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Journal Européen des Urgences et de Réanimation (2012) 24, 207—220
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
MISE AU POINT
Méningites aiguës�
Acute meningitis
J.-P. Stahl
Service d’infectiologie, université Grenoble 1, CHU de Grenoble, 38043 Grenoble, France
Disponible sur Internet le 16 novembre 2012
MOTS CLÉSMéningite virale ;Méningitebactérienne ;Antibiotiques ;Prophylaxie ;Vaccination-urgences
Résumé Les méningites aiguës les plus fréquentes sont d’étiologie virale et bénigne pour laplupart. Les méningites bactériennes sont plus rares mais sont des urgences vitales extrêmesqui imposent un diagnostic et un traitement immédiat. La prise en charge de ces infectionsfait l’objet de consensus et de recommandations. Les outils biologiques actuels ont amélioréle diagnostic étiologique. Les molécules antibiotiques sont proposées en fonction des donnéesd’expertises expérimentales et cliniques, ainsi que de l’évolution des résistances bactériennes.L’apport de la corticothérapie est maintenant validé, avec une influence positive claire sur lepronostic de certaines formes cliniques.© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDSViral meningitis;Bacterial meningitis;
Summary Viruses are most frequently responsible of acute meningitis and most of the timethey are benign. Bacterial meningitis cases are rare but represent a life-threatening emer-gency that requires immediate diagnosis and treatment. The management of such infections is
Antibiotics;Prophylaxis;Vaccination;Emergencies
ruled by a consensus and recommendations. Current biological tools have improved the aetio-logical diagnosis. Antibiotics are recommended, supported by expert experimental and clinicaldata, together with the evolution of bacterial resistance. Corticosteroid therapy has now beenvalidated, with a clear improvement of prognosis in some clinical presentations.© 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Une méningite aiguë est une inflammation aiguë des enveloppes cérébrales, entraînantdes anomalies du liquide céphalorachidien (LCR). Ce processus s’étend dans tout l’espace
� Cet article appartient à la série « Maladies infectieuses ».Adresse e-mail : [email protected]
2211-4238/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.jeurea.2012.10.004
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ous-arachnoïdien du cerveau à la moelle épinière et cettenflammation entraîne une élévation du nombre de globuleslancs dans le LCR. De très nombreux agents infectieuxnt été rapportés comme responsables d’une méningite,ertains avec fréquence (entérovirus, méningocoque, pneu-ocoque par exemple), d’autres de facon plus anecdotique,
oire accidentelle. Des processus non infectieux peuventgalement être à l’origine d’un tableau de méningite aiguë.
pidémiologie et étiologies
ux urgences, il est essentiel de différencier les méningitesiguës virales des méningites bactériennes, en raison desonséquences thérapeutiques immédiates.
éningites aiguës virales
es virus sont la cause la plus fréquente de méningiteiguë, mais compte tenu de l’absence de déclaration obli-atoire et d’une sous-estimation en rapport avec leurénignité, les données épidémiologiques ne sont pas trèsrécises. Le diagnostic en est initialement suspecté en case LCR clair, normoglycorachique, avec une cellularité àette prédominance lymphocytaire. La stérilité secondai-ement démontrée ne fait que confirmer cette hypothèse.’évolution étant le plus souvent bénigne, on ne réalise quearement une recherche virale spécifique. Cependant, laéaction en chaîne de la polymérase (PCR) pourrait souventermettre de trouver l’agent étiologique, dans au minimum0 % des cas [1]. Les virus en cause sont très nombreuxt la méningite accompagne souvent les signes spécifiquese la maladie (oreillons, rougeole, etc.). Pour d’autres, laéningite peut résumer la présentation clinique. À titre’exemples :entérovirus : c’est la première cause virale de ménin-gite aiguë puisqu’elle représente environ 80 % des casoù un pathogène est isolé. Ces virus se retrouvent dansle monde entier et atteignent plus particulièrement lespetits enfants. Il s’agit essentiellement d’échovirus (séro-types 3, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 21, 30) et de virus Coxsackie(sérotypes B1, B2, B3, B4, B5, A9). Le diagnostic par PCRest simple et rapide. Pour certains auteurs cet examenbiologique est préconisé en cas de doute diagnostic afind’épargner une prescription antibiotique [2];virus du groupe Herpès : il s’agit des virus Herpès simplex1 et 2 (surtout ce dernier), du cytomégalovirus (CMV), duvirus Epstein-Barr (EBV), du virus varicelle-zona (VZV) etdu virus Herpès 6 (HHV6 : human herpes virus). Les virusde ce groupe sont impliqués dans 0,5 à 3 % des ménin-gites non bactériennes. La méningite aiguë à CMV ou àEBV est le plus souvent associée à un syndrome mononu-cléosique. Les virus Herpès simplex et EBV peuvent êtreimpliqués dans certains cas de méningites récurrentes[3]. Le virus HHV6 est identifié par PCR. Cependant unepositivité de cette PCR n’implique pas obligatoirementsa responsabilité dans l’épisode aiguë. Il peut s’agir de
l’expression d’une intégration génomique, propre à cevirus [4]. L’importance de la charge virale serait discri-minante, les valeurs les plus élevées correspondant à uneintégration génomique et non à une pathologie [5] ;(v
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primo-infection par le virus de l’immuno-déficiencehumaine (VIH) : une méningite aiguë virale est concomi-tante de la primo-infection par le VIH dans environ 24 %des cas [6]. Il s’agit d’une méningite témoignant de ladiffusion générale du VIH. Toute méningite qualifiée devirale doit donner lieu à un interrogatoire orienté et à undépistage au moindre doute ;autres virus : d’autres virus, plus rares en Europe, peuventêtre discutés devant un tableau de méningite virale enfonction du contexte et des circonstances : arboviroses(dengue, West Nile, fièvre jaune), virus de la choriomé-ningite lymphocytaire, poliovirus, adénovirus, parvovirusB19.
éningites aiguës bactériennes
éningites bactériennes communautaires’incidence des méningites bactériennes aiguës communau-aires était en 2006, d’après l’institut de veille sanitairee 23 pour 100 000 habitants tous âges et toutes bactériesonfondus.
Chez l’enfant, les incidences étaient, en 2002, beau-oup plus élevées que chez l’adulte : 44 pour 100 000 chezes enfants de moins de un an et 6,9 pour 100 000 chezes enfants de un à quatre ans. L’épidémiologie bacté-ienne est fonction de l’âge. Chez le nourrisson de un àrois mois, quatre bactéries sont impliquées : le strepto-oque du groupe B, le méningocoque, le pneumocoque etlus rarement Escherichia coli. Chez l’enfant entre troist 12 mois, le pneumocoque représente la moitié des cas,uivi de près par le méningocoque. Chez l’enfant au-delàe un an et jusqu’à l’âge de 24 ans, le méningocoque ete pneumocoque représentent environ 95 % des cas, la pré-ondérance du méningocoque augmentant avec l’âge [7].hez l’adulte [8] au-delà de 24 ans, les bactéries impliquéesont par ordre de fréquence, le pneumocoque (50 % desas chez l’adulte jeune, 70 % des cas au-delà de 40 ans),e méningocoque et plus rarement Listeria monocytogenes,aemophilus influenzae et le streptocoque du groupe B (5 à0 % des cas environ pour chacune de ces trois bactéries).
neumocoquea méningite à pneumocoque a une incidence annuelle den à 2 sur 100 000 dans les pays développés, alors qu’elleeut atteindre jusqu’à 20 sur 100 000 dans les pays en déve-oppement. La mortalité des méningites à pneumocoque est’environ 20 %. Les complications sont fréquentes (près de0 % des cas). Certains sérotypes sont plus fréquents que’autres, ce qui a une incidence sur la politique vacci-ale [9]. On retrouve souvent d’autres sites d’infection :tite moyenne aiguë, mastoïdite, sinusite, pneumonie,ndocardite. Les méningites à pneumocoque sont particuliè-ement graves en cas de terrain à risque : splénectomie ousplénie fonctionnelle (notamment drépanocytose), alcoo-isme, hypogammaglobulinémie, myélome multiple, cancer,iabète, insuffisance rénale chronique, cirrhose. Le pneu-ocoque est la bactérie la plus fréquemment impliquée
ors des méningites purulentes sur brèche ostéoméningée
à rechercher systématiquement si la méningite est récidi-ante).La proportion de souches de S. pneumoniae de sensibi-ité diminuée aux pénicillines (PSDP) est en baisse régulière
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Méningites aiguës
depuis 2002. Dans les méningites de l’adulte, l’anomalie desensibilité aux bétalactamines concernait, en 2006, 37 % dessouches pour la pénicilline, 18 % pour l’amoxicilline et 4 %pour le céfotaxime ou la ceftriaxone. Pour aucune de cessouches, la CMI des céphalosporines de trois générations(C3G) injectables n’excédait 2 mg/L. Toutes les souches depneumocoque étaient sensibles aux glycopeptides [8].
Les facteurs de risque de PSDP sont :• l’âge (moins de 15 ans) ;• l’administration préalable d’antibiotiques, et surtout de
bétalactamines ;• l’hospitalisation récente et prolongée ;• l’immuno-dépression (dont l’infection par le VIH) ;• la provenance d’un pays à haut risque (Espagne, Hongrie
. . .) ;• les professions exposées (crèche, école) ;• l’infection par les sérotypes 14, 23 ou 19A.
MéningocoqueEn situation non épidémique, le méningocoque est la causede 10 à 40 % des méningites purulentes, avec une incidenceannuelle de 1,2 sur 100 000 en France, tous âges confondus[10], de l’ordre de un à cinq sur 100 000 dans les autres paysdéveloppés, et jusqu’à 20 sur 100 000 dans les zones aridesde l’Afrique sub-saharienne (le groupe A y est la principalecause des épidémies).
En France, en 2010 [10], le taux d’incidence (pour100 000 habitants) des cas notifiés en France métropoli-taine (FM) était de 0,89. Le taux d’incidence est en baisseconstante depuis 2008, cette baisse étant de 18 % entre2009 et 2010 (p < 0,001). Les déficits de certains facteurs ducomplément, les déficits en properdine ou en certaines sous-classes d’immuno-globulines sont des facteurs favorisant lasurvenue des méningites à méningocoque [11]. Le risque épi-démique est maximal chez les sujets vivant en communautésfermées (pensionnaires, militaires) puisque les sujets vivantau contact d’un patient atteint ont un risque 600 à 1000 foisplus élevé de présenter une infection. Parmi les 510 cas noti-fiés en 2010, le sérogroupe B représentait 74 % d’entre eux,le C 17 %, le W135 2 %, et le Y 5 %. La létalité globale desinfections invasives à meningocoque est stable depuis 2003,entre 10 et 12 %. Comme pour les années antérieures, elleétait en 2010 plus élevée en présence (23 %) qu’en l’absence(6 %) de purpura fulminans.
Les souches de N. meningitidis isolées et testées en2006 étaient de sensibilité diminuée à l’amoxicilline dans30 % des cas, mais restaient sensibles aux C3G injectables.La résistance à la rifampicine ou à la ciprofloxacine étaitrare. Chez l’adulte (> 15 ans), la proportion de souches desensibilité diminuée à la pénicilline G (CMI entre 0,125 et1 mg/L inclus) a progressé entre 2006 (66 souches, soit 25 %)et 2007 (86 souches, soit 32 %). Cependant, aucune diminu-tion de sensibilité ni a fortiori de résistance aux C3G n’a étéobservée parmi ces souches [8].
Hæmophilus influenzaeHaemophilus influenzae de type b (Hib) est l’une desbactéries responsables des méningites du jeune enfant.L’introduction dans les pays développés du vaccin contre
Hib a profondément modifié la physionomie des ménin-gites purulentes, puisque ce vaccin a permis de diminuerle nombre de cas de méningite à Hæmophilus de 94 %entre 1986 et 1995, aux États-Unis, et de déplacer l’âgeAEr
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édian des patients atteints de méningite purulente de5 mois à 25 ans [12]. L’incidence globale des méningites à. influenzae en France [8] est estimée à 0,08/100 000 en006 (47 cas), alors qu’elle était de 0,91/100 000 en 1992521 cas). Les souches responsables de méningite purulenteont capsulées, le plus souvent de type b (HIb). Les séquellessurdité le plus souvent) sont observées dans 10 à 30 % desas.
En France [8] en 2005, 18,9 % (141/744) des souches étu-iées au Centre National de Référence des HaemophilusCNRH) étaient résistantes à l’ampicilline par productione pénicillinase de type TEM (26 % en 2004) et presqueutant (139/744) étaient de sensibilité diminuée aux bêta-actamines par modification des protéines de liaison à laénicilline (PLP) (22,4 % en 2004), ces pourcentages variantelon le sérotype de la souche et le type du prélèvement.
Ainsi, 2/32 (6,25 %) des souches isolées de méningite chez’adulte étaient de sensibilité diminuée aux bêta-lactaminesar modification des PLP, tandis que les deux autres souchesumulaient la résistance par production de pénicillinase etodification des PLP.
isteriaes infections neuroméningées à Listéria ont diminué entre992 et 2005. Elles représentent actuellement entre 40 et0 cas par an, soit 4 % des méningites aiguës bactériennes.’après les données du CNR des Listeria, le nombre de cas de
istériose humaine en 2006 est en augmentation de 32 % parapport à 2005 (206 cas) sans qu’aucun épisode épidémique’ait été détecté [8]. Entre 1999 et 2005, le taux d’incidencee la listériose a diminué de 4,5 à 3,5 par million mais en006, il a ré-augmenté à 4,7 par million. Cette augmentationconcerné essentiellement les personnes de plus de 60 ans.
ar ailleurs, le nombre et la proportion des formes materno-éonatales ont atteint leur niveau le plus bas depuis 198713].
Parmi les 55 cas d’infections du système nerveux centralapporté en France en 2006, 17 sont survenus entre 20 et0 ans et 36 après 60 ans (âge moyen : 67 ans). Dans plus dea moitié des cas, une ou plusieurs affections sous-jacentesonnues pour favoriser la listériose était rapportée : can-er, cirrhose, éthylisme, diabète, dialyse, infection à VIH,ransplantation d’organe et traitement immunosuppresseur13].
L’alimentation peut intervenir dans les épidémies (épidé-ie liée au fromage en Suisse) mais aussi dans la survenuee cas sporadiques (consommation de lait non pasteuriséu Danemark) : cela justifie une enquête alimentaire, voire’identification précise des souches afin de remonter lalière de contamination.
Listeria a une résistance naturelle à toutes les cépha-osporines, à l’aztréonam, à la clindamycine et à laosfomycine. En revanche, les souches de L. monocytogenes’origine humaine sont sensibles aux autres antibiotiques (à’inverse de certaines souches d’origine animale).
En 2006, toutes les souches étaient sensibles à la pénicil-ine, à l’ampicilline, à l’amoxicilline (CMI de 0,06 à 2 mg/L)t à l’imipénème [13]. Les pénicillines ont cependant’inconvénient de ne pas être bactéricides sur Listeria.
utres bactériesn situation communautaire, les autres bactéries sontares, mais toutes les possibilités existent. Survenant le
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lus souvent sur un terrain fragilisé ou dans des circons-ances particulières, il s’agit surtout d’entérobactériesdiabète, alcoolisme, sujets âgés, états septicémiques,mmunodéprimé, anguillulose maligne) et du staphylocoqueoré (diabète, cancer, insuffisance rénale, endocarditessociée). La mortalité de ces méningites est élevée (20 à0 %), souvent à rattacher au terrain sous-jacent.
éningites purulentes nosocomialeses méningites purulentes nosocomiales sont responsables’une mortalité de l’ordre de 35 % [14]. Les bacté-ies en cause sont essentiellement des bacilles à Gramégatif (Pseudomonas, entérobactéries), impliqués danse cadre des interventions neurochirurgicales ; mais aussies staphylocoques (S. aureus ou à coagulase négative),u des corynébactéries, après mise en place de cathé-er cérébral intraventriculaire. Ces méningites posent’importants problèmes thérapeutiques en raison de laréquence des résistances bactériennes (bêtalactamaseses bacilles à Gram négatif, méticilline résistance destaphylocoques).
hysiopathologie
éningite aiguë virale [15]
hase initiale de l’infectione virus colonise tout d’abord une des muqueuses de’organisme, en fonction de son tropisme (par exempleuqueuse orodigestive pour les entérovirus). S’il réussit
nsuite à échapper aux mécanismes locaux de défensemécaniques, chimiques, macrophages, immunoglobulinese type Ig A sécrétoires), il peut alors se répliquer loca-ement au niveau de la porte d’entrée, dans les cellules dea muqueuse, dans les capillaires lymphatiques et dans lesellules endothéliales alentour.
nvasion du système nerveux centrale virus dissémine ensuite par voie sanguine (phase de viré-ie) et envahit le parenchyme cérébral en traversant laarrière hématoméningée par divers mécanismes : infec-ion des cellules endothéliales des vaisseaux cérébraux,nfection des cellules de la glie, traversée de la barrièreématoméningée dans un leucocyte qui protège ainsi le virusu système immunitaire, infection des cellules épithélialeses plexus choroïdes. Certains virus (Herpès simplex, rage)euvent atteindre le parenchyme cérébral en remontant lesrajets nerveux.
issémination au sein du système nerveuxes virus pénètrent dans l’espace sous-arachnoïdien, via leslexus choroïdes, puis disséminent dans le LCR en infectantes cellules méningées et épendymaires, puis peuvent enva-ir les cellules cérébrales par contiguïté. Il existe d’autresécanismes d’invasion du parenchyme cérébral : dissémina-
ion extracellulaire entre les cellules cérébrales, transporte long des ramifications axonales ou dendritiques, transportans les cellules inflammatoires. En réponse au développe-ent viral, l’organisme développe une réponse immunitaire
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t inflammatoire spécifique, essentiellement médiée pares lymphocytes T (immunité cellulaire prédominante). Iln découle la synthèse de différentes cytokines avec unehronologie variable : l’interleukine (IL)-6 commence à aug-enter dans le LCR 24 heures après le début de l’infection
irale, l’interféron (IFN)-gamma augmente rapidement àartir du cinquième ou du sixième jour. La synthèse d’IL-est fréquente dans le LCR des méningites aseptiques etst corrélée avec la cellularité. Le tumor necrosis factorTNF)-alpha est rarement retrouvé.
Après le développement de la réponse inflammatoireu sein du LCR, les altérations de la barrière héma-oencéphalique permettent un afflux d’immunoglobulinest de protéines sériques, ainsi qu’une synthèse locale’immunoglobulines spécifiques du fait de l’afflux de lym-hocytes B. Une réaction immunitaire normale permet lauérison. En revanche, c’est en cas de déficit immuni-aire que peuvent se développer des infections viraleshroniques.
éningite purulente [16]
olonisation muqueuse et passage dans le liquideéphalorachidienour développer une méningite purulente, la bactérieoit être capable d’envahir le LCR, de s’y multiplier et’y produire une inflammation. La première étape esta colonisation de la muqueuse de l’oropharynx par desactéries qui deviennent, dans certaines circonstancesncore méconnues, invasives (essentiellement pneumo-oque, méningocoque et Hæmophilus). Celle-ci est facilitéear plusieurs mécanismes : pili à la surface des bacté-ies (méningocoque, Hæmophilus) favorisant la fixation à’épithélium, polysaccharide de la capsule (pneumocoque,æmophilus), synthèse de protéases détruisant les IgAécrétoires.
L’invasion du LCR est alors possible selon deux méca-ismes très différents :soit une bactériémie, favorisée par l’encapsulation quipermet aux bactéries d’échapper au complément. Lesméninges sont alors ensemencées par voie hématogèneet le LCR est envahi, après avoir franchi la bar-rière hématoméningée, soit directement au niveau del’endothélium des capillaires méningés, soit par fran-chissement au niveau des plexus choroïdes. Dans lesdeux cas, cela fait suite à une phase d’adhésion àl’épithélium par des antigènes spécifiques. C’est le casdes méningites à méningocoque, Listeria, Haemophilus etde quelques pneumocoques. Dans ce mécanisme, la pré-sence d’anticorps sériques circulants post vaccinaux peutaider à la prévention ;soit une invasion par contiguïté directe, favorisée parune brèche anatomique (constitutive ou posttraumatique)et/ou une infection de voisinage (mastoïdite, sinusite).C’est le mécanisme préférentiel des méningites à pneu-mocoque. Dans ce cas, la présence d’anticorps circulants
postvaccinaux présents dans le seul sérum est insuffisanteà assurer une protection significative. Seuls les vaccinsactifs sur le portage bactérien (vaccins conjugués) ont uneefficacité démontrée [17].
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L’existence de facteurs de risque pour le VIH doit faire
Méningites aiguës
Inflammation méningée et altération de la barrièrehématoencéphaliqueUne fois dans le LCR, les bactéries s’y multiplient faci-lement, compte tenu de la faiblesse des mécanismes dedéfense (concentrations faibles d’immunoglobulines et decomplément). Sous l’influence de divers facteurs de viru-lence bactériens (lipopolysaccharide, peptidoglycane, acidetechoïque), les macrophages des méninges synthétisentin situ des cytokines, IL-1 et TNF mais aussi IL-6 et IL-8.Ces cytokines induisent l’expression de plusieurs adhésinesà la surface des polynucléaires neutrophiles et des cel-lules endothéliales des veinules méningées, ce qui entrainel’adhérence des polynucléaires aux cellules endothéliales,puis l’afflux des polynucléaires dans le LCR. Les adhésinesen cause appartiennent aux familles des immunoglobu-lines (ICAM1, ICAM2, PECAM1), des intégrines (Mac1 ouCR3 ou CD11b/CD18, LFA1 ou CD11a/CD18) et des sélec-tines (L-sélectine ou LAM1, P-sélectine ou GMP140 ou CD62,E-sélectine ou ELAM1). L’IL8 favorise l’activation d’une par-tie de ce mécanisme. La barrière hématoencéphalique estalors altérée selon plusieurs mécanismes : diminution deson étanchéité (médiée surtout par l’IL-1 en synergie avecle TNF), par l’ouverture des jonctions serrées des capil-laires cérébraux, libération par les polynucléaires activésin situ par les cytokines de plusieurs médiateurs (notammentradicaux libres). La perméabilité augmentée de la barrièrehématoencéphalique permet une exsudation d’albumineresponsable de l’hyperprotéinorachie observée en clinique,et favorise l’afflux de cellules de l’inflammation qui vontcontribuer à majorer la réaction inflammatoire (risqued’œdème cérébral), mais aussi favoriser la diffusion desantibiotiques dans le LCR.
Diffusion des antibiotiques dans le liquidecéphalorachidien [18]La diffusion des antibiotiques dans le LCR est difficile etpour la plupart des molécules les concentrations obtenuessont faibles. La liposolubilité est un paramètre important decette diffusion, ainsi que la taille de la molécule.
La concentration d’antibiotique observée dans le LCR estla résultante de plusieurs phénomènes :• une diffusion intrinsèque d’autant plus facile que la molé-
cule est lipophile et de faible poids moléculaire ;• une diffusion passive du sérum vers le LCR, directement
dépendante de l’ouverture des jonctions intercellulairesde la barrière hématoméningée et donc de l’inflammationméningée ;
• un défaut de réabsorption du LCR vers le sérum, au niveaudes plexus choroïdes dont le mécanisme d’expulsiondes molécules (similaire au tubule rénal) est altéré parl’inflammation.
Ainsi, les inflammations très importantes exposent aurisque de surdosage d’antibiotique dans le LCR en raison dela facilitation du passage dans le sens sérum vers LCR, et dela rétention dans le LCR par défaut d’élimination.
Événements tardifs
Les événements qui surviennent ultérieurement sont laconséquence de l’afflux des polynucléaires et des altérationsde la barrière hématoencéphalique. L’hypertension intra-crânienne est en relation directe avec l’œdème cérébral,dqp[
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ais peut aussi compliquer une hydrocéphalie et/ou uneugmentation du débit sanguin cérébral. L’œdème céré-ral est plurifactoriel : réaction vasogénique (altération dea barrière hématoencéphalique), cytotoxicité (substancest médiateurs synthétisés par les bactéries et les polynu-léaires neutrophiles), diffusion interstitielle (par défaute résorption du LCR au niveau des villosités arachnoï-iennes pouvant conduire à une hydrocéphalie). Enfin,’inflammation méningée peut aboutir à de profondes alté-ations vasculaires sur les vaisseaux méningés, réalisant uneascularite qui participe à l’anoxie cérébrale et aux altéra-ions du débit sanguin cérébral.
Ces processus inflammatoires sont la justificationes recommandations de corticothérapie dans certainesormes.
linique
éningite virale [19]
résentation générale et signes neurologiqueses symptômes généraux et les signes cliniques neurolo-iques sont semblables quels que soient les virus en cause.e début de la maladie est aigu, mais la méningite est par-ois précédée d’une phase prodromique pseudogrippale. Il’agit d’un syndrome méningé fébrile. Les céphalées sontntenses ; photophobie, anorexie et nausées sont possibles.a fièvre est constante, entre 38 et 40 ◦C, mais elle peut êtreasquée par les antipyrétiques. L’examen clinique permete mettre en évidence une raideur de nuque à l’antéflexion,es signes de Kernig et de Brudzinski apparaissent tardive-ent et surtout sont absents en cas d’irritation méningéeinime. Il n’y a pas, la plupart du temps, de somno-
ence, de confusion, de convulsions, de coma ou de signese localisation. Il faut néanmoins systématiquement lesechercher, car s’ils sont présents, il faut alors envisa-er immédiatement le diagnostic de méningoencéphaliteerpétique.
ontexte et signes extraneurologiquesn cas de méningite aiguë, le contexte permet parfois de’orienter d’emblée vers une étiologie virale : enfant oudulte jeune, contexte d’épidémie dans une collectivité.ependant, il ne faut pas perdre de vue qu’une épidémie deéningites virales peut cacher un cas sporadique de ménin-
ite bactérienne. Certaines atteintes ou signes associés, peupécifiques cependant, permettent d’évoquer une étiolo-ie virale : myalgies, conjonctivite, pharyngite, bronchite.
fortiori les signes spécifiques de telle ou telle infec-ion virale sont évocateurs : parotidite ou pancréatite etreillons, éruptions cutanées et Entérovirus, HHV6, CMV,irus VZV, vésicules de l’oropharynx postérieur (herpan-ine), syndrome main-pied-bouche ou pleurodynie et virusoxsackie.
iscuter la méningite contemporaine de la primo-infection,ui peut être associée à d’autres signes extraneurologiques :haryngite, rash, adénopathies, atteinte pulmonaire20].
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éningites bactériennes aiguës
résentation généralee tableau clinique est tout aussi brutal mais plus grave queans la méningite virale. Il associe un syndrome méningé,es céphalées et de la fièvre au cours d’un syndrome infec-ieux. Le syndrome méningé est cependant parfois discretu début. Les signes de Kernig et de Brudzinski, autrefoisis en avant, n’ont plus de pertinence diagnostique [21] :
ls ne sont retrouvés que dans environ 50 % des cas et leurbsence n’élimine donc pas le diagnostic. À la différence deséningites virales aiguës, les troubles de la conscience sont
réquents (70 à 80 %) : somnolence, ralentissement, confu-ion, voire coma. Les convulsions (20 à 30 %) et/ou les signese localisation (10 %) sont moins fréquents. Le tableau cli-ique est moins caractéristique aux âges extrêmes de laie (petits enfants et personnes âgées), ce qui impose danses cas que la ponction lombaire soit réalisée au moindreoute devant tout syndrome infectieux mal expliqué. Laecherche d’un œdème papillaire au fond d’œil (retrouvéhez 1 % des cas seulement) n’est plus un préalable indis-ensable à la réalisation d’une PL. Seul le constat deignes cliniques évocateurs de syndrome tumoral centrala contre-indique. Il faut rechercher en toute priorité lesignes cliniques de gravité : état de choc avec ou sans lésionsurpuriques, coma, convulsions, signes neurologiques défi-itaires, détresse respiratoire aiguë, anurie. La recherche’une porte d’entrée, notamment otite, mastoïdite, sinusiteoit être systématique, particulièrement en cas de ménin-ite à pneumocoque.
ormes cliniqueséningocoque [10]
es facteurs épidémiologiques en sa faveur sont : la sur-enue hivernale, la notion d’un déficit en complément, laotion d’épidémie. Le début très brutal, la présence d’unurpura ou d’une atteinte articulaire sont en faveur de cettetiologie.
Le purpura fulminans est une urgence absolue. Il s’agit’une méningite aiguë avec bactériémie (à méningocoqueans la très grande majorité des cas) caractérisée par unurpura nécrotique rapidement extensif et par un état dehoc grave. Ce purpura fulminans était la forme cliniquenitiale dans 25 % des cas [10] en 2010. Cette proportion neifférait pas en fonction des principaux sérogroupes ; elletait de 23 % pour le B, stable depuis 2002 ; de 30 % pour le Ct comparable à celle de 2009 ; de 26 % pour le Y, proportiona plus élevée observée sur les dix dernières années ; et enfinulle pour le W135.
neumocoque [22]es facteurs épidémiologiques en sa faveur sont un terrainrédisposant (alcoolisme chronique, asplénie, antécédentse traumatisme crânien ou de chirurgie de la base durâne), un ou des antécédents de méningite. Le débutrutal, l’existence de troubles de la conscience marqués
t rapidement évolutifs, une rhinorrhée ou une infectiones voies aériennes (otite, sinusite, pneumopathie) sontes arguments en faveur de cette étiologie. Un purpura,oire un purpura fulminans, sont aussi possibles avec leedlc
J.-P. Stahl
neumocoque, mais beaucoup plus rarement qu’avec leéningocoque.
isteria [23]es facteurs épidémiologiques en sa faveur sont l’âgenouveau-né, et âge supérieur à 60 ans), une grossesse enours, une immunodépression cellulaire (chimiothérapie,orticothérapie, greffe d’organe, néoplasies), une notion’épidémie. Cependant, l’absence de ces facteurs ne per-et jamais d’éliminer cette étiologie. Le début subaigu, un
ableau infectieux plus modéré que dans le cas du ménin-ocoque ou du pneumocoque, et une évolution progressivees signes cliniques sont en faveur de l’étiologie listé-ienne. L’argument le plus évocateur d’une listériose est unetteinte (volontiers multiple à prédominance unilatérale)es nerfs crâniens : paralysies oculomotrices, paralysiesaciales périphériques, troubles de la déglutition, nystag-us, ataxie, syndromes alternes. Néanmoins, ce tableau de
hombencéphalite est loin d’être constant et d’authentiquesistérioses neuroméningées peuvent se présenter sans aucunigne de localisation : les signes de localisation et/ou lesonvulsions sont présents dans seulement dans 23 % des case listérioses neuroméningées. En revanche, une altératione la conscience est fréquente, retrouvée dans 65 % des cas.
æmophiluses arguments qui peuvent orienter sont un sujet jeune, sou-ent âgé de moins de cinq ans, l’absence de vaccination,’association otite et conjonctivite. Un purpura est possible,ais rare.
utres cases méningites communautaires à bacilles à Gram négatifont plus fréquentes chez les sujets âgés et/ou immuno-éprimés. Une otorrhée purulente chronique suggérant unholestéatome doit faire évoquer l’association bacilles àram négatif et anaérobies [24].
En situation nosocomiale, en particulier après un trau-atisme crânien ou un geste neurochirurgical, le diagnostic
linique peut être difficile : difficultés d’interprétation designes neurologiques, nombreuses causes de fièvre. La ponc-ion lombaire est systématique au moindre doute. Chez leatient neutropénique, la réaction inflammatoire au seines méninges est diminuée. La symptomatologie clinique este plus souvent discrète.
iagnostic
evant un tableau clinique de méningite aiguë, l’élémentlef du diagnostic est l’analyse du LCR après ponctionombaire. Les autres examens complémentaires (imagerie,lectroencéphalogramme [EEG], autres examens biolo-iques) peuvent parfois s’avérer nécessaires. Les donnéesu LCR normal sont rappelées dans l’Encadré 1.
Le problème majeur est de différencier une infectionirale, le plus souvent bénigne et sans nécessité théra-eutique, hors Herpes simplex virus (HSV), d’une infectionactérienne qui requiert une antibiothérapie urgente. Il
st recommandé d’utiliser l’une ou l’autre des trois règles’aide à la décision clinique afin de tenter de différencieres méningites bactériennes et virales : la règle de Hoenhez l’adulte et l’enfant, le Bacterial Meningitis Score ou
Méningites aiguës
Encadré 1 Caractéristiques du liquidecéphalorachidien (LCR) normal
Aspect « eau de roche »Pression d’ouverture : 5 à 15 mmHg (6,5 à 20 cm
d’eau)Globules blancs inférieur à 10/mm3 (5 à
10/mm3 = suspect)Contamination sanguine : un globule blanc pour
700 globules rouges (si chiffres normaux de globulesrouges et blancs dans le sang)
Protéines : 0,15 à 0,40 g/L (possiblement un peu plusélevé chez le sujet âgé)
Glucose : 50 à 60 % de la glycémie
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•Les examens suivants sont optionnels :
Stérile
le Meningitest® chez l’enfant [25]. Les arguments suivantssont en faveur (valeur prédictive positive et négative res-pectivement de 97 % et 94 %,) d’une infection bactérienne[26] : leucocytose supérieure à 15 giga/L, leucocytes dans leLCR supérieur à 1700/mL, pourcentage de neutrophiles dansle LCR supérieur à 80, protéinorachie supérieure à 2,3 g/L etrapport glucose LCR/sérum inférieur à 0,33 chez l’adulte.
La procalcitonine (PCT) élevée serait un bon mar-queur d’infection bactérienne et a contrario sa normalité(< 0,5 ng/mL) serait en faveur d’une infection virale [27].L’IFN-� est assez spécifique des infections virales. Devant untableau de méningite aiguë, sa mise en évidence dans le LCRest un bon argument pour une origine virale : détectable àun taux faible dans un cas sur 56 épisodes de méningite bac-térienne, tandis qu’il est positif dans le LCR de plus de 60 %des méningites virales [28].
Méningite virale
Les méningites virales s’accompagnent de symptômes bio-logiques assez homogènes.
Analyse du liquide céphalorachidienL’aspect macroscopique est celui d’un LCR clair. Il existesouvent une hypertension, mais elle est plus modérée quedans les méningites purulentes. La pléiocytose se situe entre100 et 1000 globules blancs/mm3. Très rarement, le comptecellulaire peut être normal (petit enfant). Au tout débutde la maladie, il peut exister une prédominance de poly-nucléaires neutrophiles non altérés, mais le plus souventla prédominance lymphocytaire est nette. La protéinora-chie est faiblement augmentée (moins de 1 g/L), témoinde l’inflammation modérée. La glycorachie est le plus sou-vent normale, parfois faiblement abaissée (jusqu’à 25 % descas au cours de la méningite ourlienne). En dehors de HSV,l’identification d’autres virus par culture du LCR (techniquelongue et réservée à des laboratoires spécialisés), ou parPCR, n’est guère demandée en routine, faute de consé-quences thérapeutiques précises sur la gestion du malade.
Néanmoins, on peut parfois être amené à prescrire cetterecherche pour des enquêtes épidémiologiques, ou certainscas particuliers (recherche, grossesse, . . .).•
213
utres examens biologiqueselon le contexte, l’existence d’une inversion de formule ou’un syndrome mononucléosique sur la numération formuleanguine, d’une cytolyse hépatique ou d’une hyperamylasé-ie (oreillons), peuvent avoir une valeur d’orientation. Laise en évidence du virus au niveau de la gorge ou des selleseut parfois être pratiquée (épidémies) par culture et/ouurtout PCR. Néanmoins, la mise en évidence d’un virus peutoser des problèmes d’interprétation (porteurs sains, chro-ologie de la présence du virus). Les tests sérologiques, quiermettent d’observer une multiplication par quatre entree taux des anticorps sériques à la phase aiguë et la phasee convalescence, peuvent avoir un intérêt rétrospectif ouors des études épidémiologiques. En cas de suspicion derimo-infection par le VIH, la recherche du génome viralans le sang (voire dans le LCR) par PCR permet un diagnosticapide.
mageriee scanner cérébral ou surtout l’imagerie par résonanceagnétique nucléaire (IRMn) ne sont pas indiqués lors d’uneéningite aiguë d’origine virale, si ce n’est en présence de
roubles centraux signant une participation encéphalitiquetroubles de la conscience, convulsions ou signes de localisa-ion). Le premier diagnostic à évoquer est alors celui d’uneéningoencéphalite herpétique, urgence thérapeutique.
éningites purulentes
es recommandations pour le diagnostic d’uneéningite bactérienne communautaire [27]
Les examens suivants sont recommandés, de manière sys-ématique :
l’analyse biochimique, cytologique et microbiologiquedu LCR. Cela nécessite de recueillir trois tubes deLCR (volume total : 40 à 100 gouttes, soit 2 à 5 mL chezl’adulte ; 40 gouttes, soit 2 mL chez l’enfant). La commu-nication des informations cliniques au bactériologiste estindispensable. Les résultats cytologiques et biochimiques,ainsi que la coloration de Gram, doivent être communi-qués à l’équipe en charge du patient dans l’heure qui suitla ponction lombaire. En cas de positivité de l’examendirect à la coloration de Gram, un antibiogramme doitêtre fait directement. En cas de suspicion à l’examendirect de S. pneumoniae, il est recommandé de réaliserdes E-tests au moins pour le céfotaxime et la ceftriaxone.La culture du LCR reste l’examen de référence : elleaffirme le diagnostic, identifie l’agent étiologique, étudiela sensibilité aux antibiotiques. En cas de culture positive,l’étude de la sensibilité aux antibiotiques doit être faiteselon les recommandations du Comité de l’antibiogrammede la Société francaise de microbiologie (CA—SFM). Lejury recommande de déterminer la CMI à la fois pourl’amoxicilline, le céfotaxime et la ceftriaxone, en cas depneumocoque ;au moins une hémoculture.
test immuno-chromatographique (Binax NOW Strepto-coccus pneumoniae® test) sur le LCR, lorsque le contexteclinique est fortement évocateur d’une méningite
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bactérienne, en particulier lorsque l’examen direct duLCR est négatif. L’utilisation des tests d’agglutination aulatex n’est pas recommandée ;PCR sur le LCR. En cas de forte suspicion de ménin-gite bactérienne et d’examen direct négatif : PCRméningocoque, PCR pneumocoque sauf si le testimmuno-chromatographique a été réalisé, ou PCR uni-verselle. Dans les cas de faible suspicion de méningitebactérienne, la réalisation d’une PCR à la recherched’un entérovirus est recommandée. Sa positivité permetd’éviter la réalisation de PCR bactériennes et d’arrêterle traitement antibiotique ;PCR méningocoque sur le sang en cas de forte suspicionde méningococcémie ;biopsie cutanée en présence de purpura, surtout si untraitement antibiotique a été initié avant la réalisationde la ponction lombaire ou si l’examen direct du LCR estnégatif ou non pratiqué : PCR méningocoque, examendirect et culture ;dosage du lactate dans le LCR : une valeur au-dessousde 3,2 mmol/L rend très peu probable le diagnostic deméningite bactérienne ;dosage de la procalcitonine sérique : une valeur au-dessous de 0,5 ng/mL rend très peu probable le diagnosticde méningite bactérienne. »
Le jury recommande d’utiliser l’une ou l’autre des troisègles d’aide à la décision clinique aidant à différencieréningite bactérienne et virale : la règle de Hoen chez
’adulte et l’enfant, le Bacterial Meningitis Score ou leeningitest® chez l’enfant. »
xamens radiologiques [29]’imagerie cérébrale n’a en principe pas d’indication dans’exploration des méningites purulentes non compliquées de’adulte. Elle est réalisée dans les circonstances suivantes :
lors de la prise en charge initiale, avant la ponction lom-baire mais toujours après le début d’une antibiothérapieempirique (cf infra), s’il existe un œdème papillaire et/oudes signes de localisation ; du fait de l’urgence, il s’agiten général d’un scanner sans, puis avec injection ;durant l’évolution sous traitement, l’imagerie doit êtrediscutée en cas d’anomalies neurologiques persistantes(coma prolongé, hypertension intracrânienne, convul-sions, signes de localisation), de fièvre prolongée oud’anomalies du LCR persistantes ; l’IRMn est alors plussensible et souvent plus précocement positive quele scanner ; les anomalies que l’on peut rencontrersont une thrombophlébite cérébrale parfois compliquéed’infarctus veineux (angio-IRM), des empyèmes sous-duraux et extraduraux, un abcès cérébral, un infarctuspar obstruction artérielle, une méningite radiolo-gique, une ventriculite, une labyrinthite ; concernantl’hydrocéphalie et l’œdème cérébral, IRM et scannerse valent ; à noter que l’IRM est supérieure au scan-ner concernant l’analyse du tronc cérébral : c’est doncl’examen de choix durant la listériose neuroméningéeavec rhombencéphalite ;
dans les cas de méningites récidivantes (où il faut recher-cher une brèche ostéoméningée) et quand l’anamnèsepeut faire évoquer une fistule de LCR (après un trau-matisme crânien, si fuite de LCR extériorisée, aprèsstdL
J.-P. Stahl
neurochirurgie ou chirurgie oto-rhino-laryngologique[ORL]), c’est le scanner qui sera le plus performant pourmettre en évidence la solution de continuité ostéomé-ningée et en diagnostiquer l’origine (brèches congénitaleou acquise).
Quand il n’existe pas d’orientation précise, le traitementmpirique découle alors de l’analyse de l’ensemble des don-ées recueillies. En pratique, deux situations se rencontrentréquemment.
éningite aiguë avec troubles de laonscience et liquide céphalorachidien clair
uatres formes étiologiques imposent un traitementrgent : méningite listérienne, tuberculose neuroméningéet méningoencéphalite herpétique ou à VZV. Les argumentsn faveur d’une étiologie listérienne sont détaillés danses paragraphes précédents. Les arguments principaux enaveur des deux autres diagnostics sont rappelés ici.
éningite tuberculeuse [30]es arguments en faveur de la tuberculose méningée sonteux d’une tuberculose pulmonaire : un terrain à risque,es antécédents personnels ou familiaux de tuberculose,n contact avec un sujet tuberculeux, une évolution subai-uë, des signes cliniques d’atteinte basilaire et l’existence’une tuberculose extraneurologique (dans 50 à 70 % desas). L’hyponatrémie est un signe classique mais sans spécifi-ité. Le LCR révèle une pléiocytose modérée en règle entreet 1000/mm3, à prédominance lymphocytaire (dans 70 à0 % des cas) ; la glycorachie est souvent diminuée mais peuttre normale au début ; la protéinorachie est rarement nor-ale et volontiers élevée (plus de 1 g/L dans 75 % des cas).
’étude du fond d’œil peut faire le diagnostic s’il retrouvees tubercules de Bouchut. L’imagerie cérébrale est évoca-rice quand elle met en évidence une hydrocéphalie parfoisrécoce, une méningite basilaire, des images traduisant unrocessus ischémique (artérite tuberculeuse) situé préfé-entiellement au niveau des territoires vascularisés par lesrtères perforantes.
éningoencéphalite herpétique ou à virusaricelle-zona [31,32]es arguments cliniques en faveur d’une méningoencépha-ite herpétique sont un syndrome infectieux peu marqué,es signes cliniques évoquant une atteinte frontotem-orale (hallucinations auditives, olfactives ou visuelles,roubles psychiques ou phasiques). L’absence d’antécédent’herpès cutané ou de lésion cutanée simultanée ne per-et en aucune facon d’éliminer ce diagnostic. Dans le
CR, une pléiocytose modérée (5 à 1000 éléments/mm3) àrédominance nette de lymphocytes, et la présence delobules rouges sont évocatrices (caractère nécrosant de’encéphalite). La protéinorachie est peu élevée et la gly-orachie est normale. La présence d’un taux élevé d’IFNans le LCR oriente vers une étiologie virale mais n’est pas
pécifique. L’EEG peut être précocement évocateur en mon-rant des ondes lentes périodiques ou pseudopériodiquese courte périodicité à prédominance temporofrontale.’imagerie (scanner et IRM) montre des signes d’encéphalite
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Méningites aiguës
nécrosante dans la région temporofrontale. L’IRM est plusprécocement anormale et plus sensible. Le diagnostic estconfirmé par la PCR sur le LCR. Cet examen est très sensibleet spécifique (supérieur à 95 %), mais reste dépendant dusoin apporté au transport et de l’expérience du laboratoirequi traite le prélèvement.
Autres diagnosticsCauses bactériennes raresElles sont évoquées surtout devant un tableau subaigu et uncontexte épidémiologique et/ou clinique particulier : neu-rosyphilis, neurobrucellose, maladie de Lyme, rickettsioses,leptospirose neuroméningée, méningoencéphalite à Chla-mydia ou à mycoplasme.
Autres méningoencéphalites viralesElles sont relativement rares et ne relèvent pas, en règlegénérale, d’un traitement spécifique.
Causes non infectieusesIl s’agit essentiellement des affections néoplasiques, desvascularites du système nerveux central, de la maladie deBehcet et des thrombophlébites cérébrales de nature noninfectieuse.
Méningite aiguë puriforme aseptique
Cette dénomination est essentiellement employée dans lalittérature francophone pour décrire la situation, fréquenteen pratique, où le LCR est trouble, à prédominance depolynucléaires neutrophiles, mais avec un examen direct etune culture négatifs. Cette situation doit faire évoquer enpremier lieu une méningite bactérienne avec une antibio-thérapie préalable qui masque le développement bactérien.Une méningite virale au tout début peut parfois s’associer àune prédominance de polynucléaires neutrophiles non alté-rés. Mais le diagnostic différentiel principal est celui d’uneinfection bactérienne paraméningée : abcès cérébral a for-tiori s’il se rompt dans les méninges (abcès proche de laconvexité ou d’un ventricule), empyème sous-dural ou abcèsextradural, thrombophlébite septique cérébrale, sinusite,otite compliquée de mastoïdite.
Stratégie initiale et traitement
Stratégie initiale
Le plus important est la précocité du traitement, fonda-mental lors des méningites purulentes, où il a été proposéd’administrer immédiatement un antibiotique actif si leLCR était trouble lors de l’examen macroscopique. Dansle même ordre d’idée, le scanner cérébral peut être indi-qué avant la ponction lombaire, mais il ne sera réaliséqu’après injection d’une antibiothérapie empirique. Dansce cas, l’éventuelle diminution de la pertinence de l’analysedu LCR est sans commune mesure avec le risque du retard àl’antibiothérapie occasionné par le scanner, qui peut avoirdes conséquences fatales. Lorsqu’il existe un risque de délai
trop important entre le diagnostic au domicile et l’admissionà l’hôpital, il est recommandé d’injecter une dose d’unecéphalosporine de trois générations au domicile [28] : cef-triaxone 1 g en intraveineuse.1n
j
215
éningite aiguë viralel n’y a pas d’indication à un traitement antiviral spécifiqueuisque l’évolution est spontanément bénigne. Dans lesutres cas de méningites virales, le traitement symptoma-ique est suffisant pour assurer une guérison sans séquelle.l faut ajuster minutieusement les apports hydrosodés danse contexte d’un syndrome inapproprié d’hormone anti-iurétique et/ou d’un œdème cérébral. En cas de crisesonvulsives, on peut utiliser des benzodiazépines et/ou duhénobarbital. Le traitement de la fièvre repose sur le para-étamol.
Les méningites soupconnées et a fortiori confirmées (parCR dans le LCR) à HSV (le plus souvent méningoencépha-ites) ou VZV requièrent un traitement antiviral : aciclovirntraveineux, 15 mg/kg, trois fois par jour, pour une duréeinimale de dix jours [31].
éningite aiguë bactériennee traitement consiste en une antibiothérapie par voie intra-eineuse et des mesures symptomatiques. La place de laorticothérapie est essentielle en cas d’infection à pneumo-oque et à Haemophilus, plus discutable en cas d’infectionméningocoque. La recherche d’une porte d’entrée et son
raitement spécifique sont envisagés dans un second temps.’hospitalisation est obligatoire, en réanimation si la gravité’exige : troubles de la conscience, signes de localisation,éfaillance respiratoire, choc, purpura extensif ou terrainragile.
ntibiothérapie des méningites aiguësactériennes
’antibiothérapie est ici une urgence. En cas de purpuraulminans (purpura de plus de 5 mm de diamètre, exten-if) elle est immédiate, y compris débutée au domicile duatient, avant tout prélèvement (C3G 2 g en intraveineuse,f. supra). Sinon, elle est débutée aux urgences, juste aprèsa ponction lombaire, sans en attendre les résultats : 2 g’amoxicilline, de céfotaxime ou de ceftriaxone.
rincipaux antibiotiqueseux-ci sont détaillés avec leurs posologies usuellesTableau 1).
raitement empirique [28]’antibiothérapie de première intention est proposée par laonférence de consensus de la SPILF de 2008. Elle dépende la bactérie suspectée ou mise en évidence et surtoute la présence de facteurs de risque de pneumocoque deensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP).
Chez l’adulte, sur la base des données expérimentales,pidémiologiques, pharmacocinétiques et cliniques (bienue les essais cliniques traditionnels soient impossibles),e traitement de première intention est une céphalospo-ine de troisième génération (céfotaxime à la dose de00 à 300 mg/kg par jour ou ceftriaxone à la dose de 70 à
00 mg/kg par jour). L’adjonction initiale de vancomycine’est pas conseillée.Chez l’enfant (plus de trois mois), d’autant plus qu’il esteune (moins de cinq ans surtout), la probabilité élevée d’un
216 J.-P. Stahl
Tableau 1 Posologies des antibiotiques, en cas de méningite bactérienne chez l’adulte [18].
Pénicillines
Pénicilline G 20 à 24 millions d’unités/j en six injectionsintraveineuses
Amoxicilline 150 à 200 mg/kg par jour en quatre à six injectionsintraveineuses (jusqu’à 300 mg/kg dans certainescirconstances)
Oxacilline 9 à 12 g/j en six injections intraveineusesAztréonam 6 g/j en quatre injections intraveineuses
CéphalosporinesCéfotaxime 150 à 200 mg/kg en quatre à six injections intraveineuses
(jusqu’à 300 mg/kg dans certaines circonstances)Ceftriaxone 70 à 100 mg/kg par jour en une à deux injections
intraveineusesCeftazidime 6 à 12 g/j en trois injections intraveineuses
AminosidesGentamicine 3 à 6 mg/kg par jour intraveineuxAmikacine 15 mg/kg par jour intraveineux
Autres antibiotiquesMéropénem 2 g × 3/jour intraveineuxMoxifloxacine 400 mg une fois/jour intraveineuxCotrimoxazole 6 à 8 ampoules/j en quatre injections intraveineusesVancomycine 40 mg/kg par jour en quatre injections intraveineuses
de une heure ou en continu après une dose de charge de15 mg/kg
Rifampicine 20 à 30 mg/kg par jour en deux injections intraveineusesFosfomycine 200 mg/kg par jour en quatre injections intraveineusesChloramphénicol 4 à 6 g/j en quatre injections intraveineusesMétronidazole 2 g/j en deux à quatre injections intraveineusesLinézolide 600 mg × 2/jour intraveineuses
Antibiotiques par voie intrathécale/intraventriculaireGentamicine 10—20 mg/24 hTobramycine 10—20 mg/24 hAmikacine 20—50 mg/24 hVancomycine 10—50 mg/24 h
Plte
TLttsdts
l•
•
•
rsdédc
Amphotéricine B
SDP et la possibilité, même faible depuis la vaccination, de’Hæmophilus conduisent à proposer une céphalosporine deroisième génération. L’adjonction initiale de vancomycinen cas de suspicion de pneumocoque est systématique.
raitement selon germes isolés [33]e traitement initial est ensuite réévalué selon les résul-ats définitifs des prélèvements à visée microbiologique,out particulièrement en cas d’infection à pneumocoque :ensibilité à la pénicilline G par la technique du disque’oxacilline et CMI des bétalactamines. Une seconde ponc-ion lombaire à 48 heures de traitement, n’est indiquée quei l’évolution clinique n’est pas satisfaisante.
Si l’évolution est favorable, l’attitude est fonction de’étude des CMI à l’amoxicilline et aux céphalosporines :
CMI inférieure ou égale à 0,5 mg/L à l’amoxicilline : retourà l’amoxicilline ;
lCgv
0,5—1 mg/24 h
CMI supérieure à 0,5 mg/L à l’amoxicilline mais supérieurà 0,5 mg/L aux céphalosporines de troisième génération :céfotaxime ou ceftriaxone ;CMI supérieure à 0,5 mg/L aux céphalosporines detroisième génération : céfotaxime ou ceftriaxonefortes doses + vancomycine ; alternative : vancomy-cine + rifampicine.
Si l’évolution est défavorable, l’analyse de l’échecepose sur un examen clinique détaillé, les données d’uneeconde ponction lombaire avec nouvelle déterminationes CMI, un dosage des antibiotiques dans le LCR etventuellement des données d’imagerie. En cas de besoin’optimisation du traitement antibiotique, les autres molé-ules disponibles [33] sont le méropénème, la rifampicine,
a fosfomycine. Pour les souches de pneumocoque ayant uneMI supérieure à 2 mg/L aux céphalosporines de troisièmeénération, l’intérêt de celles-ci est limité et l’associationancomycine et rifampicine pourrait être proposée. Un avis
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Méningites aiguës
spécialisé est de toute facon toujours nécessaire dans cescas.
Traitement symptomatiqueIl est particulièrement important dans les formes graves deméningites bactériennes, en réanimation.
La ventilation mécanique après intubation orotrachéaleest indiquée en cas de coma profond et/ou de détresse res-piratoire. La voie nasotrachéale est contre-indiquée dans lesméningites.
Il faut traiter l’œdème cérébral et l’hypertension intra-crânienne selon les modalités habituelles. Le traitementanticonvulsivant repose sur les benzodiazépines et le phé-nobarbital. La prise en charge d’un état de choc septique,notamment dans le cas du purpura fulminans, passe toutd’abord par la restauration de l’hypovolémie, puis, enl’absence de réponse au remplissage vasculaire, par lescatécholamines, en s’aidant souvent du cathétérisme droit.L’équilibre hydroélectrolytique doit être assuré en prenantgarde à maintenir la natrémie autour de 140 mmol/L et enoptimisant la glycémie. Le contrôle de l’hyperthermie passepar le paracétamol en intraveineuse et les mesures sympto-matiques.
En cas de purpura, il faut entourer quelques plaques pur-puriques et quelques zones de peau saine afin de surveillerl’extension des lésions.
Place de la corticothérapieChez l’enfant, les études cliniques montrent que lacorticothérapie (dexaméthasone en intraveineuse) admi-nistrée précocement (au mieux avant la première dosed’antibiotique) est efficace dans les méningites à Hæmo-philus, en réduisant les séquelles neurologiques et auditives[34,35]. En conséquence, la corticothérapie est indiquéedans les méningites à Hæmophilus à la posologie de0,15 mg/kg de dexaméthasone en intraveineuse toutes lessix heures pendant les deux à quatre premiers jours.
Chez l’adulte, l’efficacité de la corticothérapie a étédémontrée dans les méningites à pneumocoque présentantun score de Gasgow entre 8 et 11 [36]. La dexaméthasoneest alors proposée à la posologie de 8 mg toutes les sixheures pendant 48 heures, la première dose étant admi-nistrée avant ou au moment de la première administrationd’antibiotiques. Ces données doivent être nuancées par lerisque de diminution du passage intrathécal de certainsantibiotiques du fait de la diminution de l’inflammationméningée. Cette diminution est particulièrement marquéedans le cas de la vancomycine et contrebalance l’intérêtéventuel de la corticothérapie en cas de méningite grave àPSDP. Dans ce cas, l’association céphalosporine de troisièmegénération et rifampicine est un schéma à privilégier.
La porte d’entrée ORLSi la méningite évolue favorablement sous traitement, laporte d’entrée guérit habituellement elle aussi et ne néces-site pas de geste chirurgical. En cas d’évolution défavorable,il faut intervenir sur le foyer. En cas de brèche ostéo-
dure-mérienne, un geste chirurgical de fermeture doit êtrediscuté avec les spécialistes. S’il s’agit d’une brèche aprèschirurgie d’un neurinome ou de l’oreille moyenne, la règleest la chirurgie. S’il s’agit d’une brèche de l’étage antérieur,217
’option chirurgicale est choisie si la rhinorrhée persiste enas de première méningite, ou dans la grande majorité desas lorsqu’il s’agit de méningites récurrentes.
rophylaxie autour d’un cas et déclaration
n cas de méningite à méningocoque
a déclaration est obligatoire. Elle déclenche la procéduree santé publique à la recherche des sujets contacts et leursventuels traitements et vaccinations.
es sujets contactsls sont définis par une circulaire DGS [37] :
entourage proche :◦ milieu familial : personnes vivant ou gardées sous le
même toit,◦ garde à domicile : personnes vivant ou gardées sous le
même toit,◦ milieu extrafamilial : flirt, amis intimes ;collectivité d’enfants :◦ structure de garde pour jeunes enfants (crèches, haltes
garderies, . . .) : enfants et personnels de la même sec-tion,
◦ centre de loisirs, activités périscolaires : amis intimes,enfants ayant fait la sieste dans la même chambre,
◦ centres ou camps de vacances : amis intimes, enfantsayant dormi dans la même chambre, voisins de réfec-toire, enfants et personnels ayant partagé les mêmesactivités ;
milieu scolaire et autres structures apparentées :◦ école maternelle : amis intimes, tous les enfants et per-
sonnels de la classe,◦ école élémentaire, collège, lycée, internat : amis
intimes, voisins de classe, personnes ayant dormi dansla même chambre,
◦ université, amis intimes ;situations impliquant des contacts potentiellement conta-minants :◦ prise en charge médicale d’un malade : personnes ayant
réalisé le bouche à bouche, une intubation ou uneaspiration endotrachéale sans masque de protectionavant le début du traitement antibiotique du maladeet jusqu’à la première prise d’un antibiotique efficacesur le portage,
◦ sports : partenaire(s) du malade (uniquement si le sportpratiqué implique des contacts physiques prolongés enface à face : judo, rugby, lutte),
◦ soirée dansante, boîte de nuit : personnes ayant eu descontacts intimes avec le malade (en plus du flirt ou desamis intimes déjà identifiés),
◦ voyage (avion, bus, train) : personne ayant pris encharge le malade pendant le voyage, personnes identi-fiées comme ayant pu être exposées aux sécrétions dumalade,
◦ milieu professionnel : pas d’indication spécifique,◦ institutions : personnes partageant la même chambre,◦ milieu carcéral : amis intimes, personnes partageant la
même cellule.
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Les sujets contacts ne sont retenus pour une antibio-rophylaxie que si le contact a eu lieu dans les dix joursrécédents de diagnostic.
’antibiothérapie’antibiotique administré de facon prophylactique pendanteux jours est la rifampicine :adulte : 600 mg, deux fois par jour ;nourrisson et enfant (un mois à 15 ans) : 10 mg/kg (sansdépasser 600 mg), deux fois par jour ;nouveau-né (moins de un mois) : 5 mg/kg, deux fois parjour ;femme enceinte : la rifampicine est possible. Si la rifam-picine est utilisée dans les trois à quatre jours précédantl’accouchement, des troubles de la coagulation peuventapparaître chez le nouveau-né. Afin de prévenir leurapparition, une dose de 0,5 à 1 mg de vitamine K1 doitêtre administrée par voie injectable (IM ou IV lente) aunouveau-né dès la naissance ;jeunes filles et femmes en âge de procréer : du fait d’unediminution de l’efficacité de contraceptifs oraux par larifampicine lorsque les deux médicaments sont associés,une contraception de type mécanique doit être envisagéependant la durée du traitement par rifampicine ainsi quependant la semaine qui suit, surtout si le contraceptif oralhabituel est micro-dosé.
En cas d’impossibilité de prescription de la rifampicine :ceftriaxone par voie injectable, en dose unique ;adulte : injection unique de 250 mg ;enfant, nourrisson, nouveau-né : injection unique de125 mg.
ou :ciprofloxacine par voie orale, en dose unique ;adulte : dose unique de 500 mg ;enfant : dose unique de 20 mg/kg (sans dépasser 500 mg).
Le traitement curatif de la méningite par la ceftriaxoneupprime le portage rhinopharyngé : dans ce cas le patiente recoit pas d’antibiotique prophylactique en sus de sonraitement. En revanche, un traitement par amoxicillinee supprime pas le portage et une prescription prophylac-ique est alors nécessaire à la suite du traitement curatif.’éviction scolaire des sujets contacts n’est pas indiquée, deême que la désinfection des locaux.
a vaccinationa vaccination autour d’un cas d’infection invasive
méningocoque est indiquée en complément de’antibioprophylaxie lorsque la souche responsable duas est d’un sérogroupe contre lequel existe un vaccin :ctuellement vaccin conjugué C, ou tétravalent conjugué/C/Y/W135 ou vaccin non conjugué bivalent A + C.
La raison d’une telle adjonction vaccinale est que la sur-enue d’un cas indique qu’une souche pathogène circule.algré l’antibioprophylaxie, il existe un risque de réintro-uction de cette souche dans la communauté de vie du
as index. Ainsi la vaccination est proposée (même danse cas où le malade est décédé) aux sujets contacts qui seetrouvent de facon régulière et répétée dans son entourageroche (c’est-à-dire sa communauté de vie : en particulierdtLn
J.-P. Stahl
a famille et les personnes vivant sous le même toit ainsiue les amis, les voisins de classe, etc.). Compte tenu dea durée nécessaire à l’acquisition de l’immunité (environix jours) par la vaccination anti-méningococcique, la vac-ination doit être réalisée le plus rapidement possible aprèsonnaissance du sérogroupe et dans un délai fixé, pour desaisons pratiques et en l’absence de données scientifique-ent validées, à dix jours après le dernier contact avec le
as index pendant sa période de contagiosité. Au-delà de ceélai, il n’y a plus lieu de vacciner du fait d’un retour à univeau de risque équivalent à celui en population générale.
es méningites à pneumocoque
lles ne sont pas à déclaration obligatoire. Il n’y a pas lieue prescrire une antibioprophylaxie dans l’entourage d’unas.
es méningites à Haemophilus
lles peuvent être prévenues par la vaccination Hib. Il’y a pas lieu de prescrire une antibioprophylaxie dans’entourage d’un cas. Elles ne sont pas à déclaration obli-atoire.
es méningites à Listeria
lles sont à déclaration obligatoire. Il n’existe pas deaccin. La prévention collective repose sur la réglementa-ion alimentaire, la prévention individuelle sur les mesures’hygiène alimentaire simples. Il n’y a pas d’indication’antibioprophylaxie.
volution
éningite aiguë d’origine virale
uand il s’agit d’une méningite isolée, l’évolution est favo-able sans séquelles. Il n’y a pas d’indication à une ponctionombaire (PL) de contrôle.
éningite aiguë bactérienne
volution favorable sous traitement’est la règle générale si le traitement est adéquat et pré-oce. S’il n’existe pas initialement de facteurs de gravité, laégression des signes cliniques est constatée en deux à cinqours (notamment apyrexie). Dans ces cas, si la première PLisolé le germe et qu’il est normalement sensible aux anti-iotiques, il n’y a pas d’indication à une deuxième PL ou àne imagerie cérébrale.
volution défavorable sous traitement et rechutes’est un diagnostic clinique le plus souvent corroboré parne seconde analyse du LCR. Schématiquement, il faut alors
iscuter et explorer plusieurs éventualités : inadaptation duraitement (dose, durée, résistances, faible passage dans leCR), persistance de la porte d’entrée infectieuse, immu-odépression, présence d’une brèche ostéoméningée.
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Méningites aiguës
Complications neurologiquesLeur fréquence est estimée à environ 10 à 15 % chez l’adulteatteint de méningite purulente [38]. L’hydrocéphalie aiguë,qu’elle résulte de troubles de la résorption du LCR du fait desphénomènes inflammatoires ou plus rarement d’une sténosede l’aqueduc de Sylvius par ventriculite, est une indicationà la dérivation ventriculaire en urgence en raison du risqued’engagement.
Les abcès cérébraux et les empyèmes, en l’absence d’uneinfection ORL ou d’une endocardite gauche, peuvent trèsrarement compliquer directement une méningite purulente.En revanche, près de 40 % des empyèmes sous- ou extradu-raux s’accompagnent d’une méningite.
Mortalité et facteurs pronostiquesLa mortalité des méningites purulentes est variable selonles germes : 5 à 10 % pour H. influenzæ [39], 5 à 10 % pourle méningocoque [10], 15 à 20 % pour le pneumocoque [40],enfin de 25 à 30 % pour Listeria [13].
Les principaux facteurs pronostiques du décès chezl’adulte ayant une méningite aiguë bactérienne sont l’âgesupérieur à 60 ans, un coma à l’admission et les crisesconvulsives durant les 24 premières heures. Concernant lesméningococcémies, une large étude récente isolait en ana-lyse multivariée l’âge supérieur à 60 ans, l’existence d’unehémorragie clinique spontanée et la présence de signesde localisation comme facteurs pronostiques du décès ;et l’administration d’une antibiothérapie efficace avantl’admission comme un facteur protecteur [41]. L’existenced’un état de choc, a fortiori dans le cadre d’un purpurafulminans, est à l’évidence un facteur de mauvais pronos-tic. La mortalité du purpura fulminans varie de 35 à 54 %[10].
Concernant les méningites à pneumocoque, on retrouveles facteurs pronostiques classiques (âge et état neurolo-gique initial), mais il ne semble pas que la diminution desensibilité à la pénicilline soit un facteur de mauvais pro-nostic [40].
Prévention
Il existe des vaccinations [42] recommandées chez l’enfant :Haemophilus et pneumocoque (13 valences) dès le deuxièmemois, Méningocoque C (et bientôt B) entre le 12e et le 24e
mois. La vaccination antiméningocoque C donne lieu à unrattrapage jusqu’à l’âge de 24 ans, et pour les professions desanté. La vaccination contre quatre sérotypes de méningo-coques (Vaccin tétravalent A, C, Y, W135) est recommandée,quel que soit l’âge, pour le voyageur qui souhaite se rendreen pays d’endémie. Elle est obligatoire pour les pèlerins quisouhaitent se rendre à La Mecque.
Le vaccin antipneumococcique polyosidique à 23 valencesest actuellement recommandé chez l’adulte à risque [42],
mais il devrait très prochainement être remplacé ou com-plété par le vaccin conjugué à 13 valences, en raison desa possibilité d’un effet rappel et de son efficacité sur leportage.[
219
onclusion
es causes des méningites aiguës sont nombreuses etiverses. Le traitement des méningites bactériennes estne urgence absolue. La progression des résistances bac-ériennes, notamment chez le pneumocoque et plusécemment chez le méningocoque, impose une surveillanceonstante afin de réévaluer les recommandations [28,43] dèsue nécessaire.
éclaration d’intérêts
’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.
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