Meningitis Bacteriana v1 2008

Guía_ABE_Meningitis bacteriana (v.1/2008) 1 / 8

Meningitis bacteriana

Carmen Garrido Colino [[email protected]].

Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Gregorio Marañón [Servicio Madrileño de Salud, Área 1]. Madrid.

Fecha de actualización: 06/02/2008 Guía_ABE_Meningitis bacteriana (v.1/2008)

Cita sugerida: Garrido Colino C. Meningitis bacteriana (v.1/2008). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico. [en línea] [actualizado el 06/2/2008; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://infodoctor.org/gipi/

Introducción

La meningitis se define como la inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal. Estas membranas forman el espacio subaracnoideo por el que fluye el líquido cefalorraquídeo (LCR). La meningitis bacteriana en niños es el resultado del paso de microorganismos tras la colonización de la nasofaringe o desde las secreciones genitales de la madre, al torrente sanguíneo, donde tras multiplicarse y atravesar la barrera hematoencefálica desencadenan en el espacio subaracnoideo un proceso inflamatorio. También puede producirse tras inoculación directa.

La incidencia de la meningitis bacteriana es aproximadamente de 2-5 casos por 100.000 personas/año en países desarrollados y es hasta 10 veces mayor en países en vías de desarrollo. A pesar de los avances en el abordaje terapéutico de esta enfermedad, la mortalidad se sitúa aproximadamente en el 10% y las secuelas se observan hasta en un 40%.

Puntos clave para el diagnóstico y el tratamiento

La etiología de la meningitis bacteriana en niños está claramente relacionada con la edad del niño y con factores de riesgo asociados.

Los agentes etiológicos prevalentes han cambiado como resultado del uso de nuevas vacunas. La incidencia de meningitis por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) ha disminuido más del 99% en aquellos países donde se vacuna de forma sistemática, entre los que se incluye España. Asimismo, el uso de vacuna conjugada heptavalente frente a Streptococcus pneumoniae y de las vacunas frente a Neisseria meningitidis serogrupo C son responsables del descenso de estos agentes.

El empleo de vacunas conjugadas es crucial en la prevención de la meningitis bacteriana. En la actualidad están en fase experimental avanzada nuevas vacunas frente a N. meningitidis serogrupo B.

Otro cambio importante en el abordaje terapéutico de la meningitis bacteriana se debe a la elevada prevalencia de resistencias a antibióticos, particularmente en el caso del S. pneumoniae.

El inicio precoz del tratamiento antibiótico adecuado es fundamental para conseguir la curación y evitar la aparición de secuelas.

Microorganismos causales (../..)

Edad Frecuentes Menos frecuentes

Neonato Estreptococo grupo B (EGB) Bacilos entéricos gramnegativos: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter y Salmonella

Listeria monocytogenes, Enterobacter sp, Citrobacter sp1

Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [2008]


Microorganismos causales (../..)

Edad Frecuentes Menos frecuentes

Lactantes y niños < 5 años S. pneumoniae, N. meningitidis H. influenzae tipo b

Niños ≥ 5 años y adolescentes S. pneumoniae, N. meningitidis

Factores de riesgo Microorganismo

Niños con inmunodeficiencias: déficit de inmunoglobulinas y VIH

S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b

Déficit de complemento N. meningitidis

Déficit de linfocitos T, trasplante de órganos sólidos L. monocytogenes

Asplenia (anatómica o funcional) S. pneumoniae, N. meningitidis, Salmonella sp.

Fístulas óticas e implantes cocleares S. pneumoniae

Válvulas de derivación ventrículo-peritoneal

Staphylococcus, S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b, Pseudomonas aeruginosa

Mielomeningocele o sinus con trayecto Staphylococcus, bacilos entéricos

Heridas penetrantes en cráneo o neurocirugía S. aureus, patógenos nosocomiales

Estudios complementarios2

Indicados en la evaluación inicial Indicados en situaciones especiales

Laboratorio Hemograma, estudio de coagulación Bioquímica básica PrCR LCR: bioquímica, citología

Procalcitonina3

Microbiología Hemocultivo LCR: cultivo para bacterias, tinción Gram4

LCR: PCR5 para virus y bacterias, detección de antígenos6 de Hib, neumococo y meningococo

Imagen TC7

Otras pruebas Fondo de ojo Medir presión de apertura del LCR



Sospecha de meningitis bacteriana. Algoritmo

AP: atención primaria. IV: vía intravenosa. LCR: líquido cefalorraquídeo. PL: punción lumbar. SNC: sistema nervioso central. TC: tomografía computerizada.



LCR: datos sugestivos de meningitis bacteriana

Presión de apertura > 200 mm H2O Aspecto turbio Leucocitos8 > 1.000/ml Glucosa < 40 mg/dl (con razón glucosa en plasma/LCR ≤ 0,6 en neonatos y ≤ 0,4 en mayores de 2 meses) Proteínas aumentadas (media de 100-200 mg/dl)

Tratamiento antimicrobiano empírico y otros tratamientos farmacológicos9

Edad / factores de riesgo Tratamiento de elección Alternativas

Meningitis precoz Ampicilina + cefotaxima Ampicilina + aminoglucósido < 1 mes

Meningitis tardía Vancomicina + cefotaxima Vancomicina + ceftazidima

1 a 23 meses Vancomicina + cefotaxima + dexametasona

Vancomicina + ceftriaxona10 + dexametasona

≥ 2 años Vancomicina + cefotaxima + dexametasona

Vancomicina + ceftriaxona + dexametasona

Herida craneal penetrante, neurocirugía previa, portador de válvula de derivación

Vancomicina + cefepima Vancomicina + ceftazidima Vancomicina + meropenem

Duración del tratamiento antibiótico

Agente causal Duración recomendada (días)

Neisseria meningitidis 7

Haemophilus influenzae tipo b 7

StreptococcusBpneumoniae 10-14

Streptococcus agalactiae (EGB) 14-21

Bacilos aerobios gramnegativos 21

Listeria monocytogenes ≥21



Dosis de fármacos para el tratamiento de meningitis bacteriana

Neonatos Fármacos11

0 - 7 días 8 - 28 días

Lactantes y niños

Amikacina12 15-20 mg/kg/día (2) 20-30 mg/kg/día (3) 20-30 mg/kg/día (1-3)

Ampicilina 150 mg/kg/día (3) 200 mg/kg/día (3-4) 200-300 mg/kg/día (4)

Cefepima 100-150 mg/kg/día (3)

Cefotaxima 100-150 mg/kg/día (2-3) 150-200 mg/kg/día (3-4) 200-300 mg/kg/día (3-4)

Ceftazidima 100-150 mg/kg/día (2-3) 150 mg/kg/día (3) 150 mg/kg/día (3)

Ceftriaxona 75-100 mg/kg/día (1-2)

Cloramfenicol 25 mg/kg/día (1) 50 mg/kg/día (1-2) 75-100 mg/kg/día (4)

Cloxacilina 50-75 mg/kg/día (4) 75-100 mg/kg/día (4) 50-100 mg/kg/día (4)

Gentamicina13 5 mg/kg/día (2) 7,5 mg/kg/día (3) 7,5 mg/kg/día (1-3)

Meropenem 120 mg/kg/día (3)

Penicilina G 150.000 UI/kg/día (2-3) 200.000 UI/kg/día (3-4) 300.000 UI/kg/día (4-6)

Rifampicina (VO) 10-20 mg/kg/día (2) 10-20 mg/kg/día (1-2)

Tobramicina 5 mg/kg/día (2) 7,5 mg/kg/día (3) 7,5 mg/kg/día (1-3)

TMP-SMX 10-20 mg/kg/día (2-4)

Vancomicina14 20-30 mg/kg/día (2-3) 30-45 mg/kg/día (3-4) 60 mg/kg/día (4)

Dexametasona15 0,6 mg/kg/día (4)

Vía IV. Dosis/kg/día (número dosis al día)

Ver más información sobre dosificación de antibióticos (por ej. dosis máxima diaria) en www.infodoctor.org/gipi/guia_abe/guia_abe.htm



Elección del antibiótico según el agente aislado

Agente Antibiótico de elección Alternativa

< 0,1 μg/ml Penicilina G, ampicilina Cefotaxima, cloranfenicol Neisseria meningitidis

CMI Penicilina

0,1-1 μg/ml Cefotaxima Cloranfenicol, fluoroquinolona, meropenem

< 0,1 μg/ml Penicilina G, ampicilina Cefotaxima, cloranfenicol

0,1-1 μg/ml Cefotaxima Cefepima, meropenem

CMI Penicilina

> 2 μg/ml Vancomicina + cefotaxima Fluoroquinolona

Streptococcus pneumoniae

CMI Cefotaxima: > 1 μg/ml Vancomicina + cefotaxima Fluoroquinolona

Listeria monocytogenes Ampicilina, penicilina G TMP-SMX, meropenem

Streptococcus agalactiae (EGB) Ampicilina, penicilina G Cefotaxima

Escherichia coli Cefotaxima Fluoroquinolona, meropenem

Otras enterobacterias Cefotaxima TMP-SMX, ampicilina

Pseudomonas Cefepima, ceftazidima Ciprofloxacino, meropenem

Betalactamasa negativo Ampicilina Cefotaxima, cefepima, cloranfenicol, fluoroquinolona

Haemophilus influenzae tipo b

Betalactamasa positivo Cefotaxima Cefepima,cloranfenicol, fluoroquinolona

Meticilin-sensible Cloxacilina Vancomicina, meropenem Staphylococcus aureus

Meticilin-resistente Vancomicina TMP-SMX, linezolid

Sensible a ampicilina Ampicilina + gentamicina

Resistente a ampicilina Vancomicina + gentamicina

Enterococcus sp

Resistente a ampicilina y vancomicina

Linezolid

La cefotaxima puede sustituirse por ceftriaxona, excepto en neonatos

¿Cuándo está indicado repetir la punción lumbar?

Neonatos con meningitis por bacilos gramnegativos En meningitis por bacilos entéricos gramnegativos En meningitis por S. pneumoniae resistente Falta de respuesta, tras 48 horas de tratamiento antibiótico adecuado



Indicaciones de vacunación después de una meningitis bacteriana

Agente Recomendaciones

Haemophilus influenzae tipo b

Iniciar vacunación 1 mes después del episodio de meningitis en:

Niños < 2 años no vacunados o con vacunación incompleta Niños mayores de 2 años no requieren vacunación

Se aconseja estudio inmunológico en niños que hayan recibido 2 ó más dosis de vacuna previas a padecer meningitis

Streptococcus pneumoniae

Completar la vacunación con las dosis correspondientes según edad, con vacuna conjugada heptavalente y si está indicada con vacuna polisacárida 23-valente

Neisseria meningitidis

Se recomienda vacunar a los contactos si no lo estaban previamente, tras un caso de meningitis por N. meningitidis del serotipo C

Profilaxis en contactos

Ver “Meningitis bacteriana (profilaxis de contactos)” en www.infodoctor.org/gipi/guia_abe/guia_abe.htm

Referencias bibliográficas

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Goldwater PN. Cefotaxime and ceftriaxone cerebrospinal fluid levels during treatment of bacterial meningitis in children. Int J Antimicrobial Agent. 2005;26:408-11.

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Sáez-Llorens X, McCracken GH. Glycerol and Bacterial Meningitis. CID. 2007:45:1287-9.

Sinner SW, Tunkel AR. Antimicrobial agents in the treatment of bacterial meningitis. Infect Dis Clin N Am. 2004;18:581-602.

Thompson MJ, Ninis N, Perera R, et al. Clinical recognition of meningococcal disease in children and adolescents. Lancet. 2006;367(4):397-403.

Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID. 2004:39(1):1267-84.

Abreviaturas: CMI: concentración inhibitoria mínima. EGB: estreptococo grupo B. Hib: Haemophilus influenzae tipo b. IM: vía intramuscular. IV: vía intravenosa. LCR: líquido cefalorraquídeo. PL: punción lumbar. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. PrCR: proteína C reactiva. SNC: sistema nervioso central. TC: tomografía computerizada. TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. VO: vía oral.



Notas aclaratorias16

1 La meningitis por Citrobacter koseri se asocia con frecuencia a abscesos cerebrales. 2 Las manifestaciones clínicas pueden ser muy sutiles en niños: fiebre aislada, irritabilidad, letargo, rechazo de la alimentación. Los signos de irritación meníngea aparecen en menos del 50% de los casos y no son específicos de meningitis. 3 Si está disponible. En niños mayores de 3 meses, valores mayores de 5,0 μg/dl tienen una especificidad de 100% y una sensibilidad del 94% para discriminar meningitis bacteriana de la de origen viral. 4 Tinción Gram: útil en el 60-90% de los casos si no han recibido antibióticos antes. 5 En niños que han recibido antibióticos previos a la PL y tienen tinción Gram y cultivo negativos. 6 Aunque muchos autores recomiendan la realización de pruebas de látex para la detección de antígenos bacterianos cuando se han administrado antibióticos previos a la PL, la especificidad no es buena, detectando pocos casos de bacterias que no se aíslan en los cultivos. Las técnicas de PCR, más sensibles, son de utilidad en estos casos. 7 TC previo a la PL si: antecedente de intervención neuroquirúrgica reciente, focalidad neurológica, portador de válvula de derivación ventrículo-peritoneal, edema de papila en el fondo de ojo, inmunodepresión. 8 En algunos casos, cuando la PL se realiza muy al inicio de la enfermedad el recuento de leucocitos puede ser inferior y encontrar predominio de linfocitos. Concentraciones bajas de glucosa se correlacionan en muchos estudios con mayor riesgo de secuelas auditivas. 9 El retraso en el inicio del tratamiento puede aumentar la morbimortalidad. 10 Algunos autores aconsejan asociar rifampicina al uso de vancomicina si se sospecha o confirma S. pneumoniae resistente. 11 Los factores a tener en cuenta al seleccionar un antibiótico son su actividad frente al patógeno y su capacidad para penetrar en el LCR. Algunos estudios experimentales sugieren que una rápida curación es posible si la concentración del antibiótico en el LCR se sitúa entre 10-30 veces la concentración mínima bactericida para una determinada bacteria. 12 Dosis menores son recomendables en neonatos con peso inferior a 2.000 g. 13 Precisan monitorizar los niveles plasmáticos (pico y valle). 14 Mantener concentraciones en suero de 15-20 μg/ml. 15 Algunos estudios en niños han demostrado que el uso de la dexametasona reduce la inflamación y las secuelas auditivas y neurológicas. Estos beneficios son claros en la meningitis por Hib; en la meningitis por neumococo la evidencia es menor ya que puede disminuir la penetración de antibiótico en LCR impidiendo la erradicación de neumococos con alta resistencia y el uso debe sopesarse. Si se administra debe hacerse antes o junto a la primera dosis de antibiótico. 16

Notas: la Guía ABE se actualiza al menos una vez al año. Próxima revisión prevista en 2009. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.

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[©] Guía_ABE, 2008. ISBN: 978-84-95028-75-4

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