84 Mayo 2011 • en Medicina

MACHADO M, GIACOIA C, MONTANO A

NATURAL LIFE

MELATONINA

Neuropatía diabética• : se busca a través de la historia clínica y el examen físico. No está recomendada la realización de exámenes paraclínicos de seguimiento.Enfermedad Macrovascular• : para detectar otros factores de riesgo se recomienda la realización de perfil lipídico después de los 12 años de edad, cada 5 años (si los resultados son normales) y control de presión arterial anual. Si hay antecedentes familiares de dislipoproteinemia o estos son desconocidos, debe realizarse el screening a partir de los 2 años de edad. La aterosclerosis comienza ya en la niñez y adoles-cencia afectando a grandes vasos.

Control de enfermedades asociadas

Las siguientes enfermedades se asocian a DM:Enfermedad celíaca• . Ocurre en el 1-10% de los niños y adolescentes con diabetes o 0.7/100 pacientes/año. La incidencia de enfermedad celíaca es significativa-mente mayor en los menores de 4 años.Enfermedad tiroidea• . Tiroiditis autoinmune y otras causas de hipotiroidismo. El hipertiroidismo es menos frecuente. El screening de tiroiditis y enfermedad celíaca es recomendado en el momento del diagnós-tico de la DM y luego cada 2 años en los individuos asintomáticos y con anticuerpos negativos. Debido a que el elevado estrés fisiológico puede alterar el eje

hipofisario-tiroideo, debe determinarse la tiroxina li-bre (T4) y la TSH después de que el niño permanezca estable algunas semanas. Insuficiencia adrenal primaria o enfermedad de •

Addison. Está presente en el 2% de los pacientes. Es muy infrecuente durante la primera década de la vida. Produce hipoglucemia frecuente (disminución de la

necesidad de insulina), aumento de la pigmentación de la piel y de la mucosa bucal, apetencia intensa por los alimentos salados, debilidad, pérdida de peso, astenia, hipotensión postural, hiponatremia e hiperpotasemia. El aumento de ACTH y los anticuerpos adrenales positivos confirman el diagnóstico.

Transición a clínicas de adultos

La transición del niño diabético a clínicas de adulto debe hacerse en forma planeada, en conjunto con todo el equipo tratante y la familia. Se recomienda su realización en forma lenta, durante varias visitas. Una transición programada de pediatras a médicos de adultos mejora los resultados y contribuye a la continuidad del tratamiento. El modelo óptimo de transición puede ser la atención combinada entre el pediatra y el médico de adultos con los especialistas.

Mayo 2011 • en Medicina 85

Introducción

En un artículo previo se expusieron las bases del envejecimiento facial, su evolución y las técnicas quirúrgicas empleadas para atenuarlo y corregirlo(17). Se hizo énfasis en la importancia de:

no solo estirar y resecar excedentes de piel o grasa • subcutánea, sino también en restituir volúmenes desplazados (sea piel grasa o músculo) hacia una posición más juvenil,atenuar surcos• demasiado acentuados, ya sea por estiramiento o por relleno,tener presente que hay un • envejecimiento a nivel histológico de la piel, que no puede ser tratado únicamente con cirugía.

Para ordenar la descripción de los estigmas del enveje-cimiento y las técnicas de corrección se defi nieron re-giones o tercios anatómicos de la cabeza y el cuello:

el superior o región frontal, • el medio: entre la región orbitaria/temporal y la • comisura labial y el inferior: desde la comisura labial a la línea infe-• rior de la mandíbula.

El cuello es tratado como una región diferenciada por muchos autores, aunque otros lo asocian al tercio inferior de la cara a los efectos del tratamiento. Ya se presentó el tratamiento del tercio medio y del inferior, con exclusión del cuello.(17)

Este artículo se centrará en la semiología y tratamiento de las regiones frontal, orbitaria y del cuello.

La región frontal

A efectos de este artículo se delimita la región frontal a la comprendida entre el borde de implantación capilar y las cejas. La excepción serán casos de alopecia, en los que se adopta como límite superior y/o lateral una línea correspondiente a la implantación original del cabello en el paciente.

Las cejas deben ser consideradas como pertenecientes tanto a la región estética frontal como a la región or-bitaria, debido a que su posición y forma son infl uidas por músculos de la región frontal tanto como de la orbitaria.

Anatomía relevante de la región frontal

La piel frontal es medianamente gruesa y muy adhe-rente al músculo frontal subyacente. Por debajo de éste existe una delgada capa conjuntiva laxa, que tiene cierto grado de deslizamiento sobre el periostio. El plano óseo formado por la escama frontal, suavemente convexa, tiene por límite inferior el reborde orbitario, que puede tener importancia estética.

La frente es recorrida verticalmente desde el reborde hacia el vértex craneano por nervios sensitivos y paquetes vasculares. Desde la región temporal y pa-rotídea vienen ramas arteriales y venosas del pedículo temporal y la rama frontal motora del nervio facial. (Ver Figura 1)

Corrección quirúrgica del envejecimiento facial

La frente, las regiones orbitarias y el cuello

La casi centenaria cirugía del envejecimiento facial • ha cambiado técnicamente a medida que su base conceptual científica y estética se ha incrementado y refinado.

Es hoy aceptado que un rostro envejecido cuya piel • solo ha sido estirada y aplanada no resulta mayormente en una apariencia más joven y natural.

Actualmente se cuenta con diferentes opciones quirúrgicas • que se emplean en forma personalizada según los estigmas a corregir para obtener resultados más balanceados y eficaces.

Dr. Carlos CarriquiryEx Profesor de Cirugía Plástica

Ex Profesor Adjunto de AnatomíaFacultad de Medicina.

Universidad de la República.Montevideo, UruguayPalabras clave: Envejecimiento facial, cirugía plástica facial.

LAROCHE POSAY

SUBSTIANE

Mayo 2011 • en Medicina 87

Corrección quirúrgica del envejecimiento facial

Desviación de las cejas• . Las cejas tienen con-siderable importancia en la percepción estética, anímica y etaria del rostro. Por su posición y dinámica, participan tanto de la frente como de la región orbitaria. Se ha estudiado mucho sobre su posición y su forma ideal. Es imposible establecer criterios absolutos al respecto, más aún viendo que los estilos cambiantes entre épocas han ge-nerado ideales bastante diferentes. Actualmente se acepta(1) que la ceja femenina debe estar algo por encima del borde orbitario superior (hasta 1 cm), y tener cierta convexidad superior, con un vértice en la tangente vertical lateral del iris. (Ver Figura 3) El extremo lateral debe estar en el nivel horizontal del extremo medial, o algo por encima. La ceja masculina está a nivel del borde orbitario y puede ser menos arqueada, así como más po-blada. Desviaciones mayores de estos parámetros impactan tanto en el aspecto etario como en la expresividad del rostro: cejas descendidas por debajo del borde orbitario, sin convexidad y cuyo extremo lateral cae por debajo del medial sugieren envejecimiento, fatiga o tristeza.

Músculos con acción sobre la frente 1) Frontal, 2) Orbicular de los párpados, 3) Corrugador, 4)

Procerus, 5) Tronco del nervio facial, 6) Rama frontal del facial

Figura 1

Signos de envejecimiento frontal y los músculos causantes

Se observan arrugas horizontales (m. frontal, flecha blanca),

arrugas verticales del entrecejo (m. corrugador, flecha negra

menor), arrugas horizontales de la raíza nasal (m. procerus,

flecha negra mayor), ceja descendida especialmente en su

extremo lateral (m. orbicular, flecha amarilla)

Figura 2

Comparación entre cejas juveniles y envejecidas

Figura 3

Para el cirujano, todos estos elementos son importan-tes; tal vez la rama frontal del facial lo sea en grado máximo porque inerva los músculos frontal, parte su-perior del orbicular palpebral, el corrugador superciliar y el procerus. (Ver Figura 1) Su parálisis o paresia es en general notoria, aunque muchas veces transitoria, puede hacer ingrato un postoperatorio.Los signos de envejecimiento en la frente se muestran en la figura 2.

Arrugas transversales• . Se acentúan con la con-tracción del músculo frontal. Si las cejas están en una posición muy baja, o el párpado superior es redundante y tiende a caer sobre la línea ciliar, o hay un verdadera ptosis palpebral el frontal se contrae involuntariamente en forma tónica para compensar estos descensos. El resultado es una acentuación continua de las arrugas frontales.Arrugas verticales del ceño• . Como las anteriores, se hacen aparentes y/o se acentúan con la contracción del músculo corrugador. Las arrugas frontales son evidentes en la juventud solo cuando se contraen los músculos mencionados; con el paso de los años se forman surcos permanentes, que se acentúan con la contracción muscular.Arrugas horizontales.• En el entrecejo y a veces sobre la raíz nasal. Dependen de la contracción del músculo procerus.Retroceso de la línea de implantación capilar• , tanto en su sector central como en los laterales o temporales. (Ver Figura 8) Se hace referencia al retroceso gradual y pérdida de densidad de la pobla-ción capilar, no a la alopecia masculina que puede existir en sujetos jóvenes. Un lifting con tracción o resección excesiva de cuero cabelludo temporal puede acentuar este signo.

88 Mayo 2011 • en Medicina

CARRIQUIRY C

Tratamiento quirúrgico de la frente envejecida

Los objetivos del tratamiento de la frente surgen de los párrafos precedentes:

Disminuir la cantidad y profundidad de las arrugas.• Dar a las cejas una posición más favorable: en • general, algo más elevada en su tercio lateral, con el ápex de su convexidad ubicado también en la mitad lateral.Avanzar o restituir la línea de implantación capilar. • Esto es necesario y solicitado con más frecuencia por varones.

Procedimientos y técnicasAbordaje abierto de la integridad de la frente. • Se eleva un colgajo “coronal” o “bi coronal”.(2) (Ver Figura 4). Esta técnica fue objeto de muchas publi-caciones en la década de los 80, aún sigue estando vigente, pero el desarrollo de abordajes menos extensos y selectivos, como la toxina botulínica (TxB) y algunas formas de relleno selectivo la han hecho menos necesaria. Esta técnica requiere una

El abordaje coronal: 1) A través de una ventana en la gálea se observa parte del

m. frontal, 2) La gálea despegada del perisotio, 3) Paquete

supratroclear, 4) Paquete supraorbitario, 5) Sector superior

del orbicular, 6) Procerus, 7) Corrugador, que ha sido resecado

entre sus inserciones.

Figura 4

La técnica del “Tucán”: En azul más oscuro la zona de resección cutánea. En azul más claro la de disección subdérmica. Las flechas muestran la dirección y sentido de tracción de los puntos que suspenden el orbicular, e indirectamente la ceja. (Modifificado de referencia nº 3).

Figura 5

incisión extensa, generalmente dentro del cuero cabelludo, y un decolamiento descendente hasta los rebordes orbitarios superiores y la raíz nasal. Permite actuar directamente sobre los músculos frontal, corrugadores, procerus y sector superior de los orbiculares; se debilita la acción muscular por secciones o resecciones segmentarias.La debilidad muscular resultante disminuye las arrugas; sin embargo, la debilidad del frontal, potente elevador de las cejas, expone a una caída indeseable de éstas. Esto se compensa con la tracción superior del colgajo y la resección de una franja cutánea en su borde superior, lo que debe cuantificarse muy cuidadosamente tanto para evitar un resultado insu-ficiente como un exceso de elevación, especialmente en la mitad medial de las cejas. Esto último genera una expresión indeseable, de asombro permanente. En pacientes con una implantación capilar recesiva, puede optarse por una incisión en el borde de la línea capilar. Así, se evita sacrificar más cuero cabelludo piloso y aún se puede hacer avanzar la línea de im-plantación capilar. Se requiere una técnica impecable para minimizar una cicatriz demasiado perceptible (también el terreno propio de cada paciente es muy relevante), que al término de su maduración puede quedar ligeramente hipocrómica.Abordajes abiertos abreviados• . Un ejemplo desta-cable y vigente es la técnica “Tucán”, (3) otro aporte nacional a la cirugía estética internacional. (Ver Figura 5). La incisión es en parte prepilosa temporal y se hace horizontal para penetrar en la frente. Este tramo puede ser bastante inferior a la línea capilar. La disección, más laboriosa, separa el orbicular de la dermis. Permite suspender el orbicular y debilitar el corrugador, más una resección cutánea sin ten-sión; aplica el principio ya visto en el tercio medio

Mayo 2011 • en Medicina 89

Corrección quirúrgica del envejecimiento facial

de la cara: aplicar tracción sobre las estructuras musculares y no solo sobre la piel.Las cicatrices, en pacientes con tipo de piel ade-cuada y usando técnica impecable, resultan casi imperceptibles y pueden hacerse más cortas que en la imagen que ilustra la técnica original.Abordajes endoscópicos• . Emplea instrumental y técnicas de video cirugía, se han difundido a partir de mediados de la década de 1990.(4, 5,6) Se minimizan las incisiones de abordaje y se actúa sobre el procerus, corrugadores y a veces orbicu-lares. (Ver Figuras 4 y 6). El plano de disección es subperióstico y llega hasta el borde orbitario. Permite acceder a los músculos mencionados por su cara profunda y seccionarlos o resecarlos par-cialmente. La sección de la inserción perióstica del frontal permite que éste se retraiga hacia arriba, arrastrando las cejas en esa dirección. Para asegu-rar esta nueva posición hay variantes que fijan el borde de las incisiones de abordaje a la calota, con suturas desde la piel a túneles en la tabla externa, o bien aseguradas a tornillos monocorticales que se extraerán después de un par de semanas o se reabsorberán si son de material con esta capacidad. En esta zona supraorbitaria, se debe cuidar no dañar los paquetes neurovasculares que emergen desde la órbita para ascender verticalmente en la frente. (Ver Figura 4) Puede agregarse un plano de despegamiento pre-muscular, subcutáneo, en la mitad superior de la frente si existen arrugas horizontales muy marcadas. Aunque atractiva por la economía de incisiones y porque en principio no requiere exéresis de piel, la técnica endoscópica no está exenta de compli-caciones, puede ser laboriosa y requiere una curva de aprendizaje considerable. No ha sustituido a las técnicas abiertas aunque ofrece una opción interesante en este campo. No se ha generalizado en nuestro medio.

La región orbitaria

Hasta hace 15 años se pensaba solo en el tratamiento de los párpados; desde entonces se ha ampliado al de la región orbitaria completa.

Esquema de abordajes, área de trabajo e instrumental del lifting frontal endoscópico.

La región orbitaria envejecida: 1) Borde orbitario muy prominente,

2) Surco palpebral superior muy profundo,

3) Exceso de piel y pliegues superpuestos,

4) Hipotonía muscular y arrugas finas cutáneas,

5) Surco subpalpebral muy acentuado y descendido,

6) Arrugas o surcos irradiando hacia la mejilla.

Figura 6

Esquema de la formación de las bolsas adiposas: Las flechas indican fuerzas actuantes y desplazamientos. En azul el septo orbitario, en rojo el orbicular, en rosado la piel.

Figura 7

Figura 8

Comparación entre la extensión vertical del párpado juvenil y envejecido.

Figura 9

90 Mayo 2011 • en Medicina

CARRIQUIRY C

DERMAGROUP

LIBRE

El tratamiento incluye en cuanto a estigmas de enve-jecimiento la posición de las cejas (ya analizada), el borde orbitario, los párpados superior (PS) e inferior (PI), la transición entre este último y la mejilla y las arrugas finas laterales o “patas de gallo”.

Anatomía relevante y signos de envejecimiento orbitario

La Figura 7 muestra los elementos anatómicos más importantes en cuanto a la génesis y la corrección del envejecimiento orbitario.La grasa orbitaria tiende a perder volumen y/o a desli-zarse hacia adelante y abajo al ceder el septo inferior y perder tono el orbicular.(7) Esto se traduce en un aspecto hundido del globo ocular, una acentuación exagerada del surco palpebral y a veces del borde orbitario su-perior y la formación de las “bolsas” adiposas en el párpado inferior. Lo que generalmente se acompaña de la acentuación del surco subpalpebral entre párpado y mejilla, generando una “ojera” o “surco semilunar”.(7) La hipotonía del orbicular, la pérdida de elasticidad y resistencia de la piel y su estiramiento progresivo por la gravedad generan un exceso relativo y absoluto de superficie cutánea, con formación de repliegues (puede ocurrir en ambos párpados) o festones.La extensión vertical del párpado aumenta. (Ver Figu-ras 8 y 9).También se forman arrugas finas, marcadas en la dermis y epidermis, así como pérdida de la tersura superficial. (Ver Figuras 2, 3, 4, 8 y 9)

Tratamiento quirúrgico del envejecimiento orbitario

Los objetivos surgen de lo antedicho:Disminuir o eliminar el exceso cutáneo-muscular • y los repliegues consecuentes en ambos párpados, superior e inferior.Ídem para las bolsas adiposas prominentes, mucho • más notorias en el PI. En el PS en general se ma-nifiestan en el sector medial.

Una técnica de suspensión del párpado inferior empleando un colgajo fino del orbicular:

A través de la incisión subciliar en el pároado inferior se A.

ha disecado un colgajo muscular con base lateral. Se ve

también el área de resección en el párpado superior aún no

suturada.

El colgajo se vuelca sobe su base muscular y comienza a B.

ser traccionado hacia arriba y afuera.

La tracción sobre el colgajo arrastra el párpado hacia C.

arriba y algo hacia afuera

La tracción sobre el colgajo ha permitido, en otra paciente, D.

deplazar por encima del borde ciliar un exceso de piel de

10 mm, cantidad que es mayor que la promedial.

Figura 10

CantopexiaLigamento palpebral o cantal externo1.

Fijación al periostio del borde orbitario2.

Figura 11

Mayo 2011 • en Medicina 91

Corrección quirúrgica del envejecimiento facial

Atenuar el surco de transición entre PI y mejilla y • recolocarlo más arriba.Atenuar las patas de gallo.• Atenuar las arrugas finas, dérmicas y dar aspecto • más terso a la piel.Disminuir la profundidad excesiva del surco palpe-• bral y la prominencia del borde orbitario superior.

Aspectos técnicos(8)

Los repliegues por exceso cutáneo se tratan por resección, ya sea de solo la piel o incluyendo el or-bicular subyacente. En el PS se reseca dentro de un perímetro aproximadamente fusiforme cuyo borde inferior sigue el borde superior del tarso (Ver Figura 10 A); sus bordes se suturan directamente. En el PI la resección se hace desde una incisión ligeramente inferior al borde ciliar. Desde allí se diseca la piel del orbicular o bien en el plano más laxo entre éste y el tarso y septo (Ver Figuras 8 y 10). En ambos casos se aplica tracción hacia arriba y ligeramente lateral (Ver Figura 10 C). Se estima el excedente que puede resecarse sin generar excesiva tensión vertical descendente sobre el borde ciliar y se reseca, de nuevo siguiendo aproximadamente a este último, al cual se sutura el borde resultante de la escisión (Ver Figura 10 D).

Una de las dificultades principales del tratamiento del PI es conseguir una resección suficiente y efectiva sin generar un descenso permanente del borde ciliar, exponiendo la esclerótica blanca entre el iris y el borde palpebral, o en casos extremos, un grado de ectropión o de eversión conjuntival. Además de la estimación correcta (no hay una medida preestablecida aplicable en general), es útil añadir en la operación elementos de suspensión que contrarresten la fuerza descendente excesiva y en general permitan una mayor exéresis con riesgo disminuido. Dentro de la variedad de técnicas usadas, hacemos notar la suspensión del PI por un colgajo del sector superior del orbicular que se fija al periostio del borde lateral de la órbita (Ver Figuras 10) tal como describiera el autor(9) o con otras variantes técnicas.También, ya sea en forma independiente, ya simultá-nea, es muy efectiva una cantopexia lateral: suspensión del ligamento palpebral externo hacia arriba y afuera, suturándolo al periostio orbitario. (Ver Figura 11)Las bolsas adiposas prominentes pueden tratarse de varias maneras. La tradicional y aún vigente es rese-carlas, abriendo previamente el septo y dejándolas “herniarse”.(8) La resección es, una vez más, estima-tiva, sin una medida prefijada. Se ha objetado que al quitarle relleno, se puede acentuar en el mediano plazo la apariencia de ojo excavado, senil.Son más recientes y también efectivas las técnicas que reponen las bolsas hacia dentro de la órbita plegando y dando mayor resistencia al septo,(10) o bien abrien-do el septo y explayándolas hacia abajo del reborde orbitario, atenuando así el surco subpalpebral.(11)(Ver Figura 12)Una vez más, vemos que la resección simple puede ser sustituida o complementada con la recolocación de los tejidos.A través de una incisión conjuntival inferior, se puede acceder a las bolsas adiposas y resecarlas

Las bolsas adiposas:Protruyendo y empujando a un septo distendido.1.

Las suturas retensan el septo y lo fijan al periostio del 2.

borde orbitario.

Figura 12

Se muestran ambos músculos cutáneos del

cuello con un borde anterior reslatado.

Las inserciones superiores cerca de la

comisura bucal están convergiendo entre las

flechas. Los depósitos grasos superficiales al

músculo se destacan en color.

Primero se suturan entre sí los borde

libres musculares.

Es frecuente asociar una sección de

estos bordes más abajo.

Un punto fuerte suspende el sector lateral

muscular cerca del ángulo mandibular

y lo tracciona hacia arriba y algo afuera.

Se fija esta sutura más alto, en la

aponeurosis temporal

de preferencia.

Figura 13

92 Mayo 2011 • en Medicina

CARRIQUIRY C

Las arrugas laterales o patas de gallo, que dependen de la contracción del orbicular, con las décadas puede remodelar la dermis al punto que sean perceptibles con el músculo en reposo: pueden tratarse directamente desde un abordaje prepiloso temporal, con resección de un segmento lateral muscular. Otra opción es la inyección de TxB.

El cuello

La flacidez cutánea progresiva, la hipotonía del mús-culo cutáneo (Ver Figuras 13, 14 y 15) del cuello y un exceso del tejido adiposo subcutáneo contribuyen a generar signos de envejecimiento en la región que pueden ser muy expresivos.

Signos de envejecimiento cervical

Flacidez de la piel y del cutáneo del cuello que pueden producir surcos transversales, poco profundos. Son más notorios los pliegues verticales, paramedianos, que corresponden al borde anterior libre del cutáneo del cuello. El exceso adiposo es máximo en la región suprahioidea, sector central, formando una “papada”. Puede extenderse lateralmente por encima y debajo del borde de la mandíbula, obliterando su contorno y haciendo perder definición al límite entre cara y cuello. En el perfil, el ángulo hioideo se atenúa o se rectifica totalmente (Ver Figuras 13, 14 y 15).

Tratamiento quirúrgico del cuello envejecido

Nuevamente los objetivos surgen de lo antedicho:Atenuar o eliminar los pliegues verticales para-• medianos que corresponden al borde anterior del cutáneo del cuello.Resecar y/o remodelar los depósitos adiposos que • abultan excesivamente u obliteran el contorno in-ferior mandibular.Atenuar o eliminar la flacidez cutánea y los surcos • transversales.

Aspectos técnicos

La manera habitual de tratar los pliegues paramedia-

nos es a través de una incisión submentoniana, identi-ficar con claridad el borde anterior de ambos músculos cutáneos y suturarlos entre sí, de modo que pasen a formar una lámina única extendida a través del cuello y del borde inferior de la mandíbula. (Ver Figura 13, B y C) Se agregan suturas de suspensión en sus extremos laterales, desde los abordajes preauriculares, se tensa esta nueva lámina unificada hacia arriba y atrás, como se haría con una cincha o una hamaca paraguaya. Esto es fundamental para dar definición al ángulo hioideo cervical.

Caso clínico; tratamiento de un cuello con importantes depósitos adiposos y flacidez muscular. Operada según técnica en figura 13.

Perfil preoperatorioA.

Perfil postoperatorio. Se destaca la definición del ángulo B.

a nivel hioideo.

Oblicua preoperatoria.C.

Oblicua postoperatoria. Se destaca la definición lograda D.

ente mejilla y cuello al hacerse aparente el borde

del cuerpo mandibular.

Figura 14

A

C

B

D

Caso clínico; tratamiento de frente y regiones orbitarias.

Preoperatorio. Se destacan arrugas frontales y del 1.

entrecejo, cejas ptósicas, párpado superior muy excavado,

patas de gallo, surco subpalpebral muy marcado y

descendido.

Postoperatorio. Mejoría de los estigmas destacados. Aparte 2.

de un abordaje “Tucán” modificado, se han empleado

injertos de grasa en el surco palpebral superior y se

realizado una suspensión del párpado inferior. Se inyectó

selectivamente TxB como complemento.

Figura 15

según necesidad.(12, 13) Es una técnica atractiva por la mínima disección que implica y por no exigir incisiones palpebrales. No resuelve los festones ni arrugas cutáneas ni modifica el surco subpalpebral. Su mejor indicación es en jóvenes con bolsas noto-rias de tipo hereditario o constitucional.Las arrugas más finas, de profundidad dérmica, ge-neralmente oblicuas hacia abajo y afuera, y el aspecto laxo, ligeramente redundante sin llegar a formar repliegues se benefician de la exéresis cutánea y una moderada tensión vertical como describimos. Aún así, un tratamiento complementario en superficie o “re-surfacing”, por medio de láser o exfoliación química muy cuidadosa y no sin riesgos pueden mejorar aún más este aspecto.(14)

DERMICO FARMACEUTICO

ACTENZ

Mayo 2011 • en Medicina 95

Corrección quirúrgica del envejecimiento facial

Caso clínico; tratamiento del cuello en paciente delgada. A. Perfil preoperatorio - B. Perfil postoperatorio

Figura 16

Caso clínico; tratamiento de párpados. Se destacan bolsas adiposas y moderado exceso de piel en párpado superior formando repliegues.Tratada según figuras 10 y 12.

Preoperatorio. Había interés en una biopsia completa A. de la lesión pigmentada, aparte de la mejoría estética.Postoperatorio. Se han corregido las bolsas y el surco B. subpalpebral; párpado superior más despejado, sin repliegues.

Figura 17

También se hacen miotomías por debajo de la línea de sutura intermuscular, lo que interrumpe el borde libre remanente y permite un mayor desplazamiento hacia arriba del sector suturado y retensado. (Ver Figuras 13 B y C) Hay cirujanos que prefieren miotomías extensas en vez de la miorrafia medial.(15) Estas diferencias técnicas indican en general que no existe un método que asegure un resultado totalmente previsible y durable. En la expe-riencia del autor, la técnica esquematizada en la figura 13 C produce buenos y consistentes resultados.(16)

El exceso adiposo se puede reducir por lipoaspiración o por exéresis directa con tijera. En los sectores late-rales, la suspensión del sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS) de la mejilla arrastra hacia arriba la grasa subcutánea que interrumpe el óvalo del contorno mandibular y contribuye a despejar el contorno supe-rior del cuello (Ver Figuras 13 y 14), como apuntamos en al artículo inicial sobre este tema.(17)

El exceso cutáneo se resuelve resecándolo cuando, una vez tratados el plano muscular del SMAS y el pa-nículo, se tracciona la piel hacia arriba y lateralmente (la oblicuidad de este vector varía según la técnica, la región y la preferencia del cirujano), y se estima cuidadosamente cuánto puede resecarse sin generar una tensión en la sutura ni excesiva ni muy laxa. De nuevo, se insiste en que las suturas que ejercen mayor tensión se aplican al plano del músculo cutáneo del cuello continuo con el SMAS, no sobre la piel.

Tratamientos complementarios

Escapan al campo estricto de este artículo, pero al menos 3 de ellos requieren una mención:

La • toxina botulínica (TxB), los • rellenos con grasa autóloga o con ácido hia-lurónico y la • remodelación superficial ablativa de la piel.

La TxB se inyecta selectivamente para paralizar o debi-litar músculos de la expresión. Su acción no se prolonga más allá de los 6 a 8 meses, pero empleada con técnica correcta y conocimiento puede ser muy eficaz para corre-gir arrugas frontales, del entrecejo y patas de gallo. (Ver figura 15) También puede ser eficaz en la atenuación de los pliegues verticales del cuello y con técnica impecable y en pacientes muy seleccionados, en la atenuación de

las arrugas finas labiales. No está exenta de complica-ciones por parálisis de músculos fuera del objetivo (por ejemplo: ptosis palpebral por debilidad del elevador). Es llamativo y muy frecuente que una de las marcas más conocidas (Botox®) es empleada erróneamente en el habla no médica como sinónimo de relleno facial con productos sintéticos.El relleno selectivo de ciertas depresiones, surcos o regiones que han perdido su prominencia juvenil puede aportar mucho al rejuvenecimiento facial. En general se prefiere grasa autóloga inyectada a nivel subdérmico o subcutáneo más profundo para zonas que requieren mayores volúmenes (ejemplo: pómulos, surcos nasoge-nianos profundos), y ácido hialurónico para surcos menos acentuados y arrugas más finas, o bien para realzar con sutileza algunos contornos como el de los labios. Las di-versas presentaciones de ácido hialurónico se reabsorben en un plazo de 4 a 10 meses. La grasa autóloga exige una técnica cuidadosa de extracción, decantación e inyección. Empleada de este modo, se estima que el volumen del injerto adiposo que permanece vital y logra el efecto de relleno varía entre 50 y 75%.El tratamiento ablativo superficial de la piel (el anglicis-mo “resurfacing” se usa habitualmente) elimina la epider-mis y capas superficiales de la dermis. Puede lograrse por abrasión, por exfoliación química y con láseres pulsados o “superpulsados”. Es eficaz para atenuar arrugas finas superficiales, irregularidades menores y máculas, entre otros efectos. Requiere cuidado con la profundidad a la que se actúa y un período de re-epitelización y maduración posterior. El tema ha sido desarrollado recientemente en esta publicación(18) en una puesta al día que desarrolla el empleo de láseres y luz pulsada.

Resultados

De lo expuesto surge que se han ampliado los conceptos y opciones técnicas para tratar el envejecimiento facial en diferentes sectores. Esto permite personalizar más el tratamiento en cada caso y obtener resultados más balan-

96 Mayo 2011 • en Medicina

CARRIQUIRY C

DERMUR

PANTALLA SOLAR

AL FINAL DEL ARTICULO

CUIDADO

ceados y eficaces, minimizando dejar signos de artificio en las facciones. (Ver Figuras 14 a 17)Es claro que todo procedimiento, quirúrgico o por otros agentes, por mínimamente invasivo o superficial que resulte, está expuesto a complicaciones, aún con técnicas adecuadas y exige un inevitable período de convalecencia y maduración tisular.

También, la avalancha de imágenes a que los pacientes están expuestos en todo tipo de medios de comunicación, puede generar expectativas y comparaciones desmesura-das. En este contexto, aún un buen resultado puede dejar un punto de frustración, (19) pero buena información y ade-cuada comunicación preoperatorias pueden hacer mucho, aunque no siempre ni todo, para minimizar esto.

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