MESA DE TRABAJO ANALISIS REFORMA SGSSS Mayo 8 de 2013

MESA DE TRABAJO ANALISIS REFORMA SGSSS

Mayo 8 de 2013

ALIANZA ASÍ VAMOS EN SALUD – BARRANQUILLA CÓMO VAMOS

ALIANZA DE COOPERACIÓN ANALISIS REFORMA SGSSS

Así Vamos en Salud busca ser el referente, desde la Sociedad Civil, de discusión de la agenda pública de los temas de salud.

OBJETIVO GENERAL: Contribuir al mejoramiento de la salud de los colombianos, a través del seguimiento, evaluación objetiva y difusión de resultados del sector salud.

Programa Barranquilla Cómo Vamos

El programa Barranquilla Cómo vamos es un ejercicio ciudadano de seguimiento periódico y sistemático a los cambios en la calidad de vida de la ciudad y al cumplimiento del plan de desarrollo de las administraciones municipales o distritales.

PROYECTO DE LEY No. 210 DE 2013 SENADO

Atiende el usuario

Afiliación del usuarioAfiliación del usuario

IPS Emite Factura

Gestor audita

11

4

Compensación: Paga por el númerode afiliados

EPS

Paga por servicios

prestados

Así funciona el sistema hoy

IPS - Clínicas y hospitales

Gobierno -Fosyga

Contratan servicios 2

POS

Obligación Atención al usuario

3

MI

PLAN

Obligación

Gestores de Salud

Salud-Mía

Afilia, recauda,

administra y gira

Contrata la red en el Territorio

3

2

Así se propone funciona el sistema

5

Ordena Pago

Giro a Prestadores

7

6

CRES

Gobierno Nacional

MINISTERIO SALUD

EPS

Sistema Judicial

Red PrivadaRed Pública

Entes Territoriales

Reaseguro de alto Costo

Empresas

Usuarios

FOSYGA

UPC-POS

Recobros

NO-POS

ACTUAL

CAPITULO I DISPOSICIONES GENERALES

La presente Ley tiene por objeto redefinir el Sistema

General de Seguridad Social en Salud.

Establece los principios del Sistema, el marco a partir del

cual se regulan los beneficios en salud, la operación,

gestión y administración de la prestación de los servicios, el

manejo unificado de los recursos en salud a través de la

creación de una unidad de gestión financiera de naturaleza

especial, algunos procedimientos de inspección, vigilancia y

control, el régimen de las Empresas Sociales del Estado –

ESE- y un régimen de transición para la aplicación de los

dispuesto en la presente ley.

OBJETO DE LA LEY

La presente ley regula la forma en que el Estado

organiza, dirige, coordina y controla la prestación del

servicio público de salud y los roles de los actores

involucrados.

AMBITO DE LA LEY

El objetivo del Sistema es lograr el mejor estado de salud

posible de la población por medio de acciones colectivas e

individuales de promoción de la salud, prevención de la

enfermedad y de la atención integral, continua y de calidad

OBJETIVO

PRINCIPIOS

Universalidad, solidaridad, eficiencia, igualdad, obligatoriedad,

prevalencia de derechos, protección especial a niñas y niños,

enfoque diferencial, equidad, calidad, participación social,

progresividad, libre escogencia, sostenibilidad, transparencia,

descentralización administrativa, complementariedad y

concurrencia, corresponsabilidad, irrenunciablidad,

intersectorialidad, prevención, continuidad, integralidad,

inembargabilidad.

Aseguradores PrivadosEmpresas M Prepagada

Gobierno Nacional

Ministerio de salud

SALUD - MÍA

GESTORESAdministradores de

Redes- Auditoría

Red Privada Red Pública

Entes Territoriales

Reaseguro de alto Costo

Empresas

Usuarios

%Valor per cápita

Pago Directo

MI-PLAN

REFORMA

Pago Directo

CAPITULO IIMANEJO UNIFICADO DE LOS RECURSOS

SALUD MÍA

Unidad de Gestión, de carácter financiero, del nivel descentralizado, adscrita alMinisterio de Salud y Protección Social- con personería jurídica y Autonomíaadministrativa, financiera y presupuestal.

Funciones: Afiliar, recaudar , administrar los recursos del Sistema y del Fondo deSalvamento y Garantías, ordenar pago, giros o transferencias a los diferentes agentes del Sistema, administrar los mecanismos de reaseguro y redistribución deriesgo y a administrar información de recursos, afiliación, y la necesaria paraadministrar el Sistema

Recursos que administrara Salud Mía:Sistema General de participacionesJuegos, suerte y azarCotizacionesAportes CCFSOATPresupuesto General de la NaciónIndumilRentas cedidas de entes territorialesRecursos de impuestos sobre la renta para la equidad (CREE)

Sistema General de participacionesJuegos, suerte y azarCotizacionesAportes CCFSOATPresupuesto General de la NaciónIndumilRentas cedidas de entes territoriales

Manejo unificado de los recursos

SALUD-MÍA

Gestores

Red Privada Red Pública

Reserva Técnica por gestor

Pago DirectoPago administración

Autorización servicios individuales

servicios colectivos-salud pública

Entes Territoriales

Aseguradores y CMP

Porcentaje de valor per cápita

valor per cápita

FLUJO DE RECURSOS REFORMA

Órgano de Dirección

Junta Directiva: Ministro de Salud (quien preside), Ministro de Hacienda y Crédito Público y un designado del Presidente de la República.

La administración esta a cargo de un Presidente, nombrado por el Presidente de una terna que propone la Junta Directiva

Inicio de Operación

Gobierno define estructura interna, plante de personal y fecha de inicio

Fosyga debe liquidarse a partir de la fecha definida anteriormente.

CAPITULO II - MANEJO UNIFICADO DE LOS RECURSOS

CAPITULO IIIPLAN DE BENEFICIOS DE SALUD

Mi-Plan

MI PLAN

Servicios y tecnologías aprobadas para su uso en el país y requeridas

Para la atención en salud.

Garantizara la cobertura de los servicios y tecnologías para todas las

patologías.

Se establecerá un listado de servicios y tecnologías excluidos de Mi-Plan.

Los criterios para hacer exclusiones de servicios:

• Propósito Cosmético o suntuarios

• Bienes o servicios sociales complementarios cuya finalidad principal no es el

diagnóstico o curación

• No estar catalogados por la autoridad competente como servicios y

tecnologías en salud, que no exista evidencia técnica y científica sobre la

seguridad, eficiencia o pertinencia clínica.

• Que su uso no haya sido aprobado por la autoridad competente y que se

encuentre en la fase de experimentación.

Se definirá a partir de exclusionesSuntuarioCosméticoNo pertinenteExperimentaciónLo que no sea Salud

Servicios y Tecnologías aprobadas

MI-PLAN

Prestaciones Individuales

Ministerio de Salud

Prestaciones ColectivasSalud Pública

¿Nuevas Tecnologías?

Regulación de precios y

tecnologías

Entes Territoriales Gestores

Áreas de Gestión Sanitaria

??

MI-PLAN - REFORMA

Mi-Plan

• Regulación: Se elimina la Comisión Nacional de Precios y Medicamentos y Dispositivos Médicos. El Ministerio de Salud asume las funciones de clasificación de tecnologías, regulación de precios con base en la PNF

• Información: Toda la información sobre precios, uso, acceso y calidad de los servicios y tecnologías es de carácter público, el Ministerio define contenidos, flujos y oportunidad de la información que los actores deben reportar.

• Vigilancia de las tecnologías en Salud: La vigilancia y Control de las tecnologías en salud estará a cargo del Ministerio de Salud y entidades competentes. La aprobación de las patentes esta a cargo de la Superintendencia de Industria y Comercio con previo concepto técnico del Ministerio de Salud.

CAPITULO IIIPLAN DE BENEFICIOS DE SALUD Mi- Plan

CAPITULO IVPRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD

Comprenden acciones de:

Salud Pública: Acciones colectivas de Promoción de la Salud, Prevención de la Enfermedad y las acciones relacionadas con las funciones de salud Publica (vigilancia sanitaria, vigilancia en salud publica y planeación de la salud en el territorio)

Responsables: Entidades Territoriales en su propia jurisdicción a través de instituciones públicas o privadas debidamente autorizadas.

Prestaciones Individuales: Son acciones individuales realizadas para disminuir la probabilidad de la enfermedad y la discapacidad, mantener y ciudar la salud, dar atención integral a la enfermedad y sus consecuencias directas.

Responsables: Gestores de Servicios de Salud y su Red de Prestadores en las áreas sanitarias definidas por el Ministerios de Salud.

CAPITULO IVPRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

CAPITULO IVPRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

7 ARTICULOSResponsables de la Prestación de Servicios de Salud:

a) Entidades Territoriales en su propia jurisdicción a través de instituciones públicas o privadas debidamente autorizadas. Función Indelegable

b) Gestores de Servicios de Salud: Responden por la organización y gestión de las prestaciones individuales. Ademas deben coordinan con Entes Territoriales las acciones de Salud Publica.

c) Prestadores de Servicios de Salud: Se encargan de la prestación de los servicios individuales. También pueden realizar acciones de Salud Pública

c) Entidades que prestan servicios complementarios no incluidas en Mi- Plan

Áreas de Gestión Sanitaria:

Son zonas del territorio colombiano definidas por el Ministerio de Salud con un gestor responsable y una red de servicios contratada para garantizar el acceso a la población a las prestaciones individuales

CAPITULO VGESTORES DE SERVICIOS DE SALUD

FUNCIONES DE LOS GESTORES

Garantizar a los usuarios las prestaciones individuales de Mi-Plan dentro del áreade gestión sanitaria donde opera.

Conformar y gestionar la operación de las RPSS, garantizando acceso,oportunidad, pertinencia, integralidad, resolutividad y calidad

Suscribir contratos con los prestadores que conforman la red y con los prestadores especializados por fuera del AGS.

Coordinar con las Entidades Territoriales todas las acciones de salud publica enel AGS

Auditar las facturas de los prestadores, validar el monto a pagar y ordenar aSalud-Mía los giros directos a prestadores.

Contar con un sistema de información al usuario 24 horas del día.

Entregar información a Salud-Mía sobre resultados en salud que determine elMinisterio de Salud

Apoyar a Salud-Mía en los procesos de afiliación y recaudo


Ámbito de Operación: Pueden operara en un área de GS y constituir filiales para operar en otra área de GS. El Ministerio de Salud define el número mínimo de afiliados para cada gestor en el AGS

Habilitación: A cargo de la Superintendencia Nacional de Salud. Cumplir con criterios de respaldo patrimonial, margen de solvencia, reservas y capacidad de gestión administrativa y tecnológica

Operación de Regímenes Contributivo y Subsidiado: Pueden operar ambos regímenes pero con separación del manejo contable. Para el RS. deben contratar primero con la red pública.

Gestores de Servicios de Salud con participación Pública: Departamentos, Municipios, Distritos y Ciudades Capitales pueden ser GSS de forma independientes, agrupados entre si o con un tercero y con mínimos 1 millón de afiliados.

Integración Vertical: Esta prohibida entre GSS y RPSS excepto en prestación primaria de servicios. Tampoco se permite con entre GSS , RPSS y proveedores de medicamentos y dispositivos médicos.


Reconocimiento Económico a Gestores:

a) Suma Fija Anual: para los gastos de administración, será girada de forma mensual y acorde con número de usuarios

b) Valor per-cápita ajustada por riesgo: pagada de dos formas:

i. Una fracción para cubrir prestaciones de Mi-Plan

ii. La fracción restante de acuerdo a resultados en salud

El valor Per cápita permanece en Salud-Mía a nombre de cada Gestor y será girado al

prestador cuando el gestor ordene el giro. Si se presenta un déficit será cubierto por las

reservas del gestor que esta en el fondo.

Si se presentan excedentes:

i. Una parte para la constitución, mantenimiento o incremento de la reserva de cada gestor

ii. Podrá ser asignado a cada gestor como resultados de su buen funcionamiento

iii. Los valores no asignados quedan como reservas del SGSSS en Salud-Mía


Pago a Prestadores de Servicios de Salud: El pago será acordado previamente entre gestor y prestador.

Porción fija Anticipada: servicios pactados

Porción Variable: acorde con el desempeño

Salud-Mía podrá retener pagos por no presentar la información solicitada dentro de los parámetros definidos.

El tiempo de prescripción de las facturas es de 12 meses (momento de aprobación del Gestor)

Garantía de prestación de Servicios de Salud en condiciones excepcionales y transitoria:

Cuando exista riesgo para el acceso a Mi-Plan, el Ministerio aprobara otros gestores y entidades territoriales para que organicen la Red de Prestación.

Ajuste y Distribución por Riesgo: El Ministerio definirá los mecanismo de redistribución y compensación de riesgo entre los gestores.

CAPITULO VIIINSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL

VIGILANCIA Y CONTROL

Salud Mía se considerara una Empresa Industrial y Comercial del Estado

bajo el control de la Superintendencia Financiera

Los responsables de Redes y Prestadores de servicios: Ministerio,

Superintendencia de salud y Direcciones Departamentales y Distritales

dentro del área de Gestión Sanitaria

Gestores de Salud serán Vigilados por Superintendencia Nacional de

Salud, así como de las entidades subordinadas que directa o indirectamente

reciban recursos del SGSSS


La vigilancia y Control de las tecnologías en salud estará a cargo del Ministerio de

Salud y entidades competentes.

La aprobación de las patentes esta a cargo de la Superintendencia de Industria y

Comercio con previo concepto técnico del Ministerio de Salud.

La Superintendencia de Sociedades será la responsable de la inspección,

vigilancia y control de los grupos económicos en que participen las entidades del

SGSSS, cuando las actividades de salud no sean el objeto principal del grupo.

La Superintendencia de Industria y Comercio ejercerá inspección, vigilancia y

control en los casos en que se coarte la libre competencia, se presente

competencia desleal o ante el abuso de la posición dominante mediante el manejo de

tarifas u otros mecanismos, por parte de los agentes del SGSSS


Superfinanciera

Aseguradoras, CMP

Presidencia

Gestoras

Ministerio de Salud

Red Pública

Grupo Financiero

Supersalud

Entes Territoriales

Supersociedades Súper Industria y

Comercio

Red Privada

SALUD - MÍA

CAPITULO VIIIDISPOSICIONES TRANSITORIAS

La presente Ley tiene un plazo de dos años para su implementación, salvo enaquellos casos en que se haya establecido un término o condición específica.

No se permitirá la creación de ningún tipo de Entidades Promotoras de Salud. Nose podrán efectuar traslados, ampliaciones de cobertura y movimientos deusuarios, salvo circunstancias excepcionales determinadas por el Ministerio deSalud y Protección Social.

La creación y habilitación de nuevas IPS durante el período de transición será conautorización del Ministerio de Salud y Protección Social.

Las actuales EPS contarán con un plazo máximo de dos años para transformarseen Gestores de Servicios de Salud. Las que no se transformen se disolverán yliquidaran. Las que se transformen podrán conservar sus afiliados dentro del áreadonde fueron autorizadas para operar.

CAPITULO VIIIDISPOSICIONES TRANSITORIAS

CAPITULO IXDISPOSICIONES FINALES

• Salud-Mía dispondrá de un fondo destinado a la administración de losmecanismos financieros necesarios para preservar la sostenibilidad financieradel SGSSS.

• Los ingresos del fondo podrán ser:

Recursos del Presupuesto General de la Nación.

Aportes de los agentes con cargo al % de administración y de los prestadorescon cargo a sus ingresos o excedentes.

Recursos de la cotización del Régimen Contributivo no compensados por losaseguradores hasta el momento en que entre en operación Salud-Mía.

Los rendimientos financieros de sus inversiones.

Los recursos de la subcuenta de garantías del Fosyga resultantes de susupresión.

Los demás que obtenga a cualquier tipo.


Los recursos del Sistema General de Participaciones para salud cofinanciarán loscomponentes del Régimen Subsidiado, las acciones de salud pública y la prestaciónde servicios de salud por parte de prestadores públicos.

Se consideraran los siguientes componentes:

Una bolsa para cofinanciar la atención a Población Pobre no Afiliada a cargo deEntidades Territoriales.

Una bolsa que contribuya al financiamiento de la oferta mínima esencial en losDepartamentos y Distritos, a través de instituciones de carácter público, noasociada a la producción y venta de servicios de salud.

Una bolsa para financiar el Fonsaet de conformidad con la Ley 1608 de 2013.

Una bolsa para compensar las diferencias en la distribución del SGP producto devariaciones en la población e incentivar eficiencia en la Red de Prestadorespúblicos.


• Los gerentes o directores de las ESE serán de libre nombramiento y remociónpor parte de la autoridad nacional o territorial competente.

• Las juntas directivas de las ESE del orden territorial estarán integradas por:

El jefe de la administración departamental, distrital o municipal o su delegado,quien la presidirá.

El director de salud de la entidad territorial departamental, distrital o municipalo su delegado.

Un representante de los usuarios, designado por las alianzas o asociaciones deusuarios.

Dos representantes profesionales de los empleados públicos de la institución(uno administrativo y uno asistencial) elegidos por votación.

Tendrán un período de tres años en el ejercicio de sus funciones y no podrán serreelegidos para períodos consecutivos.


• En el término de seis meses contemplados después de la fecha de publicaciónde la presente ley, expida normas para la clasificación de empleos, elprocedimiento para la vinculación y retiro, y en general el régimen laboral paralos servidores que prestan sus servicios en las ESE de nivel nacional y territorial,con el propósito de garantizar la calidad, humanización y eficiencia en lapresentación del servicio público de salud.

• Reviste al Presidente de la República de facultades extraordinarias, por eltérmino de seis meses contados a partir de la expedición de la ley para expedirdecretos con fuerza de ley, para la regulación que permita reorganizar el SGSSSen los asuntos que requieran particular implementación para pueblos ycomunidades indígenas, Rrom, afrocolombianas, raizales y palenqueras. Darcabal cumplimiento al derecho de la consulta previa.


PROYECTO LEY ESTATUTARIA Proyecto de Ley 209 de 2013/Senado

OBJETO: Garantizar la salud como un derecho humano constitucional fundamental.

PAPEL DEL ESTADO: El Estado es el responsable de garantizar, propiciar, facilitar y tutelar el derecho a la salud para todos los colombianos, desde antes del nacimiento y hasta la muerte.

SISTEMA ÚNICO DE SALUD: A fin de garantizar el derecho a la salud, el Estado creará un Sistema Único de Salud, con aseguramiento de carácter social, es decir, que todo colombiano estará cobijado por el Sistema en igualdad de condiciones.

PLAN ÚNICO DE SALUD. El Plan Único de Salud garantizará el derecho a la salud a través de prestación de servicios, estructurados sobre una concepción integral de la salud, que incluye promoción de ella, prevención y atención de la enfermedad, y rehabilitación de sus secuelas, privilegiando la estrategia de atención primaria. Exclusiones: a) las prestaciones suntuarias; b) las meramente estéticas y cosméticas que no tengan fin reconstructivo dentro del proceso integral en salud; c) los procedimientos, medicamentos y tecnologías experimentales; d) las que se ofrezcan por fuera del territorio colombiano estando disponibles en el país, y e) las prestaciones que no son propias del

ámbito de la salud

PROYECTO LEY ESTATUTARIA

FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA: Será financiado con dineros públicos, a través de recursos fiscales y parafiscales, centralizados en un fondo único pagado.

CENTRAL ÚNICA DE RECAUDOS: Para recaudar los recursos del sector de la Salud, y de girar los recursos necesarios al Fondo Único Pagador se encargará la Central Única de Recaudos con destino a la Salud, a cargo del Minsalud y del Ministerio de Hacienda y Crédito Público.

FONDO ÚNICO PAGADOR: EL Fondo Único Pagador tendrá personería jurídica propia, autonomía administrativa y financiera. Su reglamentación estará a cargo del Ministerio de Salud y Protección Social y del Ministerio de Hacienda y Crédito Púbico. Su Junta Directiva será autónoma, de carácter mixto, con participación pública y privada que incluya representación de la sociedad civil.

REDES DE SERVICIOS. El Sistema Único de Salud estará organizado en redes integrales de servicios de salud de carácter público con participación del sector privado.

IDONEIDAD PROFESIONAL: Garantizar la calidad en la prestación de los servicios mediante la idoneidad profesional.


COMPROMISO SOCIAL: El Sistema Único de Salud reconocerá en el acto médico el

compromiso social de la medicina y respetará la autonomía intelectual.

REGISTRO, EVALUACIÓN E INFORMACIÓN. El Sistema Único de Salud dispondrá de un Subsistema de Registro, Evaluación e Información que permita monitorear de manera permanente y confiable su funcionamiento.

PRESTADORES DE SERVICIOS: Los trabajadores, y en general el talento humano en salud, estarán amparados por condiciones laborales justas y dignas, con estabilidad y facilidades para incrementar sus conocimientos.

CULTURA SANITARIA: El Estado, a través de los ministerios de Educación y Salud, propiciará el establecimiento de un Programa de Cultura Sanitaria con el fin de que los derechohabientes del Sistema se constituyan en guardianes de su salud y de la de su comunidad.

VIGENCIA Y DEROGATORIAS: Esta ley entrará a regir a partir del 1° de julio de 2015. El Congreso de la República, dentro de los dos (2) años siguientes a la promulgación de la presente ley, tramitará y aprobará las leyes ordinarias.


AVANCES DE LA DISCUSIÓN

AVANCES EN LA DISCUSIÓN

El sistema es complejo. Esta complejidad hace difícil diseñar la reforma.

Esta ley no puede tener mensaje de urgencia

El objetivo de la reforma esta en la gente, no en los agentes.

Hay unos debates “superados”:

1. Sobre la salud como derecho fundamental

2. Respecto al numeral X del artículo 4: Inembargabilidad de los Recursos públicos.

3. Frente al Fondo de Salvamento: Es reiterar lo que ya existe en la normatividad. Es un

fondo de salvamento para prestadores

4. La Tutela: Lo que se pretende con la reforma es que la tutela sea un instrumento

excepcional.

5. Se garantizará la continuidad de Instituciones indígenas.

AVANCES EN LA DISCUSIÓN

Debates, que harán parte de la discusión parlamentaria:

1. La descentralización y el papel que deben jugar las entidades territoriales,

2. Sobre los Gestores de servicios de salud y como deben ser remunerados y si deben o no

tener un excedente

3. Debate sobre las redes - modelo de redes de servicios de salud de la OPS.

4. Integración vertical.

5. Diferenciación entre R. Subsidiado y R. Contributivo

Aspectos mas críticos:

1. La operación de Salud Mía

2. Como se van a involucrar los temas de calidad en los incentivos y en la remuneración.

3. Sobre Salud Pública que estan incorporados explícitamente en el pago por resultados

4. Talento Humano, sobre la formalización de los trabajadores.

5. La relación entre los seguros voluntarios y los seguros obligatorios

6. Sobre el subsidio a la oferta incluido allí el manejo de las redes en las llamadas zonas

especiales.

7. Consulta Previa - Propuesta de Minorias

http://www.asivamosensalud.org/politicas-publicas/proyectos-de-ley/proyectosdeley.ver/41








0 5 10 15 20 25 30

Papel de Cajas de Compensación como gestoras

PILA

Talento Humano en Salud

Sobre facultades extraordinarias para reforma laboral en ESEs

Sobre libre escogencia

Pagos a IPS

Intersectorialidad-Enfoque de Determinantes.

Red pública IPS

Sobre la tutela en salud

Enfoque diferencial-Comunidades indígenas

Supersalud

Auditorias

Otros

Medidas Anticorrupción

Organización de Redes de servicios y zonas/áreas de gestión sanitaria

Sobre definición y uso de UPC

Nombramiento de Gerentes

Atención Primaria en Salud

Separación RC-RS

Ley Estatutaria-Derecho a la Salud

Articulación con acciones de salud pública y PDSP

Integración vertical

Rectoria y papel de los entes territoriales-Descentralización.

Destinación de recursos públicos y carácter de los mismos

Sobre Plan de Beneficios-Mi Plan-Exclusiones.Incluyendo copago y cuota moderadora

Sobre Fondo Único-Salud Mía y Fondo de Garantía en Salud

Sobre el papel y funciones de las Gestoras en Salud

Inquietudes Proyecto de Ley 210/2013

http://www.asivamosensalud.org/politicas-publicas/proyectos-de-ley








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