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Mi paciente
anticoagulado ha tenido
un infarto…
¿Cómo lo trato?
Iván J Núñez Gil, MD, PhD, MSc
CASO
• Mujer de 72 años, con dolor torácico de 2h de evolución
• ECG, FA, Alteraciones repol y T negs precordiales.
• Eco portátil: Acinesia anteroseptoapical. FEVI 30%
• Toma sintrom
• Toma un ACOD
CASO
CASO
INTRO
ESTUDIOS
RECAPITULANDO
RECOMENDACIONES
MENSAJE FINAL
INTRO
ESTUDIOS
RECAPITULANDO
RECOMENDACIONES
MENSAJE FINAL
• 6-10% de los pacientes con ICP tienen
indicación de anticoagulación oral a largo plazo.
• FA frecuente. > 2-3x morbimortalidad
• En general, para cateterismo
– Considerar mantener la anticoagulación
– Acceso radial.
– Si toma dicumarínicos con INR> 2,5, no
precisa más anticoagulantes para ICP.
– Si NOAC. Anticoag normal.
– Evitar inh Gp IIb/IIIa y nuevos antiagregantesLyp et al, EHJ 2014
Lamberts, et al. Circulation 2014
Beukema, et al. NHJ 2012.
Ruiz Nodar, et al. RECIC 2019
GUÍAS.
Nunez-Gil, Et al, JCVA 2018.
Factores para acortar el tratamiento combinado Factores para alargar el tratamiento combinado
Riesgo hemorrágico elevado (no modificable)
HAS BLED
Uso de stents farmacoactivos de primera
generación.
Riesgo aterotrombótico bajo Alto riesgo aterotrombótico (Syntax, Grace..)
Revascularización percutánea en áreas clave
(tronco, descendente anterior proximal) o técnicas
complejas (bifurcaciones con varios stents..)
Riesgo hemorrágico bajo
Reestenosis o trombosis del stent
Infartos recurrentes
One size fits all?
INTRO
ESTUDIOS
RECAPITULANDO
RECOMENDACIONES
MENSAJE FINAL
Dewilde WJ, et al. Lancet. 2013;381:1107-15
N = 563
1/3 IPB 1/3 radial
70% FA (CHADS-VASC?)
50% BMS DAPT 1 año
¿% TTR INR en rango?
Fiedler, K.A. et al. J Am Coll Cardiol. 2015; 65(16):1619–29.
SANGRADO
¿Esto es lo mejor que tenemos?
DICUMARÍNICOS ANTICOAG. ACCIÓN DIRECTA
MORTALIDAD GLOBAL
INFARTO DE MIOCARDIO
ICTUS HEMORRÁGICO
ICTUS ISQUÉMICO
0.90 (0.85 - 0.95)
0.97 (0.78 - 1.20)
0.49 (0.38 - 0.64)
0.92 (0.83 - 1.02)
Risk Ratio (95% CI)
p=0.0003
p=0.77
p<0.0001
p=0.10
NACOs Warfarina
0.2 0.5 1 2
Heterogeneity p=NS for all outcomes
Ruff CT, et al. Lancet 2014;383:955-62
ACODs: META-ANÁLISIS
RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF-TIMI (71683)
ACOD PARA QUEDARSE…
Gibson CM, et al. NEJM. 2016;375:2423-34
Gibson CM, et al. NEJM. 2016;375:2423-34
Gibson CM, et al. NEJM. 2016;375:2423-34
Cannon CP, et al. NEJM. 2017
N = 2725 Mediana seguimiento = 14m
Cannon CP, et al. NEJM. 2017
Primary Outcome:
ISTH major or CRNM bleeding
All patients were concomitantly receiving P2Y12 therapy
Aspirin vs Aspirin Placebo
Lopes RD, Heizer G, Aronson R, et al. N Engl J Med. 2019;doi: 10.1056/NEJMoa1817083
Apixaban: 10.5%
Apixaban vs VKA
VKA: 14.7%
Apixaban: 10.5%
14.7%
10.5%
16.1%
9.0%
Secondary Outcome:
Death or Hospitalization
All patients were concomitantly receiving P2Y12 therapy
Apixaban vs VKA Aspirin vs Aspirin Placebo
Lopes RD, Heizer G, Aronson R, et al. N Engl J Med. 2019;doi: 10.1056/NEJMoa1817083
27.4%
23.5%
26.2%
24.7%
Ischemic Outcomes: Apixaban vs VKA
EndpointApixaban
(%/year)
(n = 2306)
VKA(%/year)
(n = 2308)
Hazard Ratio(95%CI)
Death / ischemic events (%) 14.3 15.3 0.93 (0.75 to 1.16)
Death (%) 7.0 6.7 1.03 (0.75 to 1.42)
CV death (%) 5.2 4.9 1.05 (0.72 to 1.52)
Stroke (%) 1.2 2.4 0.50 (0.26 to 0.97)
Myocardial infarction (%) 6.6 7.4 0.89 (0.65 to 1.23)
ARC definite or probable stent
thrombosis (%)1.3 1.6 0.77 (0.38 to 1.56)
Urgent revascularization (%) 3.7 4.1 0.90 (0.59 to 1.38)
Hospitalization (%) 54.8 66.5 0.83 (0.74 to 0.93)
All patients were concomitantly receiving P2Y12 therapy
ARC, Academic Research Consortium; CI, confidence interval; CV, cardiovascular; VKA, vitamin K antagonist.
1. Lopes RD et al. N Engl J Med. March 17, 2019; doi: 10.1056/NEJMoa1817083. [Epub ahead of print]; 2. Apixaban PI available at www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/ accessed April 2019; 3. Apixaban SmPC available at www.ema.europa.eu accessed April 2019.
Coadministration of apixaban with antiplatelet agents increases the risk of bleeding.2,3 In Europe the concomitant use of apixaban and thienopyridines is not recommended.3 Please consult local marketing label for full information.
Goethe et al, ESC 2019
INTRO
ESTUDIOS
RECAPITULANDO
RECOMENDACIONES
MENSAJE FINAL
Golwala HB, et al. Eur Heart J. 2018
Golwala HB, et al. Eur Heart J. 2018
Byrne et al, Eurointerv 2019
Haller et al, Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2019
Yi-Weng et al, ESC 2019
Yi-Weng et al, ESC 2019
Goethe et al, ESC 2019
Goethe et al, ESC 2019
INTRO
ESTUDIOS
RECAPITULANDO
RECOMENDACIONES
MENSAJE FINAL
ACTP SCACEST (URGENTE)
• Dosis baja de aspirina (carga de 150-300 al ingreso) y un
inhibidor P2Y12.
• Si muy frágil, considerar aas sola (o clopi).
• Acceso radial.
• ACTP primaria sobre fibrinólisis. Si no hay otra opción, no dar
anticoagulante.
• Evitar inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa.
ACTP SCASEST
• Si es urgente, similar al SCACEST.
• Si el paciente lo permite, suspender el ACOD y esperar unas
horas.
• Con INR ≥2 no se necesita administrar más anticoagulación
(2,5 para ACTP). Con los ACOD se empezará el tratamiento
anticoagulante cuando hayan pasado 12h o más (dependiendo
del tipo concreto de ACOD ).
• Terminado el intervencionismo, si el enfermo se encuentra
estable se puede reintroducir una vez se interrumpa el
anticoagulante parenteral (ACOD o avk)
Yasuda et al. NEJM 2019
Y DESPUÉS
• Estrategia
REDUAL/PIONEER/AUGUSTUS/ENTRUST
• Tras 12m, valorar retirar antiplaquetarios
• Permanecer con ACO.
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
INTRO
ESTUDIOS
RECAPITULANDO
RECOMENDACIONES
MENSAJE FINAL
MENSAJE FINAL
1) Valora cuidadosamente el balance isquémico / hemorrágico.
2) Evaluar, en fase aguda coagulación (INR, tomas ACOD)
3) Triple terapia lo más corta posible.
4) ACOD (salvo contraindicación)
5) Si aVK control adecuado (TTR>65-70) y rango bajo
6) Clopidogrel elección.
7) Usar protectores gástricos.
Dra. Viana Tejedor/ Dr. Núñez Gil www.cursoagudoscardiovasculares.com