MeningococcemiaGinel Mesa 09-0470

Arnold Quiroz 09-0550

Minerva Sofía Ramírez 09-0552

Vieusseux 1805 – Meningitis Cerebroespinal

Mortalidad no menor al 5-10% inclusive en pocas horas.

La meningitis está presente en un 30-50% de los casos, 7-10% solo presentan septicemia y un 40% tiene meningitis +

septicemia.

La persistencia se debe al gran porcentaje de portadores y

a la dinámica de transmisión de la bacteria. Aprox. 500 millones de personas en el mundo son portadores de N. meningitidis en la nasofaringe.

Introducción

El genero Neisseria contiene dos especies causantes de importante enfermedad en el ser humano: Neisseria meningitidisy Neisseria gonorreae.

Neisseria meningitidis, el agente causal más común de meningitis bacteriana en el mundo occidental y más específicamente de la meningococcemia, es un diplococo

gramnegativo de menos de 1μ de diámetro, oxidasa y catalasa +Son organismos aerobios y anaerobios facultativos por lo que su hábitat natural y único es la faringe humana.

Se han identificado 13 serogrupos, siendo los principales: A,B, C, W-135 e Y.

Etiología

Los grupos A, B y C producen la mayoría de los casos a escala mundial

Grupos B y C - principales causantes de la enfermedad en Europa, Canadá y Estados Unidos

Grupos A y C - predominan en Asia y África.

Los meningococos del grupo B causan habitualmente

enfermedad esporádica mientras que los del

serogrupo C tienden a causar brotes epidémicos

Epidemiología

85-90% de EM

La incidencia de la enfermedad es máxima en los

lactantes de 3-12 meses de edad y continua siendo

muy alta hasta los 3 años.

A partir de los 20 años, la mayoría de la población esta inmunológicamente madura frente a N. meningitidis.

De acuerdo a casos reportados en el año 1996 en nuestro país, la tasa de afectados por enfermedad meningocócica

< 1.8 /100,000 habitantes, lo cual, según organismos internacionales es considerado de baja endemicidad.

Epidemiología

Para el año 1997 la mortalidad había aumentado con respecto al año 1996 siendo la Neisseria meningitidisdel tipo C la que se aisló con mayor frecuencia

No hubo un patrón estacional definido para la aparición de la enfermedad meningocócica y el sexo masculino estuvo más afectado (razón 2:1)

La presentación clínica más frecuente en estos pacientes fue meningitis en un 61% de los casos, en segundo lugar estuvo el cuadro de septicemia (26%) y en un 13% se presentaban con meningitis + septicemia.

Epidemiología - RD

En el año 1997 en la República Dominicana se estableció una alerta epidemiológica -> posible brote de enfermedad meningocócica.

El boletín epidemiológico de la 12va semana del año 2012 emitido por el Ministerio de Salud Pública reportó dos casos confirmados de Neisseria Meningitidis B, ambos residentes en Santo Domingo Este

Niña de 3 años que inicia síntomas el 18-03-2012 de fiebre, cefalea vómitos y convulsiones †

Niño de 4 años, con inicio de síntomas el 20-3-2012 presentando fiebre, cefalea, vómitos y signos meníngeos.

Durante el 2012 hasta la semana 12 se han notificado siete casos probables de enfermedad Meningocócica, cuatro de ellas defunciones.

Epidemiología - RD

Modo de transmisión

Puerta usual de entrada: orofaringe.

Período de incubación: 4 días.

No hay reservorios animales.

Difícilmente transmisible por fómites.

10-20% de la población es portador asintomático.

Factores de virulencia

Cápsula de polisacáridos: su rol es proteger a la bacteria de la respuesta inflamatoria, de la activación del complemento y de la fagocitosis.

- Capsula del serogrupo B: no antigénica, formada por ac. Siálico

* Pili: su principal rol es de promover la adhesión celular, proporcionar resistencia a la destrucción mediada por neutrófilos. Su receptor es la proteína CD46.

Cont.

Proteínas Opa y Opc: proteínas que intervienen en la adhesión e invasión epitelial, endotelial y a los polimorfonucleares, a través del CD66 y proteoglicanos de la superficie celular.

Porinas: transporte de nutrientes y desechos, inhiben la degranulación de los neutrófilos y resistencia a la destrucción mediada por el complemento.

Cont.

Proteasa IgA1: degrada el anticuerpo del mismo nombre, el cual se encuentra sobre la superficie mucosa.

Endotoxina: responsable por las manifestaciones locales y sistémicas de la meningococemia.

Patogenia de meningococemia

Adhesión al epitelio de la

faringe

Entrada a la submucosa

Paso a la circulación sistémica

Multiplicación bacteriana y liberación de endotoxina

Liberación de prostaglandinas,

citocinas y radicales

Lesión vascular conllevando a una

vasculitis generalizada

Liberación de factor tisular por el daño

vascular

Estado Protrombótico o

incluso CID

Afectación multiorgánica

y shock

Patogenia de la meningitis

Bacteriemia

Paso de la BHEMultiplicación

en el LCR

Liberación de endotoxinas

Respuesta inflamatoria

Inflamación de las

leptomeninges

Solo las cepas virulentas son capaces de producir la enfermedad.

La ausencia de anticuerpos IgM e IgG en personas con colonización nasofaríngea se asocia al desarrollo de la enfermedad.

-Esto incluye: esplectomizados o asplenia funcional.

Personas que tengan déficit del sistema de complemento.

La colonización de cepas no patógenas de N. meningitidis, de N. lactamica pueden producir anticuerpos protectores. Al igual que en infectados por B. plumilus y E. coli.

Cuadro Clínico

En el 40-50% de los casos esta precedido o se acompaña de un catarro.

Cuadro Clínico

Meningococcemia

Hemocultivos positivos o no

Lesiones hemorrágicas de la piel y mucosas

Maculares

Maculopapulares

Petequiales

Cuadro clínico.

Pacientes graves que sobreviven: lesiones pueden evolucionar a zonas de necrosis cicatrices injertos cutáneos.

Cuadro clínico

Benigna

Aguda

Crónica Fulminante

Cuadro Clínico

M. BenignaBacteriemia inaparente o bacteriemia autolimitada

Menos frecuente (5%)

Principalmente en niños pequeños y jóvenes

Cuadro febril agudo y autolimitado

Hemocultivos son positivos

Recurre durante días o semanas

M. AgudaSe presenta cuando la bacteriemia meningocócica causa una colonización meníngea rápida y una meningitis correspondiente, o que la colonización aumente su intensidad provocando un cuadro séptico de gravedad progresiva.

En fases iniciales:

• Faringitis

• Fiebre alta de 40o C

• Mialgia

• Debilidad

• Taquicardia

• Cefalea

• Escalofríos

Cuadro Clínico

M. Aguda.Erupción maculopapular antes de desarrollar manifestaciones más graves

Frialdad de manos

Coloración cutánea anómala

Artralgias

Artritis

Cuadro Clínico

Revista chilena de pediatría 2001

Cuadro Clínico

Revista chilena de pediatría 2001

Cuadro Clínico

M. CrónicaMenos frecuente

6– 8 meses

Características: fiebre, aspecto no tóxico, artralgias, cefalea.

Esplenomegalia, endocarditis, meningitis o sepsis grave.

Cuadro Clínico

Fiebre

Erupción cutánea

Artralgia

Cuadro Clínico

Fiebre

Presente en el 100%Unas veces se manifiesta

intermitentemente Períodos de apirexia de 2 a 10

días de duración, y otras de forma continua Con frecuencia se asocian

escalofríosEn ocasiones adopta un patrón

terciano o cuartano

Cuadro Clínico

Pápulas eritematosas (86% de los casos).Exantema maculopapular

(47.6%).Purpúrico en la mitad de los

casos y, a veces, petequial (11.9%). Figuras 1,2 y 3.Nodular entre el 13 y el 32% según

las distintas series. Pustuloso: Pústulas asépticas

(9%).Polimorfo propiamente dicho.

Erupción cutánea

Cuadro Clínico

Artralgia

Son de naturaleza inflamatoria Origen inmunoalérgicoEstán presentes en la gran

mayoría de los casos (70.3%).Característicamente son

intermitentes y afectan a las grandes articulaciones Se acompañan de mialgias en la

tercera parte de los casos

Cuadro Clínico

Causas

Déficit de la inmunidad humoral.

Déficit de la fracción terminal del complemento (C5, C6, C7 y C8)

Menor liberación de endotoxinas y menor capacidad de inducir la producción de IL-6

Cuadro Clínico

Harrison, Medicina Interna

Niveles extremadamente altos de mediadores proinflamatorios:

( T N F ) a l f a

l a I L - 1

( I F N - y ) y

La I L - 8

Antagonistas del receptor de I L - 1 ( I L - I R a )

Fuerzas procoagulantes y antifibrinoliticas

Los niveles de fibrinopeptido A y de trombina-antitrombina sonaltos

Deficit de antitrombina y de proteina C y S

M. Fulminante

Cuadro Clínico

•Neisseria meningitidis

•Pseudomonas

• neumococos

• Haemophilus influenzae

• estafilococos.

Una infección bacteriana fulminante:

Una hipotensión progresiva que acaba en shock.

Una CID con purpura generalizada

Una insuficiencia corticosuprarrenal

Síndrome de Waterhouse-FriderichsenEste síndrome raro pero catastrófico, se caracteriza por:

Cuadro Clínico

Patología funcional y estructural de Robins

Sindrome de Waterhouse-Friderichsen en un niño, las glándulas suprarrenales negras y hemorrágicas, están distendidas por la sangre

Glándula suprarrenal. Adrenalitishemorrágica aguda. Corte microscópico.

Glándula suprarrenal. Adrenalitis

Hemorrágica Aguda. Síndrome de Waterhouse-Friderichsen.

Aspecto macroscópico mostrado, al corte, por ambas glándulas suprarrenales (de 15 g, cada una de ellas)

Distribución por año de los pacientes ingresados a UCIP del HospitalDr. Sótero del Río, con diagnóstico de enfermedad meningocócica, fallecidos

totales y pacientes con síndrome de Waterhouse Friderichsen

Signos de mal pronóstico: Ausencia de meningitis. Leucopenia o reucento

leucocitario normal. Hipopotasemia. Trombocitopenia < 100,000

µL. Tiempo de trombina < 50%.

Cuadro Clínico

Recuento leucocitario (RL) en pacientes con Enfermedad Meningocóccica durante las primeras 24 horas de ingresados

a la UCIP según la condición de egreso

Revista chilena de pediatría 2007

Meningi

tis La meningococemia se complica con meningitis en más del 80 % de los casos.

En aproximadamente el 15% de los casos de meningitis no hay signos clínicos ni biológicos de meningococemia

Los hemocultivos puedan resultar positivos.

Una meningitis meningocócica sin meningococemia ocurre también en algunos pacientes afectos de una fistula rinocraneal

Suele ser menos grave que la causada por otras bacterias piógenas

Alrededor del 10% de los adolescentes y adultos quedan con secuelas neurológicas

Cuadro Clínico

Diagnóstico

Muestras de sangre y LCR

Tinción de Gram

Detección de antígenos polisacáridos capsulares

Nivel sérico de protrombina y fibrinógeno

PCR

Diagnóstico Diferencial

Sepsis

Meningitis

Tifus epidémico

Vasculitis autoinmunitarias

Púrpura trombocitopénica idiopática

Síndrome hemolítico urémico

Prevención.

Dos tipos de vacunas:

Dirigida contra polisacáridos capsulares específicos (MPSV4)

• Serogrupos A, C y W135.

• Mayores de 55 años.

Conjugada (MCV4)

• Personas entre 2 y 55 años.

Prevención.Dosis:

Personas de 2 años en adelante (MCV4).

Segunda dosis en personas bajo riesgo.

Para niños entre 3 meses y 2 años (MPSV4).

2 dosis con 3 meses de separación.

Neonatos: Ampicilina y Cefotaxima (o Ampicilina y Gentamicina)

Infantes de 1-3 meses: Ampicilina y Cefotaxima

Infantes mayores niños y adultos: Cefotaxima o Ceftriaxona

Tratamiento

Tratamiento

En niños el tratamiento suele durar de 4 a 7 días

NO Ceftriaxona en recién nacidos

Meningococcemia fulminante:

Hemodiálisis

Hemofiltración

Administración de proteína C activada

Proteína elevadora de la actividad bactericida

Profilaxis.

Sulfamidas

Rifampicina:

o 10 mg/kg/12 hr en niños

o 5 mg/kg/12 hr en recién nacidos por48 horas.