Universidad Michoacana de San Nicols de HidalgoFacultad de EnfermeraProceso de Enfermera con Referente Terico de Dorothea E. Orem Aplicado a una Persona con EPILEPSIA NDICE Contenido3INTRODUCCIN

JUSTIFICACIN34OBJETIVOS

4General

4Especifico

5METODOLOGA

6MARCO TERICO

Valoracin con el Referente Terico Dorothea E. Orem8Factores condicionantes bsicos:8Requisitos de Autocuidado Universales:89Requisitos de Desviacin de la Salud:

10DESARROLLO DE PROCESO DE ENFERMERA

10Valoracin

Diagnstico1011Planeacin

14Ejecucin

Evaluacin1517VII. CONCLUSIONES

17IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICA

INTRODUCCINEl presente trabajo consta de Justificacin referente a los motivos que dieron origen a este proceso enfermero; los objetivos se define la finalidad en general y especifica del proceso de enfermera con cada una de sus etapas que lo construyen. Relativo a la Metodologa se describe como se realizo el proceso y las herramientas que se utilizaron para realizar las acciones propias del proceso de enfermara. Marco Terico teora del autocuidado de Dorothea E. Orem (teora de autocuidado, teora del dficit de autocuidado, teora de los sistemas), Historia natural de la enfermedad (periodo pre patognico, patognico, niveles de prevencin). Aplicacin del Proceso de enfermera: valoracin, diagnsticos de enfermera, planeacin con los resultados esperados del NOC y el plan de intervenciones y acciones del NIC, ejecucin y evaluacin. Se finaliza con la conclusin, referencia bibliogrfica y anexos. JUSTIFICACINLa epilepsia es un trastorno neurolgico crnico que afecta a personas de todas las edades.

En el mundo hay aproximadamente 50 millones de personas con epilepsia.

Cerca del 80% de los pacientes proceden de regiones en desarrollo.

La epilepsia responde al tratamiento en aproximadamente un 70% de los casos, pero alrededor de tres cuartas partes de los afectados residentes en pases en desarrollo no reciben el tratamiento que necesitan.

Los pacientes y sus familias pueden ser vctimas de la estigmatizacin y la discriminacin en muchas partes del mundo.Repercusiones sociales y econmicas

La epilepsia representa un 0,5% de la carga mundial de morbilidad, una medida basada en el tiempo que combina los aos de vida perdidos debido a la mortalidad prematura con el tiempo vivido en situaciones en las que la salud no es plena.

La epilepsia tiene importantes repercusiones econmicas por la atencin sanitaria que requiere y las muertes prematuras y la prdida de productividad laboral que ocasiona.

En un estudio realizado en la India se calcul que el costo total por cada caso de epilepsia era de US$ 344 al ao (un 88% del ingreso medio per cpita) y que el costo total de los cinco millones de casos que habra en ese pas sera equivalente al 0,5% del producto nacional bruto.

Aunque los efectos sociales pueden variar segn el pas, la discriminacin y la estigmatizacin social que rodean la epilepsia en todo el mundo son a menudo ms difciles de vencer que las propias convulsiones. Los pacientes con epilepsia pueden ser objeto de prejuicios. La estigmatizacin de la enfermedad puede hacer que los afectados no busquen tratamiento y se vean identificados con la enfermedad.Frecuencia de la enfermedad

La proporcin estimada de la poblacin general con epilepsia activa (es decir, ataques continuos o necesidad de tratamiento) en algn momento oscila entre 4 y 10 por 1000. Sin embargo, algunos estudios realizados en pases en desarrollo indican que esa proporcin es de 6 a 10 por 1000. En el mundo ha aproximadamente 50 millones de pacientes con epilepsia.

En los pases desarrollados, los nuevos casos aparecidos en la poblacin general oscilan entre 40 y 70 por 100 000. En los pases en desarrollo, la cifra suele acercarse al doble debido al mayor riesgo de sufrir afecciones que pueden producir dao cerebral permanente. Cerca del 80% de los casos mundiales de epilepsia se registran en regiones en desarrollo. El riesgo de muerte prematura en personas con epilepsia es dos a tres veces mayor que en la poblacin general.OBJETIVOSGeneralAplicar el Proceso de Enfermera con referente terico de Dorotea E. Orem, a una persona con principios de epilepsia.Especifico

Aplicar la Gua de valoracin con base en el referente terico de Dorotea E. Orem a una persona con principios de epilepsia e identificar respuestas humanas alteradas as como los datos objetivos y subjetivos Identificar los diagnsticos reales, potenciales o de salud en la persona con principios de epilepsia. Planificar los resultados esperados determinado los indicadores e intervenciones y acciones de enfermera utilizando las taxonomas NOC y NIC.

Implementar las intervenciones y acciones de enfermera considerando el dficit de autocuidado.

Evaluar el xito de las intervenciones y acciones ejecutadas midiendo a travs de los indicadores del resultado esperado NOC. METODOLOGAEl presente trabajo se inici al realizar la primera etapa del proceso de enfermera o valoracin, efectuada mediante la gua de valoracin estructurada con referente de la teora de Dorotea Elizabeth Orem y por medio de la entrevista directa; una vez obtenida la informacin se llev a cabo el anlisis de enfermera, y se identificaron los diagnsticos de enfermera de acuerdo a la taxonoma II de la Asociacin Norteamericana de Diagnsticos de Enfermera (NANDA). Los diagnsticos reales y de riesgo se elaboraron bajo las tres fases potenciales del diagnstico: la primera corresponde a la respuesta humana o problema; la segunda est conformada por los factores relacionados, causa o etiologa; la tercera la constituyeron las caractersticas definitorias o signos y sntomas, tomando en cuenta la naturaleza del problema y los criterios planteados por la NANDA.La planeacin se realiz en base los diagnsticos identificados de acuerdo a las necesidades alteradas, se determinaron objetivos, criterios de resultado con sus indicadores (NOC), intervenciones de enfermera (NIC) con sus acciones, as mismo la fundamentacin cientfica; la ejecucin incluy las acciones de enfermera planeadas y la descripcin de cmo fueron llevadas a cabo, finalizando con la evaluacin de los resultados esperados con sus indicadores y la puntuacin diana del resultado esperado. MARCO TERICOLa epilepsia es una enfermedad cerebral crnica que afecta a personas de todos los pases y se caracteriza por convulsiones recurrentes. Las convulsiones son episodios breves de contracciones musculares que pueden afectar a una parte del cuerpo (convulsiones parciales) o a su totalidad (convulsiones generalizadas) y a veces se acompaan de prdida de la consciencia y del control de los esfnteres.Esos episodios se deben a descargas elctricas excesivas de grupos de clulas cerebrales. Las descargas pueden producirse en diferentes partes del cerebro. Las convulsiones pueden ir desde episodios muy breves de ausencia o de contracciones musculares hasta convulsiones prolongadas y graves. Su frecuencia tambin puede variar desde menos de una al ao hasta varias al da.Una sola convulsin no significa epilepsia (hasta un 10% de la poblacin mundial sufre una convulsin a lo largo de su vida). La epilepsia se define por dos o ms convulsiones no provocadas.Signos y sntomas

Las caractersticas de los ataques son variables y dependen de la zona del cerebro en la que empieza el trastorno, as como de su propagacin. Pueden producirse sntomas transitorios, como ausencias o prdidas de conocimiento, y trastornos del movimiento, de los sentidos (en particular la visin, la audicin y el gusto), del humor o de la funcin mental.

Las personas con convulsiones tienden a padecer ms problemas fsicos, tales como fracturas y hematomas, y mayores tasas de otras enfermedades o problemas psicosociales y de trastornos tales como la ansiedad o la depresin. Causas

El tipo ms frecuente (6 de cada 10 casos) es la epilepsia idioptica, es decir, la que no tiene una causa identificable. En muchos casos hay alteraciones genticas subyacentes.La epilepsia con causas conocidas se denomina epilepsia secundaria o sintomtica. Dichas causas pueden consistir en: dao cerebral por lesiones prenatales o perinatales (asfixia o traumatismos durante el parto, bajo peso al nacer);

malformaciones congnitas o alteraciones genticas con malformaciones cerebrales asociadas;

traumatismos craneoenceflicos graves;

accidentes vasculares cerebrales, que privan al cerebro de oxgeno;

infecciones cerebrales como las meningitis y encefalitis o la neurocisticercosis; algunos sndromes genticos; los tumores cerebrales.TratamientoEstudios recientes en los pases desarrollados y en desarrollo han revelado que hasta un 70% de los nios y adultos diagnosticados recientemente de epilepsia pueden tratarse con xito (es decir, tener sus convulsiones completamente controladas) con frmacos anti convulsionantes. Al cabo de 2 a 5 aos de tratamiento exitoso, esos frmacos se pueden retirar en aproximadamente un 0% de los nios y un 60% de los adultos sin que se produzcan recidivas.En los pases en desarrollo, tres cuartas partes de los pacientes con epilepsia pueden no recibir el tratamiento que necesitan.

En frica no reciben tratamiento aproximadamente 9 de cada 10 casos.

En muchos pases de ingresos bajos y medios hay una escasa disponibilidad de anti convulsionantes, que por otra parte no son asequibles, lo cual puede constituir un obstculo al acceso al tratamiento. En un estudio reciente se observ que la disponibilidad media de antiepilpticos genricos en el sector pblico es inferior al 50%.

En los pacientes que responden mal al tratamiento farmacolgico puede resultar til el tratamiento quirrgico.Prevencin

La epilepsia idioptica no es prevenible, pero se pueden aplicar medidas preventivas frente a las causas conocidas de epilepsia secundaria.La prevencin de los traumatismos craneales es la forma ms eficaz de evitar la epilepsia postraumtica.

La atencin perinatal adecuada puede reducir los nuevos casos de epilepsia causados por lesiones durante el parto.

El uso de frmacos y de otros mtodos para bajar la fiebre en los nios puede reducir la posibilidad de que posteriormente sufran convulsiones.

Las infecciones del sistema nervioso central son causas frecuentes de epilepsia en las zonas tropicales, donde se concentran muchos de los pases en desarrollo. La eliminacin de los parsitos en esos entornos y la educacin sobre cmo evitar las infecciones pueden ser formas eficaces de reducir la epilepsia en el mundo, por ejemplo debido a la neurocisticercosis.

Valoracin con el Referente Terico Dorothea E. Orem Factores condicionantes bsicos:Sexo:Masculino

Edad: 9meses Edo. Civil: soltero

Religin: Catlica

Escolaridad: --------

Ocupacin: -------------Familia Nuclear: padre y madre.

Persona que constituye el principal apoyo para el paciente: padre y madre.Dependencia Econmica: Depende del ingreso de sus padres.Condiciones del hogar: Habita en casa propia de ladrillo con techo de concreto con 2 habitaciones, un bao completo, sala, cocina en la cual vive con su padres . Cuenta con luz elctrica, agua potable, drenaje y alcantarillado.

Requisitos de Autocuidado Universales: a. Mantenimiento del aporte de aire suficiente.

FC: 139 x1 FR: 37x1 Tem: 36.7C

Palidez de tegumentos.

b. Mantenimiento de un aporte de agua suficiente. consume de 6 a 7 onzas de leche cada 3 horas .Mucosa oral: Seca () Hidratada (x)

Piel: Seca () Escamosa () Normal (x)

Turgencia: Normal (x) Escamosa ()

c. Mantenimiento de un aporte de alimentos suficiente.

Peso: 9 kg Talla: ------ IMC:------- Niveles de Glucosa: -----------En casa lleva una alimentacin variada tanto en calidad como en cantidad, con apego a una ablactacin en las maanas desayuna pltano ,o manzana, con porciones moderadas complementando su desayuno con 6 o 7 onzas , acostumbran a darle de comer , chayote con pollo, con zanahoria , refiere que acostumbra a comer una colacin de fruta o galletas . d. Provisin de cuidados asociados con los procesos de eliminacin de desechos y excrecin.

Por lo regular evacua 1 vez al da sin dificultad. Miccin de 4 a 5 veces al da por lo regular.e. Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo.

Refiere la madre que ya gatea f. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interaccin socialHay buena comunicacin entre su familia ya que hasta hoy siempre se ha contado con el apoyo y comprensin entre ellos.

El paciente se encuentra inquieto, consiente, orientada con leve palidez de tegumentos.

g. Prevencin de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano.Padre y madre casados.

Se encuentra inquieto, consiente, orientada con leve palidez de tegumentos..

h. Promocin del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales de acuerdo con el potencial, conocimiento de las limitaciones y deseo de ser normal.

La madre manifiesta que es un nio activo y muy alegre con las personas que estn a su alrededor. Existe buena relacin entre su familia.

Requisitos de Autocuidado de Desarrollo:

a. Crear y mantener las condiciones que apoyen los procesos vitales y promuevan los de desarrollo

Etapa de desarrollo: lactante mayor.Rol (es): hombre, hijo.Salud Sexual:---------Historia Gineco- obsttrica: ------------Requisitos de Desviacin de la Salud:

Se le diagnostico principios de epilepsia desde hace 4 meses .

Tiene una alimentacin adecuada. FC: 139x1; FR: 37 x1; Temperatura: 36.7C; Peso: 9kg; Talla:----mts. Su tratamiento mdico prescrito actual es:

Solucin glucosada al 5 % de 500ml +45 de solucin salina c/8 horas .Fenitoina 45mg cada 8 horas i.vValproato de magnesio 100mg cada 8 horas o en caso de convulsin v.o.Observacin continua DESARROLLO DE PROCESO DE ENFERMERAValoracin Dominio alterado

Requisitos de autocuidado Universal: Mantenimiento de un aporte de aire suficiente. Y mantenimiento del equilibro entre actividad y reposo.Requisitos de desviacin de la salud. Se le diagnostic principio de epilepsia hace 4 meses. Tiene una alimentacin adecuada.Requisitos de autocuidado Universal: Mantenimiento de un aporte de aire suficiente y mantenimiento del equilibrio entre actividad y reposo.DiagnsticoDominio: 11 Seguridad /proteccin. Ausencia de peligro ,lesin fsica o trastorno del sistema inmunitario, prevencin de las perdidas y preservacin de la proteccin y seguridad.

Clase: 6 termorregulacin. Procesos fisiolgicos de regulacin del calor y la energa dentro del cuerpo con el objeto de proteger el organismo.

Etiqueta diagnstica: 00008 Termorregulacin ineficaz (Pg. 343). Fluctuaciones de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia.ANLISIS DEDUCTIVO Dominio, clase y requisito alterado PROBLEMAEtiqueta diagnstica NANDA IIPFACTOR RELACIONADOEtiologaE MANIFESTACIONESSignos y SntomasS

Dominio 11 :

Clase 6:

00008 termorregulacin ineficaz.NANDA 2009- 2011 Pg. 343Enfermedad.-Piel enrojecida.

- aumento de la frecuencia respiratoria.-Aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal.-palidez moderada

-Crisis convulsivas.

-piel caliente al tacto.

Juicio clnico. Diagnstico de Enfermera. 00008. Termorregulacin ineficaz relacionado con enfermedad manifestado por piel enrojecida, aumento de la frecuencia respiratoria , aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal , palidez moderada , crisis convulsivas y piel caliente al tacto. Planeacin Agente de cuidador teraputicoDemanda de autocuidado: totalmente compensatorio.Sistema de enfermera: totalmente compensatorio.Objetivo: El paciente mantendr un alto riesgo de termorregulacin ineficaz evidenciado por un aumento de frecuencia respiratoria , de temperatura corporal por encima del rango normal ,palidez moderada , piel caliente al tacto para arrojar una crisis convulsiva . El objetivo ser prevenir todos aquellos signos que la puedan provocar . Siendo parte importante la farmacoterapia y cuidados especiales para la prevencin de una posible convulsin arrojando antes un riesgo de termorregulacin ineficaz por encima del rango normal . En tal caso que hubiese una convulsin mantener un manejo y control eficiente de la convulsin

Criterios de Resultado (NOC) 1620 control de las convulsiones . (333) .Acciones personales para identificar la aparicin de episodios de convulsiones .ES

C

A

L

ANunca demostrado.Raramente demostradoA veces demostrado Frecuentemente demostrado Siempre demostrado

12345

Mantener a: 23 Aumentar a: 35

Puntuacin Inicial Fecha

Hora

-Describe los factores precipitantes de convulsiones.4

-Utiliza la medicacin segn prescripcin.3

-Obtiene la medicacin necesaria .3

-Mantiene la adecuada provisin de medicamentos.3

-Se pone en contacto con el profesional de asistencia sanitaria cuando se producen efectos secundarios .4

-Evita factores de riesgo / desencadenantes de las convulsiones.3

-Obtiene atencin medica inmediatamente si aumenta la frecuencia de las convulsiones .3

Total 23

Intervenciones de enfermera (NIC) 2680 Manejo de las convulsiones. (Pag. 545) .cuidados del paciente durante un ataque convulsivo y el estado postictal.Acciones de enfermera:

Guiar los movimientos para evitar lesiones.

Vigilar la direccin de la cabeza y los ojos durante el ataque. Permanecer con el paciente durante la convulsin.

Mantener abierta la va area y usar un protector de lengua para evitar que la lengua obstruya la va area Aplicar oxigeno si procede.

Vigilar los signos vitales . Registrar la duracin del ataque. Registrar las caractersticas del ataque :partes corporales implicadas , actividad motora y progresin del ataque convulsivo.

Administrar la medicacin prescrita, si es el caso .

Administrar los anticonvulsivos prescritos si es el caso .Fundamentacin Cientfica Proporcionar informacin bsica, cientficamente validada y sistematizada, tendiente a desarrollar habilidades, actitudes y prcticas relacionadas con la epilepsia .

La OMS y sus asociados reconocen que la epilepsia es un importante problema de salud pblica. La OMS, la Liga Internacional contra la Epilepsia y la Oficina Internacional para la Epilepsia estn llevando a cabo una campaa mundial bajo el lema Salir de la sombra, cuyos objetivos son proporcionar mejor informacin y mayor sensibilizacin sobre la epilepsia, y reforzar los esfuerzos pblicos y privados por mejorar la atencin y reducir el impacto de la enfermedad.En muchos pases hay en marcha proyectos para reducir la brecha teraputica y la morbilidad de los pacientes con epilepsia, educar y capacitar a los profesionales sanitarios, acabar con la estigmatizacin, identificar las posibilidades de prevencin y elaborar modelos que integren la lucha contra la epilepsia en los sistemas de salud locales. Un proyecto llevado a cabo en China redujo la brecha teraputica en un 13% y mejor el acceso de los pacientes con epilepsia a la atencin sanitaria.

Entre otras limitaciones, las personas con epilepsia ven reducido su acceso a los seguros de vida y de enfermedad, y tienen dificultades para obtener el permiso de conducir u ocupar determinados puestos de trabajo. En muchos pases la legislacin refleja siglos de desconocimiento sobre la epilepsia. Por ejemplo:

-En la China y la India, la epilepsia es considerada a menudo como motivo para prohibir o anular el casamiento.

-En el Reino Unido, la ley que prohiba a los epilpticos casarse no se derog hasta 1970.

-En los Estados Unidos, hasta los aos setenta a las personas con ataques se les poda negar el acceso a restaurantes, teatros, centros recreativos y otros edificios pblicos.

La legislacin basada en normas internacionalmente aceptadas de derechos humanos puede evitar la discriminacin y la violacin de los derechos, mejorar el acceso a los servicios de salud y aumentar la calidad de vida.Ejecucin Se orient a la madre sobre la enfermedad y posibles manifestaciones de una convulsin, se inform sobre la enfermedad y se le hizo saber que hasta un 70% de los nios y adultos diagnosticados recientemente de epilepsia pueden tratarse con xito (es decir, tener sus convulsiones completamente controladas) con frmacos anti convulsionantes. Al cabo de 2 a 5 aos de tratamiento exitoso, esos frmacos se pueden retirar en aproximadamente un 0% de los nios y un 60% de los adultos sin que se produzcan recidivas.Se le dio a conocer las principales manifestaciones que puede presentar el paciente antes de una convulsin el uso de los medicamentos prescritos en dado caso que hubiera una convulsin.Fecha: 24/11/14Intervenciones de enfermera (NIC) 2680 Manejo de las convulsiones. (Pg. 545) .cuidados del paciente durante un ataque convulsivo y el estado postictal.Acciones de enfermera: Guiar los movimientos para evitar lesiones. Se inform a la madre sobre los posibles movimientos que pueden ocurrir durante una convulsin y que realizar en esos casos. Vigilar la direccin de la cabeza y los ojos durante el ataque. se coloc al lactante en una posicin donde no pudiera producir alguna lesin durante la convulsin. Permanecer con el paciente durante la convulsin. Se estuvo constante permanencia con el paciente durante el turno. Mantener abierta la va area y usar un protector de lengua para evitar que la lengua obstruya la va area Se mantuvo al lactante en posicin de olfateo para mantener una va area permeable. Aplicar oxigeno si procede. No hubo necesidad de aplicarlo. Vigilar los signos vitales .

Se mantuvo continua vigilancia de los signos vitales priorizando la temperatura para evitar una posible hipertermia

Registrar la duracin del ataque. No hubo necesidad de registrarlo ,no hubo presencia de ataque.. Registrar las caractersticas del ataque :partes corporales implicadas , actividad motora y progresin del ataque convulsivo. No hubo necesidad de registro , no hubo presencia de ataque. Administrar la medicacin prescrita, si es el caso . Se aplicaron todos los medicamentos prescritos para evitar una posible convulsin. Administrar los anticonvulsivos prescritos si es el caso . Se aplicaron los anti convulsiones a los horarios prescritos .EvaluacinEl paciente logro permanecer estable en sus signos vitales y mantenerse libre de una convulsin se mostr un poco inquieto pero sin ningn signo alarmante . la madre se encuentra informada sobre los medicamentos , signos y sntomas de una convulsin y al pendiente del lactante sobre algn cambio para informar al equipo de salud .Puntuacin diana del Resultado Esperado 35.Criterio de Resultados (NOC) 1620 Control de las convulsiones(pg. 333) .Acciones personales para identificar la aparicin de episodios de convulsiones.E

S

C

A

L

ANunca demostradoRaramente demostradoA veces demostradoFrecuentemente demostradoSiempre demostrado

12345

Mantener a: 23 Aumentar a: 35

Puntuacin Fecha00/00/13

Inicial 7amPuntuacinFecha00/00/13 final 13hrs

-Describe los factores precipitantes de convulsiones.

45

-Utiliza la medicacin segn prescripcin.35

-Obtiene la medicacin necesaria .

35

-Mantiene la adecuada provisin de medicamentos.35

-Se pone en contacto con el profesional de asistencia sanitaria cuando se producen efectos secundarios .45

-Evita factores de riesgo / desencadenantes de las convulsiones.35

-Obtiene atencin medica inmediatamente si aumenta la frecuencia de las convulsiones33

Puntuacin Final Diana 25 33

La madre del lactante Tiene conocimiento sobre el valor que tiene conocer la manera en que su lactante convulsiona, y como debe reaccionar ante el suceso, los cuidados que debe recibir el lactante y el uso de los medicamentos .Se instruy sobre cmo y cada cuando se puede presentar la convulsin .VII. CONCLUSIONES

En el desarrollo del proceso de enfermera a un paciente con principio de epilepsia , se obtuvieron resultados favorables actualmente se lleva a cabo la realizacin de observacin y mantenimiento de signos vitales de su salud ,tanto control de ataques convulsivos a travs de la aplicacin y ejecucin de las intervenciones y actividades que se plantearon con la participacin de la madre y conjuntamente con el lactante.

Los cuidados de enfermera estn desarrollados de acuerdo a los diagnsticos reales, potenciales y de salud del usuario, actualmente el usuario mantiene un estado inquieto pero con estabilidad en el control de sus convulsiones , sus signos vitales y gran apego al rgimen teraputico en los medicamentos anticonvulsivos , previniendo posibles complicaciones, por ello fue de gran importancia considerar cada una de las acciones en funcin a una deteccin oportuna de signos y sntomas de alarma en una posible hipertermia que nos lleve a una convulcion. IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICA Bulechek, G., Butcher, H., Dochterman J. (2009). Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC) , (5ta Ed.). Barcelona Espaa: ELSEVIER MOSBY.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M., Swanson, E., (2009). Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) (4ta Ed). Barcelona Espaa: ELSEVIER MOSBY.

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