INTRODUCCION

ABDOMEN

METODOS DE EXPLORACION

SIGNO DE LA ONDA TRANSTORACICA (Chauffard)

Se busca con el enfermo de pie, con el trax desnudo.

Se coloca la mano izquierda horizontalmente sobra la parte posterior del trax, por debajo del omplato derecho, y se percute ligeramente con la mano derecha a nivel de las costillas V y VI o espacios intercostales correspondientes; la mano izquierda percibe una ondulacin profunda y vibratoria y que aparece propagarse de adelante atrs como una ola. Es un signo que se encuentra en los quistes hidatdicos del lbulo derecho del hgado. Falta en los derrames pleurticos.

SIGNO DE LA OLEADA ASCITICA (Morgagni)

La percusin combinada con la palpacin permite la investigacin del signo de la oleada asctica. Un golpe dado con la mano en uno de los flancos del abdomen (enfermo en decbito dorsal) determina una onda lquida que se transmite al lado opuesto y es claramente percibida por la otra mano del observador colocada sobre el otro flanco del abdomen. Se asegura esta prueba haciendo que un ayudante comprima la lnea media anterior del vientre con el borde cubital de su mano, para descartar que la onda sea trasmitida por la pared, cuando no se descubre la ondulacin, investigada en la forma clsica, puede obtenrsela, a veces, mediante la tcnica de Pitfiel: el enfermo est sentado, el lquido se deposita en la parte inferior del vientre; la mano golpea la regin lumbar y la otra, aplicada plana sobre el hipogastrio, recoge la sensacin.

SIGNO DEL DOBLE RUIDO ASCITICO (Lian y Odinet)

Estando el enfermo en pie, se da un golpe seco en un punto declive del vientre, mientras que con el estetoscopio biauricular auscultamos en otro distante. Normalmente se percibe un ruido nico y seco debido a la vibracin parietal provocada por el golpe. En la ascitis se aade al anterior otro ruido debido al movimiento impreso al lquido peritoneal.

SIGNO DE SCHAER

Sirve para poner de manifiesto los pequeos derrames peritoneales. Se introduce el ndice en el recto hasta alcanzar la prstata o el tero, mientras que con la otra mano, aplicada estrechamente sobre la snfisis pubiana, se dan pequeos golpes. Si hay derrame, stos son transmitidos en todas direcciones y tambin al tero y a la prstata. Por consiguiente son percibidos por el dedo que palpa estos rganos.

SIGNO DE LA MONEDA (Pozzi)

til para el diagnstico del neumoperitoneo. Golpeando el canto de una moneda de cobre sobre otra dispuesta plana en una regin lateral del abdomen, se oye, auscultando en el lado opuesto, un ruido anforometlico caracterstico, que falta si se trata de una ascitis libre, sin gas.

SIGNO DE LA VIBRACION ABDOMINAL (de Brun)

Se ordena al enfermo que hable en voz alta y con claridad, separando alas slabas. Se aplica entonces la mano de plano sobre la pared abdominal y se perciben vibraciones del todo comparables con las vibraciones torcicas. Se cree que este fenmeno es provocado por finas sacudidas vibratorias que agitan el centro frnico del diafragma y se propaga por una delgada laminilla lquida que moja los repliegues peritoneales. Este signo desaparece ms tarde, si la ascitis se hace muy abundante

Este signo se observa tambin, cuando existe aire libre en la cavidad peritoneal. Para diagnosticar con este mtodo una perforacin del intestino, con gas en la cavidad peritoneal, se recomienda colocar al enfermo con la pelvis ms alta que los hombros, a fin de que el aire, si existe, se site en la regin umbilical.

SIGNO DE SANTANGELO

Ha sido sealado en el leo espstico. Auscultando sobre el ciego y percutiendo suavemente la parte media o ngulo esplnico del colon, se oye un ruido comparable al que produce una piedra arrojada a un pozo.

ESTOMAGO

SIGNO DE LA FIJEZA ESPIRATORIA O DE MINKOWSKY

Sirve para explorar tumoraciones gstricas y consiste en: palpado el tumor, se invita al enfermo a inspirar profundamente. Se sigue con la mano el movimiento del tumor. Al efectuar el enfermo la espiracin, se trata de retener el tumor en su posicin inspiratoria, cosa que se conseguir siempre que no est fijo con un rgano muy movible. En los tumores de hgado bazo y diafragma, el signo en estudio es negativo; si el tumor es del estmago, bazo y rin, el signo es positivo, es decir, se puede fijar durante la espiracin.

SIGNO DE CLAPOTEO O CHAPOTEO

Si se golpea la regin epigstrica relajada con las puntas de los dedos reunidos en forma de pia puede percibirse un ruido hidroareo de glugl, muy importante en semiologa gstrica. Pron dice de l que es el signo ms frecuente del gastrpata y se explora como sigue: el sujeto se encuentra en decbito dorsal, con el trax ligeramente incorporado (en el decbito dorsal completo la cmara gaseosa del estmago ocupa mayor extensin y facilita la movilizacin del lquido, aun en estado normal) y las paredes del vientre relajadas. Si la tensin de la pared del abdomen es excesiva no es posible percibir el ruido hidroereo del estmago por percusin; pero se percibe mediante la sucusin hipocrtica, es decir, cogiendo al sujeto por las caderas e imprimiendo al cuerpo algunas bruscas sacudidas. El mdico se sienta a su derecha, a la altura de los muslos, y acerca el odo a la pared abdominal. Con la punta de los dedos ndice, medio y anular de la mano derecha colocados en la posicin de telegrafiar, deprime la pared rpidamente, de igual manera que lo hace un telegrafista al transmitir. Comienza por encima del pubis para ir ascendiendo, si no encuentra el ruido buscado, hasta el hueco epigstrico.

Si el chapoteo es supraumbilical, poco intenso y se busca al poco rato de la comida, tiene escaso valor semiolgico, pues se le encuentra tambin en los sanos. Si con igual topografa e intensidad se encuentra transcurridas 2 o 3 horas despus de una colacin ligera, o de 5 a 7 horas despus de una comida abundante, seala atona con retardo de evacuacin.

El chapoteo subumbilical, si se encuentra muy separado de las comidas, indica dilocogastria o un estmago retencionista que ha perdido su peristaltismo. Si lo obtenemos en ayunas, una retencin permanente por obstruccin pilrica o una hipersecrecin con atona (sndrome de Elsner).

El ruido de chapoteo gstrico obtenido por medio de percusin sumamente suave, fuera del rea gstrica, es denominado por Pron chapoteo errante. Se produce sobre todo, en las mujeres con una pared muy delgada y en las que han sufrido un rpido adelgazamiento, embarazos repetidos, etc.

MANIOBRA DE LEVEN (Signo de dolor-seal)

Es muy valiosa para el diagnstico de la gastroptosis. Se basa en las ideas siguientes: la presin ejercida al nivel de la lnea media, entre el apndice xifoides y el ombligo, provoca un vivo dolor; este dolor, ligado a la hiperestesia del plexo solar, existe en todos los disppticos, pero en los ptsicos queda plenamente suprimido, o disminuye en gran manera, por el levantamiento de la porcin declive del estmago, para reaparecer en cuanto la vscera cae. Para investigar el dolor-seal, el mdico, colocado detrs del paciente, que estar de pie, busca con la mano derecha, en la regin antes citada, el punto ms doloroso a la presin. Entonces, con el borde cubital de la mano izquierda, aplicado horizontalmente sobre el pubis, eleva el vientre. El dolor cede por completo, para reaparecer cuando se retira la mano.

MANIOBRA DEL CINTURON, DE GLENARD

De la misma significacin que la anterior se practica como sigue; en pie el mdico detrs del enfermo y pasando ambas manos por delante de ste, coloca sus bordes cubitales horizontales por encima del pubis, tratando de elevar el vientre. Si invita al enfermo a respirar profundamente y, en un momento dado, se separan bruscamente las manos. En los casos de gastroenteroptosis experimentan un alivio manifiesto mientras tienen sujeto el vientre, y malestar, con sensacin neta, en ocasiones, de que algo cae en el vientre, cuando retiran las manos. Algunos enfermos slo notan alivio al levantarles el vientre, y otros nicamente una sensacin desagradable al soltarlos.

Maniobra de Haussmann: para explorar el dolor apendicular, simultneamente que se presiona el punto de Mac Burney, se levanta el miembro inferior extendido hasta que forme con el plano de la cama un ngulo de unos 60; el dolor aumenta en la apendicitis.Maniobra de Klein: se coloca al enfermo en decbito supino y se marca el punto doloroso en una sospecha de apendicitis; luego se coloca al sujeto en decbito lateral izquierdo comprobndose que en el caso de apendicitis que el punto doloroso coincide con el anterior. En caso de linfadenitis, no hay coicidencia del punto doloroso por desplazarse la masa mesentrica e intestinalHIGADO

METODO DE MATHIEU (o de la palpacin ascendente)

Se coloca al enfermo en decbito dorsal completo, con la cabeza algo elevada y las rodillas en semiflexin. El mdico se siente en el borde de la coma, a la derecha y algo ms all del hombro del enfermo y explora enseguida el abdomen de abajo arriba por medio de las puntas de los dedos de ambas manos aproximadas, que conduce progresivamente hacia s por pequeas sacudidas sucesivas de palpacin. El extremo de los dedos est ligeramente flexionado; en cierto modo se procura enganchar con la pulpa de los dedos toda eminencia o tumor que pueda encontrarse debajo de la pared abdominal. El mdico palpa de este modo el vientre del enfermo como explorara el suyo propio.

METODO DE CHAUFFARD (o de la palpacin bimanual)

Enfermo acostado sobre el dorso y bien relajado. El explorador se sienta en una silla ms baja que la mesa de examen. Se coloca la mano izquierda de plano, palma en alto, en el ngulo costo lumbar. El dedo medio puede, por movimiento de flexin brusca, imprimir sacudidas al hgado en el momento de la inspiracin, proyectndolo hacia delante. La mano derecha, situada suavemente sobre la pared abdominal, es la que, por una serie de presiones suaves ascendentes durante la inspiracin localiza el borde inferior del hgado. Este mtodo es el ms aconsejable para buscar el hgado blando de los enfermos tifodicos.

METODO DE GLENARD.

El mdico, sentado en el borde de la cama, frente al enfermo, levanta con la mano izquierda la regin lumbar del paciente y con la mano derecha deprime en su parte ms declive, para rechazar hacia el hipocondrio derecho la masa intestinal subyacente y enderezar as la cara inferior del hgado aumentando la tensin abdominal por bajo de ella; mientras tanto, con el pulgar izquierdo deprime la pared anterior del flanco derecho por debajo del reborde costal, e, invitando al enfermo a que verifique profundos movimientos de inspiracin, desliza dicho dedo de atrs adelante y de arriba abajo y afuera. En realidad, como dice Glenard, es un procedimiento de palpacin a tres manos muy propio de las personas con los dedos largos.

METODO DE BRUGSCH

Se practica con una o ambas manos. El mdico se sita a la derecha de la cama. Se aplica primeramente toda la palma de la mano derecha, templada, sobre la pared abdominal, a nivel de la lnea media clavicular derecha, de manera que las yemas de los dedos extendidos queden algo por debajo de donde suponemos existe el borde inferior del hgado. Con las falanges ligeramente flexionadas se palpa hacia arriba, buscando el borde del hgado. Si se hace respirar profundamente al enfermo, vendr a tropezar el borde heptico contra las yemas de los dedos, siempre que existan excursiones respiratorias suficientemente amplias del diafragma y no se hayan producido grandes adherencias del hgado con los rganos vecinos. Si se empujan la mano y los dedos hacia la profundidad, aprovechando la inspiracin para extender completamente los dedos y realizar con la mano un movimiento de palanca hacia arriba y adelante, se consigue muchas veces apreciar el deslizamiento del borde heptico elstico sobre las yemas de los dedos.

Para la palpacin bimanual se procede con la mano derecha en la forma que acabamos de indicar, en tanto que la mano izquierda empuja con cuatro dedos la regin lumbar hacia arriba y adelante, y con el pulgar hacia dentro y arriba. Maniobrando de esta manera se consigue que bascule el hgado y se aproxime su borde anterior a la pared abdominal. Es el mtodo de eleccin para palpar el hgado cirrtico.

METODO DE SCHMIEDT

Enfermo sentado en cama con las piernas un poco flexionadas. Mdico situado directamente por detrs de l, de modo que pueda sostener el tronco del enfermo si lo inclinase un poco hacia atrs. Se relajan los msculos de la pared del abdomen y el hgado y bazo bajan por su propio peso para aplicarse contra los dedos que palpan. Mejora el contacto entre rganos y mano cuando el enfermo hace descender su diafragma por medio de una inspiracin profunda. El hgado y vescula biliar se examinan mejor con el mdico sentado detrs del lado derecho del enfermo; el bazo, en cambio, desde el lado izquierdo.

PALPACION POR EMPUJES (signo del tmpano)

Cuando hay una ascitis copiosa, un meteorismo acentuado o una contraccin intensa de la pared muscular, es pertinente emplear la maniobra que consiste en comprimir brusca y brevemente la pared abdominal. Si el hgado est aumentado de volumen, es posible obtener la sensacin de un choque de retorno, exactamente como cuando, tras sumergir un trozo de hielo en un recipiente con agua, aqul vuelve a flotar de nuevo.

Cuando el hgado se encuentra aumentado de tamao (hepatomegalia), precisaremos sus caractersticas fsicas: forma, volumen, consistencia, movilidad, lisura, movilidad respiratoria, pulsaciones y borde heptico.

VESICULA BILIAR

MANIOBRA DE PRON SIGNO DE MURPHY

Si la vescula biliar se encuentra inflamada se hace sensible a la presin. Se explora presionando cuidadosamente con ambos pulgares en la regin de la vescula (en el borde externo del msculo recto anterior; algo por fuera en los sujetos anchos, con amplia abertura torcica, y ms hacia la lnea media en los delgados con ngulo epigstrico agudo) por debajo del reborde costal, mientras se hace respirar al paciente rpidamente y con profundidad. Si la vescula es sensible, la respiracin se interrumpe bruscamente al realizar esta maniobra y la mmica del paciente indica dolor.

Maniobra de Pron: se colocan ambos pulgares por debajo de los arcos costales y se imprime con ellos una presin. La provocacin de dolor al hacer una inspiracin rpida y profunda al mismo tiempo que se presiona sobre la zona vesicular indica una afectacin del colecisto o de las vas biliaresTECNICA DE CHIRAY

Si la abundancia de grasa de la pared abdominal o la excesiva tensin muscular hacen imposible la penetracin del dedo explorador hasta el lecho vesicular, es pertinente recurrir a esta tcnica: el paciente en decbito izquierdo con los muslos flexionados sobre la pelvis; el explorador, situado detrs del mismo, hunde la mano izquierda debajo del reborde costal derecho. La misma maniobra puede realizarse tambin con el paciente sentado, ligeramente inclinado hacia delante y a la izquierda.

LEY DE COURVOISIER

Obstruccin cancerosa, vescula grande; obstruccin calculosa, vescula retrada.

Signo de COURVOISIER: la mucha disensin de la vescula biliar por obstruccin del coldoco junto con ictericia indica ms bien tumor que un clculoSINDROME DE LA ONDA TRANSTORACICA (ver arriba)

SINDROME DEL ESTREMECIMIENTO HIDATIDICO (Blandin y Briancon)

Se observa en los quistes a gran tensin. Los dedos de la mano izquierda, apoyados fuertemente en el abombamiento, son golpeados secamente con el borde cubital de la mano derecha; se percibe entonces una vibracin profunda que se ha comparado a la sensacin que se percibe al golpear un somier elstico. Es un signo raro y que en modo alguno es patognomnico, pues cabe observarlo en ciertos quistes del ovario o en algunas ascitis cuando e lquido se encuentra a cierta tensin.

SIGNO DEL PELOTEO SUPRAHEPATICO (Chauffard)

Estando el enfermo acostado sobre su dorso se coloca la mano izquierda sobre la cara anterior del hemitrax derecho, a la altura del II o III espacios intercostales, mientras que la mano derecha imprime sacudidas bruscas al hgado enganchando su borde inferior. Estas sacudidas, que elevan en bloque la masa hepatoqustica, son percibidas por la mano izquierda en forma de un ligero choque. Es signo de quiste voluminoso de la convexidad del hgado.

SIGNO DE SANTINI

Es posible la percepcin de ruidos hidroareos en las colecciones supuradas o abcesos abiertos en bronquios o intestino al penetrar aire en el foco purulento. En los quistes hidatdicos se advierte, en el momento de percutirlo, un ruido musical comparado a la vibracin de una cuerda de violn.

PANCREAS

SIGNO DE GOBIET

En las crisis pancreticas agudas encontramos al paciente inmovilizado en la cama con aspecto muy alarmante de shock. Sensorio lcido, abultamiento epigstrico precoz por dilatacin partica del estmago y colon transverso.

SIGNO DE CULLEN

El escape enzimtico, con difusin de lquido coloreado por la hemoglobina, que desde el pncreas necrtico-hemorrgico y peritoneo alcanza la piel a lo largo del epipln menor y ligamento redondo, puede traducirse en manchas equimticas o amarillentas en la regin periumbilical.

Signo de CULLEN: decoloracin azulada de la piel periumbilical (cianosis periumbilical) debida a una hemorragia subcutnea intraperitoneal que puede ser causada por un embarazo ectpico o por una pancreatitis aguda. (*)

Signo de CullenDescrito por primera ver por Cullen en 1918, este signo ha sido tradicionalmente asociado a la pancreatitis hemorrgica. Se define como una equimosis periumbilical que se observa en presencia presencia de hemoperitono, pancreatitis hemorrgica o ruptura del conducto uerino en el embarazo ectpicoOtras condiciones en las que se puede observar el signo de Cullen son: Pancreatitis

Ruptura en un embarazo ectpico

Ruptura de un aneurisma de aorta uptura del bazo

Ruptura del conducto biliar comn

lcera duodenal perforada

Carcinoma hepatocelular

Linfoma heptico

Cancer metastsico del tiroides

Biopsia heptica percutnea

SIGNO DE GREY-TURNER O DE HALSTED

Cuando la difusin se hace a travs del hiato costodiafragmtico y planos faciales, las equimosis aparecen en flancos o espalda.

SIGNO DE COURVOISIER-TERRIER

Es un signo de gran valor semiolgico en las enfermedades de la cabeza del pncreas que comprimen la porcin distal del coldoco es la distensin de la vescula biliar que puede llegar a alcanzar grandes dimensiones. Se encuentra un tumor infraheptico, piriforme, indoloro, remitente, desplazable en sentido transversal y que sigue los movimientos respiratorios. Tiene valor si aparece con anterioridad o conjuntamente con la ictericia. Si aparece posteriormente carece de l.

METODO DE GROTT

Enfermo en decbito dorsal con los muslos flexionados y la columna lumbar levantada por un rodillo de 6 a 8 cm de dimetro. El mdico, de pie y a la derecha del paciente, apoya su mano derecha sobre el abdomen procurando que sus dedos ligeramente flexionados alcancen el borde externo del msculo recto anterior izquierdo. Durante la inspiracin los dedos de esta mano, ayudados por la presin de los dedos de la mano izquierda que se colocan sobre aquella, penetran progresiva y cuidadosamente en la profundidad de la cavidad abdominal por detrs del borde externo de msculo recto, en direccin al lado izquierdo de la columna vertebral, mientras la palma de la mano derecha empuja el msculo recto hacia la lnea media.

Permite apreciar el dolor a la presin en el sitio en que el pncreas cruza la columna lumbar y la aorta abdominal. El dolor provocado por la presin es importante porque son raras las enfermedades pancreticas que evolucionan con una tumoracin palpable.

METODO DE MALET-GUY

Salva el obstculo representado por la presencia del estmago. El enfermo en ayunas se coloca en decbito lateral derecho (con ello se rechaza el estmago hacia abajo) con los muslos flexionados. Consta de los siguientes tiempos: 1) la extremidad de los dedos se coloca a 3-4 cm del reborde costal, a nivel del XI cartlago;

2) se sumerge la mano paralelamente al plano superficial, bajo el alero costal;

3) levantando el taln de la mano, se hunden a continuacin los dedos en la profundidad, yendo a palpar el pncreas por encima del estmago, que es rechazado a la derecha.

PUNTO DE ORLOWKI

Se traza a cada lado del cuerpo una lnea que va de la extremidad acromial de la clavcula al centro de otra lnea que une la snfisis pubiana a la espina iliaca antero superior del lado opuesto. Estas dos lneas se acortan sobre el abdomen, y l a cabeza del pncreas corresponde a la mitad superior del ngulo obtuso formado a la derecha por su encuentro.

ZONA COLEDOCO-PANCREATICA DE CHAUFFARD Y RIVET

Corresponde al coldoco, retropancretico; se trazan a partir de la cicatriz umbilical una lnea vertical y una horizontal, de modo que formen entre ellas un ngulo recto abierto hacia arriba y a la derecha y con el vrtice en la cicatriz umbilical; en un segundo tiempo se traza la bisectriz de este ngulo: la zona de Chauffard y Rivet no es otra que la porcin que se encuentra comprendida entre la lnea vertical y la bisectriz del ngulo, sin rebasar hacia arriba una altura de 5 cm y sin alcanzar hacia abajo la cicatriz umbilical.

PUNTO PANCREATIO DE DES JARDINS

Se cree que corresponde a la desembocadura del canal de Wirsung en el duodeno. Estando el sujeto con los brazos cados a lo largo del cuerpo, se traza una lnea que va de la cicatriz umbilical al vrtice de la axila derecha, marcando sobre ella un punto de 5 a 7 cm por encima de la cicatriz umbilical: este punto es ms alto e interno que el apendicular y ms bajo e interno que el cstico.

BAZO

METODO DE BRUCE-CHWATT

Con el enfermo relajado y respiracin tranquila, el mdico, situado a su derecha, coloca su mano plana sobre el cuadrante superior izquierdo del abdomen esperando alcanzar con la punta de los dedos el extremo del bazo en el margen costal o debajo del mismo, en las inspiraciones profundas. El bazo desciende a lo largo de una lnea que una la axila izquierda con la espina iliaca antero superior. Variante: algunos clnicos aproximan y sostienen la pared costal con la mano izquierda.

METODO DE SHAW Y DVORAK

Situados en el lado izquierdo del paciente y mirando a sus pies curvan los dedos de ambas anos bajo el reborde costal. Cuando el paciente inspira profundamente el bazo desciende y es acusado por la punta de los dedos. El enfermo puede situar su puo cerrado bajo la II costilla izquierda y de esta manera impulsar el trax hacia delante.

METODO DE SCHMIEDT

Palpacin en posicin de pie o sentada. Es til en los sujetos con el vientre distendido por gas. Se alcanza el bazo desde atrs, con el enfermo algo inclinado hacia delante y los dedos de la mano izquierda dispuesto sen forma de gancho a la altura del reborde costal de mismo lado. Cuando por palpacin encontramos un bazo aumentado de volumen precisamos sus caractersticas fsicas: tamao, anomalas, forma, lisura, consistencia, movilidad, sensibilidad y pulsabilidad.

SIGNO DE WILLIAMSON

Se han descrito una serie de signos de cierto valor y que resultan del distinto comportamiento del rin y bazo al crecer; cabe sealar que la ltima palabra la tiene la exploracin radiolgica del rin; colon y el laboratorio. El rin al crecer lo hace por el aparente desarrollo de capas sucesivas, sin desplazarse; se adosa a la pared lumbar que no puede ser deprimida; presenta contacto lumbar (o sea la posibilidad de sentir con la mano posterior la prominencia provocada por el tumor cuando se lo empuja de adelante atrs y de bajo arriba, con la mano colocada sobre la pared anterior del vientre) y pelotea. El bazo al engrosarse conserva casi siempre su forma, por lo cual se agranda siempre hacia abajo y hacia el interior; desciende en las inspiraciones (salvo el bazo tumoral que pude restar inmvil) y por su situacin anterior no permite insinuar la punta de los dedos debajo del reborde costal izquierdo, cosa siempre posible cuando se trata de una masa renal. Presenta adems alas tpicas incisuras (margo crenatus) sobre su margen medial.

DUODENO

TCNICA DE CENTENO, PUNTO DOLOROSO LE NOIR-BRODIN

La palpacin profunda es positiva en caso de tumores malignos primitivos del duodeno (casi siempre adenocarcinoma; frecuente localizacin infra ampollar) y reaccin inflamatoria periulcerosa. En el caso de lcera pptica duodenal (y yuxtapilrica) activa s encuentra un punto doloroso a nivel paraumbilical derecho. Para investigarlo el enfermo se pone de pie frente al mdico sentado; ste comprime con ambos pulgares sobre un punto situado a un travs de dedo por debajo del ombligo, a su derecha y a su izquierda alternativamente, apoyadas las palmas de ambas manos sobre la pared, dirigidos los dedos hacia atrs. Si es positiva la bsqueda, al realizar la presin en le lado derecho, el enfermo experimenta dolor y se encorva hacia delante. En los sujetos esplacnoptsicos hipersensibles ambos puntos paraumbilicales derecho e izquierdo- son sensibles, sin diferencia alguna entre ellos.

YEYUNO ILIEON Y COLON

METODO DE HAUSSMAN

La palpacin del intestino, por tratarse de vsceras huecas, requiere una tcnica especial. Los dedos van profundizando a comps de los movimientos respiratorios y aprovechando la fase de relajacin espiratoria. Se acude a la a palpacin por deslizamiento profundo, de Haussman, la cual consiste en hacer deslizar los dedos, no sobre la piel, sino con sta, en sentido transversal al eje de la porcin intestinal que se desea palpar. Las asas intestinales se perciben como cordones cilndricos, ms o menos duros segn su estado de contraccin. Si se espera cierto tiempo, puede observarse la transicin a la relajacin, a veces con gorgoteo, que indica la existencia de contenido lquido y gases de fermentacin. El intestino normal no duele al ser palpado. Si ello ocurre, cabe pensar en un proceso que, a partir de la mucosa, ha afectado por va linftica su cubierta serosa. A menudo observamos que al presionar un punto circunscrito de un segmento intestinal el dolor se irradia al segmento siguiente de este intestino o que el enfermo se queja de una sensacin de opresin en el epigastrio, hechos que deben interpretarse como causados por irritacin peritoneal con formacin de adherencias inflamatorias o sin ellas.

La palpacin del intestino debe ser ordenada. Primero se atiende al intestino delgado y mesenterio, para centrar luego nuestra atencin al intestino grueso en sus diversos segmentos: ciego y apndice, ascendente, transverso, descendente e iliaco. El recto y la ampolla rectal se alcanzan por medio del tacto digital.

SIGNOS DE NOTHNAGEL VON WAHL

En la estenosis intestinal y en plena crisis dolorosa puede percibirse el asa proximal tensa e inmvil (Nothnagel) y en ciertos tipos de vlvulo se descubre la presencia de una asa intestinal tensa, como un tumor renitente.

SIGNO DE DANCE

La vacuidad de la fosa iliaca derecha y el hallazgo de un tumor que se ha comparado a un embudo son signos valiosos de invaginacin intestinal en el lactante; en el adulto, y antes que el meteorismo sea intenso, puede apreciarse la cabeza de la invaginacin con el tamao de una mandarina (con cierto movimiento de vaivn) y una clara sensacin tctil de vaco.

MANIOBRA DE KLEIN

Se coloca al paciente en decbito supino y con un lpiz se marca el punto doloroso; luego se coloca en el decbito lateral izquierdo y se puede observar que en el caso de una apendicitis el punto doloroso sigue coincidiendo con la marca de la anterior posicin, es decir, que el punto doloroso permanece fijo, mientras que no coincidir en el caso de que se trate de una linfadenitis ya que en la posicin de decbito lateral izquierdo hay un desplazamiento de la masa intestinal y del mesenterio.

MANIOBRA DE KERENGAL

Se coloca al enfermo en decbito supino y se marca el punto doloroso al igual que en la maniobra de Klein; luego se coloca al enfermo de perfil acostado sobre el lado izquierdo y se presiona fuertemente con un dedo sobre la marca hecha en la posicin anterior. Si se trata de apendicitis aguda el enfermo siente un dolor vivo que le obliga a flexionar el muslo. En caso de linfadenitis esta maniobra es negativa.

CIEGO Y APENDICE

TCNICA DE SIGAUD

Siendo el ciego un rgano de contenido lquido gaseoso, si se efecta una compresin a nivel del colon ascendente se rechaza su contenido hacia el fondo del ciego, y como quiera que la vlvula ileocecal es continente, se impide el reflujo hacia el leon; por consiguiente, se distiende el ciego y se hace ms accesible a la palpacin. La mano izquierda se dispone abrazando el flanco derecho, los cuatro ltimos dedos en la regin lumbar; el pulgar, adelante, hace la compresin del colon ascendente contra los dedos situados atrs. Con la mano derecha se efecta el deslizamiento de la manera conocida.

SIGNO DE BOUVERET

En condiciones anormales el ciego puede encontrarse a la palpacin:

a) Reducido de tamao con dimetro menor, cilndrico, duro y doloroso: ciego en tubo de pipa. Tal situacin se comprueba en la colopata espasmdica o colon irritable. Tiene valor siempre que la disminucin del calibre sea permanente y no episdica, en relacin con las contracciones fisiolgicas del rgano

b) aumentado de tamao, como en la tiflitis, en la obstruccin del colon ascendente y aun descendente esta ectasia cecal, dolorosa en el cncer de colon izquierdo, constituye el llamado signo de Bouveret- y en caso de tumor

c) Fijo con contornos poco ntidos por causas inflamatorias (tiflitis con peritiflitis) o neoplsicas. La vacuidad de la fosa iliaca derecha se seala en la invaginacin intestinal del lactante (eventual presencia de un tumor que se ha comparado con un embudo), ciego mvil y mesenterio comn con situs inversus completo. La presencia en ella de asas del delgado puede ofrecer un gorgoteo a la presin que simula el bazuqueo cecal.

El apndice normal no se palpa. Cuando el apndice se encuentra inflamado es motivo de numerosos puntos dolorosos a la presin:

PUNTO DE McBURNEY

Se localiza sobre la lnea que une la espina iliaca antero superior con el ombligo y en la unin del tercio externo con lo dos tercios internos. Corresponde al sitio de implantacin del apndice en el ciego.

MANIOBRA DE McKESSACK-LEITCH

El paciente se acuesta en decbito lateral izquierdo con ambos muslos flexionados en forma de ngulo recto con el cuerpo. El examinador extiende el muslo derecho hacia atrs, al mismo tiempo que con su mano izquierda presiona el punto de McBurney contra el msculo psoas tenso.

MANIOBRA DE HAUSSMANN

Una ves determinado el dolor en el punto apendicular, se eleva lentamente el miembro inferior derecho extendido hasta formar con el plano de la cama un ngulo de unos 50 a 60, mientras se contina con la presin en el punto doloroso; se produce aumento de dolor si hay apendicitis, pues la compresin del rgano enfermo es mayor sobre el plano resistente del msculo psoas endurecido.

PUNTO SUBPUBIANO (Gordi Grau)

Enfermo con el abdomen relajado. El ndice extendido de la mano derecha del mdico resigue, en sentido descendente, el surco inguinal hasta alcanzar el nivel del conducto subpubiano por donde emerge el nervio obturador. La maniobra se realiza en ambos lados. Se provoca un vivo dolor cuando el apndice se encuentra enfermo.

COLON ASCENDENTE Y DESCENDENTE

Slo son palpables en su parte inferior; ms arriba, y sobre todo a nivel de los ngulos, son inaccesibles a la palpacin, por causa de su situacin profunda en el abdomen. Se palpan colocando una mano en la regin lumbar, con el fin de crear un plano de apoyo, mientras que con la otra se efecta el deslizamiento de dentro afuera, a la altura del ombligo. Para la exploracin del colon ascendente se sita a la izquierda invirtiendo la colocacin de las manos. Tanto en el colon ascendente como en el descendente se identifican cuando se palpa un rgano cilndrico, como una morcilla, de consistencia blanda, superficie lisa, poco o nada movible, indoloro, que produce ruidos de gorgoteo (ms frecuentes en el ascendente).

La imposibilidad de palpar el colon ascendente o el descendente es un hecho frecuente, sin significado patolgico. En la colitis y colopata espasmdica o colon irritable su dimetro es menor, su consistencia dura y su sensibilidad aumentada. En las tumefacciones inflamatorias o tumorales la masa que se palpa es dura, de superficie irregular, contornos precisos y poca movilidad, por adherencias con los planos profundos.

El colon transverso aparece ms delgado, duro y doloroso en la colitis y colopata espasmdica o colon irritable; tiene, en cambio, un aspecto ms agrandado y de superficie irregular y sensible en los procesos de naturaleza tumoral inflamatoria o neoplsica.

El colon iliaco es el segmento ms difcil de palpar por su situacin superficial, descansar sobre un plano resistente osteomuscular y por carecer de meso en la mayor parte de los casos. Se le conoce tambin como colon terminal, sigmoideo o S iliaca. Se palpa por deslizamiento en sentido perpendicular al eje mayor del rgano, es decir, siguiendo una lnea que une el ombligo con la espina iliaca antero superior, colocados los dedos a 3 o 4 cm por dentro de esta ltima. Se arrastra hacia delante de los pulpejos un poco de piel y enseguida se hunden los dedos en la profundidad, dirigindolos hacia abajo y afuera. El colon se percibe como un cilindro de grosor aproximado de un pulgar; de consistencia firme; se superficie lisa o ligeramente abollonada (por concreciones fecales); poco o nada sensible y que se puede hacer rodar y desplazar hacia fuera o adentro, segn la longitud del meso. Cuando el colon transverso adopta el tipo denominado guirnaldas, puede alcanzarse en la fosa iliaca izquierda. Se advierte entonces la existencia de dos cilindros paralelos de caractersticas palpatorias similares; el interno corresponde al colon transverso, y el externo, al colon iliaco.

En condiciones anormales el colon iliaco puede encontrarse a la palpacin:

a) reducido de tamao, con el calibre de un lpiz, de superficie lisa, duro, movible y muy doloroso (cuerda clica de Glenard y Mathieu) tal situacin se comprueba en la colitis y en la colopata espasmdica o colon irritable

b) Aumentado de tamao, con un grosor varias veces superior al normal, como ocurre en el megacolon cuando el enfermo lleva varios das sin obrar y el asa se encuentra llena, y en el caso de tumefacciones inflamatorias (sigmoiditis con perisigmoiditis) o tumorales. En esta ltima situacin se percibe una masa de superficie irregular, poco dolorosa, dura y con escasa movilidad en virtud de la infiltracin del peritoneo y tejidos vecinos. En algunos casos de megacolon el estancamiento puede datar de algunas semanas y aun meses. La mano percibe entonces, en la fosa iliaca izquierda o hipogastrio, una tumefaccin redondeada cuyo tamao puede llegar al de na cabeza de adulto y se llama bolo fecal. Es indoloro, movible, y en su superficie, lisa o ligeramente irregular, la mano que palpa puede dejar una leve foseta (signo de godet) como si se tratara de una masa de arcilla. Si al palpar se levantan bruscamente los dedos, se percibe la impresin como si dos superficies hmedas se despegaran (SIGNO DE ADHESIVIDAD, DE GERSUNY).

c) Fijo y con sus contornos podo ntidos, como el lo propio de la perisigmoiditis por colitis o diverticulosis por diveticulitis. A veces existe tambin un cierto grado de contractura muscular, motivada por la reaccin peritoneal, que dificulta la palpacin.

REGION ANO RECTO SIGMOIDEA

El tacto rectal es muy til para el diagnstico de los procesos rectales. La posicin genupectoral es la ms aconsejable, por permitir una mayor libertad de movimientos y ser cmoda para el mdico. Antes de terminar la exploracin invitamos al enfermo a que se incorpore sobre sus rodillas, como si se sentara, sobre nuestro dedo; y haga esfuerzo como para defecar. Con ello facilitamos el descenso del intestino y hacemos accesibles al tacto zonas situadas ms altas. Tambin son tiles las posiciones lateral izquierda (Sims) y supina; est ultima permite el examen bimanual; al tiempo que el enfermo puja ligeramente, la mano que palpa el abdomen presiona con suavidad los rganos pelvianos hacia el ndice que se encuentra introducido en el recto. Al retirar el dedo introducido en el recto debe prestarse atencin a la presencia de muestras de heces, moco, pus o sangre. Se valorar: tono del esfnter, estado de la mucosa anal, anomalas del canal anal, cuerpos extraos y estado de los rganos vecinos. Se termina la maniobra explorando el fondo de saco recto vesical en el hombre y rectovaginal o rectouterino en la mujer, en busca de colecciones lquidas o tumorales metastsicas a partir del estmago, pncreas y mamas.

SIGNO DE LEITE

En la perforacin gastrointestinal el tacto (en posicin genupectoral) revela una serie de crepitaciones por compresin del aire acumulado entre el sacro y la pared posterior del recto.

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