73 Cir Esp 2002;72(6):367-8 367

Cartas al Director

Metástasis ósea como primeramanifestación de un tumorfolicular de tiroides

Sr. Director:

Durante los últimos 20 años han aparecido hechos quehan aclarado la etiología, biología y embriología del cán-cer de tiroides, lo que ha permitido que hoy sea una delas tumoraciones malignas con más posibilidad de trata-miento1,2. El cáncer folicular representa entre el 10 y el25% de los cánceres tiroideos y metastatiza por vía he-matógena, tanto en el pulmón como en los huesos: cuan-do aparecen metástasis el pulmón se afecta en un 45%de los casos, el hueso en el 29%, el pulmón y el huesoen el 10% y otros órganos, como la piel, la médula espi-nal y las partes blandas en el 16%3,4. Dado que la pre-sentación inicial de un carcinoma diferenciado de tiroidescomo metástasis a distancia es poco frecuente5, presen-tamos el caso de una paciente diagnosticada de carcino-ma folicular tiroideo a partir de una metástasis púbica.

Se trataba de una mujer de 56 años que consultabapor dolor púbico de 6 meses de evolución que se exacer-baba con la deambulación y el ortostatismo acompañadode impotencia funcional; no refería síndrome constitucio-nal ni ninguna otra sintomatología. En la exploración físi-ca destacaba su buen estado general, sin adenomega-lias ni bocio y abdomen completamente normal. En laradiografía de pelvis se observó una imagen osteolíticaen la rama ileopubiana izquierda que rompía la cortical.Se realizó radiografía de tórax en la que se apreció unnódulo parcialmente calcificado en la región cervical an-terior que podía corresponder con bocio endotorácico. Laexploración ginecológica y la ecografía abdominal resul-taron completamente normales. Se llevó a cabo una eco-grafía tiroidea que observó un aumento del tamaño tiroi-deo bilateral, muy heterogéneo, con múltiples nódulosbilaterales sólidos y quísticos, así como una calcificaciónmás grande, de dependencia tiroidea, retroístmica y lige-ramente lateralizada al lado derecho, compatible con bo-cio multinodular inespecífico. Se solicitó una tomografíaaxial computarizada (TAC) de pelvis y abdomen en laque se observó una lesión lítica, expansiva en rama pu-biana izquierda de 4,5 x 4,5 cm, con rotura de la corticaly amplio componente de partes blandas, que infiltrabalos músculos pectíneo y obturador externo y que sugeríacomo primera posibilidad una lesión metastásica. Se rea-lizó una punción aspirativa, de forma que el estudio ana-tomopatológico informó de partes blandas infiltradas porun carcinoma folicular de tiroides bien diferenciado en elque inmunohistoquímicamente se demostraba la produc-ción de tiroglobulina. Se determinaron las hormonas tiroi-deas (tiroxina libre [T4L], 1,2 ng/dl; TSH, 1,44 U/ml; tiro-

globulina, 494,9 ng/ml) y marcadores tumorales (AFP, 3ng/ml; CEA, 2,3 ng/ml; CA 12-5, 5 U/ml; CA 19-9, 101,30U/ml). Con el diagnóstico de carcinoma folicular de ti-roides se intervino quirúrgicamente; durante el acto o-peratorio se observó una gran tumoración en el lóbuloderecho del tiroides, así como múltiples nódulos en el iz-quierdo y se realizó una tiroidectomía total con preserva-ción de las paratiroides. La paciente evolucionó favora-blemente en el postoperatorio, con cifras de calcemiadentro de la normalidad, y fue dada de alta a los 4 díasde la intervención. Las cifras posquirúrgicas de tiroglobu-lina resultaron de 483,5 ng/ml, con cifras de TSH de32,49 µU/ml, T4L de 0,3 ng/dl, T4 de 2,5 µg/dl y triyodoti-ronina (T3) de 0,5 ng/ml (en ausencia de tratamiento hor-monal). La anatomía definitiva informó de carcinoma foli-cular de tiroides ampliamente invasor, bien diferenciado,de 4,1 x 2,5 cm, pT3, pM1 (estadio IV), con márgenesquirúrgicos libres e hiperplasia multinodular de tiroides.Un mes tras la cirugía se realizó rastreo corporal totalque demostró resto tiroideo medial, sin captación signifi-cativa en la metástasis ósea. Se procedió a realizar unagammagrafía ósea con MDP-99mTc que evidenció capta-ción focal en la rama iliopubiana izquierda, así como in-cremento de la captación difusa en cabeza, cuello y re-gión intertrocantérea del fémur derecho. Se administródosis terapéutica de 131I (200 mCi) que la paciente toleróbien. En el rastreo corporal posterapia se observó buenacaptación en el resto tiroideo así como en la metástasisiliopubiana izquierda y en la cadera derecha. Se iniciótratamiento con levothroid, 50 µg/día en pauta progresivahasta alcanzar la dosis óptima. La paciente fue sometidaa seguimiento periódico y a un control radiológico paravalorar nueva dosis terapéutica transcurridos 6 meses, yen la actualidad se encuentra asintomática.

El carcinoma de tiroides es un tumor infrecuente y suincidencia varía según el área geográfica entre 0,3 y 8,1por 100.000 habitantes/año, siendo el grupo más preva-lente el de los carcinomas diferenciados. En su etiologíase han implicado múltiples factores: una base genética(no concluyente en los diferentes estudios)1; la influenciade las radiaciones, que parece menos evidente en el car-cinoma folicular que en el papilar; agentes cancerígenos,así como la TSH, pues parece que todas las circunstan-cias que predisponen a un cáncer tienen en común el es-tímulo permanente de la TSH. Respecto a su disemina-ción metastásica, el carcinoma folicular suele darmetástasis hematógenas con poca tendencia a producirmetástasis ganglionares (5-10%)1,6. A veces el pacienteconsulta por fracturas patológicas causadas por metásta-sis óseas que, con más frecuencia, se localizan en la co-lumna vertebral, aunque también en la pelvis, el cráneo,las costillas, los huesos largos y el esternón. En el mo-mento del diagnóstico son múltiples en el 70% y únicasen alrededor del 30% de los pacientes. El rastreo corpo-ral total con 131I sólo pone de manifiesto entre el 6 y el7% de las metástasis óseas, lo que demuestra que sólouna pequeña cantidad capta radioyodo. La gammagrafíaósea con 99mTc hidroximetileno difosfonato permite undiagnóstico de localización en los casos que no captanradioyodo4.

Aproximadamente un 15% de los carcinomas diferen-ciados de tiroides sufre recidivas locales (cerca de un

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50% ocurre en los primeros 5 años), mientras que entreun 5 y un 10% desarrollan metástasis a distancia, quepueden aparecer años, incluso décadas, tras el trata-miento inicial2. Respecto al pronóstico, los factores queinfluyen son, por orden de importancia, la presencia demetástasis a distancia, la edad superior a 50 años, queempeora el pronóstico4, el tamaño de la tumoración, lapresencia de invasión vascular o capsular masiva, el gra-do de diferenciación, la variedad histológica y la presen-cia de invasión linfática. En un afán de búsqueda por en-contrar algún parámetro que permita emplearlo comomarcador o factor pronóstico en el cáncer diferenciado detiroides con metástasis, se ha publicado algún artículo2

en el que se pretende establecer la utilidad de la tiroglo-bulina en el postoperatorio como factor pronóstico demetastatización. En cuanto al tratamiento, la cirugía debeser considerada una fase más de un tratamiento multidis-ciplinario si se quiere conseguir cifras de supervivenciaelevadas. En lo que respecta al futuro, parece que lasnuevas investigaciones están encaminadas al uso de laTSH humana recombinante en el tratamiento del carcino-ma diferenciado de tiroides7.

Queremos recordar que la baja tasa de mortalidad deestos tumores se debe a un diagnóstico temprano y a uncorrecto tratamiento, y que, aunque infrecuente, no pode-mos olvidar que en ocasiones un carcinoma folicular pue-de ser diagnosticado por la presencia de una metástasisósea.

Ana Cristina Utrillas Martíneza, Manuel López Bañeresb,Javier Rebollo Lópezb, Antonio Minguillón Serranob,

M. José Valenzuela Martínezb, Antonio Bermejo Zapaterob

y Jose M. del Val Gilc

aResidente. bFEA. cJefe de Servicio. Servicio de Cirugía General yDigestiva. Hospital General Obispo Polanco. Teruel. España.

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2. Mazzaferri EL, Kloos RT. Using recombinant human TSH in the ma-nagement of web-differentiated thyroid cancer: current strategies andfuture directions. Thyroid 2000;10:767-78.

3. Sitges-Serra A, Sancho Insenser J. Carcinoma diferenciado de tiroi-des. En: Cirugía Endocrina. Guías Clínicas de la Asociación Españo-la de Cirujanos. Madrid: Arán, 1999; p. 27-39.

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5. Haha AR, Shah JP, Loree TR. Differentiated thyroid cancer presen-ting initially with distant metastases. Am J Surg 1997;174:474-6.

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7. Schlumberger M, Ricar M, Pacini F. Clinical use of recombinant humanTSH in thyroid cancer patients. Eur J Endocrinol 2000;143:557-63.

Cartas al director

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