, y que debe manejar el cirujano, son los Ciclos de
Evaluación y Mejora de la Calidad Asistencial, la instauración de Vías
Clínicas, y la Gestión de la Calidad Total, mediante programas como
el European Forum for Quality Management (EFQM).
• Utilización critica de la información y la tecnología. (Apartado 4.5)
Mediante las técnicas de la Medicina Basada en la Evidencia y de la
Evaluación de las tecnologías sanitarias.
• La asunción por parte de los profesionales de los riesgos y las
responsabilidades, mediante la Gestión de Procesos y la
Horizontalización de la Asistencia (Apartado 4.6). El facultativo
debe participar y desarrollar la gestión clínica primero mediante su
implicación en una unidad funcional y la participación activa en las
comisiones clínicas y, de forma más avanzada, colaborando en la
transformación del servicio en un área o unidad de gestión clínica.
Una vez conseguida una cultura de gestión clínica en las unidades
funcionales, es posible preparar el servicio para el Plan de Tendencia
a la Autonomía Económica.
39
1.3 FUNCIONES Y OBLIGACIONES DEL CIRUJANO COMO MÉDICO
ESPECIALISTA.
Corresponde a los Médicos Especialistas, según el Capítulo III del Estatuto
del Personal Facultativo (Decreto 3160/66) una seria de funciones y obligaciones.
1. Funciones:
La asistencia completa, dentro de la especialidad, de las personas
protegidas por la Seguridad Social que pertenezcan al departamento de
salud.
La asistencia especializada incluye las técnicas exploratorias y quirúrgicas,
en su caso, habituales de la especialidad, y abarcará tanto la asistencia
ambulatoria como la domiciliaria y de la de régimen de internamiento.
2. Obligaciones:
Prestar personalmente sus servicios profesionales a las personas protegidas
que tengan a su cargo, cuando para ello fueran requeridos por los propios
interesados, por otros facultativos o por la Inspección de Servicios
Sanitarios, así como la personal dedicación a la función asistencial que le
corresponda.
Cumplimentación y curso de los documentos de los documentos oficiales que
se deriven de la asistencia sanitaria prestada.
1.4 FUNCIONES Y OBLIGACIONES COMO MÉDICO.
Además De las recogidas explícitamente en el Estatuto, el facultativo de
cirugía, como médico que es, está obligado a cumplir otras obligaciones o deberes
médicos (que constituyen lo que se conoce como “lex artis”).
40
2.- DETERMINACIÓN DE LOS CONOCIMIENTOS Y MEDIOS NECESARIOS
PARA EL DESEMPEÑO DE SUS FUNCIONES.
2.1. Conocimientos
2.1.1. Conocimientos en patología quirúrgica especializada en CGAD
Los conocimientos que debe poseer un médico especialista en CGDA, al margen de
la licenciatura en Medicina, son el resultado de cinco años de formación dentro del
sistema MIR. Las áreas de conocimiento que debe dominar se incluyen en Guía
Básica de Formación aportada por el Ministerio:
• Patología más relevante ordenada por áreas anatómicas o sistemas
orgánicos:
o Diafragma y pared abdominal: Hernias diafragmáticas, hernias de la
ingle, hernias de la pared anterior del abdomen; hernias incisionales
y otras.
o Peritoneo: Peritonitis agudas; abscesos intraperitoneales.
o Espacio retroperitoneal: Tumores.
o Esófago: Reflujo gastroesofágico y sus complicaciones: esofagitis,
estenosis, ulceraciones y metaplasia/displasia de Barrett; cáncer de
esófago y cardias; trastornos motores y traumatismos del esófago.
o Estómago: Ulcera gastroduodenal; cáncer gástrico.
o Intestino delgado y apéndice: Obstrucción intestinal; apendicitis
aguda; traumatismos y fístulas intestinales; oclusión vascular
mesentérica.
o Colon, recto y ano: Pólipos, poliposis y cáncer; cáncer de colon y
recto; enfermedad diverticular; enfermedades inflamatorias del
colon; traumatismos; lesiones isquémicas del colon; vólvulos;
hemorroides; abscesos perianales y fístulas; fisuras; sinus pilonidal;
prolapso rectal.
41
o Hígado: Traumatismos; cáncer de hígado primario y metastático;
abscesos; equinococosis hepática; hipertensión portal y sus
complicaciones; trasplante hepático.
o Vías biliares: Litiasis biliar; colecistitis aguda; lesiones quirúrgicas;
fístulas biliares externas y estenosis; colangitis agudas; neoplasias
malignas.
o Páncreas: Pancreatitis agudas y sus complicaciones; pancreatitis
crónica; cáncer de páncreas; traumatismos; trasplante de páncreas.
o Bazo: Traumatismos; indicaciones de la esplenectomía.
o Mama: Cáncer de mama; patología benigna de la mama; lesiones
inflamatorias.
o Cabeza y cuello: Traumatismos de la cara y del cuello; tumores del
cuello; patología de las glándulas salivales.
o Tiroides: Nódulo tiroideo; cáncer de tiroides; hipertiroidismo.
o Paratiroides: Hiperparatiroidismo, cáncer de paratiroides.
o Glándulas suprarrenales: Hipercortisolismos; hiperaldos-teronismos;
feocromocitomas.
o Sistema endocrino gastroenteropancreático: Insulinoma; otros
tumores endocrinos.
o Piel y partes blandas: Quemaduras, melanomas; epiteliomas.
• Patología quirúrgica urgente de otras especialidades quirúrgicas: También
ha de ser capaz, de forma subsidiaria, del planteamiento inicial y la
resolución - hasta un cierto nivel de complejidad- de los problemas
quirúrgicos urgentes que pertenecen en principio a otras especialidades
quirúrgicas cuando el cirujano general asume la responsabilidad de dicha
asistencia en un escalón hospitalario intermedio, como es el hospital
comarcal en nuestra estructura sanitaria.
En estas condiciones, el cirujano general debe poseer la competencia
necesaria y asumir las responsabilidades de dicha asistencia, antes de su
42
traslado, si es necesario y en las condiciones adecuadas, al hospital de nivel
superior, en el que las citadas especialidades quirúrgicas están disponibles.
• Fundamentos biológicos y técnicos de la cirugía. Además, la especialidad
requiere una especial atención a estos fundamentos, como son:
o La patología general de los traumatismos.
o El proceso biológico de la curación de las heridas.
o La respuesta biológica a la agresión, accidental u operatoria.
o Las desviaciones de la respuesta biológica a la agresión y los
fracasos uniorgánicos o multiorgánicos, dentro de las complicaciones
postoperatorias.
o Los cuidados intensivos en los pacientes quirúrgicos.
o Las infecciones de la cirugía y la cirugía de las infecciones.
o Inmunología y cirugía.
o Nutrición y cirugía.
o Las bases biológicas y técnicas de los trasplantes de los tejidos y
órganos.
o Los principios de la cirugía oncológica.
2.1.2. Conocimientos docentes
El especialista debe poseer las habilidades didácticas y pedagógicas que permitan
una adecuada transmisión de conocimientos, destrezas y actitudes tanto en
relación con el pregrado, como con los residentes y otros especialistas.
2.1.3. Conocimientos investigadores
El especialista debe dominar las herramientas que permiten la investigación: Así:
• Ha de conocer la metodología científica (hipótesis, material y método,
discusión y resultados).
• La forma de organizar los estudios clínicos y las investigaciones con modelos
de cirugía experimental.
43
• La preparación y presentación de proyectos de investigación susceptibles
de subvención.
• Las formas de comunicación de los resultados de la investigación científica.
• La elección de la revista y/o de la reunión científica apropiada.
2.1.4. Conocimientos de gestión
El especialista debe tener una serie de conocimientos que le permitan el desarrollo
de la gestión clínica, y que aunque analizaremos con más detalle en el apartado 4,
básicamente deben abarcar:
• Manejo y gestión de los sistemas de información: Imputación de costes y
contabilidad analítica; indicadores clásicos y los basados en los sistemas de
agrupación de pacientes (GRD´s).
• Gestión de la calidad asistencial: Ciclos de evaluación y mejora de la calidad
asistencial; Vías clínicas; Gestión de la calidad total, y autoevaluación con el
modelo europeo (EFQM) de calidad.
• Utilización critica de información y la tecnología: Medicina Basada en la
Evidencia, y evaluación de las Tecnologías Sanitarias.
• La asunción por parte de los profesionales de los riesgos y las
responsabilidades, mediante la Gestión de Procesos y la Horizontalización
de la Asistencia: Unidades funcionales, comisiones clínicas, unidades de
gestión clínica y plan de tendencia a la autonomía económica.
2.2. Medios necesarios para su desempeño
2.2.1. Recursos humanos
• Personal Facultativo: El facultativo especialista desempeña su función en un
servicio jerarquizado que consta de: Jefe de Departamento o de Servicio,
Jefe de Sección, Médicos Adjuntos o FEA y Médicos Internos Residentes.
• Personal Sanitario No Facultativo: Supervisores de Unidades, Enfermeros,
Auxiliares de enfermería.
44
• Personal No Sanitario: Auxiliares administrativos y celadores
2.2.2. Recursos materiales
• Recursos asistenciales: Un Servicio de Cirugía General consta, al menos, de
las siguientes características a nivel asistencial:
o Sala de Hospitalización, destinada a los pacientes que precisan
ingreso.
o Hospital de Día Quirúrgico, destinada a los pacientes de CMA.
o Área de Consultas Externas: Por lo general consta de despachos de
consultas, generalmente polivalentes, para realizar la asistencia
ambulatoria de los pacientes (primeras visitas y revisiones). En
ocasiones estas consultas pueden externalizarse si el hospital
dispone de Centro de Especialidades Periférico; sala de curas de
apoyo a la consulta; gabinetes dedicados a las Unidades Especiales y
la realización de exploraciones (ecografía, endoscopia, exploraciones
funcionales, etc.).
o Quirófanos Programados, para realizar toda la actividad quirúrgica
ordinaria.
o Quirófanos de Urgencias, para la actividad quirúrgica urgente.
o Área de Urgencias: Con despachos específicos para CGAD y camas
de Observación para atención inicial a pacientes que lo requieran.
o Zona de sesiones y despachos.
o Zona administrativa.
o Zona de estar y dormitorios para el equipo de guardia.
• Recursos Tecnológicos:
o Los propios para el desarrollo de la actividad quirúrgica, incluyendo
en los últimos años el instrumental para cirugía laparoscópica.
o Otros medios materiales asistenciales específicos, en función de la
especial dedicación del servicio
45
o Otros medios materiales no asistenciales, destinados a la formación
continuada, tales como (Biblioteca, Bases de datos bibliográficas, TV
y vídeo, proyector de diapositivas, cañón de diapositivas,
ordenadores personales, conexión a Internet, etc.).
2.2.3. Recursos económicos
En la actualidad, la financiación de un Servicio de Cirugía se establece a través del
presupuesto del Hospital que debe permitir que el Servicio de Cirugía disponga de
los recursos humanos y materiales necesarios para su actividad, y acordes con la
importancia del mismo dentro de la estructura del hospital.
Anualmente se realiza un plan de necesidades con el fin de completar los recursos
materiales necesarios, y poder adaptar el servicio a los progresos técnicos, así
como permitir la implantación de nuevas actividades.
Otras fuentes habituales de financiación son: las becas tanto institucionales (FISS,
EMCA, etc), como privadas; y la colaboración con la industria farmacéutica y de
material sanitario, que permite completar gran parte de formación continuada.
3. NIVEL DE RESPONSABILIDAD.
Los dos elementos que constituyen el nivel de responsabilidad del personal médico
son: las obligaciones por su lugar en la jerarquía de la organización, y la propia
responsabilidad, en su condición de médico ya sea disciplinaria, administrativa, civil
o penal.
Por tanto, vamos a diferenciar 2 tipos de responsabilidad: la que se asume dentro
de una organización como miembro de ella, en este caso FEA en un hospital del
SNS; frente a la responsabilidad propiamente médica, relacionada con la actividad
profesional diaria.
3.1. Responsabilidad dentro de la organización
46
3.1.1. Derechos, deberes y responsabilidad de la asistencia sanitaria en
España
La salud, es un Derecho Fundamental, cuya organización y tutela esta encomendada
a los Poderes Públicos.
Es deber de las Administraciones Publicas: La promoción de la salud; la educación
sanitaria de la población; garantizar la prevención, y no solo la curación de las
enfermedades; garantizar la asistencia sanitaria en todos los casos de pérdida de
la Salud; promover acciones para la Rehabilitación funcional y la reinserción social
del paciente.
Según la Ley General de Sanidad: El estado, las CC.AA. y las demás
administraciones publicas competentes, organizaran y desarrollaran todas las
acciones sanitarias dentro de una concepción integral del sistema sanitario; y las
CC.AA. crearan sus Servicios de Salud.
3.1.2. Organización de la asistencia sanitaria en el SNS
Se divide en Atención Primaria y Atención Especializada. La Atención Especializada
incluye: la Atención ambulatoria en consultas (incluyendo procedimientos
quirúrgicos menores); la Atención en Hospital de Día, para pacientes que precisen
cuidados especializados continuados, médicos o de enfermería, incluida la cirugía
mayor, siempre que no requiera estancia hospitalaria, y la Atención Hospitalaria.
Esta Atención Hospitalaria se ocupa de la asistencia médica, quirúrgica, obstétrica,
pediátrica o psiquiátrica, prestada en régimen de hospitalización, ante procesos
agudos, reagudización de procesos crónicos, o realización de tratamientos o
procedimientos diagnósticos que así lo aconsejen.
3.1.3. Organigrama de un centro hospitalario y situación de un servicio de
cirugía dentro de él
47
3.1.4. Funciones y objetivos de un servicio de cirugía general
Las funciones son; prestar actividad asistencial (consulta, hospitalización,
intervención y atención continuada y urgencias) de la especialidad de CGAD en el
Área de Salud donde se sitúa; y, así mismo, y de forma imprescindible e
inseparables de la anterior, la realización de actividades de docencia, investigación
clínica y gestión.
Los objetivos asistenciales se fijan anualmente mediante la confección de un
contrato programa, mientras que los no asistenciales los decide el propio servicio
en función de sus características y expectativas.
3.1.5. Estructura, organización y niveles de responsabilidad de un servicio de
cirugía general
• Se trata de un servicio jerarquizado, cuya estructura en cuanto a recursos
humanos, materiales y económicos, ya se detalló en el apartado 2.2.
• Organización interna:
o Aunque se trata de un Sistema jerarquizado, en la toma de
decisiones clínicas y organizativas, además de la decisión jerárquica,
influyen: a) decisiones individuales según las circunstancias de la
decisión, y los conocimientos y experiencia de los profesionales y b)
decisiones consensuadas, bien sea, discutidas en sesiones clínicas en
las que participan todos los miembros del servicio, o establecidas
48
siguiendo algún procedimiento de estandarización (protocolos, guías
de practica clínica, vías clínicas, etc.).
o Los turnos de trabajo (guardias, actividad de tardes, etc.), así como
la distribución de las tareas diarias, se establecen por el Jefe de
Servicio o de Sección correspondiente, siguiéndose un sistema de
distribución rotatoria.
o Aunque la organización tradicional es en Secciones, la tendencia
actual es hacia la horizontalización, mediante la constitución de
Unidades o áreas funcionales para conseguir los objetivos. De este
modo, uno o varios facultativos se centren en un área de especial
interés o subespecialidad dentro del amplio campo de la cirugía
general y del aparato digestivo. Como ya vimos anteriormente, tiene
como objetivo obtener unos mejores resultados clínicos, mayores
niveles de calidad y de incentivación personal. Al subespecializarse,
se entra en alta relación con facultativos de otras disciplinas que
abordan problemas clínicos semejantes desde su propia especialidad.
De esta forma se constituyen unidades funcionales
interdisciplinarias.
• Organización externa:
o La Relación con la dirección del centro, puede realizarse de
diferentes formas:
� A través del Jefe de Servicio ya sea de forma individual o
mediante comisiones especificas.
� Mediante reuniones con todo el servicio o con el personal
implicado en un tema.
� Mediante circulares, cartas o notas interiores,
� Mediante la negociación del Contrato programa anual en el que
se negocian los objetivos del servicio, participando los
miembros del servicio.
49
o Frecuentemente se establecen acuerdos o sinergias con otros
servicios del propio centro o de otro nivel asistencial en temas de
interés con relación a:
� Asistencia a pacientes (procesos interdisciplinarios).
� Mejora de procesos asistenciales.
� Proyectos de investigación.
o El FEA debe intervenir en los órganos de participación y
asesoramiento del centro, como son:
� Los órganos de participación comunitaria: Comisión de
Participación Hospitalaria.
� Los órganos colegiados de asesoramiento a la Dirección.
� Los órganos de coordinación funcional entre niveles
asistenciales: Comisión Paritaria.
� Las comisiones Clínicas, las cuales son los auténticos órganos
de producción y control de la calidad en el hospital.
• Aspectos dirigidos a la relación con los pacientes.
o Se debe tener presente su opinión mediante: la realización periódica
de encuestas de satisfacción, y la Gestión de quejas y reclamaciones.
o Asimismo se debe buscar la excelencia en el trato y en los cuidados,
mediante: el adecuado soporte emocional, y fomentado su confort a
través de la evitación en lo posible de molestias y dolor; y la
eliminación de esperas evitables.
o Hay que dar información en calidad y cantidad suficiente, usando, en
los procesos que así lo requieran, el Consentimiento Informado (CI).
o En relación a este CI, hay que tener presente que, con el fin de
otorgar o no autorización para cualquier tipo de intervención médica,
de naturaleza diagnostica o terapéutica, el paciente tiene derecho a:
a. Saber sobre su proceso
b. Valorar sobre las posibles soluciones, y
c. Ponderar los riesgos.
50
o Los principios del CI son:
� Voluntariedad en su otorgamiento.
� Información en cantidad y calidad suficiente.
� Competencia del paciente.
� Validez y autenticidad.
3.1.6. Nuevas estrategias organizativas de las que el cirujano es responsable
• En el campo asistencial:
o Generalización de la CMA
o Introducción progresiva de la Hospitalización a domicilio.
o Uso progresivo del Hospital de día medico y quirúrgico.
o Técnicas mínimamente invasivas.
o Consultas de alta resolución.
o Gestión de lista de espera.
o Mejorar la Coordinación con primaria.
• En el campo de la gestión: (Ya se vieron en apartados previos y se
desarrollaran con más detalles en el apartado 4).
o - Manejo y gestión de los sistemas de información (Apartado 4.3):
� Imputación de costes.
� Contabilidad analítica.
� Indicadores globales.
� Indicadores por procesos asistenciales (GRD´s).
o Gestión de la calidad asistencial. (Apartado 4.4):
� Ciclos de Evaluación y Mejora de la Calidad Asistencial.
� Vías Clínicas.
� Gestión de la Calidad Total (EFQM).
o Utilización critica de la información y la tecnología. (Apartado 4.5):
� Medicina Basada en la Evidencia.
� Evaluación de las tecnologías sanitarias.
51
o La asunción por parte de los profesionales de los riesgos y las
responsabilidades, mediante la Gestión de Procesos y la
Horizontalización de la Asistencia (Apartado 4.6):
� Unidades funcionales.
� Participación activa en las comisiones clínicas.
� Áreas o unidades de gestión clínica.
� Plan de Tendencia a la Autonomía Económica.
52
CIRCUITOS ASISTENCIALES
SERVICIO DE CIRUGIA
GENERAL Y
APARATO DIGESTIVO.
HOSPITAL VIRGEN DE LOS
LIRIOS.
ALCOY
53
Dentro del Servicio de Cirugía del Hospital Virgen los Lirios, podemos
diferenciar 5 circuitos asistenciales que se enlazan y entremezclan pero que
pueden ser descritos de forma separada:
1. Consultas externas.
2. Quirófano.
3. Cirugía Menor
4. Urgencias.
5. Sala de hospitalización.
CONSULTAS EXTERNAS.
El Servicio cuenta con tres unidades físicas para consultas externas,
situadas en el semisótano del Hospital y señaladas con los números 19, 20 y 21.
Estas tres unidades cuentan con una enfermera específica para cada una de ellas, y
disponen de un área para la realización de la historia clínica y entrega de
documentación y una sala de curas, donde se llevan a cabo la exploración física,
curas de heridas, etc.
Los pacientes llegan a la consulta externa procedentes de:
• Centros de Atención Primaria, remitido por especialistas en Medicina
Familiar.
• Hojas de consulta de los diversos Servicios Hospitalarios.
• Recitaciones de los propios facultativos del Servicio (revisiones, controles
periódicos, curas, etc.).
• Unidad de Detección Precoz del Cáncer de Mama.
Conceptual y organizativamente, todos estos enfermos se pueden dividir en
tres categorías:
1.- PRIMERAS VISITAS: Se trata de aquellos enfermos remitidos desde
Atención Primaria y de diferentes Servicios del Hospital que acuden por
primera vez a nuestro Servicio.
54
En la primera visita, se realizará la anamnesis dirigida hacia la
patología por la que se remite al enfermo, investigando sobre
patología asociada, antecedentes de interés tanto médico como
quirúrgico, medicación de uso habitual, etc. Se realizará la
exploración física general y de la enfermedad a valorar y, al final, se
realizará un JUICIO CLÍNICO DIAGNÓSTICO. Actualmente se
está introduciendo en nuestro Hospital el programa ABUCASIS II
para la informatización de todo este proceso, siendo aconsejable, el
uso progresivo del mismo.
Si se considera necesario, se solicitarán pruebas complementarias
(analíticas, métodos de imagen, hojas de consulta a otros
especialistas, etc.) que nos permitan perfilar la enfermedad a tratar,
y las características del paciente respecto a un posible tratamiento
quirúrgico.
Una vez concluido este procedimiento, el paciente puede:
• Ser remitido al especialista de donde procede (suelen ser
pacientes sin indicación quirúrgica actual) con las
recomendaciones pertinentes.
• Considerarse candidato a una intervención quirúrgica. En este
caso, se solicitarán los estudios preoperatorios, de acuerdo
con los Protocolos establecidos por el Servicio de Anestesia, y
una hoja de consulta de Preanestesia.
Se deberá informar al paciente del tipo de intervención
quirúrgica a realizar, de sus riesgos, posibles complicaciones,
así como de las consecuencias de su no realización y, con todo
ello, solicitar la firma de la Hoja de Consentimiento
Informado específica de cada operación por duplicado (una de
las dos copias se entregará al paciente).
Se deberá, así mismo, firmar la Hoja de Inclusión en Lista de
Espera (Anexo 2) en la que, además de los datos de filiación,
55
se indicará la enfermedad que padece el paciente, la
intervención propuesta, y el tipo de anestesia prevista
(General, local u otra). Si se considera candidato a Cirugía
Mayor ambulatoria, se hará constancia explícita en dicha hoja.
En este último caso, se deberá rellenar la hoja específica de
Anamnesis y Exploración de la Unidad (Anexos 3 y 4), y
entregar al paciente las hojas informativas referentes a la
Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (anexo 5), y la hoja de
instrucciones preoperatorios (anexo 6).
Aquellos pacientes que, por su patología u otra consideración
específica, precisen de cirugía con carácter preferente,
además de los pasos anteriormente señalados, se incluirán en
las carpetas que cada Cirujano tiene para ello en vistas a la
programación quirúrgica semanal.
• Citarse nuevamente en la consulta de Cirugía, como una
segunda visita en aquellos pacientes que precisen de revisión
periódica según patología, o recogida de resultados de las
pruebas complementarias solicitadas.
Estas primeras visitas ocuparán una media de 10-15 minutos por paciente.
2.- VISITAS SUCESIVAS: Se trata de aquellos pacientes que hay que
revisar de forma periódica por la patología que sufren, o de los que acuden
para ser informados de pruebas complementarias que se solicitaron durante
la primera o sucesivas visitas.
Una vez valorados, y de igual forma pueden:
• Ser remitidos a su Centro de Salud, con el juicio diagnóstico
establecido y las recomendaciones terapéuticas.
• Incluirse en lista de espera para tratamiento quirúrgico.
• Recitarse para nuevo control en un periodo de tiempo
estimado.
56
Estas visitas sucesivas conllevarán una media de 5/10 minutos por
paciente.
3.- VISITAS PARA PRESCRIPCIÓN DE MATERIAL ORTÉSICO: Se trata
de aquellos pacientes que acuden para recoger recetas o impresos para material
ortésico que precisan por su patología o cirugía (medias de compresión, prótesis
mamarias, etc.) y que solo las puede prescribir el especialista en Cirugía.
En estos enfermos, una vez revisada la historia clínica y comprobado el
período desde la última prescripción, se procederá a rellenar los impresos
necesarios para la misma.
Estas visitas ocuparán un breve periodo que no supera los 2 minutos por
paciente.
QUIROFANOS PROGRAMADOS
La programación quirúrgica semanal se llevará a cabo los viernes por el Jefe
del Servicio, tras la reunión del Comité de Tumores Digestivo que se realiza en la
planta de cirugía a partir de las 9 horas. En ella colaboran especialistas en
Digestivo, Oncología Médica, Radioterapia, Radiodiagnóstico, Anatomía Patológica y
Cirugía. Durante la sesión, se revisan y discuten los casos clínicos presentados por
los diferentes especialistas, buscando las mejores opciones terapéuticas, según los
protocolos vigentes y se distribuyen los pacientes para su tratamiento.
De los pacientes obtenidos en dicha sesión, y de aquellos que se hayan
considerado preferentes por los miembros del Servicio se ordenan y completan los
quirófanos disponibles en la semana entrante, procurando lograr la máxima
ocupación de los mismos. Si después de considerar todos estos pacientes
(pacientes tumorales, ingresados, etc.) se dispusieran de huecos en los partes
quirúrgicos, se deberán rellenar con aquellos que permanecen más tiempo en lista
de espera.
57
El Servicio de Cirugía dispone de 7/8 quirófanos semanales, distribuidos en
2 los lunes, 1 ó 2 los martes, 2 los miércoles, y 2 los jueves. Un quirófano los lunes
y miércoles están destinados a los programas de cirugía mayor ambulatoria,
pudiéndose incluir en los mismos, si las necesidades de la programación lo exigen,
pacientes ingresados, con patología preferente, que no hayan podido programarse
en el resto de quirófanos. De la misma forma, en el resto de quirófanos, también se
podrían incluir algún paciente de cirugía mayor ambulatoria según las necesidades
de programación.
Todo ello quedará reflejado en las hojas destinadas a la programación
quirúrgica que será repartida el mismo viernes a los diferentes Servicios
implicados (Admisión general y de CMA, Quirófanos, Servicios de Anestesia,
Hematología, etc.).
Debido a que la UCMA dispone de una organización y circuitos asistenciales
concretos e independientes, se actualizó en diciembre de 2008 el protocolo
correspondiente al manejo de los pacientes en dicha Unidad. Este informe, por su
complejidad y detalles, se adjuntará a la presente guía como un documento
separado.
En dicha programación se señalarán las previsiones de cama en UCI,
transfusiones de hemoderivados, colaboración con el Servicio de Radiodiagnóstico,
etc.
De la misma forma se dejará constancia del Cirujano encargado de realizar
la intervención quirúrgica, y del Cirujano/s encargado de ayudarle, del orden de
programación, y de los datos de filiación que incluyan nombre y apellidos del
paciente, número de historia clínica, habitación, fecha de inclusión en lista de
espera, diagnóstico y tratamiento a realizar, indicando todas aquellas incidencias
que ayuden al Servicio de Anestesia, y de Enfermería de quirófano a preparar de
forma adecuada dicha intervención (necesidad de torre de laparoscopia, biopsias
intraoperatorias, biopsias de ganglios centinelas, marcaje radiológico
preoperatorio, etc.).
58
Aquellos pacientes que no hayan sido vistos en la consulta de preanestesia
(ingresados durante el episodio asistencial actual) deberán ser valorados por el
Servicio de Anestesia mediante una Hoja de Consulta que se deberá cursar con
varios días de antelación. En estos pacientes en particular, que no han pasado
previamente por las consultas de cirugía, deberán ser informados por el Cirujano
encargado de la intervención, del diagnóstico de su enfermedad, del tratamiento
quirúrgico propuesto, de las alternativas razonables, de los riesgos y posibles
complicaciones, y de las consecuencias de su no realización, firmando a
continuación la hoja de consentimiento informado específica para el tratamiento a
realizar.
La preparación del paciente para la intervención quirúrgica deberá incluir los
siguientes aspectos:
1. Revisión de la historia clínica, exploraciones complementarias, etc. que nos
han llevado al diagnóstico clínico concreto. Se comprobará de forma
explícita que la hoja de consentimiento informado para la intervención a
realizar esté correctamente firmada por el paciente y el médico
responsable. En caso contrario, deberá recabarse la misma, previa
información al paciente y familiares de la intervención a realizar. De la
misma forma deberá comprobarse que el estudio preoperatorio habitual
esté correcto y se haya valorado por el Servicio de Anestesia.
2. Pauta de órdenes preoperatorias. Se incluirán los periodos de ayuno
estimados, las medidas de profilaxis antibiótica y antitrombótica, limpieza
mecánica de colon, etc. Dichas medidas deberán de constar de forma
explícita en las hojas de órdenes médicas existentes señalando, de forma
clara, que se trata del tratamiento preoperatorio a administrar, y se
deberán ajustar a los diversos protocolos establecidos en el Servicio.
3. Solicitar, si se considera necesario, la reserva de cama en UCI,
hemoderivados, la colaboración con el Servicio de Radiodiagnóstico
(marcajes de lesiones preoperatorias, ecografías intraoperatorias, etc.)
mediante los diferentes modelos existentes en el hospital.
59
En aquellos pacientes que ingresen desde consultas externas, se intentará
que la estancia preoperatoria sea la menor posible, para evitar estancias
innecesarias, incomodidades para el paciente y sus familiares, etc.
En los pacientes candidatos a Cirugía Mayor Ambulatoria, las órdenes
médicas preoperatorias deberán haberse rellenado el día de su visita en consultas
externas en la que se haya cumplimentado la propuesta explícita para dicho
programa.
El día de la intervención, y según el orden establecido en los partes
quirúrgicos, el paciente será trasladado por el celador encargado al quirófano. Allí
será recibido por personal de Enfermería corespondiente, que volverá a comprobar
la identidad del paciente, el diagnóstico, la cumplimentación completa del estudio
preoperatorio, valoración preanestésica, y presencia de consentimientos
informados tanto anestésicos como quirúrgico y del quirófano en donde será
intervenido.
Actualmente, y de forma progresiva, se va a implantar el Chek list o Listado
de Verificación de Seguridad quirúrgica, con el objetivo de maximizar la seguridad
dentro del entorno quirúrgico y minimizar los riesgos inherentes a cualquier
tratamiento quirúrgico (identificación del paciente, intervención a realizar,
lateralidad, ayunas, administración del tratamiento preoperatorio pautado,
identidad del equipo quirúrgico, recuento de material, incidencias intraoperatorias,
estado del paciente a la salida del quirófano y durante su estancia en la sala de
despertar, etc.).
Después de todo ello, el paciente será trasladado al quirófano
correspondiente siendo recibido por el Cirujano encargado, quien comprobará la
correcta identidad del paciente y de que estén preparados todos los instrumentos
necesarios para realizar la intervención quirúrgica programada.
Una vez realizada la intervención, el Cirujano, deberá rellenar la hoja de
protocolo quirúrgico (anexo 7), anatomía patológica (anexo 8), considerando la
necesidad del marcaje y orientación de la pieza para un correcto estudio de los
60
bordes, cultivos, etc., así como las ordenes de tratamiento para el postoperatorio
inmediato.
El paciente será trasladado nuevamente, desde el quirófano a la Unidad de
Reanimación Postanestésica, o, en aquellos casos complicados que precisen un
control mayor, a la UCI, según decisión conjunta por parte del Anestesista, del
Cirujano e Intensivista.
Se deberá informar a los familiares del resultado de la intervención,
incidencias si las hubieran, estado actual del paciente y previsiones para las horas
inmediatas, todo ello en un ambiente adecuado para preservar la intimidad y
confidencialidad de dicha información.
Una vez estabilizado el paciente, y según criterios del Anestesista
encargado de la URPA, el paciente pasará de nuevo a planta para su seguimiento
posterior.
Aquellos pacientes que ingresen en la UCI, deberán ser visitados todos los
días por el Cirujano que llevo a cabo la intervención, o, en su defecto, por aquel
encargado de realizar la visita a los enfermos ingresados, comentando con el
Intensivista las incidencias del día anterior, previsiones de tratamiento, alta a
planta, etc.
Por último, los enfermos pertenecientes a la UCMA, pasarán, una vez
intervenidos y estabilizados a la sala de la Unidad, donde seguirán las órdenes
establecidas hasta que, una vez cumplidos los criterios de alta protocolizados
(anexo 9), sean remitidos a su domicilio. El momento del alta de un paciente de la
UCMA deberá establecerla un Cirujano junto con el Anestesista encargado,
debiendo cumplimentar los informes correspondientes en donde se dejará
constancia de la intervención realizada, del tratamiento postoperatorio descrito,
de las recomendaciones protocolizadas según patologías, y de la fecha de revisión
prevista en las consultas de Cirugía.
Del mismo modo se le facilitará una serie de folletos explicativos de las
diversas incidencias que pueden surgir según patologías, y de cómo solucionarlas.
61
Por último, se contactará con los diferentes Centros de Salud a los que
pertenezcan los pacientes para programar las curas postoperatorios inmediatas.
Los detalles del manejo y circuitos asistenciales en pacientes candidatos a
Cirugía Mayor Ambulatoria, se presentan en documento aparte específico revisado
y publicado en diciembre de 2008 por la Dirección del Hospital.
CIRUGIA MENOR
El Servicio dispone semanalmente de 5 sesiones de cirugía menor, los días
lunes, martes y jueves a las 12’30 horas (tras la consulta de Cirugía), y los
miércoles a las 9’00 horas. Actualmente, se dispone una sesión de Cirugía Menor los
miércoles, con el fin de disminuir la lista de espera. Esta sesión, a tiempo completo,
se podrá mantener siempre que las necesidades del Servicio referentes a personal,
lista de espera, etc. queden cubiertas en su totalidad.
Cada sesión es realizada por un miembro del Servicio, junto con los
Residentes menores y los pacientes se eligen de los que están incluidos en la lista
de espera correspondiente a Cirugía menor.
Las indicaciones corresponden, sobre todo a patología cutánea o de partes
blandas, que se realicen con anestesia local y no precisen vigilancia postoperatoria
inmediata (salvo complicaciones).
El quirófano de cirugía menor se encuentra situado en la planta baja,
próximo al área de paritorio y dispone de una Enfermera y una Auxiliar a tiempo
completo. Del mismo modo está dotado del material necesario para llevar a cabo
pequeñas intervenciones quirúrgicas como las descritas anteriormente.
Una vez terminada la intervención, se informará al paciente, verbalmente y
por escrito de los cuidados que debe observar, curas locales, retirada de los
puntos de sutura, analgesia, etc. Se rellenará las hojas de Anatomía Patológica, y
una pequeña descripción de la técnica realizada (anexo 10).
De allí, el paciente se remite a su domicilio con una cita en las consultas
externas de cirugía donde se revisará el resultado de la intervención, se informará
62
al paciente del informe de Anatomía Patológica, etc. siendo dado de alta definitiva
o remitido al Especialista correspondiente si se precisa seguimiento (tumores
cutáneos, patología dermatológica específica, etc.).
URGENCIAS QUIRURGICAS
Diariamente existe un Cirujano de Guardia de presencia física y otro
localizado, independientemente de las guardias que realicen los Residentes de
Cirugía.
Es misión del Cirujano de guardia atender mediante llamada telefónica, a
todas las urgencias que se pueden producir a lo largo del día, y procedan bien de la
urgencia externa, bien de los pacientes ingresados tanto en la planta de cirugía
como en el resto del Hospital.
1. SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL. El cirujano de guardia deberá
acudir a valorar a los pacientes subsidiarios de sufrir una patología
quirúrgica y que acudan al Servicio de Urgencias.
Tras valoración previa por el Médico de Guardia en Urgencias, el cirujano
deberá evaluar al paciente y las pruebas diagnósticas que crea oportunas
para establecer un juicio clínico. Tras ello, el paciente puede:
• Considerarse candidato a Cirugía de Urgencia: Tendrá que informar
al paciente y familiares del diagnóstico y tratamiento quirúrgico a
realizar, de la gravedad de la intervención, de los riesgos y de las
complicaciones posibles, así como de las consecuencias de su no
realización. Recabará la firma del consentimiento informado y
procederá a pautar las órdenes de tratamiento preoperatorio que
considere oportunas y a formalizar la orden de ingreso. Solicitará
del personal de enfermería de Urgencias el preoperatorio según
protocolo del Hospital y la administración de la medicación pautada.
63
Posteriormente contactará con el Anestesista de Guardia y las
Enfermeras de Quirófano para comunicarlo y programar la
realización de la intervención. Del mismo modo, y si las condiciones
del paciente lo requieren, informará al Intensivista de guardia por si
se precisa una cama en la Unidad.
Se avisará al Cirujano de Guardia localizada del tiempo previsto para
la realización de la intervención, y al Residente de Cirugía si lo
hubiera.
El celador de quirófano será el encargado de trasladar al paciente
desde Urgencias hasta el propio quirófano en donde, tras comprobar
todos los datos de filiación y diagnóstico, se procederá al
tratamiento quirúrgico.
Al finalizar, el Cirujano deberá rellenar las hojas de protocolo
quirúrgico, anatomía patológica, cultivo, y tratamiento postoperatorio.
De la misma forma que en la cirugía programada, una vez terminada la
intervención el Cirujano deberá informar a los familiares de la
evolución de la misma, del diagnóstico definitivo y de la evolución
inmediata prevista. Del mismo modo, el paciente podrá pasar a la
URPA para su estabilización y recuperación postanestésica, o a la
UCI, de acuerdo con el estado del paciente, intervención realizada,
etc. Tras su estancia en la URPA, el paciente pasará a la planta de
cirugía para seguir su recuperación inmediata.
• Considerarse candidato a cura o drenaje en la sala de Urgencias.
Tras solicitar la colaboración del personal de Enfermería, se pasa al
paciente a la sala destinada a tal fin (sala multiusos), y se realiza la
técnica que precise. Una vez finalizado el procedimiento, se
entregará al enfermo un informe de la enfermedad, de la técnica
realizada, y de los cuidados y tratamientos posteriores. Si es
necesario se deberá solicitar fecha de revisión en las Consultas
64
Externas del Hospital y si no fuera necesaria, se remitirá a su
Médico de cabecera para control posterior.
• Considerarse candidato a ingreso para estudio y tratamiento. En
estos casos, el paciente presenta una patología quirúrgica, pero no
precisa intervención quirúrgica de urgencia. Se deberá informar al
paciente y familiares del diagnóstico y tratamiento que se va a
realizar, procediendo posteriormente a formalizar la hoja de ingreso
y pautar el tratamiento que se seguirá en planta.
• Considerarse candidato a tratamiento en Servicios de Cirugía de
Hospitales de Referencia. Aquellos pacientes que precisen
tratamiento en Servicios quirúrgicos especializados (Cirugía Torácica,
Vascular, Pediátrica, Unidad de Quemados, Unidad Hepática, etc.), y
una vez estabilizados, deberán remitirse a dichos servicios previo
contacto telefónico con el Cirujano que se encargará del tratamiento
del paciente en los Hospitales de Referencia correspondientes. En el
momento actual, dichos Hospitales son el General de Alicante para
Cirugía Torácica, el Hospital La Fe para Unidad de Quemados,
Unidad Hepática y cirugía Pediátrica, y el Hospital General de
Valencia para el resto de especialidades quirúrgicas.
Una vez puestos en contacto con dichos especialistas y habiendo
aceptado el traslado, se realizará el informe clínico correspondiente,
y se avisará al Servicio de Transporte que vaya a realizar el traslado
(S.V.B. para pacientes estables, que no precisen asistencia de
personal médico o de enfermería o el SAMU en aquello casos con
pacientes con patologías más graves o que requieran cuidados
médicos durante el traslado).
• Considerarse candidato a observación en el área de urgencias. Se
trata de pacientes en los que el proceso patológico no está
absolutamente aclarado, precisándose observación o permanencia en
el Hospital para valorar su evolución clínica. Para ello, contactaremos
65
con el Médico de Urgencias responsable del área de observación,
comunicándole nuestra decisión de mantener el paciente en dicha
área. El paciente en estos momentos será responsabilidad del
Cirujano, quien deberá decidir en un plazo que no sobrepase las 24
horas si el paciente debe ingresar, ser intervenido o remitido a su
domicilio.
• No considerarse portador de patología quirúrgica en el momento
actual. La patología que presenta el paciente en el momento actual no
se considera quirúrgica. En este caso, tras reflejar en el informe de
urgencias la opinión y el juicio clínico-diagnóstico, se contactará con
el Médico de Urgencias encargado del caso. De forma conjunta se
podrá remitir al paciente a su domicilio para seguir control
ambulatorio y/o pasar a ser responsabilidad del Médico de Urgencias
quien decidirá el destino final del paciente (alta del Servicio de
Urgencias o ingreso Hospitalario). En cualquiera de estos dos últimos
supuestos, el paciente dejará de ser responsabilidad del Cirujano de
Guardia, debiendo de realizarse una nueva llamada si se precisa nueva
colaboración o evaluación.
2. PACIENTES INGRESADOS EN EL RESTO DEL HOSPITAL. Las urgencias
quirúrgicas pueden surgir del resto de pacientes ingresados en el Hospital
de dos formas distintas:
• Pacientes ingresados en el Servicio de Cirugía: Se trata casi siempre
de enfermos ya intervenidos o pacientes ingresados desde Urgencias,
que presentan una complicación evolutiva que hace preciso su nueva
valoración por el Cirujano de Guardia. Si el evento ocurre durante el
horario de mañanas (8 a 15 horas), se procurará que sea valorado por
el mismo cirujano que intervino o ingresó al paciente, mientras que si
ocurre durante el resto de horas, será competencia del Cirujano de
Guardia su valoración y decisión en cuanto al tratamiento a realizar
(sea quirúrgico y/o médico). Si es quirúrgico, se procederá como se
66
ha indicado anteriormente para la cirugía urgente, mientras que si es
una patología médica, que no pueda ser resuelta por el Cirujano,
deberá recabar la colaboración del Internista de Guardia y/o del
Intensivista dependiendo de la gravedad del proceso.
• Pacientes ingresados en el resto del Hospital: En estos casos, será el
Especialista de guardia correspondiente (Internista, Ginecólogo,
Intensivista, Pediatra, etc.) quien recabe nuestra colaboración en la
valoración de un paciente determinado en vistas a un posible
tratamiento quirúrgico.
De la misma forma que se ha indicado anteriormente, se procederá a
valorar al paciente con todas las pruebas diagnósticas practicadas, y
a decidir sobre la necesidad o no de un tratamiento quirúrgico
urgente. En el caso de que el paciente sufra una patología quirúrgica,
pero no requiera tratamiento en quirófano en el momento actual, se
intentará su traslado a la planta de Cirugía, previa solicitud de cama
al encargado en cada momento (Servicio de Admisión durante las
mañanas, y Supervisor de Guardia, durante el resto del día).
Si el paciente va a ser sometido a un tratamiento quirúrgico de
Urgencias, se procederá de la misma forma que se señaló
anteriormente para aquellos pacientes que sufran procesos
patológicos que precisen tratamiento quirúrgico urgente.
SALA DE HOSPITALIZACIÓN:
Ubicada en la segunda planta del Hospital, acoge a todos los pacientes
ingresados por el Servicio de Cirugía. Dispone de 40 camas, 8 de ellas en
habitaciones individuales y el resto en habitaciones dobles.
Dependiendo de la disponibilidad de camas del Hospital y de la edad de los
pacientes, algunos de ellos pueden quedar hospitalizados en las camas de Pediatría
y/o en cualquier otra planta donde hubiera disponibilidad de camas.
67
Los pacientes pueden ingresar fundamentalmente a través de 3 vías:
1. Ingresos programados desde Admisión.
2. Ingresos procedentes del área de Urgencias.
3. Traslados internos desde otras plantas.
Una vez ubicados en la planta y asignados a un Cirujano, se deberá indicar en
la hoja de curso clínico una breve reseña que incluya el diagnóstico actual y los
problemas clínicos activos del paciente y el motivo de ingreso actual (tratamiento
quirúrgico, observación, estudio, etc.). Al mismo tiempo, se deberá rellenar la hoja
de tratamiento, y las exploraciones complementarias a realizar si las hubiera.
Diariamente, incluyendo sábados y domingos, se pasará visita a todos los
pacientes ingresados, anotando en la hoja de curso clínico los cambios habidos
durante el día, las constantes vitales, cuantificación de drenajes, etc.,
estableciendo un juicio evolutivo y modificando o manteniendo las órdenes médicas
establecidas el día anterior. Posteriormente se pasará a informar al paciente y/o
familiares de la evolución clínica, solicitud de pruebas complementarias, etc.
A los pacientes a los que se les dé de alta, se les facilitará el informe clínico
correspondiente, adjuntando las recetas precisas para el tratamiento inmediato, y
la fecha de revisión en las consultas externas. En aquellos que precisen ambulancia
para su traslado al domicilio, se deberá rellenar el impreso correspondiente y
comunicarlo a la Administrativa de la planta para su tramitación.
En los pacientes en que surgiera una complicación que obligara a un
tratamiento quirúrgico urgente o reintervención, se deberá contactar con el
Cirujano responsable del paciente o, en su defecto, con el de Guardia, para llevar a
cabo dicha intervención.
En los pacientes en tratamiento con nutrición parenteral total, deberá
realizarse de forma diaria un balance hidroelectrolítico, con entradas y pérdidas
de fluidos, solicitando para el día la nueva fórmula de NPT y solicitando las
determinaciones analíticas establecidas según protocolo de Nutrición artificial
establecido por la Comisión de Nutrición.
68
CARTERA DE
SERVICIOS:
SERVICIO DE CIRUGIA
69
• Cirugía esofágica:
o Neoplasias de esófago.
o Patología benigna:
� Trastornos motores.
� Divertículos esofágicos.
� Achalasia.
� Enfermedad por reflujo gastro-esofágico.
• Cirugía gástrica:
o Cáncer de estómago.
o Cirugía por complicaciones de la úlcera péptica.
� Hemorragia gástrica.
� Estenosis pilórica del adulto.
� Perforación gástrica.
o Cirugía bariátrica y metabólica.
� Cruce duodenal.
� Tubulización gástrica.
� By-pass gástrico.
� By-pass duodeno-yeyunal con/sin tubulización gástrica.
o Gastrostomías.
o Derivación gástrica.
• Cirugía del intestino delgado
o Procedimiento terapéuticos
� Tratamiento de la obstrucción del Intestino delgado
� Adhesiolisis
� Resección intestinal
� Tratamiento de los tumores del Intestino delgado
� Resección Intestinal
� Tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Crónica
� Resección intestinal
70
� Estricturoplastia
� Ileostomías
� Tratamiento de los Divertículos del intestino delgado y del
Divertículo de Meckel
� Resección diverticular
� Resección intestinal
� Cirugía de la Obstrucción vascular mesentérica (Aguda y
Crónica)
� Resección intestinal
� Patología del Apéndice vermicular (Inflamatoria. Tumoral)
� Apendicectomía
� Hemicolectomía derecha
• Cirugía coloproctologica
o Procedimientos terapéuticos
� Tratamiento de la patología colorrectal aguda
� Tratamiento de la perforación de colon
� Tratamiento de perforación intraperitoneal de
colon
� Tratamiento de absceso intraperitoneal
� Drenaje quirúrgico
� Drenaje percutáneo
� Tratamiento de peritonitis difusa
� Tratamiento de peritonitis localizada
� Drenaje quirúrgico
� Drenaje percutáneo
� Tratamiento de perforación extraperitoneal de
colon
� A otras localizaciones retroperitoneales
� Tratamiento de la obstrucción de colon
� Tratamiento de obstrucción de colon por tumor
71
� Tratamiento quirúrgico
� Mediante Stent
� Tratamiento de obstrucción de colon por vólvulo
� Tratamiento quirúrgico
� Stent
� Tratamiento de la Invaginación ileo-cólica
� Desinvaginación hidrostática (enemas)
� Tratamiento quirúrgico
� Tratamiento de la obstrucción por fecaloma
� Tratamiento de la obstrucción por cuerpos
extraños
� Tratamiento del megacolon tóxico
� Tratamiento de las fístulas intestinales (E. de Crohn u
otros)
� Entero-viscerales
� Entero-cutaneas
� Tratamiento de traumatismos colorrectales
� Tratamiento de las Contusiones colorrectales y de las
lesiones asociadas
� Tratamiento de las heridas colorrectales
� Tratamiento de las lesiones colorrectales causadas por
cuerpos extraños
� Tratamiento de las lesiones causadas por abusos
sexuales y manejo de sus implicaciones Médico-Legales
� Tratamiento de las lesiones colorrectales causadas por
radiaciones ionizantes
� Tratamiento de las estenosis colorrectales
postraumáticas
� Tratamiento de hemorroides
� Dilatación anal.
72
� Hemorroidectomías quirúrgicas
� Mucosectomía circular
� Esfinterotomía lateral interna
� Ligadura hemorroidal con bandas elásticas
� Electrocoagulación de hemorroides.
� Tratamiento de prolapso rectal
� Fijación rectal (Orr-Ripstein)
� Rectopexia mediante esponja de Ivalon
� Resección sigmoidea mas Rectopexia
� Rectosigmoidectomía transanal
� Cerclaje anal (Thiersch)
� Procedimiento de Delorme
� Tratamiento de fisura anal
� Dilatación anal
� Esfinterotomía lateral interna
� Anuplastias en V - en Y (Colgajos de rotación)
� Terapéutica química
� Con toxina botulínica
� Con Nitroglicerina
� Tratamiento de abscesos, fístulas, hidrosadenitis.
� Drenaje de absceso perianal
� Dilatación anal para tratamiento de absceso o fístula
perianal
� Excisión de fístula perianal
� Fistulectomía de Parks
� Técnica de Seton
� Tratamiento de sinus pilonidal
� Drenaje de absceso pilonidal
� Exéresis de sinus pilonidal
� Procedimientos plásticos
73
� Z-plastias
� Tratamiento de condilomas anales
� Extirpación de condilomas anales mediante
� Electrofulguración
� Tratamiento de fístulas recto-vaginales y recto-vesicales
� Reparación local de fístula
� Reparación transabdominal
� Resección intestinal
� Resecciones uro-ginecológicas
� Tratamiento de la ulcera solitaria de recto
� Tratamiento del cáncer colorrectal y del canal anal
� Resecciones segmentarias de Colon
� Hemicolectomías
� Resección colorrectal anterior
� Resección colorrectal anterior baja
� Amputación colorrectal abdómino-perineal
� Excisión local de cáncer colorrectal
� Electrofulguración
� Resecciones colorrectales ampliadas
� A órganos vecinos
� Extirpación de sacro
� Tratamiento de Metástasis del Cáncer colorrectal
� Metástasis en Hígado
� Tratamiento de las situaciones Urgentes del cáncer
colorrectal (Obstrucción, perforación, hemorragia...)
� Operación de Hartmann
� Otras operaciones asociadas
� Ileostomía
� Cecostomía
� Colostomía
74
� Programa de seguimiento del cáncer colorrectal
� Tratamiento quimioterápico sistémico del cáncer colorrectal
� Tratamiento radioterápico
� Preoperatoria
� Postoperatoria
� Tratamiento de pólipos y poliposis de colon
� Resección polipoidea
� Quirúrgica (Laparotomía)
� Endoscópica con material exploración
� Microcirugía endoscópica
� Proctocolectomía
� Estudio de implicaciones familiares de la poliposis
familiar
� Tratamiento de la E. Inflamatoria Intestinal
� Tratamiento de la Patología de los reservorios
intestinales
� Conversión de reservorios
� Tratamiento del Megacolon tóxico
� Manejo de la Hemorragia en la colitis ulcerosa
� Estricturoplastias en la enfermedad de Crohn
� Resecciones intestinales segmentarias
� Fístulas internas y externas
� Entero-cutáneas
� Entero-viscerales
� Enfermedad perianal
� Tratamiento de la E. Diverticular del colon
� Colectomías
� Tratamiento de las situaciones agudas
� Hemorragia
� Perforación
75
• Cirugía hepatobiliar
o Procedimientos terapéuticos
� Tratamiento del absceso hepático
� Drenaje percutáneo
� Drenaje quirúrgico
� Tratamiento del quiste hidatídico
� Quistectomía parcial
� Quistectomía total
� Quistoperiquistectomía
� Resección hepática
� Tratamiento del quiste simple
� Drenaje percutáneo
� Drenaje quirúrgico
� Convencional
� Laparoscópico
� Tratamiento de la rotura hepática
� Hemostasia
� Taponamiento
� Tratamiento del tumor hepático
� Quirúrgico
� Resección hepática
� No quirúrgico
� Alcoholización.
� Tratamiento de la HTA portal
� Quirúrgico
� Derivación quirúrgico
� Tratamiento de la litiasis biliar
� Cirugía de colelitiasis/colecistitis
� Colecistectomía abierta
� Colecistectomía Laparoscópica
76
� Cirugía de la Colédocolitiasis
� Exploración biliar abierta
� Exploración biliar laparoscópica
� Extracción de cálculos por CPRE
� Extracción de cálculos bajo control Rx.
� Tratamiento de los tumores biliares
� Tumor de la vesícula biliar
� Resección hepática
� Derivación biliar
� Tumor de las vías biliares
� Resección biliar
� Resección hepática
� Resección pancreática
� Tratamiento de los tumores biliares
� Tumor de la vesícula biliar
� Resección hepática
� Derivación biliar
� Tumor de las vías biliares
� Resección biliar
� Resección hepática
� Resección pancreática
� Tratamiento de las estenosis no tumorales de la vía biliar
� Resección biliar
� Derivación biliar
� Dilatación biliar
� Colocación de prótesis
� Tratamiento de las lesiones quísticas de la vía biliar
� Resección
� Tratamiento del ampuloma
� Ampulectomía
77
� Duodenopancreatectomía de Whipple
• Cirugía de la cara y el cuello
o Procedimientos diagnósticos sobre el cuello
� Biopsia de adenopatía cervical: PAAF
� Biopsia de adenopatía cervical quirúrgica
o Procedimientos terapéuticos sobre el cuello
� Accesos venosos en el cuello
� Venopunción yugular externa
� Venopunción yugular interna
� Venopunción vena subclavia
� Colocación Port-a-cath.
� Procedimientos sobre infecciones cervicales
� Drenaje de absceso
� Desbridamiento de absceso
� Vaciamiento ganglionar cervical
� Funcional
� Radical
� Procedimientos sobre esófago cervical
� Cirugía del divertículo faringoesofágico (de Zenker)
• Cirugía de la pared abdominal
o Procedimientos terapéuticos
� Tratamiento de hernias y eventraciones
� Sin prótesis
� Con material protésico (Malla)
� Abierta
� Laparoscópica
� Tratamiento de infecciones de pared
� Drenaje quirúrgico
� Desbridamiento
� Oxigenación
78
� Tratamiento de los tumores de la pared abdominal
� Extirpación
� Extirpación más Reconstrucción de la pared
� Tratamiento de los grandes defectos de la pared abdominal
� Reconstrucción
• Cirugía ambulatoria mayor y menor
o Procedimientos terapéuticos de cirugía menor ambulatoria
� Patología de la región anal
� Dilatación del ano para tratamiento de fisura
� Extracción de fecaloma
� Extracción de cuerpos extraños rectales
� Tratamiento de Condiloma
� Trombectomía hemorroidal
� Drenaje quirúrgico absceso perianal o glúteo
� Patología de la mama
� Desbridamiento y drenaje de mastitis supurada
� Patología de partes blanda y faneras
� Tratamiento de traumatismos
� Sutura de heridas de menor cuantía
� Limpieza y sutura de scalp
� Extirpación de cicatriz queloide
� Quemaduras de menor cuantía
� Extracción de cuerpos extraños superficiales o
subcutáneos
� Extracción de cuerpos extraños superficiales
cara y cuello
� Tratamiento de Infecciones y necrosis
� Tratamiento de ántrax
� Desbridamiento. Drenaje de absceso
� Desbridamiento de úlcera
79
� Escisión de esfacelo
� Drenaje quirúrgico de absceso glúteo
� Tratamiento de tumores
� Extirpación de Lipomas, quistes sebáceos
� Tratamiento de Verrugas, Tumores
superficiales, Condilomas, Puntos sangrantes,
etc. mediante electrocoagulación o crioterapia
� Extirpación biopsia de pequeños tumores
cutáneos
� Tratamiento quirúrgico de tumor superficial
� Tratamiento de angiomas cutáneos pequeños
� Enucleación de tumor benigno de labio
o Procedimientos terapéuticos de cirugía mayor ambulatoria
� Patología mamaria
� Tratamiento de Fibroadenomas
� Tratamiento de Papíloma intraductal
� Tratamiento de Ginecomastia
� Tratamiento de Mastitis
� Mastectomía simple
� Patología de la pared abdominal
� Tratamiento de Hernias
� Tratamiento de Eventraciones pequeñas
� Patología región anal
� Tratamiento de Condilomas anales
� Tratamiento de Abscesos
� Tratamiento de Fístulas y fisura
� Tratamiento de Hemorroides
� Extirpación de Pólipo recto
� Cura radical de Sinus pilonidal
• Cirugía del tiroides y paratiroides
80
o Procedimientos terapéuticos
� Procedimientos sobre el conducto tirogloso
� Extirpación de Quiste de conducto tirogloso
� Extirpación de Fístula del conducto tirogloso
� Procedimientos sobre la glándula tiroides
� Biopsia tiroidea
� Mediante PAAF
� Quirúrgica
� Extirpación de quistes tiroideos
� Extirpación tiroidea
� Resección parcial de tiroides
� Hemitiroidectomía
� Tiroidectomía subtotal
� Tiroidectomía casi total
� Tiroidectomía total
� Tiroidectomía total
� Mas vaciamiento cervical
� Mas ablación radioisotópica
� Mas traqueostomía
� Extirpación de Tiroides intratorácico
� Procedimientos sobre las glándulas paratiroides
� Cirugía Paratiroidea
� Biopsia Paratiroidea quirúrgica
� Paratiroidectomía
� Subtotal
� Total
• Cirugía endocrinológica
o Procedimientos terapéuticos
� Cirugía del hipercortisolismo
� Adrenalectomía uni o bilateral
81
� Autotransplante suprarrenal
� Cirugía del hiperaldosteronismo
� Adrenalectomía unilateral
� Adrenalectomía bilateral (ocasional)
� Cirugía del feocromocitoma y paraganglioma
� Adrenalectomía uni o bilateral
� Extirpación de tumores ectópicos
� Tratamiento de Incidentaloma
� Adrenalectomía unilateral
� Adrenalectomía bilateral
� Cirugía del Ca. suprarrenal y metástasis suprarrenales
� Adrenalectomía unilateral
� Adrenalectomía bilateral
• Cirugía de la mama
o Procedimientos diagnósticos
� Biopsia con Tru-cut
� PAAF
� Estudios sobre la pieza operatoria
� Estudio anatomopatológico estándar
� Receptores hormonales del tumor
� Marcadores tumorales
� Estudio de las lesiones mamarias no palpables
� Biopsia radioquirúrgica
� Biopsia por esterotaxia
o Procedimientos terapéuticos
� Tratamiento de las enfermedades congénitas de la mama
� Extirpación quirúrgica de
� Politelia
� Polimastia
� Tratamiento de las infecciones de la mama
82
� Mastitis Agudas
� Drenaje de Mastitis puerperal
� Drenaje de Mastitis bacterianas
� Drenaje de Abscesos mamarios
� Mastitis Crónicas
� Cirugía radical de las mastitis crónica
subareolar recidivante
� Cirugía radical de las mastitis crónicas
� Cirugía radical de las Fístulas mamarias
� Tratamiento de la patología benigna de la mama
� Displasias mamarias
� Tratamiento de la Mastopatía macroquística
� Tumores benignos
� Fibroadenoma
� Phyllodes
� T por fibrosis
� T por Adenosis
� Papilomas, Lipomas, Hamartomas, Otros
� Tratamiento del cáncer de mama
� Cirugía de las lesiones mamarias no palpables
� Cirugía de las lesiones mamarias palpables
� Cirugía conservadora
� Segmentectomía
� Tumorectomía
� Mastectomía
� Mastectomía subcutánea más prótesis
inmediata simple
� Mastectomía más estudio de ganglio
centinela
� Mastectomía radical
83
� Modificada
� Clásica
� Ampliada
� Linfadenectomía axilar
� Exploración de la mamaria interna
• Cirugía torácica
o Drenaje torácico
o Toracocentésis
o Traqueotomía
o Toracotomía de emergencia
o Estemotomía de emergencia
o Drenaje mediastínico
• Cirugía del bazo
o Tratamiento quirúrgico del hiperesplenismo
� Esplenectomía
o Tratamiento de los traumatismos del bazo
� Esplenectomía total o parcial
� Esplenorrafia
• Cirugía de Urgencias
o Manejo general de los traumatismos abdominales y del paciente
politraumatizado
� Evaluación del estado general y daños del paciente
� Evaluación Cardiocirculatoria
� Evaluación Neurológica
� Evaluación Respiratoria
� Evaluación Integridad Torácica
� Evaluación Abdominal
� Evaluación Locomotor
� Identificación origen de pérdidas hemáticas
� Evaluación de otros órganos o sistemas
84
� Soporte vital básico
� Restablecimiento actividad cardio-respiratoria
� Control de lugares de pérdida de volemia
� Reposición de volemia
� Accesos vasculares
� Soporte vital avanzado
• Cirugía del páncreas
o Procedimientos terapéuticos
� Cirugía del hiperinsulinismo
� Enucleación tumoral
� Pancreatectomía segmentaria o regional
� Duodenopancreatectomía
� Pancreatectomía subtotal
� Linfadenectomía
� Extirpación de tumores extrapancreáticos
� Cirugía del Sd. de Zollinger-Ellison
� Enucleación tumoral
� Pancreatectomía segmentaria o regional
� Duodenopancreatectomía
� Pancreatectomía subtotal
� Linfadenectomía
� Extirpación de tumores extrapancreáticos
� Procedimientos sobre estómago (Paliativos, de
Urgencia)
� Resección endoscópica local
� Cirugía de los tumores carcinoides
� Cirugía de los tumores endocrinológicos
� VIPOMA
� SOMATOSTATINOMA
� GLUGAGONOMA
85
� PP-OMA
� GRF-OMA
� TUMORES NO FUNCIONANTES
� Tratamiento de las metástasis hepáticas de tumores
endocrinos
� Quimioembolización
� Hepatectomía segmentaria
• Cirugía de la obesidad mórbida:
o Derivación bilio-pancreática (cruce duodenal).
o Gastrectomía tubular.
o By-pass gástrico.
• Cirugía laparoscópica avanzada:
o Cirugía bariátrica.
o Hernias de hiato.
o Cirugía suprarrenal.
o Cirugía esplénica.
o Aneurismas arteria esplénica.
o Cirugía colo-rectal.
Alcoy, Marzo de 2011.
86
ANEXOS:
ANEXO 1:
CONSULTA PARA PACIENTES CON ALTO RIESGO DE
DESARROLLAR CÁNCER DE MAMA
INTRODUCCION:
El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuentemente
diagnosticado en las mujeres. Se estima que a lo largo de la vida, el riesgo de
diagnosticar este tipo de tumor es del 12.3 % (1 de cada 8 mujeres). Sin embargo,
la mortalidad por cáncer de mama ha disminuido de forma significativa, en
parte debido a los programas de detección precoz y cribado poblacional, que
permiten el diagnóstico más temprano de estos tumores y su tratamiento en
estadios iniciales.
En nuestra Comunidad, y especialmente en nuestro Departamento de
Salud, se viene realizando el programa de cribado desde el año ,
aplicándose por igual a todas las mujeres inscritas en nuestro censo.
Los avances en el conocimiento de la etiología y patogenia del cáncer de
mama ha permitido conocer que existen ciertas alteraciones (ambientales,
alimentarias, genéticas, de patrones reproductivos, etc.) que pueden
incrementar el riesgo de desarrollar este tipo de neoplasias.
Siguiendo la guía desarrollada por la NCCN, en su versión 1.2010 sobre
BREAST CANCER SCREENING AND DIAGNOSIS, las mujeres pueden
clasificarse en dos categorías básicas respecto al riesgo de poder desarrollar
cáncer de mama a lo largo de su vida:
1. Mujeres con un riesgo “normal”.
2. Mujeres con riesgo aumentado, pudiéndose subclasificar en:
87
a. Mujeres que han recibido irradiación torácica terapéutica
(mayor de 40 Gy) o irradiación tipo Mantle por linfoma en
la segunda o tercera década de su vida. En el primer caso,
el riesgo de desarrollar cáncer de mama es 56.7 veces
mayor que la población normal, mientras que en las
pacientes tratadas por linfomas, el riesgo absoluto
acumulado a lo largo de toda su vida es del 29.0 %.
b. Mujeres de 35 o más años, con un riesgo de desarrollar
cáncer invasivo a los 5 años superior o igual a 1.7 %.
Existen publicados diversos modelos para estimar el riesgo
de tener cáncer mamario tomando en cuenta diversos
factores como pueden ser la edad actual, edad de la
menarquia, paridad y edad al primer embarazo, número de
familiares de primer grado con cáncer mamario, número de
biopsias de mama previa, presencia de atipias, etc. De
todos ellos, el modelo más utilizado es el de Gail
modificado, disponible en varias páginas webs
(www.nci.nih.gov-www.cancer.gov/bcrisktool/Default.aspx-
www.breastcancerprevention.com ). El punto de corte en 1.7 % se
tomó porque es el riesgo medio de una mujer de 60 años,
que es la edad media del diagnóstico de cáncer de mama en
EEUU. También es el riesgo menor que se acepta para
reclutar pacientes en los ensayos NSABP Breast Cancer
Prevention Trial de tamoxifeno frente a placebo, y Study of
Tamoxifeno y Raloxifeno (ensayo STAR).
c. Mujeres con un riesgo a lo largo de toda la vida mayor o
igual al 20 % de desarrollar cáncer de mama. Existen otros
modelos utilizados (BRCAPRO, BOADICEA) que,
basándose sobre todo en la historia familiar, pueden
estimar este riesgo.
88
d. Mujeres con una gran agregación familiar o cáncer de
mama hereditario. Aproximadamente un 5-10 % de todos
los cáncer de mama se desarrollan a partir de alteraciones
genéticas conocidas. La Consellería de Sanitat desarrolló las
Unidades de Consejo Genético en 2005, publicándose en
2008 la Guía de práctica clínica en cáncer hereditario.
Dependiendo de diversas variables, tipo de gen mutado,
edad de la paciente, etc. estas mujeres pueden llegar a tener
un riesgo a lo largo de su vida de desarrollar cáncer de
mama próximo al 80 % de media, y 40 % de cáncer ovárico.
e. Mujeres con Carcinoma lobulillar “in situ” o enfermedad
proliferativa benigna con presencia de atipias. Las mujeres
con un CLIS presenta un riesgo estimado del 10-20 % a los
15 años de desarrollar cáncer en cualquiera de sus dos
mamas.
f. Mujeres con historia previa de cáncer de mama. El
tratamiento y seguimiento de estas pacientes, con un riesgo
aumentado de poder desarrollar un nuevo cáncer de mama
homo o contralateral, se realiza en la consulta de Oncología
Médica y Radioterapia de nuestro hospital, siguiendo la
guía para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama
desarrollada por la Unidad de Patología Mamaria.
Los componentes de la Unidad de Patología Mamaria, somos conscientes
de que el grupo de pacientes con alto riesgo, precisan controles y medidas de
diagnóstico precoz diferentes que la población con riesgo “normal”. Es más, a
algunas mujeres del primer grupo se le pueden ofrecer medidas que tienden a
disminuir el riesgo de desarrollar cáncer mamario.
Es por ello que se ha consensuado unos criterios de seguimiento, control
y estrategias de reducción de riesgo adecuadas a los diversos grupos que
forman las pacientes con alta probabilidad de desarrollar cáncer mamario.
89
SEGUIMIENTO DE LAS PACIENTES CON ALTO RIESGO DE
DESARROLLAR CÁNCER DE MAMA.
Dejando aparte el grupo con alteraciones genéticas demostradas, que se
tratará en último lugar, los otros grupos (irradiación torácica previa, riesgo
mayor de 1.7 % a los 5 años, o mayor del 20 % a lo largo de toda la vida de la
paciente, LCIS y trastornos proliferativos con atipias) se pueden agrupar y
seguir un mismo patrón de seguimiento:
SEGUIMIENTO MAMARIO: Se aconseja iniciarlo a los 25 años ó 10 años
antes que el diagnóstico de cáncer a más temprana edad en la familia:
i. Autoexploración mensual postmenstrual.
ii. Exploración clínica semestral.
iii. Mamografía anual. En este punto, dada la controversia
suscitada en la Unidad, y la falta de recomendaciones con
alto nivel de evidencia, se concluyó que en la primera visita,
el método de imagen inicial fuera la mamografía con o sin
ecografía y tras valorar las características de densidad
mamaria se decidiera continuar con el seguimiento anual
con mamografía, o intercalarlas con Resonancia Mamaria
anual.
iv. Resonancia mamaria: Tiene una mayor sensibilidad que la
mamografía, pero una menor especificidad. Con lo
señalado en el punto anterior, se valorará de forma
individual si se realiza de forma rutinaria anual,
intercalándolas con la mamografía, o según hallazgos de
los otros métodos de imagen.
90
SEGUIMIENTO A LAS PACIENTES CON ALTERACIONES GENÉTICAS QUE
CAUSAN PREDISPOSICIÓN AL CÁNCER DE MAMA/OVARIO.
La Guía de práctica clínica en cáncer hereditario se publicó en 2008 por la
Consellería de Sanitat, siendo su objetivo principal “reducir la incidencia y
mortalidad por cáncer de aquellas personas con una predisposición genética
conocida, ofreciendo asesoramiento a pacientes y a sus familiares de primer
grado (hijos, hermanos y padres)”.
En dicha guía se realiza una revisión de aquellos cánceres con
características hereditarias conocidas, las indicaciones para llevar a cabo el
estudio genético en los pacientes y unas recomendaciones en cuanto a su
tratamiento o seguimiento.
Una vez identificados los pacientes con riesgo de sufrir una alteración
genética causante de una predisposición a desarrollar cáncer de mama,
siguiendo las indicaciones establecidas en la Guía de práctica clínica en cáncer
hereditario (ANEXO 1) se remitirán a las Unidades de Consejo Genético
establecidas por la Consellería de Sanitat, donde se comprobarán los
antecedentes, realizando el árbol genealógico y se propondrá la realización de
los estudios genéticos correspondientes, pudiendo suceder que:
• EL PACIENTE NO ACEPTE REALIZAR EL ESTUDIO: En estos casos se
les ofrece la posibilidad de conocer una estimación aproximada de su
riesgo y se les proporciona información sobre medidas de prevención
específicas del síndrome que se sospecha.
• QUE ACEPTEN EL ESTUDIO: En dicho caso, tras realizar la
determinación genética en aquella paciente en la que la posibilidad de
ser portadora sea mayor, los resultados posibles son los siguientes:
o Positivo: Cuando se detecta la mutación genética responsable del
síndrome.
91
o No informativo: cuando no se detectan mutaciones conocidas en
los genes responsables del síndrome.
o Variantes de significado incierto o de efecto clínico desconocido,
cuando se detecta una mutación cuyo significado sobre el riesgo
de sufrir un cáncer no se conoce.
En los casos en que se detecte una mutación patogénica en el sujeto
índice es aconsejable realizar el estudio de portadores de la mutación entre los
familiares de primer grado, particularmente descendientes y, en algunos casos,
también familiares de segundo grado. Los familiares en los que se detecte la
mutación tendrán un riesgo de padecer cáncer superior a la población general y
estimada en función del gen y la edad, y aquellos en los que no se detecte la
mutación conocida, se pueden considerar como VERDADEROS NEGATIVOS,
con un riesgo de cáncer SIMILAR AL DE LA POBLACIÓN GENERAL.
Con toda esta información, los pacientes y familiares estudiados se
remiten a su Centro de procedencia para su control, seguimiento y/o
tratamiento según proceda.
En el caso específico de los tumores MAMARIOS, existen diversos
síndromes donde se asocian cánceres de mama con alteraciones genéticas
conocidas:
• Síndrome BRCA 1 Y 2.
• Síndrome de Li-Fraumeni: asociado a alteraciones del gen p53.
• Síndrome de Cowden: asociado a anomalías en el gen STK11.
• Síndrome de Peutz-Jeghers.
Actualmente, se ofrece únicamente estudio de mutaciones de los genes
BRCA 1 y 2, que se transmiten de forma autosómica dominante, e incrementan
el riesgo de desarrollar cáncer de mama/ovario y, en menor índice de colon,
próstata, páncreas, endometrio, estómago, melanoma, etc.
92
En los pacientes en que se hayan detectado anomalías genéticas tipo
BRCA 1 ó 2 y que no hayan desarrollado ningún tipo de cáncer, se podrá optar
por las medidas descritas en el anexo 2, tanto de seguimiento, como reductoras
de riesgo de desarrollar cáncer de mama y ovario.
En cambio, aquellas que ya hayan sido diagnosticadas de un tipo
determinado de cáncer, seguirán los tratamientos protocolizados según estadios
tras ser discutidos en los diferentes Comités existentes al respecto.
PROPUESTA DE CONSULTA MAMARIA PARA PACIENTES DE ALTO
RIESGO.
Con todo lo anteriormente expuesto, se concluye que existen una serie de
pacientes con alto riesgo de desarrollar cáncer mamario que deberían “escapar”
de los programas de Screening habituales para ser controladas de forma más
estricta.
A iniciativa de la Unidad de Patología Mamaria de este Hospital, se
propone la creación de una consulta específica para la detección y seguimiento
de estos pacientes, coordinada con la Unidad de Mama del Hospital y la de
Consejo Genético del Hospital Universitario La Fe de Valencia.
Las necesidades para llevar a cabo dicha consulta son:
• Espacio físico: Consulta de Cirugía (número 20), a partir de 11’30 a 13
horas de los viernes.
• Recursos humanos:
o Médico: Francisco Arlandis y Lirios Ferri, adjuntos del Servicio de
Cirugía.
o Enfermera: una de las adscritas a las consultas de Cirugía.
Las funciones de dicha consulta serán:
1. Detección de las pacientes con sospecha de poder sufrir una
alteración genética que predisponga al desarrollo de cáncer de
93
mama y ovario. Para ello, se seguirán los criterios establecidos en
la Guía de práctica clínica en cáncer hereditario publicada por la
Generalitat Valenciana en 2008 (ANEXO 1)
2. Remitir a las pacientes que cumplan dichos criterios a la Unidad
de Consejo Genético del Hospital Universitario la Fe.
3. Recepción de las pacientes ya valoradas en dicha Unidad.
4. Seguimiento de las/los pacientes, según recomendaciones y
protocolos establecidos.
5. Coordinación de los tratamientos indicados tanto para la
disminución del riesgo de desarrollar cánceres, como para el
tratamiento de los mismos en el caso de que ya se hayan generado.
Las pacientes serán citadas en la consulta a través de la Enfermera
correspondiente y deberán proceder de las consultas de cirugía y oncología,
seleccionándose aquellas en las que se sospeche un incremento del riesgo de
sufrir cáncer de mama/ovario hereditario según los criterios señalados en el
anexo 1, o cualquiera de las otras situaciones anteriormente descritas que
incrementan el riesgo de desarrollar cáncer de mama.
El número de pacientes que se podrán valorar en cada sesión serían:
• PRIMERAS VISITAS: 1 paciente.
• SEGUNDAS VISITAS Y SUCESIVAS: 3 ó 4 pacientes.
Inicialmente, se considera que, dada la baja incidencia de esta patología,
será suficiente con el tiempo de consulta anteriormente señalado.
En las consultas, tanto primeras como sucesivas, se facilitará a las
pacientes y sus familiares información oral y escrita elaborada por la Unidad de
Patología Mamaria, y por otros Hospitales con el fin de facilitar la comprensión
de estas anomalías genéticas, del riesgo de desarrollar cáncer de mama/ovario,
94
y de las posibles alternativas disponibles en cuanto a prevención y tratamientos
(ANEXO 2).
ANEXO 1. CRITERIOS PARA REMITIR PACIENTES A LA UNIDAD DE
CONSEJO GENÉTICO.
En los siguientes casos, está justificado el estudio genético de los
genes BRCA 1 Y 2, debido a la alta probabilidad de detectar una mutación en
dichos genes:
1. FAMILIAS CON UN ÚNICO CASO DE CÁNCER DE MAMA:
a. Cáncer de mama diagnosticado antes de los 30 años o
b. Cáncer de mama primario bilateral antes de los 40 años (al
menos uno de los tumores) o
c. Un cáncer de mama y de ovario en la misma paciente.
2. FAMILIAS CON DOS CASOS EN FAMILIARES DE PRIMER GRADO
(madres, hijas o hermanas).
a. Dos casos de cáncer de mama o cáncer de mama bilateral, al
menos uno de ellos diagnosticado antes de los 50 años o
b. Dos o más casos de cáncer de ovario (independientemente de la
edad) o
c. Un cáncer de mama y un cáncer de ovario en dos familiares
(independientemente de la edad) o
d. Un caso de cáncer de mama en varón y otro de mama/ovario en
mujer (independientemente de la edad).
3. FAMILIAS CON TRES O MÁS CASOS AFECTADOS POR CÁNCER
DE MAMA, EL MENOS DOS EN FAMILIARES DE PRIMER GRADO.
95
ANEXO 2: HOJAS INFORMATIVAS.
INFORMACIÓN PARA PACIENTES PORTADORAS DE ALTERACIONES EN LOS GENES BRCA (SÍNDROME CÁNCER DE MAMA Y OVARIO
HEREDITARIO).
Las pacientes portadoras de estas alteraciones tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer de mama, de ovario, y en otras localizaciones (mucho más raro). NO TODAS LAS PORTADORAS DESARROLLARÁN UN CÁNCER. El riesgo estimado es:
• Cáncer de mama: 80 %. • Cáncer de ovario: 40-50 % para BRCA1 y 10-20 % para BRCA2.
¿Qué estrategias existen para prevenir y / o tratar de forma precoz la aparición de éstos tumores?
1. SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA: Dudosa eficacia clínica en cuanto al diagnóstico precoz, sobre todo a nivel de ovario y peritoneo.
a. Cáncer de mama: i. Autoexploración mensual (tras la regla) por la paciente. ii. Evaluación clínica bianual (en la consulta de Cirugía). iii. Métodos de imagen anual (mamo/ecografía, RMN).
b. Cáncer de ovario / trompas: i. Ecografía transvaginal y marcadores tumorales anual o bianual.
2. QUIMIOPREVENCIÓN: Se basa en el empleo de fármacos que disminuyan el riesgo de desarrollar estos tumores.
a. Tamoxifeno: Tratamiento hormonal que se emplea en el cáncer de mama para disminuir el riesgo de recidivas o cánceres en la otra mama. Disminuye el riesgo de desarrollar cáncer de mama, sin alterar el del cáncer de ovario. Puede incrementar en una pequeña proporción el cáncer de útero, y provocar problemas de trombosis. Su uso en estos casos debe enmarcarse en ensayos clínicos y, sobre todo en las pacientes portadoras de alteraciones en el gen BRCA2.
b. Anticonceptivos orales: Disminuye el riesgo de desarrollar cáncer de ovario, sin alterar el de mama.
3. CIRUGIA PROFILÁCTICA: a. Mastectomía bilateral (con/sin reconstrucción inmediata): Disminuye
el riesgo de desarrollar un cáncer de mama en un 90 %. Se desaconsejan técnicas que conserven el complejo areola-pezón, por precisar conservar mayor cantidad de tejido mamario. No altera el riesgo de padecer cáncer de ovario.
b. Extirpación de ambos ovarios y trompas (¿útero?). Disminuye el riesgo de desarrollar cáncer de ovario/trompas/abdomen en un 85-100 %. También disminuye el riesgo sufrir un cáncer de mama en un 50 % aproximadamente. Provoca la aparición de una menopausia
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precoz que, en algunos casos (según síntomas) requiere tratamiento hormonal sustitutivo.
c. Realización de ambas técnicas. OTRAS CONSIDERACIONES:
• El comienzo de estas pruebas se aconseja entre los 25-35 años. • Ninguna técnica elimina al 100 % el riesgo de poder desarrollar cáncer en
los lugares descritos. • Tras la realización de cualquier tratamiento preventivo, incluyendo la cirugía
completa, se aconseja un seguimiento clínico. • No existe en la actualidad ningún tratamiento que actúe sobre el cromosoma
afecto y pueda, de esta forma, eliminar el riesgo aumentado de sufrir estos tumores.
• Los datos que soportan todas estas estrategias de tratamiento y prevención son limitados, ya que no existen estudios a largo plazo y existen otros genes menos conocidos implicados en la aparición y desarrollo de estos tumores.
• LA OPCIÓN DE INICIO MÁS ACONSEJADA EN LOS DIFERENTES ESTUDIOS POR SU EFICACIA EN AMBOS TUMORES ES LA EXTIRPACIÓN DE LOS OVARIOS Y TROMPAS DE FALOPIO.
• Existen factores de riesgo no genéticos que se pueden modificar para disminuir el riesgo de desarrollar cáncer de mama (evitar el sobrepeso y la ingesta de grasas, realizar ejercicio físico, paridad y lactancia).
Somos conscientes de la dificultad para decidir una u otra opción tanto en
cuanto la bibliografía actual tampoco poco puede responder a todas las preguntas y menos con estudios controlados, por lo que nos ponemos a su disposición para aclarar cualquier duda sobre los tratamientos a realizar, seguimiento, efectos secundarios , etc. Si los tiene, no dude en preguntarlo al especialista correspondiente.
En nuestro Hospital, puede disponer, si lo precisa de apoyo y soporte
psicológico. Alcoy, Diciembre 2007. Unidad de Pátología mamaria Hospital Vírgen de los Lirios. Alcoy
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NO CRITERIOS DE
ESTUDIO GENÉTICO
CRITERIOS DE
ESTUDIO GENÉTICO
UNIDAD CONSEJO
GENÉTICO
POSITIVO NO
INFORMATIVO
VARIABLE SIG.
INCIERTO
SEGUIMIENTO
ESTRICTO SEGÚN
PROTOCOLO
SEGUIMIENTO
ESTRATEG.
REDUCCIÓN RIESGO
PACIENTES CON ALTO
RIESGO DE CÁNCER DE
MAMA
CONSULTA
CIRUGIA
VERD.
NEGATIVO
O
SEGUIMIENTO
EN UDPCM
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ANEXO 2:
99
ANEXO 3:
100
ANEXO 4:
101
ANEXO 5:
102
103
ANEXO 6:
104
ANEXO 7:
105
ANEXO 8:
106
ANEXO 9:
107
ANEXO 10:
