METABOLISMO

RESUMEN PREGUNTAS METABOLISMO (10-11/AÑO)

HEMOCROMATOSIS – WILSON (0-1/AÑO)DIABETES – S.METABÓLICO (4/AÑO)PORFIRIAS – GOTA (1-2/AÑO)ELECTROLITOS Y ÁCIDO-BASE (3/AÑO)LÍPIDOS (1-2/AÑO)NUTRICIÓN (0-1/AÑO)

PREGUNTAS ÚLTIMOS AÑOSMETABOLISMO ENERO 2010 (7)

COMA HIPEROSMOLAR DMTRATAMIENTO DMCIRUGÍA DE LA OBESIDADEJERCICIO Y DMACIDOSIS METABÓLICAVOLUMEN Y SODIOLÍQUIDO INTERSTICIAL

NO CASOS CLÍNICOS CON IMÁGENES

IMPRESCINDIBLES - 3

TRATAMIENTO DE LA HIPERCALCEMIA AGUDA

LEVE (<12): SUERO SALINOSEVERA (13-15) TRATAMIENTO MÁS AGRESIVO

SUERO + FUROSEMIDA + ZOLEDRONATO O PAMIDRONATO IVMUY GRAVE (>15): EMERGENCIA VITAL

SUERO + FUROSEMIDA + ZOLEDRONATO IV (+CALCITONINA?)OTRAS MEDIDAS: FOSFATO IV (SI FALLO CARDIACO) – DIÁLISIS (SI

FALLO RENAL)

IMPRESCINDIBLES - 4

TRATAMIENTO DEL ATAQUE AGUDO DE GOTA

AINEs, COLCHICINA O CORTICOIDESCUIDADO CON AINEs Y COLCHICINA EN ANCIANOS, IR O

PROBLEMAS GISI SÓLO UNA O DOS PUEDEN INFILTRARSE CcCOLCHICINA O,6 mg CADA 6-8 HORAS VARIOS DÍAS. PROVOCA DIARREA!!!!SÓLO SE PONE IV COMO PROFILAXIS PRE QUIRÚRGICA SI NO SE PUEDE ORALACTH INTRAMUSCULAR EN PACIENTES CON POLIARTRITIS REFRACTARIA

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http://www.youtube.com/watch?v=UcZ1-piVoXc

NOVEDADES METABOLISMO2010

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (ADA 2010):

Se añade la Hemoglobina glicosilada tanto para diagnóstico de diabetes como para definir una nueva categoría de riesgo incrementado de diabetes (prediabetes). Quedaría como sigue.

Diagnóstico de diabetes:

aMayor o igual a 126mg de glucemia basal.

bMayor o igual a 200 mg tras test de sobrecarga oral de 75 g de glucosa.

cHbA1C mayor o igual a 6.5%

dGlucemia capilar al azar mayor de 200 con clínica cardinal de diabetes.

Las tres primeras categorías requieren al menos de dos determinaciones en días separados.

Categorías de riesgo incrementado de diabetes:

aGlucemia basal entre 100 – 125 mg/dL

bGlucemia tras test de sobrecarga entre 140-199 mg/dL

cHbA1C entre 5.7-6.4%

1) SCREENING DE DIABETES 1) A TODOS LOS MAYORES DE 45 AÑOS. 2) A LOS MENORES DE 45 AÑOS CON IMC>25 Y ALGUNO DE LOS

SIGUIENTES FACTORES: a) Inactividad física. b) Familiares de 1er grado con diabetes. c) Mujeres con peso del niño al nacer >4.5kg o diagnosticadas de

diabetes gestacional d) HTA>140/ 90 (o terapia para la HTA). e) Sd de ovario poliquístico. f) HDL <35 o Triglicéridos > 250 g) Situaciones de riego incrementado de diabetes (Glucemia basal

alterada, intolerancia hidrocarbonada o HbA1C >5.7% h) Otras situaciones asociadas con insulinrresistencia(obesidad

severa, acantosis nigricans… i) Historia de enfermedad cardio o cerebrovascular.

1) USO DE ACIDO ACETILSALICÍLICO

Considerar AAS si se presenta un riesgo cardiovascular mayor del 10% a los 10 años. Esto ocurre en la mayoría de hombres más de 50 años o mujeres más de 60 años con un factor mayor de riesgo cardiovascular adicional tal como historia familiar de enfermedad cardiovascular, HTA, fumar, dislipemia o albuminuria.

1) ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2 (CONSENSO ADA Y EASD ACTUALIZADO EN 2009)

Este cuadro es bastante controvertido y criticado por muchas asociaciones de endocrinología por ser realizado con criterios economicicistas ya que las sulfonilureas (los más baratos) siguen por delante de casi todos los demás ADOs (salvo metformina claro, que es la “estrella de la corona”) y a los demás se les considera de 2ª línea (o “terapias menos validadas”). De todas formas como es el cuadro de consenso, aquí lo tenéis. Hago reseñar que en el primer escalón siempre está la metformina salvo contraindicación (aparte de las modificaciones del estilo de vida) y la insulinización puede plantearse desde el segundo escalón (no se agotan posibilidades terapéuticas antes de plantearse).

- A los estados de glucemia basal alterada y tolerancia alterada a la glucosa se les reconoce como PREDIABETES teniendo un riesgo del 25-40% de evolución a DM (pg. 35)

- Además de las medidas de dieta y ejercicio físico, la ADA (american diabetes association) ha aprobado como medicación en individuos que tienen a la vez glucemia basal alterada y tolerancia a la glucosa la metformina para prevención de paso a DM si cumplen: edad <60 años (queda expectativa de vida para ser eficiente), IMC>35, historia familiar en primer grado, HDL o TG elevados, hipertensión o HbA1C>6). (pg 43).

- Recordar que el test de cribado por excelencia es la determinación de la glucemia basal. Por otra parte la determinación de la HbA1C es el predictor primario de complicaciones a largo plazo. (pg. 43).

- En cetoacidosis diabética se utilizan 10 UI de insulina en bolo (algo menos que los 15-30 que pone el libro).

Sobre el tratamiento de la nefropatía diabética:

- Si: 1) DM tipo 1 + HTA + microalbuminuria: IECAs

2) DM tipo 2 + HTA + microalbuminuria: IECAs y ARA 2 (al ser más caros se utilizan más como alternativa si tos y angioedema)

3) DM tipo 2 + HTA + macroalbuminuria (>300 mg/d): ARA 2 antes que IECA (si no ponen la opción de ARA 2 siempre será el IECA).

Objetivos de tratamiento (todos reunidos, para facilitar): pg 45

Hb A1C < 7% (<6,5%según la sociedad europea)) Glucemia preprandial 90 - 130 Glucemia postprandial < 180 TA < 130/80 ( <125/75 si nefropatía) HDL >40 en hombres y 50 en mujeres LDL < 100 TG < 150

Actualización de tabla de insulinas: pg 45

INICIO PICO DURACIÓN LISPRO <25 MIN 30 MIN-1.5 H 3-4 H ASPART < 25 MIN 30 MIN-1.5 H 3-4 H GLULISINA <25 MIN 30 MIN-1.5 H 3-4 H

CORTAS

REGULAR 30 MIN-1H 2-3 H. 4-6 H INTERMEDIA NPH 1 -4 HORAS 6 – 10 H. 10 – 16 H.

GLARGINA 1 – 4 HORAS --------------------- 24 H LENTAS DETEMIR 1 – 4 HORAS Leve a 6 – 10 h 12 – 20 H.

INTERMEDIAS Muchas combinaciones.

- INSULINOTERAPIA INTENSIVA: Mejoran las complicaciones microvasculares mientras que las macrovasculares no se ha demostrado (sí lo mejoran las modificaciones del estilo de vida y prevención de frcv).

- Se insuliniza generalmente a dosis de 0.5-1 UI/kg/d repartiendo entre un 55-60% de insulina basal aproximadamente (NPH, detemir o glargina) y un 40-45% de bolos de insulina rápida preprandiales.

- Se puede realizar de la siguiente forma:

1) 1 dosis diaria de glargina a cualquier hora del día. (+ sus 3 bolos de rápida preprandiales).

2) 1 dosis de detemir por la noche siendo necesario a veces otra dosis en desayuno (en caso de ser así se dividen un 50% la dosis de la basal) (+ sus 3 bolos de rápida preprandiales).

3) 1 dosis de NPH por la noche siendo necesario a veces otra dosis en el desayuno (30% desayuno, 70% noche de la NPH si es así).

4) EN BOMBA DE INFUSIÓN: en pacientes muy motivados y con alto grado de educación diabetológica donde no hayan funcionado las anteriores. En especial puede indicarse en DM 1 en mujeres que quieren quedarse embarazadas y les falla el tratamiento anterior.

5) Como alternativa y dejando claro que es menos fisiológica, se puede utilizar en pacientes poco motivados poner insulinas premezcladas (30rápida/70 intermedia, 25/70, 50/50) 1 dosis en cena y otra en desayuno (puede ponerse un bolo de rápida además en la comida).

SULFONILUREAS:

Son secretagogos (estimulan la secreción de insulina)(y por tanto del péptido C).

Más efectivo si DM poco evolucionada (para exprimir lo que haya). Hipoglucemia poco frecuente aunque grave por lo duradera (>24h). Pueden provocar efecto antabús. Hay que tener cuidado en I.Renal y hepática. La acetohexamida, clorpropamida, tolbutamida y tolazolamida no se

utilizan (es poco rentable su estudio).

Se utilizan la glisentida, glipizida, gliburida, gliquidona (no mtb renal) y la glimepirida.

BIGUANIDAS: METFORMINA

Inhiben neoglucogénesis hepática, aumentan la utilización de glucosa y reducen la resistencia a insulina.

Pérdida de peso (beneficio). Por sí sola no suele provocar hipoglucemia. RRAA: acidosis láctica (rara pero grave) y molestias GI. Contraindicada: situaciones potenciales de acidosis: ICC descompensada,

EPOC, hepatopatías, alcoholismo, shock… Puede utilizarse en prediabetes (ver arriba) y es 1ª línea en tto de DM

tipo 2.

INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASAS INTESTINALES: ACARBOSA Y MIGLITOL

Impiden la absorción de glucosa tras las comidas reduciendo el pico de glucemia postprandial.

No utilización en monoterapia. No hipoglucemia pero si se asocian a otros hay que reponer glucosa pura. Cuidado en I. hepática, I. renal. Provocan diarrea y flatulencia (eliminicación de glucosa).

TIAZOLIDINODIONAS (GLITAZONAS): PIO Y ROSI:

Se unen a receptor PPAR gamma en hepatocitos. Mejoran la insulino resistencia lo que las hacen de elección en sd.

Metabólico. Pio: aumentan HDL, LDL y disminuye TG. Rosi: aumentan HDL, LDL y TG y se ha visto asociada a IAM. Provocan aumento de peso y edemas periféricos.

Contraindicadas en ICC y hepatopatía.

MEGLITINIDAS: REPA Y NATEGLINIDA.

Secretagogos de acción rápida y corta (ayudan al pico de glucemia postprandial).

Menos hipoglucemias que las sulfonilureas.

INHIBIDORES DE LAS INCRETINAS: NUEVO GRUPO FARMACOLÓGICO.

AGONISTAS GLP1 (exenatide): El péptido similar al glucagón tipo 1 favorece la secreción de insulina e inhibe al glucagón, disminuyendo también el tránsito.

Suprime el apetito. Disminución modesta de HbA1C en comparación con otros secretagogos. Administración subcutánea.

INHIBIDORES DPP4 (dipeptil peptidasa 4) (siptagliptina) : El DPP-4 inhibe

la degradación del GLP1 por lo que indirectamente tienen la misma función que los anteriores aumentando la secreción de insulina.

AGONISTAS DE LA AMILINA (PRAMLINTIDE): NUEVO GRUPO FARMACOLÓGICO.

Basado fisiopatológicamente en el hecho de suplementar amilina que es una hormona que se produce conjuntamente en el páncreas con la insulina. Reduce la hiperglucemia postprandial e inhiben el glucagón.

Pueden utilizarse en DM tipo 1 con insulina (los únicos ADOs junto con la acarbosa que se utilizan en DM tipo 1).

De estos dos últimos grupos farmacológicos que están pendientes de comercialización en España puede que si preguntan algo sea de su mecanismo fisiopatológico porque todavía no se sabe qué verdadero papel van a ocupar en la DM.

Insulinización directa en DM tipo 2: pg 49

Sujetos delgados o que han sufrido una pérdida de peso importante. Personas con nefropatía o hepatopatía de base que dificultan el

tratamiento por ADOs. Se recomienda si glucemia > 270 (para intentar evitar la glucotoxicidad

inicial que provoca esta hiperglucemia sobre el páncreas y a las dos semanas si se puede volver al régimen normal previsto).

Cambios en régimen de tratamiento en DM tipo 2 (pg 45, 46, 47, 48 y 49).

En este punto ha habido en los últimos tiempos una revolución importante que se resume en un documento de consenso entre la ADA (los americanos) y la EASD (los europeos).

La metformina pasa a ser tratamiento de 1ª línea (antes sólo era la intervención sobre estilo de vida).

La insulina pasa a poder administrarse directamente en segunda línea en personas motivadas siendo un procedimiento más efectivo aunque supone la molestia de los pinchazos (previamente era la última opción).

De todas formas en la última edición del Harrison (17 en versión inglesa) no se atreven todavía a ser tan radicales como en el documento de consenso y no colocan la posibilidad de utilizar la insulina “tan pronto” aunque sí adelantan su planteamiento (algo mixto, vamos). Añado aquí una gráfica ilustrada por nuestro amado Harrison y otra debajo según el documento de consenso de Diabetes Care.

En definitiva por donde puede ir alguna pregunta es por la metfmormina que se incluya como tto. Inicial y que la insulina ya no es la última opción.

HARRISON

Intervención estilo de vida + metformina

HbA1C >7% (no controlado)

Metformina + segundo ADO

Metformina+2 ADOs Insulina + metformina

DOCUMENTO DE CONSENSO ADA-EASD

Intervención del estilo de vida + metformina

HbA1C > 7% (no controlado)

Añadir insulina basal (más efectiva)

Añadir sulfonilurea (más barato).

Añadir glitazonas (menos hipoglucemias, más caro)

Hb A1C > 7% (no controlado)

Intensificar insulina

Añadir glitazona Añadir insulina basal

Añadir sulfonilurea

HbA1C > 7% (no controlado)

Añadir insulina basal o intensificarla

Régimen final: Insulina intensiva+ metformina +- glitazona

HIPONATREMIA

DESHIDRATADOHIPOVOLÉMICO

Sodio orina

BAJO

ALTO

EDEMAS

Sodio orina

BAJO

ALTONORMOVOLEMIA (*)

HIPERNATREMIA

DESHIDRATADOHIPOVOLÉMICO

Sodio orina

BAJO

ALTO

HIPERTENSIÓN

NORMOVOLEMIA (*)

HIPOPOTASEMIAPOTASIO EN ORINA

ALTO

BAJO

HIPERPOTASEMIARESPUESTA A MINERALCORTICOIDES

ALTO

COMPLETA

INCOMPLETA

pHpH 7,52CO2 17CO3H 15

pHpH 7,18CO2 17CO3H 8

OBJETIVO CONTROL HIPERLIPEMIAS:- PERSONAS CON UN FRCV:

MENOS DE 160- PERSONAS CON 2 ó MÁS FRCV :

MENOS DE 130- PERSONAS CON UN ACV PREVIO ó CON DM ó CON CI ó CON ARTERIOSCLEROSIS:

MENOS DE 100- PERSONAS CON UN ACV PREVIO Y PERSISTENCIA DE FRCV SEVERO:

MENOS DE 70

TABLA 4. Enfoque práctico ante un paciente con hiperlipemia

1. Determinar la causa

− Primaria (base genética: antecedentes familiares de hiperlipemia y enfermedad cardiovascular prematura)

− Secundaria

2. Valorar el riesgo cardiovascular y el objetivo terapéutico de cLDL

− Antecedentes de enfermedad cardiovascular en el sujeto

− Otros factores de riesgo cardiovacular

3. Encuesta dietética

4. Tratamiento

− Medidas higiénico-dietéticas: control del peso corporal, actividad física, suspensión del tabaquismo, control de otros FRCV

− Tratamiento farmacológico según el tipo de hiperlipemia

Hipercolesterolemia pura

Estatinas

Estatinas más ezetimiba

Ezetimiba en niños > 10 años y en adultos si hay intolerancia a las estatinas

Resinas (en niños)

Hiperlipemias mixtas

Predominio HC: estatinas de inicio

Predominio HTG: fibratos última generación

Sin control lipídico:

Estatinas + fibratos

Estatinas + ezetimiba (Tg < 300 mg/dl)

Hipertrigliceridemia pura

Hiperquilomicronemia: dieta exclusiva (MCT)

HTG familiar: fibratos

cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HC: hipercolesterolemia; HTG: hipertrigliceridemia; MCT: triglicéridos de cadena media; Tg: triglicéridos.

Tabla 3Decisiones de tratamiento en prevención primaria basadas en el cLDL5.

Riesgo cardiovascular Objetivo terapéutico Indicación dieta Indicación fármacos

Menos de dos factores de riesgo < 160 mg/dl ³ 160 mg/dl ³ 190 mg/dl*

Dos o más factores de riesgo < 130 mg/dl ³ 130 mg/dl ³ 160 mg/dl

Se consideran factores de riesgo a los siguientes: Edad (en varones ³ 45 años, y en las mujeres ³ 55 años), tabaquismo, hipertensión arterial (³ 140/90 mm Hg o empleo de medicación antihipertensiva), diabetes mellitus, cHDL < 35 mg/dl y antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz (antes de los 55 años de edad en familiares masculinos de primer grado, o antes de los 65 años de edad en familiares femeninos de primer grado).

OBESIDADSe ha establecido una alerta que recomienda no usar Rimonabant puesto que produce alteraciones cardiovasculares y comentan que el riesgo/beneficio que existe NO es asumible.

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