Mesa de debate: Coste, eficiencia, productividad y calidad ... · empezamos a preparar la mesa era el jefe de servicio de cirugía pediátrica en el Hospital de Vall d’Hebrón

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Mesa de debate: Coste, eficiencia, productividady calidad, una sinergia necesaria

Participantes:

Salvador Peiró Moreno. Centro Superior de Investigación en Salud Pública.Generalitat Valenciana.Vicenç Martínez Ibáñez. Jefe de Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Valld H́ebrón. Cirugía Robótica del ICS.Carles Ricci Voltes. Director Gerente. Policlínica Miramar. Grupo Recoletas.

Moderador: D. Jaume Raventós Monjo. Director e-Health España. TelefónicaEurope.

De izquierda a derecha: Jaume Raventós, Peiró S, Vicenç Martínez y Carles Ricci.

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J. Raventós: Vamos a dar inicio a estamesa, que está dentro de la línea deeficiencia como compromiso ético.Intentaremos hablar sobre temas deeficiencia, que a veces se ha perdido eintentamos ahora recuperar como unelemento básico en un entorno de cri-sis como el que estamos. Esto va acondicionar la toma de decisiones y,por tanto, a los centros de salud. Hayque ver cómo la toma de decisionesestá afectando al objetivo de eficien-cia y a temas de calidad y equidad.

Para ver cómo se maneja este triángu-lo de eficiencia, calidad y equidad,que es complicado, tengo el lujo decontar con tres ponentes que os pasoa presentar. En primer lugar, os pre-sento a Salvador Peiró, que es coordi-nador del área de salud en el CentroSuperior de Investigación de SaludPública de la Generalitat Valenciana.En segundo lugar, tenemos al DoctorVincenc Martínez Ibáñez, que cuandoempezamos a preparar la mesa era eljefe de servicio de cirugía pediátricaen el Hospital de Vall d’Hebrón. Haceun mes se ha pasado al lado oscuro dela gestión y es Director Gerente nosolo del Hospital Josep Trueta deGerona, que pertenece al Institut

Catalá de la Salut, sino también esGerente del Instituto de AtenciónSanitaria del Hospital de Salt, con elobjetivo de fusionar los dos hospita-les. En tercer lugar, tenemos a CarlesRicci, que es el Director Gerente de laPoliclínica Miramar, dentro del grupoRecoletas. Gracias a Carles, porque hasido una intervención de última hora.

Ahora empezamos con la primera pre-gunta para los ponentes, que sirvepara intentar aterrizar este tema quenos lleva aquí. Queremos saber quéexperiencias pueden relatarnos quereflejen situaciones en las organizacio-nes, donde se encuentra el dilemaentre eficiencia, calidad y equidad.

S. Peiró: Mi organización es un centrode investigación y nosotros somosmuy eficientes, no tenemos estos pro-blemas, pero como nuestro grupo esde servicios sanitarios, miramos a losdemás. En este caso, miramos expe-riencias en las que hay un balanceentre justicia, eficiencia y calidad. Pasoa contarles algunos casos en los quehemos trabajado algunas veces.

Hemos estudiado el uso adecuado dela colonoscopia, hecho en un hospitalterciario y, según los criterios quetenemos, entre el diecisiete y el veinti-siete por ciento de las colonoscopiasde un centro en el que se hacen cua-tro mil al año serían inadecuadas.

Hay un trabajo que acabamos depublicar, que es un estudio poblacio-nal de la Comunidad de Valencia. Soloen 0,7 por ciento de mujeres y hom-bres de menos de sesenta y cincoaños y más de cincuenta tendrían ries-go de fractura osteoporótica en lospróximos diez años; sin embargo, al27% les hemos hecho una densitome-tría en los últimos veinticuatro meses,tenemos al 22% en tratamiento ante-osteoporótico y tenemos al 21% entratamiento con suplementos de cal-Jaume Raventós.


cio. Haciendo cuentas, esto represen-ta doscientos millones tirados directa-mente a la basura.

El siguiente es un clásico de usoinadecuado de hospitalización yestancia. Es un estudio de 2007-2008,pero las cifras que salen ahora sonsuperiores al 20%. Es uno de los casosde variabilidad en la práctica médica,en este caso es un paquete de hospi-talizaciones evitables por EPOC. Lasburbujas son áreas de salud españo-las, los puntos naranjas están enco-lumnados por comunidad autónomasy nos movemos en este rango desdecomunidades que tienen un cinco pordiez mil a comunidades que están enun veinticinco por diez mil habitantesde este estilo, con una variaciónmuchísimo mayor entre los territorios

dentro de cada comunidad que entrecomunidades autónomas.

En este juego entre eficiencia, equi-dad y calidad, eficiencia y calidad sondos palabras que marcan el resto; sino existen estos dos términos, habla-mos de despilfarro, que es lo contrarioa equitativo e injusto en sí mismo. Estaes la vía por la que estas tres palabrastoman sentido en el sector sanitario:siempre que estamos despilfarrandono puede haber justicia en estos tér-minos y viceversa. De esta manera, latriada toma significado. Hay situacio-nes en las que hay justicia, hay calidad,y puede que haya inequidades, peroel despilfarro entra en la ecuación y esel primer punto a resolver.

V. Martínez: Vengo del asistencial ytenemos muchos casos hasta hace unmes. Uno de los casos es la eficienciaen el uso del Da Vinci. Además de jefede servicio de Cirugía Pediátrica, eradirector de los procesos quirúrgicostrasversalizados del Hospital Vall d’He-bron, con quinientos cuarenta ciruja-nos, anestesistas, especialistas y reha-bilitadores. Desde allí, hicimos elproyecto del robot Da Vinci quirúrgicoy lo primero que se nos ocurrió fue versi era eficiente, si lo podíamos costeary cuál era el futuro inmediato de estetipo de cirugía robótica. Por tanto,tenemos el problema de si es eficienteo no, si es productivo o no, si es decalidad o no y si hay equidad o no.

Lo primero eran los profesionales, quetienen gran talento en Vall d’Hebron, yse volcaron: era un equipamiento nue-vo en el que eran pioneros y eso apor-taba una satisfacción muy importante.El segundo punto era la repercusiónen el paciente, porque todo el mundodecía que tendría una gran repercu-sión en positivo. El tercer punto era elcoste, que es muy alto. Desde nuestragerencia se planteó como una inver-sión y como innovación. Por tanto,


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Salvador Peiró.

“En este juego entre eficiencia,equidad y calidad, eficienciay calidad son dos palabras quemarcan el resto; si no existenestos dos términos, hablamosde despilfarro, que es lo contrarioa equitativo e injusto en sí mismo”

Salvador Peiró


teníamos que ver si se podía soportarel coste y la eficacia y la eficiencia eneste tema.

La satisfacción del profesional fue muybuena: operábamos por la mañana dosespecialidades y por la tarde cuatroespecialidades distintas, de lunes aviernes, prescindiendo de los miércolespor la tarde. Los cirujanos de las distin-tas especialidades por la tarde lo hací-an gratuitamente, porque queríanexponerlo y ver su eficiencia. El resulta-do en los pacientes es increíblementepositivo. El Da Vinci tiene una aproxi-mación lamparoscópica y la estancia esmuy corta, de uno o dos días comomucho, en cirugías muy complejas y demuchas horas. La satisfacción del facul-tativo era por él mismo y por el resulta-do. La aproximación es lamparoscópi-ca, pero una vez dentro tienes tresdimensiones y el cirujano se siente muyseguro, con dos días de práctica cual-quier buen cirujano puede hacerlo.

De esta manera, faltaba la parte eco-nómica, que es la parte en la que el

gestor tiene que poner su grano dearena y decidir si realmente es positivoo no tener este tipo de innovación. Laverdad es que ha sido difícil: al final seha podido comprar, pero hemos teni-do mucha problemática para demos-trar que el Da Vinci funcionaba bien yque era apropiado para un hospitalcomo el Vall d’Hebron.

El hecho es que el estudio está enmanos de una agencia externa de eva-luación, que lo está llevando a cabocon la Fundación Adonis, y estamospendientes del resultado, pero losdatos que tenemos ya son positivos.En este sentido, ha sido un desafíoentre innovación, facultativos, econo-mía, gerencia, sostenibilidad, y más eneste marco de crisis en el que nosmovemos hoy en día.

J. Raventós: En esta experiencia,¿cómo reflejarías los términos de equi-dad?

V. Martínez: En equidad, en estostemas de primera línea de innovación,


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no hay una tendencia hacia la equi-dad, en el sentido de que el que viveal lado de un hospital que no tieneesta tecnología, no puede beneficiar-se de ella. Pienso que en temas conso-lidados la equidad es una tendencia y,por tanto, debe existir, pero en temasque se están explorando y que toda-vía no están consolidados se ha debuscar que sean buenos y se consoli-den y, a partir de ahí, luego luchar porla equidad.

C. Ricci: Gracias por invitarme y porinvitar al Grupo Recoletas a esta mesa,que es un grupo de hospitales priva-dos, para hacerla más equilibrada einteresante. Quería comentar que lle-vo un año y medio de gerente de unaclínica privada y he estado veinte añosde directivo en la sanidad pública, porlo que soy más de pública que de pri-vada y haré la aportación desde miconocimiento.

La palabra eficiencia no es lo mismopara todo el mundo. Cuando Salvadormira la eficiencia, y hace análisis coste-efectividad y mira a largo plazo elresultado de los tratamientos, los añosde vida con calidad, etc., es un tipo de

eficiencia mirada con muchos años deestudio.

Luego tenemos la eficiencia en el hos-pital público, que desde mi punto devista es otra, donde lo que interesabaes si podías pagar algo. Cuando intro-ducías una tecnología, la clave era sientraba en tu presupuesto y no tantosu coste beneficio. Si una nueva tec-nología entra en tu presupuesto,seguro que tiene algún beneficio,pero no se mide exactamente cuálesson. Cuando intentamos instalar el DaVinci en Son Dureta, no lo vimos, nonos daba suficiente beneficio. Variosgabinetes de urología privados pusie-ron Da Vinci porque era eficiente enaquel caso. Hay hospitales con Da Vin-ci que se lo quieren quitar de encima yotros que están contentos, pero la cla-ve es si lo puedes pagar.

Los hospitales privados, dependiendode en qué mercado se muevan, veránla eficiencia de una manera o de otra;por ejemplo, si se mueven en merca-dos con una población con poderadquisitivo alto, en mercados conpocos proveedores o en un mercadocomo el de Mallorca, donde haymuchos proveedores, pocos pacientespuros que paguen, pero hay compañí-as aseguradoras que contratan y finan-cian la salud de otros, que la contratanen un mercado libre.

La actividad se decide en base a trespatrones: hay una exigencia de cali-dad que te la exige la calidad percibi-da por el usuario, hay una exigenciade calidad técnica, que la imponen las


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Vicnç Martínez.

“Lo primero es intentar quitar todoaquello que no aporta valor, tantoa nivel de proceso como a nivel deutilización de tecnología; siempreencuentras cosas que realmente noaportan valor”

Carles Ricci


aseguradoras, y hay una exigencia dela cuenta de resultados, porque nopuedes hacer algo que cada vez quelo haces pierdes dinero. En este mer-cado competitivo, el dilema de siintroduces o no una técnica o de sihaces o no una actividad, es si el costeal que la puedes hacer está en el mer-cado. Por eso nosotros hay cosas queno podemos hacer con determinadascompañías, porque no puedo trabajara costes tan bajos que me permitanestar en sus precios. Este no es undilema de calidad, porque viene exigi-da, sino de hasta qué punto tienescapacidad de ajustar tus costes paraestar dentro del mercado. Básicamen-te, estos son los tres parámetros quete marcan si puedes hacer o no unaactividad.

S. Peiró: En realidad, para la gestiónpública, el problema de si puedespagarlo o no, no tiene sentido. El pro-blema importante es qué dejo dehacer cuando hago algo. Cuando notienes rehabilitación respiratoria o car-diaca, puedes poner una tecnología

nueva, pero no es suficiente. En laComunidad Valenciana me salencomo doscientos muertos al año porno tener cirugía cardiorrespiratoria.Por esto, los términos de justicia yequidad no se mueven tanto en sipuedo hacer una cosa, sino en la queno puedo hacer.

Tenemos un compromiso de equidadcon las poblaciones a las que atende-mos, pero no con los profesionales.Que un profesional no tenga acceso ahacer un transplante hepático es lonormal, pero no lo lógico ni lo equita-tivo. Los resultados son los mismoscuando no hay equidad para lospacientes que cuando no la hay paralos profesionales.

Trabajo mucho con cirujanos en ensa-yos clínicos, casi todos de lamparosco-pia, y a ninguna les encanta el Da Vin-ci. No te puedes fiar de los estudiossobre el gasto en tecnología, porquecambia muy rápido y lo que estásestudiando nunca se parece a lo queestá en marcha.


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El problema real de la gestión públicason los costes de oportunidad delgestor público, es decir, qué dejamosde hacer cuando hacemos algo impor-tante.

V. Martínez: Revisamos lo que habíaen la bibliografía sobre coste-efectivi-dad en el Da Vinci y no había nada;todo lo publicado era sobre lo bienque iba desde el punto de vista asis-tencial. Por eso, creo que tiene muchaimportante el estudio que está realiza-ción la Agencia de Evaluación del Ins-titut Catalá de la Salut, junto con laFundación Adonis.

El problema que tenemos es elmomento crucial que atravesamos,que es un momento de integración.Las palabras de Salvador Peiró cadavez nos invitan más a la integración ensalud, que creo que es uno de los pun-tos sin coste o con muy poco coste,que debemos hacer en el marcoactual, donde el coste es un factor éti-co primordial.

J. Raventós: Muchas gracias a los tres.Podemos pasar a la siguiente pregun-ta. En vuestra opinión, ¿qué factoresson los que inciden de forma priorita-ria en la mejora de la eficiencia de unaorganización, sin ser a costa de dismi-nuir la calidad o de afectar la equidadde los pacientes? ¿Cómo podemosmejorar la eficiencia sin que los otrosdos factores se vean mermados?

S. Peiró: Cuando hablo de despilfarro,me refiero a lo evitable. Hay cosas quenos salen muy caras y se pueden evi-tar. Hay despilfarro por la descoordi-nación de la atención y fragmentaciónde los cuidados, que en estos momen-tos es espectacular, y despilfarro porsobre-utilización de pruebas y trata-mientos. El ejemplo de la osteoporo-sis y las densitometrías que poníaantes es muy claro.

También podemos hablar de despilfa-rro burocrático. No acabo de entenderque seamos capaces de hacer siste-mas multihospital para radiología olaboratorio y no los hagamos en otrascosas. No entiendo que en algunossitios haya veinte o treinta hospitalescon estructuras administrativas distin-tas, que repiten lo mismo y que buenaparte de estos procesos se puedenhacer centralizadamente. Esto facilitael abuso, que también existe en estasorganizaciones. Esto claramente noafecta a la calidad, sino que la mejora,y también mejora la equidad y es máseficiente.

Desde el punto de vista de cuánto seahorra con estas medidas, el ahorrohay que contarlo en marginales. Elhecho de que uno tenga menos infec-ciones ni le baja los costes de personaldel hospital. Cuando uno es ministro,puede hacer cuentas del estilo de quequitando sesenta mil personas se aho-rra sesenta mil por mil doscientos,pero en el sistema los hospitales tesiguen costando lo mismo y lo únicoque ha quitado es el marginal quepudieran consumir estas personas. Engeneral este tipo de ahorro, que esimportante en algunos casos, no tieneun ahorro que permita salir de la situa-ción en la que estamos. No es que nohaya que hacerlo, ni que justifique elresto de medidas, porque es eficiente,pero en términos de volumen de dine-ro no es gran cosa.

V. Martínez: Cuando leí la pregunta,como jefe de servicio, la pensé de unamanera y, ahora, con el nuevo proyec-to, lo veo de una manera totalmentedistinta. El nuevo proyecto, que meentusiasma, es ser gerente parapotenciar un hospital del ISC comple-jo, que es el hospital referencial deGirona, uno territorial primario delISC, que si todo va como está previstose va a hacer filial, y un instituto concuatro establecimientos sanitarios,


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con primaria, especializada, saludmental y socio-sanitaria.

Desde el primer día que me contaronel proyecto, me pregunté cómo pue-do hacer para que los dos hospitales,el hospital Santa Catalina de agudos yel Trueta complejo, no bajen en sucalidad actual y, a la vez, potenciar losdos grupos. Entiendo que el primerfactor es la participación de los facul-tativos: los profesionales se tienen quever participando de esta potenciación,ganando tanto un hospital como elotro. El segundo factor es la integra-ción de servicios y ahora es el momen-to para hacer esto.

Se comenta que los facultativos estándesmotivados, pero yo no lo creo.Como ciudadanos, podemos estardesmotivados, pero como médicos,tienes tu paciente delante y tienes queconcentrarte en la atención al pacien-te, igual ahora que hace cinco o diezaños. Una cosa es la desmotivacióndel ciudadano y otra nuestra motiva-ción como facultativos. En este senti-do, los facultativos que me estoyencontrando en estos dos hospitalesno están desmotivados, lo que es unpunto de palanca para organizar cosascon su participación, integrando pro-cesos unificados, para potenciar losdos grupos.

Es el momento de unificar servicios, enla línea que apuntaba Peiró, y lo vamosa hacer más en el territorio: cuanto másfiliales haya en la primaria, más juntostenemos que estar en la función; el ISCprimaria y el ISC Trueta ya lo están ypor eso han sido elegidos como piloto,pero aún lo podrían estar más. En cuan-to al Trueta y al de Santa Catalina, lomismo: hemos de hacer una reunifica-ción-reintegración mediante procesos,con la participación de todos.

C. Ricci: En este momento en el quehay una crisis económica fuerte, esto

afecta a la pública y también a la priva-da, porque hay una bajada del preciode las pólizas de seguro por las com-pañías y esto genera presiones sobrelos precios. Los hospitales privados,que no tenían la necesidad de ajustartanto el precio, por lo menos enMallorca, hoy en día tienen que traba-jar más en la gestión.

Aquellos elementos donde más sepuede trabajar, porque los elementosde calidad asistencial o técnica siguenmanteniéndose igual, están en lamejora de la eficiencia. Creo que haytres líneas muy claras y tradicionales.Lo primero es intentar quitar todoaquello que no aporta valor, tanto anivel de proceso como a nivel de utili-zación de tecnología; siempre encuen-tras cosas que realmente no aportanvalor. Luego, donde más influencia tie-nes en las posibilidades de mejora esen los procesos en los que intervienendistintos dispositivos de salud o distin-tos profesionales; en los pasos inter-medios, suele haber muchos proble-mas de eficiencia. Por ejemplo, elcirujano puede estar operando bien,pero la utilización de los tiempos qui-rúrgicos, como las analíticas, no estánfuncionando.

Hace un tiempo, hice un estudio don-de las organizaciones eran sitios don-de el poder lo tiene la gente en fun-ción de su capacidad, pero queademás tenían que actuar de acuerdocon protocolos establecidos, que tení-an que encajar dentro de los protoco-los establecidos por otros. Con estotenemos bastantes problemas y aquíhay bastantes oportunidades de mejo-ra.

En las organizaciones privadas, es rela-tivamente más fácil contar con la parti-cipación de los profesionales, que alfinal son la clave. El gestor puedemandar, pero si la gente no lo hace, nomejoras. Aquí la gran ventaja es que


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como todos viven del resultado, lagente tiene niveles de implicaciónmuy superiores. Por ejemplo, en loshospitales privados hay muchosmenos directivos que en los público,porque los profesionales son tambiéndirectivos en parte.

La tercera línea a tocar se trata detemas de economía de escala, de eco-nomía de compras, lo que está gene-rando un movimiento muy importanteen los grandes grupos de hospitalesprivados, que tienen mucho máspoder como compradores. Tenemosel ejemplo clarísimo de lo que estápasando con los laboratorios: un labo-ratorio en un hospital, por muy eficien-te que sea, no puede competir con lasgrandes casas de laboratorios, porquela diferencia de precios es exageraday estamos en un mercado competitivo.La mayoría de hospitales han cedidola gestión a estas grandes empresas,por las mejoras en precio, o tienenalgún acuerdo con ellos.

J. Raventós: Aquí también habríamucho que discutir, y lo digo comoanalista clínico que soy. Haría una pre-gunta un poco fuera del guión: ¿Cre-

éis que estamos tomando decisiones,fundamentalmente en los hospitales,que están afectando a la calidad?

S. Peiró: Hay de todo. En términosgenerales, diría que el grueso demedidas de racionamiento que se hantomado hasta ahora tiene bajo poten-cial de afectar a la calidad de la aten-ción hospitalaria. Voy a poner la pre-gunta al revés: en 2002 o 2003, cuandonos gastábamos un cincuenta porciento menos que ahora, ¿nuestra cali-dad de atención era pésima? Desdeentonces, hemos abierto muchos hos-pitales, hemos incrementado cincuen-ta por ciento los médicos de hospital,les hemos subido el sueldo, hemosincrementado un treinta por ciento lasenfermeras, etc. Marginalmente noganas ni pierdes tanto. En términos desalud, lo que hemos hecho hasta aho-ra todavía no supone un deterioroimportante de la calidad de la salud nidel resultado para las personas.

V. Martínez: Estoy de acuerdo. Piensoque cuanto más alto es el nivel dedecisión, más se puede ahorrar y,cuanto más bajo estás en el hospital,menos se puede ahorrar. A veces lospropios facultativos nos escandaliza-mos cuando nos quitan algo, pero elcaso es que lo podemos ahorrar porotro lado.

Creo que también ha habido muchamediatización del tema. Es verdadque en nuestra experiencia en Catalu-ña ha habido un aumento en la lista deespera, pero seguro que en el 2003 lateníamos así o mayor. Además, nohemos pisado líneas que no se debenpisar, como en temas de cáncer, trans-plantes o cirugía cardiaca.

C. Ricci: Estoy de acuerdo en que hahabido un crecimiento bestial del gas-to a partir del 2000, sin cambio sustan-cioso en calidad. Estos recortes a lobestia que se están pegando ahora


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desde el Ministerio de Economía yHacienda, pienso que en algunoscasos son sin conocimiento de dondecortan. Si aportan a estas subidas queno habían cambiado la calidad, proba-blemente no se reflejen en la misma,pero como no saben dónde cortan, alo mejor si puede reflejarse algunacosa en calidad. Creo que lo que vivi-mos son recortes indiscriminados porgente que no sabe por dónde recor-tar.

J. Raventós: Vamos a la tercera pre-gunta que teníamos en el guión.Vamos a enfocarlo ahora desde otrode los pilares, que es la calidad. Desdelos objetivos de la calidad, ¿se puedeincidir en la eficiencia y se pueden rea-lizar acciones que afecten a la eficien-cia?

S. Peiró: El esquema en los paísesdesarrollados el gasto se está centran-do ahora en las enfermedades cróni-cas, porque hay muchas y son pacien-tes de gasto elevado, habiendomuchas demostraciones de que lamejora de la calidad reduce gasto ymejora resultados clínicos.

No hacer las cosas bien tiene resulta-dos negativos, pero hay cosas que sehacen en calidad que no sirven paranada. Por ejemplo, cuando tenemosun protocolo que nos indica realizaruna ecocardiografía a todos lospacientes con insuficiencia cardiacatodos los años, con independencia desu estado, lo que nos pasa es quetenemos el ecocardio saturado y cuan-

do necesitas una de verdad no puedeshacerla por la lista de espera. Esto noes calidad, porque calidad realmentees lo que aporta valor a los pacientes.Hay muchas cosas que son fanfarrias yno aportan valor: no hay que confundirhacer muchas cosas con hacer cosasque tengan valor.

V. Martínez: En esta línea estoy total-mente de acuerdo, pero me hace gra-cia, porque tenemos sociedades deespecialidades en nuestro país quesiguen defendiendo esta hiper-accióny que lo tienen en protocolo. Sinembargo, hay sociedades que llegan ahacer una cirugía ambulatoria sin pre-operatorio y esto es el mañana.

Esta visión integral de los pacientes esla que nos está impulsando, por lomenos en la experiencia que estoyviviendo yo. Veo que hay muchamenos gente ingresada en los hospi-tales. Lo que pasa es que hay muchossectores que no pueden hacer esto,porque son débiles, como el enfermofrágil o el enfermo crónico, y se estádemostrando que a estos pacientespodemos tratarles de otra manera.Quizás habrá que hacer circuitos dis-tintos para que estos pacientes no sejunten en las urgencias. Esta visiónintegral nos está llevando, por la pro-pia realidad, a circuitos distintos.

Creo que la calidad pasa por estavisión integral del sistema y por elacercamiento al paciente en distintossectores, como multicrónicos, frágiles,etc.; la unidad de calidad del hospitaltiene que estar para coordinar, pero lacalidad tiene que estar en el productoen sí del facultativo en cada momento.

C. Ricci: Soy una persona muy fanáticade los programas y proyectos de cali-dad y he trabajado con distintas enti-dades de este tipo; creo mucho eneste tema. Soy un convencido de quelos programas de calidad aportan


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“Soy un convencido de que losprogramas de calidad aportanmejoras en la organización, que secompensan económicamente con lainversión que tienes que hacer, quesuele ser alta; además, los costes dela falta de calidad son muy altos”

Carles Ricci


mejoras en la organización, que secompensan económicamente con lainversión que tienes que hacer, quesuele ser alta; además, los costes de lafalta de calidad son muy altos.

Hay mucha gente que demuestra lagran cantidad de errores que secometen en los hospitales, porque losprocesos son muy largos, intervienemucha gente y hay muchas posibilida-des de cometer errores. Hay erroresde pacientes que no se les prescribecorrectamente la patología o se lesmedica mal, y esto supone un costemuy alto. Por tanto, los caminos arecorrer para hacer las cosas bien sonmuchos.

Lo veo claro. De hecho, los hospitalesde España que más han desarrolladola calidad tienen unos indicadores altí-simos y, cuando van a los congresos,se llevan casi todos los premios, comoel Hospital de Galdakao. El problemaes que las apuestas por la calidad sona largo plazo; por ejemplo, en el PaísVasco han hecho un desarrollo enor-me del EFQM, al que le han dedicadomucha cantidad de horas para conse-guir esos frutos.

La EFQM tiene un problema y es ladificultad para introducirla en lapequeña y mediana empresa; siendodefensor de calidad, me doy cuentade que en la pequeña y medianaempresa es complicado trabajar conprogramas de calidad de este tipo,porque son programas que requierenmucho tiempo. Cuando empecé acoger consultores de calidad, les dijeque en vez de pasarme un presupues-to, me dijeran cuánto querían de loque ahorrase. Empecé a hacer menoscalidad porque no estaba tan claro elbeneficio directo, pero sí hay un bene-ficio a largo plazo. Por tanto, los hospi-tales privados tienen menos capaci-dad para dedicarse a esto y, hoy endía, los hospitales públicos con presu-

puestos limitados también tienenmenos capacidad.

J. Raventós: Para conseguir objetivosde eficiencia, la entrada a través demetodologías que ahora resurgensupone un filón para las consultoras.Se ponen encima de la mesa metodo-logías, como la metodología LEAN,para conseguir enfoques eficientes.¿Irían en la línea que comentas, Car-los? ¿Son metodologías buenas a lar-go plazo, pero no con resultadosinmediatos?

C. Ricci: Creo que normalmente sí; sino, se pueden hacer proyectos partici-pando en beneficios, lo que pasa esque son difíciles de medir, pero laaportación que hace un programa decalidad al hospital, depende del des-orden del hospital.

Hice un trabajo de investigación demuchos años con un montón degerentes en el que hacíamos un docu-mento breve para conseguir hacer unaevaluación EFQM en una mañana,para orientarte. Cada uno tiene quebuscar cosas que le sean prácticas.

V. Martínez: Nosotros tuvimos en elVall d’Hebron la posibilidad de teneruna evaluación EFQM y la verdad esque estoy enamorado del EFQM. Esverdad que los resultados pueden sera medio plazo, pero hay un punto aprimer plazo, que es la participaciónde los profesionales. Aunque los resul-


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“Creo que la calidad pasa por estavisión integral del sistema y por elacercamiento al paciente en distintossectores, como multi-crónicos,frágiles, etc.; la unidad de calidaddel hospital tiene que estar paracoordinar, pero la calidad tieneque estar en el producto en sí delfacultativo en cada momento”

Vicenç Martínez


tados lleguen a medio plazo, la uniónde los profesionales hace que hayaresultados inmediatos de hacer equi-po. La calidad se percibe a medio pla-zo en grandes hospitales, con unainercia inmersa, pero la unión de losprofesionales mejora su motivación.Por otro lado, es un método, no unobjetivo, y en mi opinión, el métodosiempre se necesita en hospitales degran complicación, para que se pue-dan ir moviendo con una cierta organi-zación interna.

C. Ricci: Quiero insistir en que si túhacer un SIX SIGMA, que es un análisisestadístico bastante potente, con seismeses de dedicación, reuniones,mesas de trabajo, en un sitio que estábastante ordenado, al final dudas sihacía falta o no. La participación tienesu parte positiva y negativa: la partici-pación es positiva, pero si los resulta-dos no son los esperados, la gente noquiere participar en la siguiente. Portanto, hay que escoger muy bien don-de se aplica.

J. Raventós: Pasamos a la última pre-gunta de la mesa. Haciendo un pocode reflexión, este es un momento enel que todas las organizaciones sanita-rias debemos afrontar el reto de la dis-minución de costes más que nunca.¿Cómo resumirías vosotros la balanzaentre equidad, calidad y eficiencia?

S. Peiró: El problema no es tanto dedisminución de costes, sino más biende solvencia financiera. Esperandoque no suene mal, voy a intentar expli-carlo: nosotros también somos Bankia;tenemos activos tóxicos, tenemosladrillo, hemos tenido a los políticosdentro, pero a nosotros no va a venirnadie a rescatarnos. Nadie nos va adar millones, sino todo lo contrario.Somos muy visibles, porque para cual-quier comunidad la sanidad es lo quese ve que gasta y esto hace que seaobjetivo de disminución de gasto, con

independencia de la eficiencia. Parecepoco probable que se puedan solven-tar los problemas de insuficienciafinanciera si el país no se pone a fun-cionar y recauda mucho dinero conimpuestos o con la subida del IVA.

Lo más probable es que este proble-ma se solucione por la vía de reduc-ción del cincuenta por ciento del gas-to sanitario. De una forma o de otra, lavía de la insuficiencia financiera va ahaber que buscarla en reducción demasa salarial y reducción de algunosvariables, como farmacia.

En cuanto a qué podemos hacer nos-otros desde el propio sector, si juga-mos en el balance de calidad-eficien-cia-costes, tendríamos que dejar dehacer lo que nunca hubiéramos debi-do hacer. Nos hemos gastado muchodinero en cosas en las que no tenía-mos ninguna garantía de que funcio-naran y ahora toca solucionar eso.

Probablemente, lo segundo que ten-dríamos que hacer es “desclientilizar”la sanidad, toca sacarla de las políticaselectorales de hospitales de treintacamas en cada pueblo y de todas esascosas.

Hay que tener en cuenta la transpa-rencia, el buen gobierno, la ejemplari-dad… No podemos hacer este tránsi-to haciendo el imbécil, esto es muyimportante.

Podemos tener a los médicos enfada-dos, que lo estarán, incluido yo, queme han bajado un veinte por ciento,


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“Hay despilfarro por ladescoordinación de la atención yfragmentación de los cuidados, queen estos momentos es espectacular,y despilfarro por sobre-utilizaciónde pruebas y tratamientos”

Salvador Peiró


pero esto no tiene que ver con la pro-fesionalidad ni con el trabajo. Nopodemos pasar a la indiferencia por-que nos bajen el sueldo, sino todo locontrario. Tampoco podemos apoyara gestores que no comparten la nece-sidad de racionalizar en este momen-to y que se hacen los locos. Cada cosaque hagamos mal en este momento,es atención médica y salud que leestamos quitando a otra persona.

Esto implica también un tipo de organi-zación que no sé si es la que tenemosahora mismo. Los servicios de salud delas comunidades tienen que ser capa-ces de tener una cultura muy diferentea la que han tenido hasta ahora. Enprincipio, llevamos seis años de ban-quete y cinco de hambruna, más losque nos quedan. La hambruna va a serdura de superar y puede acabar con elsistema si hacemos las cosas mal.

Hay decisiones fáciles, como dejar dehacer cosas que están mal, quealguien debe tomar y no se estántomando. Van pasando los meses y lareducción de pruebas inútiles en lacartera de servicios no se está produ-ciendo, y hablamos de cosas quetodas tenemos muy claras. Llegará unmomento en el que no tendremosesta alternativa, sino que simplementeno podremos pagar cosas que sonefectivas. En este momento hay queplantearse que la sociedad, aunquequisiera, no puede pagar ciertas cosasque aportarían calidad: la disponibili-dad a pagar en este momento es cero,por lo que a la hora de incorporar tec-nologías tocará priorizar.

Es un cuadro fácil cuando te toca qui-tar cosas que no funcionan, pero va aser un cuadro bastante complejocuando toca decirle a alguien que losuyo no, porque produce menos valorpara la sociedad que lo de otro; estova a provocar lío. Los ajustes de losque estamos hablando requieren una

información muy fina, pero no tene-mos capacidad investigadora ni pen-samos gastarnos dinero en crearlapara ayudar al sistema de gestión ensus decisiones. En todas las comuni-dades nos estamos lanzando en temasde crónicos, pero no estamos metien-do ninguna información sobre si estaspolíticas funcionan o son coste-efecti-vas. Hay un camino que parece claro,pero no sé si nuestra organización serácapaz de andar este camino con sol-vencia e inteligencia.

V. Martínez: Con esta visión tan intere-sante y profunda, seguiré la línea deSalvador. Hemos perdido la posibilidadde estudio de nuestras necesidades,porque aunque haya diecisiete autono-mías, las necesidades son muy pareci-das con enfoques distintos. Pienso quesería muy bueno que se pudiera hacereste grupo de trabajo real, ni politizadoni sesgado por otros ámbitos.

Entiendo que los profesionales esténpreocupados desde hace tiempo conel tema de la eficiencia y la calidad,pero no todos en el tema de costes, yeste es el gran factor de sostenibilidadque tiene que aportar direccióngerencia con la máxima objetividadposible. Por eso soy partidario de lasagencias externas de evaluación, quepueden ayudar a dirección y tambiéna los facultativos, dando este puntoobjetivo que a veces nos falta y queahora mismo es imprescindible. Estoes una oportunidad para lograr unamayor integración en resultados queaporten valor de verdad.

C. Ricci: A modo de conclusión gene-ral, antes, cuando hablaba de eficien-cia a modo de cumplir con el presu-puesto, entiendo lo que dice Salvadorde qué dejas de hacer o qué sustitu-yes, pero es que realmente los hospi-tales siempre hemos trabajado conpresupuestos que se iban, pero eldinero llegaba.


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Creo que en un momento en el queuno gastaba lo que tenía que gastar yse supone que hacía lo que tenía quehacer, no existía una relación eficien-cia-equidad, es decir, el sistema engeneral es bastante equitativo, aun-que no seas nada eficiente. El modeloque teníamos hasta hace poco es quelos pacientes tenían la calidad asisten-cial que se merecían, que es la mejor, yel presupuesto que te dieran el quequisieran, porque gastabas lo quetenías que gastar. El cambio ahora esque la eficiencia va a tener que ver conla equidad, porque ya hemos dejadode tener dinero ficticio. Si priorizounas patologías, porque son de pre-sión, habrá otras que no podré tratartan bien. Si no tengo con qué pagar,no podré tener hospital, por lo que laeficiencia, que hasta hace poco estabamal vista en sanidad, va a tener quever con la equidad.

Creo que la gente todavía no se hadado cuenta de que el dinero no esficticio y si lo empleo para una cosa,no lo tengo para otra. Por ejemplo, elotro día, revisando cuentas, veo que lapoblación crece del 2002 al 2008 undiez por ciento, pero los pacientesatendidos crecen un quince por cien-to, las plantillas de médicos un veinti-siete por ciento o las plantillas genera-les del hospital un veintitrés porciento. Desde 2002, no han cambiadotanto los resultados como para expli-car este incremento bestial.

En los años 2000, se ha hecho muchoclientelismo y mucha política, en vezde orientarse al estudio de costes;ahora, equidad va a querer decir estu-dio de costes, donde la clave la tieneel profesional. Esto no es la solución nila panacea, pero es una cosa más: eltrabajar sobre costes y sobre eficienciay que la gente interiorice el mensajede que lo que te gastas en un sitio note lo podrás gastar en otro; tiene quever con la competitividad y con que

podamos pagar más o menos a lagente, dependiendo si hacen lascosas mal o bien.

No digo que lleguemos a un mercadolibre, pero esto a lo mejor va a exigirque tengamos competencia en elmercado. Un hospital público tienemás coste que uno privado, porquetiene más cargas. Cuando intentas verlo que cuesta una cosa en distintoshospitales, te encuentras con unavariabilidad increíble. Curiosamente, sitú te vas a un hospital privado, te vas aun mercado donde las compañías tie-nen claro lo que pagan por cada cosay tú, como hospital, tienes que sercompetitivo para eso. Este discursotiene que llegar también a los hospita-les públicos: las cosas tienen quetener un precio y tenemos que ajustar-nos para que lo tengan y esto va a seruna de las claves del futuro.

J. Raventós: Me gustaría comentaralgunas conclusiones de la mesa antesde dar paso a la intervención de losoyentes. A modo de resumen, intenta-ré buscar factores comunes a todas lasintervenciones que habéis tenido.Creo que ha salido de forma repetidael concepto de gestión clínica. En estemomento, creo que todos los hospita-les estamos orientados a buscar losrecursos adecuados para llevar a cabolos procesos clínicos. También se hahablado de que es el momento de qui-tar todos los procesos que no tienenvalor. Además, ha salido el conceptode despilfarro, siempre muy vinculadoa la inadecuación de los recursos parallevar a cabo los procesos. Se ha habla-do de reorganizar las organizaciones,porque es el momento de pensarcómo nos organizamos dentro de loshospitales. Otro factor común que hasalido en todas las intervenciones es laparticipación de los profesionales, por-que todo lo que pretendamos hacersin el compromiso de los profesionalesva a ser muy complicado.


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Se ha hablado de la motivación de losprofesionales. Creo que es muyimportante saber si tenemos suficien-te información en todos los hospitalesque nos ayude a tomar decisionessobre temas de gestión clínica y pien-so que no tenemos excusa, queactualmente disponemos de la infor-mación suficiente como para tomareste tipo de decisiones. Tenemos queser capaces de comunicar esta infor-mación a todo el hospital. Carles hasacado el concepto de que en el hos-pital privado lo que les ajusta es elprecio, no el coste, y esta reflexión meparece muy interesante y deberíamosextrapolarla al sector público.

También se ha hablado de las econo-mías de escala y de que es el momen-to de llegar a acuerdos de coordina-ción entre las distintas instituciones,para intentar parar la fragmentaciónque tenemos en nuestro sistema. Seha hablado de la incorporación denuevas tecnologías y de la eliminaciónde aquellas tecnologías que ya no nosaportan valor.

Ha aparecido el tema de que los car-gos directivos sean profesionales y dedespolitizar el sistema. Es el momentoen el que los gestores tenemos queasumir nuestra responsabilidad y, por lotanto, cuando la profesionalidad de lagestión es más importante que nunca.

Os quiero agradecer estas conclusio-nes. Paso la palabra a la sala, por sihay alguna intervención.

Participante 1: Soy Pilar Ayala, delHospital Clínico de Barcelona y queríaagradecer la mesa, porque ha sidomuy interesante y estoy de acuerdocon muchas de las posiciones que sehan expuesto. Se ha pasado un pocopor encima en el tema de la posibili-dad de que agencias de evaluaciónexterna ayuden al sector sanitario adecidir exactamente qué es lo que

aporta realmente valor, qué tecnologí-as hemos de sacar porque no danresultados. No acabo de ver unavoluntad única dentro del sistemanacional de salud, por parte de dieci-siete agencias de evaluación, quetenemos en cada comunidad autóno-ma o casi, que de alguna manera avaleaquello que tiene que estar en la car-tera de servicios. Por mucho que pon-gamos encima de la mesa la participa-ción, la gestión clínica, laprofesionalización de los directivos,siempre hay elementos de poder enlos centros sanitarios, en las socieda-des científicas o en determinados pro-fesionales que saben imponer más susactuaciones. Creo que una soluciónserían estas agencias externas, que senutrieran perfectamente de lo que hayen estos momentos, para que otrosaprendan de lo que se está haciendo.Esto sería una forma de asegurar quecuando realmente pones una tecnolo-gía o un medicamento en el sistemade salud, que está financiado pública-mente, estás aportando ese valor yesa seguridad al paciente.

S. Peiró: Los clínicos no deben dar tra-tamientos que no funcionan, que noson necesarios o que no son útilespara sus pacientes, pero todo esto sepuede facilitar mucho cuando puedesfocalizar grupos concretos de pobla-ción o tecnologías concretas que real-mente no son eficientes. Hay cosasque se pueden sacar de la cartera deservicios, pero esto no es decisión delclínico y para esto hace falta informa-ción. Yo diría que el sistema de saludestá emprendiendo este camino aho-ra, con diez o quince años de retraso, yes un camino largo. Hay alguna agen-cia que aguanta el tipo, pero el gruesode agencias españolas no tiene unagran capacidad. Lo bueno es que casiel noventa por ciento de estas cosaslas podemos copiar de las agencias deotros países y, en el fondo, copiar es laforma más rápida de inventar.


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C. Ricci: Me parece interesante lo queha dicho. Por ejemplo, el modelo delinglés con el NICE (National Institutefor Health and Clinical Excellence).Una agencia les decía lo que teníanque hacer y, además, lo tenían queponer por escrito y pasar auditorias;me parece bien, pero otra cosa es quecon el sistema que tenemos de dieci-siete autonomías y con la venta políti-ca que se hace aquí de estas cosas, sepueda hacer.

Participante 2: Buenos días. SoyMiguel Ángel Maña, del Hospital deSagunto en Valencia. Tengo dos pre-guntas muy claras. Una es respecto alpapel de las sociedades científicas,que habéis comentado anteriormente.Creo que en España las sociedadescientíficas no se han dado cuenta delpapel que juegan. No podemos per-mitirnos que una sociedad científicade médicos de atención primariapague un curso de homeopatía, porejemplo. Con respecto a los informes,aunque me encanta el NICE, creo queen España no hay falta de informes nide agencias de evaluación. El proble-ma es si el profesional conoce y lee losinformes y si el político apoya los infor-mes. En definitiva, la importancia delas sociedades científicas y el apoyopolítico a las agencias de evaluación.

V. Martínez: En mi sociedad, he sidosecretario, presidente y vicepresiden-te. Como sociedad, creo que lo quetenemos que hacer es tener credibili-dad y creérnoslo nosotros mismos,porque si no, no aporta nada de valor,sino que se queda en algo gremial.

S. Peiró: En cuanto a sociedades cien-tíficas, hay de todo, pero en generaldeben reducir su corporativismo.España es un caso raro, porque no haycolegios profesionales, sino que tene-mos sindicatos y sociedades científi-

cas; los colegios médicos aquí no jue-gan ningún papel. Por tanto, las socie-dades actúan como grupos de médi-cos disputando temas. Las sociedadestendrían que tomar el papel que deellas se espera, que es que defiendana los pacientes. De alguna forma,tenemos que entender que la libertadde prescripción no es un derecho delmédico, sino del paciente; estos sonlos cambios de cultura que necesita-mos. Las sociedades deben alejarse, ymucho, de los que las financian.

En cuanto al caso que se les hace a losinformes, en terreno de tecnologías ymedicamentos lo que toca es empe-zar a distinguir lo que hace la Agenciadel Medicamento, que es autorizar laventa de un medicamento en España,de lo que el sistema nacional de saludfinancia. Lo que financiamos no tieneque ser todo lo que se puede vender.Este es el salto que hay que dar y, eneste sentido, las agencias de evalua-ción están teniendo un papel estricta-mente de recomendación. Algunascomunidades han transformado losinformes de las agencias en micropolí-ticas. El nivel micro no está tan ausen-te, pero a un nivel macro, esto no exis-te.

J. Raventós: Quiero agradecer a losponentes sus aportaciones y a todosvosotros vuestra asistencia. Muchasgracias.


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“Pienso que en temas consolidadosla equidad es una tendencia y, portanto, debe existir, pero en temasque se están explorando y quetodavía no están consolidados seha de buscar que sean buenos y seconsoliden y, a partir de ahí, luegoluchar por la equidad”

Vicenç Martínez

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Mesa de debate: Coste, eficiencia, productividad y calidad ... · empezamos a preparar la mesa era el jefe de servicio de cirugía pediátrica en el Hospital de Vall d’Hebrón