Metastasis Cerebrales de cancer papilar de tiroides

7/25/2019 Metastasis Cerebrales de cancer papilar de tiroides

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REVCOLOMBCANCEROL 2005;10(1):61-66 61

MAURICIOLUJN

Seminarios en urgencias oncolgicas

Enfoque diagnstico y manejo bsicode las metstasis cerebrales

Diagnostic evaluation and basic management of brain metastases

Mauricio Lujn1

1 Grupo de Oncologa Clnica, Instituto Nacional de Cancerologa, E.S.E., Bogot, D.C., Colombia

Correspondencia:Mauricio Lujn, Grupo de Oncologa Clnica, Instituto Nacional de Cancerologa, E.S.E.Calle 1 No. 9-85, Bogot, D.C., Colombia Telfono: (571) 334 1111, extensin 552Correo electrnico: [email protected]

Recibido: 02/02/2005; aceptado: 12/04/2005

Resumen

Las metstasis cerebrales son los tumores intracraneales ms frecuentes. La mayora de los pacientes que desarrollan

metstasis cerebrales tendrn una supervivencia corta que oscila entre 4 y 40 semanas segn las alternativas teraputicas.

Se realiz una revisin de los principales aspectos epidemiolgicos, fisiopatolgicos, clnicos, pronsticos y teraputicos de

las metstasis cerebrales. Se hizo especial nfasis en las opciones teraputicas bsicas en el servicio de urgencias como el

uso de corticoesteroides y anticonvulsivos. Se bas en una seleccin de los artculos de Medline y Bireme con las palabras

brain, metastases y evidence-based medicine.

Palabras clave:Metstasis Cerebrales, Metstasis de la Neoplasia, Radioterapia, Ciruga, Pronstico

Abstract

Brain metastases are the most frequent intracranial tumors. Most of the patients with brain metastases will have a short

overall survival (between 4 and 40 weeks) depending on the treatment given. This is a review about the epidemiology,

physiopathology, clinical aspects, prognosis and treatment of brain metastases. Special emphasi s was made in the treatment

options at emergency services, such as the use of steroids and anticonvulsants. The study is based in a selection of papers

from Medline and Bireme, with the terms brain, metastases and evidence -based medicine.

Key words:Brain metastases, Neoplasm Metastases, Radiotherapy, Surgery, Prognosis


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ENFOQUEDIAGNSTICOYMANEJOBSICODELASMETSTASISCEREBRALES

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Introduccin

Las metstasis cerebrales son los tumores intracra-neales ms frecuentes de los adultos; son diez vecesms comunes que los tumores cerebrales primarios.

La mayora de los pacientes que desarrollan metsta-sis cerebrales tienen una supervivencia corta (1-4).

La frecuencia de las metstasis cerebrales haaumentado con el tiempo, lo cual se puede atribuir,probablemente, a la mejora en la terapia sistmicaque produce una supervivencia mayor, al aumento enla incidencia de cncer de pulmn y melanoma, y ala mejora en los procesos de imgenes neurolgicas.Aproximadamente del 10% al 15% de los pacientescon cncer tendrn metstasis cerebrales, aunque enlos estudios de autopsias se han encontrado metsta-

sis cerebrales hasta en 20% a 40% de los pacientes.Se deben sospechar metstasis cerebrales en todoslos pacientes con cncer conocido, que presentensntomas neurolgicos (5-7).

Las metstasis cerebrales se pueden desarrollarde cualquier cncer sistmico primario; algunossitios especficos tienen una predileccin especialpara metastatizar al cerebro. La revisin de la lite-ratura muestra al cncer de pulmn como el cncerprimario que con mayor frecuencia causa compro-miso cerebral metastsico, 18% a 64%; seguido por

el de mama, 2% a 21%; el colorrectal, 2% a 12%; elmelanoma, 4% a 11%; el de rin, 1% a 8%; el detiroides, 1% a 10%, y el primario desconocido, 1% a18% (8). En el Instituto Nacional de Cancerologade Bogot, Colombia, los tumores primarios msfrecuentes son: mama, 34%; pulmn, 18%; primariodesconocido, 11%; melanoma, 7%, y cuello uterino,7% (2,4).

Las metstasis cerebrales son ms comunes de laquinta a la sptima dcada de la vida. En la mayorade los pacientes que desarrollan metstasis cere-

brales, el cncer ha sido diagnosticado previamente(presentacin metacrnica), con perodos de latenciaque oscilan entre 6 meses en pulmn y hasta 2aos en mama y en melanoma (9,10).

Las metstasis son mltiples hasta en 75% delos pacientes; la deteccin de un nmero mayor demetstasis se debe al uso de la resonancia magntica.Los tumores primarios de mama, colon, tiroides,

adenocarcinoma de pulmn y renal, tienden a causarmetstasis nicas, mientras que los melanomas yel tumor de clulas pequeas producen metstasismltiples (2-6).

Fisiopatologa

Se cree que las metstasis cerebrales se deben, prin-cipalmente, a diseminacin hematgena de clulastumorales circulantes o a embolismos tumorales. Lasclulas tumorales se desprenden del tumor primario,degradan la matriz extracelular para ganar acceso a lacorriente sangunea, y llegan al sitio de localizacina travs del suministro arterial (4).

Ciertos tipos de tumor como los melanomas ylos tumores de mama, usan factores derivados del

endotelio que permiten la penetracin directa deltumor a travs de las paredes arteriales.

La localizacin ms comn de las metstasis es launin de la sustancia blanca y gris, debido al cambiode tamao de los vasos a este nivel que actan comouna trampa para las clulas cancergenas. La distri-bucin de la metstasis sigue el flujo sanguneo a lasdiferentes reas del cerebro; por esta razn, el 80%se localizan en los hemisferios, 15% en el cerebeloy 5% en el tallo cerebral, y son raras en los gangliosbasales, la glndula pineal y la hipfisis (11).

Los tumores plvicos y los abdominales tienenpredileccin por metastatizar a la fosa posterior, fe-nmeno que se ha tratado de explicar por la presen-cia del plexo venoso vertebral de Batson, aunque estahiptesis no puede explicar por qu estos pacientesno tienen tambin, una alta incidencia de metstasisespinales y craneales, ya que estas estructuras tam-bin son drenadas por el plexo de Batson (5-9).

Un segundo mecanismo implicado es la siembradel cncer por extensin directa a las meninges

adyacentes a la base del crneo; este mecanismo esms comn en aquellas neoplasias con afinidad porel hueso, como el de mama y el de prstata (2).

Presentacin clnica

El desarrollo de metstasis es una de las complicacio-nes ms devastadoras de la progresin tumoral debi-do a que el crneo es un compartimiento rgido y, aun


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las pequeas lesiones pueden tener efectos clnicos.El cerebro es fisiolgicamente distinto de los otrosrganos por virtud de la barrera hematoenceflica, laautorregulacin del flujo, la falta de drenaje linfticoy la incapacidad de regeneracin (1,2,10).

Los signos y los sntomas de las metstasis cere-brales pueden ser ocasionados por el edema cerebralo por el aumento de la presin intracraneala, dadopor el incremento del volumen de la lesin y lahidrocefalia secundaria; o estar relacionados con lacompresin o destruccin local del tejido (7).

Ms del 70% de los pacientes con metstasiscerebrales tiene algn tipo de sntoma neurolgico;los sntomas y los signos de presentacin dependende la estructura neuroanatmica afectada; algunas

lesiones se presentan lentamente con cefalea leve ydisfuncin cognitiva. Hasta el 10% de los casos sepresentan en forma aguda con convulsiones (8). Elsangrado dentro de las metstasis puede producircefalea intensa, sbita, y hallazgos neurolgicosfocales. Los tumores particularmente susceptiblesde sangrar son los melanomas, los de clulas renalesy el coriocarcinoma.

Los sntomas ms frecuentes de presentacin son:cefalea, 31% a 42%; cambios cognitivos o mentales,31% a 34%; debilidad, 24% a 27%, y convulsiones,

20%. Hasta el 10% de los pacientes pueden estarcompletamente asintomticos (10-12).

En la era anterior a la existencia de las imgenesneurolgicas, la cefalea era el sntoma ms comnde presentacin. Esta cefalea se caracteriza por dolormatutino que se exacerba por la posicin supina du-rante la noche; empeora con la maniobra de Valsalvay se asocia a cambios de visin, vmito, confusino sncope, y es de localizacin bifrontal. Con eladvenimiento de la tomografa y de la resonanciamagntica, las metstasis se descubren ms tempra-

namente y los cambios cognitivos son los sntomasms frecuentes de presentacin (3).

Las convulsiones pueden ser focales o generaliza-das y pueden ocurrir durante el curso de la enferme-dad hasta en el 40% de los pacientes; son ms comu-nes en los pacientes con metstasis mltiples situadascerca de la corteza cerebral de los hemisferios (9).Los signos clnicos de las metstasis cerebrales son

altamente variables dependiendo, principalmente, dela ubicacin de la lesin; la hemiparesia es el signoms comn, 44%, seguida por alteraciones del estadomental, 35%; papiledema, 10%; prdida hemisenso-rial y ataxia del tronco, 13% (1-3).

Se han descrito algunos sndromes clnicos in-usuales que incluyen: oclusin del seno sagital debidoa metstasis en la duramadre u seas a nivel del senosagital posterior, efusiones subdurales, metstasismiliares que producen un estado confusionalprogresivo, diabetes inspida por compromisode la regin posterior hipotlamo-hipofisiaria y elsndrome de la lnea media cerebelosa que cursa conataxia, cefalea progresiva y somnolencia, debido ahidrocefalia obstructiva (6).

Diagnstico

Una vez sospechado el compromiso metastsico, sedeben practicar estudios imaginolgicos. La resonan-cia magntica es la modalidad de eleccin, dado quesuministra mejor resolucin que la tomografa (aunla tomografa con doble dosis y contraste tardo) yes especialmente til para evaluar la fosa posterior.La resonancia magntica con contraste puede de-tectar lesiones tan pequeas como de 1,9 mm. Sedebe realizar una resonancia magntica cuando sepresentan lesiones nicas y se planea tratamiento

quirrgico (9-11).

La tomografa se puede usar en la evaluacinaguda de pacientes con rpido deterioro clnicopara descartar hemorragia, hidrocefalia obstructivao efusin subdural. No existen caractersticas patog-nomnicas en la tomografa ni en la resonancia paradistinguir las metstasis cerebrales; sin embargo, lalocalizacin perifrica, en la unin de la sustanciagris y la blanca, de forma esfrica, con realce enanillo y edema peritumoral prominente (las le-siones menores de 5 mm frecuentemente tienen

menos edema), y las lesiones mltiples, sugierenmetstasis (12).

La puncin lumbar es innecesaria en el diagns-tico excepto cuando existen signos, sntomas o ha-llazgos imaginolgicos que sugieran carcinomatosisleptomenngea, la cual puede coexistir con mltipleslesiones pequeas superficiales, alteraciones delplexo coroideo, o adyacentes a los ventrculos.


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La biopsia est indicada cuando se requiere esta-blecer el diagnstico firmemente, cuando no existefoco de tumor primario o en pacientes con enfer-medad sistmica bien controlada, especialmentecuando ha transcurrido un tiempo prolongado desde

el diagnstico inicial de cncer; tambin estara indi-cada en pacientes con apariencia radiogrfica atpica.Con la disponibilidad de la biopsia estereotxica, nohay ninguna justificacin para tratar una metstasiscerebral presuntiva sin un diagnstico histolgicode cncer (4,6).

Cuando se descubre una masa cerebral sin diag-nstico previo de cncer, es difcil determinar hastadnde se deben realizar investigaciones sistmicas;en la mayora de los casos, el cncer primario estlocalizado en el pulmn, y siempre se recomiendauna radiografa y tomografa del trax; los pacientescon metstasis cerebrales tienen cncer pulmonarprimario hasta en 60% a 68% de los casos. La to-mografa de abdomen ocasionalmente muestra uncncer que no se haya sospechado, de origen renalo de colon (12).

Las bsquedas ms agresivas del tumor primariocasi nunca son ms productivas si no hay caractersti-cas en la historia y el examen fsico del paciente. Losdiagnsticos diferenciales de las metstasis cerebralesincluyen tumores primarios (principalmente gliomasy linfomas) y procesos no neoplsicos como abscesos,encefalitis herptica, granulomas, placas desmielini-zantes, infartos o hemorragias (2,12).

Factores pronsticos

Mltiples estudios han identificado como favorableslos siguientes factores pronsticos: buen estadofuncional, metstasis nica, ausencia de metstasissistmicas, tumor primario controlado, edad menorde 65 aos, intervalo entre el diagnstico primarioy la aparicin de metstasis mayor de 12 meses,funcin cognitiva conservada y buena respuesta a

los corticoesteroides. El pronstico no es diferenteentre los pacientes con cncer primario conocido odesconocido (4,6).

Se ha desarrollado un rbol pronstico basadoprincipalmente en la escala funcional segn el ndicede Karnofsky del paciente, el cual permite predecirla supervivencia media y definir algunas conductasteraputicas (Tabla 1).

Tabla 1.Clasificacin pronstica de las metstasis cerebrales

Tratamiento

Las metas del tratamiento son aliviar los snto-mas neurolgicos y mejorar la calidad de vida; eltratamiento es curativo en contadas ocasiones. Lasupervivencia media sin tratamiento se estima en4 semanas (3).

Las opciones teraputicas varan desde: ningntratamiento a pacientes con enfermedad extensa ydiseminacin sistmica progresiva, a tratamiento deemergencia para corregir la hidrocefalia, la elevacinde la presin intracraneana o la hemorragia de la fosa

posterior y estrategias para controlar las metstasis.Las metas del tratamiento son diferentes para lasmetstasis solitarias y las mltiples; para las lesionessolitarias el objetivo es la reseccin y posible cura,mientras que para las metstasis mltiples el trata-miento es bsicamente paliativo.

En la Tabla 2 se resumen las opciones de trata-miento para las metstasis cerebrales (9-13).

Tabla 2.Opciones de tratamiento para las metstasiscerebrales

SintomticoCorticoesteroides

Anticonvulsivos

Definitivo

Radioterapia holoenceflica

Ciruga

Radiociruga estereotxica

Quimioterapia

Clase Criterios Supervivencia

media (meses)

I

ndice de Karnofsky mayoro igual a 70, edad menorde 65 aos, tumor primariocontrolado, sin metstasissistmicas

7,1

II

ndice de Karnofsky mayoro igual a 70 y, al menos,uno de los siguientes: edadmayor de 65 aos, tumorprimario no controlado,metstasis sistmicas.

4,2

IIIndice de Karnofsky menorde 70

2,3


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Tratamiento sintomtico

Corticoesteroides.Todos los pacientes con metstasissintomticas se deben tratar con corticoesteroides,ya que producen una rpida mejora de los sntomas

que se puede notar en las 6 primeras horas, con unefecto mximo entre el tercer y el sptimo da. Estebeneficio es temporal y la supervivencia media deestos pacientes es de 2 meses (7).

Los corticoesteroides tienen efectos antiede-matosos, al disminuir la permeabilidad capilary aumentar la absorcin de lquido extracelular.El corticoesteroide preferido es la dexametasonadebido a su efecto mnimo mineralocorticoide ya menores tasas de psicosis. No existe consensosobre la dosis que se debe utilizar; algunos auto-

res sugieren un bolo de 10 a 24 mg seguido poruna dosis diaria entre 2 y 6 mg cada 6 horas; elestudio que compara 4 mg por da contra 8 y 16mg por da demostr el mismo beneficio paliativoy menos complicaciones. La recomendacin esutilizar las dosis ms altas en los pacientes concefalea intensa, dficit focal o compromiso delestado de conciencia y disminuir gradualmentehasta la dosis mnima necesaria para controlar lossntomas neurolgicos del paciente o hasta que elpaciente reciba un tratamiento definitivo tal comociruga, radioterapia o quimioterapia. Cualquier

corticoesteroide es efectivo si se utilizan dosisequipotenciales (3-5).

Es importante tener en cuenta los efectos adver-sos como hiperglucemia, sangrado gastrointestinal,perforacin intestinal, psicosis, miopatas, infeccionesoportunistas y supresin suprarrenal.

Anticonvulsivos.Los pacientes que presentanconvulsiones requieren anticonvulsivantes y serecomienda el uso de anticonvulsivantes estndarcomo fenitona, carbamazepina, fenobarbital y

cido valproico; este ltimo se prefiere cuandoel paciente recibe quimioterapia concomitante,ya que presenta menos complicaciones. No serecomienda el uso profilctico de anticonvulsivos.En un metanlisis de 12 estudios, 10 de los cualesincluyeron pacientes con metstasis cerebrales,ninguno demostr la utilidad del uso profilcticode anticonvulsivos, los cuales se asociaron, porel contrario, a efectos adversos y a interaccionesmedicamentosas, e hicieron menos efectiva la

accin de la quimioterapia y de los corticoeste-roides (5,9).

Tratamiento definitivo

Sin tratamiento, la supervivencia media de los pa-cientes con metstasis cerebrales es de 4 semanasaproximadamente, con corticoesteroides se extiendea 8 semanas. El uso de radioterapia prolonga la super-vivencia a 16 semanas, y la ciruga ms radioterapia,hasta 40 semanas (3,5,8).

Radioterapia holoenceflica.Permanece comola principal modalidad teraputica; se ha demos-trado en varios estudios la utilidad para mejorarla supervivencia y la funcin neurolgica hastaen 90% de los pacientes. Se han reportado casos

de curacin posteriores a la radioterapia con unasupervivencia prolongada. Es el tratamiento deeleccin en pacientes con lesiones nicas que no soncandidatos a ciruga o radiociruga, especialmente,aqullos con enfermedad sistmica activa y extensa,o en pacientes con lesiones mltiples. Los tumoresradiosensibles, como los de mama, responden mejorque los radioresistentes (colon, rin, melanoma).Hasta el momento no se ha demostrado ningnbeneficio con la adicin de sustancias radiosensi-bilizadoras (9-12).

Ciruga. Se recomienda la ciruga en casosde lesiones nicas en pacientes con enfermedadsistmica controlada o controlable; o en casos demltiples lesiones para remover la lesin domi-nante que est causando compromiso neurolgicoimportante. Algunos autores sugieren la cirugaen casos de hasta dos o tres lesiones en pacientescon buen estado funcional y enfermedad sistmicacontrolada (7).

Radiociruga esterotxica.Este procedimientopermite la administracin de una alta dosis nica de

radiacin usando una fuente de cobalto o un acele-rador lineal a travs de un elemento estereotxico alesiones de hasta 3,5 cm de dimetro. Este tratamien-to produce una mejora en los sntomas, con tasasde respuesta del 80% al 90% y supervivencia mediade 7 a 12 meses. Es una alternativa en pacientes concontraindicaciones mdicas o tcnicas para la ciruga,o en pacientes con recurrencia luego de radioterapiaholoenceflica convencional. Se realiza bajo anestesia


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local de manera ambulatoria u hospitalizacionescortas, con pocos efectos adversos y ha demostradoser rentable, en relacin con la ciruga (4).

Radioterapia posoperatoria o posterior a

radiociruga. La ciruga puede liberar depsitosmicrscopicos celulares as como pueden ya existirmicrodepsitos que no son visibles en las imgenes.Estas consideraciones favorecen el uso emprico dela radioterapia posoperatoria. El uso de radioterapiaposoperatoria produjo un aumento en el control dela lesin y reduccin de la mortalidad por causasneurolgicas sin afectar la mortalidad general ni laindependencia funcional. Adems, se asocia con ml-tiples efectos adversos tempranos y neurotoxicidadtarda (leucoencefalopata y deterioro cognitivo).Se reserva su uso a terapia de rescate cuando existe

recurrencia posquirrgica (3-10).

Quimioterapia. La quimiosensibilidad es elfactor crtico para la respuesta de la las metstasiscerebrales a la quimioterapia. Las metstasis cere-brales son tan sensibles como el tumor primarioy se obtienen mayores respuestas en tumores quenunca han recibido quimioterapia, adems, esmenor a terapias de segunda y tercera lnea. Lasmejores respuestas se obtienen en las metstasis delcarcinoma de clulas pequeas del pulmn (21%a 76%), el carcinoma de clulas no pequeas de

pulmn (27% a 50%) y el cncer de mama (35% a60%). El cisplatino ms etopsido, el topotecan y latemozolamida parecen ser las drogas ms efectivas(6,8). La quimioterapia representa el tratamientode entrada (seguida por la radioterapia holoence-flica) solamente en pacientes con metstasis decncer de pulmn de clulas pequeas y tumoresde clulas germinales.

Tabla 3.Supervivencia media de los pacientes con mets-tasis cerebrales segn el tratamiento

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Opcin Supervivencia

media

Sin tratamiento 4 semanas

Corticoesteroides 8 semanas

Radioterapia holoenceflica 16 semanas

Ciruga 40 semanas

Ciruga ms radioterapia >40 semanas

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