Metodo de Weed: Historia clnica orientada por problemasEste documento de como elaborar una HistoriaClnica orientada por problemas siguiendo el Metodo de Weed y es parte de los documentos de apoyo que la UnidadDidcticadeSemiologade la Facultad De Ciencias Medicas de la Universidad San Carlos deGuatemala, elaborados por loscatedrticosde la misma y se utilizan en laenseanzaa estudiantes de tercer ao, siendo esta basica de excelente calidad e insustituible para el ejercicio de la medicina y por tanto es necesario ponerlo adisposicin

En este documento en particular es sobre como elaborar una HistoriaClnica,segnlas necesidades ycaractersticasdelsistema de saluddeGuatemalay losrequisitosque tiene la UD deSemiologade la USAC, sin embargodecidpublicarloporque da unaintroduccina como elaborar una Hx de manera ordenada y muy bien estructurada pudiendo ser un excelente documento de apoyo en tus estudios,asque ten en cuenta las particularidades de tupasy universidad ya que lascaractersticaspueden variar y recuerda que las Hx son un documento legal que tiene que cumplir con losrequisitosde tu localidad.(Puedesobtenertodos los documentos desemiologaen estadireccin:http://medicina.usac.edu.gt/faseII/semiologia/index.php). .

HISTORIA CLNICA ORIENTADAPOR PROBLEMASMETODO DE WEED[1]Dra. Marisa de Benitez

HISTORIA

En la dcada del 60, el doctor Lawrence Weed desarrollun modelode historia clnica que permita hacer unregistrodinmico de la informacin, que favoreca la comunicacin, la docencia y la investigacin; a la vez que tambin daba libertad para consignar aquellos eventos relacionados con los cuidados de los pacientes, que hasta el momento no haban sido tomados en cuenta porque no eran diagnsticos mdicos. A dichos eventos los defini comoproblemasy a esta historia la denominHistoria Clnica Orientada por Problemas (HCOP).En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes:Base de Datosdel paciente (anamnesis),Lista de Problemas, un Plan inicial de Accin(suprimida por Rakel), Notas de Evolucin (desarrollo de problemas) para cada problema consignado yHojas de Flujodonde se registraban los resultados de exmenes complementarios y la medicacin prescrita.Actualmentela Historia ClnicaOrientada por problemas ha sido adoptada por un nmero creciente de establecimientos mdicos y Escuelas de Medicina en los Estados Unidos de Norteamrica (11, 13) (en donde se emple originalmente) y en muchos otros pases del mundo (14).

En pocas recientes, el sistema de la historia clnica orientada por problemas se aplica en la informtica, representando lo ms avanzado en la aplicacin de la tecnologa en computacin, no slo referente alregistrode los pacientes sino tambin respecto a los planes a adoptarse frente a cada problema en especial y sus posibles opciones teraputicas (19, 20).

INTRODUCCION

La misin fundamental de la historia clnica es ordenar la informacin con la finalidad de facilitar el seguimiento y la atencin del individuo(1). La esencia de la historia clnica orientada por problemas consiste justamente, como lo indica su nombre, en concentrar toda la informacin alrededor de la queja del paciente, o sea en el problema; ya que hasta que el mdico pueda elaborar el diagnstico ms preciso, la informacin recibida consiste en sndromes, signos y sntomas.

Tomando en cuenta que el desarrollo de la prctica mdica conlleva la aplicacin del Mtodo Cientfico para llegar al diagnstico y elMtodo de Weedpermite dejar plasmado el abordaje de los pacientesde una manera ordenada y clara; y a la vez, facilita la labor del clnico ayudando a los colegas en el manejo posterior de los pacientes que acuden al consultorio mdico y hospitalario,en este documento se resume dicha metodologa, la cual podr poner en prctica el estudiante tanto al momento de elaborar historias clnicas de los pacientes que le corresponder entrevistar y examinar durante las prcticas clnicas hospitalarias enla Unidad Didcticade Semiologa como en aos posteriores.

ESTRUCTURA Los principales elementos del Historia Clnica Orientada por Problemas (HCOP) que desarrollaremos enla UnidadDidcticade Semiologa de Tercer Ao son: Base de datos Lista de problemas Desarrollo de problemas

BASE DE DATOS

Estconstituida por la anamnesis y el examen fsico.A su vez, labase de datoses diferente segn sea paraConsultaExterna, Emergencia, Hospitalizacin en ser servicios de Medicina, Pediatra etc.

LISTA DE PROBLEMAS

Posterior a la elaboracin de la anamnesis y examen fsico el estudiante listar los problemas detectados en el paciente como primer paso al desarrollo de problemas.

Ahora bien:Qu es un problema? Cmo se identifica un problema?..... Cmo se plantea la lista de problemas?......

De las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, del autor dela HCOPquien dijo queProblema es toda aquella condicin que requiera diagnstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepcin del paciente (Weed 1966) y la de Rakel en 1995 quien adaptla HCOPpara su uso en el consultorio- y consign que Es cualquier tem fisiolgico, patolgico, psicolgico o social que sea de inters para el mdico o el paciente.

Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o padecimientos que pueden ser considerados problema, y como tal debern ser incluidos en el HCOP.Los problemas se dividen en activos y pasivos, para fines dela Unidad Didcticade Semiologa, el estudiante deber elaborar la lista de problemas activos (los que padece al momento de ser entrevistado el paciente durante la prctica hospitalaria) nicamente, dado que solamente evaluar al paciente en una oportunidad y no dar seguimiento a los problemas detectados.Los problemas son identificados por el mdico a travs de:Padecimientos concretos (sntomas, diagnsticos,antecedentes, etc.) referidos por el enfermo.Signos positivos y alteraciones detectadas durante la exploracin fsica.Pruebas complementarias (exmenes de laboratorio, imgenes diagnsticas, etc.) anormales.

Los problemas identificados deben ser elobjetofundamental de la atencin del mdico (15), y solamente podrn ser sustituidos por un diagnstico especfico cuando se disponga de pruebas suficientes para sustentarlo. Se logra de esta manera una mayor objetividad y se evitan los errores atribuibles a la presuncin o elucubracin.

Cmo plantear una lista de problemas?No necesariamente un problema debe ser una enfermedad definida, sino que puede tratarse de un signo o hallazgo en el examen fsico, etc., como veremos en los ejemplos que se exponen ms adelante.As mismo, todos los problemas deben expresarse en su mximo nivel de comprensin; es decir que en la elaboracin dela Listade Problemas se debe llegar al nivel ms alto de resolucin diagnstica con la evidencia disponible en un momento dado.

Resumiendo diremos que:1.Los problemas deben plantearse en la medida de lo posible como unSINDROMEcorrelacionando los datos de anamnesis y el examen fsico (Sndrome de Consolidacin pulmonar apical derecha, Sndrome de Cushing, Hipotiroidismo etc.). No es indispensable colocar la palabra Sndrome. Conocer los distintos sndromes sirve para orientarse en el diagnstico de un paciente, ya que son formas de presentacin de distintas enfermedades. Si esto no es posible, porque no logramos encajar todos los sntomas y/o signos, o porque desconocemos aun el sndrome, deber plantearse como:2.UnSIGNO,encontrado y descrito durante el examen fsico (matidez o pectoriloquia fona supraescapular derecha, masa suprapbica, etc.).3.Solo cuando no encontramos ningn signo al examen fsicodeber anotarse unSINTOMAencontrado y descrito durante la anamnesis (tos, disnea, dolor precordial, parestesias etc.).

Tambin los problemas pueden ser:

4.UN DIAGNOSTICOhecho durante el tiempo que abarca la historia de la enfermedad actual (por ejemplo: neumona, Infarto agudo del miocardio, cirrosis alcohlica, etc.).5.UN ANTECEDENTEpersonal patolgico que persista a travs del tiempo, que no halla resuelto a pesar de un tratamiento adecuado o que reinicie al suspender dicho tratamiento (asma, diabetes mellitus tipo II etc.)6.UN FACTOR DE RIESGO,como un vicio o mana (tabaquismo, alcoholismo); antecedente familiar (cncer gstrico, diabetes Mellitus tipo II). Sonda vesical o sello de heparina colocados por ms de 48 hora en la misma rea, etc.).7.UN HALLAZGO DE EXAMEN COMPLEMENTARIO ADICIONAL(leucocitosis, Hb. 8 grs/Dl, Rayos X: opacidad apical derecha, etc.).8.INTERVENCION QUIRURGICA: colecistectoma, apendicectoma realizadas en el momento actual (en este caso se redactar de la siguiente forma: 2do. da post operatorio por colecistectoma, 4to. da post operatorio por apendicectoma etc.)9.EFECTOS DE UN TRAUMATISMO:Fractura de brazo derecho, hematoma pierna izquierda (acaecidos en el momento actual), etc.10.TRASTORNO PSIQUIATRICOPSICOLOGICO: Depresin, esquizofrenia etc.11.ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL:Hacinamiento,desempleado, etc.12.CONDICION FISIOPATOLOGICA:Acidosis metablica, hiperlipidemia etc.13.DEFICIENCIA, INCAPACIDAD, MINUSVALA:Parlisis cerebral, hemiparesia braquial derecha, etc.14.ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE ALGUN FARMACO:Alergia a la penicilina, tos por enalapril, etc.

La edad y el sexo del paciente si bien pueden ser considerados como factores de riesgo no es imperativo colocarlos como factores de riesgo en el listado de problemas, dado que realmente no se les puede dar seguimiento ni tratamiento, recomendamos consignarlos cuando amerite como datos subjetivo.Aunque pueda englobar signos y sntomas como un sndrome recuerde que no necesariamente es el problema principal.

El siguiente cuadro le permitir ampliar la gama de condiciones que pueden ser consideradas como problemas:

LISTA DE PROBLEMAS POTENCIALES, DE HALLAZGO HABITUAL ENLA CONSULTA, CON ALGUNOS EJEMPLOS PARA CADA UNO TIPO DE PROBLEMA EJEMPLO

DIAGNOSTICO/ENFERMEDADAsma, diabetes

SINDROMESndrome convulsivo, Sndrome de Meniere, consolidacin pulmonar basal derecha

SINTOMATos, fiebre, diarrea, odinofagia

DEFICIENCIA, Y/O DISCAPACIDADParlisis cerebral, hemiparesia braquial derecha

SIGNOP/A: 160/90 mmHg, ( o clasificarla si ya tiene el antecedente de diagnstico previo), rubicundez

EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMALHemoglobina de 6 grs., leucocitos en grumos en orina

ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE UN FARMACOAlergia a la penicilina, tos por enalapril

FACTOR DE RIESGO/ANTECEDENTEMadre diabtica, poliposis familiar

INTERVENCION QUIRUGICATercer da post operatorio por apendicectoma, segundo da postoperatorio por colecistectoma.

EFECTOS DE UN TRAUMATISMO

Fractura brazo derecho, hematoma pierna izquierda.

TRASTORNO PSIQUIATRICO /PSICOLOGICODepresin, crisis de pnico

ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORALDesocupacin, hacinamiento

CONDICION FISIOPATOLOGICA

Acidosis metablica, hipercolesterolemia

***Cuando se consigna en la HCOP un problema esto debe hacerse segn el mximo grado de certeza que se tiene en ese momento; por lo tanto NO es problema:

Un trmino vago o no concreto: Hemopata, proceso respiratorio etc.Algo a descartar: descartar hipotiroidismo.Una sospecha o diagnstico: probable hepatitis.

Luego de completada la anamnesis y el examen fsico, usted listartodos los problemas activos (recuerde que problema activo es toda aquella condicin que requiera diagnstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida y est presente al momento de elaborar la lista de problema)encontrados en el pacienteordenndolos del ms al menos importante, es decir desde aqul que pone ms en riesgo la vida del paciente (jerarquizados) y tomando en cuenta los siguientes aspectos para su redaccin:

1.Escriba al lado izquierdo de la hoja: FECHA, NOMBRE DEL MEDICO (ESTUDIANTE) Y HORA en que se realiz la evaluacin clnica.2.A la par (NO ABAJO)de los datos anteriores escriba: EL NMERO Y NOMBRE de cada problema activo.3.Al lado derecho del nombre de cada problema siempre debe colocar una FLECHA que indicar que el mismo es un problema ACTIVO.

Ejemplo:LISTA DE PROBLEMAS

23.4.011 No. 1 Angina de pecho----------------)Dr. Pea No. 2 Diarrea-------------------------)8:00 hrs. No. 3 Sndrome obstructivo nasal ------------) No. 4 Antecedente de alcoholismo------------) No. 5 Onicomicosis ambos pies---------------)

En Semiologa de Tercer Ao, cuando el da en que el estudiante realiza anamnesis y examen fsico como parte de la prctica hospitalaria y el paciente tenga egreso del Hospital pero a un problema no se le haya encontrado causa (diagnstico) consideraremos tal problema como activo.

Por ejemplo si un paciente consult por prdida de la conciencia y no se determin la causa, la prdida de la conciencia aun es un problema activo; otros ejemplos de problemas podran ser un sndrome convulsivo o una hemorragia gastro intestinal, etc. sin diagnstico etiolgico establecido al momento de egresar el paciente.

Ejemplo:LISTA DE PROBLEMAS

5/febrero/011 No. 1 Prdida de la conciencia------------------------)Dr. Alarcn No. 2 Sndrome convulsivo ---------------)Dr. R. Lpez No. 3 Hemorragia gastrointestinal inferior----------------)8:00 hrs.*Se sugiere la lectura del documento como elaborar la lista de problemas elaborado por el Dr. Ramiro Valencia como un complemento.DESARROLLO DE PROBLEMASEs la parte de la Historia Clnica donde se anota de manera secuencial, ordenada y lgica, los datos relacionados a cada problema luego de realizar la anamnesis y examen fsico, as como el anlisis e interpretacin de los mismos, para llegar a un plan diagnstico, teraputico y educacionalde cada problema por separado.ELEMENTOS DEL DESARROLLO DE PROBLEMAS

1. NMERO Y NOMBRE DEL PROBLEMA. Ejemplo: Problema No. 1 Sndrome piramidal

2. DATOS SUBJETIVOS

Son los datos referidos por el paciente durante la anamnesisque tengan relacin con el problema que se desarrolla, (debe incluirse las caractersticas de los mismos y el tiempo de evolucin). Deben redactarse decorrido y no en columna.

Se considera como fuentes de informacin dentro de los datos subjetivos:los datosde identificacin, el motivo de consulta, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes tanto patolgicos como no patolgicos, perfil social y datos de revisin por sistemas que guarden relacin con el problema que se est desarrollando y que tomar en cuenta ms adelante cuando elabore el anlisis.Adems podr incluir datos de resultados de laboratorio o exmenes diagnsticos, que el paciente le comente durante la entrevista.

Ejemplo: Datos subjetivos:Paciente de 65 aos de edad, con prdida del conocimiento de 30 minutos de evolucin. Convulsiones tnico clnicas de 30 minutos de evolucin.Antecedente de hipertensin arterial (con tratamiento intermitente, interrumpido frecuentemente). Fumador de 20 cigarros diarios desde hace 30 aos

3. DATOS OBJETIVOS

Son los hallazgos anormales encontrados al realizar el examen fsico, as como los resultados de laboratorio u otros que el paciente le muestre yque tengan relacin con el problema que se est desarrollando (deben ser redactados en columna).

Ejemplo:Datos objetivos:P/A: 180/100 mm de HgEstuporoso Desviacin de la mirada hacia el lado derecho Hemiplejia izquierdaBabinski izquierd

4. ANLISIS

En esta seccin del desarrollo de problemas, el mdico utilizar sus conocimientos con relacin a las diferentes enfermedades, ya que deber anotar todo el proceso intelectual por el que se lleg a establecer los posibles diagnsticos (plan diagnstico), a travs de la integracin de datos subjetivos y objetivos para establecer posibilidades diagnsticas del problema que se est desarrollando.Para fines del curso de Semiologa:Integrar datos subjetivos y objetivos para establecer 3 posibilidades diagnsticas, redactndolas de la ms a la menos probable. Describir la argumentacin del por qu apoya la primer posibilidad y por qu son menos probables las otras dos posibilidades. Adems justificar el por qu de la solicitud de los nuevos datos (ayudas diagnsticas) que considera pertinentes para confirmar la primer posibilidad diagnstica.

***Tome en cuenta que no se trata de describir la enfermedad o su fisiopatologa en si, sinode argumentar el por qu de su primera posibilidad diagnstica y el por qu considera menos probable las otras dos posibilidades diagnsticas.

Si tomamos en cuenta los datos subjetivos y objetivos anteriormente expuestos en los ejemplos, el anlisis correspondiente al mismo podra ser el siguiente:El diagnstico ms probable es evento cerebro vascular tipo isqumico, la argumentacin que apoya esta posibilidad es: la edad del paciente, antecedentes de fumador desde hace 30 aos, antecedente de hipertensin arterial especialmente porque el tratamiento ha sido intermitente y los signos que nos orienta a lesin de la neurona motora superior (haz piramidal).Otro diagnstico menos probable sera: Ruptura de unaanomala vascularcongnita de los vasos sanguneos intracerebrales, aunque probablemente las manifestaciones hubieran sido a una edad ms temprana y no hay antecedentes de tipo familiar.Considero como la posibilidad menos probable unaneoplasia cerebral del hemisferio derecho, ya que en estos casos la sintomatologa se va presentando paulatinamente y no como en este caso en el que la presentacin del cuadro clnico fue sbita. Considero importante realizar tomografa cerebral, para confirmar la localizacin y determinar la extensin de la lesin.

5. PLAN INICIALLos elementos que componen el Plan Inicial son el plan diagnstico, plan teraputico y plan educacional.

5.1PLAN DIAGNSTICOEl cual a la vez posee dos componentes (diagnstico diferencial y nuevos datos).

5.1.1 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Aqu deber listar y numerar las tres posibilidades diagnsticas a las que lleg en el anlisis, de la ms a la menos probable.

Ejemplo del diagnstico diferencial basndose en el anlisis anterior:1.Evento cerebrovascular hemorrgico.2.Ruptura de anomala vascular congnita intracerebral.3.Neoplasia cerebral del hemisferio derecho.

5.1.2 NUEVOS DATOS

Deber anotar en esta seccin todas las "ayudas diagnsticas" que desee se le realicen al paciente para confirmar la primera posibilidad diagnstica (estos datos solo deben nombrarse).

Ejemplo del caso anterior:Nuevos datos: Tomografa cerebral. Consulta a neurologa. 5.2 PLAN TERAPUTICO: incluye los siguientes aspectos:ACTIVIDAD:DIETA:CONTROLES ESPECFICOS (SIGNOS VITALES, TEMPERATURA, PESO, ETC.):MEDICAMENTOS:OTRAS TERAPIAS (RADIOTERAPIA, DRENAJE POSTURAL, ETC.).

Ejemplo:Actividad: reposo absolutoDieta: Nada por va oralControles especficos: Monitoreo permanente de los signos vitalesMedicamentos: dexametasona 8 mgs. Por va intravenosa cada 6 horas.Otras terapias: oxgeno 3 litros por minuto al 40%, aspiracin de secreciones constantemente

Nota:Tomando en cuenta que se encuentra en el tercer ao de la carrera de medicina y desconoce aspectos del plan teraputico, en aquellos casos en los cuales desconozca el tipo de actividad, dieta, etc., que deba dejar a su paciente, debe anotar el aspecto y dejar el espacio a la par en blanco, pues la idea es que usted sepa qu aspectos son parte del plan teraputico.

5.3 PLAN EDUCACIONAL:

Comprende la educacin del paciente relacionada con el control y seguimiento de la enfermedad que padece, as como las medidas preventivas tanto para l, su familia y la comunidad donde se desenvuelve, para apoyo y ayuda en el tratamiento del mismo, a fin de prevenir posibles complicaciones, secuelas y riesgo de contagio.

Ejemplo: Se le explic al paciente la importancia de realizar los estudios para determinar la causa probable del evento cerebro vascular. Se platic con la familia para explicarle el pronstico del padecimiento del paciente.

En resumen, para elaborar el desarrollo de problemas debe recolectar y organizar los datos clnicos (anamnesis y examen fsico) de cada uno de los problemas listados de acuerdo al siguiente esquema:

1.NOMBRE DEL PROBLEMA

2.DATOS SUBJETIVOS

3.DATOS OBJETIVOS

4.ANALISIS5.PLAN INICIAL

5.1.PLAN DIAGNOSTICO

5.1.1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

5.1.2. NUEVOS DATOS

5.2 PLAN TERAPEUTICO

5.3 PLAN EDUCACIONAL

BIBLIOGRAFIA:1. Lawrence M. Tierney, Jr. Md., Historia Clnica del Paciente, 1era. Edicin, Mc Graw Hill, Mxico 2007.2. Martnez, H. documento Formulacin de una hiptesis diagnstica (planteamiento del Problema), enero 2007.3. Argente, H. Semiologa Mdica, edicin, Panamericana, Argentina 2005.4. Cantale C, Historia clnica orientada a problemas. Centro Privado de Medicina Familiar, 2003.http://estudiandomedicina.blogspot.com/2012/09/metodo-de-weed-historia-clinica.html